klinische ernährung in der onkologie · von fatigue, reduzierter körperlicher aktivität,...
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S3-Leitline der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. (DGEM) in Kooperation mit derDeutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie e.V. (DGHO), der Arbeitsgemeinschaft„Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin“ der Deutschen Krebs-gesellschaft (ASORS) und der Österreichischen Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung (AKE)
Klinische Ernährung in der OnkologieS3-Guideline of the German Society for Nutritional Medicine (DGEM) in Cooperation with the DGHO,the ASORS and the AKEClinical Nutrition in Oncology
Autoren J. Arends1, H. Bertz2, S. C. Bischoff3, R. Fietkau4, H. J. Herrmann5, E. Holm6, M. Horneber7, E. Hütterer8, J. Körber9,I. Schmid10 und das DGEM Steering Committee*
Institute Die Institute sind am Ende des Artikels gelistet.
Schlüsselwörter
●" Tumor
●" Ernährung
●" Mangelernährung
●" Sarkopenie
●" Kachexie
●" Bestrahlung
●" Chemotherapie
●" Palliativbehandlung
●" Ernährungstherapie
●" Ernährungsberatung
●" Trinknahrung
●" künstliche Ernährung
Keywords
●" cancer
●" nutrition
●" malnutrition
●" sarcopenia
●" cachexia
●" radiotherapy
●" chemotherapy
●" palliative care
●" nutrition support
●" nutrition counseling
●" oral nutritional supplement
●" artificial nutrition
BibliografieDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0035-1552741Aktuel Ernahrungsmed 2015;40: e1–e74© Georg Thieme Verlag KGStuttgart · New YorkISSN 0341-0501
KorrespondenzadresseDr. med. Jann ArendsKlinik für TumorbiologieBreisacher Straße 11779106 Freiburgarends@tumorbio.uni-freiburg.de
Leitlinie e1
* DGEM Steering Committee: Bischoff SC, Weimann A,Adolph M, Normann K, Plauth M, Ockenga J.
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Zusammenfassung!
Fragestellung: Bei Tumorpatienten führen sowohlerkrankungs- als auch therapieassoziierte Belas-tungen häufig zu einer Mangelernährung. Zentra-le klinische Probleme sind eine unzureichendeNahrungsaufnahme, eine Einschränkung der kör-perlichen Aktivität und Mobilität sowie katabolemetabolische Veränderungen im Sinne einer sys-temischen Inflammationsreaktion, die oft ge-meinsamvorliegen. Diese Leitlinie soll evidenzba-sierte Empfehlungen zur Erkennung und ggf.multimodalen Behandlung von Ernährungs- undStoffwechselstörungen bei Tumorpatienten ge-ben.Methodik: Es wurden eine systematische Litera-turrecherche sowie eine Handsuche zu Literaturüber Ernährungs- und Stoffwechelstörungen beiTumorpatienten durchgeführt. Die Ergebnissewurden in einer interdisziplinären Arbeitsgruppeaus Ärzten, Ernährungswissenschaftlern undDiätassistenten diskutiert und bewertet. Auf die-ser Basis wurden von der Arbeitsgruppe Empfeh-lungen erarbeitet, die auf der Konsensuskonfe-renz am 18. und 19. Oktober 2013 vorgestellt, dis-kutiert, z. T. modifiziert und verabschiedet wur-den.Ergebnisse:Die Leitlinie enthält 48 Empfehlungenzur klinischen Ernährung in der Onkologie. Zurfrühzeitigen Erfassung von Ernährungsstörungensollen valide Screeningverfahren eingesetzt undbei Auffälligkeiten im Screening durch ein geziel-tes Assessment ergänzt werden. Grundsätzlichsoll eine ausreichende Energie- und Eiweißzufuhrgesichert werden. Hierzu eignen sich die Linde-rung ernährungsrelevanter Symptome sowie einder individuellen Situation angemessener Einsatzprofessioneller Ernährungsberatung inkl. oralerbilanzierter Diäten (Trinknahrungen), Sondener-
Abstract!
Aim: In cancer patients, tumor- and treatment-associated factors may promote malnutrition.Inadequate food intake, diminished physical ac-tivity and metabolic catabolic derangements (sys-temic inflammation) are major clinical problems;they are often present simultaneously. This guide-line presents evidence-based recommendationsfor detection andmulti-modal treatment of nutri-tional and metabolic problems in cancer patients.Methods: This guideline is based on a systematicliterature search and hand-searches of relevantliterature by experts. Results were discussed andevaluated by a group of physicians, nutritionistsand dieticians. Clinical recommendations derivedby the group were presented, discussed, adaptedand finally adopted during a consensus confer-ence on 18–19 October 2013.Results: This guideline is composed of 48 recom-mendations dealing with clinical nutrition in can-cer patients. To detect nutritional problems early,we recommend screening for malnutrition in allcancer patients; abnormal screening should befollowed by dedicated nutrition assessment.Generally, an adequate intake of energy and pro-tein should be ensured. This may be achieved bytreatment of nutrition impact symptoms and theappropriate and if necessary escalating use of nu-trition counseling, oral nutritional supplements(ONS), tube feedings and/or intravenous nutri-tion. To improve muscle mass, nutritional careshould always be accompanied by exercise train-ing. In patients with advanced cancer, pharmaco-logical agents may be considered to improve ap-petite, muscle mass and systemic inflammation.During radiotherapy of head and neck cancersthe appropriate use of ONS or tube feedingsshould not be missed to ensure continuity of anadequate energy intake and to avoid interrup-tions of the treatment. Similarly, during antican-cer drug treatment an adequate provision of ener-
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1 Methodik!
Die vorliegende Leitlinie stellt die Aktualisierung der DGEM-Leit-linie zur enteralen [1] und parenteralen Ernährung [2] in der On-kologie dar. Sie wurde von einer Expertengruppe aus Internisten,Onkologen, Strahlenmedizinern sowie Ernährungswissenschaft-lern und Diätassistenten erarbeitet. Es handelt sich hierbei umeine S3-Leitlinie der DGEM (AWMF-Registernummer 073/006).Die Methodik ist im Leitlinienreport ausführlich beschrieben,wo sich auch die Suchstrategien und Evidenztabellen finden.Der Leitlinienreport ist über die Internetseite der Arbeitsgemein-schaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaftene.V. (AWMF) abrufbar (www.awmf.org, AWMF-Registernummerder Fachgesellschaft 073). Ein Auszug zum methodischen Vorge-hen bei der Leitlinienerstellung wurde bereits in der AktuellenErnährungsmedizin veröffentlicht [3].
2 Einleitung: Problem Mangelernährung in dernicht-chirurgischen Onkologie!
Mangelernährung, Kachexie, Sarkopenie
Patienten mit aktiver Tumorerkrankung haben häufig eine un-zureichende Nahrungsaufnahme und erleiden einen Gewichts-verlust, der erheblich sein kann. Der Gewichtsverlust ist miteiner eingeschränkten Lebensqualität und mit einer reduziertenErkrankungsprognose assoziiert.
Die Energie- und Proteinaufnahme ist bei Karzinompatienten ge-legentlich bereits in frühen Stadien, besonders ausgeprägt jedochin fortgeschrittenen, im Vergleich zu Gesunden oder gegenüberdem rechnerischen Bedarf reduziert [2, 4–6]. Parallel kommt es
zu einem z.T. erheblichen ungewollten Gewichtsverlust, der häu-fig sogar der Tumordiagnose vorausgeht [5, 7, 8]. So findet sichbei Diagnosestellung einer primär fortgeschrittenen Erkrankungbei 31–87% der Patienten ein Gewichtsverlust in Abhängigkeitvon der Tumorentität [1, 9]. Bei 15% der Fälle ist der Verlust be-reits ausgeprägt und beträgt mehr als 10% des üblichen Körper-gewichts [7]. Bei der Hälfte der Patienten, die wegen einer gas-trointestinalen Tumorerkrankung chemotherapeutisch behan-delt wurden, fand sich ein Gewichtsverlust [8] oder bestand einemanifeste Mangelernährung [10]. Patienten mit Kopf/Hals-, Öso-phagus-, Pankreas- undMagenkarzinomen sind in bis zu 85% derFälle und oft von einem besonders großen Gewichtsverlust be-troffen [1, 6]. Sowohl die Häufigkeit als auch die Schwere des Ge-wichtsverlusts korrelieren mit dem Tumorstadium [6, 9]. Nebeneiner verminderten Nahrungsaufnahme können weitere Fakto-ren wie eine systemische Inflammation und eine anhaltendeKatabolie zum Gewichtsverlust beitragen [5, 6, 11, 12]. Längs-schnittuntersuchungen zeigten für gewichtsverlierende Tumor-patienten eine eingeschränkte Prognose. Dazu zählten häufigereTherapienebenwirkungen, ein reduziertes Ansprechen auf anti-tumorale Behandlungen, eine eingeschränkte Leistungsfähigkeitund Lebensqualität sowie eine verkürzte Überlebenszeit [13].Patientenmit aktiver Tumorerkrankung haben häufig eine einge-schränkte körperliche Leistungsfähigkeit, die mit einem Verlustvon Muskelmasse einhergeht [12, 14] und einen Muskelaufbaueinschränkt. Sowohl eine niedrige Muskelmasse als auch ein re-duzierter Leistungsindex sind bei aktiver Tumorerkrankung miteiner ungünstigen Prognose und verminderter Lebensqualität as-soziiert [15–17].„Sarkopenie“ bezeichnet einen erheblichen Muskelverlust, dernicht nur im Alter auftreten kann. In der Onkologie wird „Sarko-penie“ als eine Muskelmasse unterhalb eines geschlechtsspezifi-schen Grenzwerts (5. Perzentile) definiert [18]. Die Körpermus-kelmasse wird bestimmt durch die Auswirkungen der Tumorer-
nährung bzw. intravenöser Ernährung. Jede Ernährungsbetreu-ung sollte zum Aufbau der Muskelmasse von bewegungsthera-peutischenMaßnahmen begleitet werden. Bei Patientenmit fort-geschrittener Erkrankung können medikamentöse Substanzenzur Steigerung des Appetits, zur Vergrößerung der Muskelmasseund zurMinderung der Inflammationsreaktion erwogenwerden.Während einer Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich ist frühzeitigder Einsatz von Trinknahrungen und ggf. einer Sondenernährungin Betracht zu ziehen, um den Energiebedarf zu sichern und eineUnterbrechung der Bestrahlung zu verhindern. Während einermedikamentösen Tumorbehandlung gilt analog, dass eine ausrei-chende Nahrungszufuhr gesichert werden soll, ggf. unter Anwen-dung einer enteralen und/oder parenteralen Nahrungszufuhr.Nach kurativer Tumorbehandlung werden regelmäßige körperli-che Aktivität sowie eine die Bedarfsdeckung nicht übersteigendeEnergiezufuhr empfohlen. Abhängig von der Erkrankungsprog-nose sollte auch bei unheilbar kranken Tumorpatienten auf eineausreichende Nahrungsaufnahme geachtet werden, während inder Sterbephase die Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit alleinsymptomorientiert erfolgen soll.Schlussfolgerung: Durchgehende Aufmerksamkeit für möglicheErnährungsstörungen sowie eine der jeweiligen Situation ange-messene Ernährungsbehandlung sollen Teil der Supportivbe-treuung jedes Tumorpatienten sein, um die Körperreserven, dieTherapietoleranz, den Erkrankungsverlauf und die Lebensquali-tät günstig zu beeinflussen.
gy should be ensured, if necessary by applying nutrition by ente-ral or parenteral routes. Cancer survivors should be physicallyactive and balance energy intake with requirements. Dependingon life expectancy, also in incurable cancer patients an adequatenutritional supply should be provided. However, during the dy-ing phase nutrition and fluids should only be supplied as requir-ed to alleviate symptoms.Conclusion: Supportive care of all cancer patients should alwaysinclude continuous attention to potential nutritional problemsand if necessary early and adequate nutritional support. This isaimed at improving body resources, the tolerance of anticancertreatments, the overall prognosis and the patients’ quality of life.
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krankung, die Ernährung und die körperliche Aktivität [11]. Sieist dabei ein deutlich besserer Prädiktor der Prognose als die Ge-samtkörpermasse [16].
Bei manifesten Tumorerkrankungen findet sich häufig ein syste-misches Inflammationssyndrom mit Auswirkungen auf denProtein-, Kohlenhydrat- und Lipidstoffwechsel der Leber und derperipheren Organe.
Unabhängig von der Tumorentität lassen sich bei systemischerInflammation häufig eine Insulinresistenz und eine einge-schränkte Glukosetoleranz nachweisen. Der Eiweißumsatz istmeist verändert und es kommt zu einem Verlust vonMuskelmas-se und einer gesteigerten Produktion von Akute-Phase-Protei-nen. Bei gewichtsverlierenden Tumorpatienten ist andererseitsdie Fähigkeit zur Lipidoxidation zumindest erhalten und oft so-gar gesteigert.Eine von systemischer Inflammation begleitete Mangelernäh-rung kann als „erkrankungsassoziierte“ [19] oder als „inflamma-torische“ Mangelernährung [20] bezeichnet werden und wird ineiner Reihe aktueller Definitionsvorschläge mit dem Begriff„Kachexie“ belegt [20–24].Bei Tumorpatienten finden sich über den Normbereich erhöhtesystemische Konzentrationen von proinflammatorischen Zytoki-nen (TNF-α, Interleukin 1β, Interleukin 6) und Akute-Phase-Pro-teinen, z.B. C-reaktives Protein und Fibrinogen, während Albu-minspiegel oft subnormal sind [25, 26].Eine systemische Inflammationsreaktion und die zugehörigenmetabolischen Störungen sind eng assoziiert mit der Ausbildungvon Fatigue, reduzierter körperlicher Aktivität, Appetitlosigkeitund Gewichtsverlust. Das katabole Stoffwechselsyndrom er-schwert oder verhindert einen (Wieder-)Aufbau an Körperzell-masse und ist bei Patienten mit aktiver Tumorerkrankung miteiner ungünstigen Erkrankungsprognose und verminderter Le-bensqualität assoziiert. Ein ausgeprägtes Inflammationssyndromvor Therapiebeginn bedeutet bei soliden Tumoren eine höhereposttherapeutische Rezidivrate [27].
Therapieziele und -konzepte
Eine Ernährungstherapie soll eingesetzt werden, um den Ernäh-rungszustand, die körperliche Leistungsfähigkeit, den Stoff-wechsel, die Verträglichkeit antitumoraler Therapien, die Le-bensqualität und den Erkrankungsverlauf zu verbessern oderzu stabilisieren.
Eine Besserung des Ernährungszustands und der damit assoziier-ten Erkrankungsprognose ist allerdings bei metabolisch stark ge-störten Tumorpatienten schwerer zu erreichen als bei weitge-hend normalem Stoffwechsel [13, 28].Ernährungsmaßnahmen sollen sich auf die Normalisierung, Ver-besserung oder Stabilisierung▶ der Nahrungsaufnahme sowie des Gewichts,▶ der körperlichen Leistungsfähigkeit und▶ der Stoffwechselsituationkonzentrieren. Dies schließt:▶ die Beseitigung von Behinderungen der Nahrungsaufnahme
und -absorption,▶ das Anbieten spezieller Lebensmittel und Nährlösungen, um
den Energie- sowie Substratbedarf zu decken,
▶ ein adäquates Muskeltraining,▶ ggf. den Einsatz anaboler Substanzen,▶ das Vermeiden, bzw. die ursächliche Behandlung inflammato-
rischer Prozesse▶ ggf. den symptomatischen Einsatz antiinflammatorischer
Substanzen ein.
Ernährungsinterventionen, insbesondere eine enterale odereine parenterale Ernährungstherapie sollen nur eingeleitet wer-den, wenn die erwarteten Vorteile gegenüber den Belastungendurch die Therapie überwiegen, und wenn der Patient die The-rapie wünscht.
Ein Abwägen von Vor- und Nachteilen ist die unabdingbareGrundvoraussetzung für jede medizinische Intervention. BeimThema der Ernährung konkurrieren Konzepte der Nahrung alsGrundbedürfnis, das nicht vorenthaltenwerden darf, und der Er-nährung als medizinische Therapie, für die neben Indikationenauch Kontraindikationen gelten [13]. Bei weit fortgeschrittenerunheilbarer Erkrankung kann ein Vorteil durch Ernährungsthe-rapie marginal sein oder fehlen, während Ernährungsinterven-tionen mit relevanten Belastungen und Risiken verbunden seinkönnen. Bei etwaigen Bedenken oder Einwänden gegen eine Er-nährungstherapie, besonders aber im Grenzbereich zwischenpalliativ-supportiver und palliativ-terminaler Betreuung sinddeshalb die möglichen Vorteile und die erwarteten Belastungeneingehend mit den Betroffenen zu diskutieren [29].Eine Energie- und Substratzufuhr kann die Tumorzellprolifera-tion, aber auch die Tumorsensibilität für eine Chemotherapie be-einflussen. In einer Zusammenfassung von 12 Untersuchungenmit insgesamt 224 Patienten berichteten Bozzetti und Mori, dasssich bei der Untersuchung von Zellproliferationsmarkern in Biop-siematerial in 7 der 12 Studien unter enteraler oder parenteralerErnährung Hinweise auf eine gesteigerte Tumorzellproliferationfanden [30]. Gleichzeitig erhöhte die künstliche Ernährung ineinigen Untersuchungen allerdings die Sensibilität der Tumorzel-len für eine parallel verabreichte Chemotherapie [31, 32].Angesichts fehlender klinischer Daten sollten diese Beobachtun-gen die Indikation für den Einsatz einer Ernährungstherapie al-lerdings nicht beeinflussen. Eine adäquate Ernährung des Patien-ten hat vor dem Problem des Tumorwachstums Vorrang, denneine anhaltende Mangelernährung ist assoziiert mit erhöhtenKomplikationsraten, eingeschränkten Therapieoptionen, redu-zierter Therapiewirkung und reduzierter Prognose. Die Furchtvor einem überproportional gesteigerten Tumorwachstum solltedaher nicht dazu führen, dass Tumorpatienten eine adäquate Er-nährungstherapie vorenthalten wird [9].
3 Screening und Assessment!
Empfehlung 1:
Für das Screening auf Mangelernährung, das Assessment vonErnährungssituation, Leistung und Stoffwechsel, die Ernährungs-therapie und das Monitoring onkologischer Patienten sollten injeder Institution verbindliche Regeln und personelle Zuständig-keiten festgelegt sein.(KKP; starker Konsens)
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Kommentar: Um Ernährungsstörungen rechtzeitig erkennen undzuverlässig behandeln zu können, müssen entsprechend geeig-nete Strukturen und Handlungsabläufe etabliert sein [33–36].Dies betrifft ein Screening aller onkologischen Patienten auf dasRisiko oder das Vorliegen einer Mangelernährung, eine weiterge-hende Diagnostik (Assessment) der im Screening auffälligen Pa-tienten sowie eine an der individuellen Problematik orientierteTherapie zur Prophylaxe oder Behandlung einer Mangelernäh-rung einschließlich weiterer Verlaufsbewertungen und ggf. An-passen der Ernährungstherapie [36].Es sollten unproblematisch▶ Screeningunterlagen als Hardcopy oder digital,▶ Messverfahren für ein detailliertes Assessment,▶ ein geeignetes Angebot an Kostformen und Nährstofflösungen
sowie Materialien für eine künstliche Ernährung verfügbarsein.
Die für die einzelnen Schritte zuständigen Mitarbeiter müssenausreichend geschult sein, um ein effizientes und situationsadä-quates Vorgehen zu gewährleisten, da bei Ärzten und Pflegendenin der Regel erkennbare Defizite in der Ausbildung und im Kennt-nisstand zu ernährungsmedizinischen Konzepten bestehen [37].Um den Schulungsaufwand zur Erlangung des für die unter-schiedlichen Aufgaben erforderlichen Fachwissens auf die Inzi-denz der Probleme abzustimmen, kann es sinnvoll sein, ein 2-stufiges Konzept anzustreben. So sollte das Basiswissen zur allge-meinen Problematik und zu Therapiekonzepten der Mangeler-nährung sowie zum Stellenwert, zur Durchführung und zur Be-wertung eines Screenings auf Mangelernährung bei allen Mitar-beitern vorhanden sein (Stufe 1). Die Expertise zur Durchführungund Bewertung des Assessments sowie zur Planung, Durchfüh-rung und Kontrolle der Ernährungstherapie kann sinnvoll beieiner Mitarbeitergruppe angesiedelt sein, die sich überwiegendund spezifisch mit diesen Problemen beschäftigt (Stufe 2, ernäh-rungsmedizinische Experten).Die Entwicklung und Prüfung von Strukturen zur Sicherung er-nährungsmedizinischer Maßnahmen, die auf die Prävention undBehandlung der Mangelernährung zielen, rückt zunehmend inden Fokus einzelner Arbeitsgruppen [34–42].
Kommentar: Einschränkungen der Nahrungs- und Energieauf-nahme und der körperlichen Aktivität und Leistungsfähigkeit so-wie systemische inflammatorische Einflüsse auf den Stoffwech-sel zählen zu den wichtigsten Faktoren, welche die Lebensquali-tät und Prognose bei Tumorpatienten einschränken (siehe Einlei-tung).Bei Patienten mit primär fortgeschrittener Erkrankung findetsich bei Diagnosestellung ein Gewichtsverlust bei etwa der Hälfteder Patienten, der in einem Teil der Fälle erheblich ist [7]. Bei derHälfte der Patienten, die wegen einer gastrointestinalen Tumor-erkrankung chemotherapeutisch behandelt wurden, bestandeine manifeste Mangelernährung, die in denwenigsten Fällen er-kannt wurde [10]. Diese Daten sprechen dafür, ein Screening auf
Mangelernährung bereits ab Stellung der Tumordiagnose zu be-ginnen. Bei normaler Ernährungssituation sollten Screeningun-tersuchungen in der Folge wiederholt werden, um die Entwick-lung einer Risikokonstellation und einer Mangelernährung recht-zeitig zu erfassen. Die Intervalle zwischen den Screenings sindabhängig vom Erkrankungsverlauf und der Stabilität der Ernäh-rungssituation zu wählen. Da sich die Ernährungssituation beieiner Tumorerkrankung und besonders während einer antitu-moralen Behandlung rasch ändern kann, ist das erneute Scree-ning in der Regel im Abstand von 4–8 Wochen sowie bei Thera-pieumstellungen zu empfehlen. Während eines Krankenhausauf-enthalts wird empfohlen, das Screening auf Mangelernährung inwöchentlichen Abständen zu wiederholen [33].
Kommentar: Ein Screening mit validierten Verfahren kann Tu-morpatienten mit Mangelernährung oder einem Risiko für Man-gelernährung identifizieren [43–46]. Eine rasche Einschätzungdes Ernährungszustands erfolgt zur Klärung, ob eine Mangeler-nährung oder ein Risiko für die Entwicklung einer Mangelernäh-rung vorliegen; es sollte standardisiert erfolgen und dokumen-tiert werden [33]. Der Empfehlungsgrad B wurde gewählt, dazwar prospektive Studien und Vergleiche zwischen unterschied-lichen Verfahren zur Prädiktion des Outcome vorliegen [45], je-doch keine randomisierten Daten zum Einfluss von Screening-verfahren auf den Einsatz klinischer Ressourcen und das klini-sche Outcome.Abweichungen von der normalen Nahrungsaufnahme, Körperak-tivität und Stoffwechselsituation können separat, mit unter-schiedlichen Verfahren, quantitativ, semiquantitativ oder quali-tativ und subjektiv oder objektiv erfasst werden. Um eine hoheScreeningrate zu sichern, sind eine einfache Handhabung derVerfahren, geringer Zeit- und Kostenbedarf sowie gute Korrela-tion der Screeningergebnisse mit dem klinischen Outcome zufordern. Die Nutzung validierter undweit verbreiteter Screening-instrumente, die die Bewertung mehrerer Parameter integrieren,verbessert die Vergleichbarkeit sowohl in der klinischen Praxisals auch bei klinischen Studien. Der Einsatz nicht validierter Ver-fahren ist nicht effizient und kann zur Fehlinvestition von Res-sourcen führen.Der NRS-2002 (Nutrition Risk Score) wurde für stationäre Patien-ten (ausgenommen Intensivstation) entwickelt und validiert[45]. Der daraus entwickelte Punktwert korreliert mit dem „Out-come“ der Patienten dahingehend, dass er postoperative Kompli-kationen und Krankenhausverweildauer vorhersagt. Zumindestdas zweite Kriterium ist vermutlich auch für Tumorpatienten re-levant, zumal das Tool teilweise auch explizit für diese Patienten-gruppe validiert wurde [45, 47]. Dieses Tool wird auch von dereuropäischen Fachgesellschaft ESPEN empfohlen.Der MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) ist ein beson-ders schnell durchführbares Screening-Tool, das speziell für am-bulante Patienten entwickelt und validiert wurde [47, 48].Der SGA (Subjective Global Assessment) war das erste Bewer-tungsinstrument, das in zahlreichen klinischen Studien erfolg-reich eingesetzt wurde [49]. Auch dieses Tool kann, ähnlich wieder NRS-2002, das Risiko für Komplikationen und die Kranken-
Empfehlung 2:
Um eine Beeinträchtigung der Ernährungssituation frühzeitig zuerkennen, sollen beginnend mit dem Erstkontakt regelmäßig inausreichend kurzen Abständen (zumindest alle 4–8 Wochen) einScreening des Ernährungszustands, der Nahrungsaufnahme, derkörperlichen Leistungsfähigkeit und des Schweregrads der Er-krankung durchgeführt werden(KKP; starker Konsens)
Empfehlung 3:
Für ein Screening auf Mangelernährung sollten validierte und in-ternational etablierte Instrumente wie der NRS-2002 oder MUSTeingesetzt werden.(B; starker Konsens)
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hausverweildauer vorhersagen [47]. Später wurde der SGA wei-terentwickelt und um einen Patientenfragebogen ergänzt [49].Es konnte gezeigt werden, dass auch der „Patient-generatedSGA“ (pgSGA) mit der Krankenhausverweildauer und der Ratean erneuten Klinikaufenthalten korreliert [50]. Der pgSGA bietetkeinen Vorteil gegenüber dem klassischen SGA hinsichtlich derBeurteilung des Ernährungszustands, er enthält jedoch zusätzli-che Therapieinformationen und Teile eines differenzierteren As-sessments.Weitere Verfahren sind publiziert, vor einem Einsatz muss je-doch die Validierung für die beabsichtigte Zielgruppe geprüftwerden.
Kommentar: Das Ernährungsassessment ist die umfassendeDiagnose von Ernährungsproblemen und identifiziert damit Pa-tienten, die potenziell von einer Ernährungstherapie profitieren.Das Ergebnis des Ernährungsassessments stellt die Rationale zurIndikation jeder Ernährungsintervention und damit zur Entwick-lung eines detaillierten Ernährungsplans dar [33]. Das Screeningerfolgt in der Regel als qualitative oder semiquantitative Ein-schätzung bezüglich vorgegebener Parameter; dagegen stehenfür Assessmentverfahren Objektivität und Quantifizierbarkeitim Vordergrund. Das Ernährungsassessment schließt des Weite-ren ein: die Krankengeschichte einschließlich der Ernährungs-anamnese, die aktuelle Medikation, eine körperliche Untersu-chung, Erfassung der Körperzusammensetzung (z.B. Anthropo-metrie, Bioimpedanzanalyse) und Laborwerte [33]. Wiederho-lungen des Assessments sollten sich nach der Dynamik desKrankheitsverlaufs richten und besonders auch bei Umstellun-gen der antitumoralen Therapie erfolgen.
Kommentar: Eine verminderte orale Nahrungsaufnahme sollfrühzeitig erkannt und nach Möglichkeit behoben werden. Dieseoffensichtliche Selbstverständlichkeit wird in der Praxis leidernicht durchgehend umgesetzt. Die qualitative Erfassung der Nah-rungsaufnahme beschreibt, welche Lebensmittel wie häufig ver-zehrt werden. Die quantitative Erhebung umfasst die Portions-größen, verzehrte Mengen und die stoffliche Zusammensetzungder Nahrung. Ess- und Trinkmengen können mit geringem Auf-wand semiquantitativ durch Analogskalen [51] oder Tellerdia-gramme [52] erfasst werden. Aufwendigere Verfahren ermögli-chen die detaillierte retrospektive oder prospektive Erfassungder verzehrten Lebensmittel. Retrospektiv sind u.a. 24-h-recall,diet history interview und food frequency questionnaire, pro-spektiv sind 3–7 Tage Verzehrs- oder Fotoprotokolle geeignet.Zur Berechnung der Energie- und Nährstoffzufuhr stehen Com-puterprogramme zur Verfügung. Dabei ist die in den Program-
men verwendete Nährstoffdatenbank zu berücksichtigen, umFehler durch falsche Zuordnung bzw. Auswahl von Lebensmittelnzu vermeiden. Ein 24-h-Recall der Nahrungsaufnahme erscheintfür das Erkennen einer Verminderung der normalen Nahrungs-aufnahme adäquat. Im Einzelfall kann die Erstellung eines sol-chen Protokolls schwierig oder gar nicht durchführbar sein. Indiesen Fällen sollte der Patient befragt werden, ob er wenigerals 75%, 50% oder 25% der Portionen isst, die er vor Erkrankungs-beginn üblicherweise zu sich genommen hatte [9]. Im ersten Fallhandelt es sich um eine verminderte, im zweiten um eine unzu-reichende Nahrungsaufnahme, im dritten Fall faktisch um eineNahrungskarenz.
Kommentar: Gastrointestinale Störungen können tumorbedingtsein oder durch antitumorale Behandlungen mitverursacht wer-den. Dies schließt Folgendes ein: Anorexie, Geruchs- und Ge-schmacksveränderungen, Xerostomie, Übelkeit, Erbrechen, Kau-und Schluckstörungen, defekter Zahnstatus, Mukositis oder Soor,Reflux und andere gastrointestinale Motilitätsstörungen, abdo-minelles Druckgefühl, Blähungen, Obstipation, Diarrhö, Malab-sorption, unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Infektionen,akute und chronische Schmerzen, psychologischer Distress, Fati-gue, ungünstige Zusammenstellung der Nahrung, Menge und An-richtung der Speisen [4, 53–57]. Eine optimale Behandlung die-ser Störungen hat hohe Priorität, um ungünstige Auswirkungenauf die Körperressourcen zu vermeiden. So haben Patienten, dieunter Übelkeit leiden, ein signifikant erhöhtes Risiko für Mangel-ernährung [58]. Die Nahrungsaufnahme beeinträchtigendeSymptome und Störungen können durch geeignete Maßnahmenhäufig gelindert oder beseitigt werden; angemessen sind z.B.eine Anpassung der analgetischen oder antiemetischen Medika-tion, eine diätetische Beratung sowie gezielte supportive Thera-pien [59, 60]. Darüber hinaus ist es wichtig, den Druck psycholo-gischer und sozialer Belastungen zu erkennen. Angst, Depression,Erschöpfung, familiärer und beruflicher Stress sind ernst zu neh-men und erfordern professionelle Unterstützung [12, 61].
Kommentar: Sowohl Muskelmasse [62] als auch Leistungsfähig-keit [63, 64] korrelieren mit der Erkrankungsprognose von Tu-morpatienten. Die Körpermuskelmasse kann mittels bildgeben-der Verfahren präzise bestimmt werden. Den größten Fortschrittin der Quantifizierung der Ganzkörpermuskulatur und des Fett-gewebes brachte 2004 der Vorschlag von Shen et al. [65]: Anhandvon Computertomografien, die im Rahmen der Routinediagnos-tik durchgeführt werden, lassen sich die Muskelquerschnittsflä-che und daraus extrapoliert die Gesamtmuskelmasse ermitteln,wobei als Standardbezugspunkt zumeist der dritte Lendenwirbelgewählt wird [65–68]. Alternativ kann die Muskelmasse zumin-
Empfehlung 5:
Die Nahrungsaufnahme sollte zumindest qualitativ und, wennmöglich, quantitativ erfasst werden.(KKP; starker Konsens)
Empfehlung 6:
Da unterschiedliche Ursachen die Nahrungsaufnahme beein-trächtigen können, soll vor einer ernährungsmedizinischen Maß-nahme gezielt nach beeinflussbaren Symptomen und Störungengesucht werden.(KKP; starker Konsens)
Empfehlung 7:
Zur Einschätzung der Prognose sollten Muskelmasse und Leis-tungsfähigkeit mit adäquaten Methoden bestimmt werden.(B; starker Konsens)
Empfehlung 4:
Im Screening auffällige Patienten sollen einer weitergehendenDiagnostik im Sinne eines Assessments zugeführt werden. Dazugehört die Erfassung der Nahrungsaufnahme, ernährungsrele-vanter Symptome, der Körper- und Muskelmasse, der Leistungs-fähigkeit und einer systemischen Inflammation.(KKP; starker Konsens)
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dest angenähert mithilfe der Anthropometrie (Armmuskelum-fang), DEXA oder Bioimpedanz bestimmt werden [69–71]. DaMuskelmasse und -funktion nicht immer korrelieren, sollten zu-sätzlich Leistungs- und Muskelfunktionsmessungen durchge-führt werden [72–74]. Die Leistungsfähigkeit kann global mitdem WHO/ECOG-Score eingeschätzt werden. DifferenziertereVerfahren erfassen die gesamte Tagesaktivität (z.B. Akzelero-meter) oder spezielle Fähigkeiten (z.B. Gehteste, Ergometrietes-te) [73]. Es gibt viele Parameter der Muskelfunktion, von denendie Muskelkraft am einfachsten zu messen ist (Dynamometrie)[74].
Kommentar: Die Prognose onkologischer Patienten wird u.a.durch das Ausmaß einer systemischen tumorassoziierten Inflam-mation beeinflusst [75, 76]. Der Prognosewert der Inflammationist vergleichbar mit dem der Leistungsfähigkeit [77]. Eine mittelsmodifiziertem Glasgow-Prognose-Score erfasste erhöhte syste-mische Inflammation ist mit einem verminderten Ernährungs-status und einem reduzierten Skelettmuskelindex assoziiert[78, 79]. CRP ist als Akute-Phase-Protein ein direkter und schnellreagierenderMarker der Inflammation, während der Serumalbu-minspiegel langsamer reagiert. Beide Parameter werden im mo-difizierten Glasgow-Prognose-Score kombiniert. Zahlreiche Stu-dien haben die prognostische Bedeutung dieses Scores belegt,wie in einer kürzlichen Übersichtsarbeit auf Niveau einer Meta-analyse zusammengestellt wurde [25].Kriterien des modifizierten Glasgow-Prognose-Scores (mGPS):normales C-reaktives Protein (≤10mg/l) → mGPS=0erhöhtes CRP (>10mg/l)→ mGPS=1erhöhtes CRP (>10mg/l) und erniedrigtes Albumin (<35g/l)→ mGPS=2
4 Energie- und Nährstoffbedarf!
Kommentar: Für die optimale Energie− und Nährstoffzufuhr on-kologischer Patienten gibt es keine prospektiven Studien aberetablierte Erfahrungswerte; dies gilt besonders für die aus-schließlich künstliche Ernährung. Die Bedarfszahlen aller Nähr-stoffe (Makro- und Mikronährstoffe) orientieren sich an denEmpfehlungen für Gesunde [80]. Um das besondere Risiko einerMangelernährung bei Tumorpatienten möglichst gering zu hal-ten, sollte der Ernährungsbedarf möglichst durchgehend gedecktwerden. Eine hyperkalorische Ernährung kann den Stoffwechselüberfordern, was sich an erhöhten Serumglukose- und Triglyzer-idwerten zeigt. Die Hyperglykämie gilt als „toxisch“; sie intensi-
viert entzündliche Prozesse, u.a. durch Vermittlung freier Radi-kale, und fördert die Lipogenese mit Leberverfettung. Zum Wie-deraufbau von Körpersubstanz ist bei Tumorpatienten ohne In-flammationssyndrom für eine bestimmte Zeit ein hyperkalori-sches Regime angezeigt. Dabei sollte ein Monitoring relevanterStoffwechselparameter erfolgen (Glukose, Triglyzeride, Harnstoffund Elektrolyte). Bei manifester Inflammation sollte selbst in Fäl-len einer fortbestehenden Mangelernährung nicht hyperkalo-risch ernährt werden, denn ein ausgeprägtes Inflammationssyn-drom ist mit einer Tendenz zur Hyperglykämie verbunden. Letz-tere beeinträchtigt u.a. Immunreaktionen [81–84].Aktuell wird der mögliche Vorteil einer kurzfristigen (24–48Stunden) peritherapeutischen hypokalorischen Ernährung beiTumorpatienten diskutiert. Während präklinische Daten Hinwei-se erbrachten, dass eine hypokalorische Ernährung die Ansprech-rate von Chemo- und Radiotherapie verbessern könnte [85, 86],ist zu bedenken, dass eine risikobehaftete Mangelernährung be-günstigt bzw. verstärkt werden kann. Belastbare klinische Datenzu dieser Thematik fehlen.
Kommentar: Der Ruheenergieumsatz kann im Vergleich zum be-rechneten Erwartungswert unverändert, gesteigert oder vermin-dert sein [87–90]. Bei Patienten mit gesteigertem Ruheenergie-umsatz findet sich oft eine verminderte körperliche Aktivität. Sofanden Moses et al. [91] bei bereits kachektischen Patienten mitPankreaskarzinom zwar einen erhöhten Ruheumsatz, dabei abereine reduzierte körperliche Aktivität und demzufolge einen ge-genüber Gesunden um 10% verminderten Gesamtenergieum-satz. In den letzten Lebensmonaten führt eine relative Größenzu-nahme viszeraler Organe möglicherweise zu einer weiteren rela-tiven Steigerung des Ruheenergieumsatzes [92]. In der Regelkann deshalb ein im Normbereich liegender Gesamtenergieum-satz angenommen werden.Der Ruhenergieumsatz (resting energy expenditure, REE) sollteentweder durch indirekte Kalorimetrie bestimmt oder mithilfeetablierter Formeln (z.B. nachWHO [93], Schofield [94] oder Har-ris-Benedict [95]) in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht, Körper-größe und Gewicht geschätzt werden. Der Gesamtenergieumsatz(total energy expenditure, TEE) wird durch Multiplikation desREE mit einem Faktor für die körperliche Aktivität (PAL, physicalactivity level) zwischen 1,0 und 1,5 berechnet. Für Tumorpatien-ten wird in vielen Fällen ein Faktor von maximal 1,3 angesetzt[96]. Moses et al. [91] haben in einer klinischen Studie mit fortge-schrittenem Pankreaskarzinom einen durchschnittlichen Faktorvon 1,24 ermittelt. Zur Festlegung des Aktivitätsfaktors bzw. desTEE können auch tragbare Akzelerometer bzw. ein Sensewear®
verwendet werden [97]. Die Bestimmung des TEE kann auch mitdoppelt-markiertem Wasser erfolgen. Diese Methode bleibt je-doch wegen ihrer Komplexität wenigen spezialisierten Zentrenfür wissenschaftliche Untersuchungen vorbehalten [98, 99]. Dieangemessene Tagesenergiezufuhr resultiert meist bei 25–30kcal/kg Körpergewicht und beträgt zur Stabilisierung des Körper-gewichts nur äußerst selten mehr als 30kcal/kg. Für Patienten imnormalen Gewichtsbereich können als Faustregel zur Vereinfa-
Empfehlung 9:
Bei der Ernährung von Tumorpatienten sollte sich die Zufuhr anEnergie und essenziellen Nährstoffen am individuellen Bedarforientieren und möglichst nicht über- oder unterschrittenwerden.(KKP; starker Konsens)
Empfehlung 10:
Der Gesamtenergiebedarf von Tumorpatienten ist nicht grund-sätzlich anders als der von Gesunden und sollte mit etabliertenMethoden bestimmt werden.(B; starker Konsens)
Empfehlung 8:
Zur Einschätzung der Prognose soll eine systemische Inflamma-tion anhand von C-reaktivem Protein (CRP) und Albumin im Se-rum erfasst und die Einstufung nach dem modifizierten Glasgow-Prognose-Score (mGPS) vorgenommen werden.(A; starker Konsens)
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chung folgende Annahmen zum Gesamtenergieumsatz, also desGesamtbedarfs gemacht werden [9, 100]:mobiler Patient: 30kcal/kg täglichbettlägeriger Patient: 25kcal/kg täglich.Untergewichtige Patienten haben – bezogen auf ihre Körpermas-se – häufig einen erhöhten, adipöse Patienten einen verringertenEnergieumsatz. Verringert wird der Umsatz durch einen Über-schuss an Fettgewebe. Bei adipösen Patienten sind individuelleMessungen erforderlich, und spezifische Formeln heranzuziehen[101].
Kommentar: Welche Eiweiß-/Aminosäurenzufuhr für Tumorpa-tienten optimal ist, konnte bislang nicht eindeutig geklärt wer-den. Bei Tumorpatienten findet sich häufig ein gesteigerter Ganz-körper-Eiweißumsatz [102] bzw. ein Netto-Eiweißverlust [103],sodass ein erhöhter Protein- bzw. Aminosäurenbedarf anzuneh-men ist. Als Ursache kommen Inaktivität und systemische Ent-zündungsprozesse infrage. Zur Kompensation dieser metaboli-schen Belastungen wird eine Eiweißzufuhr von 1,2–1,5g/kg KG/Tag empfohlen [104]. Als „normal“ gilt bei Gesunden ein Protein-angebot von mindestens 0,8g/Tag. Diese Angabe beruht auf älte-ren Untersuchungen zur Analyse der Stickstoffbilanzen. Eineneuere Methode, die sich der Aminosäurenoxidation bedient, lie-ferte bei gesunden Personen gegenüber den früheren Daten um30% höhere Werte und kam zu einem „Normalbereich“ 0,9–1,2g/kg [105]. Expertengruppen der europäischen Gesellschaft fürklinische Ernährung (ESPEN) sowie der Europäischen Gesell-schaft für Geriatrie (EUGMS) empfehlen nach ausführlicher Ana-lyse der vorliegenden Daten für chronisch erkrankte ältere Perso-nen eine Eiweißzufuhr von 1,2–1,5g/kg/Tag [106, 107]. Niten-berg und Raynard [55] empfehlen für Tumorpatienten ein Pro-tein/Aminosäuren-Angebot von 1,2–2,0g/kg/Tag. Es gibt keinenBeleg dafür, dass noch höhere Proteinmengen Vorteile bringen,aber ein Argument dafür wäre, dass bei Tumorpatienten vielfacheine „anabole Resistenz“ vorliegt. Darunter wird verstanden, dassdie Schwelle zur Stimulation der Proteinsynthese durch Amino-säuren gegenüber der Norm relevant erhöht ist („anabolic resis-tance“) [108]. Diese Schwelle wird durch ein hohes Protein- oderAminosäurenangebot v.a. dann überschritten, wenn gleichzeitigeine Hyperinsulinämie besteht, wie man sie durch Kohlenhydra-te herbeiführen kann [109].Im Rahmen einer parenteralen Ernährung hat bei schwer man-gelernährten Tumorpatienten eine kurzfristige Zufuhr von ca. 2g Aminosäuren/kg KG/Tag und bei weniger mangelernährten Pa-tienten eine mehrtägige bis mehrwöchige Zufuhr von ca. 1,5gAminosäuren/kg KG/Tag keine negativen Auswirkungen auf denStoffwechsel [110]. Bei normaler Nierenfunktion bestehen auchfür solche relativ hohen Proteinangebote keine Bedenken [111].Bei akuter oder chronischer Niereninsuffizienz sollte jedoch dieProtein-/Aminosäurenzufuhr nicht über 1,2 bzw. 1,0g/kg/Tag lie-gen [112].
