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Aus der Klinik für Dermatologie und Allergologie des St. Josef-Hospitals Universitätsklinik der
Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. P. Altmeyer
Klinische und Immunhistochemische Charakterisierung der Erworbenen reaktiv perforierenden
Dermatose
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Karl-Lukas Birkner
aus Johannisburg
2009
2
Dekan: Prof. Dr. med. K. Überla
Referent: Prof. Dr. med. A. Kreuter
Korreferent: Prof. Dr. med. M. von Düring
Tag der mündlichen Prüfung: 18.10.2011
3
Gewidmet den Menschen, die ich liebe: meiner Tochter Leni, meiner Frau Melanie
sowie meinen Eltern Irena und Manfred Birkner
1
Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung 6
1.1 Erworbene reaktiv perforierende Dermatose 8
1.1.1 Definition 8
1.1.2 Begriffe und Synonyme 8
1.1.3 Klassifikation der perforierenden Dermatosen 9
1.1.4 Epidemiologie und Manifestation 12
1.1.5 Ätiologie und Pathogenese 13
1.1.6 Lokalisation und klinisches Bild 18
1.1.7 Histopathologisches Bild der ERPD im Stadium der Ulzeration 18
1.1.8 Diagnosestellung 19
1.1.9 Differentialdiagnose 19
1.1.10 Therapie und Prognose 20
2 Zielsetzung und Fragestellung 21
2.1 Ziel der Dissertation 21
3 Methodik und Material 22
3.1 Patientenkollektiv 22
3.2 Einwilligungserklärung und Ethikantrag 24
3.3 Klinische Einschlusskriterien zur Hautspindelexzision 24
3.4 Probenentnahme durch Hautspindelexzision 25
3.5 Lichtmikroskopische Färbung 26
3.5.1 Hämatoxylin-Eosin-Färbung (HE-Färbung) 26
3.5.2 Periodic acid-Shiff-Färbung (PAS-Färbung) 26
3.5.3 Elastica van Gieson-Färbung (EvG-Färbung) 26
3.6 Immunhistochemische Nachweisverfahren 28
3.6.1 Anfertigung der Schnittpräparate 28
3.6.2 Vorbehandlung der Schnittpräparate 29
3.6.3 Bearbeitung der Schnittpräparate 30
3.6.4 Negativkontrollen 30
2
3.7 Antikörper 31
3.7.1 Cluster of differentiation 34 (CD34) 31
3.7.2 von Willebrand-Faktor (vWF) 31
3.7.3 Vascular endothelial growth factor (VEGF) 32
3.7.4 Matrix Metalloproteinase-1 (MMP-1) 32
3.7.5 Tissue inhibitor of metalloproteinase-1 (TIMP-1) 33
3.7.6 Transforming growth factor-beta3 (TGF-ß3) 33
3.7.7 Smad-3 34
3.7.8 Smad-7 34
3.8 Auswertung & Analyse 35
3.8.1 Mikroskopische Rasterfeldeinstellung 35
3.8.2 Auszählung 38
3.8.3 Semiquantitative Auswertung der Schnittpräparate 38
3.9 Statistische Auswertung 39
4 Ergebnisse 40
4.1 Klinische Charakteristika 40
4.2 Klinisches Erscheinungsbild der ERPD- Effloreszenzen 45
4.3 Ergebnisse der klassischen Dermatohistopathologie 47
4.4 Auswertung der immunhistochemischen Nachweisverfahren 53
4.4.1 Auswertung der Gefäßdichte 53
4.4.1.1 CD34-Expression 53
4.4.1.2 VEGF-Expression 53
4.4.1.3 vWF-Expression 54
4.4.2 Auswertung der Fibroblasten-Expression 54
4.4.2.1 CD34-Expression 54
4.4.2.2 TIMP-1-Expression 55
4.4.2.3 MMP-1-Expression 57
4.4.2.4 TGF-ß3-Expression 59
4.4.2.5 Smad-3-Expression 61
4.4.2.6 Smad-7-Expression 61
3
4.5 Korrelationsanalyse der immunhistochemischen Nachweisverfahren 62
4.6 Semiquantitative Bewertung der histologischen Schnittpräparate 63
4.7 Laborchemische Auswertung 64
5 Diskussion 65
5.1 Einleitung der Diskussion 65
5.2 Klinische Charakterisierung 66
5.2.1 Alter / Geschlecht 66
5.2.2 Lokalisation 66