Kommentar: Das für Tumorpatienten optimale Verhältnis Koh-lenhydrate/Fett wird klinisch nicht einheitlich beurteilt, kannaber aus pathophysiologischen Befunden hergeleitet werden.Die muskuläre Aufnahme und Oxidation der Glukose ist bei Tu-morpatienten infolge der Insulinresistenz eingeschränkt, die Uti-lisation von Fett aber normal oder gesteigert [2]. Dies spricht füreine Anreicherung von Fett im Ernährungsregime. Was den Tu-mor betrifft, so ist seine Glukoseretention vom Angebot unab-hängig [113]. Für Fettsäuren und Ketonkörper ist experimentellgezeigt worden, dass sie das Tumorwachstum eher hemmen[114]. Holm und Mitarb. fanden, dass gastrointestinale Tumorenunter einem fettreichen intravenösen Ernährungsregime zwarreichlich Glukose aufnahmen, Fettsäuren dagegen eher freisetz-ten [82, 114]. In einer randomisierten Studie anmäßig mangeler-nährten Karzinompatienten unter Chemotherapie konnte gezeigtwerden, dass das Körpergewicht, die fettfreie Körpermasse unddie Körperzellmasse bis zur 4. und 8. Behandlungswoche untereinem fettreichen Ernährungsregime einen besseren Verlauf hat-te als unter einer Standardkost [115]. Allerdings sollte das Ange-bot von essenziellen n-6-Fettsäuren den Bedarf möglichst nichtübersteigen (2,5% der Energiezufuhr [80], entsprechend ca. 0,1gLinolsäure pro kg KG pro Tag), da n-6-Fettsäuren eine systemi-sche Inflammation fördern. Fettemulsionen zur parenteralenErnährung auf alleiniger Sojaölbasis enthalten durchweg mehrLinolsäure, als es dem normalen Bedarf entspricht, sodass einZumischen von Emulsionen auf anderer Basis (z.B. MCT, Fischöl,Olivenöl) möglicherweise Vorteile bietet.
Kommentar:Mehr noch als bei Gesunden sollte bei Tumorpatien-ten darauf geachtet werden, dass eine ausreichende Zufuhr vonMikronährstoffen gesichert ist [116–119], da die Versorgung inmehrfacher Hinsicht gefährdet sein kann [120, 121]. Am ehestenwerden bei Patientenmit MalignomenMangelzustände von Vita-min D beobachtet [122] und von einigen Autoren mit der Erkran-kungsinzidenz und -prognose in Verbindung gebracht [123–126].Bei oraler und enteraler Ernährung gelten für die Zufuhr vonMikronährstoffen die DACH-Empfehlungen [80]. Die Nährstoff-gehalte von bilanzierten Diäten sollen der Diätverordnung ent-sprechen. Bei komplett parenteraler Ernährung kann die Supple-mentierung von Spurenelementen deren Abfall im Serum ver-hindern; dies betrifft besonders Mangan und Kupfer [127].Siehe auch Empfehlung Nr.46.
Empfehlung 12:
Der Fettanteil soll mindestens 35% der Gesamtenergiezufuhr be-tragen (entsprechend der allgemeinen Ernährungsempfehlungen)und kann bei Insulinresistenz oder zur Erhöhung der Energiedichteauf 50% der Nichteiweiß-Energiezufuhr erhöht werden.(C; starker Konsens 100%)
Empfehlung 13:
Die Ernährung von Tumorpatienten soll Vitamine und Spurenele-mente in Mengen enthalten, die den Empfehlungen für gesundePersonen bzw. für künstliche Ernährung entsprechen.(KKP; starker Konsens)
Empfehlung 11:
Bei Tumorpatienten kann in der Regel eine tägliche Eiweiß-/Ami-nosäurenzufuhr von 1,2–1,5g/kg KG empfohlen werden; derBedarf kann bei ausgeprägter Inflammation auch höher (bis zu2g/kg KG) liegen.(C; starker Konsens)
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5 Nahrungszufuhr und Bewegungstraining!
Kommentar:Mehrere prospektiv randomisierte Studien konntenzeigen, dass eine qualifizierte Ernährungsberatung einschließlichder Option oraler Trinknahrungen die Energie- und Proteinauf-nahme steigert sowie Komplikationen, Therapieverschiebungenund den Gewichtsverlust unter antitumoraler Behandlung ver-mindert [128–133]. Während ein systematischer Review ohneFokus auf Tumorerkrankungen zur Wirksamkeit oraler und ente-raler Supplemente Vorteile in Bezug auf das Körpergewicht unddie Mortalität nachweisen konnte [134], ist ein entsprechenderNachweis bei onkologischen Patienten bisher nicht gelungen.Einzelne Studien konnten allerdings zeigen, dass Trinknahrungendie Energie- und Eiweißaufnahme steigern sowie die Lebensqua-lität verbessern [129, 130]. Die Autorengruppe um Ravasco be-richtete sogar, dass im Rahmen einer randomisierten kontrollier-ten Studie eine die Strahlentherapie begleitende Ernährungsbe-ratung das Überleben bis 6 Jahre nach Ernährungsberatung ver-besserte [135]. Dennoch wurde diese Leitlinienempfehlung nichtmit Evidenzgrad A klassifiziert, weil die Datenlage nicht durchge-hend einheitlich ist und andere gut angelegte Studien die positi-ven Ergebnisse nicht bestätigen konnten. So konnten Baldwin etal. in einer randomisierten Studie an Patienten mit gastrointesti-nalen und Lungenkarzinomen keine Auswirkungen der oralenIntervention auf das Körpergewicht oder die Überlebenszeitnachweisen [136]. Zwei systematische Reviews untersuchtenrandomisierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit einer ora-len Ernährungstherapie bei mangelernährten Tumorpatientenund fanden keine belastbaren Effekte auf die Energieaufnahme,das Körpergewicht und die Mortalität [137, 138]. Zu dieser wich-tigen Thematik liegen allerdings insgesamt nur sehr wenige qua-litativ hochwertige Untersuchungen vor; dies wird u.a. dadurchoffensichtlich, dass Baldwin et al. 13 RCTs für ihre Analyse wähl-ten [137], während Balstad et al. bei einer ähnlichen Literatur-analyse lediglich 2 adäquate Studien akzeptierten [138].Die orale Nahrungsaufnahme kann durch spezifische Symptomeund Störungen des Gastrointestinaltrakts behindert sein. DieseSymptome und Störungen sollen minimiert oder kompensiertwerden [139, 140]; unter den supportiven Medikamenten wer-den in diesem Zusammenhang am häufigsten Prokinetkia, La-xanzien, Antiemetika und Antidepressiva eingesetzt [140]. DieErnährungsberatungen sollten über mindestens 30min durchge-führt werden und Themen wie Lebensmittelauswahl, Art derSpeisenzubereitung, Verteilung der Nahrungsmenge auf mehrerekleinere Mahlzeiten, Anreicherung der Speisen mit Energie- undEiweißträgern, Angebot von oralen Nahrungssupplementen(ONS, oral nutritional supplements) beinhalten. Die Umsetzungvon Ernährungsrichtlinien in praktische Ratschläge lässt sichdurch eine Standardisierung verbessern [141]. Bedacht werdenmuss aber, dass bei Stoffwechselveränderungen im Sinne einersystemischen Inflammation eine Steigerung oder sogar Normali-sierung der Nahrungsaufnahme bei Tumorpatienten als alleinigeMaßnahme zur Verhinderung eines Gewichtsverlusts nicht aus-reichend ist [137, 142].
Kommentar: Als sog. „Krebsdiäten“ werden Kostformen bezeich-net, die zu einer Besserung bzw. Heilung von Tumorleiden führensollen. Es liegen keine klinischen Studien vor, die die Wirksam-keit von „Krebsdiäten“ belegen. Dagegen besteht insbesonderebei Krebspatienten mit eingeschränkter Nahrungsaufnahme (z.B.infolge Anorexie) oder bereits vorliegenderMangelernährung einhohes Risiko für eine weitere, rasche Verschlechterung des Er-nährungszustands [143]. Die in der Laienpresse empfohlenen al-ternativen Kostformen zur Besserung bzw. Heilung von Tumor-leiden, z.B. die Makrobiotik, entbehren im Allgemeinen einerwissenschaftlich akzeptablen Beweisführung; sie gehen meistnicht von Fakten, sondern oft von falsch interpretierten Befun-den aus und sind infolgedessen häufig fehlerhaft oder zumindestspekulativ [144, 145]. Da bei Patienten häufig der Wunsch be-steht, über die Essenswahl selbst zur Eindämmung der Tumorer-krankung beizutragen, sollten diese Zusammenhänge unvorein-genommen angesprochen und für die Betroffenen nachvollzieh-bar diskutiert werden [146].Pathophysiologisch argumentieren dagegen Befürworter einerexzessiv kohlenhydratarmen Kost [147–149]. Sie berufen sichauf eine Theorie Otto Warburgs, der eine Glykolyseabhängigkeitvon Tumorzellen aufzeigte [150], und sie verweisen auf präklini-sche Daten, die über antitumorale Effekte für entsprechendeNährstoffmischungen berichteten [151–153]. Bisher liegen keineklinischen Untersuchungen vor, die eine antitumorale Wirksam-keit einer kohlenhydratarmen oder ketogenen Kost belegen; einePilotuntersuchung bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorer-krankung zeigte eine geringe Compliance und keine relevantenÄnderungen bei Parametern der Lebensqualität [154]. Es ist zuerwarten, dass eine diätetische Glukoseverarmung von Tumor-zellen gar nicht bzw. nur schwierig zu erreichen sein wird [155].Da andererseits insbesondere bei systemischer Inflammation mitInsulinresistenz eine Glukoseintoleranz bei gleichzeitig erhalte-ner Kapazität zur Lipidverwertung besteht, kann eine fettbetonteKost in dieser Situation durchaus sinnvoll sein [114, 115]. Sieheauch Empfehlung Nr.46.
Kommentar: Bei Tumorpatienten, die keine Nahrung aufnehmen,verdauen oder absorbieren können, lässt sich der Ernährungszu-stand durch künstliche Substratzufuhr aufrechterhalten [156–158]. Dies betrifft meistens Situationen mit schwerem Darmde-fekt wie Strahlenenteritis, chronischem Ileus, Verwachsungen,Kurzdarm, Peritonealkarzinose oder Vorliegen eines Chylotho-rax. Ob künstliche Ernährung bei Patienten mit Appetitlosigkeitund intakter GI-Funktion den Ernährungszustand und den klini-schen Verlauf verbessern kann, ist nicht gezeigt worden. Ein „sys-
Empfehlung 15:
Sogenannte „Krebsdiäten“ werden nicht empfohlen. Diätvor-schriften, die die Nahrungsaufnahme bei Patienten mit (drohen-der) Mangelernährung einschränken, können potenziell schädlichsein und sollten vermieden werden.(KKP; starker Konsens)
Empfehlung 14:
Zur Steigerung der oralen Nahrungsaufnahme sollten möglichstimmer qualifizierte Ernährungsberatungen angeboten werden,inkl. einer Anreicherung der Speisen und/oder dem Angebot ora-ler Trinknahrungen.(B; starker Konsens)
Empfehlung 16:
Eine enterale oder parenterale Zufuhr von Nährlösungen sollteerfolgen, wenn eine ausreichende orale Nahrungsaufnahme –beispielsweise aufgrund erheblicher Beeinträchtigung des Gas-trointestinaltrakts – nicht erreicht werden kann.(B; starker Konsens)
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tematischer Review“ zu Studien, die vor 1993 erschienen sind,konnte keinen Vorteil einer standardmäßigen künstlichen Ernäh-rung – auch ohne Vorliegen von Ernährungsstörungen – bei Tu-morpatienten nachweisen [159]. Diese Studie schließt aber nichtaus, dass in ausgewählten Fällen von Mangelernährung, die mit-tels Beratung nicht kompensiert werden kann oder bei schwerenGI-Funktionsstörungen eine künstliche Ernährung bei Tumorpa-tienten indiziert ist. Eine unzureichende Nahrungszufuhr liegtvor, wenn für mehrere Tage eine orale Nahrungszufuhr von we-niger als 500kcal/Tag (Nahrungskarenz) oder wenn für länger als1–2 Wochen eine orale Nahrungszufuhr von nicht mehr als 75%des Bedarfes erwartet wird [9, 100]. Eine ungenügende Nah-rungsaufnahme lässt sich oft allein schon durch eine Anamneseüber die letzten 24h erfassen oder semiquantitativ einschätzen[51]. Über Effekte der enteralen Ernährung bei onkologischen Pa-tienten gibt es nur relativ wenige Daten [160]. Bozzetti folgerteaus den Ergebnissen von Studien zur enteralen Ernährung vonKarzinompatienten, dass sich der Ernährungszustand durch die-se Behandlung stabilisieren ließe, auch wenn zunächst eine Ver-schlechterung vorausgesagt war [13].
Kommentar: Bei intaktem Magendarmtrakt kann eine enteraleErnährungstherapie zumindest ebenso wirksam sein wie eineparenterale Ernährung [13]. Der Vorteil der enteralen Ernährung(EE) begründet sich aufgrund besserer Effekte hinsichtlich Darm-barriere und infektiösen Komplikationen („Prinzip physiologi-sche Ernährung“) sowie hinsichtlich der Kosten (siehe auchDGEM LL Chirurgie und Heim-EE/PE [161, 162]). Die EE kannüber nasogastrale Sonde oder perkutane endoskopische Gastros-tomie (PEG) appliziert werden [163]. Von den Patienten wirdeine PEG (perkutane endoskopisch angelegte Gastrostomie) oftbevorzugt [161]; auch war die Liegedauer einer PEG wesentlichlänger als die nasogastraler Sonden [162]. Im Übrigen ist diePEG im Hinblick auf die Entstehung einer Peritonitis und bezüg-lich der Mortalität der radiologisch platzierten Gastrostomieüberlegen [164].
Kommentar: Eine relevante Einschränkung der Nahrungsaufnah-me oder -absorption liegt vor, wenn diese innerhalb der Lebens-zeit des Betroffenen voraussichtlich zu einer unerwünschten Be-einträchtigung des Ernährungszustands, der Prognose oder derLebensqualität führt. Die Voraussetzung einer ambulanten häus-lichen parenteralen Ernährung ist im Allgemeinen die Platzie-rung eines komplett implantierbaren venösen Zugangs, wofürBroviac- bzw. Hickman-Katheter oder Portsysteme in Betrachtkommen. Unmittelbare schwere Komplikationen der Katheteran-
lage wie Blutungen, Pneumothorax oder Fehlpositionen kommenbei chirurgischem Vorgehen im Vergleich zu den perkutanenTechniken entweder nicht vor oder sind seltener; das zeigteeine Übersichtsarbeit über Publikationen aus 27 Jahren [165].Hinsichtlich weiterer Empfehlungen zu Indikation, Zugangs-wegen, Katheterpflege, Monitoring u.a. siehe DGEM-LL zurHeimernährung [162].
Kommentar:Unter dem Begriff Refeedingsyndrom fasst man eineGruppe teils lebensbedrohlicher Symptome zusammen, diedurch rasche Zufuhr normaler Nahrungsmengen nach langerZeit der Unterernährung hervorgerufenwerden können. Es spieltbei der Behandlung der Anorexia nervosa und anderer Formender Mangelernährung eine wichtige Rolle [166]. Entsprechendder NICE-Empfehlung 2006 zum Ernährungssupport bei Patien-ten mit Risiko ein Refeedingsyndrom zu entwickeln [167, 168],auf der die Evidenzklassifizierung basiert, ist folgendes Vorgehenzu empfehlen:▶ Patienten, die für mehr als 5 Tage eine geringe oder fehlende
Nahrungszufuhr hatten, sollten in den ersten 2 Tagen des Er-nährungssupports nicht mehr als 50% des Bedarfs erhalten.Danach kann die Nährstoffzufuhr bis zur Bedarfsdeckung ge-steigert werden, sofern im klinischen und biochemischenMonitoring keine Refeedingpprobleme erkennbar sind.
▶ Patienten, die ein hohes Risiko für die Entwicklung einesRefeedingsyndroms besitzen, sollten zu Beginn des Ernäh-rungssupports maximal 10kcal/kg KG/Tag erhalten. Die Stei-gerung der Nährstoffzufuhr soll langsam erfolgen, sodass dervollständige Bedarf innerhalb von 4–7 Tagen gedeckt oderüberschritten wird.
▶ In extremen Fällen (z.B. BMI <14kg/m2 oder vernachlässig-barer Nahrungszufuhr für >15 Tage) sollten zu Beginn nur5kcal/kg KG/Tag verabreicht werden. Bei diesen Patienten undsolchen, die bereits eine Herzrhythmusstörung haben oderentwickeln, sollte der Herzrhythmus kontinuierlich unter-sucht werden.
Das Kreislaufvolumen, die Flüssigkeitsbilanz und der klinischeZustand sollten engmaschig überwacht werden. Unmittelbar vorund während der ersten 10 Tage des Ernährungssupports solltentäglich 200–300mg Vitamin B1 und ein balanciertes Mikronähr-stoffpräparat supplementiert werden. Folgende Elektrolyte soll-ten, außer bei hohen Plasmaspiegeln vor Beginn des Ernährungs-supports, oral, enteral oder parenteral verabreicht werden: Kali-um (wahrscheinlicher Bedarf 2–4mmol/kg KG/Tag), Phosphat(wahrscheinlicher Bedarf 0,3–0,6mmol/kg KG/Tag) und Magne-sium (wahrscheinlicher Bedarf 0,2mmol/kg KG/Tag bei parente-raler bzw. 0,4mmol/kg KG/Tag bei oraler Verabreichung).
Empfehlung 18:
Eine langfristige künstliche Ernährung sollte bei relevanter chroni-scher Einschränkung der Nahrungsaufnahme oder -absorption alsambulante häusliche enterale oder parenterale Ernährung erfol-gen.(KKP; starker Konsens)
Empfehlung 19:
Bei über längere Zeit stark eingeschränkter oraler Ernährung solltedie enterale oder parenterale Ernährung zur Vermeidung einesRefeedingsyndroms in reduzierter Form eingeleitet und engma-schig laborchemisch kontrolliert werden.(B; starker Konsens)
Empfehlung 17:
Auch bei onkologischen Patienten soll bei ausreichender Funktiondes Verdauungstrakts die enterale der parenteralen Ernährungvorgezogen werden, wobei man zur Bedarfsdeckung auch dieKombination einsetzen kann.(KKP; starker Konsens)
Empfehlung 20:
Zum Erhalt bzw. zur Vergrößerung der Muskelmasse sollten pa-rallel zur Ernährungstherapie bewegungstherapeutische Maßnah-men angeboten und von geschultem Personal angeleitet werden.(B; starker Konsens)
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Kommentar: Zur Optimierung der Muskelkraft und Muskelfunk-tionen wird von der Europäischen Gesellschaft für Klinische Er-nährung und Stoffwechsel (ESPEN) und der Europäischen Gesell-schaft für Geriatrie (EUGMS) auch bei älteren und chronisch kran-ken Personen tägliche körperliche Aktivität oder ein Bewegungs-trainingempfohlen, daAlterungsprozesse, chronischeErkrankun-gen und Inaktivität die Antwort der Muskulatur auf anabole Sti-muli vermindern und zu muskulären Dysfunktionen führen[106, 107, 169]. Körperliche Aktivität wird deshalb als integralerTeil einesmultimodalenTherapiekonzepts zur Stärkung derMus-kelfunktionen genannt [170]. Ein Muskeltraining wirkt antiin-flammatorisch und antikatabol und ist damit potenziell antika-chektisch wirksam [171, 172]. Tierexperimentelle Untersuchun-gen zeigen für aerobes Training protektive Effekte gegenübereiner durch Anthrazykline induzierten Kardiotoxizität [173].Bewegungstrainingsprogramme werden bereits bei Patientenmit unterschiedlichen Tumoren, Stadien und Behandlungssitua-tionen erfolgreich in das therapeutische Konzept integriert [171].Zur Charakterisierung der Wirksamkeit bei Tumorpatienten lie-gen bisher allerdings nur unzureichend qualitativ hochwertigeUntersuchungen vor. So fand eine Cochrane-Arbeitsgruppe beider Suche nach randomisierten kontrollierten Studien (RCT)zum alleinigen Effekt eines Bewegungstrainingsprogramms aufdie Körpermagermasse bei erwachsenen Tumorpatienten keineentsprechende Studie [174]. Allerdings besteht bei Tumorpatien-ten ein hohes Risiko für Inaktivität [15], die durch tumorassozi-ierte Symptome und durch Therapiebelastungen gefördert wird.Symptome einer tumorassoziierten Fatigue wie Kurzatmigkeit,Tachykardie, rascher Ermüdbarkeit, ausgeprägter Schwäche unddepressiver Stimmungslage werden ebenso durch ein Bewe-gungstraining verbessert wie Parameter der Lebensqualität [175–178]. Dies gilt auch für Patienten mit unheilbarer Erkrankung[179, 180].Oldervoll u. Mitarb. berichteten 2011 über eine randomisierteStudie bei 231 Tumorpatienten zur Wirksamkeit eines Bewe-gungstrainingsprogramms, die zwar keinen Effekt auf den primä-ren Zielparameter der Fatigue ergab, wohl aber eine signifikanteVerbesserung der muskulären Leistungsfähigkeit [181]. Ähnlichberichtete ein systematischer Review von 16 RCT zur WirkungvonTrainingsprogrammenbei Patientenmit frühenTumorstadienüber eine signifikante Besserung der Muskelkraft [182]. Studienbei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung liegen zu dieserFragestellung allerdings bisher nicht vor. Eine Cochrane-Analysevon 56 RCT bei Tumorpatienten (überwiegend mit Brust- undProstatakarzinomen) fand einen günstigen Effekt von Ausdauer-training, nicht aber von Krafttraining auf die Fatigue [183].Auch postoperative Patienten [184] oder Patientenmit einer fort-geschrittenen Tumorerkrankung tolerieren ein Trainingspro-gramm [185]. Prinzipiell spricht das Nutzen/Risiko-Verhältnisdafür, Bewegungstherapieprogramme allen Tumorpatienten zuempfehlen [186]. Allerdings ist vor Beginn die Eignung des Pa-tienten für das geplante Programm zu prüfen. So müssen die kar-diovaskuläre und pulmonale Leistungsfähigkeit sowie das kar-diovaskuläre Risiko eingeschätzt und bei Verdacht auf Knochen-metastasen die Stabilität geprüft werden [178, 186]. Patienten,die früher kardiotoxische Substanzen (u.a. Anthrazykline oderTrastuzumab) erhalten haben oder die aktuell mit solchen Medi-kamenten behandelt werden, müssen vor anstrengenden Trai-ningsprogrammen möglichst mit kardiologischen Belastungstes-ten untersucht werden [186]. Insgesamt solltenwegen potenziel-ler kardio- oder nephrotoxischer Effekte anstrengende Aktivitä-ten in den ersten 24h nach einer Chemotherapie vermiedenwer-
den [178]. Bei sehr niedrigen Thrombozytenzahlen (<20×109/l)sind anstrengende Aktivitäten wegen des Blutungsrisikos, beiThrombozyten unter 50×109/l ist ein Krafttraining wegen mög-licher Blutdruckspitzen nicht angezeigt [178]. Bei ausgeprägterAnämie muss das Risiko ischämischer Komplikationen beachtetwerden; eine Neutropenie ist bei Beachtung der üblichen Hygie-neregeln dagegen keine Kontraindikation gegen ein Bewegungs-training [178].
6 Pharmakologische Substanzen!
Bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung und dro-hender Kachexie können Pharmaka eingesetzt werden, um denAppetit zu steigern, eine systemische Inflammation zu reduzie-ren und die Muskelmasse zu vergrößern. Diese 3 Aspekte zielenauf die zentralen Punkte in der Entstehung bzw. der Ausprägungder Tumorkachexie. Beim Einsatz solcher pharmakologischerSubstanzen müssen die häufigen unerwünschten Nebenwirkun-gen gegenüber den möglichen positiven Effekten abgewogenwerden.
Kommentar: Kortikosteroide steigern den Appetit und dasWohl-befinden; dieseWirkungen klingen jedochnachwenigenWochenab [187–189]. Aufgrund der passageren Effekte und der nicht un-erheblichen Nebenwirkungen (Immunschwäche, Insulinresis-tenz, Muskel- und Knochenabbau etc.) wurde die Empfehlungvon „soll“ auf „kann“ herabgestuft. Bei kachektischen Patientenkann der Einsatz dieser Substanzen besonders in den letzten Le-benswochen in besonderen Situationen eine Option sein.
Kommentar: Gestagene steigern den Appetit und das Körperge-wicht, nicht aber die Körpermagermasse, sondern vorwiegenddie Fettmasse und das Körperwasser, wie kürzlich in einem Coch-rane-Review bestätigt wurde [190]. Andererseits schränken rele-vante Nebenwirkungen wie Impotenz, Thromboembolien undNebenniereninsuffizienz den Einsatz ein. Zur Behandlung vonAnorexie und Kachexie sind Gestagene in Deutschland nicht zu-gelassen. Aus diesen Gründenwird die Empfehlung von „soll“ auf„kann“ herabgestuft.
Empfehlung 21:
Zur Steigerung eines eingeschränkten Appetits können bei Pa-tienten in palliativer Situation und unter Beachtung möglicherunerwünschter Wirkungen für eine auf wenige Wochen begrenz-te Zeit Kortikosteroide eingesetzt werden.(C; starker Konsens)
Empfehlung 22:
Zur Steigerung eines eingeschränkten Appetits können bei Pa-tienten in palliativer Situation und unter Beachtung möglicherunerwünschter Wirkungen Gestagene eingesetzt werden.(C; starker Konsens)
Empfehlung 23:
Cannabispräparate können zur Verbesserung des Appetits bei Pa-tienten mit Tumorkachexie und Geschmacksstörungen erwogenwerden.(C; starker Konsens)
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Kommentar: Eine randomisierte Untersuchung von 164 Krankenmit einem fortgeschrittenen Karzinom zeigte, dass Cannabis, in 2Darreichungsformen getestet, den Appetit nicht beeinflusst[191]. Eine andere randomisierte Studie zeigte dagegen, dass beiPatienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung, Anorexie undGeschmacksstörung die tägliche Gabe von 2×2,5mg Tetrahydro-cannabinol (THC) den Geschmack und den Appetit verbessernkann [192]. In dieser Untersuchung wurde THC gut vertragen, ge-genüber der Plazebogruppe traten keine vermehrten Nebenwir-kungen auf, jedoch resultierten eine bessere Schlafqualität undEntspannung [192].Cannabispräparate sind – wenn überhaupt – bei onkologischenPatienten im Vergleich schwächer appetitsteigernd als Gestagene[193]. Allerdings entwickelte sich unter Cannabis im Vergleich zueinem Gestagen seltener eine Impotenz, während andere Neben-wirkungen wie Erbrechen, Flüssigkeitsretention und zentralner-vöse Symptome unter beiden Substanzen gleich häufig auftraten[193].Cannabispräparate haben unerwünschteWirkungen auf das zen-trale Nervensystem und können Bewusstseinsveränderungen,Angstzustände und in hohen Dosen Halluzinationen auslösen.Zu den möglichen unerwünschten Wirkungen von THC als Ein-zelsubstanz gehören psychotrope Effekte, Verdauungsbeschwer-den und Herz-Kreislauf-Störungen. Die Verordnung von Canna-bispräparaten ist möglich, aber nur nach der Betäubungsmittel-verordnung.
Kommentar: Die Muskelmasse kann durch eine Förderung derProteinsynthese und/oder eine Hemmung der Proteolyse gestei-gert werden. Zu diesen Zwecken stehen endogene und exogeneAgenzien zur Verfügung. Anabole androgene Steroide (AAS) wir-ken ähnlich wie die männlichen Sexualhormone Testosteron undDihydrotestosteron. Sie erhöhen die Proteinsyntheserate, v.a. imMuskel. Allerdings haben sie unerwünschte Wirkungen wie Viri-lisierung, Wasserretention oder Nausea und die erwünschtenEffekte auf Muskelmasse und Gewicht sind schwach. Deshalbkönnen sie nicht generell empfohlen werden. Bei Patienten miteinem fortgeschrittenen Karzinom finden sich häufig erniedrigteSpiegel des freien Testosterons [194]; dies kann eine Substitutionim Einzelfall rechtfertigen, jedoch ist ein Nutzen nicht belegt.Einer randomisierten Studie zufolge war Nandrolon nicht ein-deutig wirksam, reduzierte allenfalls im Trend den Gewichtsver-lust bei Bronchialkarzinompatienten unter Chemotherapie [195].Fluoxymesteron wirkte in einer ebenfalls randomisierten Ver-gleichsstudie auf den Appetit schwächer als Megestrolazetatund Dexamethason, zeigte aber ähnlich häufig unerwünschteWirkungen [196]. In einem randomisierten Vergleich von Oxan-drolon mit Megestrolazetat resultierte das Androgen in einemVerlust von Körpergewicht und Fettmasse gegenüber der Ver-gleichsgruppe, während die Körpermagermasse in beiden Grup-pen stabil blieb [197].Eine neuere Phase-IIb-Studie zeigte, dass kleinmolekulare selek-tive Androgen-Rezeptor-Modulatoren (SARM) positive Effekteauf Muskelmasse und körperliche Leistungsfähigkeit haben[198]. SARM sind zukunftsweisende neue Substanzen, die sichinsbesondere für Kombinationsbehandlungen bei Kachexie
eignen könnten, aber die Zulassung steht in Deutschland nochaus.Myostatin ist ein von der Sklelettmuskulatur sezernierter Regu-lator aus der TGF-β-Familie, der Differenzierung und Wachstumder Muskeln hemmt. Eine Hemmung der Myostatinwirkungkann auf unterschiedlichen Wegen erreicht werden und er-scheint als interessante Option zur Behandlung einer Kachexie.Der anti-Myostatin-Antikörper AMG 745/Mu-S ist eine hoff-nungsvolle Substanz, für die in einer Phase-II-Studie gezeigt wer-den konnte, dass sie nicht nur in Mäusen, sondern auch bei Tu-morpatienten vertragen wird und die Körpermagermasse erhöht[199]. Auch hier müssen Zulassungsstudien abgewartet werden.
Kommentar: Patienten mit einem malignen Tumor weisen ofteine „anabole Resistenz“ ihrer Muskulatur auf [108, 169]. Diesbedeutet, dass zur Induktion einer Proteinanabolie die Zufuhreiner größeren Aminosäurenmenge erforderlich ist als bei meta-bolisch gesunden Personen. Zu den ursächlichen Faktoren eineranabolen Resistenz zählen ein metabolisches Syndrom, entzünd-liche Prozesse, ein hohes Lebensalter, aber auch tumorinduziertemetabolische Veränderungen. Mit der Kombination des Leuzin-metaboliten β-Hydroxy-β-Methylbutyrat mit Glutamin und Ar-ginin erreichten May et al. [200] in einer kleinen, randomisiertenStudie an gewichtsverlierenden Karzinompatienten eine Zunah-me der fettfreien Körpermasse. Dieser Studie entspricht auf demHIV-Sektor eine Untersuchung von Clark et al. mit einem gleich-artigen Effekt [201]. Eine groß angelegte Studie an 472 Tumor-kranken mit derselben Kombination scheiterte letztlich an gas-trointestinalen Unverträglichkeiten wie Nausea, Obstipation undDiarrhö [202]. Da die Daten von May et al. [200] bislang nicht be-stätigt wurden und die längerfristige Umsetzung mit Schwierig-keiten verbunden ist, ist diese Empfehlung nicht mehr als einezurückhaltende „kann“-Empfehlung.Die verzweigtkettigen Aminosäuren – und unter ihnen beson-ders Leuzin – sind bezüglich ihrer Wirkung auf die Proteinkinetikuntersucht worden. In Pilotstudienwurde gezeigt, dass ein hohesAngebot von Leuzin bei Tumorkranken und anderen Patientendie Proteinsynthese stimuliert [203, 204]. In einer randomisier-ten Studie bei Patienten mit Leberzellkarzinom verbesserte einelangfristige Supplementierung mit verzweigtkettigen Aminosäu-ren die Serumalbuminspiegel und die Lebensqualität [205]. EineSteigerung der Muskelkraft durch die verzweigtkettigen Amino-säuren ist bislang jedoch nicht gesichert [11, 206]. Ham et al. be-werteten Leuzin als alleinige Ernährungsintervention zur Prä-vention eines Muskelverlusts als wirkungslos [207].
Kommentar: Bereits 1994 wurde Insulin für die Behandlung derTumorkachexie vorgeschlagen, nachdem gezeigt werden konnte,
Empfehlung 24:
Der Einsatz von Androgenen zur Vergrößerung der Muskelmassebei Tumorpatienten wird nicht empfohlen.(C; starker Konsens)
Empfehlung 25:
Der Leuzinmetabolit β-Hydroxy-β-Methylbutyrat kann in Kombi-nation mit Glutamin und Arginin bei Tumorpatienten zum Erhaltder Muskelmasse eingesetzt werden.(C; starker Konsens)
Empfehlung 26:
Zur Verbesserung der Körperreserven kann bei Patienten mitTumorkachexie Insulin in Kombination mit anderen Ernährungs-maßnahmen erwogen werden.(C; Konsens%)
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dass es in Kombination mit parenteraler Ernährung die Muskel-proteinsynthese und die Eiweißbilanz bei postoperativen Tumor-patienten verbessern kann [208].Da bei Patienten mit Tumorkachexie zum einen die Körperfett-masse mit der Überlebensprognose korreliert und zum anderendie Fettreserven bei fortschreitender Kachexie aufgebrauchtwerden [209, 210], wurde ein Vorteil für eine antilipolytischeTherapie postuliert [211].In einer prospektiv randomisierten Studie an 138 Patienten mitvorwiegend fortgeschrittenen GI-Tumoren konnten Lundholmund Mitarb. zeigen, dass Insulin (0,11±0,05 Einheiten/kg/Tagüber 193±139 Tage) in Kombination mit palliativem Support(antiinflammatorische Behandlung mit Indomethacin, Präven-tion der Anämie mit rekombinantem Erythropoetin und indivi-dueller ernährungsmedizinischer Behandlung mit oraler Trink-nahrung bzw. parenteraler Ernährung) im Vergleich zur Kontroll-gruppe ohne Insulin die Kohlenhydrataufnahme und die Körper-fettmasse – aber nicht die lean body mass – erhöhte und dieÜberlebenszeit signifikant verlängerte [211]. Tumormarker-Un-tersuchungen in dieser Studie erbrachten keine Hinweise dafür,dass durch die Insulintherapie das Tumorwachstum stimuliertwurde. Eine ausreichende Zufuhr an Kohlenhydraten muss aller-dings sichergestellt werden. Da die Studienlage auf diese eineStudie limitiert ist, wurde eine „C-Empfehlung“ gegeben.Bei der Bewertung der Peptidhormone Insulin, Wachstumshor-mon (GH) und Insulin-like Growth Factor 1 (IGF-1) sind theoreti-sche Erwägungen und präklinische Befunde zu beachten. Insulin,GH und IGF-1 wirken anabol und steigern die Muskelmasse[212]. Andererseits finden sich Rezeptoren für Insulin und IGF-1auf Tumorzellen und vermitteln fördernde Effekte auf die Tumor-zellproliferation [213, 214]. Gegen den IGF-1-Rezeptor gerichteteStrategienwerden sogar als mögliche antitumorale Konzepte dis-kutiert [214, 215]. Wegen dieser Bedenken wurden Untersu-chungen zum Einsatz von Wachstumshormon und IGF-1 in derBehandlung des Muskelverlusts bei Tumorpatienten bisher nichtdurchgeführt. Rekombinantes Wachstumshormon (Serostim®,Somatotropin aus rDNA) ist in den USA für die Behandlung desAIDS-assoziierten Muskelverlusts (muscle wasting) zugelassen,darf allerdings nicht bei Tumorpatienten eingesetzt werden(www.serostim.com).Andererseits erscheint angesichts umfangreicher epidemiologi-scher Daten eine klinisch relevante Steigerung der Tumorentste-hung durch eine Insulintherapie [216] oder durch eine langfristi-ge Behandlung mit Wachstumshormonen [217] unwahrschein-lich. Auch wenn Insulin und IGF-1 das Tumorzellwachstum sti-mulieren können, so ist es denkbar, dass im Hinblick auf die kli-nische Gesamtsituation bei Patienten mit fortgeschrittener Man-gelernährung solche Effekte von einer durch Insulin induziertenVerbesserung der metabolischen Stoffwechsellage mit Auswir-kungen auf die Energiebilanz und die Körperreserven überwogenwerden [211].Das gastrale und pankreatische Peptid Ghrelin ist ein Ligand füreinen Rezeptor, der die Abgabe von GH in der Hypophyse regu-liert; gleichzeitig stimuliert Ghrelin den Appetit und die Nah-rungsaufnahme bei Gesunden und Tumorpatienten [218]. Daskleinmolekulare orale Ghrelinanalog Anamorelin verbesserte in2 Phase-3-Studien den Appetit, das Körpergewicht und die Kör-permagermasse [219]. Eine Zulassung der Substanz steht aller-dings noch aus.
Kommentar: Die pathogenetische Rolle und die Behandelbarkeitder systemischen Inflammation bei Tumorpatienten sind inÜbersichtsarbeiten dargestellt worden [12]. NSAR (z.B. Indome-thacin 100mg oder Ibuprofen 1200mg oder Celecoxib 400mg)können bei Karzinompatienten das Körpergewicht, die physischeLeistungsfähigkeit und Entzündungsparameter verbessern [220].In einer randomisierten Studie konnte gezeigt werden, dass In-domethacin (ähnlich wie Prednisolon) in einem Kollektiv vonunterernährten Tumorpatienten mit metastasierten soliden Tu-moren die Überlebenszeit verlängert [221, 222]. Nebenwirkun-genwie GI-Blutung, Niereninsuffizienz und Thrombozytenaggre-gationshemmung sind in Betracht zu ziehen [223].
Kommentar: Fischöl bzw. die darin enthaltenen langkettigenOmega-3-Fettsäuren (n3-FS) verringern in Dosen zwischen 2und 6g/Tag die systemische Entzündungsreaktion, was sich ineiner Absenkung inflammatorischer Marker wie CRP, IL-6, CRP/Albumin-Quotient und des Ruheenergieumsatzes zeigt [224–226]. In einer Reihe relativ kleiner Studien mit z.T. methodischenEinschränkungen wurden eine Zunahme des Appetits, der Ener-gieaufnahme, des Körpergewichts und der fettfreien Körpermas-se bzw. der Muskelmasse [224, 225, 227–229] berichtet. Die ein-drucksvollsten Daten stammen von Sanchez-Lara et al. DieseGruppe konnte in einem randomisierten plazebokontrolliertenDesign bei 92 Patienten mit fortgeschrittenem Lungenkarzinomwährend einer Chemotherapiebehandlung zeigen, dass ein Trink-supplement mit Omega-3-Fettsäuren das Körpergewicht, dieMagermasse sowie Symptome von Anorexie, Fatigue und neuro-pathischen Beschwerden verbesserte [229].Weitere Berichte beschreiben eine Zunahme der körperlichenAktivität [91], ein besseres Ansprechen auf eine Chemotherapie[230] und sogar eine Verlängerung der Überlebenszeit [231].Günstige Wirkungen wurden in den letzten Jahren insbesonderefür die Verabreichung von Omega-3-Fettsäuren begleitend zueiner antitumoralen Therapie berichtet [232] mit Verbesserun-gen der Lebensqualität und der körperlichen Leistungsfähigkeit[233], von Appetit, Energie- und Eiweißaufnahme und der Kör-permagermasse [229] bzw. des Körpergewichts [227] und derAnsprechraten auf die Chemotherapie [230].Diesen Untersuchungen stehen allerdings mehrere große rando-misierte Studien mit jeweils 200–518 Patienten gegenüber, diekeine Vorteile für die Einnahme von n3-FS beobachten konnten[234–236]. Zwei von 3 systematischen Reviews zur Wirksamkeitvon Fischöl oder n3-FS zur Behandlung der Tumorkachexieschlossen mit der Aussage, dass die vorliegende Datenlage unzu-
Empfehlung 27:
Bei kachektischen Tumorpatienten, die gleichzeitig eine Schmerz-therapie benötigen, kann die Gabe von nichtsteroidalen Anti-rheumatika (NSAR) erwogen werden, um dadurch möglicher-weise auch Gewicht und Leistungsfähigkeit zu verbessern.(C; starker Konsens)
Empfehlung 28:
Patienten mit Tumorkachexie kann zur Verbesserung systemi-scher Inflammationsmarker, des Appetits, der Nahrungsaufnah-me, des Körpergewichts und der Lebensqualität Eicosapentaen-säure (EPA; 1,5–2,5g; auch als Bestandteil von Fischöl) verab-reicht werden.(C; starker Konsens)
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reichend für eine Empfehlung ist; beide Übersichten konnten je-doch klinische Untersuchungen, die nach 2010 erschienen, nichteinschließen [237, 238]. Eine weitere systematische Übersichtbewertete nicht nur RCTs, sondern auch kontrollierte Studienund schlussfolgerte, dass die Einnahme von pro Tag zumindest1,5g langkettiger n3-FS den Appetit, das Körpergewicht und dieLebensqualität verbessert [239]. Zu einem ähnlich günstigen Er-gebnis kommt die systematische Übersicht, die sich allein aufStudien zur chemo-/radiotherapiebegleitenden Supplementie-rung von n3-FS konzentriert [232].Den erwünschten Wirkungen von Fischöl stehen Compliance-Probleme bei der Einnahme [240] gegenüber. Fischöl- bzw. n3-FS-Präparate werden geschmacklich nur begrenzt toleriert undkönnen in sehr hohen Dosen die Blutgerinnung beeinträchtigen.Aufgrund der nicht einheitlichen Datenlage wurde die Empfeh-lung als „C-Evidenz“ eingestuft.
Kommentar: In einer Übersichtsarbeit ist für Glutamin eine gene-relle Indikation bei Tumorpatienten postuliert worden [241]. Diederzeitige klinische Datenlage zur Prävention oder Behandlungeiner Mangelernährung bei onkologischen Patienten ist jedochunzureichend. Für Glutamin wurde eine besondere Rolle bei derBehandlung einer Reihe schwerer Erkrankungen vermutet, da dieextrazelluläre Glutaminkonzentration höher ist als die aller an-deren Aminosäuren. Sowohl Zellen der Darmschleimhaut, derLeber, des zentralen Nervensystems und des Immunsystems ver-stoffwechseln Glutamin mit hoher Rate und bei kritisch Krankensinken Glutaminspiegel z.T. deutlich ab. Es ist allerdings nichtnachgewiesen, dass diese Veränderungen der Serumspiegel Aus-druck einer Mangelsituation sind [242]. Andererseits nehmenauch Tumorzellen Glutamin mit hoher Stoffwechselkapazität auf[243] und eswurde spekuliert, dass Glutamin in Tumorzellenwe-sentlich zur Stabilisierung des Intrazellulärmilieus gegen eineÜbersäuerung beiträgt [244].Eine intravenöse Glutaminzufuhr zur Senkung der postoperati-ven Infektionsrate wird bei mangelernährten chirurgischen Pa-tienten empfohlen, die unzureichend enteral ernährt werdenkönnen [161]. Bei parenteral ernährten kritisch Kranken konnteeine parenterale Glutamingabe von <0,5g/kg/Tag die Kranken-hausmortalität reduzieren [245], während für höhere Dosierun-gen negative Auswirkungen berichtet wurden [246]. Glutaminwurde in einigen Untersuchungen bei Tumorpatienten in einerKombination mit dem Leuzinmetaboliten β-Hydroxy-β-Methyl-butyrat und Arginin eingesetzt; die entsprechenden Daten wer-den unter Punkt Nr.25 besprochen. Klinische Daten zur Behand-lung der Tumorkachexie mit Gutamin liegen nicht vor. Angesichtsder physiologischen Bedeutung von Glutamin für eine Vielzahlvon Stoffwechselwegen wurde vor einer nicht durch Studien ab-gesicherten langfristigen Glutaminsupplementierung gewarnt[247].Für die intravenöse Gabe weiterer Substrate wie Arginin, Taurin,verzweigtkettige Aminosäuren oder langkettige Omega-3-Fett-säuren fehlen klinische Wirksamkeitsnachweise.
Kommentar: Für zahlreiche Substanzen wurde eine appetitstei-gernde Wirkung postuliert.Für Zink [248] und den Serotoninantagonisten Cyproheptadin[249] konnte in klinischen Studien keine Wirksamkeit nachge-wiesen werden. Für pflanzliche Bitterstoffe und für den Einsatzvon Antioxidanzien liegen keine aussagekräftigen klinischen Stu-dien vor.Die Wirkung des gastralen Peptids Ghrelin auf Nahrungsaufnah-me und Appetit wurdemehrfach in klinischen Studien belegt, dieWirkung ist allerdings nur kurzfristig und die Praktikabilität auf-grund der parenteralen Applikation eingeschränkt [250, 251].Das orale Ghrelinanalog Anamorelin stimuliert den Appetit undfördert die Gewichtszunahme in randomisierten klinischen Stu-dien [219, 252], aber eine Zulassung für Deutschland steht aus.Neben nicht steroidalen Antirheumatika und Eicosapentaensäu-re können auch Inhibitoren proinflammatorischer Zytokine wieAnti-Interleukin-6-Antikörper [253, 254], JAK1/2-Inhibitorenwie Ruxolitinib [255] sowie der TNF-α-Inhibitor Thalidomid [256–258] die für die Tumorkachexie wichtige Inflammation antago-nisieren [12, 259]. Während Thalidomid mit erheblichen uner-wünschten Wirkungen assoziiert ist [256], scheint Ruxolitinibnur eine sehr geringe Toxizität aufzuweisen [255]. Für keine die-ser Substanzen ist die Datenlage allerdings ausreichend für eineEmpfehlung; in keinem Fall liegt eine Zulassung zur Behandlungder Tumorkachexie vor.DesWeiterenwurdenMelatonin [260–262], Proteasomeninhibi-toren [263], ATP-Infusionen [264, 265], IL-15-Agonisten [266],Carnitin [267] und der MEK-Inhibitor Selumetinib [268] für dieBehandlung der Kachexie vorgeschlagen. Für keine dieser Sub-stanzen gibt es eine ausreichende klinische Datenlage, die zumaktuellen Zeitpunkt eine Empfehlung begründen könnte.
7 Ernährung und Radiotherapie!
Kommentar: Eine Radiotherapie im Kopf-Hals-Ösophagusbereichführt durch die erzeugte Mukositis zu einer verminderten Nah-rungsaufnahme mit nachfolgendem und z.T. erheblichem Ge-wichtsverlust bei bis zu 80% der Patienten [42, 131, 269–277].Regelmäßige, intensive und individuell abgestimmte Ernäh-rungsberatung v.a. bei Patienten mit oberen gastrointestinalen
Empfehlung 30:
Abgesehen von Steroiden (Nr.21), Gestagenen (Nr.22), Cannabi-noiden (Nr.23), Methylbutyrat (Nr.25), Insulin (Nr.26), nicht ste-roidalen Antirheumatika (Nr.27), Eicosapentaensäure (Nr.28) so-wie supportiven Magen-Darm-Therapeutika (siehe Nr.14) könnenkeine Empfehlungen für weitere appetitsteigernde Substanzengegeben werden.(C; starker Konsens)
Empfehlung 31:
Patienten mit Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich sollen eine indivi-duelle Ernährungsbetreuung (A) und – bei unzureichender Nah-rungsaufnahme trotz Ernährungsberatung – eine Supplementie-rung mit Trinknahrung erhalten (B), um den Energiebedarf zu si-chern, das Gewicht zu verbessern und um eine Unterbrechung derBestrahlung zu verhindern.(starker Konsens)
Empfehlung 29:
Die supplementierende Gabe von Glutamin zur Behandlung einerMangelernährung oder Kachexie bei onkologischen Patientenwird nicht empfohlen.(C; starker Konsens)
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Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren sind die wichtigsten und effek-tivsten ernährungstherapeutischen Maßnahmen.Eine Metaanalyse belegte, dass bei Patienten während einerStrahlentherapie Trinknahrungen signifikant die Energieaufnah-me steigern [278]. Für den Einsatz gezielter Ernährungsberatungeinschließlich ggf. von Trinknahrungen konnten in mehrerenrandomisierten, kontrollierten Studien signifikant günstigere Er-gebnisse für das Körpergewicht, den Ernährungsstatus und dieLebensqualität gezeigt werden [128–130, 270, 279]. Zwei pro-spektiv kontrollierte Studien [131, 275] sowie mehrere retro-spektive Analysen [42, 271, 274, 276, 280] berichteten ebenfallsüber ein signifikant besseres Körpergewicht bei radioonkologi-schen Patienten, die eine individuelle Ernährungsbetreuung er-hielten. Bisher ist weiterhin offen, ob die Einnahme von Trink-nahrungen unabhängig von einer individuellen Ernährungsbe-treuung klinische Parameter beeinflussen kann [281].Ravasco et al. beobachteten darüber hinaus in einem prospekti-ven 3-armigen Design sowohl bei Patientenmit kolorektalen Kar-zinomen [130] als auch mit Kopf-Hals-Tumoren [129], dass eineintensive Ernährungsberatung und -betreuung einschließlichTrinknahrungen zwar ähnlich wie eine alleinige Supplementie-rung mit einer eiweißreichen Trinknahrung zu einer signifikantgesteigerten Energie- und Proteinaufnahme und Lebensqualitätim Vergleich zur Ad-libitum-Zufuhr führte. In der posttherapeu-tischen Phase 3 Monaten nach Abschluss der Radiotherapie pro-fitierte jedoch nur noch die initial intensiv ernährungsbetreuteGruppe. Interessanterweise ergab sich für die während der Be-strahlung intensiv beratene Gruppe in der Nachbeobachtungüber im Median 6,5 Jahre ein signifikant besseres medianes Ge-samtüberleben [135]. Eine systematische Übersicht zur Ernäh-rungsbetreuung von Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren währendeiner Radio- oder Radiochemotherapie analysierte 10 randomi-siert kontrollierte Studien und fand günstige Effekte einer indivi-duellen Ernährungsberatung auf den Ernährungsstatus und dieLebensqualität, während eine isolierte Wirkung von oralen Sup-plementen oder Sondenernährung nicht zu sichern war [282].Alle Patienten mit geplanter Bestrahlung des Gastrointestinal-trakts oder der Kopf-Hals-Region sollen deshalb konsiliarischvom Ernährungsteam gesehen und ggf. mitbetreut werden[283, 284]. Die Leitlinie der Clinical Oncological Society of Austra-lia empfiehlt für Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren während derBestrahlung wöchentliche Kontakte mit einer Diätassistentinund Kontrollen alle 2 Wochen für zumindest 6 Wochen nach Ab-schluss der Bestrahlung [283]. Ist eine Ernährungsbetreuung er-forderlich, so soll sie frühzeitig erfolgen und bei unzureichenderNahrungsaufnahme um eine Supplementierung mit oralenTrinknahrungen [42, 128–130, 270, 271, 279] oder – v.a. bei Be-strahlungen im Kopf-Hals-Bereich – über enterale Ernährungs-sonden [271, 273–276, 280, 285] ergänzt werden.Diese Empfehlungen werden nicht eingeschränkt durch eine se-kundäre Analyse einer randomisierten Studie von 1073 Patien-ten mit Kopf-Hals-Tumoren, die ergab, dass Patienten, bei denenbereits vor Beginn einer kurativ geplanten Radiotherapie Ernäh-rungsmaßnahmen eingeleitet wurden, eine schlechtere lokore-gionale Kontrolle und eine kürzere Überlebenszeit aufwiesen;dies blieb auch nach versuchter Korrektur für die bei diesen Pa-tienten fortgeschrittenere Erkrankung signifikant [286]. Es ist da-von auszugehen, dass die Einleitung einer ErnährungsbetreuungZeichen eines eingeschränkten Ernährungszustands war unddass deshalb trotz des statistischen Korrekturmodells wahr-scheinlich keine Vergleichbarkeit der retrospektiv gebildetenGruppen vorlag.
Kommentar: Bei Patienten mit obstruierenden Kopf-Hals- oderÖsophagustumoren oder bei zu erwartender schwerer strahlen-induzierter oraler bzw. ösophagealer Mukositis besteht ein hohesRisiko für die Entwicklung oder Verschlechterung einer Mange-lernährung [13, 42, 270, 271]. Bei durch den Tumor oder durchTherapienebenwirkungen verursachte Kau- oder Schluckstörun-gen und unzureichender oraler Nahrungsaufnahme besteht dieIndikation zur enteralen Ernährung [168], die über eine Sondedistal der vorhandenen oder erwarteten Alteration oder Stenosezu infundieren ist. Aus ethischen Gründen liegen zu dieser Frage-stellung keine randomisierten Untersuchungen vor. Prospektiveund retrospektive Beobachtungen konnten jedoch zeigen, dasseine am Bedarf und den oralen Möglichkeiten der Nahrungsauf-nahme orientierte Ernährungsintervention mit Sondennahrungim Vergleich zu normaler Nahrung signifikant den Gewichtsver-lust [42, 271, 273–275, 285, 287] sowie Zahl und Dauer von The-rapieunterbrechungen [42, 271, 276] und die Zahl von stationä-renWiederaufnahmen [42, 271, 276] reduzierte. Ob für die ente-rale Ernährung Spezialnahrungen Vorteile gegenüber Standard-nahrungen aufweisen, ist bisher nicht hinreichend geklärt. Ineiner prospektiv randomisierten Studie an 111 Patienten mitKopf-, Hals- und Ösophaguskarzinomen, die vor einer Radioche-motherapie prophylaktisch mit einer PEG versorgt wurden, wur-de eine Standardnahrung mit einer fettreichen Nahrung mit er-höhtem Gehalt an langkettigen Omega-3-Fettsäuren (Suppor-tan®) verglichen. Am Ende der Tumortherapie zeigte die Inter-ventionsgruppe zwar bessere Screeningscores, verfehlte miteinem nur grenzwertig geringeren Verlust an Körperzellmassejedoch das Studienziel [288].
Kommentar: Liegen Rachen, Hypopharynx oder Ösophagus imBestrahlungsfeld, so entsteht bei nahezu allen Patienten eine lo-kale Mukositis, die die Nahrungsaufnahme erschweren oder un-möglich machen kann. So ist bei der Bestrahlung von Kopf-Hals-Tumoren in 20–40% der Fälle eine schwere Mukositis (Grad 3–4) zu erwarten, während einer kombinierten Radiochemothera-pie jedoch bei 40–50% der Betroffenen [289–291]. Das Auftreteneiner schweren Mukositis ist mit Gewichtsverlust, Leistungsein-schränkung, Dehydratation sowie mit reduzierter Therapietole-ranz und Therapieverzögerungen assoziiert [289]. Weitere Risi-kofaktorenwie ein obstruierender Tumor oder eine bereits beste-hendeMangelernährung können die Situation zusätzlich kompli-zieren.Bei entsprechender Risikokonstellation (z.B. Hypopharynxtumor,T4-Tumor, weibliches Geschlecht, oder kombinierte Radioche-motherapie [292]) können durch eine prophylaktisch begonnene
Empfehlung 32:
Bei Kopf-, Hals- oder Ösophagustumoren mit erheblicherSchluckstörung sollte bei unzureichender oraler Nahrungsauf-nahme eine enterale Sondenernährung durchgeführt werden.(B; starker Konsens)
Empfehlung 33:
Liegen bei einer intensivierten oder von Chemotherapie beglei-teten Strahlentherapie Rachen oder Ösophagus im Strahlenfeld,kann wegen der zu erwartenden lokalen Mukositis die prophy-laktische Einbringung einer Sonde zum Zweck einer enteralenErnährung sinnvoll sein.(KKP; starker Konsens)
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Sondenernährung – im Vergleich zur Einleitung einer Sondener-nährung erst im weiteren Verlauf oder zur Fortführung der Be-strahlung ohne enterale Ernährung – der Ernährungsstatus auf-rechterhalten bzw. verbessert und Therapieunterbrechungenvermiedenwerden. Allerdings liegt zu dieser Fragestellung ledig-lich eine randomisiert kontrollierte Studie mit methodischenMängeln vor, die bei 40 Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren undbevorstehender Radio- oder Radiochemotherapie durch einenasogastrale Ernährung den Gewichtsverlust im Vergleich zurKontrollgruppe vermindern konnte [293]. Mehrere nicht rando-misierte Untersuchungen mit retrospektiven Vergleichen (Fall-kontrollstudien) [42, 271, 273, 275, 276, 289] oder prospektiverDatensammlung und historischem Vergleich [285] zeigen jedochebenfalls durchgehend in der prophylaktisch enteral ernährtenGruppe günstigere Verläufe für das Körpergewicht, die Inzidenzvon stationärem Behandlungsbedarf und die Inzidenz und Dauervon Therapieunterbrechungen. Tyldesley et al. sahen bei 34 Pa-tienten mit Radiatio von Kopf-Hals-Tumoren keine Unterschiedeim Gewicht, wohl aber einen deutlich geringeren stationären Be-handlungsbedarf für eine prophylaktische versus eine erst nachBestrahlungsbeginn erforderliche Gastrostomie [274].
Kommentar: Eine Sondenernährung kann über nasogastrale(NG) oder über perkutane Sonden erfolgen. Nasogastrale Sondenwerden v.a. für eine kurzdauernde Ernährung von <30 Tagen,perkutane Sonden für eine längerfristige Nutzung eingesetzt[168, 294]. Die Anlage perkutaner Magensonden kann endosko-pisch (PEG) oder radiologisch kontrolliert (RIG, radiologically in-serted gastrostomy) erfolgen. Dabei scheint die Anlage einer PEGgegenüber einer RIG mit einem geringeren Mortalitäts- und Peri-tonitisrisiko assoziiert zu sein [164].Zum Vergleich zwischen nasogastralen und perkutanen Sondenliegen eine RCT [295], 2 retrospektive Vergleiche [292, 296] so-wie 2 Cochrane-Analysen [272, 297] und 2weitere systematischeReviews vor [298, 299]. Diese Publikationen berichten für beideMethoden über vergleichbare Wirksamkeit auf das Körperge-wicht [295, 296] und vergleichbar geringe Komplikationsraten[295, 297, 298] sowie keine Unterschiede im Überleben [299]; al-lerdings verrutschen nasogastrale Sonden sehr viel leichter (rela-tives Risiko PEG/NG=0,17) [299] und es kommt häufiger zum In-terventionsversagen (PEG 12% vs. NG 40%) [297]. Auffällig ist da-gegen, dass eine PEG-Ernährung deutlich länger durchgeführtwurde als eine nasogastrale Ernährung (Liegedauer 28 vs. 8 [292]bzw. 20 vs. 9 Wochen [295]) und dass nach 1 Jahr noch 10–30%der PEG-Patienten über die Sonde ernährt wurden [298]. Parallelberichten 2 Gruppen über eine höhere Inzidenz von Dysphagiebei PEG-Patienten [292, 296, 299], sodass nach PEG-Anlage einelogopädische Betreuung und Dysphagieübungen angezeigt seinkönnen.Corry et al. berichteten über eine vergleichbare Patientenzufrie-denheit für beide Methoden [295] während Lees et al. bei PEG-Patienten eine bessere Lebensqualität beobachteten [296]. Dage-gen könnten für die Ernährung via PEG höhere Kosten anfallen[295].
Sowohl mit einer PEG als auch mit einer nasogastralen Sondelässt sich also das Körpergewicht gleichermaßen und bei glei-chen Komplikationsraten erhalten. Vorteile der PEG liegen ineiner stabileren Sondenlage und möglicherweise einer etwasbesseren Lebensqualität, während die Vorteile der nasogastralenSonde in einer rascheren Entwöhnung nach Abschluss der Be-strahlung und in einer geringeren Dysphagieinzidenz liegen. Füreine zuverlässigere Einschätzung fehlenweitere prospektive ran-domisierte Studien, die eine PEG mit einer nasogastralen Sondevergleichen.
Kommentar: Das Interesse an Glutamin beruht auf dem hohenGlutaminumsatz der gastrointestinalen Mukosa [242] sowie tier-experimentellen Beobachtungen, dass Glutamin gegenüber un-terschiedlichen Noxen protektive Effekte vermittelt [300]. DieDatenlage zum Einsatz von Glutamin in der Radioonkologie istjedoch nicht einheitlich. Zwei kleinere randomisierte Studien be-richteten, dass sowohl Mundspülungen mit Glutamin (16g/Tag;17 Patienten) [301] als auch die intravenöse Gabe von Glutamin(0,3g/kg/Tag; 29 Patienten) [302] die Inzidenz, den Schweregradund die Dauer einer strahleninduzierten oralenMukositis verrin-gern können. Ein Einsatz bei Radiatio im Kopf-Hals-Bereich er-scheint damit zumindest denkbar. Unterstützung für dieses Ar-gument lässt sich aus einer nicht randomisierten prospektive Un-tersuchung ableiten, die unter oralen Glutamingaben (30g/Tag;104 Patienten) bei Patientenmit Lungenkarzinomunter einer Ra-diochemotherapie eine Reduktion des Schweregrads einer Öso-phagitis und weniger Therapieunterbrechungen beobachtete[303]. Der orale Einsatz von Glutamin zur Linderung einer durchBestrahlung der Beckenregion induzierten Enteritis zeigte in 4randomisiert kontrollierten Studien [304–307] in einem Falleine Verringerung des Enteritisschweregrads [307], in einer Stu-die eine Steigerung der Enteritisinzidenz [306] und in den beidenanderen Untersuchungen keinen Effekt [304, 305]. Als interes-sante neue Beobachtung beschrieben 2 kleine randomisierte Stu-dien bei Frauen mit Mammakarzinom unter einer Thoraxwand-bestrahlung eine Minderung der Hauttoxizität durch eine oraleGlutamingabe (0,5g/kg/Tag; 17 Patienten [308]; 15g/Tag; 40 Pa-tienten [309]). Für keine der untersuchten Situationen ist die Da-tenlage bisher überzeugend genug für eine Empfehlung.
Kommentar: Während einer Bestrahlung der Beckenregion tre-ten bei bis zu 90% der Patienten gastrointestinale Beschwerdenauf [310], die häufig auch nach Abschluss der Strahlentherapienoch andauern [311]. Zu den Beschwerden gehören veränderteStuhlgewohnheiten (94%), wässrige Stühle (80%), erhöhte Stuhl-frequenz (74%), häufiger Stuhldrang (39%) und Stuhlinkontinenz(37%) [310]. Als eine Ursache werden strahlentherapieinduzierte
Empfehlung 35:
Die supplementierende Applikation von Glutamin während einerStrahlentherapie zur Verminderung von Schleimhautschäden wirdnicht generell empfohlen.(B; starker Konsens)
Empfehlung 34:
Die Sondenernährung kann transnasal oder transkutan erfolgen,bei bestehender oder zu erwartender schwerer radiogener Muko-sitis kann eine PEG jedoch einer nasogastralen Sonde vorgezogenwerden.(KKP; starker Konsens)
Empfehlung 36:
Eine Empfehlung zum Einsatz von Probiotika während einerStrahlentherapie kann aufgrund der unzureichenden Datenlagenicht gegeben werden.(C; Konsens)
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Veränderungen der Darmflora diskutiert [312]. Zur Untersu-chung möglicher protektiver Effekte der oralen Gabe von Probio-tika, insbesondere von Lactobacillus- und Bifidusspezies, liegen 6RCTvor [313–318]. Die eingesetzten Bakterienstämme sowie dieDosierungen unterschieden sich allerdings und die Studien wie-sen methodische Mängel auf.Drei der RCT (mit 206, 85 bzw. 246 Patienten) fanden keinen Ein-fluss von Probiotika auf die Diarrhö-Inzidenz [313, 315, 317],während 3 RCT (mit 24, 490 bzw. 63 Patienten) eine Reduktionder Diarrhö-Inzidenz beobachteten [314, 316, 318]. Alle 4 Grup-pen, die die Stuhlkonsistenz untersuchten, berichteten dagegeneinheitlich einen signifikanten Vorteil in der Probiotikagruppe[315–318].Die 5 bis 2010 publizierten Studien wurden 2013 von 3 unter-schiedlichen Autorengruppen im Rahmen systematischer Re-views analysiert; diese Autoren bewerteten die vorliegende Evi-denz jeweils vorsichtig als Hinweise auf eine mögliche prophy-laktische Wirksamkeit der eingesetzten Probiotika in Bezug aufstrahleninduzierte Darmbeschwerden [319–321].Zusammenfassend kann die Anwendung von Lactobacillus ent-haltenden Probiotika während einer Bestrahlung der Becken-region wahrscheinlich die Stuhlkonsistenz verbessern und mög-licherweise die Inzidenz einer Diarrhö vermindern. Angesichtsder Heterogenität der Studien sowie der eingeschränkten Studi-enqualität kann aktuell keine Empfehlung ausgesprochen wer-den. Insbesondere sind vor dem Einsatz dieser Produkte bei im-munkompromittierten Patienten ausführliche Untersuchungenzur Sicherheit zu fordern [319].Ein systematischer Cochrane-Review mit Metaanalyse von 4nicht verblindeten Studien ergab, dass weitere diätetische Maß-nahmen die Inzidenz einer gastrointestinalen Toxizität unter Be-strahlung der Beckenregion um etwa 1/3 vermindern können[59]. Allerdings waren die Ernährungsinterventionen sehr unter-schiedlich (niedrige Fett- und Laktosezufuhr; Psyllium-Ballast-stoffe; niedrige Ballaststoff- und Laktosezufuhr; niedrige Fettzu-fuhr). Aus diesen Daten lassen sich keine zuverlässigen Empfeh-lungen ableiten, insbesondere da einige der Interventionen ge-schmacklich eine geringe Akzeptanz aufweisen.
8 Ernährung während kurativer medikamentöserTumortherapie!
Kommentar: Während einer antitumoralen medikamentösenTherapie steigt das Risiko für die Entwicklung einer Mangeler-nährung durch das Auftreten gastrointestinaler Nebenwirkungen(u.a. Anorexie, Nausea, Emesis, Obstipation, Diarrhö) und die re-sultierenden Veränderungen der Nahrungsaufnahme und derkörperlichen Aktivität. Um dem entgegenzuwirken, soll die Ener-gie- und Substratzufuhr möglichst dem Bedarf entsprechen (sie-he Empfehlung Nr.9) und die körperliche Aktivität erhalten blei-ben (siehe Empfehlung Nr.20). Solange eine orale Ernährungmög-lich ist, ist sie invasiveren Ernährungsformen vorzuziehen (sieheEmpfehlung Nr.17). Zur supportiven Basisbetreuung gehört indiesen Situationen deshalb eine professionelle und individuelle
Ernährungsberatung; dies schließt abhängig vom Bedarf das An-gebot oraler Nahrungssupplemente ein. Eine solche Betreuungverbessert die Nahrungsaufnahme und Parameter der Lebens-qualität [137, 282]. Eine intensive ernährungsmedizinische Be-gleitung von Patienten mit Ösophaguskarzinomen währendeiner neoadjuvanten Chemotherapie kann postoperative Kompli-kationen und Gewichtsverlust mindern [132]. Während der me-dikamentösen Tumorbehandlung sollte die Ernährungsbetreu-ung fortgeführt und in regelmäßigen Abständen evaluiert wer-den.
Kommentar: Ist während einer medikamentösen antitumoralenTherapie die Energiezufuhr trotz intensiver Betreuung nicht auforalem Weg zu decken, sodass es zu einem anhaltenden Ge-wichtsverlust kommt, so sollten die Optionen einer supplemen-tierenden künstlichen Ernährung erläutert und angeboten wer-den. Insbesondere bei Patienten mit Kopf-, Hals- oder Ösopha-gustumoren kommt es bei einem relevanten Anteil zur erhebli-chen Einschränkung der oralen Nahrungsaufnahme. Wenn im-mer möglich, ist dann eine enterale einer parenteralen Ernäh-rung vorzuziehen, da letztere mit häufigeren Nebenwirkungen(Infektionen/Thrombosen des Katheters) einhergeht und höhereKosten verursacht. Darüber hinaus beobachteten Miyata undMitarb. in einem randomisierten Design bei 91 Patienten mitÖsophaguskarzinom während einer neoadjuvanten Polychemo-therapie, dass eine teilenterale Ernährung (etwa 1/3 der Energieenteral, 2/3 parenteral) mit einer signifikant geringeren hämato-logischen Toxizität assoziiert war als eine komplett parenteraleErnährung [322]; weitere Toxizitäten und das Tumoransprechenunterschieden sich in den Gruppen jedoch nicht. Allerdingsbleibt zu beachten, dass Patienten mit einem bereits implantier-ten venösen Kathetersystem häufig Akzeptanzprobleme mit derAnlage eines weiteren enteralen Katheters haben und dann v.a.bei absehbar kurzzeitigen Ernährungsproblemen eine intravenö-se Ernährung vorziehen.
Kommentar: Die Beziehungen zwischen oxidativem Stress undden erwünschten und unerwünschtenWirkungen antineoplasti-scher Substanzen sind in vielen Punkten noch unklar. Viele Zyto-statika induzieren oxidativen Stress in biologischen Systemen[323] und dieser oxidative Stress wird sowohl als Mediator derAntitumorwirkung als auch der unterschiedlichen Therapie-nebenwirkungen diskutiert. Allerdings ist nur für wenige anti-neoplastische Substanzen (u.a. Mitomycin und Bleomycin) dieoxidative Wirkung als Ursache der antitumoralen Wirkung defi-nitiv nachgewiesen und lediglich für die bekannte Kardiotoxizitätder Anthrazykline werden am ehesten oxidative Prozesse alsUrsache angenommen [324]. Da oxidativer Stress auch einen
Empfehlung 37:
Während einer medikamentösen antitumoralen Behandlung solleine regelmäßige z.T. intensive Ernährungsbetreuung erfolgen,um eine ausreichende Nahrungszufuhr zu sichern.(KKP; starker Konsens)
Empfehlung 38:
Bei unzureichender oraler Nahrungsaufnahme sollte eine enteraleErnährung durchgeführt werden. Nur wenn dies nicht möglich ist,sollte eine additive oder komplette parenterale Ernährung erfol-gen.(KKP; starker Konsens)
Empfehlung 39:
Die Gabe hochdosierter Antioxidanzien während einer Chemo-therapie wird nicht empfohlen.(B; starker Konsens)
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Zellzyklusarrest fördert, könnten Antioxidanzien theoretischauch die Zytotoxizität antineoplastischer Substanzen verstärken.Watson argumentiert jedoch überzeugend, dass die Zytostatika-resistenz von Tumorzellen mit dem zellulären Gehalt an Anti-oxidanzien zunimmt, und rät von einer Supplementierung drin-gend ab [325].Präklinische Daten zeigen für Vitamin C eine antitumorale Wir-kung [326], jedoch auch eine Blockade der Wirksamkeit unter-schiedlicher Zytostatika [327]. Vitamin C antagonisiert ähnlichwie antioxidative Polyphenole spezifisch die Wirkung des Pro-teasomenhemmers Bortezomib [328–330]. In einer Phase-I-Stu-die bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung zeigtedie intravenöse Bolusgabe von Ascorbinsäure bis zu einer Dosisvon 1,5g/kg an 3 Tagen pro Woche keine Antitumorwirkung, al-lerdings auch keine erkennbaren unerwünschten Wirkungen[331].In 2 randomisiert kontrollierten Studien fanden sich für die Ein-nahme von Vitamin E (300mg täglich) sowie die Bolusinfusionvon reduziertem Glutathion (1,5g/m² direkt vor der Chemothe-rapie) jeweils eine signifikante und relevante Reduktion der be-lastenden Neurotoxizität von Cisplatin [332] bzw. Oxaliplatin[333]. Veränderungen der Platinwirkung auf den Tumor wurdennicht beobachtet, konnten mit dem Studiendesign jedoch auchnicht ausgeschlossen werden. Patienten mit einem kolorektalenKarzinom, die ein Multivitaminpräparat einnahmen, wiesenNebenwirkungen einer adjuvanten Chemotherapie in gleicherInzidenz auf wie Patienten, die nicht supplementierten [334].Eine Cochrane-Analyse fand keine ausreichende Datenlage zurBeurteilung protektiver Effekte von Selenpräparaten auf Neben-wirkungen einer Chemotherapie [335].
Kommentar: Eine orale Mukositis und Diarrhöen sind häufigeNebenwirkungen einer Chemotherapie. Das Interesse an Gluta-min beruht auf dem hohen Glutaminumsatz der gastrointestina-len Mukosa [242] sowie tierexperimentellen Beobachtungen,dass Glutamin gegenüber unterschiedlichen Noxen protektive Ef-fekte vermittelt [300]. Zur Beeinflussung der Mukositis kommenprinzipiell oral oder parenteral verabreichtes Glutamin in Be-tracht; mit beiden Ansätzen wurden günstige Wirkungen aufEntzündungserscheinungen [302] und Symptome wie Erbrechenund Durchfall [336, 337] sowie vereinzelt auch auf hämatologi-sche Befunde berichtet [338].Eine Übersicht zum Einsatz von Gutamin zur Linderung eineroralen Mukositis unter normal dosierter Chemotherapie berich-tete über mehrere sehr kleine Studien, die einen Vorteil doku-mentierten, während größere Untersuchungen ohne Wirknach-weis blieben [300]. Ein systematischer Review mit Metaanalyseanalysierte 8 randomisiert kontrollierte Studien (3-mal oraleGabe, 5x intravenös; 16–40g/Tag) zur Prävention einer chemo-therapieinduzierten Diarrhö und fand zwar eine signifikante Ver-kürzung der Diarrhödauer von imMittel 3 auf 2 Tage, jedoch kei-ne Beeinflussung des Schweregrads der Diarrhö [337]. In einemweiteren systematischen Review der gleichen klinischen Studiensah die Arbeitsgruppe der MASCC/ISOO Anhaltspunkte um ihrebisherige Empfehlung gegen eine chemotherapiebegleitende
Glutaminsupplementierung abzuschwächen, ohne allerdingseine Empfehlung für die Glutamingabe auszusprechen [320].Aufgrund tierexperimenteller Daten wurde Glutamin auch zurPrävention chemotherapieinduzierter Neuropathie eingesetzt[300]. In einer randomisierten Studie an 86 Patienten mit kolo-rektalem Karzinom verringerte die orale Gabe von 30g GlutaminproTag die Inzidenz einer Neuropathie vom Grad 3–4 von 32 auf12% [339]. Angesichts dieser heterogenen Datenlage kann dieGabe von Glutamin zur Minimierung chemotherapieassoziiertertoxischer Wirkungen nicht empfohlen werden [320]. Siehe auchEmpfehlungen Nr.29, 35 und 43.
Kommentar:Die Datenlage zu Interaktionen zwischen Fischöl so-wie den enthaltenen langkettigen Omega-3-Fettsäuren (n3-FS)und Wirkungen einer Chemotherapie ist uneinheitlich.Basierend auf Untersuchungen anMäusen und Zellkulturenwur-de vermutet, dass eine in Fischölpräparaten enthaltene spezifi-sche langkettige n3-FS (16:4-Hexadecatetraensäure) [340] eineChemotherapieresistenz vermitteln kann [341]. Hexadecatetra-ensäure wird offensichtlich von mesenchymalen Stammzellenbei Exposition mit Platinpräparaten freigesetzt und antagonisiertim Tiermodell die Wirkung unterschiedlicher neoplastischerSubstanzen mutmaßlich durch Apoptoseprotektion [341].Aktuell gibt es allerdings keine klinischen Hinweise, dass n3-FSdie Wirkung einer Chemotherapie abschwächen [342]. Präklini-sche Daten und klinische Studien legen vielmehr günstige Effektevon Fettsäuren aus Fischöl auf den therapeutischen Index unter-schiedlicher zytotoxischer Chemotherapeutika nahe. So könnenlangkettige n3-FS in präklinischen Modellen den für ein Abtötenvon Tumorzellen wirksamen oxidativen Stress fördern und be-wirken eine Steigerung der zytotoxischen Wirksamkeit unter-schiedlicher Chemotherapeutika [343, 344]. n3-FS wirken kom-petitiv antagonistisch zu n6-FS und können so die Balance in-flammatorischer Eicosanoide beeinflussen und möglicherweisedie lokale Produktion des tumorproliferationfördernden Prosta-glandin E2 [345] reduzieren. Nicht randomisierte klinische Studi-en zeigen ein besseres Ansprechen auf eine Chemotherapie so-wohl bei Patienten mit Lungenkarzinom unter einer Supplemen-tierung mit Fischöl [230] als auch bei Frauen mit fortgeschritte-nem Brustkrebs unter einer Supplementierung mit der n3‑FS-Docosahexaensäure (DHA) [346]. In einer randomisierten Studieließ sich allerdings kein Einfluss von Fischöl auf das Chemothera-pieansprechen nachweisen [229].Nach traumatischen Schäden von Nervengewebe können n3-FSneuroprotektive Wirkungen entwickeln [347, 348]. Dies könnteauch hinsichtlich der klinisch relevanten neuropathischen Ne-benwirkungen bestimmter Zytostatika (z.B. Platin, Vincaalkaloi-de, Taxoide) von Interesse sein. Tatsächlich konnte in einer klei-nen randomisiert kontrollierten Studie an 20 Patientinnen mitMammakarzinom gezeigt werden, dass die orale Gabe von n3-FS(2g/Tag) parallel zu einer Chemotherapie mit Paclitaxel die Inzi-denz einer Neuropathie von 60 auf 30% signifikant verminderte[349]. In einer größeren randomisierten Studie (n=90) mit ande-rem primärem Zielparameter fand sich bei Patientenmit Lungen-karzinom, die mit einer Platin/Paclitaxel-Kombinationstherapie
Empfehlung 40:
Die Gabe von Glutamin zur Prävention und Behandlung chemo-therapieassoziierter toxischer Wirkungen wird aufgrund wider-sprüchlicher Datenlage nicht empfohlen.(C; starker Konsens)
Empfehlung 41:
Der Einsatz von Omega-3-Fettsäuren und Fischöl zur Verringe-rung der Nebenwirkungen oder zur Steigerung der Wirkung einerChemotherapie wird nicht empfohlen.(C; starker Konsens)
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behandelt wurden, unter der Gabe eines fischölhaltigen Trink-supplements eine signifikant geringere Neuropathieinzidenz[229]. Ohne Daten zu möglichen Langzeiteffekten kann diese Be-handlung jedoch nicht generell empfohlen werden. Siehe auchEmpfehlung Nr.28.
9 Ernährung bei Hochdosistherapie und hämato-poetischer Stammzelltransplantation (HZT)!
Kommentar: Zahlreiche Studien belegen die grundsätzlichenVorteile der enteralen Ernährung gegenüber der parenteralen Er-nährung. Die enterale Ernährung verursacht weniger Nebenwir-kungen, reduziert die Inzidenz von Infektionen und induzierteine raschere Zellregeneration. Dies konnte auch für Patientenin der myoablativen Konditionierung für HZT gezeigt werden[350]. Eine parenterale Ernährung wird nach autologer HZT nurin einem Teil der Fälle, nach allogener HZT jedoch wegen einerausgeprägten Mukositis und GvHD-bedingter Gastrointestinal-schäden häufiger und für längere Zeiträume erforderlich sein[351].
Kommentar: Es wurde vermutet, dass Glutamin die Schwere undDauer der Mukositis nach HZT senken kann. In einer randomi-sierten, kontrollierten Studie an 83 normal ernährten Kindernmit HZT konnte gezeigt werden, dass eine mit Glutamin supple-mentierte parenterale Ernährung (Alanin-Glutamin-Dipeptid0,4g/kg/Tag über 23 Tage) keinen Vorteil hinsichlich des Verlaufsder Mukositis hat [352]. In einer anderen kleinen randomisier-ten, kontrollierten Studie an 32 Patienten wurde ebenfalls keinVorteil durch Supplementierung von parenteraler Ernährungmit Glutamin (Alanin-Glutamin-Dipeptid 0,57g/kg/Tag über 19Tage) beoabachtet [353]. Wegen der eher kleinen Studien wurdeeine „B-Empfehlung“ formuliert. Siehe auch Empfehlungen Nr.29, 35 und 40.
10 Ernährung und Verhalten nach kurativerTumortherapie/Tumorheilung!
Kommentar: Seit der Untersuchung von Calle et al. [354] ist dieAssoziation zwischen Adipositas und dem Risiko für mehrere –
wenn nicht sogar die meisten – Krebsarten offensichtlich. Die Er-gebnisse von Beobachtungsstudien weisen daneben darauf hin,dass eine Ernährung mit hohem glykämischem Index und hoherglykämischer Last sowohl das Risiko für Karzinome der Prostata,des Kolorektums und des Pankreas [355] als auch das Rezidivrisi-ko und das Überleben nach Primärbehandlung eines Kolonkarzi-noms erhöht [356].Für einige Entitäten wie Brust- und Darmkrebs konnte darüberhinaus eine Assoziation zwischen Tumorinzidenz und der durch-schnittlichen körperlichen Aktivität nachgewiesen werden [357–361]. Inzwischen wurde gezeigt, dass mit geeigneten Program-men eine Gewichtskontrolle und eine Steigerung der Bewegungbei Personen mit erhöhtem Darmkrebsrisiko erreicht werdenkann [362]. Diese Maßnahmen bieten sich auch für „Cancer Sur-vivors“ an. Insbesondere Personen, die vor der Tumordiagnoseübergewichtig waren, weisen ein erhöhtes Risiko für Zweittumo-ren auf und sollten besonders dringlich an den empfohlenenMaßnahmen teilnehmen [363].Das metabolische Äquivalent (engl. metabolic equivalent task;MET) beschreibt den Stoffwechselumsatz eines Menschen imVerhältnis zu seinem Körpergewicht, wobei 1MET dem Umsatzvon 3,5ml (Männer) bzw. 3,15ml (Frauen) Sauerstoff pro kg Kör-pergewicht pro Minute entspricht. Eine andere Definition be-zeichnet als 1MET einen Energieverbrauch von 4,2kJ (1kcal) jekg Körpergewicht pro Stunde. Beide Definitionen entsprechenin etwa dem Ruheumsatz des Körpers. Moderate körperliche Ak-tivität entspricht etwa einem Energieverbrauch von 3–6MET, in-tensive Anstrengungen hingegen von über 6MET [364].
Kommentar: Eine gemüse- und obstreiche Ernährung (Stichwort„5 Portionen Gemüse/Obst pro Tag“) in Kombination mit körper-licher Aktivität hat nachweislich einen protektiven Effekt [365].Auch hohe β-Karotinspiegel als Marker eines hohen Gemüsever-zehrs sind mit einer verminderten Brustkrebsrezidivrate assozi-iert [366]. In einer großen prospektiven randomisierten Studie(WINS Trial) an 2437 Frauen nach kurativer Brustkrebsbehand-lung resultierte eine über 5 Jahre durchgeführte Beratung undAnleitung zu einer fettreduzierten Kost in einer deutlichen Re-duktion des Fettverzehrs und des Körpergewichts und war miteiner grenzwertig signifikanten Verminderung der Tumorrezi-
Empfehlung 43:
Die supplementierende Gabe von parenteralem Glutamin zur Re-duktion unerwünschter Wirkungen einer Hochdosistherapie mitanschließender HZTwird aufgrund der unzureichenden Datenlagenicht empfohlen.(B; starker Konsens)
Empfehlung 44:
Nach kurativer Tumorbehandlung sollten Maßnahmen durchge-führt werden, die ein metabolisches Syndrom vermindern odervermeiden. Hierzu gehören regelmäßige körperliche Aktivitätenvon 10–20 MET-Stunden pro Woche sowie eine Energiezufuhr,die die Bedarfsdeckung nicht übersteigt.(B; starker Konsens 100%)
Empfehlung 45:
Zur Verminderung des Rezidivrisikos nach Primärbehandlungeiner Brustkrebserkrankung bei Frauen sollte eine Ernährung reichan Gemüse und Obst in Kombination mit Bewegungstherapie an-geboten werden.(B; starker Konsens)
Empfehlung 42:
Die Indikation für eine enterale Sondenernährung bei autolog undallogen transplantierten Patienten unterscheidet sich nicht prinzi-piell von der bei anderen malignen Erkrankungen. Bestehen – beibesonderer Beachtung eines erhöhten lokalen Blutungs- und In-fektionsrisikos durch die Sonde – keine Kontraindikationen gegeneine enterale Ernährung, so sollte dieses Verfahren einer parente-ralen Ernährung vorgezogen werden (B). Bestehen eine Mukositisoder eine gastrointestinale Graft-versus-Host-Disease (GvHD),dann kann frühzeitig eine parenterale Ernährung erfolgen (C).(starker Konsens 100%)
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divrate assoziiert [367]. Die zweite große randomisierte Inter-ventionsstudie (WHEL Trial) zielte auf eine Steigerung des Gemü-severzehrs und Senkung des Fettverzehrs bei 3088 Frauen nachBrustkrebsbehandlung. Nach einer mittleren Beobachtungsdauervon 7 Jahren ergaben sich zwischen den Behandlungsgruppen al-lerdings keine Unterschiede in der Rezidivrate und der Mortalität[368]. Eine sekundäre Analyse der Daten dieser Studie ergab spä-ter, dass ein hoher Gemüseverzehr zu Beginn der Studie signifi-kant mit einer geringeren Rezidivrate korrelierte [369].