5.2.3 Diabetes mellitus 67
5.2.4 Niereninsuffizienz 69
5.2.5 Dialyse 70
5.2.6 Grunderkrankungen 71
5.2.7 Onkologische Erkrankungen 72
5.2.8 Klinik / Symptome 73
5.3 Diskussion neuer Ansätze zur Behandlung der ERPD 75
5.4 Wissenschaftliche Ansätze zum veränderten Kollagen 79
5.5 Immunhistochemische Nachweisverfahren 81
5.5.1 TGF-ß3 81
5.5.2 MMP-1 und TIMP-1 83
5.5.3 TGF-ß3 und Extra-Zelluläre-Matrix-Proteine 84
5.5.4 Smad-3 und Smad-7 85
5.5.5 Gefäßdichte 86
5.6 Semiquantitative Bewertung 87
6 Zusammenfassung 90
7 Literaturverzeichnis 92
Danksagung
Lebenslauf
4
Abkürzungen
Abkürzung Bedeutung
AGE Advanced glycation endproducts
AIDS Acquired immune deficiency syndrome
APD Acquired perforating dermatosis
BMI Body-Mass-Index
BZ Blutzucker
CD Clusters of differentiation
CPV Collagenoma perforans verruciformis
CREST-Syndrom Sonderform der systemischen Sklerodermie mit
Calcinosis cutis, Raynaud-Phänomen,
Ösophagusbeteiligung, Sklerodaktylie, Teleangiektasien
CRP C-reaktives Protein
CUP Cancer of unknown Primary
ED Erstdiagnose
EEA Entzündungsexudatauflagerung
EPS Elastosis perforans serpiginosa
ERPD Erworbene reaktiv perforierende Dermatose
ESS Euthyroid-Sick-Syndrom
EvG Elastica van Gieson
EZM Extra-Zelluläre-Matrix
γ-GT Gamma-Glutamyltransferase
GFR Glomeruläre Filtrationsrate
HbA1c Glykiertes Hämoglobin-Derivat HbA1 mit Glukose
HE Hämatoxylin-Eosin
HIV Humane Immundefizienz-Virus
HRPC Hereditäre Form der reaktiv perforierenden Kollagenose
ICD-10 International Classification of Diseases, 10-Fassung
IDDM Insulin dependent diabetes mellitus
Ig Immunglobulin
KD Morbus Kyrle syn. Kyrle disease
5
Kd Kilo Dalton
KHK Koronare Herzkrankheit
LSAB Labeled-Streptavidin-Biotin (Methode)
MCV Mean corpuscular volume
MMP Matrix Metalloproteinase
MW Molekulargewicht (engl. moleculare weight)
NIDDM Non insulin dependent diabetes mellitus
PAS Periodic acid-Schiff
PBS Phosphate buffered saline
PE Probenentnahme
PF Perforierende Follikulitis
PUVA Psoralen und UVA
RE-PUVA Retinoid + PUVA
RPC Reaktiv perforierende Kollagenose
SD Standardabweichung
TGF Tumor growth factor
TEE Transepidermale Elimination
TIMP Tissue inhibitor of metalloproteinases
UV Ultraviolettes Licht
UVA Ultraviolettes Licht, Gruppe A
UVB-311nm Ultraviolettes Licht, Gruppe B als Schmalband mit 311nm
VEGF Vascular endothelial growth factor
Vgl Vergleiche
Vit Vitamin
vWF von Willebrand-Faktor „Faktor-VIII-bezogenes-Antigen“
6
1 Einleitung
Seit Mitte der 60er Jahre wird eine Gruppe von perforierenden Dermatosen beschrieben, die
mit typischen klinischen und histopathologischen Veränderungen einhergehen. Dazu zählen
die perforierende Follikulitis, die Elastosis perforans serpiginosa, die Hyperkeratosis
follicularis et parafollicularis in cutem penetrans syn. Morbus Kyrle und die reaktiv
perforierende Kollagenose (ERPD) (Mehregan et al., 1967; Weiner, 1970). Diese
Hauterkrankungen werden zu den primär perforierenden Dermatosen zusammengefasst. Ihnen
allen gemeinsam ist die transepidermale Elimination von dermalen Substanzen, wobei nicht
immer eine Perforation von innen nach außen stattfindet, sondern in den allermeisten Fällen
ein oberflächliches superfizielles Trauma der Haut das Perforieren der dermalen Strukturen
ermöglicht (Braun-Falko et al., 2005).