Kommentar: Es liegen keine zuverlässigen Daten vor, die eineEinschätzung der Wirkung betont fettarmer oder kohlenhydrat-armer Diäten auf die Tumorinzidenz oder das Tumorrezidivrisikoerlauben. Die Compliance für einseitige Diäten ist jeweils gering[370, 371]. Die aktuelle epidemiologische Datenlage zeigt nur ge-ringe Auswirkungen der Nahrungswahl auf die Tumorinzidenzinsgesamt [372–375]. Ein hoher Konsum an rotem Fleisch (Rind,Schwein, Hammel) steigert das Risiko für Kolonkarzinome[373, 375], Mammakarzinome [376] und die Gesamttumormor-talität [377]. Protektive Effekte von Gemüse und Obst betreffenv.a. eine diskrete Risikominderung für nikotin- und alkoholasso-ziierte Tumorentitäten [378]. Andererseits findet sich eine zuver-lässige Evidenz für eine Verminderung der Gesamtmortalität(und insbesondere der kardiovaskulären Mortalität) durch einegemüse- und obstreiche Ernährung [372]. Deshalb sollte eine sol-che Kost auch Patienten nach Tumorheilung empfohlen werden.Etwa 50% aller Tumorpatienten nehmen komplementäre Präpa-rate ein [379]; Multivitaminprodukte machen einen großen Teildavon aus [380]. Eine nicht speziell auf Tumorerkrankungen ge-zielte Metaanalyse von 68 randomisierten Präventionsstudienmit über 230000 Teilnehmern ergab keine Hinweise auf protek-tive Effekte durch die Einnahme von Antioxidanzien, jedoch einegering erhöhteMortalität bei Einnahme von β-Karotin, Vitamin Aoder Vitamin E [381]. In einer prospektiven Beobachtung vonüber 290000 Männern war die häufige Einnahme von Multivita-minpräparaten mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko für einfortgeschrittenes Prostatakarzinom und einer erhöhten Mortali-tät an Prostatakarzinom assoziiert [382]. Die Einnahme von Mul-tivitaminpräparaten bei Patienten mit frühen Stadien eines Ko-lonkarzinoms war mit keiner Verbesserung der Rezidiv- oderÜberlebensrate assoziiert [334]. Ristow und Mitarb. beobachte-ten, dass die Einnahme von Vitamin C (1000mg) und Vitamin E(400IE) ungünstige metabolische Wirkungen hat und eine Ver-besserung der Insulinempfindlichkeit durch körperliche Aktivitätantagonisiert [383]. Bereits 1994 wurde eine Risikosteigerung fürdas Auftreten von Lungenkarzinomen bei Rauchern beschrieben,die über mehrere Jahre hochdosiert β-Karotin (25mg/Tag) ein-nahmen [384]. In der SELECT-Studie fand sich eine nicht signifi-kant erhöhte Inzidenz von Prostatakarzinomen bei langjährigerEinnahme von Vitamin E (400IE/Tag), nicht jedoch von Selen(200μg/Tag) aus Selenomethionin [383]. Dagegen fand sich ineiner prospektiven Beobachtungsstudie bei 4459 Männern mitprimär operablem Prostatakarzinom eine um den Faktor 2,6 hö-hereMortalität für diejenigen, die mehr als 140μg/Tag Selen sup-plementierten [385]. In einer randomisierten Studie an 14641
US-Ärzten blieb die kombinierte Einnahme von Vitamin E(400IU/Tag) und Vitamin C (500mg/Tag) jedoch ohne Einflussauf das Risiko für einzelne Tumoren sowie auf das Gesamttumor-risiko [386]. Eine Empfehlung für die Einnahme von Mikronähr-stoffpräparaten lässt sich aus diesen Daten nicht ableiten.Über mögliche Zusammenhänge zwischen dem Vitamin-D-Sta-tus und der Entstehung bzw. dem Verlauf maligner Erkrankun-gen erschienen bisher ca. 8000 englischsprachige Publikationen.Eine im Oktober 2013 erschienene Metaanalyse zu diesem The-ma hält solche Zusammenhänge für wahrscheinlich, verzichtetaber auf die Annahme einer Kausalität [387]. Ein aktueller syste-matischer Review [388] sowie eine sequenzielle Metaanalyse[389] sahen keine Vorteile einer oralen Vitamin-D-Supplemen-tierung auf die Tumorinzidenz. Für die Prävention und Therapierelevante Folgerungen, die über eine Vitaminsupplementierungbis zum Tagesbedarf hinausgehen, bieten sich bislang nicht an.
11 Supportive Ernährungstherapie in der palliativenTumortherapie und in der Sterbephase!
Kommentar: Jeder Mensch hat einen Anspruch auf eine ausrei-chende Ernährung [29]. Bei Einschränkungen der natürlichenForm der Nahrungsaufnahme dienen pflegerische und ärztlicheMaßnahmen sowohl der Deckung des lebensnotwendigen Be-darfs als auch der Befriedigung der natürlichen Bedürfnisse vonHunger und Durst mit dem Ziel der Ermöglichung einer optima-len Teilhabe am Leben in der Gesellschaft. Andererseits muss derArzt in Situationen, in denen die Indikation nicht mehr gegebenist, bereit sein, einen Abbruch der Ernährungstherapie zu erwä-gen [29]. In diesem Spannungsfeld sind mögliche Behandlungs-ziele und Vorgehensweisen ausführlich gemeinsam mit dem Pa-tienten und den Angehörigen zu erläutern und abzuwägen.Ist unter Berücksichtigung der durch die Tumorerkrankung be-grenztenmutmaßlichen Lebenszeit zu erwarten, dass ein progre-dienter Gewichtsverlust die Lebensqualität des Patienten zuneh-mend einschränkt, so können Maßnahmen zur Steigerung derNahrungszufuhr im Rahmen eines Supportivkonzepts sinnvollsein. Dies ist umso eher zu fordern, wenn der GewichtsverlustBegleiterscheinung oder Folge einer palliativen antitumoralenBehandlung – also iatrogen mitbedingt ist. In der heutigen Onko-logie werden – unter Ausnutzung der zunehmenden Anzahl po-tenziell wirksamer antitumoraler Substanzen – oft nacheinandermehrere palliative Therapiekonzepte eingesetzt mit häufig uner-wünschten Begleitwirkungen auf die Nahrungsaufnahme unddie Körperreserven. Es bleibt allerdings festzustellen, dass bishernur wenige Daten aus qualitativ guten Studien vorliegen, die denStellenwert einer gezielten Ernährungstherapie untersuchten.Etabliert ist jedoch, dass eine uneingeschränkte, d.h. nicht ander Ernährungssituation orientierte Entscheidung zu einerkünstlichen Ernährung parallel zu einer Tumortherapie nicht in-diziert ist und eher zu erhöhten Komplikationsraten führt[159, 390].
Empfehlung 47:
Auch bei unheilbar kranken Tumorpatienten sollte auf eine aus-reichende Nahrungsaufnahme geachtet werden, da die Über-lebenszeit auch bei diesen Patienten stärker durch eine Unterer-nährung als durch die Grunderkrankung eingeschränkt sein kann.(KKP; starker Konsens)
Empfehlung 46:
Das Einhalten einseitiger Diäten oder die Einnahme von Nah-rungsergänzungsmitteln und Mikronährstoffpräparaten zur Rezi-divprophylaxe wird nicht empfohlen.(KKP; starker Konsens)
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In der palliativen Situation kann parallel zu einer Strahlenthera-pie eine individuelle Ernährungsbetreuung die Nahrungsaufnah-me und die Lebensqualität [129, 130], Dekubitalgeschwüre [391]und möglicherweise sogar die Überlebenszeit signifikant verbes-sern [135]. Bei ausgewählten Karzinompatienten mit fortge-schrittener Erkrankung und erheblicher Einschränkung der Nah-rungsaufnahme aufgrund einer Dünndarminsuffizienz kann eineeskalierende Ernährungstherapie einschließlich heimparentera-ler Ernährung die Lebenszeit verlängern [156, 392, 393]. AndereAutoren beobachteten, dass durch parenterale supplementieren-de Ernährung sich nur dann eine Verbesserung von Lebensquali-tät und Überlebenszeit ergibt, wenn bei Einleitung der Ernäh-rungstherapie zumindest eine körperliche Leistungsfähigkeitmit einem WHO-Leistungsindex ≤2 vorliegt [394].Mehrere Fachgesellschaften (DGEM, ESPEN, ASPEN, AGA u.a.)halten auch künstliche Ernährungsmaßnahmen dann für erwä-genswert, wenn die mutmaßliche Lebenserwartung bei zumin-dest 1–3 Monaten liegt [9, 100, 162, 390, 395]. Eine Abschätzungder Lebenserwartung ist schwierig [396], kann sich aber an rele-vanten Parametern wie Tumorausbreitung, Leistungsindex undAusmaß einer systemischen Inflammation orientieren [25, 397].
Kommentar: Weil der Beginn der Sterbephase wissenschaftlichnicht weiter objektivierbar ist, kann eine ernährungsmedizini-sche Intervention in dieser Lebensphase keinem evidenzbasier-ten Algorithmus folgen [29]. In der Sterbephase stehen allein dieLinderung der Symptome von Hunger und Durst im Vordergrund[398]. Die Hilfe besteht in palliativmedizinischer Versorgung unddamit auch in Beistand und Sorge für die Basisbetreuung. Dazugehören nicht immer Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr, da siefür Sterbende eine schwere Belastung darstellen können [398].Für das Stillen von Hunger und Durst genügen in den meistenFällen geringe Mengen von Nahrung und Flüssigkeit. In einerprospektiven Beobachtung bei Patienten einer Hospizstation be-richteten 20 von 32 Patienten nie, 11 nur anfangs über Hungerund 20 nie oder nur anfangs über Durst [399]. Eine routinemäßi-ge parenterale Flüssigkeitsgabe (Hydrierung) verbesserte in einerrandomisierten und plazebokontrollierten Studie (1000 vs. 100ml/Tag) weder Symptome noch die Lebensqualität oder das Über-leben [400].Da gelegentlich Angehörige eine parenterale Ernährung oder Hy-drierung erwarten [401], muss der Arzt „in Situationen, in denendie Indikation nicht mehr gegeben ist (v.a. bei Wirkungslosigkeit,bei therapierefraktären Komplikationen, im unmittelbaren Ster-beprozess), bereit sein, die Entscheidung zum Abbruch der Er-nährungstherapie zu treffen und dies dem Patienten, ggf. seinemStellvertreter und den Angehörigen aber auch dem Behandlungs-team nachvollziehbar vermitteln“ [29].
Kommentar: Akute Verwirrtheitszustände treten bei Patientenmit fortgeschrittener Tumorerkrankung häufig auf. Solche Zu-stände sind meist multifaktoriell verursacht, aber dennoch beieinem Teil auch terminal erkrankter Personen reversibel [402].Während eine routinemäßige parenterale Hydrierung terminalKranken keinen Vorteil bringt [400], kann eine durch Exsikkoseausgelöste Verwirrtheit durch Rehydrierung reversibel sein [402–404]. Besteht bei einem terminal kranken und exsikkierten Pa-tienten mit Bewusstseinstrübung Unklarheit, ob der Bewusst-seinszustand irreversible Folge der Sterbephase oder reversiblerAusdruck der Dehydrierungmit z.B. durch Niereninsuffizienz be-dingter Medikamententoxizität ist, so kann ein Versuch mit 1 Li-ter parenteral verabreichter Elektrolytlösung durchgeführt wer-den. Erfolgt keine Verbesserung der Vigilanz sollte die parentera-le Flüssigkeitsgabe nicht fortgesetzt werden [400, 402].
Interessenkonflikt!
Gemäß den AWMF-Richtlinien wurden die bestehenden poten-ziellen Interessenkonflikte zu Beginn der Leitlinienarbeit von al-len Autoren bzw. Arbeitsgruppenmitgliedern dargelegt. Die Au-toren/Arbeitsgruppenmitglieder haben bei folgenden Punktenentsprechende Angaben gemacht:Berater- bzw. Gutachtertätig-keit oder Mitglied eines wissenschaftlichen Beirats eines Unter-nehmens: J. Arends, H. Bertz, S. C. Bischoff, R. Fietkau, E. Holm, I.Schmid.Vortragshonorare von Unternehmen: J. Arends, H. Bertz, S. C. Bi-schoff, R. Fietkau, E. Holm, M. Horneber, E. Hütterer, I. Schmid.Finanzielle Zuwendungen für Forschungsvorhaben vonseiten ei-nes Unternehmens: J. Arends, H. Bertz, S. C. Bischoff, R. FietkauDie anderen Autoren haben keinen Interessenkonflikt. Einzelhei-ten sind im Leitlinienreport des Leitlinien-Updates Klinische Er-nährung, der über die Internetseite der AWMF abrufbar ist, hin-terlegt.
Institute1 Klinik für Tumorbiologie, Freiburg im Breisgau2 Klinik Innere Medizin I, Universitätsklinik, Hämatologie/Onkologie/Stamm-zelltransplantation, Sektion Ernährungsmedizin, Freiburg
3 Institut für Ernährungsmedizin, Universität Hohenheim, Stuttgart4 Strahlenklinik, Universitätsklinikum Erlangen5 Klinische und Experimentelle Ernährungsmedizin, Medizinische Klinik 1,Universitätsklinikum Erlangen
6 Universitätsklinikum Mannheim7 Klinik für Innere Medizin 5, Schwerpunkt Onkologie/Hämatologie,Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Klinikum Nürnberg
8 Universitätsklinik für Innere Med. I, Onkologie 6i, Wien9 Hamm-Kliniken GmbH & Co. KG, Klinik Nahetal, Bad Kreuznach10 Dr. von Haunersches Kinderspital, Klinikum der Universität München
Empfehlung 49:
Durch Exsikkose induzierte Verwirrtheitszustände können durchdie parenterale (intravenöse oder subkutane) Infusion von Elek-trolytlösungen kontrolliert werden.(C; starker Konsens)
Empfehlung 48:
In der Sterbephase soll die Zufuhr von Nahrung (KKP) und Flüs-sigkeit (A) allein symptomorientiert erfolgen.(starker Konsens)
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study
174
patients
withprimary
operab
leco
lorectalca
n-
cerwhounderwen
tre-
sectionwithcu
rative
in-
tent
imag
ean
alysisofC
Tscan
swas
used
tomea
sure
totalfat
index
(cm²/m²),
subcu
taneo
usfatindex
(cm²/m²),
visceralfatindex
(cm²/m²)an
dske-
letalm
uscle
index
(cm²/m²).S
ys-
temicinflam
matory
resp
onse
was
mea
suredbyserum
whitece
llco
unt
(WCC),neu
trophil:lymphocy
tera-
tio(N
LR)a
ndtheGlasg
owPrognos-
ticSc
ore
(mGPS
)
relationsh
ipsbetwee
nCTmea
sured
param
etersofb
odyco
mposition
andthesystem
icinflam
matory
re-
sponse
inpatients
withprimary
operab
leco
lorectalca
nce
r
therewerenorelationsh
ipsbetwee
nan
yparam
-eter
ofb
odyco
mpositionan
dserum
WCCorN
LR.
Therewas
asignifican
trelationsh
ipbetwee
nlow
skeletalmuscle
index
andan
elev
ated
system
icinflam
matory
resp
onse,a
smea
suredbythe
mGPS
(P=0.001).Th
iswas
confirm
edbylin
ear
relationsh
ipsbetwee
nskeletalmuscle
index
and
both
C-rea
ctiveprotein
(r=−0.21,P
=0.005)a
nd
albumin
(r=0.31,P
<0.001).Th
erewas
noasso
-ciationbetwee
nskeletalmuscle
index
andtu-
mourstag
e
ProctorM
Jet
al.2
011[79]
IIbco
hort
study
9608
patients
withadiagnosis
ofc
ance
rmea
suremen
tofC
-rea
ctiveprotein,
albumin
andca
lcium
(andliv
erfunctiontests);c
ance
rsweregrou-
ped
bytumoursite
inac
cordan
cewithInternationalClassificationof
Disea
ses10(ICD10)
theaim
ofthepresentstudywas
toex
aminetherelationsh
ipbetwee
nan
inflam
mation-based
prognostic
score
(mGPS
),bioch
emicalpara-
meters,tumoursite
andsu
rvivalin
patients
withca
nce
roftheGlasg
ow
Inflam
mationOutcomeStudy
onfollo
w-up,therewere6005(63%)d
eathsof
which5122(53%)w
ereca
nce
rdea
ths.Increa
sing
age,
malegen
der
andincrea
singdep
riva
tionwas
asso
ciated
withareduce
d5-yea
rove
rallan
dca
n-
cer-sp
ecificsu
rvival(allP<0.001).Anelev
ated
mGPS
,adjusted
calcium,b
ilirubin,a
lkalinephos-
phatase,
aspartate
tran
saminase,
alan
inetran
s-am
inasean
dγ-glutamyltran
sferasewereasso
-ciated
withareduce
d5-yea
rove
rallan
dca
nce
r-sp
ecificsu
rvival(indep
enden
tofa
ge,
sexan
dde-
priva
tionin
allp
atients
sampled).Anincrea
sing
mGPS
was
predictive
ofa
reduce
dca
nce
r-sp
ecific
survivalin
allcan
cers
(allP<0.001)
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitlinie e23
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G (
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_Hoh
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im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.2
Energie-u
ndNäh
rstoffbed
arf.
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsMethods
Outcom
eRe
sults
NCharac
teristics
Knox
etal.
1983[88]
IIaco
ntrolle
dclini-
calcohort
study
200
heterogen
eoushosp
ital-
ized
cance
rpatients:7
7males
and123females
withava
rietyoftumor
types:4
4%withgastroin-
testinalmalignan
cy,2
9%
withgyn
ecologicmali-
gnan
cy,a
nd19%witha
malignan
cyofg
enitourina-
ryorigin
nutritionalassessmen
tincluding
anthropometricassessmen
tan
dev
aluationofimmunologican
dsecretory
protein
status;resting
energyex
pen
diture
(REE
)was
mea
suredbybed
sideindirec
tca
lorimetry;m
easu
redresting
energyex
pen
diture
(REE
-M)w
asco
mpared
withex
pec
teden
ergy
expen
diture
(REE
-P)a
sdefined
by
theHarris-Ben
edictform
ula;p
a-tien
tswereclassified
ashy
pome-
tabolic
(REE
less
than
90%ofp
re-
dicted),norm
ometab
olic
(90–
110%ofp
redicted)o
rhy
perme-
tabolic
(greater
than
110%of
predicted)
mea
suringan
dev
aluatingREE
ina
largeseries
ofc
ance
rpatients
andto
evaluatethepossibledeterminan
tsof
energyex
pen
diture
inthispatient
population
59%ofp
atients
exhibited
aberranten
ergy
expen
diture
outsidethenorm
alrange;
33%
werehy
pometab
olic
(79.2
%REE
-P),41%were
norm
ometab
olic
(99.5
%REE
-P),an
d26%were
hypermetab
olic
(121.9
%REE
-P)(P<0.001);
aberrationsin
REE
werenot
dueto
age,
height,
weight,sex,nutritionalstatus(%
weightloss,
visceralprotein
status),tumorb
urden
(nogross
tumor,loca
l,ordisseminated
disea
se),orp
res-
ence
ofliver
metastasis;hy
permetab
olic
pa-
tien
tshad
significan
tlylonger
durationofd
is-
ease
(p<0.04)than
norm
ometab
olic
patients
(32.8
vs.1
2.8
months)
Dem
pseyet
al.
1986[89]
IIIobservational
study
73
patients
withbiopsy
prov-
enan
dpathologically
stag
edad
enoca
rcinomas
oftheco
lonan
drectum
restingen
ergyex
pen
diture
(REE
)was
mea
suredbyindirec
tca
lori-
metry
andco
mpared
withpre-
dicteden
ergyex
pen
diture
(PEE
),whichwas
calculatedfrom
the
Harris-Ben
edictform
ulas;nutri-
tionalan
dtumorc
harac
teristics
wereex
amined
energyex
pen
diture
inpatients
who
hav
eco
lorectalca
nce
rwithva
rying
stag
esofd
isea
sean
dthepossible
determinan
tsofe
nergyex
pen
diture
inpatients
whohav
ethesametypeof
tumor
49%ofp
atients
had
abnorm
alREE
(norm
al=
PEE±10%);onequartero
fthepatients
were
hypometab
olic
(REE
less
than
90%PE
E);n
odif-
ference
sin
nutritionalstatus,as
judged
bythe
perce
ntofw
eightloss
andvisceralprotein
lev-
els,betwee
nthose
patients
inthehy
pometa-
bolic
,norm
ometab
olic
,orh
ypermetab
olic
cat-
egories
;nosignifican
trelationsh
ipsbetwee
nen
ergyex
pen
diture
andthetumorb
urden
;the
mea
ndurationofd
isea
sein
thenorm
ometab
o-
licgroupwas
4.5
months,while
thehy
pometa-
bolic
andhy
permetab
olic
groupshad
mea
ndurationsof9
.5an
d14.2
months,resp
ective
ly
Moseset
al.
2004[91]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d24;IG:9
;CG:1
5ad
vance
dpan
crea
tic
cance
rtotale
nergyex
pen
diture
was
mea
suredusingdoublylabelled
water
andREE
determined
byin-
direc
tca
lorimetry;p
atients
were
randomised
toeither
oraln
utri-
tionalsu
pplemen
t:tw
oca
nsper
day
ofe
ither
ann-3
fattyac
idco
ntainingoraln
utritionalsu
p-
plemen
toran
iden
tica
lsupple-
men
twithoutn-3
fattyac
idsfor
an8-w
eekperiod;m
easu
remen
tswererepea
tedat
8wee
ks
totale
nergyex
pen
diture
(TEE
),rest-
ingen
ergyex
pen
diture
(REE
)and
phy
sica
lactivityleve
l(PA
L)in
home-
livingca
chec
ticpatients;influen
ceofa
nen
ergyan
dprotein
den
seoral
supplemen
teither
enrich
edwithor
withoutthen-3
fattyac
ideico
sapen
-taen
oicac
id(EPA
)
patients
withad
vance
dpan
crea
ticca
nce
rwere
hypermetab
olic
;REE
,TEE
andPA
Lofp
atients
whorece
ived
theco
ntrolsupplemen
tdid
not
chan
gesignifican
tly;
TEEan
dPA
Lincrea
sed
significan
tlyin
those
whorece
ived
then-3
(EPA
)en
rich
edsu
pplemen
t;theco
ntrolsupplemen
tdid
not
influen
cethephy
sica
lactivityco
mpo-
nen
tofT
EE;a
dministrationofthesu
pplemen
ten
rich
edwithEP
Awas
asso
ciated
withan
in-
crea
sein
phy
sica
lactivity
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
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enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.2
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsMethods
Outcom
eRe
sults
NCharac
teristics
Wintere
tal.
2012[109]
IIbco
ntrolle
d,q
ua-
si-exp
erim
ental
study
20
10malenon-smallcelllung
cance
rpatients
(NSC
LC)
and10hea
lthy
match
edco
ntrols
whole-body[(13)C
]leu
cinean
d[(3)H
]gluco
sekineticswereas-
sessed
inNSC
LCpatients
and
hea
lthy
match
edco
ntrolsduring
aeu
glyce
mic,h
yperinsu
linem
icclam
punder
conditionsofiso
-am
inoac
idem
iafollo
wed
byhy
-peram
inoac
idem
ia
(1)d
oes
thepresence
ofinsu
linre-
sistan
ceattenuateprotein
anab
o-
lism,thereb
yco
ntributingto
muscle
loss?(2)d
oes
hyperam
inoac
idem
ia,
equivalen
tto
agen
eroussu
pplyof
aminoac
ids,co
mbined
withhy
perin-
sulin
emiahav
etheca
pac
ityto
stim
-ulate
protein
synthesiswithoutim
-pairinggluco
sedisposal?
postab
sorptive
gluco
sean
dprotein
kinetics
wereco
mparab
lebetwee
ngroups;gluco
seup-
take
was
significan
tlylower
inNSC
LCpatients
duringhy
perinsu
linem
ia;d
uringco
ncu
rren
tisoam
inoac
idem
ia,p
rotein
break
downwas
suppressed
inboth,b
utrateswereelev
ated
inNSC
LC;rates
ofsyn
thesisdid
not
chan
ge,
resu
l-tingin
reduce
dnet
protein
balan
ce(syn
thesis–
break
down)inresp
onse
toinsu
linin
NSC
LC;
withsu
bsequen
thy
peram
inoac
idem
ia,syn
-thesisincrea
sedsignifican
tlywithnofurther
chan
gein
break
down,resultingin
simila
rin-
crea
sein
net
balan
cebetwee
ngroups
Breitkreu
tzet
al.2
005[115]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d23;
groupA:
11,
groupB:
12
moderatelymalnourish
edpatients
withgastrointesti-
nalca
rcinomas
patients
wererandomised
tore-
ceiveeither
aco
nven
tionaldiet
supplying35nonprotein
kcalan
d1.1
gofp
rotein/kgper
day
(group
A)o
rafat-en
rich
edartificialli-
quid
diet(20nonprotein
kcal/kg
per
day
)plusnorm
almea
ls(groupB)fora
periodofe
ight
wee
ks,i.e.,from
thefirstto
the
thirdch
emotherap
ycy
cle;
thefat
contento
ftheartificialdietwas
66%ofthenonprotein
calories;
theday
before
thenutritionalin-
terven
tions,an
dag
ainafterfour
andeightwee
ks,b
odyco
mpart-
men
tsweredetermined
using
bioelec
tricalim
ped
ance
analysis,
lymphocy
tesu
bpopulationswere
quan
tified
usingflowcy
tometry,
andso
measpec
tsofthequality
oflifewereratedusingfourlinea
ran
alogself-assessm
ent(LASA
)scales
effectsofa
high-fat
diet,particu
larly
onbodyco
mposition
consu
mptionofn
on-protein
calories
did
not
differsignifican
tlybetwee
nthetw
opatient
groups;an
averag
eweightgainin
groupBco
n-
trastedwithan
averag
eweightloss
ingroupA
afterfour(P<0.01)a
ndeightwee
ks(P
<0.05);
fat-free
masssh
owed
anintergroupdifference
infavo
rofg
roupBaftere
ightwee
ks(P
<0.05);
bodyce
llmasswas
maintained
throughoutthe
studyin
groupB,b
utdec
lined
significan
tlyup
towee
ks4an
d8in
groupA(intergroupdiffe-
rence
:P<0.05an
d0.01,respec
tive
ly);ade-
crea
sein
thetotallym
phocy
teco
untby559
cells/m
ulo
ccurred
withthefat-en
rich
eddiet
(P<0.05);seve
ralasp
ects
ofthequalityoflife
wereratedto
bebetteringroupBthan
ingroup
A,a
lthoughnot
alld
ifference
sreac
hed
statisti-
calsignifican
ce
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitlinie e25
Her
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: IP
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xy C
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IUM
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G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.3
Nah
rungszufuhrundBew
egungstraining.
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsMethods
Outcome
Results
NCharac
teristics
Isen
ringet
al.
2004[128]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d60
IG:inten-
sive
nutri-
tioninter-
vention(N
I;n=29);CG:
usu
alca
re(U
C;
n=31)
patients
withhea
d,G
Ian
dnec
kca
nce
rpatients
wererandomised
tore-
ceiveintensive
,individualised
nu-
tritionco
unsellingbyadietitian
usingastan
dardprotoco
landoral
supplemen
tsifrequired
,orthe
usu
alpractice.
Theusu
alca
re(U
C)
grouprece
ived
educa
tionbythe
nurses,p
rovisionofthereso
urce
‘Understan
dingNutrition–abook-
letfrom
theQuee
nslan
dCan
cer
Fund’a
ndoraln
utritionsu
pple-
men
tsamples.Compared
totheNI
group,those
rece
ivingUCrece
ived
less
nutritionassessmen
t,noindi-
vidualizationofn
utritionad
vice
andless
follo
w-up
impac
tofe
arlyan
dintensive
nu-
tritioninterven
tion(N
I)onarange
ofo
utcomes
includingbody
weight,bodyco
mposition,n
utri-
tionalstatus,globalQoLan
dphy
s-icalfunctionco
mpared
tousu
alpracticein
onco
logyoutpatients
rece
ivingradiotherap
yto
theGIo
rhea
dan
dnec
karea
theNIg
roupmaintained
bodyweighto
ver1
2wee
ks(m
eanch
ange=−0.4
kg)c
ompared
withthose
re-
ceivingUCwhohad
asignifican
tlygreater
deterio-
rationin
weight(m
eanch
ange=−4.7
kg)(P<
0.001).Chan
ges
infat-free
mass(FFM
)ove
rtime
wereclinicallysignifican
twiththeNIg
roupresu
lt-
ingin
amea
ngainof0
.5kg
andtheUCgroupa
mea
nloss
of1
.4kg
FFM
over
12wee
ks,b
utthisdif-
ference
did
not
reac
hstatistica
lsignifican
ce(P
=0.195).Th
ose
rece
ivingNIh
adasignifican
tlysm
al-
lerd
eteriorationin
nutritionalstatusas
mea
sured
byPG
-SGAscore
than
those
rece
ivingUC(P
=0.02).
TheNIg
roupalso
had
asignifican
tlysm
allerd
e-crea
sean
dfaster
reco
very
inglobalQoL(P
=0.009)
andin
physicalfunction(P
=0.012)o
vertimeco
m-
pared
withtheUCgroup
Rav
asco
etal.
2005[129]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d75;g
roup1:
25,g
roup2:
25,g
roup3:
25
patients
withhea
dan
dnec
kca
nce
r,whowere
referred
forradiotherap
y(RT)
group1:p
atients
whorece
ived
dietary
counselin
gwithregular
foods;group2:p
atients
who
maintained
usu
aldietplussu
pple-
men
ts;g
roup3:p
atients
who
maintained
intake
adlib
.;nutritionalintake
(determined
by
diethistory)a
ndstatus(determin-
edbyOtteryʼsSu
bjectiveGlobal
Assessm
ent),a
ndQOLwereev
al-
uated
atbaseline,
attheen
dofR
T,an
dat
3months
effect
ofd
ietary
counselin
goro
ral
supplemen
tsonoutcomeforp
a-tien
tswithca
nce
r;nutritionalout-
come,morbidity,an
dqualityoflife
(QOL),d
uringan
d3monthsafter
radiotherap
y
energyan
dprotein
intake
afterR
Tincrea
sedin
both
groups1an
d2(P
≤0.05;P
≤0.006);bothen
ergyan
dprotein
intake
dec
reased
significan
tlyin
group3
(P≤0.01);at
3months,group1maintained
intake
s,wherea
sgroups2an
d3returned
toorbelowbase-
lineleve
ls;R
Ttoxicity
was
not
significan
tlydifferent
betwee
ngroups,withatren
dforred
uce
dsympto-
matologyin
group1ve
rsusgroup2/group3(P
<0.07);at
3months,thereductionofinciden
ce/se-
verity
ofg
rade1+2an
orexia,
nau
sea/vo
miting,xe-
rostomia,a
nddysgeu
siawas
different:90%ofthe
patients
improve
din
group1ve
rsus67%in
group2
versus51%in
group3(P
<0.0001);afterR
T,QOL
functionscoresim
prove
d(P
<0.003)p
roportionally
withim
prove
dnutritionalintake
andstatusin
group
1/group2(P
<0.05)a
ndworsen
edin
group3(P
<0.05);at
3months,patients
ingroup1maintained
orimprove
dov
erallQ
OL,wherea
spatients
ingroups2an
d3maintained
orworsen
edov
erallQ
OL
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitliniee26
Her
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rgel
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: IP
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im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.3
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsMethods
Outcome
Results
NCharac
teristics
Rav
asco
etal.
2005[130]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d111;3
groups
(eac
hN=
37)
colorectalca
nce
r(C
RC)
patients
colorectalca
nce
routpatients
re-
ferred
forrad
iotherap
y,stratified
bystag
ing,w
ererandomlyassign-
ed:
group1:d
ietary
counselin
g(reg
u-
larfoods);
group2:p
rotein
supplemen
ts;
group3:a
dlib
itum
intake
.Nutritionalintake
(diethistory),
status(O
ttery'sSu
bjectiveGlobal
Assessm
ent),a
ndQoLwereev
al-
uated
atbaseline,
attheen
d,a
nd
3monthsafterrad
iotherap
y
impac
tofd
ietary
counselin
gor
nutritionalsu
pplemen
tsonout-
comes
inca
nce
rpatients:n
utritio-
nal,m
orbidity,an
dqualityoflife
(QoL)
duringan
d3monthsafter
radiotherap
y
atradiotherap
yco
mpletion,e
nergyintake
increa
s-ed
inG1/G
2(P
≤0.04),G1more
than
G2(P
=0.001),
anddec
reased
inG3(P
<0.01).Proteinintake
in-
crea
sedin
G1/G
2(P
≤0.007),G1less
than
G2(not
significan
t),a
nddec
reased
inG3(P
<0.01).At3
months,G1maintained
nutritionalintake
andG2/
G3returned
tobaseline.
After
radiotherap
yan
dat
3months,ratesofa
norexia,
nau
sea,
vomiting,a
nd
diarrhea
werehigher
inG3(P
<0.05).Atradiothera-
pyco
mpletion,inG1allQ
oLfunctionscoresim
pro-
vedproportionallyto
adeq
uateintake
orn
utritional
status(P
<0.05);wherea
sin
G2onlythreeofsix
functionscoresim
prove
dproportionallyto
protein
intake
(P=0.04),an
din
G3allsco
resworsen
ed(P
<0.05).At3months,G1patients
maintained
/impro-
vedfunction,sym
ptoms,an
dsingle-item
scores
(P<0.02);in
G2,o
nlyfewfunctionan
dsymptom
scales
improve
d(P
<0.05);in
G3,Q
oLremained
aspoora
safterrad
iotherap
y.In
G1/G
2,respec
tive
ly,
improve
men
t/deteriorationofQ
oLco
rrelated
with
betterorp
oorerintake
orn
utritionalstatus(P
<0.003)
vanden
Berg
etal.2
010
[131]
IIbquasi-ex
peri-
men
talstudy
38
patients
withhea
dan
dnec
kca
nce
rindividuallyad
justed
counselling
byadietitian
compared
tostan
d-
ardnutritionalca
re(SC)
theeffect
ofindividualdietary
counselling(IDC)a
ndofstandard
nutritionalca
reonweightloss
inpatientswithhea
dan
dnec
kca
nce
rundergoingradiotherap
y
asignifican
tdec
reasein
weightloss
was
found2
monthsafterthetrea
tmen
t(P
=0.03)forIDCco
m-
pared
withSC
.Malnutritionin
patients
withID
Cde-
crea
sedov
ertime,
while
malnutritionincrea
sedin
patients
withSC
(P=0.02)
Ligthart-Melis
etal.2
013
[132]
IIaco
ntrolle
dclinicalstudy
65;C
G:3
7,
IG:2
8patients
withesophag
eal
cance
rIG
:Allpatients
whorece
ived
sur-
geryin
thefirstye
arafterthestart
ofd
ietician
-delivered
intensive
nutritionalsu
pport
(INS);
CG:consisted
ofp
atients
whore-
ceived
surgeryduringthe3ye
ars
before
thestarto
fINS
effect
ofd
ietician
-delivered
inten-
sive
nutritionalsu
pport(INS)
on
postoperativeoutcomein
patients
withesophag
ealcan
cer
thead
justed
oddsratioford
evelopingseriousco
m-
plic
ationsaftersu
rgeryofINSco
mpared
withthe
controlg
roupwas
0.23(95%CI:0.053–0.97;P
=0.045).Ben
efitwas
mainlyobserved
inpatientswho
rece
ived
neo
adjuva
nttherap
ybefore
esophag
ecto-
my(n
=35).Th
eINSprogram
furthermore
resu
lted
inarelative
preoperativeweightg
ainin
comparison
withtheco
ntrolg
roupof+
4.8
%(P
=0.009,a
djust-
ed)intheseneo
adjuva
nt-trea
tedpatients
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitlinie e27
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.3
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsMethods
Outcome
Results
NCharac
teristics
Poulsen
etal.
2014[133]
Ibprosp
ective
,randomised
,co
ntrolle
d
61;G
1:3
2,
G2:2
9patients
inradiotherap
yan
d/orch
emotherap
yfor
gyn
ecologic-,gastric-,or
esophag
ealcan
cer
thebasicregim
en,a
pplie
dto
both
groups,included
mea
suremen
tof
bodyweight,24-h
dietary
reca
llinterview,m
icronutrientstatus
andqualityoflife.
Inad
ditionG1
rece
ived
intensive
,individualdiet-
aryco
unselin
gonehourp
erwee
kan
d,ifthepatienta
ccep
ted,a
daily
oraln
utritionalsu
pplemen
tco
n-
taining2531kJ,3
3.8
gprotein
and
2.2
gEP
A
theeffect
ofintensive
,individual
dietary
counselin
gofp
atients
inradiotherap
yan
d/orch
emothera-
pyforgyn
ecologic-,gastric-,or
esophag
ealcan
cer
attheen
dofthetrea
tmen
tperiod,significan
tly
fewer
patients
had
lost
weightin
theinterven
tion
group(m
ean:4
4%vs.7
2%,P
<0.05),an
dthefulfill-
men
tofe
stim
ated
energyrequirem
ents
was
better
duringtrea
tmen
t(m
ean:1
07%vs.9
5%,P
<0.05).A
significan
tpositive
effect
was
observed
ontheful-
fillm
entofp
rotein
requirem
ent,bothduringthe
trea
tmen
tperiod(m
ean:9
2%vs.7
1%,P
<0.001)
andat
follo
w-up(m
ean:8
6%vs.7
1%,P
<0.05).Th
einterven
tionhad
nosignifican
teffectsonpatients’
qualityoflife,
inciden
ceoftreatmen
t-relatedside
effectsora
ppea
rance
ofm
icronutrientdeficiencies
Rav
asco
etal.
2012[135]
Ibprosp
ective
,randomised
,co
ntrolle
d
111;3
groups
(eac
hn=37)
colorectalca
nce
ram
bu-
latory
patients
submit-
tedto
neo
adjuva
ntra-
diotherap
y
group1:rec
eive
d6wee
klyindivi-
dualized
nutritionalco
unselin
gan
ded
uca
tionsessionsusingreg-
ularfoods;
group2:rec
eive
d2ca
ns/dofa
high-protein
dietary
supplemen
t(20gprotein/can
)andco
nsu
med
theiru
sualdieto
freg
ularfoods;
group3:consu
med
theiru
sualdiet
ofreg
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theobjectivewas
toperform
long-
term
follo
w-upin
survivors
ofthat
clinicaltrialtosp
ecificallyev
aluate
survival,latetoxicity,Q
oL,an
dnu-
tritionalva
riab
les
themed
ianfollo
w-uptimewas
6.5
y(ran
ge:
4.9
–8.1
y).N
utritionaldeteriorationwas
higher
(P<
0.001)ingroup3/2
than
ingroup1.A
deq
uatenu-
tritionalstatuswas
maintained
in91%ofg
roup1
patients
butnot
inan
yofthegroup3patients
(P<
0.002).Intake
sin
group1weresimila
rto
reference
values,a
ndthepatients
adhered
totheprescribed
reco
mmen
dations.Intake
sin
groups2an
d3were
lower
than
reco
mmen
ded
intake
s:group3≈group
2<group1(P
=0.001).Med
iansu
rvivalin
group3
was
4.9
y(30%died),in
group2was
6.5
y(22%
died),an
din
group1was
7.3
y(only8%died):group
3>group2>group1(P
<0.01).Late
radiotherap
ytoxicity
was
higher
ingroup3(65%)a
ndgroup2
(59%)than
ingroup1(9
%):group3≈group2>
group1(P
<0.001).QoLwas
worsein
groups3an
d2than
ingroup1:g
roup3≈group2<group1(P
<0.002).Worseradiotherap
ytoxicity,Q
oL,an
dmor-
talitywereasso
ciated
withdeterioratednutritional
statusan
dintake
(P<0.001).Like
wise,
dep
letedin-
take
,nutritionalstatus,an
dQoLpredictedsh
orter
survivalan
dlate
toxicity
(HR:8
.25;9
5%CI:2.74,
1.47;P
<0.001)
Baldwin
etal.
2011[136]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d358;g
roup
1(CG):96,
group2:9
0,
group3:8
6,
group4:8
6
patients,w
horece
ive
pallia
tive
chem
otherap
yforgastrointestinalan
dnon-smallcelllungca
n-
cers
orm
esothelioma
group1:n
ointerven
tion
group2:d
ietary
advice
alone
group3:n
utritionalsu
pplemen
talone
group4:d
ietary
advice
+nutrition-
alsu
pplemen
tbefore
thestarto
fch
emotherap
y
effect
ofd
ietary
advice
and/oro
ral
nutritionalsu
pplemen
tsonsu
rviv-
al,n
utritionalen
dpoints
andqual-
ityoflifein
patients
withweight
loss
one-ye
arsu
rvivalwas
38.6
%(95%CI3
3.3
–43.9);
nodifference
sin
survival,w
eightorq
ualityoflife
betwee
ngroupswereseen
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitliniee28
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.3
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsMethods
Outcome
Results
NCharac
teristics
Boz
zettietal.
2002[156]
IIIretrosp
ective
observational
study
447
patients
usingace
ntral
venousca
theter
(CVC)
paren
teraln
utrition
patients
get
aquestionnaire.T
he
questionnaire
was
pre-pared
and
mailedto
differentEu
ropea
nce
n-
ters
aimingto
inve
stigatethefre-
quen
cyofC
VCco
mplic
ationsan
dtherole
ofsomepoten
tialrisk
factors
inve
stigatefreq
uen
cyof(CVC)
complic
ationsan
dto
analyzethe
poten
tialrisk
factors
forc
ompli-
cationsrequiringCVCremov
alin
homeparen
teraln
utrition(H
PN)
patients
thestudywas
perform
edon447patients
fora
total
of1
10869CVC-day
s.Complic
ationsoccurred
inab
out1/4
ofp
atients;a
pproximatelyhalfw
erein-
fectionsan
dab
outhalfreq
uired
Cen
tralVen
ous
Catheter
remov
al.T
heCox
analysissh
owed
that
usingtheCVC7times/w
eekan
dim
plantedports
wereasso
ciated
withahaz
ardratioof3
and2.8,
resp
ective
ly.A
reduce
drisk
ofrem
oval(ofa
bout
40%)w
asasso
ciated
withusingCVCalso
forn
on-
nutritionalpurposes(P
=0.0016)
Scolapio
etal.
1999[158]
IIIretrosp
ective
correlation
study
225
patients
withinflam
ma-
tory
boweldisea
se(IBD)
(N=50),nonterm
inal
active
cance
r(N
=39),
isch
emicbowel(N
=35),
radiationen
teritis(N
=32),motility
disorder
(N=26),an
dad
hesive
intestinalobstruction
(N=18)
conductingaretrosp
ective
review
ofm
edicalreco
rdsofa
llMay
oClin
icpatients
trea
tedwithHPN
betwee
n1975an
d1995.T
he
probab
ility
ofsurvivalwas
calcu-
latedbyusingKap
lan-M
eier
ana-
lysis
survivalofp
atientsrece
ivinghome
paren
teraln
utrition(H
PN)
theov
erallp
robab
ility
of5
-yea
rsurvivalduringHPN
was
60%.T
heprobab
ility
ofsurvivalat
5ye
arsbased
ontheprimarydisea
sewas
92%forIBD,6
0%for
isch
emicbowel,5
4%forrad
iationen
teritis,48%for
motility
disorder,a
nd38%forc
ance
r.Th
eprobab
il-ityof5
-yea
rsu
rvivalstratified
byag
eat
initiationof
HPN
was
asfollo
ws:yo
unger
than
40ye
ars,80%;4
0through60ye
ars,62%;a
ndolder
than
60ye
ars,30%.
Most
dea
thsduringtherap
ywithHPN
wereattrib-
utable
totheprimarydisea
se.A
mongthe20pa-
tien
tswhodiedofa
nHPN
-related
cause,1
1dea
ths
werefrom
catheter
sepsis,4from
liver
failu
re,2
from
venousthrombosis,an
d2from
metab
olic
abnorm
alities
Oldervo
llet
al.2
011[181]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d231,
IG:1
21,
CG:1
10
patients
withincu
rable
andmetastaticca
nce
r,alifeex
pec
tancy
of3
monthsto
2ye
ars,aKar-
nofsky
perform
ance
sta-
tus(KPS
)sco
re≥60,a
de-
quatepainrelie
f,the
ability
towalk,
andunim
-pairedco
gnitivefunction
IG:a
phy
sica
lexe
rcisegroup(PEG
;ex
ercisedunder
supervision60
minutestw
iceawee
kfor8
wee
ks)
CG:controlu
sualca
regroup(U
CG)
theprimaryoutcomewas
phy
sica
lfatigue(PF)
mea
suredbytheFa-
tigueQuestionnaire.P
hysica
lper-
form
ance
was
aseco
ndaryout-
comemea
suredbytheSh
uttle
WalkTe
st(SWT)
andhan
dgrip
strength
(HGS)
test
36%ofthePE
Gwas
lost
tofollo
w-upco
mpared
with
23%oftheUCG,p
rimarily
asaresu
ltofd
isea
sepro-
gression.S
even
ty-eightPE
Gan
d85UCGpatients
completedtheinterven
tion.A
nalyses
showed
no
significan
tbetwee
n-groupeffectsin
PF.H
owev
er,
clinicallyan
dstatistica
llysignifican
tbetwee
n-
groupeffectswerefoundfortheSW
Tan
dHGStest
Ferriolliet
al.
2012[15]
IIaco
ntrolle
dclinicaltrial
IG:1
62
CG:2
0(hea
lthy
perso
ns)
cance
rpatients
ofv
ary-
ingdisea
sestag
eshad
dailylifephy
sica
lactivity
(PA)m
onitoredforin-
tended
periodsofsev
enday
swhile
undergoing
upper
GIcan
cerresec
-tion
dailylifePA
ofc
ance
rpatients,
monitoredbyadev
icethat
reco
rds
timesitting/lying,tim
estan
ding,
timewalking,n
umber
ofsteps
take
n,a
ndwalkingca
den
ce,w
asco
mpared
with20hea
lthy
volun-
teers
theaim
ofthisstudywas
tova
lida-
tephy
sica
lactivity(PA)m
onitoring
asaresp
onsive
outcomemea
sure
atdifferentstag
esofd
isea
sean
dtrea
tmen
t,byve
rifyingco
rrelati-
onsbetwee
nPA
,perform
ance
score,a
ndqualityoflife(Q
oL)
thePA
ofp
atients
withresectab
legastrointestinal
cance
rdid
not
differsignifican
tlyfrom
controls.In
contrast,patients
withad
vance
dca
nce
rtook45%
fewer
step
san
dsp
entan
extra2.8
hours/day
lying/
sitting(P
=0.001).Pa
tien
tsundergoingneo
adju-
vantch
emotherap
yan
dsu
rgery(5
–6wee
ksafter
operation)e
xperience
dasimila
rred
uctionin
PA.
Thereweresignifican
tco
rrelationsbetwee
nPA
and
thephy
sica
landrole
domainsas
wellasfatigue
subscaleoftheEO
RTC
QLQ
-C30scale
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitlinie e29
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.3
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsMethods
Outcome
Results
NCharac
teristics
Oldervo
llet
al.2
006[179]
IIIpilo
tstudy,
phase-II-study
34
cance
rpatients
withalife
expec
tancy
betwee
n3
and12months,Karnof-
skyperform
ance
score
(KPS
)≥60,w
hohad
ade-
quatepainrelie
fandliv
edless
than
30minutes
from
thehosp
ital.E
ligi-
ble
patients
wereab
leto
walkan
dget
toan
dfrom
thehosp
ital
patients
participated
ina50-m
in-
ute
groupex
ercise
program
twice
awee
kfor6
wee
ks.P
hysica
lper-
form
ance
was
mea
suredbythree
tests:“6
-minute
walktest”,
“tim
edrepea
tedsitto
stan
d”,an
d“functionalreac
h”.Fatiguewas
mea
suredbytheFatigueQues-
tionnaire.Q
OLwas
assessed
bythe
Europea
nOrgan
izationforRe
-search
andTrea
tmen
tofC
ance
rCore
QualityofL
ifeQuestionnaire
effectsofa
physicalex
ercise
pro-
gram
onphy
sica
lperform
ance
and
qualityoflife(Q
OL)in
apopulation
withincu
rable
cance
ran
dash
ort
lifeex
pec
tancy
theoutcomeva
riab
leswereassessed
before
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tertheinterven
tion.T
hewalklength
increa
sedan
dthe“tim
edrepea
tedsitto
stan
d”was
reduce
d(P
<0.05).Em
otionalfunctioningim
prove
dan
dphy
sica
lfatiguewas
reduce
d(P
<0.05)
Oldervo
llet
al.2
005[185]
IIbprosp
ective
phaseIIinter-
ventionstudy
101
patients
whowerediag-
nosedwithincu
rable
cance
ran
dhad
alife
expec
tancy
oflessthan
1ye
ar
patients
wereinvitedto
participa-
tein
anex
ercise
program
inthe
hosp
itals.Th
egroupsmet
twicea
wee
kov
era6-w
eekperiod
primaryaim
ofthepresentarticle
was
toiden
tify
pallia
tive
care
pa-
tien
tpopulationswhoarewilling
toparticipatein
andab
leto
com-
plete
agroupex
ercise/physical
trainingprogram
designed
spec
i-fica
llyfortheindividualpatient
onehundredoneco
nsecu
tive
patients
wereaske
dforinclusion.S
ixty-threepatients
agreed
topartici-
pate.
Sixtee
n(25%)o
fthe63patients
dropped
out
afterco
nsentwas
given
,butbefore
theprogram
starteddueto
med
icalproblems,so
cialreasons,or
dea
th.T
hus,47patients
startedtheex
ercise
pro-
gram.T
hirty-fourp
atients
completedtheex
ercise
program.A
highproportionofincu
rable
cance
rpa-
tien
tswerewillingto
participate(63%)inastruc-
turedex
ercise
program.T
heattritionrate
was
high,
butdespitebeingseve
relyill,5
4%ofthepatients
completedtheex
ercise
period.T
hissh
owsthat
aphy
sica
lexe
rciseprogram
tailo
redto
theindividual
patientisfeasible
inthispopulation
Hoffman
etal.
2013[184]
IIaphaseIo
faII-phasestudy
7participan
tswithea
rly-
stag
enon-smallcelllung
cance
rpatients
(NSC
LC)
patients
perform
edlig
ht-intensity
walkingan
dbalan
ceex
ercisesin
avirtualrealityen
vironmen
twith
theNintendoWiiFitPlus.Ex
ercise
startedthefirstwee
kafterh
osp
i-talizationforthoraco
tomyan
dco
ntinued
for6wee
ks
goalofthisfeasibility
studywas
toobtain
descriptive
inform
ationon
thefeasibility,a
ccep
tability,a
nd
safety
ofa
home-based
exercise
interven
tionad
ministeredov
erthepresu
rgicalan
dpostsu
rgical
trajec
tory
oftheNSC
LCpatient
theinterven
tionpositive
lyim
pac
teden
dpoints
such
asca
nce
r-relatedfatigue(C
RF)
seve
rity;p
er-
ceived
self-efficac
yforfatigueself-m
anag
emen
t,walking,a
ndbalan
ce;C
RFself-m
anag
emen
tbeh
av-
iors
(walkingan
dbalan
ceex
ercises);a
ndfunctional
perform
ance
(number
ofstepstake
nper
day
).A
home-based
,light-intensity
exercise
interven
tion
forp
atients
afterthoraco
tomyforN
SCLC
isfeasible,
safe,w
elltolerated,a
ndhighlyac
ceptable
showing
positive
chan
ges
inCRFself-m
anag
emen
t
Guldeet
al.
2011[180]
IIIpilo
tstudy
11
pallia
tive
cance
rpatients
ove
r18ye
arsold
with
differentdiagnosesan
dEa
sternCooperativeOn-
cologyGroupSc
aleper-
form
ance
statusleve
lsof
betwee
n1an
d3
patients
wereinterviewed
.Four
mainthem
esem
erged
:routines
of
everyd
aylife,
less
fatigue,
profes-
sionalguidan
ce,a
ndhope.
The
firstthem
eco
mprisedtw
oca
t-eg
ories
:somethingto
do,
and
beingtogether
withothersin
asimila
rsituation.T
hethem
epro-
fessionalguidan
cealso
comprised
twoca
tegories:thephy
siothera-
pistas
tutor,an
dthephysiothera-
pistas
motivator
thisstudyaimed
toex
plore
how
pallia
tive
cance
rpatients
experi-
ence
dphy
sica
lactivity
someca
nce
rpatients
inpallia
tive
care
whopartici-
pated
inphy
sica
lactivityex
perience
dless
fatigue
anden
han
ceden
ergy.Ph
ysicalac
tivity
helpsto
bringstructure
toev
eryd
aylifean
dgives
afeelingof
hopeforthefuture
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitliniee30
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.4
Pharmak
ologisch
eSu
bstan
zen.
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Paulsen
etal.
2014[188]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d97
patients
withad
vance
dca
nce
rrece
ivingopioids
withav
erag
epaininten-
sity
≥4(numericrating
scale[N
RS],0
to10)in
thelast
24hours
IG:m
ethy
lprednisolone(M
P)16mgtw
icedaily;
CG:p
lace
bo(PL)
for7
day
s
primaryoutcomewas
averag
epain
intensity
mea
suredat
day
7(N
RS,0
to10);seco
ndaryoutcomes
were
analgesicco
nsu
mption(oralm
or-
phineeq
uivalen
ts),fatiguean
dap
petiteloss
andpatientsatisfac
-tion(N
RS,
0to
10)
atotalo
f592patients
werescreen
ed;5
0wereran-
domlyassigned
,and47werean
alyzed
.Baseline
opioid
leve
lwas
269.9
mgin
theMParm
and160.4
mgin
thePL
arm.A
tday
-7ev
aluation,therewas
no
difference
betwee
nthegroupsin
painintensity
(MP,3.60vPL
,3.68;P
=0.88)o
rrelativean
algesic
consu
mption(M
P,1.19vPL
,1.20;P
=0.95).Clin
i-ca
llyan
dstatistica
llysignifican
tim
prove
men
tswerefoundin
fatigue(–
17v3points;P
=0.003),
appetiteloss
(–24v2points;P
=0.003),an
dpatient
satisfac
tion(5.4
v2.0
points;P
=0.001)infavo
rof
theMPco
mpared
withthePL
group,respec
tive
ly.
Therewerenodifference
sin
adve
rseeffectsbe-
twee
nthegroups
Strasser
etal.
2006[191]
Ibmulticen
ter,
phaseIII-study,
randomised
,co
ntrolle
d
164;IG-C
E:66;IG-THC:
65;
IG:3
3
adultpatients
withad
-va
nce
dca
nce
r,ca
nce
ran
orexia-ca
chex
iasyn-
drome(C
ACS),w
eight
loss
(≥5%ov
er6
months),a
ndEa
stern
CooperativeOnco
logy
Group(ECOG)p
erform
-an
cestatus(PS)
≤2
IG-C
E:rece
iveca
nnab
isex
trac
t(C
E;stan
dardized
for2.5
mgdelta-
9-tetrahy
droca
nnab
inol(TH
C)a
nd
1mgca
nnab
idiol)
IG-THC:T
HC(2.5
mg)
CG:p
alce
boorally,twicedailyfor6
wee
ks
comparisonoftheeffectsofC
E,TH
Can
dPL
onap
petitean
dquality
oflife(Q
OL)
inpatients
withca
n-
cer-relatedan
orexia-ca
chex
iasyn-
drome(C
ACS)
atbaseline,groupswereco
mparab
lefora
ge(m
ean,
61ye
ars),sex
(54%men
),weightloss
(32%≥10%),
PS(13%EC
OG=2),an
tineo
plastictrea
tmen
t(50%),
appetite(m
eanVASscore,3
1/100mm),an
dQOL
(mea
nscore,3
0/100);intent-to-treat
analysis
showed
nosignifican
tdifference
sbetwee
nthe
threearmsfora
ppetite,
QOL,orc
annab
inoid-relat-
edtoxicity;increa
sedap
petitewas
reported
by7
3%,5
8%,a
nd69%ofp
atients
rece
ivingCE,
THC,
orP
L,resp
ective
ly
Brisb
oiset
al.
2011[192]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d;
pilo
tstudy
46;
IG:2
4,
CG:2
2
adultad
vance
dca
nce
rpatients,w
ithpoorap
-petitean
dch
emosenso
ryalterations
IG:T
HC(2.5
mg)
CG:p
lace
booralcap
sulestw
ice
dailyfor1
8day
s
todetermineifdelta-9-tetrahy
-droca
nnab
inol(TH
C)c
anim
prove
tastean
dsm
ell(ch
emosenso
ry)
perce
ptionas
wellasap
petite,
caloricintake
,andqualityoflife
(QOL)
forc
ance
rpatients
with
chem
osenso
ryalterations
THCan
dplace
bogroupswereco
mparab
leat
base-
line.
Compared
withplace
bo,
THC-treated
patients
reported
improve
d(P
=0.026)a
nden
han
ced(P
<0.001)c
hem
osenso
ryperce
ptionan
dfood‘tasted
better’(P
=0.04).Prem
ealappetite(P
=0.05)a
nd
proportionofc
alories
consu
med
asprotein
increa
s-ed
compared
withplace
bo(P
=0.008).TH
C-treated
patients
reported
increa
sedqualityofsleep
(P=
0.025)a
ndrelaxa
tion(P
=0.045).QOLscoresan
dtotalcaloricintake
wereim
prove
din
bothTH
Can
dplace
bogroups
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitlinie e31
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.4
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Jatoietal.
2002[193]
Ibco
ntrolle
d,
randomised
469
adultpatients
withhis-
tologicev
iden
ceofa
nincu
rable
malignan
cyother
than
brain,b
reast,
ova
rian
,ore
ndometrial
cance
r
group1:o
ralm
egestrolace
tate
800mg/d
liquid
susp
ensionplus
place
bo
group2:o
rald
ronab
inol2
.5mg
twiceaday
plusplace
bo,
group3:b
othag
ents
todeterminewhether
dronab
inol
administeredaloneorwithmeg
e-strolace
tate
was
more,less,or
equalin
effica
cyto
single-agen
tmeg
estrolace
tate
forp
allia
ting
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r-asso
ciated
anorexia
groupswereco
mparab
leat
baselinein
age,
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tumortype,
weightloss,a
ndperform
ance
status.
Agreater
perce
ntageofm
egestrolace
tate-treated
patients
reported
appetiteim
prove
men
tan
dweightgainco
mpared
withdronab
inol-trea
tedpa-
tien
ts:7
5%ve
rsus49%(P
=0.0001)fora
ppetitean
d11%ve
rsus3%(P
=0.02)for≥
10%baselineweight
gain.C
ombinationtrea
tmen
tresu
lted
innosignifi-
cantdifference
sin
appetiteorweightco
mpared
withmeg
estrolace
tate
alone.
TheFu
nctionalAs-
sessmen
tofA
norexia/Cac
hex
iaTh
erap
yquestion-
naire,w
hichem
phasizes
anorexia-relatedques-
tions,dem
onstratedan
improve
men
tin
qualityof
life(Q
OL)
amongmeg
estrolace
tate-treated
and
combination-treated
patients.T
hesingle-item
Unisca
le,a
globalQOLinstrumen
t,foundco
mpa-
rable
scores.To
xicity
was
also
comparab
le,w
iththe
exce
ptionofa
nincrea
sedinciden
ceofimpoten
ceam
ongmen
whorece
ived
meg
estrolace
tate
Chlebowskiet
al.1
986[195]
IIIco
hort
study
475pa-
tien
tspatients
withunresecta-
ble
non-smallcelllung
cance
r
patients
wererandomlyassigned
,ac
cordingto
anad
aptive
alloca
tion
schem
eto
rece
ivemeg
estrolace
-tate
800mgev
eryday
(five160-
mgtablets),dex
amethasone0.75
mgorally
qid,o
rfluox
ymesterone
10mgorally
bid
evaluatingofw
eightch
anges
and
drugtoxicity
fluox
ymesteroneresu
lted
insignifican
tlyless
appe-
tite
enhan
cemen
tan
ddid
not
hav
eafavo
rabletoxi-
city
profile.M
egestrolace
tate
anddex
amethasone
causedasimila
rdeg
reeofa
ppetiteen
han
cemen
tan
dsimila
rchan
ges
innonfluid
weightstatus,with
nonsignifican
ttren
dsfavo
ringmeg
estrolace
tate
forb
othoftheseparam
eters.Dex
amethasonewas
observed
tohav
emore
corticosteroid-typ
etoxicity
andahigher
rate
ofd
rugdisco
ntinuationbec
ause
of
toxicity
and/orp
atientrefusalthan
meg
estrolace
-tate
(36%v25%;P
=0.03).Meg
estrolace
tate
had
ahigher
rate
ofd
eepve
nousthrombosisthan
dex
a-methasone(5
%v1%;P
=0.06)
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitliniee32
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.4
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Loprinziet
al.
1999[196]
Ibco
ntrolle
d,
randomised
475
patients
sufferingfrom
cance
ran
orexia/
cach
e-xia
patients
wererandomised
tore-
ceiveeither
dex
amethasone0.7
5mgqid,m
egestrolace
tate
800mg
orally
everyday,o
rfluoxy
meste-
rone10mgorally
bid
thecu
rren
ttrialw
asdev
eloped
toco
mparean
dco
ntrastaprogesta-
tionalag
ent,aco
rticosteroid,
andan
anab
olic
corticosteroid
for
thetrea
tmen
tofc
ance
ran
orexia/
cach
exia
fluox
ymesteroneresu
lted
insignifican
tlyless
appe-
tite
enhan
cemen
tan
ddid
not
hav
eafavo
rabletoxi-
city
profile.M
egestrolace
tate
anddex
amethasone
causedasimila
rdeg
reeofa
ppetiteen
han
cemen
tan
dsimila
rchan
ges
innonfluid
weightstatus,with
nonsignifican
ttren
dsfavo
ringmeg
estrolace
tate
forb
othoftheseparam
eters.Dex
amethasonewas
observed
tohav
emore
corticosteroid-typ
etoxicity
andahigher
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ofd
rugdisco
ntinuationbec
ause
of
toxicity
and/orp
atientrefusalthan
meg
estrolace
-tate
(36%v25%;P
=0.03).Meg
estrolace
tate
had
ahigher
rate
ofd
eepve
nousthrombosisthan
dex
a-methasone(5
%v1%;P
=0.06)
May
etal.
2002[200]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d32;IG:1
8,
CG:1
4patients
withad
vance
dso
lidtumors
(stageIV)
whohad
docu
men
ted
weightloss
greater
than
5%an
dwithalik
ely
prognosisof3
months
org
reater
survival
patients
wererandomlyassigned
inadouble-blin
dfash
ionto
either
anisonitrogen
ousco
ntrolm
ixture
ofn
onessentialam
inoac
idsoran
experim
entaltreatmen
tco
ntain-
ingbeta-hy
droxy
-beta-methy
lbu-
tyrate
(3g/d),L-arginine(14g/d),
andL-glutamine(14g/d
[HMB/
Arg/G
ln])
theprimaryoutcomes
mea
sured
werethech
angein
bodymassan
dfat-free
mass(FFM
),whichwere
assessed
at0,4
,8,1
2,1
6,2
0,a
nd
24wee
ks
patients
wereev
aluated
atthe4-w
eekvisit;thepa-
tien
tssu
pplemen
tedwithHMB/A
rg/G
lngained
0.95±0.66kg
ofb
odymassin
4wee
ks,w
herea
sco
ntrolsubjectslost
0.26±0.78kg
duringthesame
timeperiod;thisgainwas
theresu
ltofa
significan
tincrea
sein
FFM
intheHMB/A
rg/G
ln-supplemen
ted
group(1.12±0.68kg
),wherea
sthesu
bjectssu
p-
plemen
tedwiththeco
ntrollost
1.34±0.78kg
of
FFM
(P=0.02);theeffect
ofH
MB/A
rg/G
lnonFF
Mincrea
sewas
maintained
over
the24wee
ks(1.60±
0.98kg
;quad
raticco
ntrasto
vertime,
P<0.05);no
neg
ativeeffect
oftreatmen
tontheinciden
ceof
adve
rseeffectsorqualityoflifemea
sures
Berket
al.
2008[202]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d472;IG:
235,C
G:
237
adva
nce
dca
nce
rpa-
tien
tswithbetwee
n2%
and10%weightloss
IG:a
mixture
ofb
eta-hy
droxy
lbeta-methy
lbutyrate
(HMB),
glutamine,
andarginine
KG:a
nisonitrogen
ous,isoca
loric
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ixture
take
ntw
iceaday
for8wee
ks
theprimaryen
dpointwas
theper-
centch
angein
lean
bodymass
(LBM)[baselineto
8wee
ks]a
smea
suredbyBIA
betwee
npatients
given
theHMB/A
rg/G
lnan
dpa-
tien
tsgiven
theplace
bo.
Seco
nd-
aryen
dpoints
werethech
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fatigue,
qualityoflife,
perce
nt
chan
gein
weight,an
dperce
nt
chan
gein
LBM
based
onbody
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andskin-fold
mea
suremen
ttech
niques
only37%ofthepatients
completedprotoco
ltreat-
men
t,themajority
ofthepatientloss
was
bec
ause
ofp
atientpreference
(45%ofe
nrolle
dpatients);no
statistica
llysignifican
tdifference
inthe8-w
eeklean
bodymassbetwee
nthetw
oarms;theseco
ndary
endpoints
werealso
not
significan
tlydifferentbe-
twee
nthearms;based
ontheresu
ltsofthearea
under
thecu
rve(AUC)a
nalysis,p
atients
rece
iving
HMB/A
rg/G
lnhad
astrongtren
dhigher
LBM
throughoutthestudyas
mea
suredbybothbioim
-ped
ance
(p=0.08)a
ndskin-fold
mea
suremen
ts(p
=0.08);am
ongthesu
bseto
fpatients
rece
iving
concu
rren
tch
emotherap
y,therewereag
ainnosig-
nifican
tdifference
sin
theen
dpoints;theseco
ndary
endpoints
werealso
not
significan
tlydifferentbe-
twee
nthearms
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitlinie e33
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.4
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Deu
tzet
al.
2011[203]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d25;IG:1
3,
CG:1
2patients
withradiogra-
phicev
iden
ceofc
ance
rpatients
werestudiedbefore
their
cance
rtrea
tmen
twas
startedor
4wee
ksaftertheirtrea
tmen
twas
completedorh
alted;
IG:rec
eive
damed
icalfoodco
n-
taining40gprotein,b
ased
onca
-sein
andwhey
protein
anden
ri-
ched
with10%free
leucinean
dother
spec
ificco
mponen
ts;
CG:w
asgiven
aco
nven
tionally
usedmed
icalfoodbased
onca
sein
protein
alone(24g)
spec
ially
form
ulatedmed
icalfood,
highin
leucinean
dprotein,to
stim
ulate
muscleprotein
synthesis
acutelyin
patients
withca
nce
rto
agreater
extentthan
aco
nven
tional
med
icalfood
theca
nce
rpatients
werein
aninflam
matory
state,
asreflec
tedbyhighleve
lsofC
-rea
ctiveprotein
(CRP),IL-1βan
dTN
F-α,b
utwerenot
insu
linresis-
tant(H
OMA);afteringestionoftheex
perim
ental
med
icalfood,p
lasm
aleucineincrea
sedto
about
400μM
asco
mpared
tothepea
kva
lueof2
00μM
,aftertheco
ntrolm
edicalfood(P
<0.001);ingestion
oftheex
perim
entalm
edicalfoodincrea
sedmuscle
protein
FSR(fractionalrate
ofm
uscle
protein
syn-
thesis)from
0.073(SD:0
.023)to0.097(SD:0
.033)
%/h
(P=0.0269);ingestionoftheco
ntrolm
edical
fooddid
not
increa
semuscleFS
R;0
.073(SD:0
.022)
and0.065(SD:0
.028)%
/h
Taye
ket
al.
1986[204]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d,
crossove
r-design
10
malnourish
edca
nce
rpatients
control:aco
nven
tionaltotalp
ar-
enteraln
utrition(TPN
)form
ula
containing19%branch
edch
ain
aminoac
id(BCAA)
interven
tion:a
BCAA-enrich
edTP
Nform
ulaco
ntaining50%of
theam
inoac
idsas
BCAAin
aran-
dom
order
effect
ofa
BCAA-enrich
edso
lution
onwholebodyleucinekineticsan
dfrac
tionalratesofa
lbumin
synthe-
sisin
patients
withintra-ab
dom-
inalmetastaticad
enoca
rcinoma
increa
sedwhole
bodyleucineflux(68±5mumols/
kgBW
/hrve
rsus145±11;m
ean±SE
M;P
<0.001)
andox
idation(13±2mumols/kgBW
/hrto
46±5;
P<0.001)w
eredetermined
ontheBCAA-enrich
edTP
N;increa
sedwhole
bodyprotein
synthesis(2.2
±0.2
gprotein/kgBW
/day
versus3.9
±0.3;P
<0.005)
andleucinebalan
ce(2.5
±0.4
gleucine/dve
rsus
6.5
±0.6;P
<0.001)w
erealso
observed
inpatients
rece
ivingtheBCAA-enrich
edTP
Nso
lution;leu
cine
releasefrom
protein
break
downwas
not
statistica
llyelev
ated
(1.65±0.18gprotein/kgBW
/dve
rsus2.48
±0.40;P
>0.05);inco
rporationofleu
cine14Cinto
plasm
aalbumin
was
significan
tlyelev
ated
(2.37±
0.23mumols/g/hrto
4.21±0.33;P
<0.001)w
hen
thepatients
rece
ived
BCAA-enrich
edTP
N;theim
-prove
men
tin
the24-houru
rinarynitrogen
balan
cewas
not
statistica
llysignifican
t(6.6
±3.9
gprotein/d
versus11.4
±2.9;controlversu
sBCAA-enrich
ed;P
=0.15)
Poonet
al.
2004[205]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d84;IG:4
1,
CG:4
3patients
withunresecta-
ble
hep
atoce
llularc
arci-
noma(H
CC)u
ndergoing
tran
sarterialchem
oem
-boliz
ation(TACE)
IG:rec
eive
doralb
ranch
edch
ain
aminoac
ids(BCAA)forupto
four
courses
ofc
hem
oem
boliz
ation;
CG:d
idnot
rece
ivean
ynutritional
supplemen
t
evaluationofa
nyben
efitoflong-
term
oralsupplemen
tationwith
BCAAs;en
dpoints:m
orbidity,liv
erfunction,n
utritionalstatus,qual-
ityoflifean
dlong-term
survival
thead
ministrationofb
ranch
edch
ainam
inoac
ids
resu
lted
inalower
morbidityrate
compared
with
theco
ntrolg
roup(17.1
%vs.3
7.2
%,P
=0.039);the
groupgiven
BCAAssh
owed
asignifican
tlylower
rate
ofa
scites
(7.3
%vs.2
3.2
%,P
=0.043)a
ndperi-
pheraloed
ema(9.8
%vs.2
7.9
%,P
=0.034);signifi-
cantlyhigher
serum
albumin,lower
bilirubin
anda
betterqualityoflifewereobserved
afterc
hem
o-
emboliz
ationin
thegroupgiven
BCAAs;nosignifi-
cantdifference
insu
rvivalbetwee
nthetw
ogroups
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitliniee34
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.4
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Lundholm
etal.2
007[211]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d138
weight-losingpatients
withmainlyad
vance
dgastrointestinalmali-
gnan
cy
IG:rec
eive
sdailyinsu
lintrea
tmen
tplusbestav
ailable
pallia
tive
sup-
port;
CG:b
estav
ailable
pallia
tive
sup-
port
evaluatewhether
dailytrea
tmen
twithlong-actinginsu
linfor
weight-losingca
nce
rpatients
would
attenuatetheprogression
ofc
ance
rcac
hex
iaan
dim
prove
host
metab
olism
withoutharmful
sideeffectsin
unselected
cance
rpatients
patientch
arac
teristicsat
randomizationswereal-
most
iden
tica
linstudyan
dco
ntrolg
roups.Insu
lintrea
tmen
tfor193±139day
s(m
ean±SD
)signifi-
cantlystim
ulatedca
rbohy
drate
intake
,dec
reased
serum-freefattyac
ids,increa
sedwholebodyfat,
particu
larlyin
trunkan
dlegco
mpartm
ents,w
here-
asfat-free
lean
tissuemasswas
unaffected
.Insu
lintrea
tmen
tim
prove
dmetab
olic
efficien
cyduring
exercise,b
utdid
not
increa
semax
imum
exercise
capac
ityan
dsp
ontaneo
usphy
sica
lactivity.Tu
mor
marke
rsin
blood(C
EA,C
A-125,C
A19–9)d
idnot
indicatethestim
ulationoftumorg
rowth
byinsu
lin;
aco
nclusionalso
supported
byim
prove
dsu
rvivalof
insu
lin-treated
patients
(P<0.03)
Strasser
etal.
2008[218]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d,
crossove
r-design
21;d
ose
1:
10,d
ose
2:
11
adultpatients
withad
-va
nce
dincu
rable
cance
rwhohad
loss
ofa
ppetite
andaweightloss
of>
2%
within
2or>
5%within
6months
patients
rece
ived
ghrelin
onday
s1
and8an
dplace
boonday
s4an
d11
orvice
versa,
given
intrav
enously
over
a60-m
inperiodbefore
lunch
;dose
1:2
microg/kg(lower-dose)
ghrelin
;dose
2:8
microg/kg(upper-dose)
ghrelin
thistrialw
asco
nducted
toassess
safety,tolerability,a
ndpharmac
o-
kineticsin
a2-w
eektrialo
fghrelin
infusionto
patients
withfar-ad
-va
nce
d,incu
rable
cance
r,an
din-
voluntary
loss
ofw
eightan
dap
-petite.
Activean
dtotalg
hrelin
,growth
horm
one(G
H),an
dinsu
-lin
-likegrowth
factor1leve
lswere
monitoredat
baseline(4
–5day
sbefore
day
1),duringtrea
tmen
tday
s,an
dat
endofstudy(day
17/
18)
themea
ndifference
softhepea
kgrowth
horm
one
(GH)lev
els(ofw
eek1an
dwee
k2)c
ompared
tobaselinewerehigher
inupper
dose
(50ng/m
l(SD
20))than
inlower
dose
(28ng/m
l(6))(P
=0.004).
Insu
lin-likegrowth
factor1
did
not
increa
seat
day
17/18as
compared
tostudystartin
anypatient
exam
ined
;mea
nIG
F-1was
1359pgper
100ml(±
994)inlower
dose
(n=7)a
nd1096pgper
100ml
(±495)inupper
dose
(n=9),an
dmea
nch
angefrom
baseline2624pgper
100ml(±2888)a
nd624pgper
100ml(±962)(P=0.055).Duringtrea
tmen
tday
s,bloodgluco
seva
lues
compared
tobaselineafterin-
fusionswerehigher
when
patients
rece
ived
ghrelin
than
when
rece
ivingplace
boin
lower-dose
onlyaf-
terlunch
(3.6
vs2.5
mmol/l(P=0.005))butnot
af-
terinfusion(1.5
vs1.3
mmol/l,P=0.16),in
upper
dose
bothafterlunch
(2.4
vs1.3
mmol/l(P=0.01))
andafterinfusion(0.8
vs0.2
mmol/l(P=0.044)).
Therewerenosignifican
tdifference
sin
nutritional
intake
orsymptomsco
mpared
tobaselinewhen
patients
rece
ived
ghrelin
orp
lace
bo
Lundholm
etal.1
994[221]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d135;4
5pa-
tien
tsin
each
group
patients
withinsidiousor
ove
rtmalnutritiondueto
gen
eralized
malignan
cy(variouskindsofsolid
tu-
mors);ex
pec
tedsu
rvival
ofm
ore
than
6months
group1:p
lace
bo;
group2:p
rednisolone(10mg
twicedaily)
group3:indomethac
in(50mg
twicedaily)p
.o.u
ntild
eath
effect
ofa
nti-inflam
matory
trea
t-men
tontumorp
rogressionin
clinicalca
nce
r.En
dpoints:p
hysiol-
ogicalva
riab
les,nutritionalstate
variab
les,fatiguean
dpainsensa-
tion,u
seofa
nalgetics,han
dgrip
strength,K
arnowskyindex
,blood
chem
istry,en
ergyex
pen
diture
indomethac
inan
dprednisolonetrea
tmen
tmain-
tained
Karnowskyindex
,place
bo-treated
patients
experience
dadec
reased
index
;indomethac
in-
trea
tedpatients
suffered
less
painan
dco
nsu
med
less
additionalan
algeticsco
mpared
totheother
groups;indomethac
inprolonged
mea
nsu
rvival
compared
toplace
bo-treated
patients
from
250±
28day
sto
510±28day
s(P
<0.05);significan
tly
prolonged
survivalbyan
tiinflam
matory
trea
tmen
tco
mpared
toplace
botrea
tmen
t(logrank,
P<0.03)
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitlinie e35
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.4
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Lundholm
etal.2
004[222]
IIIretrosp
ective
case
control
analysis
702with
cance
r;132without
cance
r
cance
rca
chex
iapatients
151ca
nce
rpatients
had
bee
ntrea
tedwithindomethac
inan
d145match
edca
nce
rpatients
had
noindomethac
inoran
yother
NSA
IDtrea
tmen
t
theaim
ofthisstudywas
tosearch
forev
iden
cethat
long-term
COX-
trea
tmen
tim
prove
sen
ergyan
dca
rdiova
scularh
omeo
stasisin
un-
selected
weight-losingca
nce
rpatients
weight-losinguntrea
tedca
nce
rpatients
had
elev
ated
restingen
ergyex
pen
diture
compared
toundernourish
ednon-can
cerp
atients
(23.3
±0.1,
n=702vs
20.9
±0.3
kcal/kg/day,n
=132,P
<0.001).
Thisdifference
bec
amesignifican
tlyreduce
dby
long-term
indomethac
intrea
tmen
t(P
<0.003).
Hea
rtrate
was
correspondinglydec
reased
,while
systolic
bloodpressure
increa
sedfollo
wingindo-
methac
intrea
tmen
tofc
ance
rpatients
(P<0.006–
0.008).To
talb
odyfatwas
more
preserved
(P<
0.005),while
lean
bodymasswas
uninfluen
cedby
long-term
indomethac
into
cance
rpatients.A
lltheseben
eficialeffec
tswereparalleltoadec
rease
insystem
icinflam
mation(C
-rea
ctiveprotein,e
ry-
throcy
tesedim
entationrate)inca
nce
rpatients
on
indomethac
in(P
<0.0004).Sy
stem
icinflam
mation
andrestingen
ergymetab
olism
predictedweight
loss
inprogressiveca
nce
r(P<0.0001)
vander
Meij
etal.2
010
[224]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d40;IG:2
0,
CG:2
0patients
withstag
eIII
non-smallcelllungca
n-
cer(N
SCLC
)undergoing
multim
odalitytrea
tmen
t
IG:rec
eive
2ca
ns/dofa
protein-
anden
ergy-den
seoraln
utritional
supplemen
tco
ntaining(n-3)fatty
acids(2.0
gEP
A+0.9
gDHA/d),
CG:rec
eive
anisoca
loricco
ntrol
supplemen
t
effectsofa
noraln
utritionalsu
p-
plemen
tco
ntaining(n-3)fatty
acidsonnutritionalstatusan
dinflam
matory
marke
rs
IGhad
abetterweightmaintenan
cethan
theCGaf-
ter2an
d4wk(B
=1.3
and1.7
kg,respec
tive
ly;P
<0.05),abetterfattyfree
mass(FFM
)maintenan
ceafter3
and5wk(B
=1.5
and1.9
kg,respec
tive
ly;P
<0.05),areduce
dRe
stingEn
ergyEx
pen
diture
(REE
;B=–16.7
%ofp
redicted;P
=0.01)a
fter
3wk,
anda
tren
dforagreater
Mid-U
pper
Arm
Circu
mference
(MUAC;B
=9.1;P
=0.06)a
ndlower
interleu
kin-6
production(B
=–27.9;P
=0.08)a
fter
5wk;
after4
wk,
theIG
had
ahigher
energyan
dprotein
intake
than
theCG(B
=2456kJ/24h,P
=0.03an
dB=25.0
g,
P=0.01,respec
tive
ly)
Silvaet
al.
2012[225]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d23;IG:1
1,
CG:1
2patients
withco
lorectal
cance
rundergoingch
e-motherap
y
IG:c
onsu
med
2goffishoilco
n-
taining600milligramsofe
icosa-
pen
taen
oicac
id(EPA
)anddoco
sa-
hex
aenoicac
id(D
HA)for9
wk;
CG:d
idnot
rece
ivedietary
supple-
men
ts
difference
inthemarke
rsofin-
flam
mationan
d/ornutritional
statusofp
atients
whoweresu
p-
plemen
tedco
mpared
withthe
nonsu
pplemen
tedones
IGan
dCGdid
not
differstatistica
llyac
cordingto
baselinech
arac
teristics;patients
supplemen
ted
withfish
oilsh
owed
aclinicallyreleva
ntdec
reasein
theC-rea
ctiveprotein/albumin
relation(P
=0.005);
reductionin
bodyweightan
dBMIinCG(P
=0.01
andP=0.03,respec
tive
ly),wherea
sin
IGtheseindi-
cators
did
notva
rybetwee
nbaselinean
dafter9
wk
(P>0.05);in
theIG
anincrea
sefrom
10%to
20%in
thenumber
ofp
atients
withnorisk
ofc
omplic
ation
ord
eath
was
found,a
ndareductionfrom
27.4
%to
10%in
thehigher
risk
group;intheCG,theindivid-
ualswithoutrisk
dec
reased
from
25%to
12.5
%,
wherea
shigher
risk
ofc
omplic
ationord
eath
in-
crea
sedfrom
41.7
%to
62%
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitliniee36
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.4
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Moce
llinet
al.
2013[226]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d11;IG:6
,CG:5
patients
withco
lorectal
cance
rIG
:fourca
psu
les/day
offishoil(2
g/day
),in
additionto
theirh
abitual
dietary
intake
,for9
wee
ks.
CG:p
lace
bo
trialw
asco
nducted
inorder
toch
eckwhether
supplemen
tation
of2
g/day
offishoilfor9
wee
ksalters
theproductionofinflam
ma-
tory
marke
rs,theplasm
afattyac
idprofilean
dthenutritionalstatus
plasm
aTN
F-α,IL-1β,
IL-10an
dIL-17A,thepro/anti-
inflam
matory
balan
ce(ratioTN
F-α/IL-10an
dIL-1β/
IL10)a
ndserum
albumin,showed
nosignifican
tch
anges
betwee
ntimes
andstudygroups(p
>0.05).
C-rea
ctiveprotein
(CRP)
andtheCRP/albumin
ratio
showed
opposite
beh
aviorin
groups,significan
tly
reducingtheirva
lues
inIG
(P<0.05).Plasmapro-
portionsofE
PAan
dDHAincrea
sed1.8
and1.4
times,
resp
ective
ly,w
hile
theARAreduce
dap
proximately
0.6
times
withthesu
pplemen
tation(9
wee
ksvs
baseline,
P<0.05).Pa
tien
tsfrom
IGgained
1.2
kg(m
edian)w
hile
theCGlost–0.5
kg(m
edian)d
uring
the9wee
ksofc
hem
otherap
y(P
=0.72)
Murphy
etal.
2011[227]
IIbquasi-ex
peri-
men
talstudy
46;IG:1
5;
CG:
31
lungca
nce
rIG
:fishoil(2.5
gEP
A+DHA/day
);CG:standardofc
are(SOC)
theprimaryen
dpointwas
chem
o-
therap
yresp
onse
rates.Clin
ical
ben
efit,c
hem
otherap
ytoxicity,
andsu
rvivalwereseco
ndaryen
d-
points
patients
intheIG
had
anincrea
sedresp
onse
rate
andgreater
clinicalben
efitco
mpared
withtheCG
(60.0
%vs
25.8
%,P
=0.008;8
0.0
%vs
41.9
%,P
=0.02,respec
tive
ly).Th
einciden
ceofd
ose-lim
iting
toxicity
did
not
differb
etwee
ngroups(P
=0.46).
One-ye
arsu
rvivaltended
tobegreater
intheIG
(60.0
%vs
38.7
%;P
=0.15)
Sanch
ez-Lara
etal.2
014
[229]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d92
patients
withad
vance
dnonsm
allcelllungca
nce
r(N
SCLC
)
IG:rec
eive
ddietplusoraln
utri-
tionalsu
pplemen
tco
ntainingEP
A(O
NS-EP
A);
CG:o
nlyisoca
loricdiet;
allp
atients
rece
ived
pac
litax
elan
dcisp
latin/carboplatintrea
tmen
t
effectsofa
noraln
utritionalsu
p-
plemen
tco
ntainingeico
sapen
tae-
noicac
id(EPA
)onnutritionalan
dclinicaloutcomes
inpatients
with
adva
nce
dNSC
LC
ninetytw
opatients
werean
alysed
(46IG,4
6CG).
IGhad
significan
tlygreater
energy(P
<0.001)a
nd
protein
(P<0.001)intake
compared
withco
ntrol.
Compared
withbaseline,
patients
rece
ivingthe
ONS-EP
Agained
1.6
±5kg
oflea
nbodymass(LBM)
compared
withaloss
of2
.0±6kg
intheco
ntrol
(P=0.01).Fatigue,
loss
ofa
ppetitean
dneu
ropathy
dec
reased
intheONS-EP
Agroup(p
≤0.05).Th
ere
was
nodifference
inresp
onse
rate
oro
verallsu
rvival
betwee
ngroups
Trab
alet
al.
2010[228]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d,
pilo
tstudy
13;IG:6
,CG:7
patients
withstag
eIV
colorectalca
nce
rIG
:rec
eive
d2pac
ksofsupplemen
tper
day
during12wee
ksplusdiet-
aryco
unselin
g;C
G:o
nlyrece
ived
dietary
counselin
g
effect
ofa
ninterven
tionwithan
eico
sapen
taen
oicac
id-enrich
edoraln
utritionalsu
pplemen
ton
chem
otherap
ytolerability
patients
intheIG
significan
tlyincrea
sedtheirweight
andhad
betterscoresin
importan
tdomainsofh
e-alth
relatedqualityoflife(H
RQOL),compared
toco
ntrols;IGdid
not
experience
interruptionsin
their
chem
otherap
ytrea
tmen
tcompared
totheCG,w
ith
more
interruptionsdueto
toxicity
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitlinie e37
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.4
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Moseset
al.
2004[91]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d24;IG:9
,CG:1
5patients
withunresecta-
ble
pan
crea
ticca
nce
rIG
:anen
ergyan
dprotein
den
seoralsupplemen
ten
rich
edwiththe
n-3
fattyac
ideico
sapen
taen
oic
acid
(EPA
),CG:a
nen
ergyan
dprotein
den
seoralsupplemen
ten
rich
edwithout
EPA
was
administeredov
eran
8-w
eek
period
assessingthetotale
nergyex
pen
-diture
(TEE
),restingen
ergy
expen
diture
(REE
)andphy
sica
lac
tivity
leve
l(PA
L)in
home-liv
ing
cach
ecticpatients
atbaseline,
REE
was
increa
sedco
mpared
withpre-
dictedva
lues
forh
ealthy
individuals(1387(42)v
s1268(32)k
cal/day,P
=0.001),butTE
E(1732(82)v
s1903(48)k
cal/day,P
=0.023)a
ndPA
L(1.24(0.04)v
s1.50)w
erereduce
d;a
fter
8wee
ks,theREE
,TEE
and
PALofp
atients
whorece
ived
theco
ntrolsupple-
men
tdid
not
chan
gesignifican
tly;
althoughREE
did
not
chan
ge,
TEEan
dPA
Lincrea
sedsignifican
tlyin
those
whorece
ived
then-3
(EPA
)enrich
edsu
pple-
men
t;in
summary,patients
withad
vance
dpan
cre-
aticca
nce
rwerehy
permetab
olic
;TEE
was
reduce
dan
dthiswas
seco
ndaryto
areductionin
phy
sica
lac
tivity
Murphy
etal.
2011[227]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d40;IG:1
6,
CG:2
4patients
withnonsm
all
celllungca
nce
rIG
:dose
of2
.2gofE
PA/day
;CG:
stan
dardofc
are(SOC;n
ointer-
vention)
theprimaryen
dpointwas
chan
ge
inmusclebetwee
nbaselinean
dtheen
dofc
hem
otherap
y.Adipose
tissue,
bodyweightan
dplasm
aEP
Aat
baselinean
dat
theen
dof
chem
otherap
ywereseco
ndary
endpoints
patients
intheCGex
perience
dan
averag
eweight
loss
of2
.3±0.9
kgwherea
sIG
maintained
their
weight(0.5
±1.0
kg)(P=0.05).Pa
tien
tswiththe
greatestincrea
sein
plasm
aEP
Aco
nce
ntrationafter
fish
oilsu
pplemen
tationwerefoundto
hav
ethe
greatestgainsin
muscle
(r(2)=
0.55;P
=0.01).Ap-
proximately69%ofp
atients
intheIG
gained
or
maintained
muscle
mass.Comparatively,only29%
ofp
atients
intheCGmaintained
muscle
mass,an
dov
eralltheCGlost
1kg
ofm
uscle.N
odifference
intotaladipose
tissuewas
observed
betwee
nthe2
groups
Gogoset
al.
1998[231]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d60
patients
withgen
eralized
solid
tumors
IG:rec
eive
ddietary
supplemen
ta-
tionwithfish
oil(18gofo
meg
a-3
polyunsaturatedfattyac
ids,PU
FA)
CG:rec
eive
ddietary
supplemen
-tationwithplace
bodailyuntil
dea
th;
each
groupincluded
15well-nou-
rish
edan
d15malnourish
edpa-
tien
ts
effect
ofd
ietary
omeg
a-3polyun-
saturatedfattyac
idsplusvitamin
Eontheim
munestatusan
dsu
rvival
ofw
ell-nourish
edan
dmalnouris-
hed
patients
withgen
eralized
ma-
lignan
cy
ratioofT
-helper
cells
toT-su
ppressorc
ellswas
sig-
nifican
tlylower
inmalnourish
edpatients;there
werenosignifican
tdifference
sin
cytokinepro-
ductionam
ongtheva
riousgroups,ex
ceptfora
dec
reasein
tumornec
rosisfactorp
roductionin
malnourish
edca
nce
rpatients,w
hichwas
restored
byomeg
a-3fattyac
ids;themea
nsu
rvivalwas
sig-
nifican
tlyhigher
forthesu
bgroupofw
ell-nourish
edpatients
inbothgroups,wherea
someg
a-3fatty
acidsprolonged
thesu
rvivalofa
llthepatients
vander
Meij
etal.2
012
[233]
Ibco
ntrolle
d,
randomised
40;IG:2
0,
CG:2
0patients
withnon-small
celllungca
nce
r(NSC
LC)
undergoingmultim
oda-
litytrea
tmen
t
IG:rec
eive
d2ca
ns/day
ofa
pro-
tein-a
nden
ergy-den
seoraln
utri-
tionalsu
pplemen
tco
ntainingn-3
polyunsaturatedfattyac
ids(2.02
geico
sapen
taen
oicac
id+0.92g
doco
sahex
aenoicac
id/day
);CG:rec
eive
dan
isoca
loricco
ntrol
supplemen
t;during5wee
ksofc
hem
oradio-
therap
y
effectsofa
noraln
utritionalsu
p-
plemen
tco
ntainingn-3
polyunsa-
turatedfattyac
idsonqualityofli-
fe,p
erform
ance
status,han
dgrip
strength
andphy
sica
lactivity
IGreported
significan
tlyhigher
onthequalityof
lifeparam
eters,physicalan
dco
gnitivefunction
(B=11.6
andB=20.7,P
<0.01),globalhea
lthstatus
(B=12.2,P
=0.04)a
ndso
cialfunction(B
=22.1,P
=0.04)than
theCGafter5
wee
ks;IGsh
owed
ahigher
Karnofsky
Perform
ance
Status(B
=5.3,P
=0.04)a
f-ter3wee
ks;h
andgripstrength
did
not
significan
tly
differbetwee
ngroups;theIG
tended
tohav
ea
higher
phy
sica
lactivitythan
theCGafter3an
d5
wee
ks(B
=6.6,P
=0.04an
dB=2.5,P
=0.05)
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitliniee38
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.4
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Fearon
etal.
2003[235]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d,
multicen
tre
200;
IG:9
5,
CG:1
05
cach
ecticpatients
with
adva
nce
dpan
crea
tic
cance
r
IG:consu
med
twoca
ns/day
ofa
protein
anden
ergyden
sesu
pple-
men
ten
rich
edwithn-3
fattyac
ids
andan
tiox
idan
ts(480ml,620kc
al,
32gprotein+2.2
gEP
A)
CG:consu
med
isoca
loricisonitro-
gen
ousco
ntrolsupplemen
t(480
ml,620kc
al,3
2gprotein
without
EPA);
foreightwee
ks
comparisonbetwee
ntheeffect
of
an-3
fattyac
idan
dan
tiox
idan
ten
rich
edsu
pplemen
tan
dan
iso-
caloricisonitrogen
oussu
pple-
men
tonweight,bodyco
mpositi-
on,d
ietary
intake
,andqualityof
lifein
weightlosingpan
crea
tic
cance
rpatients
patients
inbothgroupsstopped
losingweight(del-
taweightIG
:–0.25kg
/month
versusCG:–
0.37kg
/month;P
=0.74)a
ndlean
bodymass(D
elta
LBM
IG:
+0.27kg
/month
versusCG:+
0.12kg
/month;P
=0.88)toan
equaldeg
ree(chan
gefrom
baselineIG
andCG,P
<0.001);IG
dem
onstratedsignifican
tco
rrelationsbetwee
ntheirsu
pplemen
tintake
and
weightgain(r=0.50,P
<0.001)a
ndincrea
sein
LBM
(r=0.33,P
=0.036);su
chco
rrelationswerenot
sta-
tisticallysignifican
tin
CG;therelationsh
ipofsup-
plemen
tintake
withch
angein
LBM
was
significan
tly
differentbetwee
nIG
andCG(p
=0.043);increa
sed
plasm
aEP
Aleve
lsin
theIG
wereasso
ciated
with
weighta
ndLB
Mgain(r=0.50,P
<0.001;r=0.51,P
=0.001);weightgainwas
asso
ciated
withim
prove
dqualityoflife(P
<0.01)o
nlyin
theIG
Jatoietal.
2004[236]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d421;
IG1:1
41,
IG2:1
40,
IG3:1
40
adva
nce
dca
nce
rpa-
tien
tswhoaresu
ffering
from
cance
r-asso
ciated
wasting
IG1:a
nEP
Anutritionalsu
pple-
men
t1.09gad
ministeredbid
plus
place
bo;IG2:m
egestrolace
tate
(MA)liquid
susp
ension600mg/d
plusan
isoca
loric,
isonitrogen
ous
place
bo
IG3:b
othag
ents
(Meg
estrolA
ce-
tate
+EP
A);
administeredtw
iceaday
effect
ofa
nEP
A-containingnutri-
tionalsu
pplemen
t–either
alone
orinco
mbinationwithMA–on
weight,ap
petite,
qualityoflife,
andsu
rvival,compared
withMA
alone
asm
allerp
erce
ntagetakingtheEP
Asu
pplemen
tgained
≥10%ofb
aselineweightco
mpared
with
those
takingMA:6
%v18%,respec
tive
ly(P
=0.004);
combinationtherap
yresu
lted
inweightg
ainof≥
10
%in
11%ofp
atients
(P=0.17ac
ross
allarm
s);the
perce
ntageofp
atients
withap
petiteim
prove
men
twas
not
statistica
llydifferent(P
=0.69);4-w
eek
FunctionalAssessm
ento
fAnorexia/Cac
hex
iaTh
er-
apyscoressu
ggestedMA-containingarmsex
peri-
ence
dsu
periora
ppetitestim
ulationco
mpared
with
theEP
Aarm,w
ithscoresof4
0,5
5,a
nd55in
EPA-,
MA-,an
dco
mbination-treated
arms,resp
ective
ly(P
=0.004);su
rvivalwas
not
significan
tlydifferent
amongarms;globalqualityoflifewas
not
signifi-
cantlydifferent
Fearon
etal.
2006[234]
Ibco
ntrolle
d,
randomised
518;
IG1:1
75;
IG2:1
72;
CG:1
71
weight-losingpatients
withad
vance
dgastroin-
testinalorlungca
nce
r
IG1:a
nov
elpreparationofp
ure
EPAat
adose
of2
gdaily;
IG2:a
nov
elpreparationofp
ure
EPAat
adose
of4
gdailyCG:p
la-
cebo
compareofE
PAdiethylesterwith
place
boin
cach
ecticca
nce
rpa-
tien
tsforeffectsonweightan
dlean
bodymass
mea
nweightloss
atbaselinewas
18%.O
verthe8-
wee
ktrea
tmen
tperiod,b
othintention-to-treat
analysisan
dper
protoco
lanalysisreve
aled
nosta-
tisticallysignifican
tim
prove
men
tsin
survival,
weight,oro
ther
nutritionalva
riab
les.Th
erewas
atren
din
favo
rofE
PAwithan
alysisoftheprimaryen
dpoint,weight,at
8wee
kssh
owingaborderlin
e,nonsignifican
ttreatmen
teffec
t(P=0.066).Relative
toplace
bo,
mea
nweightincrea
sedby1.2
kgwith2
gEP
A(95%CI,0kg
to2.3
kg)a
ndby0.3
kgwith4g
EPA(–
0.9
kgto
1.5
kg)
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitlinie e39
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.4
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Brueraet
al.
2003[240]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d60;IG:3
0,
CG:3
0patients
withad
vance
dca
nce
ran
ddec
reased
weightan
dap
petite
IG:rec
eive
dfish
oilca
psu
les(1.8
gofe
icosapen
taen
oicac
idan
d1.2
gofd
oco
sahex
aenoicac
id);
CG:rec
eive
dplace
bo
effect
ofh
ighdosesoffishoil,
administeredov
er2wee
ks,o
nsymptomsin
patients
withad
-va
nce
dca
nce
randdec
reased
weightan
dap
petite
nosignifican
tdifference
sin
symptomaticorn
utri-
tionalparam
eterswerefound(P
<0.05);noco
rrela-
tionbetwee
nch
anges
indifferentva
riab
lesbetwee
nday
s1an
d14an
dthefish
oildoses;majority
ofthe
patients
werenot
ableto
swallowmore
than
10fish
oilca
psu
lesper
day
Lyck
holm
etal.2
012[248]
Ibco
ntrolle
d,
randomised
58;IG:2
9;
CG:2
9ca
nce
rpatients
rece
iving
chem
otherap
yIG
:a3-m
onth
supplyofz
incsu
lfa-
te.T
hezincdose
was
220mgorally
twicedaily(equivalen
tof5
0mg
elem
entalzinctw
icedaily)
CG:a
3-m
onth
supplyofp
lace
bo
themea
suremen
toftheprimary
endpoint,ch
angein
tastean
dsm
ell,was
mad
eusinga0–100
scale(100describingnoloss
or
distortionin
tastean
dsm
ell,an
d0describingtheworstdistortion
orloss
oftaste
andsm
ell)
inthetw
ostudygroupstherewas
nostatistica
llysignifican
tdifference
inloss
ofsmell,distortionof
smell,loss
oftaste,o
rdistortionoftaste.T
herewas
atren
dtowardim
prove
men
tove
rtimein
allg
roups
exce
ptin
thezincgroupwheretherewas
anon-sig-
nifican
tworsen
ingin
loss
ofsmello
vertime.
Taste
andsm
ellchan
ges
werehighlyco
rrelated
(P<
0.0001).Ty
pes
ofc
hem
otherap
ywerean
alyzed
,withnosignifican
tfindings,althoughthiswas
con-
founded
bythefact
that
man
yofthepatients
were
given
combinationch
emotherap
y
Kardinalet
al.
1990[149]
Ibrandomised
,co
ntrolle
dIG
:295
cance
rpatients
with
anorexiaan
d/orc
achex
iaIG
:cyp
rohep
tadine,
8mgorally
threetimes
aday
;CG:p
lace
bo
effect
ofc
yprohep
tadine(a
sero-
tonin
antagonist)ontheweight
inpatients
withca
nce
ranorexia/
cach
exia
patients
assigned
tocy
prohep
tadinehad
less
nau
-sea(P
=0.02),less
emesis(P
=0.11),more
sedation
(P=0.07),an
dmore
dizziness(P
=0.01)than
place
-bopatients.P
atientsʼa
ppetites,m
easu
redbyserial
patient-co
mpletedquestionnaires,ap
pea
redto
be
mild
lyen
han
cedbycy
prohep
tadine.Unfortunately,
cyprohep
tadinedid
not
significan
tlyab
atepro-
gressiveweightloss
inthesepatientswithad
vance
dmalignan
tdisea
se;p
atients
assigned
tocy
prohep
-tadinelost
anav
erag
eof4
.5poundsper
month
compared
to4.9
poundsper
month
forp
atients
as-
signed
toaplace
bo(P
=0.72)
Lundholm
etal.2
010[250]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d,
phase2study
31;IG:1
7,
CG:1
4weight-losingca
nce
rpa-
tien
tswithso
lidgastro-
intestinaltumors
IG:h
igh-dose
ghrelin
trea
tmen
t(13microg/kgdaily);
CG:low-dose
ghrelin
trea
tmen
t(0.7
microg/kgdaily)for8
wee
ksas
aonce
-daily,subcu
taneo
usin-
jections
evaluationofthelong-term
effects
ofg
ivingdailysyntheticghrelin
tounselected
,weight-losingca
nce
rpatients
appetitescoreswereincrea
sedsignifican
tlyby
high-dose
ghrelin
analyzed
bothonan
intent-to-
trea
tbasisan
dac
cordingto
theprotoco
l;high-dose
ghrelin
reduce
dtheloss
ofw
holebodyfat(P
<0.04)
andserum
GH(P
<0.05);therewas
atren
dforh
igh-
dose
ghrelin
toim
prove
energybalan
ce(P
<0.07;
per
protoco
l);n
ostatistica
llysignifican
tdifference
sin
outcomeva
riab
leswereobserved
betwee
nthe
high-dose
andlow-dose
groups;ad
verseeffects
werenot
observed
byhigh-dose
ghrelin
,such
asserum
leve
lsoftumormarke
rs(can
ceran
tigen
125
[CA125],ca
rcinoem
bryonican
tigen
,andCA19–9)
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitliniee40
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.4
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Adac
hietal.
2010[251]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d,
phaseIIstudy
21;IG:1
1;
CG;1
0gastricca
nce
rpatients
undergoingtotalg
ast-
rectomy
IG:rec
eive
dintrav
enousinfusion
ofsyn
thetichuman
ghrelin
(3microg/kg);
CG:salinetw
icedailyfor10day
safterstartingoralfoodintake
fol-
lowingsu
rgery
effectsofg
hrelin
administration
aftertotalg
astrec
tomy,designed
toelucidatewhether
exogen
ous
ghrelin
administrationpreve
nts
postoperativebodyweight(BW)
loss
byim
provingap
petitean
doral
foodintake
excludingonepatientwhodev
eloped
profound
diaphoresisduringghrelin
infusion,2
0patients
completedthestudy.Fo
odintake
andap
petitewere
significan
tlyhigher
withghrelin
compared
with
place
bo(ave
rage,
13.8
vs10.4
kcal/kg/day
[P=
0.030]a
nd5.7
vs3.9
cm[P
=0.032],resp
ective
ly).
BWloss
was
significan
tlylower
intheghrelin
than
intheplace
bogroup(–
1.4
%vs
–3.7
%;P
=0.044).Fat
mass,lean
bodymass,an
dbasalmetab
olic
rate
de-
crea
sedsignifican
tlyin
theplace
bogroup;h
owev
er,
thereductionsin
lean
bodymassan
dbasalmeta-
bolic
rate
werenot
significan
tin
theghrelin
group,
althoughthat
offat
masswas
significan
t
Garciaet
al.
2013[252]
Ibmulticen
ter,
randomised
,co
ntrolle
d,
crossove
r-design,p
ilot
study
16
patients
withdifferent
cance
rsan
dca
chex
iaIG
:anam
orelin
50mg/day
;CG:p
lace
bofor3
day
s.A3–to
7-day
washoutperiod
follo
wed
andthen
trea
tmen
tsweresw
itch
ed
anam
orelin
,anoralm
imeticof
ghrelin
,has
bee
nsh
ownto
increa
-se
bodyweightan
dan
abolic
hor-
moneleve
lsin
hea
lthy
volunteers
andisbeinginve
stigated
totrea
tca
nce
rca
chex
ia
anam
orelin
significan
tlyincrea
sedbodyweight
compared
withplace
bo(0.77kg
vs.–
0.33kg
).Fo
od
intake
increa
sedco
mpared
withplace
bo,
butnot
significan
tly.GHsignifican
tlyincrea
sedat
all-time
points
(0.5
–4hpostdose).Insu
lin-likegrowth
factor-1(IGF-1)s
ignifican
tlyincrea
sedby54.09ng/
mLwithan
amorelin
trea
tmen
tco
mpared
with–
3.56ng/m
Lforp
lace
bo;significan
tch
anges
inin-
sulin
-likegrowth
factor-bindingprotein
3(IGFB
P-3)
were0.75μg
/mLvs.–
0.19μg
/mL,resp
ective
ly.
Patien
t-reported
symptoms,includingap
petiteas
mea
suredbyASA
S,significan
tlyim
prove
dwith
anam
orelin
(8.1
vs.1
.0forp
lace
bo).Adve
rseev
ents
(AEs)infourp
atients
werepossiblyorprobab
lyrelatedto
anam
orelin
:hyp
erglyce
mia(twopa-
tien
ts),nau
sea(onepatient),a
nddizziness(one
patient).M
ost
AEs
weremild
;nopatients
withdrew
dueto
AEs
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitlinie e41
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.4
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Verstov
seket
al.2
010[255]
IIbex
perim
ental
phaseI-IIstudy
153
patients
withJAK2
V617F-positive
orJAK2
V617F-neg
ativeprimary
mye
lofibrosis,post-es-
sentialthrombocy
the-
miamye
lofibrosis,or
post-polycy
them
iave
ramye
lofibrosis
patients
rece
ived
INCB018424for
amed
iandurationofm
ore
than
14.7
months.Th
einitiald
ose-es-
calationphaseestablished
25mg
twicedailyor100mgonce
dailyas
max
imum
tolerateddoses,onthe
basisofrev
ersiblethrombocy
to-
pen
ia
evaluatetheclinicalev
aluationofa
JAK1an
dJAK2inhibitorinmye
lofi-
brosis
a15-m
gtw
ice-dailystartingdose,follo
wed
byindi-
vidualized
dose
titration,w
asthemosteffectivean
dsafest
dosingregim
en.A
tthisdose,1
7of3
3pa-
tien
ts(52%)h
adarapid
objectiveresp
onse
(≥50%
reductionofsplenomeg
aly)
lastingfor1
2monthsor
more,a
ndthistherap
ywas
asso
ciated
withgrade3
org
rade4ad
verseev
ents
(mainlymye
losu
ppres-
sion)inless
than
10%ofp
atients.P
atients
withde-
bilitatingsymptoms,includingweightloss,fatigue,
nightsw
eats,a
ndpruritus,had
rapid
improve
men
t.Clin
icalben
efitswereasso
ciated
withamarke
ddi-
minutionoflev
elsofc
ircu
latinginflam
matory
cy-
tokines
that
areco
mmonlyelev
ated
inmye
lofibrosis
Wilk
eset
al.
2011[256]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d34(22co
m-
pleted)
patients
withad
vance
doesophag
ealcan
cer
IG:T
halidomide,
200mgdaily,
CG:a
niden
tica
lplace
bo;
over
a6-w
eek-period
test
thehy
pothesisthat
thalido-
mideissu
periorto
place
boin
term
sofw
eightgainin
patients
withca
chex
iaca
usedbyoesopha-
gea
lcan
cer
thalidomidesh
owed
noben
efitove
rplace
boin
par-
ticipan
tswhoco
mpletedtheprotoco
l.Th
esedata
suggestthat
thalidomideispoorlytoleratedin
pa-
tien
tswithad
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dca
nce
roftheoesophag
usan
dmay
not
ameliorate
theprogressionofc
achex
ia.In
theab
sence
ofh
ardsu
pportiveev
iden
ce,o
ff-li-
cence
trea
tmen
twiththalidomidesh
ould
beused
withgreat
cautionas
anad
junct
tonutritionalsu
p-
portin
patients
withad
vance
dca
nce
r
Yennurajalin
-gam
etal.
2012[257]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d31(21co
m-
pleted);IG
:15;C
G:1
6
patients
withad
vance
dca
nce
rIG
:100mgthalidomideorally,
once
aday
for1
4day
s;CG:p
lace
boorally,o
nce
aday
for
14day
s
theeffectsofthalidomidean
dpla-
ceboonan
orexia-ca
chex
iaan
dits
relatedsymptoms,bodyco
mposi-
tion,restingmetab
olic
rate,a
nd
serum
cytokines
andtheirrec
ep-
tors
compared
withtheirbaselineva
lues,b
oththethali-
domidean
dtheplace
bogroupssh
owed
significan
treductionin
cytokines.Tumorn
ecrosisfactor(TN
F)-
α(p
=0.04)a
nditsrece
ptors
TNFR
1(p
=0.04),
TNFR
2(p
=0.04),an
dinterleu
kin(IL)-8
(p=0.04)
werestatistica
llysignifican
tin
theIG.IntheCG,
TNF-α(p
=0.008),TN
FR1(p
=0.005),TN
FR2(p
=0.005),IL-R
A(p
=0.005),IL-6
(p=0.005),an
dIL-8
(p=0.005)w
erestatistica
llysignifican
t.Howev
er,
improve
men
tin
thesesymptomsan
dcy
tokinelev-
elswerenot
significan
tlydifferentin
theIG
com-
pared
withtheCG.N
oneofthepatients
withdrew
from
thestudybec
ause
oftox
icityofe
ither
thalido-
mideorp
lace
bo
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitliniee42
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.4
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Lissonietal.
1996[261]
IIIobservational
study
100
untrea
table
metastatic
solid
tumorp
atients
patients
rece
ived
supportive
care
alone,
orsu
pportiveca
replusmelatonin
(MLT;2
0mg/day
orally
intheev
ening).Pa
tien
tswereobserved
for3months
inve
stigatetherelationsh
ipbe-
twee
nMLT,T
NFan
dca
nce
r-relat-
edweightloss
theper
cento
fweightloss
greater
than
10%was
significan
tlyhigher
inpatients
trea
tedbysu
ppor-
tive
care
alonethan
inthose
conco
mitan
tlytrea
ted
byMLT,w
ithnodifference
infoodintake
(P<0.01).
Mea
nserum
leve
lsofT
NFprogressivelyincrea
sedin
thesu
pportiveca
regroup,b
utto
leve
lsthat
were
not
significan
tlydifferentfrom
pretrea
tmen
tva
lu-
es.Inco
ntrast,TN
Fmea
nco
nce
ntrationssignifi-
cantlydec
reased
(P<0.05)inpatients
conco
mit-
antlytrea
tedbyMLT
DelFabbro
etal.2
013[260]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d,
parallel-group
trial
73
adultpatients
withad
-va
nce
dlungorGIcan
cer,
>ag
e18ye
ars,ap
petite
score
4ona0to
10scale
(10worstap
petite),a
nd
ahistory
ofw
eightloss
5%within
6months
IG:2
8day
sofm
elatonin
20mg
atnight;
CG:2
8day
sofp
lace
bo
thestudyco
mpared
melatonin
withplace
bofora
ppetiteim
pro-
vemen
t
afterinterim
analysisof4
8patients,thestudywas
closedforfutility.Th
erewerenosignifican
tdiffer-
ence
sbetwee
ngroupsfora
ppetite(P
=0.78)o
roth-
ersymptoms,weight(P
=0.17),FA
ACT(Functional
Assessm
ento
fAnorexia/Cac
hex
iaTh
erap
y)score
(P=0.95),toxicity,o
rsu
rvivalfrom
baselineto
day
28.T
herewerenosignifican
tfindingsforgroupdif-
ference
sin
appetite,
when
melatonin
andplace
bo
patients
werean
alyzed
asagroup,significan
tco
rre-
lationswerefoundbetwee
nperce
ntweightch
ange
(from
baselineto
day
28)a
ndap
petite(P
=0.24)a
nd
dep
ression(P
=0.3).Th
ech
angein
C-rea
ctivepro-
tein
(CRP)
leve
lsfrom
baselineto
day
28sh
owed
no
difference
(P=0.98)b
etwee
nthemelatonin
and
place
boarms.Su
bgroupan
alysiswas
perform
edon
15patients
rece
ivingmelatonin
whohad
CRPleve
lsobtained
atbaselinean
dat
day
28.W
ilcox
ontw
o-
sampletestsdid
not
findsignifican
tdifference
sin
appetite(P
=0.75),fatigue(P
=0.18),oro
ther
ESAS
(EdmontonSy
mptom
Assessm
entSc
ale)
scores
when
comparingpatients
withadec
linein
CRPve
r-su
sthose
withthesameoran
increa
sein
CRP
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitlinie e43
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.4
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Jatoietal.
2005[263]
IIaco
ntrolle
dclinicalstudy
88(46with
metastatic
pan
crea
titic
and42pa-
tien
tswith
pan
crea
titic
cance
r)
patients
withad
enoca
r-cinomaofthepan
crea
s46patients
withmetastaticpan
-crea
ticca
nce
rwhoweretrea
ted
withsingleag
entbortez
omib
(in-
trav
enousdosesof1
.5or1
.3mg/
m²o
nday
s1,4
,8,a
nd11ofa
21-
day
cycle);4
2patients
withpan
-crea
ticca
nce
rtrea
tedwithsingle-
agen
toctreotide(200or5
00μg
subcu
taneo
uslythreetimes
aday
).Trea
tmen
twas
repea
tedev
ery
3wee
ks
theintentionofthisstudywas
toiden
tify
improve
men
tsin
appetite
andweightthat
occurred
inde-
pen
den
tlyoftumorresp
onse.A
s-sess
thean
tineo
plasticeffectsof
bortez
omib
andoctreotide,
re-
spec
tive
ly,a
ssingleag
ents
inthe
trea
tmen
tofa
den
oca
rcinomaof
thepan
crea
s
bortezomiban
doctreotide-trea
tedpatients
were
roughlyco
mparab
leat
baseline,
andneither
agen
tdem
onstratednotab
lean
tineo
plasticeffects.FA
CT-
Cdatasu
ggestedstab
leap
petite,
buthighpatient
dropoutratesinvite
cautionin
interpretation.For
exam
ple,inresp
onse
to“Ihav
eagoodap
petite”
,mea
nscoresforb
ortezomib-treated
patients
were
45at
baseline(n
=42),45at
theen
dofc
ycle
1(n
=26),an
d44at
theen
dofc
ycle
2(n
=9).In
contrast,
weightdataap
pea
redmore
straightforw
ardto
in-
terpret:direc
tco
mparisonsofm
eanch
angein
weightfrom
baselinebetwee
nbortezomib-a
nd
octreotide-trea
tedpatients
showed
nosignifican
tdifference
sbetwee
ngroups
Beijere
tal.
2009[264]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d99
preterm
inalca
nce
rpa-
tien
ts(estim
ated
lifeex
-pec
tancy
1–6months)
withmixed
tumortypes
IG:rec
eive
either
intrav
enousad
e-nosine5'-triphosp
hate(ATP
)wee
kly(8
–10h/w
eek,
max
imum
50microg/kg/m
in)for8
wee
ks;
CG:n
oATP
effect
ofintrav
enousinfusionsof
ATP
onnutritionalstatusan
dsu
r-viva
linpreterm
inalca
nce
rpa-
tien
ts
showed
asignifican
tfavo
rable
effect
ofA
TPontri-
cepsskin
fold
thickn
ess[betwee
n-groupdifference
per
8wee
ks1.76mm,9
5%co
nfiden
ceinterval(C
I):
0.48–3.12mm;P
=0.009]a
ndonsh
ort-term
survi-
val[0–8wee
kshazardratio(H
R):0.40,9
5%CI:
0.17–0.95;P
=0.037].In
weight-stab
lepatients
andin
lungca
nce
rpatients,long-term
survival
(0–6months)
was
also
significan
tlybetterinATP
-trea
tedpatients
(weight-stab
lepatients
HR:0
.40,
95%CI:0.19–0.83;P
=0.014;p
atients
withlung
cance
r:HR:0
.35,9
5%CI:0.14–0.88;P
=0.025).In
thispopulationofp
reterm
inalca
nce
rpatients,A
TPinfusions,at
thedose
andsched
ule
studied,h
ada
favo
rable
effect
ontricep
sskin
fold
thickn
essan
dsu
rvival,e
spec
ially
inweight-stab
lepatients
and
patients
withlungca
nce
r
Beijere
tal.
2010[265]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d99:IG:5
1;
CG:4
8patients
withpreterm
i-nalca
nce
rofm
ixed
tu-
mortypes
IG:A
den
osine5’-Triphosp
hate
(ATP
)intrav
enouslywee
kly
(8–10hours/w
eek,
withmax
i-mum
50mg/kg.m
inute)foreight
wee
ks;
CG:n
oATP
effectsofA
TP-infusionsonQuality
ofLife(Q
oL),functionalstatus,an
dfatigue
overallQ
oLsh
owed
nosignifican
tch
anges
over
timein
either
theATP
ortheCG,w
ithoutsignifican
tdifference
sbetwee
nthetw
ogroups.Neither
phy
s-icalfunctioning.U
nex
pec
tedly,intheuntrea
ted
controlg
roup,m
ostoftheoutcomeparam
etersdid
not
deteriorate
butremained
stab
leore
vensignifi-
cantlyim
prove
dov
ertime.
Betwee
ntheATP
and
controlg
roups,nostatistica
llysignifican
tdiffer-
ence
swereobserved
forthelargemajority
ofo
ut-
comeparam
eters,ex
ceptforthestrength
ofe
lbow
flex
orm
usclesin
favo
roftheco
ntrolg
roup
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitliniee44
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.4
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharac
teristics
Kraftet
al.
2012[267]
Ibmulticen
tre,
controlle
d,
randomised
72
patients
sufferingfrom
adva
nce
dpan
crea
tic
cance
r
IG:rec
eive
dan
oralliquid
form
ula-
tionofL
-Carnitine(4
g/d);
CG:iden
tica
llyform
ulatedplace
bo
trialtoinve
stigated
,ifo
ralL-C
ar-
nitinesu
pplemen
tationmay
cause
cance
rca
chex
ia
patients
reported
amea
nweightloss
of1
2±2,5
(SEM
)kg.D
uringtrea
tmen
tbody-mass-index
in-
crea
sedby3,4
±1,4
%under
L-Carnitinean
dde-
crea
sed(–
1,5
±1,4
%)inco
ntrols(p
<0,05).More-
over,n
utritionalstatus(bodyce
llmass,bodyfat)
andquality-of-lifeparam
etersim
prove
dunder
L-Carnitine.
Therewas
atren
dtowardsan
increa
sed
overallsurvivalin
theL-Carnitinegroup(m
edian
519±50dve
rsus399±43d,n
otsignifican
t)an
dto-
wardsareduce
dhosp
ital-stay(36±4dve
rsus41±9
d,n
.s.)
Prad
oet
al.
2012[268]
IIaco
ntrolle
d,
phaseIIstudy
50:IG:2
0;
CG:3
0patients
withad
vance
dch
olangioca
rcinoma
IG:rec
eive
dselumetinib
(AZD6244;1
00mgPO
b.i.d.);
CG:standardtherap
y
skeletalmusclean
abolism
isaside
effect
oftherap
ywiththeMEK
inhibitor
84.2
%ofp
atients
gained
muscleafterinitiatingse-
lumetinib;m
eanov
erallg
ainoftotallumbar
muscle
cross-sec
tionalarea
was
13.6
cm²/100day
s(B
2.3
kgonawhole-bodybasis).Cholangioca
rcinoma
patients
whobeg
anstan
dardtrea
tmen
tweremar-
kedlyca
tabolic
,withov
erallm
uscle
loss
of7
.3cm
²/100day
s(B
1.2
kg)a
ndbyco
ntrasto
nly16.7
%of
thesepatients
gained
muscle
Tab.5
Ernäh
rungundRad
iotherap
ie.
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion/M
ethods
Outcome
Results
NCharacteristics
Fietka
uet
al.
1991[273]
IIIobeserva
tional
study
212
patients
withtumors
inthehea
dan
dnec
kregion
nutritionalstatuspriorto,d
uring,
andfollo
wingradiotherap
y,was
determined
bybodymea
sure-
men
tsan
dbioch
emicalan
dim
-munologicalparam
eters
nutritionalstatusan
dsu
bjective
status
thePE
Gpatients
had
significan
tlyworseinitialvalues
inthePa
dillaqualityoflifeindex
toassessingthe
subjectivestatusthan
theorally
fedpatients.A
swith
theobjectiveindicators
ofn
utritionalstatusasignif-
ican
tdeteriorationwas
seen
intheorally
fedpatients
duringradiotherap
y,while
thescoresofthePE
Gpa-
tien
tsremained
constan
t
Nay
elet
al.
1992[270]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d23;IG:1
1,
CG:1
2patients
withhea
dan
dnec
kca
nce
rtrea
tedwith
irradiation
CG:rad
iotherap
yalone
IG:rad
iotherap
yplusnutritional
oralsupplemen
tationwithhigh-
protein
nutritionalpowder
of
balan
cednutrientco
ntent
impac
tofn
utritionalsu
pplemen
-tationontrea
tmen
tdelay
and
morbidity
allp
atients
whorece
ived
nutritionalsu
pplemen
ta-
tionex
perience
dan
increa
sein
bodyweightan
din
tricep
sskin-fold
thickn
ess,wherea
s58%oftheother
grouphad
weightloss
(p=0.001);allp
atients
who
rece
ived
nutritionalsu
pplemen
tationduringradio-
therap
yhad
theirc
ourseofirrad
iationwithoutinter-
ruption
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitlinie e45
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.5
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion/M
ethods
Outcome
Results
NCharacteristics
Tyldesleyet
al.1
996[274]
IIaco
ntrolle
dclinicalstudy
34
patients
undergoing
radiotherap
yto
thehea
dan
dnec
k
IG:p
atients
had
gastrostomy
tubes
inserted
under
radiologic
guidan
ce.
(a)p
atients
whohad
tubes
in-
serted
inan
ticipationofsev
ere
reac
tions
(b)p
atients
whodev
eloped
seve
reradiationreac
tionsnec
essitating
nutritionalsu
pport
CG:m
atch
edfora
ge,
sex,irra-
diatedvo
lume,an
dradiationdose,
whodid
not
hav
egastrostomytubes
effect
ofg
astrostomytubes
under
radiologicguidan
ceontherestrict
oralintake
andtrea
tmen
tinter-
ruptions
inboththeelec
tive
groupan
dthenonelec
tive
group,
patients
maintained
theirweightat
95to
97%ofthe
pretrea
tmen
tweight,at
follo
w-upof6
wee
ksan
d3
months.Th
isco
mpared
withan
averag
eweightloss
intheco
ntrolg
roupof9
%at
6wee
ksan
d12%at
3months.Th
elength
ofh
osp
italizationwas
amea
nof
4.9
day
sin
theelec
tive
groupan
d19day
sin
theno-
nelec
tive
group.C
omplic
ationwerelowco
mpared
tothose
docu
men
tedin
theliterature,b
utincluded
two
tubemigrations,tw
oaspirations,an
donegastroin-
testinalbleed
Boz
zettietal.
1998[275]
IIIobservational
study
50
esophag
ealcan
cerpa-
tien
tswhowereto
be
submittedto
chem
o-
therap
yfortw
ocy
cles
plusradiotherap
y
Twen
ty-ninedysphag
icpatients
rece
ived
nutritionviatube(37
kcal/kg/day
+2.0
gproteins/kg
/day
for3
4day
s),w
hile
21others
whowerenot
dysphag
icweregiv-
enastan
dardorald
iet(SD)
analyzetheim
pac
tofthead
min-
istrationofe
nteraln
utrition(EN)
onthepatient'snutritionalstatus,
tolerance
ofc
hem
otherap
yan
dradiotherap
y,an
dfinalonco
logi-
calo
utcome
thedose
ofa
dministeredEN
represented86%ofthe
planned
support,a
nd70%ofthenutritionaltherap
ywas
administeredin
thehomesetting.A
dministra-
tionofE
Nsu
pportresu
lted
instab
lebodyweightan
dunch
anged
leve
lsofv
isce
ralp
roteins,while
SDpa-
tien
tshad
adec
reasein
bodyweight,totalp
roteins
andserum
albumin
(P<0.01).Th
erewas
nodiffer-
ence
betwee
nthetw
ogroupsin
term
softolerance
andresp
onse
toca
nce
rtherap
y,su
itab
ility
forrad
ical
resectionan
dmed
iansu
rvival(9.5
months).E
Nin
patients
withca
nce
roftheesophag
usundergoing
chem
otherap
yan
dradiotherap
yiswelltolerated,
feasible
even
inthehomesetting,p
reve
nts
further
nutritionaldeteriorationan
dac
hieve
sthesameon-
cologicalresu
ltsin
dysphag
icpatients
asthose
achieve
din
non-dysphag
icpatients
Leeet
al.
1998[276]
IIaco
ntrolle
dclinicalstudy
88
patients
trea
tedfor
loca
llyad
vance
dhea
dan
dnec
kca
nce
r
patients
acce
leratedtw
ice-a-day
radiation(n
=59)o
rconcu
rren
tch
emoradiotherap
y(n
=29).Pro-
phy
lacticgastrostomytubes
(PGTs)w
ereplace
din
36(41%)o
fpatients
inan
ticipationofincrea
-sedac
ute
toxiceffectsfrom
trea
t-men
t.Th
eremainingpatients
wit-
houtPG
Tsserved
asaco
ntrol
group
effect
ofP
GTs
ontheratesof
weightloss,u
nplanned
interrup-
tions,an
dhosp
italizationduring
high-intensity
hea
dan
dnec
kradiotherap
y
patients
withoutPG
Tslost
anav
erag
e3.1
kgco
m-
pared
with7.0
kgin
theco
ntrolg
roup(P
<0.001).
Thereweresignifican
tlyfewer
hosp
italizationsfor
nutritionalordeh
ydrationissu
esin
those
withPG
Tsthan
intheco
ntrolg
roup(13%vs
34%;P
=0.04,χ
2
test).Amongthose
withgoodperform
ance
status,
nopatientwithaPG
Trequired
atrea
tmen
tinterrup-
tion,compared
with18%ofp
atients
withoutaPG
T(P
=0.08).Sixtee
npatients(31%)intheco
ntrolg
roup
underwen
ttherap
euticgastrostomytubeplace
men
tduringorafterrad
iationtherap
y.Th
euse
ofP
GTs
significan
tlyreduce
sweightloss
andtherate
ofh
os-
pitalizationford
ehyd
rationan
dco
mplic
ationsof
muco
sitis
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitliniee46
Her
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rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.5
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion/M
ethods
Outcome
Results
NCharacteristics
Odelliet
al.
2005[42]
IIIobservational
study
24
patients
withoesopha-
gea
lcan
ceru
ndergoing
chem
oradiation
patients
wereassessed
asat
‘low’,
‘moderate’
or‘seve
re’n
utrition
risk,a
ndwereprovided
withap
-propriatenutritioninterven
tion
rangingfrom
preve
ntative
advice
(lowrisk),oraln
utritionsu
pport
(moderaterisk)toen
teralfee
ding
(sev
ererisk)
anutritionpathway
(NP),inv
olving
theea
rlythen
periodicnutrition
assessmen
tofa
llpatients
pres-
entingto
themultidisciplin
ary
oesophag
ealclin
icwhowere
planned
torece
ivedefinitive
chem
oradiation
patients
man
aged
usingtheNPex
perience
dless
weightloss
(mea
nweightch
ange–4.2
kg±6.4
cf.–
8.9
kg±5.9,P
=0.03),greater
radiotherap
yco
mple-
tionrates(92%cf.5
0%,P
=0.001),fewer
patientshad
anunplanned
hosp
italad
mission(46%cf.7
5%,P
=0.04),an
dthose
that
did
had
ash
orter
length
ofstay
(3.2
day
s±5.4
cf.1
3.5
day
s±14.1,P
=0.002)
Van
den
Berg
etal.2
008
[277]
IIIobservational
prosp
ective
,non-ran
domi-
sedstudy
47
patients
withsq
uam
ous
cellca
rcinoma(SCC)o
ftheoral,oropharyn
gea
lan
dhy
popharyn
gea
lca
vity
bodyw
eightan
dQoLweremoni-
toredin
47patients
withSC
Cat
diagnosis,en
doftreatmen
tan
dsixmonthsaftertrea
tmen
t
therelationbetwee
nmalnutrition
(P10%unintended
weightloss
within
6months)
andsp
ecific
qualityoflife(Q
oL)
param
eters
longitudinally
significan
tlylower
scoresontheglobalQoLduring
trea
tmen
t(p
=0.01)a
ndreva
lidation(p
=0.02)w
ere
foundforp
atients
whohad
lost
P10%co
mpared
topatients
with<10%loss
ofw
eightwithin
6month.
Patien
tswithradiotherap
yan
datrea
tmen
tmodality
ofrad
iotherap
ywithsu
rgeryorc
hem
otherap
yke
pt
theirunintended
weightloss
untiltheen
doftreat-
men
t.Pa
tien
tswithhea
dan
dnec
kca
nce
rtrea
ted
withradiotherap
yaresp
ecificallysu
scep
tibleto
mal-
nutritionduringtrea
tmen
twithnoim
prove
men
tin
bodyweightorQ
oL
Pacc
agnella
etal.2
010
[271]
IIIretrosp
ective
observational
study
66
patients
withhea
dan
dnec
kca
nce
r(HNC)
undergoingch
emo-
radiotherap
y
analysed
retrosp
ective
lytheclini-
cald
ocu
men
tationoftheHNC
patients;
nutritioninterven
tiongroup,N
G:
werereferred
fore
arlynutritional
interven
tionbefore
they
were
submittedto
chem
oradiotherap
y;co
ntrolg
roup,C
G:rec
eive
dch
e-moradio-therap
ywithoutrece
i-vingasp
ecificallydesigned
early
nutritionsu
pportprogramme
theim
pac
tofa
nea
rlyintensive
nutritionalinterven
tiononnutri-
tionalstatus
NGpatients
lost
less
weightduringch
emoradiother-
apyco
mpared
toCGpatients
(–4.6
±4.1
%vs
–8.1
±4.8
%ofp
re-treatmen
tweight,p<0.01,a
ttheco
m-
pletionoftreatmen
t).P
atients
intheNGex
perience
dfewer
radiotherap
ybreak
s(>
5day
s)fortoxicity
(30.3
%vs
63.6
%,p
<0.01);themea
nnumber
ofd
ays
ofrad
iationdelay
edfortoxicity
was
4.4
±5.2
inNGvs
7.6
±6.5
inCG(p
<0.05);alin
earc
orrelationwas
foundbetwee
nperce
ntageofw
eightlost
from
base-
lineto
chem
oradiotherap
yco
mpletionan
dday
sof
radiationdelay
s(p
<0.01).Th
erewereless
patients
whohad
anunplanned
hosp
italisationin
theNGrela-
tive
totheCG(16.1
%vs
41.4
%,p
=0.03).In
theNG,
symptomshav
ingan
effect
onthenutritionalstatus
dev
eloped
earlyan
dwerepresentin
thenea
rlytotal-
ityofp
atientsat
chem
otherap
yco
mpletion;6
0.6
%of
NGpatients
nee
ded
tubefeed
ing
vanden
Berg
etal.2
010
[131]
IIaprosp
ective
controlle
dclinicalstudy
38;IG:2
0,
CG:1
8patients
withhea
dan
dnec
kca
rcinomas
IG:individualdietary
counselling
(IDC,o
ptimalen
ergyan
dprotein
requirem
ent);
CG:standardnutritionalca
re(SC)
byan
onco
logynurse(standard
nutritionalco
unselling)
endpoints
wereweightloss,B
MI
andmalnutrition(5
%weightloss/
month)b
efore,d
uringan
dafter
thetrea
tmen
t
significan
tdec
reasein
weightloss
was
found2
monthsafterthetrea
tmen
t(P
=0.03)forIGco
m-
pared
withCG;m
alnutritionin
patients
withIG
de-
crea
sedov
ertime,
while
malnutritionincrea
sedin
patients
withCG(P
=0.02)
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitlinie e47
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von
: IP
-Pro
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IUM
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G (
Uni
_Hoh
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im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.5
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion/M
ethods
Outcome
Results
NCharacteristics
Isen
ringet
al.
2004[128]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d60
patients
withhea
d,G
Ian
dnec
kca
nce
rIG
:rec
eive
dindividualized
nutri-
tioninterven
tion(N
I)in
theform
ofreg
ulara
ndintensive
nutrition
counsellingbyadietitian
;CG:rec
eive
dtheusu
alca
re(U
C)
andoraln
utritionsu
pplemen
tsamples
impac
tofe
arlyan
dintensive
NIo
narangeofo
utcomes
including
bodyweight,bodyco
mposition,
nutritionalstatus,globalQoLan
dphy
sica
lfunctionco
mpared
tousu
alpractic
theIG
maintained
bodyweightov
er12wee
ks(m
ean
chan
ge=–0.4
kg)c
ompared
withthose
rece
ivingUC
whohad
asignifican
tlygreater
deteriorationin
weight(mea
nch
ange=–4.7
kg)(P<0.001).Chan
ges
inFF
Mov
ertimewereclinicallysignifican
twiththeIG
resu
ltingin
amea
ngainof0
.5kg
andtheCGamea
nloss
of1
.4kg
FFM
over
12wee
ks,b
utthisdifference
did
not
reac
hstatistica
lsignifican
ce(P
=0.195).Th
o-
serece
ivingNIh
adasignifican
tlysm
allerdeteriora-
tionin
nutritionalstatusas
mea
suredbyPG
-SGA
score
than
those
rece
ivingUC(P
=0.02).Th
eIG
also
had
asignifican
tlysm
allerdec
reasean
dfaster
reco
-ve
ryin
globalQoL(P
=0.009)a
ndin
phy
sica
lfunction
(P=0.012)o
vertimeco
mpared
withtheCG
Rav
asco
etal.
2005[129]
Ibrandomised
,co
ntrolle
dtrial
111;G
1:3
7;
G2:3
7;G
3:
37
colorectalca
nce
r(C
RC)
patients
group1(G
1):dietary
counselin
g(reg
ularfoods);
group2(G
2):protein
supple-
men
ts;
group3(G
3),ad
libitum
intake
impac
tofd
ietary
counselin
gor
nutritionalsu
pplemen
tsonout-
comes
inca
nce
rpatients:n
utri-
tional,m
orbidity,an
dqualityof
life(Q
oL)
duringan
d3monthsaf-
terrad
iotherap
y
atradiotherap
yco
mpletion,e
nergyintake
increa
sed
inG1/G
2(P
≤0.04),G1more
than
G2(P
=0.001),an
ddec
reased
inG3(P
<0.01).Proteinintake
increa
sedin
G1/G
2(P
≤0.007),G1less
than
G2(not
significan
t),
anddec
reased
inG3(P
<0.01).At3months,G1
maintained
nutritionalintake
andG2/G
3returned
tobaseline.
After
radiotherap
yan
dat
3months,ratesof
anorexia,
nau
sea,
vomiting,a
nddiarrhea
werehigher
inG3(P
<0.05).Atradiotherap
yco
mpletion,inG1all
QoLfunctionscoresim
prove
dproportionallyto
ade-
quateintake
ornutritionalstatus(P
<0.05);wherea
sin
G2onlythreeofsixfunctionscoresim
prove
dpro-
portionallyto
protein
intake
(P=0.04),an
din
G3all
scoresworsen
ed(P
<0.05).At3months,G1patients
maintained
/improve
dfunction,sym
ptoms,an
dsin-
gle-item
scores(P
<0.02);in
G2,o
nlyfewfunction
andsymptom
scales
improve
d(P
<0.05);in
G3,Q
oL
remained
aspoora
safterrad
iotherap
y.In
G1/G
2,
resp
ective
ly,improve
men
t/deteriorationofQ
oLco
r-relatedwithbettero
rpoorerintake
orn
utritional
status(P
<0.003)
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitliniee48
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.5
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion/M
ethods
Outcome
Results
NCharacteristics
Rav
asco
etal.
2005[130]
Ibrandomised
,co
ntrolle
dtrial
75;e
ach
group25
patients
withhea
dan
dnec
kca
nce
rwhowere
referred
forradiotherap
y(RT)
group1:rec
eive
ddietary
coun-
selin
gwithregularfoods;
group2:m
aintained
usu
aldiet
plussu
pplemen
ts;
group3:m
aintained
intake
adlib
effect
ofd
ietary
counselin
goro
ral
supplemen
tsonoutcomeforpa-
tien
tswithca
nce
r,sp
ecifically,
nutritionaloutcome,
morbidity,
andqualityoflife(Q
OL),d
uring
and3monthsafterrad
iotherap
y
energyintake
afterR
Tincrea
sedin
bothgroups1an
d2(p
≤0.05).Proteinintake
also
increa
sedin
both
groups1an
d2(p
≤0.006).Bothen
ergyan
dprotein
intake
dec
reased
significan
tlyin
group3(p
<0.01).
At3months,group1maintained
intake
s,wherea
sgroups2an
d3returned
toorb
elowbaselineleve
ls.
After
RT,>90%ofp
atients
experience
dRTtoxicity;
thiswas
not
significan
tlydifferentbetwee
ngroups,
withatren
dforreduce
dsymptomatologyin
group1
versusgroup2/group3(p
<0.07).At3months,the
reductionofinciden
ce/sev
erityofg
rade1+2an
ore-
xia,
nau
sea/vo
miting,xerostomia,a
nddysgeu
siawas
different:90%ofthepatients
improve
din
group1
versus67%in
group2ve
rsus51%in
group3(p
<0.0001).After
RT,
QOLfunctionscoresim
prove
d(p
<0.003)p
roportionallywithim
prove
dnutritional
intake
andstatusin
group1/group2(p
<0.05)a
nd
worsen
edin
group3(p
<0.05);at
3months,patients
ingroup1maintained
orimprove
dov
erallQ
OL,
wherea
spatients
ingroups2an
d3maintained
or
worsen
edov
erallQ
OL
Isen
ringet
al.
2007[279]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d60;IG:2
9,
CG:3
1co
nsecu
tive
radiation
onco
logyoutpatients
IG:n
utritioninterven
tion(nutri-
tionco
unselin
gfollo
wingthe
American
DieteticAssociation
med
icalnutritiontherap
yprotoco
lforrad
iationonco
logy);
CG:standardpractice(gen
eral
nutritiontalkan
dbooklet)
impac
tofn
utritioninterven
tion
compared
withstan
dardpractice
ondietary
intake
IGhad
ahigher
mea
ntotale
nergy(P
=0.029)a
nd
protein
intake
(P<0.001)c
ompared
withtheCG;
mea
nintake
per
kilogram
ofb
odyweightfortheIG
ranged
from
28to
31kc
al/kg/day
compared
with25
to29kc
al/kg/day
fortheCG(P
=0.022);theIG
had
ahigher
mea
nprotein
intake
(1.1
to1.3
g/kg/day
)co
mpared
withtheCG(1.0
to1.1
g/kg/day
)(P=
0.001);althoughthech
angein
fiber
intake
betwee
nthegroupswas
not
significan
t,therewas
atren
din
thean
ticipated
direc
tion(P
=0.083)
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitlinie e49
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.5
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion/M
ethods
Outcome
Results
NCharacteristics
Rav
asco
etal.
2012[135]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d111;e
ach
group37
colorectalca
nce
ram
-bulatory
patients
sub-
mittedto
neo
adjuva
nt
radiotherap
y
group1:rec
eive
d6wee
klyindivi-
dualized
nutritionalco
unselin
gan
ded
uca
tionsessionsusingreg-
ularfoods;
group2:rec
eive
d2ca
ns/dofa
high-protein
dietary
supplemen
t(20gprotein/can
)andco
nsu
med
theiru
sualdieto
freg
ularfoods;
group3:consu
med
theiru
sual
dieto
freg
ularfoods
theobjectivewas
toperform
long-term
follo
w-upto
spec
ifically
evaluatesu
rvival,latetoxicity,
QoL,an
dnutritionalva
riab
les
analyses
andco
mparisonsbetwee
ngroups(adjusted
forstag
e)wereperform
edafteramed
ianfollo
w-up
of6
.5(ran
ge:
4.9
–8.1)y
.Nutritionaldeterioration
was
higher
(P<0.001)ingroup3an
dgroup2than
ingroup1.A
deq
uatenutritionalstatuswas
maintained
in91%ofg
roup1patients
butn
otin
anyofthegroup
3patients
(P<0.002).Intake
sin
group1weresimila
rto
reference
values,a
ndthepatients
adhered
tothe
prescribed
reco
mmen
dations.Intake
sin
groups2
and3werelower
than
reco
mmen
ded
intake
s:group
3≃group2<group1(P
=0.001).Med
iansu
rvivalin
group3was
4.9
y(30%died),in
group2was
6.5
y(22
%died),an
din
group1was
7.3
y(only8%died):
group3>group2>group1(P
<0.01).Late
radiothe-
rapytoxicity
was
higher
ingroup3(65%)a
ndgroup2
(59%)than
ingroup1(9
%):group3≈group2>group
1(P
<0.001).QoLwas
worsein
groups3an
d2than
ingroup1:g
roup3≈group2<group1(P
<0.002).
Worseradiotherap
ytoxicity,Q
oL,an
dmortalitywere
asso
ciated
withdeterioratednutritionalstatusan
dintake
(P<0.001).Like
wise,
dep
letedintake
,nutri-
tionalstatus,an
dQoLpredictedsh
orter
survivalan
dlate
toxicity
(HR:8
.25;9
5%CI:2.74,1
.47;P
<0.001)
Marcy
etal.
2000[285]
IIIretrosp
ective
lyobservational
study
50
patients
withad
vance
dhea
dan
dnec
kca
nce
rallp
atients
wereman
aged
by
percu
taneo
usfluoroscopic
gastrostomy(PFG
)
describes
theresu
ltsac
hieve
dwithPF
Gan
ditsim
pac
tonthe
qualityoflifein
term
sofn
utri-
tionalstatus
PFGfeed
ingresu
lted
inamea
nincrea
sein
body
weighto
f2.5
kgwithin
3wee
ks.M
inorc
omplic
ations
occ
urred
,butnomajorc
omplic
ationswerenoted
.Th
eov
erallp
roce
dure-related
mortalityrate
was
nil
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitliniee50
Her
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aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.5
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion/M
ethods
Outcome
Results
NCharacteristics
Rab
inov
itch
etal.2
006
[286]
IIIobservational
study
1073
patients
withloca
llyad
-va
nce
dhea
dan
dnec
ksq
uam
ousce
llca
rcinoma
(HNSC
C)u
ndergoingde-
finitive
radiotherap
y(XRT)
fourd
efinitiveXRTfrac
tionation
sched
ulesin
patients
withloca
llyad
vance
dHNSC
Cwereev
aluated
,whichprosp
ective
lyco
llected
data
onnutritionsu
pport(N
S)deliver-
edbefore
trea
tmen
t(BNS),d
uring
trea
tmen
t(TNS),a
ndafterd
efini-
tive
XRT
relationsh
ipbetwee
nnutrition
support(N
S)onhost
toxicity
and
cance
routcome
patients
rece
ivingBNSex
perience
dsignifican
tlyless
weightloss
bytheen
doftreatmen
tan
dless
grade3
to4muco
sitisthan
patients
not
rece
ivingBNS;
pa-
tien
tsrece
ivingBNShad
apoorer5-yea
ractuarial
loco
regionalco
ntrolratethan
patients
rece
iving
TNSorn
oNS(29%,5
5%,a
nd57%,respec
tive
ly,
P<0.0001)a
ndapoorer5
-yea
rove
rallsu
rvivalrate
(16%,3
6%,a
nd49%,respec
tive
ly,P
<0.0001);pa-
tien
tsrece
ivingBNSweresignifican
tlymore
likelyto
hav
eahigher
Tclassifica
tion,N
status,an
dov
erall
American
JointCommitteeonCan
cer(A
JCC)s
tage
andinitialp
resentationwithgreater
pretrea
tmen
tweightloss,a
ndapoorerK
arnofsky
Perform
ance
Status(KPS
)than
patients
not
rece
ivingBNS;
after
adjustingfortheim
pac
toftheseprognosticfactors
througharecu
rsivepartitionan
alysis,a
multivariate
analysiswithastratified
Cox
modelfoundthat
BNS
was
stillahighlysignifican
tindep
enden
tprognostic
factorforincrea
sedloco
regionalfailu
re(H
R,1
.47;
95%CI,1.21–1.79;P
<0.0001)a
nddea
th(H
R,1
.41;
95%CI,1.19–1.67;P
<0.0001)
Nay
elet
al.
1992[270]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d23;C
G:1
2;
IG:1
1patients
withhea
dan
dnec
kca
nce
rtrea
tedwith
irradiation
CG:rad
iotherap
yalone(12pa-
tien
ts);
IG:rad
iotherap
yplusnutritional
oralsupplemen
tationwithhigh-
protein
nutritionalpowder
of
balan
cednutrientco
ntent
impac
tofn
utritionalsu
pplemen
-tationontrea
tmen
tdelay
and
morbidity
allp
atients
whorece
ived
nutritionalsu
pplemen
ta-
tionex
perience
dan
increa
sein
bodyweightan
din
tricep
sskin-fold
thickn
ess,wherea
s58%oftheother
grouphad
weightloss
(p=0.001);allp
atients
who
rece
ived
nutritionalsu
pplemen
tationduringradio-
therap
yhad
theirc
ourseofirrad
iationwithoutinter-
ruption
Odelliet
al.
2005[42]
IIIretrosp
ective
observational
study
48;e
ach
group:2
4patients
withoesopha-
gea
lcan
ceru
ndergoing
chem
oradiation
patients
wereassessed
asat
‘low’,
‘moderate’
or‘seve
re’n
utrition
risk,a
ndwereprovided
withap
-propriatenutritioninterven
tion
rangingfrom
preve
ntative
advice
(lowrisk),oraln
utritionsu
pport
(moderaterisk)toen
teralfee
ding
(sev
ererisk).Outcomes
for2
4pa-
tien
tstrea
tedbefore
implemen
ta-
tionoftheNPwereco
mpared
with
those
of2
4patients
trea
tedusing
theNP
ben
efitofa
nutritionpathway
(NP),inv
olvingtheea
rlythen
periodicnutritionassessmen
tof
allp
atients
presentingto
themul-
tidisciplin
aryoesophag
ealclin
icwhowereplanned
torece
ivedefi-
nitivech
emoradiation
patients
man
aged
usingtheNPex
perience
dless
weightloss
(mea
nweightch
ange–4.2
kg±6.4
cf.–
8.9
kg±5.9,P
=0.03),greater
radiotherap
yco
mple-
tionrates(92%cf.5
0%,P
=0.001),fewer
patientshad
anunplanned
hosp
italad
mission(46%cf.7
5%,P
=0.04),an
dthose
that
did
had
ash
orter
length
ofstay
(3.2
day
s±5.4
cf.1
3.5
day
s±14.1,P
=0.002)
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
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: IP
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IUM
:DF
G (
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_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.5
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion/M
ethods
Outcome
Results
NCharacteristics
Pacc
agnella
etal.2
010
[271]
IIIretrosp
ective
observational
study
66;e
ach
group33
patients
withhea
dan
dnec
kca
nce
r(HNC)
undergoingch
emo-
radiotherap
y
IG:e
arlynutritionalinterven
tion
(nutritioninterven
tiongroup,N
G)
before
they
weresu
bmittedto
chem
oradiotherap
y;CG:rec
eive
dch
emoradiotherap
ywithoutrece
ivingasp
ecifically
designed
earlynutritionsu
pport
programme
theim
pac
tofa
nea
rlyintensive
nutritionalinterven
tiononnutri-
tionalstatusan
doutcomes
NGpatients
lost
less
weightduringch
emoradiother-
apyco
mpared
toCGpatients
(–4.6
±4.1
%vs
–8.1
±4.8
%ofp
re-treatmen
tweight,P<0.01,a
ttheco
m-
pletionoftreatmen
t).P
atients
intheNGex
perience
dfewer
radiotherap
ybreak
s(>
5day
s)fortoxicity
(30.3
%vs
63.6
%,P
<0.01);themea
nnumber
ofd
ays
ofrad
iationdelay
edfortoxicity
was
4.4
±5.2
inNGvs
7.6
±6.5
inCG(P
<0.05);alin
earc
orrelationwas
foundbetwee
nperce
ntageofw
eightlost
from
base-
lineto
chem
oradiotherap
yco
mpletionan
dday
sof
radiationdelay
s(P
<0.01).Th
erewereless
patients
whohad
anunplanned
hosp
italisationin
theNGrela-
tive
totheCG(16.1
%vs
41.4
%,P
=0.03).In
theNG,
symptomshav
ingan
effect
onthenutritionalstatus
dev
eloped
earlyan
dwerepresentin
thenea
rlytota-
lityofp
atients
atch
emotherap
yco
mpletion;6
0.6
%ofN
Gpatients
nee
ded
tubefeed
ing
Boz
zettietal.
1998[275]
IIIobservational
study
50
esophag
ealcan
cerpa-
tien
tswhowereto
be
submittedto
chem
o-
therap
yfortw
ocy
cles
plusradiotherap
y
29dysphag
icpatients
rece
ived
nutritionviatube(37kc
al/kg/day
+2.0
gproteins/kg
/day
for3
4day
s),w
hile
21otherswhowere
not
dysphag
icweregiven
astan
d-
ardorald
iet(SD)
analyzetheim
pac
tofthead
min-
istrationofe
nteraln
utrition(EN)
onthepatient'snutritionalstatus,
tolerance
ofc
hem
otherap
yan
dradiotherap
y,an
dfinalonco
logi-
calo
utcome
thedose
ofa
dministeredEN
represented86%ofthe
planned
support,a
nd70%ofthenutritionaltherap
ywas
administeredin
thehomesetting.A
dministra-
tionofE
Nsu
pportresu
lted
instab
lebodyweightan
dunch
anged
leve
lsofv
isce
ralp
roteins,while
SDpa-
tien
tshad
adec
reasein
bodyweight,totalp
roteins
andserum
albumin
(P<0.01).Th
erewas
nodiffer-
ence
betwee
nthetw
ogroupsin
term
softolerance
andresp
onse
toca
nce
rtherap
y,su
itab
ility
forrad
ical
resectionan
dmed
iansu
rvival(9.5
months).E
Nin
patients
withca
nce
roftheesophag
usundergoing
chem
otherap
yan
dradiotherap
yiswelltolerated,
feasible
even
inthehomesetting,p
reve
nts
further
nutritionaldeteriorationan
dac
hieve
sthesameon-
cologicalresu
ltsin
dysphag
icpatients
asthose
achieve
din
non-dysphag
icpatients
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitliniee52
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.5
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion/M
ethods
Outcome
Results
NCharacteristics
Cam
poset
al.
1990[287]
IIIobservational
study
39
patients
withad
vance
dupper
gastrointestinal
andhea
dan
dnec
kca
n-
cer
tubegastrostomies
toassess
theeffica
cyofh
ome
feed
ingbytubegastrostomiesas
analternativeto
anex
pen
sive
hosp
italbased
nutritionalprogram
duringthe6-m
onth
periodbefore
gastrostomyin-
sertion,themea
nweightloss
oftheremaining29
patients
was
12.8
%,a
ndthemea
nbodyweightwas
less
than
90%ofidea
lbodyweight.Priorto
opera-
tion,themea
nserum
albumin
andtotallym
phocy
teco
untwere3.7
g/L
and1,087/m
L,resp
ective
ly.A
tdisch
argethemea
nca
loricintake
was
1.48times
restingen
ergyex
pen
diture.H
omeen
teraln
utrition
was
provided
foramed
ianof9
4day
san
dresu
lted
instab
ilizationofn
utritionalindices.D
uringtheirm
e-diansu
rvivalof1
76day
s,the29patients
weread
-mittedatotalo
f52times.T
wen
ty-eightperce
ntof
thepatients
werenev
erre-admittedafterg
astro-
stomyan
dweread
equatelymaintained
athome,
wherea
s24%nee
ded
tobere-admittedonce
.Only
48%werere-admittedtw
iceto
assist
intheirn
utri-
tionalman
agem
ent.Tw
enty
patients
rece
ived
tem-
porary
homenursingservices
toaidin
theirtran
si-
tion.Fourp
atients
even
tuallyresu
med
oralintake
,an
dtheirA
cknowledgmen
t
Leeet
al.
1998[276]
IIIretrosp
ective
observational
study
88
patients
trea
tedforlo-
cally
adva
nce
dhea
dan
dnec
kca
nce
r
patients
acce
leratedtw
ice-a-day
radiationorc
oncu
rren
tch
emo-
radiotherap
y.Prophy
lacticgast-
rostomytubes
wereplace
din
41%
ofp
atients
inan
ticipationofin-
crea
sedac
ute
toxiceffectsfrom
trea
tmen
t.Th
eremainingpa-
tien
tswithoutPG
Tsserved
asa
controlg
roup
effect
ofp
rophy
lacticgastrostomy
tubes
(PGTs)o
ntheratesofw
eight
loss,u
nplanned
interruptions,an
dhosp
italizationduringhigh-inten-
sity
hea
dan
dnec
kradiotherap
y
patients
withoutPG
Tslost
anav
erag
e3.1
kgco
m-
pared
with7.0
kgin
theco
ntrolg
roup(P
<0.001).
Thereweresignifican
tlyfewer
hosp
italizationsfor
nutritionalordeh
ydrationissu
esin
those
withPG
Tsthan
intheco
ntrolg
roup(13%vs
34%;P
=0.04,χ
2
test).Amongthose
withgoodperform
ance
status,
nopatientwithaPG
Trequired
atrea
tmen
tinterrup-
tion,compared
with18%ofp
atients
withoutaPG
T(P
=0.08).Sixtee
npatients(31%)intheco
ntrolg
roup
underwen
ttherap
euticgastrostomytubeplace
men
tduringorafterrad
iationtherap
y
Fietka
uet
al.
2013[288]
Ibco
ntrolle
d,
randomised
,multicen
ter
study
111
patients
withhea
dan
dnec
kan
desophag
eal
cance
rundergoingco
n-
curren
tCRT
CG:a
nen
teralstandardnutrition;
IG:d
isea
se-spec
ificen
teraln
utri-
tion[Supportan
VR-co
ntaining
EPA+DHAviapercu
taneo
usen
-doscopicgastrostomy]
theinfluen
ceofe
nteraln
utrition
enrich
edwitheico
sapen
taen
oic
acid
(EPA
)anddoco
sahex
aenoic
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(DHA)o
nbodyco
mposition
andnutritionalan
dfunctionalsta-
tus
theprimaryen
dpointo
fthestudy,im
prove
men
tin
BCM,rea
ched
borderlin
estatistica
lsignifican
ce.Fol-
lowingCRT,
patients
withex
perim
entaln
utritionlost
only0.82±0.64kg
ofB
CM
compared
with2.82±0.77
kgin
theCG(P
=0.055).Th
eobjectivelymea
sured
nutritionalparam
eters,su
chas
bodyweightan
dfat-
free
mass,sh
owed
atenden
cytowardim
prove
men
t,butthedifference
swerenot
significan
t.Th
esu
b-
jectiveparam
eters,in
particu
lartheKondrupscore
(P=0.0165)a
ndthesu
bjectiveglobalassessmen
tscore
(P=0.0065)a
fter
follo
w-upim
prove
dsignifi-
cantlyin
theIG,compared
withtheCG.B
othen
teral
regim
ensweresafe
andwelltolerated
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitlinie e53
Her
unte
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von
: IP
-Pro
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SO
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IUM
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G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.5
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion/M
ethods
Outcome
Results
NCharacteristics
Huan
get
al.
2000[301]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d17;IG:8
;CG:9
patients
withhea
dan
dnec
kca
nce
rIG
:glutaminesu
spen
sion(16g
in240mln
orm
alsalin
e);
CG:p
lace
bo(norm
alsalin
e).
Patien
tswereinstructed
tosw
ish
thetest
solutions(30ml)four
times
per
day
evaluatetheinfluen
ceofo
ralg
lu-
tamineonradiation-induce
doral
muco
sitisin
theradiotherap
yof
hea
dan
dnec
kca
nce
r
thedurationofo
bjectiveoralm
uco
sitis>Grade1
(P=0.0097),Grade2(P
=0.0232),an
dGrade3(P
=0.0168)w
assh
orter
intheglutaminearm.M
ean
max
imum
gradeofo
bjectiveoralm
uco
sitiswas
less
seve
rein
theglutaminearm
(1.6
vs.2
.6)(P=0.0058).
Glutaminedid
not
reduce
thedurationan
dseve
rity
of
subjectiveoralm
uco
sitisex
ceptford
uration>Grade
3(P
=0.0386).In
thean
alysisofm
eanmax
imum
WHOstep
ofa
nalgesicmed
ication,therewas
nosta-
tisticaldifference
(P=0.5374)b
etwee
nthetw
oarms.
Mea
nbodyweightch
angewas
also
not
significan
tly
different(P
=0.8070)
Cerch
iettiet
al.2
006[302]
Ibdouble-blin
d-
ed,p
lace
bo-
controlle
d
29;IG:1
4;
CG:1
5patients
withhea
d-and-
nec
kca
nce
rweretrea
ted
withch
emoradiotherap
y(C
RT)
IG:intrav
enousL-alan
yl-L-gluta-
mine0.4
g/kgweight/day
;CG:a
neq
ualvo
lumeofsaline
(place
bo)d
uringch
emotherap
yday
s
determinationofthesafety
and
effica
cyofL
-alany
l-L-glutaminein
thepreve
ntionofm
uco
sitisin
pa-
tien
tswithhea
d-and-nec
kca
nce
r
muco
sitiswas
assessed
bytheObjectiveMuco
sitis
Score
(OMS)
andtheWorldHea
lthOrgan
ization
(WHO)g
radingsystem
;therewas
asignifican
tdiffer-
ence
ininciden
ceofm
uco
sitisdev
eloped
inpatients
rece
ivingplace
boco
mpared
withthose
whorece
ived
L-alan
yl-L-glutamine(P
=0.035);thenumber
ofp
a-tien
tswithseve
reobjectivemuco
sitis(O
MS>1.49)
was
higher
intheCGco
mpared
withtheIG
(67%vs.
14%,P
=0.007);IG
experience
dless
pain(threehighest
NumericRatingSc
alescoresof1
.3/10vs.6
.3/10re-
spec
tive
ly,P
=0.008)a
ndnee
dforfeed
ingtubes
(14%
vs.6
0%resp
ective
ly,P
=0.020)c
ompared
withCG;n
oad
verseeffectsrelatedto
thedrugortheinfusions
werenotedin
either
group
Topka
net
al.
2012[303]
IIIretrosp
ective
observational
study
104
patients
withstag
eIIIB
non-smallcelllungca
rci-
noma(N
SCLC
)
56(53.8
%)rec
eive
dprophy
lactic
powdered
Glutamine(G
ln+)o
rally
atadose
of1
0g/8
han
d48(46.2
%)d
idnot
rece
iveGln
(Gln-)an
dserved
asco
ntrols
theeffect
ofc
o-administrationof
oralG
lnduringC-C
RTonsu
rvival
outcomes;role
ofo
ralG
lnin
pre-
ventingC-C
RT-induce
dweight
chan
ge,
acute
andlate
toxicities
oralG
lnwas
welltoleratedex
ceptform
ildnau
sea/
vomitingin
14(25.0
%)p
atients.T
herewas
noC-C
RT-
relatedac
ute
orlategrade4–5toxicity.A
dministra-
tionofG
lnwas
asso
ciated
withadec
reasein
theinci-
den
ceofg
rade3ac
ute
radiation-induce
desophag
itis
(RIE)(7.2
%vs.1
6.7
%forG
ln+vs.G
ln-;P=0.02)a
nd
late-RIE
(0%vs.6
.3%;P
=0.06),areduce
dnee
dfor
unplanned
trea
tmen
tbreak
s(7.1
%vs.2
0.8
%;P
=0.04),an
dreduce
dinciden
ceofw
eightloss
(44.6
%vs.7
2.9
%;P
=0.002).Atamed
ianfollo
w-upof2
4.2
months(ran
ge9.2
–34.4)themed
ianOS,
LRPF
S,an
dPF
SforGln+vs.G
ln-c
ohortswere21.4
vs.2
0.4
(P=
0.35),14.2
vs.11.3
(P=0.16),an
d10.2
vs.9
.0months(P
=0.11),resp
ective
ly
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitliniee54
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.5
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion/M
ethods
Outcome
Results
NCharacteristics
Kozelsky
etal.
2003[304]
IbphaseIII-study,
controlle
d,ran
-domised
129
acute
diarrhea
inpa-
tien
tsrece
ivingpelvic
radiationtherap
y(RT)
IG:rec
eive
d4gofg
lutamine;
CG:rec
eive
dplace
boorally,twice
aday,b
eginningwiththefirsto
rseco
ndday
ofR
Tan
dco
ntinuing
for2
wee
ksafterR
T
effica
cyan
dtoxicity
ofo
ralg
luta-
mineforthepreve
ntionofa
cute
diarrhea
themed
ianag
eofp
atients
was
69ye
ars(ran
ge,
34to
86ye
ars).T
hetw
otrea
tmen
tarmswerebalan
ced
withresp
ectto
allb
aselinefactors.T
herewereno
significan
tdifference
sin
toxicity
bytrea
tmen
t.Quality-of-lifescoresan
dthemea
nnumber
ofp
rob-
lemsreported
onthebowelfunctionquestionnaire
werevirtuallyiden
tica
lforb
othtrea
tmen
tgroups.
Theinciden
ceofg
rade3orh
igher
diarrhea
was
20%
fortheglutaminearm
and19%fortheplace
boarm
(P=0.99).Th
emax
imum
number
ofstoolsper
day
was
5.1
fortheglutaminearm
and5.2
fortheplace
bo
arm
(P=0.99)
Kozjek
etal.
2011[305]
Ibrandomised
,co
ntrolle
dpilo
tstudy
33
rectalca
nce
rpatients
IG:3
0gofg
lutamine,
averag
edose
0.41g/kg(SD=0.07)g
/kg/
day
was
administeredorally
inthreedosesper
day
forfive
wee
ksduringpreoperativeradioch
emo-
therap
yofrec
talcan
cer;
CG:3
0gofm
altodex
trin
was
given
asplace
bo
toev
aluatetheinfluen
ceofe
nter-
alglutamineongutfunctionan
dmetab
olic
stress
therewas
nodifference
betwee
ngroupsin
freq
uen
cyan
dseve
rity
ofd
iarrhoea
duringradioch
emotherap
y(P
=0.5
andP=0.39resp
ective
ly),insu
linleve
lssigni-
fica
ntlyincrea
sedin
both
groups,IL-6
onlyin
gluta-
minegroup
Vidal-C
asra-
rieg
oet
al.
2014[306]
Ibdouble-blin
d,
randomised
,co
ntrolle
d
69
patients
whonee
ded
RT(rad
iationtherap
y)bec
ause
ofp
elvicora
b-
dominalmalignan
cies
IG:rec
eive
dglutamine(30g/d);
CG:p
lace
bo(casein,3
0g/d)
totest
iforalg
lutaminepreve
nts
thedev
elopmen
tofa
cute
enteri-
tis,protectstheintestinalmuco
sa,
andlim
itsgutinflam
mation
more
patients
dev
eloped
enteritiswithglutamine
than
withtheplace
bo(55.9
%vs
22.0
%;P
=0.002),
withan
HRof1
.59(95%CI,0.62–4.05).Th
erewere
nodifference
sin
finalca
lprotectin
leve
ls(glutamine,
57.9
[85.8]m
g/kgvs
place
bo,
54.0
[57.7]m
g/kg;P
=0.182)o
rthenumber
ofp
atientswithva
lues
>50mg/
kg(glutamine,
58.1
%vs
place
bo,
54.6
%;P
=0.777).
Finalcitrullineleve
lsweresimila
rbetwee
ngroups
(glutamine,
26.31[10.29]m
mol/Lvs
place
bo,
27.69
[12.31]m
mol/L;P=0.639),withoutdifference
sin
thenumber
ofp
atients
with<20mmol/L(glutamine,
24.1
%vs
place
bo,
25.0
%;P
=0.938).Citrullineco
n-
centrationwas
reduce
dduringRTwithplace
bobut
remained
unch
anged
withglutamine
Kucu
ktulu
etal.2
013[307]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d36:IG:2
3;
CG:1
3patients
withrectal,
bladder,p
rostate,
and
gyn
ecologicca
nce
rsan
dpelvicso
fttissuesarco-
mas
IG:g
lutamine-trea
tedgroup,1
5g
ofo
ralg
lutaminewas
administer-
edthreetimes
daily;
CG:n
on-glutamine-trea
ted
group;p
lace
bo
toev
aluatetheprotectiveeffects
ofg
lutamineonradiation-induce
ddiarrhea
therewas
nodifference
inov
eralld
iarrhea
inciden
cewhen
thetw
ogroupswereco
mpared
.When
diarrhea
gradewas
evaluated
,noneofthepatients
intheglu-
tamine-trea
tedgrouphad
grade3–4diarrhea
,butin
theplace
bogroup,g
rade3–4diarrhea
was
seen
in69%ofthepatients.Intheplace
bo-treated
group,
patients
requiringloperam
idean
dparen
teralsup-
portivetherap
ywere39an
d92%,respec
tive
ly.T
here
was
notrea
tmen
tbreak
inglutamine-trea
tedpa-
tien
ts
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitlinie e55
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.5
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion/M
ethods
Outcome
Results
NCharacteristics
Rubio
etal.
2013[308]
Ibradomised
,doule-blin
dstudy
17;IG:9
;CG:8
patients
withbreast
cance
randtrea
tedwith
radiotherap
y
IG:o
ralsupplemen
tationwith
0.5
g/kg/d
pure
aminoac
idL-Glu-
tamine(G
ln)p
owder
CG:o
ralsupplemen
tationwith
place
bo(dex
trose,2
5g/d);
dailydosesofG
lnan
ddex
trose
weredivided
into
3times
daily
administration
exam
inetheeffect
ofo
ralG
lnon
radiationinjury
andto
iden
tify
the
serum
proteomicsfeaturesasso
-ciated
withGln
supplemen
tation.
Theoutcomemea
suredskin
rad-
iationinjury,p
ain,a
ndco
smesis
andassessed
anysignofrec
ur-
rence
byhistory,p
hysica
lexa
m,
andbreastim
aging
patients
rece
ivingGln
scoredsignifican
tlybetterin
Rad
iationTh
erap
yOnco
logyGroup(RTO
G)s
core
than
thepatients
rece
ivingplace
bo.
Cosm
eticscores
averag
edex
celle
ntin
theGln
groupvs
fairto
goodin
theplace
bogroup.B
loodGln
andGSH
leve
lswere
significan
tlyhigher
intheGln
groupvs
theplace
bo
group.S
erum
protein
profilin
gwithSE
LDI-TO
FMS
iden
tified
anov
elGln-responsive
protein
that
show-
edam
inoac
idsimila
rity
withmyo
globin
Kucu
ktulu
etal.2
015[307]
Ibradomised
,co
ntrolle
d40;IG:2
0;
CG:2
0patients
withbreastca
r-cinomarece
ivingradical
radiotherap
yafterm
odi-
fied
radicalmastectom
y(M
RM)o
rbreastco
nser-
vingsu
rgery
IG:rec
eive
dglutamine15gper
day
in3divided
doses;
CG:rec
eive
dplace
bo
tosh
oweffectsofg
lutaminein
radiationinduce
ddermatitis;p
ro-
posingthat
glutamineca
nde-
crea
seskin
reac
tionsinduce
dby
radiotherap
yora
ccelerates
their
improve
men
t
inIG
88,9
%ofp
atients
dev
eloped
gradeItox
icity
comparingto
80%ofp
atients
inCGdev
eloped
grade
IItoxicity.T
hisdifference
betwee
nthegroupswas
statistica
llysignifican
t(P
<0.001).Th
erewas
nosta-
tisticallysignifican
tdifference
betwee
nthetw
ogroupsin
term
sofp
atientch
arac
teristics(P
>0.05).
Themed
ianva
lueofa
cute
toxicity
gradingwas
grade
2(P
<0.001).In
IG,o
nly2patients
dev
eloped
grade2
toxicity.T
hesepatients
weretrea
tedwithintrav
en-
ousglutaminein
2grd
osesfor3day
san
dthey
were
observed
toreco
ver.Th
erewas
noglutaminerelated
toxicity
reported
byan
ypatientin
thisstudy
Salm
inen
etal.1
988[314]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d24
femalepatients
suffering
from
gyn
aeco
iogicalma-
lignan
cies
andsched
uled
forinternalan
dex
ternal
irradiationofthepelvic
area
IG:rec
eive
ddietary
counselling
duringradiotherap
y+150mlo
faferm
entedmilk
test
product
sup-
plyingthem
withat
least2×109
liveLactobac
illusac
idophilu
sbac
teriadailyan
d6.5
%lactulose
assu
bstrate
forthebac
teria;
CG:rec
eive
ddietary
counselling
duringradiotherap
y
preservationofintestinalintegrity
duringradiotherap
yusingliv
eLa
ctobac
illusac
idophilu
scu
ltures
allsubjectsin
theCGsu
ffered
from
diarrhoea
during
theradiotherap
y.Diarrhoea
was
pronounce
dan
dlasted
untilthetrea
tmen
twas
completed.M
ost
con-
trolp
atientshad
seve
rald
ailyep
isodes
ofd
iarrhoea
insp
iteofthedietary
advice
.Thepatients
consu
minga
dailydose
ofyo
ghurthad
onlyoccasionalca
sesofd
i-arrhoea
duringthestudyan
ddiarrhoea
was
ofa
tran
-sien
tnature.T
heinciden
ceofd
iarrhoea
was
signifi-
cantlysm
allerintheIG
than
intheCG(P
<0.01).Th
e-re
werenodifference
sin
theinciden
ceofv
omiting,
nau
sea,
abdominalpain,loss
ofa
ppetiteorweight
loss
betwee
nthegroups.Howev
er,theIG
experi-
ence
dmore
flatulence
than
theco
ntrols
Urban
csek
etal.2
001[315]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d205;
IG:102;
CG:103
cance
rpatients
dev
el-
opingdiarrhoea
within
4wee
ksafterrec
eiving
radiotherap
yin
the
abdominalregion
IG:A
ntibiophilu
s1sach
ets(eac
hsach
etco
ntaining1.5
gofL
acto-
bac
illusrham
nosu
s)threetimes
aday
;CG:iden
tica
llyap
pea
ringsach
ets
ofp
lace
bothreetimes
aday
determinetheeffica
cyan
dtolera-
bility
ofL
actobac
illusrham
nosu
s(A
ntibiophilu
s1)inco
mparisonto
place
bo
based
onstatistica
lanalysis,A
ntibiophilu
s1patients
showed
superiority
withresp
ectto
thenumber
of
bowel
mov
emen
ts(P
<0.10)a
ndfaec
esco
nsisten
cyratingsbytheinve
stigators
(P<0.05)a
tthestudy
end.S
tatisticalan
alysisofthepatientsʼself-ratings
withregardto
diarrhoea
gradean
dfaec
esco
nsisten
-cy
showed
astatistica
llyhighlysignifican
ttreatmen
t-by-timeinteraction(P
<0.001)w
hichwas
supported
bytheev
iden
ceoften
den
cies
orP
values
belowthe
nominal5%leve
lintheseco
ndhalfo
fthisstudy.
Ove
rall,
therewas
ahighlyfavo
urableben
efit/riskra-
tioin
favo
rofA
ntibiophilu
s
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitliniee56
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.5
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion/M
ethods
Outcome
Results
NCharacteristics
Deliaet
al.
2007[316]
Ibco
ntrolle
d,
randomised
IG:2
43;C
G:
239
patients
whounderwen
tad
juva
ntpostoperative
radiationtherap
yafter
surgeryforsigmoid,
rectal,o
rcervica
lcan
cer
IG:V
SL#3(contained
450billions/
gofv
iablelyophilizedbac
teria,
in-
cludingfourstrainsoflac
tobac
illi
(L.c
asei,L.p
lantarum,L.a
cido-
philu
s,an
dL.delbruek
iisu
bsp
.bulgaricus),threestrainsofb
ifid-
obac
teria(B.longum,B
.breve
,an
dB.infantis),a
ndonestrain
of
Streptoco
ccussaliv
ariussu
bsp
.thermophilu
s),o
nesach
ett.i.d.;
CG:a
VSL
#3-iden
tica
lappea
ring
place
bostarting;
from
thefirstday
ofrad
iation
therap
yuntiltheen
dofthe
sched
uledcy
cles
ofrad
iation
therap
y
effica
cyofa
high-poten
cyprobio-
ticpreparationonpreve
ntionof
radiation-induce
ddiarrhea
inca
n-
cerp
atients
more
place
bopatients
had
radiation-induce
ddiar-
rhea
than
VSL
#3patients
(124of2
39patients,5
1.8
%,a
nd77of2
43patients,3
1.6
%;P
<0.001)a
ndmore
patients
given
place
bosu
ffered
grade3or4
diarrhea
compared
withVSL
#3recipients
(55.4
%an
d1.4
%,
P<0.001).Dailybowelmov
emen
tswere14.7
±6an
d5.1
±3am
ongplace
boan
dVSL
#3recipients
(P<
0.05),an
dthemea
ntimeto
theuse
ofloperam
ide
was
86±6hforp
lace
bopatients
and122±8hfor
VSL
#3patients
(P<0.001)
Giraltet
al.
2008[317]
Ibco
ntrolle
d,
randomised
85;C
G:4
1;
IG:4
4patients
withen
dometri-
alad
enoca
rcinomare-
quiringpostoperative
pelvicRTorad
vance
dce
rvicalsq
uam
ousce
llca
rcinomatrea
tedwith
pelvicRTan
dco
ncomi-
tantwee
klycisp
latin
IG:p
robioticdrink(liquid
yogurt
containingL.ca
seiD
N-114001at
108CFU
/g;9
6mLthreetimes
dai-
ly);
CG:p
lace
bo
determinewhether
aprobiotic
drinkco
ntainingLactobac
illus
caseiD
N-114001reduce
sthein-
ciden
ceofrad
iation-induce
ddiar-
rhea
inpatients
withgyn
ecologic
cance
r
grade2org
reater
diarrhea
and/ortheuse
oflopera-
midewas
observed
in24of4
1patients
intheCGan
d30of4
4in
theIG
(p=0.568).Nodifference
swere
foundin
themed
iantimeto
thepresentationofthe
primaryen
dpoint.Probioticinterven
tionhad
asig-
nifican
teffect
onstoolconsisten
cy(p
=0.04).Th
emed
iantimeforp
atients
topresentwithBristolsca
lestoolsofT
ype6org
reater
was
14day
sforpatients
rece
ivingtheprobioticdrinkvs.1
0day
sforthose
re-
ceivingplace
bo
Chitap
anarux
etal.2
010
[318]
Iarandomised
,co
ntrolle
d63:C
G:3
1;
IG:3
2patients
aged
atleast18
andnot
more
than
65
yearsold,w
ithFIGO
stag
eIIB
-IIIB
squam
ous
cellca
rcinomaofc
ervix
IG:lac
tobac
illusac
idophilu
splus
bifidobac
terium
bifidum
(Inflo-
ran®);
CG:p
lace
boca
psu
lesco
ntaining
mag
nesium
stea
rate,talc,
and
purified
water
determinetheab
ility
ofa
probiotic
containingliv
elactobac
illusac
i-dophilu
splusbifidobac
terium
bi-
fidum
toreduce
theinciden
ceof
radiation-induce
ddiarrhea
grade2–3diarrhea
was
observed
in45%oftheCG
and9%oftheIG
(P=0.002).Anti-diarrhea
lmed
ica-
tionuse
was
significan
tlyreduce
din
theCG(P
=0.03).
Thepatients
intheIG
had
asignifican
tlyim
prove
dstoolconsisten
cy(P
<0.001).Duringirradiation,d
i-arrhea
occ
urred
inallp
atients.IntheC,rates
ofG
ra-
des
1,2
,and3diarrhea
sduringtrea
tmen
twere55,
42,a
nd3%,respec
tive
ly.FortheIG,theov
erallrates
ofg
rades
1,2
,and3diarrhea
swere91,9
,and0%,
resp
ective
ly(P
=0.002).Th
eIG
also
had
asignifican
t-lyim
prove
dstoolconsisten
cy(P
<0.001).Th
eprev-
alen
ceofform
ed,soft,a
ndliq
uid
stoolw
as0%,3
5%
and65%,respec
tive
lyin
CG.Inco
ntrast,in
theIG
the
preva
lence
ofform
ed,soft,a
ndliq
uid
stoolw
as3%,
78%an
d19%,respec
tive
ly
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitlinie e57
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.5
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion/M
ethods
Outcome
Results
NCharacteristics
Dem
erset
al.
2014[313]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d246
patients
withpelvic
cance
rsCG:p
lace
bo;
IG:tworegim
ents
ofd
ouble
strain
Bifila
ctprobiotics
(Lac
tobac
illus
acidophilu
sLA
C-361an
dBifido-
bac
terium
longum
BB-536):a
stan
darddose
twiceaday
(1.3
bil-
lionCFU
)ora
highdose
three
times
aday
(10billionCFU
)
effect
oftheprobioticBifila
cton
moderatean
dseve
retrea
tmen
t-induce
ddiarrhea
duringpelvic
radiation
thedifference
betwee
nthegroupsforo
verallgrade
2–3-4
diarrhea
was
not
statistica
llysignifican
t(P
=0.13).Howev
erat
60day
s,theproportionofp
atients
withoutmoderatean
dseve
rediarrhea
inthestan
d-
arddose
group(35%)w
asmore
than
twiceas
high
asthat
oftheCG(17%)w
ithahaz
ardratioof0
.69
(P=0.04).In
patients
whohad
surgery,thestan
dard
probiotics
dose
grouphad
abetterp
roportionofp
a-tien
tswithoutve
ryseve
rediarrhea
than
theCG,
resp
ective
ly97%an
d74%(P
=0.03).In
allg
roups,the
averag
enumber
ofb
owelmov
emen
tsper
day
during
trea
tmen
twas
less
than
3so
ftstools(P
=0.80)a
nd
themed
ianab
dominalpainless
than
1based
onthe
NationalCan
cerInstitute
scale(P
=0.23)
Tab.6
Ernäh
rungwäh
rendku
rative
rmed
ikam
entöserT
umortherap
ie.
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharacteristics
Hoffer
etal.
2008[331]
IIbphaseId
ose-
esca
lating
study
24
patients
withad
vance
dca
nce
rorh
ematologic
malignan
cy
patients
wereassigned
tosequen
-tialco
hortsinfusedwith0.4,0
.6,
0.9
and1.5
gasco
rbicac
id/kg
bodyweightthreetimes
wee
kly
docu
men
tthesafety
andclinical
consequen
cesofi.v.a
scorbicac
idad
ministrated
adve
rseev
ents
andtoxicity
wereminim
alat
alld
ose
leve
ls.N
opatienthad
anobjectivean
tica
nce
rre-
sponse.H
igh-dose
i.v.asco
rbicac
idwas
welltolerat-
edbutfaile
dto
dem
onstrate
antica
nce
ractivity
when
administeredto
patients
withpreviouslytrea
t-ed
adva
nce
dmalignan
cies
Pace
etal.
2003[332]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d27;IG:1
3,
CG:1
4patients
withso
lidmali-
gnan
cies
andaKarnofsky
Perform
ance
Statusbe-
twee
n70to
100
IG:rec
eive
dvitamin
E(300mg/d)
supplemen
tationduringcisp
latin
chem
otherap
y;CG:rec
eive
dcisp
latinch
emother-
apyalone
neu
roprotectiveeffect
ofa
ntiox
i-dan
tsu
pplemen
tationwithvita-
min
Ein
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trea
tedwithcis-
platinch
emotherap
y
theinciden
ceofn
eurotoxicity
was
significan
tlylower
inIG
(30.7
%)than
itwas
inCG(85.7
%;P
<0.01);the
seve
rity
ofn
eurotoxicity,m
easu
redwithaco
mpre-
hen
sive
neu
rotoxicity
score
based
onclinicalan
dneu
rophy
siologicalparam
eters,was
significan
tly
lower
inpatients
whoweresu
pplemen
tedwithvita-
min
Ethan
inpatients
whowerenot
supplemen
ted
withvitamin
E(2
v4.7,P
<0.01)
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitliniee58
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.6
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharacteristics
Cascinuet
al.
2002[333]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d,
phaseIII-study
52;
IG:2
6;
CG:2
6
patients
withahistologi-
cally
verified
adva
nce
dco
lorectalca
rcinoma
andtrea
tedwithabi-
monthlyox
aliplatin-
based
regim
en
IG:rec
eive
dglutathione(G
SH;
1,500mg/m
²ove
ra15-m
inute
in-
fusionperiodbefore
oxaliplatin);
CG:n
orm
alsalin
eso
lution
effica
cyofG
SHin
thepreve
ntion
ofo
xalip
latin-induce
dneu
rotoxi-
city
atthefourthcy
cle,
seve
npatients
showed
clinically
eviden
tneu
ropathy
intheIG,w
herea
s11patients
intheCGdid.A
fter
theeighth
cycle,
nineof2
1assess-
able
patients
intheIG
suffered
from
neu
rotoxicity
compared
with15of1
9in
theCG.W
ithregardto
grade2to
4NationalCan
cerInstitute
commontoxi-
city
criteria,1
1patients
experience
dneu
ropathy
intheCGco
mpared
withonlytw
opatients
intheIG
(P=
0.003).After
12cy
cles,g
rade2to
4neu
rotoxicity
was
observed
inthreepatients
intheIG
andin
eight
patients
intheCG(P
=0.004).Th
eneu
rophy
siologic
inve
stigations(suralsen
sory
nerve
conduction)
showed
astatistica
llysignifican
treductionofthe
values
intheCGbutnot
intheIG.T
heresp
onse
rate
was
26.9
%in
theIG
and23.1
%in
theCG,showingno
reductionin
activity
ofo
xalip
latin
Nget
al.2
010
[334]
IIIobservational
study
1038
patients
withstag
eIII
colonca
nce
rpatients
reported
onmultivitam
inuse
duringan
d6monthsaftera
d-
juva
ntch
emotherap
y
theinfluen
ceofm
ultivitam
inuse
onsu
rvival
among1,038patients,5
18(49.9
%)rep
orted
multi-
vitamin
use
duringad
juva
ntch
emotherap
y.Com-
pared
withnonusers,themultivariate
hazardratio
(HR)fordisea
se-freesu
rvivalwas
0.94(95%CI,0.77
to1.15)forpatients
whousedmultivitam
ins.Simi-
larly,multivitam
inuse
duringad
juva
ntch
emothera-
pywas
not
significan
tlyasso
ciated
withrecu
rren
ce-
free
survival(m
ultivariate
HR,0
.93;9
5%CI,0.75to
1.15)o
rov
erallsurvival(m
ultivariate
HR0.92;9
5%
CI,0.74to
1.16).Multivitam
inuse
reported
6months
afterc
ompletionofa
djuva
ntch
emotherap
ywas
also
not
asso
ciated
withim
prove
dpatiento
utcome,
and
consisten
tuse
bothduringan
dfollo
wingad
juva
nt
therap
yco
nferred
noben
efit.N
either
anincrea
sing
number
oftab
lets
norincrea
singdurationofu
sebe-
fore
cance
rdiagnosiswas
asso
ciated
withca
nce
rre-
curren
ceormortality.Multivitam
inuse
also
did
not
improve
theratesofg
rade3an
dhigher
GItox
icity
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitlinie e59
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.6
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharacteristics
Wan
get
al.
2007[339]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d,
86;IG:4
2;
CG:4
4patients
withhistologi-
cally
confirm
edden
oca
r-cinomaoftheco
lonor
rectum
IG:rec
eive
dglutamine(lev
o-glu-
taminewas
given
orally
atados-
ageof1
5gtw
iceaday
forseve
nco
nsecu
tive
day
sev
ery2wee
ksstartingontheday
ofo
xalip
latin
infusion);
CG:n
otrece
ived
glutamine
effica
cyofo
ralg
lutamineforpre-
ventingneu
ropathy
induce
dby
oxaliplatin
alower
perce
ntageofg
rade1–2peripheralneu
ro-
pathy
was
observed
intheIG
(16.7
%ve
rsus38.6
%)
aftertw
ocy
cles
oftreatmen
t,an
dasignifican
tlylo-
wer
inciden
ceofg
rade3–4neu
ropathy
was
noted
intheIG
afterfourc
ycles(4.8
%ve
rsus18.2
%)a
ndsix
cycles
(11.9
%ve
rsus31.8
%).Byad
dingglutamine,
interferen
cewithac
tivities
ofd
ailyliv
ingwas
lower
(16.7
%ve
rsus40.9
%),an
dnee
dforo
xalip
latindose
reductionwas
lower
(7.1
%ve
rsus27.3
%).Th
erewere
nosignifican
tbetwee
n-groupdifference
sin
resp
on-
seto
chem
otherap
y(52.4
%ve
rsus47.8
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tro-
phy
siologicalab
norm
alities,grade3–4non-neu
ro-
logicaltoxicities
(26.2
%ve
rsus22.8
%),orsu
rvival
Murphy
etal.
2011[342]
IIbquasi-ex
peri-
men
talstudy
46;C
G:3
1;
IG:1
5lungca
nce
rIG
:fishoil(2.5
gEP
A+DHA/day
);CG:standardofc
are
theprimaryen
dpointwas
chem
o-
therap
yresp
onse
rates.Clin
ical
ben
efit,c
hem
otherap
ytoxicity,
andsu
rvivalwereseco
ndaryen
d-
points
patients
intheIG
had
anincrea
sedresp
onse
rate
and
greater
clinicalben
efitco
mpared
withtheCG(60.0
%vs
25.8
%,P
=0.008;8
0.0
%vs
41.9
%,P
=0.02,re-
spec
tive
ly).Th
einciden
ceofd
ose-lim
itingtoxicity
did
not
differb
etwee
ngroups(P
=0.46).One-ye
arsu
rvivaltended
tobegreater
intheIG
(60.0
%vs
38.7
%;P
=0.15)
Bougnouxet
al.2
009[346]
IIbquasi-ex
peri-
men
tal,phaseII
study
25
metastaticbreastca
nce
rpatients
patients
rece
ivingan
anthra-
cycline-based
chem
otherap
yas
first-lin
etherap
yformetastases:
amounto
f1.8
g/day
ofD
HA
primaryen
dpoints
wereresp
onse
rate
andsafety
profile.S
econdary
endpoints
weretimeto
progres-
sion(TTP
)andov
erallsurvival(O
S)
theobjectiveresp
onse
rate
was
44%.W
ithamea
nfollo
w-uptimeof3
1months(ran
ge2–96months),
themed
ianTT
Pwas
6months.Med
ianOSwas
22
monthsan
dreac
hed
34monthsin
thesu
b-popula-
tionofp
atients
(n=12)w
iththehighestplasm
aDHA
inco
rporation.T
hemost
commongrade3or4
toxici-
tywas
neu
tropae
nia(80%)
Sanch
ez-Lara
etal.2
014
[229]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d92;IG:4
6;
CG:4
6patients
withad
vance
dNSC
LC(non-smallcell
lungca
nce
r)
IG:d
ietplusoraln
utritionalsu
p-
plemen
tco
ntainingeico
sapen
-taen
oicac
id(EPA
);CG:iso
caloricdiet
effect
ofa
noralEPA
enrich
edsu
p-
plemen
twithan
isoca
loricdieto
nnutritional,c
linicalan
dinflam
ma-
tory
param
etersan
dHea
lth-Relat-
edQualityofL
ife(H
RQL)
IGhad
significan
tlygreater
energy(P
<0.001)a
nd
protein
(P<0.001)intake
compared
withco
ntrol.
Compared
withbaseline,
patients
rece
ivingtheEP
Agained
1.6
±5kg
oflea
nbodymass(LBM)c
ompared
withaloss
of2
.0±6kg
intheco
ntrol(P=0.01).Fati-
gue,loss
ofa
ppetitean
dneu
ropathy
dec
reased
inthe
IG(P
=0.05).Th
erewas
nodifference
inresp
onse
rate
oro
verallsu
rvivalbetwee
ngroups
Ghoreishiet
al.2
012[349]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d57;IG:3
0,
CG:2
7patients
withbreastca
n-
cer
IG:o
meg
a-3fattyac
idpea
rls,640
mgt.i.d
duringch
emotherap
ywithpac
litax
elan
donemonth
aftertheen
dofthetrea
tmen
t;CG:p
lace
bo
effica
cyofo
meg
a-3fattyac
idsin
reducinginciden
cean
dseve
rity
ofp
aclitax
el-induce
dperipheral
neu
ropathy
(PIPN)
21patients(70%)o
ftheIG
did
not
dev
elopperipheral
neu
ropathy
(PN)w
hile
itwas
40.7
%(11patients)in
theCG;a
significan
tdifference
was
seen
inPN
inci-
den
ce(O
R=0.3,.95%CI:0.10–0.88),P=0.029);
therewas
anon-significan
ttren
dford
ifference
sof
PIPN
seve
rity
betwee
nthetw
ostudygroupsbutthe
freq
uen
cies
ofP
Nin
allsco
ringca
tegories
werehigh-
erin
theCG(95%CI:–2.06–0.02;P
=0.054)
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitliniee60
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.7
Ernäh
rungbei
Hoch
dosistherap
ieundhäm
atopoetisch
erStam
mzelltransp
lantation(H
ZT).
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharacteristics
Seguyet
al.
2012[350]
IIaco
ntrolle
dclinicaltrial
121;g
roup
1:9
4;g
roup
2:2
7
patients
undergoinga
firstallogen
eicstem
-cell
tran
splantationafter
mye
loab
lative
condition-
ingfora
cute
leuke
mia,
mye
lodysplasticsyn-
drome,
orm
yeloprolif-
erativesyndrome
group1:e
nteraln
utrition(EN);
group2:p
aren
teraln
utrition(PN)
effect
ofe
nteraln
utritiononea
rly
outcomein
malnourish
edpatients
outcomewas
betterintheEN
groupthan
inthenon-
ENgroupforOS(H
R,0
.12;9
5%CI,0.04–0.42;P
=0.0008),neu
trophil(H
R,2
.07;9
5%CI,1.26–3.39;P
=0.004),an
dplatelet(HR,1
.93;9
5%CI,1.004–3.70;
P=0.049)e
ngraftmen
tsan
dGraft-versu
s-Host-rea
c-tion(aGVHD)d
evelopmen
t(H
R,0
.12;9
5%CI,0.04–
0.39;P
=0.0004);in
Cox
modelan
alysis,E
Ndem
on-
stratedaprotectiveeffect
(HR,0
.20;9
5%CI,0.05–
0.77;P
=0.019)o
noralsupplemen
t,wherea
sdem
-onstratedadetrimen
talimpac
t(H
R,4
.18;9
5%CI,
1.02–17.12;P
=0.047);en
teraln
utritionwas
found
tobean
indep
enden
tfactorinneu
trophilen
graft-
men
t(H
R,2
.17;9
5%CI,1.24–3.81;P
=0.007),whe-
reas
PNdelay
edplateleten
graftmen
t(H
R,0
.57;9
5%
CI,0.33–0.99;P
=0.046);en
teraln
utritionwas
the
onlyfactorthat
was
protectiveag
ainst
grades
3to
4aG
VHDdev
elopmen
t(H
R,0
.19;9
5%CI,0.05–0.72;
P=0.01)
Shee
anet
al.
2007[351]
IIIretrosp
ective
cohort
study
357
patients
whonee
dau
to-
logousora
llogen
eiche-
matopoieticstem
cell
tran
splantation
toinve
stigatepoten
tialdiffer-
ence
sbetwee
nparen
teraln
utri-
tionan
dnon-paren
teraln
utrition
subjects,stratified
bydonortype
exploringan
dco
mparingclinical
charac
teristicsduringea
rlyhem
a-topoieticstem
celltran
splantation
todisce
rnifdifference
sex
isted
betwee
nthose
that
had
paren
teral
nutritioninitiatedan
dthose
that
did
not
paren
teraln
utritionwas
provided
to53%(n
=129/
245)o
fautologousan
d65%(n
=73/112)o
fallo
ge-
neicpatients
andwas
typicallyinitiatedontran
splant
day
+6an
dday
+7,respec
tive
ly.S
ignifican
tdec
rea-
sesin
oralintake
patterns(P
<0.0001)a
ndatenden
cytowardinfectionswereobserved
fora
utologous(P
=0.01)a
ndallogen
eic(P
=0.07)p
aren
teraln
utritionvs
non–paren
teraln
utritionrecipients
“before.”In
ad-
dition,significan
tlymore
muco
sitiswas
observed
“before”
inallogen
eicparen
teraln
utritionvs
non–
paren
teraln
utritionpatients
(P=0.04)
Uderzo
etal.
2011[352]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d120
child
renundergoingal-
logen
eichem
atopoietic
stem
-celltransp
lanta-
tion(H
SCT)
form
alig-
nan
them
atologicaldis-
eases
CG:standardtotalp
aren
teraln
u-
trition(S-TPN
);IG
:glutamine-en
rich
ed(G
E)-TPN
solutionco
nsistingof0
.4g/kg/day
ofl-alanine-glutaminedipep
tide
ben
efitofg
lutaminesu
pplemen
-tationbothonmuco
salm
orbidity
andin
posttran
splantasso
ciated
complic
ations
themea
ndurationoftreatmen
twas
23.5
and23day
sin
thetw
otrea
tmen
tarms;themea
nca
lorieintake
was
1538kc
al/d
intheCGan
d1512kc
al/d
inIG
group;a
llpatients
werewelln
ourish
edbefore
and
afterH
SCT;
muco
sitisoccurred
in91.4
%an
d91.7
%ofp
atients
inCGan
dIG,respec
tive
ly(P
=0.98);odds
ratioad
justed
bytypeofH
SCTwas
0.98(95%CI,
0.26–2.63);typean
ddurationofa
nalgesictrea
t-men
t,clinicaloutcome(engraftmen
t,graftve
rsus
host
disea
se,e
arlymorbidity,an
dmortality,relapse
rate
upto
180day
spost-H
SCT)
werenot
significan
tly
differentin
thetw
otrea
tmen
tarms
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitlinie e61
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.7
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion
Outcome
Results
NCharacteristics
Blijleve
nset
al.2
005[353]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d32
allogen
eicstem
cell
tran
splant(SCT)
reci-
pients
IG:p
aren
teraln
utrition(PN)s
up-
plemen
tedwith0.57g/kggluta-
mine-dipep
tide;
CG:p
aren
teraln
utrition(PN)w
ith
place
bo
effect
ofg
lutamine-dipep
tide
supplemen
tationonmuco
salb
ar-
rier
injury
(MBI)as
mea
suredby
adailymuco
sitisscore,d
ailygut
score
(DGS),sugar
permea
bility
tests(SPT
)andserum
citrulline
MBIm
easu
redbysu
gar
permea
bility
tests,dailymu-
cositisscore,d
ailygutscore,a
ndcitrullineco
nce
n-
trationswas
not
reduce
dbyglutamine-dipep
tide;
the
dailygutscore
was
significan
tlylower
forthegluta-
minegrouponSC
T+7(P
=0.001)w
hilstc
itrullinewas
lower
(P=0.03)fortheCGonSC
Tday
+21;a
lbumin
was
significan
tlylower
intheCGonSC
Tday
+21(32±
4ve
rsus37±3,P
=0.001)w
hilstC
RPwas
higher
(74±
48ve
rsus34±38,P
=0.003);other
tran
splant-related
complic
ations(infections,ac
ute
graft-versu
s-host
disea
se)w
ereless
commonalthoughthisdid
not
re-
achstatistica
lsignifican
cenortran
slateinto
are-
duce
dlength
ofh
osp
italstay
orlower
mortality
Tab.8
Ernäh
rungundVerhaltennac
hku
rative
rTumortherap
ie/Tumorheilung.
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion/M
ethods
Outcom
eResults
NCharac
teristics
Holm
eset
al.2
005
[358]
IIIprosp
ective
observation-
alstudy
2987
femaleregisterednurses
intheNursesʼH
ealthStudy
whowerediagnosedwith
stag
eI,II,
orIIIbreastc
ance
r
intheNHS,
inciden
tbreast
cance
rwas
asce
rtained
by
biennialm
ailin
goftheques-
tionnaire
toparticipan
ts;
phy
sica
lactivitywas
assessed
atleast2ye
arsafterd
iagnosis
bytheac
tivity
questionnaire
withametab
olic
equivalen
ttask
(MET
)sco
re
breastca
nce
rmortalityrisk
acco
rding
tophy
sica
lactivityca
tegory
(<3,3
–8.9,9
–14.9,1
5–23.9,o
r≥24meta-
bolic
equivalen
ttask
[MET
]hours
per
wee
k)
compared
withwomen
whoen
gag
edin
less
than
3MET
-hours
per
wee
kofp
hysica
lactivity,thead
justed
relative
risk
(RR)o
fdea
thfrom
breastca
nce
rwas
0.80(95%CI,0.60–1.06)for3
to8.9
MET
-hours
per
wee
k;0.50(95%CI,0.31–0.82)for9
to14.9
MET
-hours
per
wee
k;0.56(95%CI,0.38–0.84)for1
5to
23.9
MET
-hours
per
wee
k;an
d0.60(95%CI,0.40–0.89)for
24orm
ore
MET
-hours
per
wee
k(P
fortren
d=0.004);
Mey
er-
hardtet
al.
2006
[359]
IIIprosp
ective
observation-
alstudy
573
femaleregisterednurses
intheNursesʼH
ealthStudy
cohort,w
omen
withstag
eI
toIII
colorectalca
nce
r
nurses
answ
ered
amailed
questionnaire
onrisk
factors
forc
ance
randca
rdiova
scular
disea
se;e
very
2ye
ars,partici-
pan
tsrece
ivefollo
w-upques-
tionnairesto
updateinform
a-tiononpoten
tialrisk
factors
andreportnew
cance
rand
disea
sediagnoses
colorectalca
nce
r-sp
ecifican
dov
erall
mortalityac
cordingto
predefined
phy
sica
lactivityca
tegories
before
and
afterd
iagnosisan
dbych
angein
activi-
tyafterdiagnosis
increa
singleve
lsofe
xerciseafterd
iagnosisofn
onmetastatic
colorectalca
nce
rred
uce
dca
nce
r-sp
ecificmortality(P
for
tren
d=0.008)a
ndov
erallm
ortality(P
fortren
d=0.003);
compared
withwomen
whoen
gag
edin
less
than
3metab
olic
equivalen
ttask
[MET
]-hours
per
wee
kofp
hysica
lactivity,
those
engag
ingin
atleast18MET
-hours
per
wee
khad
anad
-justed
hazardratioforco
lorectalca
nce
r-sp
ecificmortalityof
0.39(95%CI,0.18to
0.82)a
ndan
adjusted
haz
ardratiofor
overallm
ortalityof0
.43(95%CI,0.25to
0.74);prediagnosis
phy
sica
lactivitywas
not
predictive
ofm
ortality;
women
who
increa
sedtheira
ctivitypostdiagnosishad
ahaz
ardratioof
0.48(95%CI,0.24to
0.97)forc
olorectalca
nce
rdea
thsan
dahazardratioof0
.51(95%CI,0.30to
0.85)fora
ny-cau
sedea
th,compared
withthose
withnoch
angein
activity
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitliniee62
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.8
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion/M
ethods
Outcom
eResults
NCharac
teristics
Mey
er-
hardtet
al.
2006
[360]
IIIprosp
ective
observation-
alstudy
832
patients
withstag
eIII
colon
cance
rpatients
reported
onva
rious
recrea
tionalphy
sica
lactivities
approximately6monthsafter
completionofp
ostoperative
chem
otherap
y;ea
chac
tivity
ontheac
tivity
questionnaire
was
assigned
ametab
olic
equivalen
ttask
(MET
)sco
re;
patients
wereobserved
for
recu
rren
ceord
eath
asso
ciationofe
xerciseonca
nce
rre-
curren
cesan
dsu
rvivalaftersu
rgery
andch
emotherap
yforstag
eIII
colon
cance
r
compared
withpatients
engag
edin
less
than
threemetab
olic
equivalen
ttask
(MET
)-hours
per
wee
kofp
hysica
lactivity,the
adjusted
hazardratioford
isea
se-freesu
rvivalwas
0.51(95%
CI,0.26to
0.97)for1
8to
26.9
MET
-hours
per
wee
kan
d0.55
(95%CI,0.33to
0.91)for2
7ormore
MET
-hours
per
wee
k(P
fortren
d=0.01);postdiagnosisac
tivity
was
asso
ciated
with
simila
rimprove
men
tsin
recu
rren
ce-freesu
rvival(P
fortren
d=0.03)a
ndov
erallsurvival(P
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d=0.01).Th
eben
efit
asso
ciated
withphy
sica
lactivitywas
not
significan
tlymodi-
fied
bysex,bodymassindex
,number
ofp
ositive
lymphno-
des,a
ge,
baselineperform
ance
status,orc
hem
otherap
yrece
ived
Guinan
etal.2
013
[361]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d26;IG:
16,C
G:
10
breastca
nce
rsu
rvivors
2–6monthspost-chem
o-
therap
y
IG:a
nmoderate-intensity
aerobicex
ercise
groupco
m-
pletedan
8-w
eek,
twice
wee
klysu
pervisedae
robic
interven
tionan
dahome-
exercise
programme;
CG:u
sual-care
effect
ofe
xerciseinterven
tiononsev-
eraloutcomes,includingbodyco
mpo-
sition,themetab
olic
syndrome,
C-re-
active
protein
(CRP)
andphy
sica
lac-
tivity
atbaseline,
13participan
tswereov
erweight,6wereobese
and19ce
ntrallyobese;
intention-to-treat
analysisreve
aled
nosignifican
tdifference
sbetwee
ntheex
ercise
andco
ntrol
groupsin
anyoftheoutcomes
mea
sures;howev
er,a
nalysis
ofthose
whoad
hered
to>90%ofthesu
pervisedex
ercise
classsh
owed
asignifican
tdec
reasein
waist
circumference
(P=0.05)a
ndasignifican
tincrea
sein
subjectivelyreported
“totalwee
kly”
(P=0.005)a
ctivity
Anderso
net
al.2
014
[362]
Ibmulticen
tre,
randomised
controlle
d
329
overweighto
robesead
ults
(aged
50to
74ye
ars)
who
had
undergoneco
lonos-
copyaftera
positive
faec
aloccultbloodtest
resu
lt
CG:w
eightloss
booklet
only;
IG:1
2month
interven
tion
(threeface
toface
visits
with
alifestyle
counsello
rplus
monthly15minute
telephone
calls)
primaryoutcome:
chan
gein
body
weightat
12months;
seco
ndaryoutcomes:p
erce
ntage
weightloss,w
aist
circumference
,bloodpressure,fastingca
rdiova
scular
biomarke
rs(lev
elsoftotalch
olesterol,
lowden
sity
lipoprotein
cholesterol,
highden
sity
lipoprotein
cholesterol,
andtriglyce
rides),an
dgluco
semetab
-olism
variab
les
mea
nweightloss
was
3.50kg
(SD4.91)(95%CI:2.70to
4.30)
intheIG
compared
with0.78kg
(SD3.77)(0.19to
1.38)inthe
CG.T
hegroupdifference
was
2.69kg
(95%CI:1.70to
3.67).
Difference
sbetwee
ngroupsweresignifican
tforwaist
cir-
cumference
,bodymassindex
,bloodpressure,b
loodgluco
seleve
l,diet,an
dphy
sica
lactivity.Noreported
adve
rseev
ents
wereco
nsidered
toberelatedto
trialp
articipation
Pierce
etal.2
007
[365]
IIIobservation-
alstudy
1490
women
diagnosedan
dtrea
tedfore
arly-stage
breastca
nce
r
atbaseline,
participan
tspro-
vided
four24-hourd
ietary
re-
calls
onrandom
day
sduringa
3-w
eekperiod;d
ietary
pat-
tern
was
assessed
atatele-
phone-based
dietary
assess-
men
t;phy
sica
lactivitywas
assessed
atbaselineusinga
nine-item
questionnaire
interactionsbetwee
nselected
lifestyle
factors
andmortalityin
breastca
nce
rsu
rvivors
whomightch
angelifestyle
toim
prove
prognosis
reduce
dmortalitywas
wea
klyasso
ciated
withhigher
vegeta-
ble-fruitco
nsu
mption,increa
sedphy
sica
lactivity,an
dabody
massindex
that
was
neither
lowweightnoro
bese;
onlythe
combinationofc
onsu
mingfive
orm
ore
dailyservingsofv
eg-
etab
les-fruits,an
dac
cumulating540+metab
olic
equivalen
ttasks-min/w
k(equivalen
tto
walking30minutes6d/w
k),w
asasso
ciated
withasignifican
tsurvivalad
vantage(haz
ardratio,
0.56;9
5%CI,0.31to
0.98);thiswas
observed
inbothobese
andnonobesewomen
,althoughfewer
obesewomen
were
phy
sica
llyac
tive
withahea
lthydietary
pattern
(16%v30%);
amongthose
whoad
hered
tothishea
lthy
lifestyle,therewas
noap
paren
teffect
ofo
besityonsu
rvival;theeffect
was
stronger
inwomen
whohad
horm
onerece
ptor-positive
can-
cers
Arends J et al. Klinische Ernährung in… Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1–e74
Leitlinie e63
Her
unte
rgel
aden
von
: IP
-Pro
xy C
ON
SO
RT
IUM
:DF
G (
Uni
_Hoh
enhe
im),
Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Tab.8
(Fortsetzung
)
Reference
Eviden
ce
leve
ls
Triald
esign
Patien
tsInterven
tion/M
ethods
Outcom
eResults
NCharac
teristics
Rock
etal.
2005
[366]
IIIco
hortstudy
1552
participan
tswerewomen
previouslytrea
tedforb
reast
cance
r
plasm
aca
rotenoid
conce
ntra-
tionsweremea
suredin
base-
linebloodsamples
exam
inetherelationsh
ipbetwee
nplasm
aca
rotenoid
conce
ntration,a
sabiomarke
rofv
egetab
lean
dfruitin-
take
,andrisk
foranew
breastca
nce
rev
ent
women
inthehighestquartile
ofp
lasm
atotalcaroten
oid
conce
ntrationhad
significan
tlyreduce
drisk
fora
new
breast
cance
rev
ent(H
R,0
.57;9
5%CI,0.37to
0.89),co
ntrolle
dfor
cova
riates
influen
cingbreastca
nce
rprognosis
Chle-
bowskiet
al.2
006
[367]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d,
multicen
ter
2437;
IG:9
75,
CG:
1462
women
withresected
,ear-
ly-stagebreastca
nce
rre-
ceivingco
nven
tionalca
nce
rman
agem
ent
IG:d
ietary
interven
tionwith
anindividualfatgram
goal
andco
unseledbyregistered
dietician
swhoim
plemen
teda
previouslydev
eloped
low-fat
eatingplan;
CG:o
nebaselinedietician
visit
andco
ntactswithadietician
every3monthssu
bsequen
tly
dietary
interven
tiontargetingfatin-
take
reductionto
prolongrelapse-free
survivalin
women
withresected
breast
cance
r
dietary
fatintake
was
lower
intheIG
than
intheCG(fat
grams/day
at12months,33.3
[95%CI:32.2
to34.5]v
ersu
s51.3
[95%CI:50.0
to52.7],resp
ective
ly;P
<0.001),co
r-resp
ondingto
astatistica
llysignifican
t(P
=0.005),6-pound
lower
mea
nbodyweightin
theIG
;atotalo
f277relapse
even
tshav
ebee
nreported
in96of9
75(9.8
%)w
omen
inthe
IGan
d181of1
462(12.4
%)w
omen
intheCG;h
azardratioof
relapse
even
tsin
theIG
compared
withtheCGwas
0.76(95%
CI:0.60to
0.98,P
=0.077forstratified
logrankan
dP=0.034
fora
djusted
Cox
modelan
alysis);ex
ploratory
analyses
sug-
gestedadifferentialeffect
ofthedietary
interven
tionbased
onhorm
onalrece
ptorstatus
Pierce
etal.2
007
[368]
Ibrandomised
,co
ntrolle
d3088;
IG:
1537;
CG:
1551
women
previouslytrea
ted
fore
arlystag
ebreastc
ance
rwhowere18to
70ye
arsold
atdiagnosis
IG:rec
eive
datelephone
counselin
gprogram
supple-
men
tedwithco
okingclasses
andnew
sletters
that
promot-
eddailytargetsof5
vegetab
leservingsplus16oz
ofv
egeta-
blejuice;
3fruitservings;30g
offiber;a
nd15%to
20%of
energyintake
from
fat;
CG:w
asprovided
withprint
materialsdescribingthe“5
-A-
Day
”dietary
guidelines
assess
whether
amajorincrea
sein
vegetab
le,fruit,a
ndfiber
intake
anda
dec
reasein
dietary
fatintake
reduce
stherisk
ofrec
urren
tan
dnew
primary
breastca
nce
ran
dall-ca
use
mortality
amongwomen
withpreviouslytrea
ted
earlystag
ebreastca
nce
r
from
comparab
ledietary
patternsat
baseline,
aco
nservative
imputationan
alysissh
owed
that
theIG
achieve
dan
dmain-
tained
thefollo
wingstatistica
llysignifican
tdifference
svs
the
CGthrough4ye
ars:servingsofv
egetab
les,+65%;fruit,+
25
%;fiber,+
30%,a
nden
ergyintake
from
fat,–13%.P
lasm
aca
rotenoid
conce
ntrationsva
lidated
chan
ges
infruitan
dve
getab
leintake
.Throughoutthestudy,women
inboth
groupsrece
ived
simila
rclin
icalca
re.O
verthemea
n7.3-yea
rfollo
w-up,2
56women
intheIG
(16.7
%)v
s262in
theCG
(16.9
%)e
xperience
dan
inva
sive
breastca
nce
reve
nt(adjus-
tedhazardratio,
0.96;9
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