Die Erforschung der perforierenden Dermatosen insgesamt erwies sich in der Vergangenheit,
aber auch in der heutigen Zeit, als sehr schwierig, da es zum Teil fließende Übergänge
hinsichtlich der klinischen und histopathologischen Charakteristika gibt. Beispielsweise
wurden die primär perforierenden Dermatosen in den 80er bis 90er Jahren noch als
verschiedene Stadien ein und desselben Krankheitsprozesses angesehen. Heute hingegen sind
die primär perforierenden Dermatosen pathogenetisch unabhängige Entitäten (Patterson,
1989; Krüger et al., 1999; Saray et al., 2006). Die Einteilung und Abgrenzung dieser
voneinander unabhängigen Dermatosen, deren Gemeinsamkeit in einem Einbruch der
Epidermis mit konsekutiver Elimination von Kollagen, elastischen Fasern und Keratin
besteht, hat sich im letzten Jahrzehnt bewährt. Die zuvor beschriebenen Schwierigkeiten der
Erforschung treffen in besonderem Maße auch auf die erworbene Form der reaktiv
perforierenden Dermatose zu, die Hauptgegenstand dieser Arbeit ist. Auch sie kann leicht für
eine Entwicklungsstufe einer anderen Dermatose gehalten werden oder mit einer ähnlichen
Erkrankung verwechselt werden. Einerseits ist sie auch aufgrund des sehr seltenen
Vorkommens fast ausschließlich kasuistisch beschrieben worden; genauere Literaturangaben,
klinische Studien zur pathogenetischen Klärung, sowie etablierte Therapiemöglichkeiten
fehlen. Andererseits vermutet man seit einigen Jahren, dass die ERPD in der Klinikroutine
leicht übersehen, beziehungsweise unterdiagnostiziert wird (Satchell et al., 2001; Brinkmeier
et al., 2004). Gerade Hautveränderungen wie die ERPD, die häufig in Verbindung mit
Diabetes mellitus und/oder einer chronischen Niereninsuffizienz steht, werden zu spät oder
oft gar nicht erkannt, obwohl die Haut in vielerlei Hinsicht einen verlässlichen Indikator für
7
internistische Erkrankungen darstellt. Des Weiteren ist in den letzten Jahren immer
offensichtlicher geworden, dass es sich bei der ERPD um eine eigenständige Form einer der
primär perforierenden Dermatosen handelt: außer einer Störung des Kollagenmetabolismus,
erkennbar am charakteristisch basophil degenerierten Kollagen, gibt es auch Anzeichen einer
insuffizienten Wundheilungskaskade. Weiterhin liegt der ERPD häufig ein Pruritus sine
materia zugrunde, der im Sinne eines „circulus vitiosus“ zum zwanghaften Kratzen verleitet
und damit für eine chronische Unterhaltung der typischen ERPD Effloreszenzen sorgt.
Außerdem wird das ständige Kratzen häufig so lange fortgeführt, bis der Schmerz den
Juckreiz überlagert und es zu einer Reduktion des Juckreizes kommt. Dieser
komplikationslose, aber chronische Verlauf führt in den meisten Fällen dann zu starker
Beeinträchtigung des täglichen Lebens (Chan et al., 2000).
8
1.1 Erworbene reaktiv perforierende Dermatose
1.1.1 Definition
Die Erworbene reaktiv perforierende Dermatose (ERPD) ist eine panethnische, seltene, zu den
primär perforierenden Dermatosen gehörende Erkrankung, die durch transepidermale
Elimination (TEE) von basophil veränderten Kollagenfasern, oft nach Bagatelltraumata,
charakterisiert ist (Mehregan et al., 1967; Faver et al., 1994). Man unterscheidet hierbei eine
autosomal-rezessiv oder autosomal-dominant hereditäre Variante, die vor allem bei Kindern
und Jugendlichen vor dem Erreichen des achtzehnten Lebensjahres beobachtet wird, von einer
erworbenen Form beim Erwachsenen (Kanan, 1974; Nair et al., 1974; Yuzuk et al., 1985;
Faver et al., 1994; Ramesh et al., 2007). Mit der ERPD ist häufig ein Diabetes mellitus
und/oder eine chronische Niereninsuffizienz assoziiert (Poliak et al., 1982; Saray et al., 2006).
1.1.2 Begriffe und Synonyme
Die Erkrankung wird in der Literatur unter Verwendung verschiedener Synonyme und
Akronyme beschrieben, wobei die Erstbeschreibung und Prägung des Begriffs reaktiv
perforierende Kollagenose auf Mehregan et al. im Jahre 1967, publiziert im „Archives of
Dermatology“, zurückzuführen ist (Mehregan et al., 1967). Die ursprünglich „reaktiv
perforierende Kollagenose“ genannte Erkrankung wird auch als „erworbene reaktiv
perforierende Dermatose (ERPD), reactive perforating collagenosis (RPC), acquired
perforating dermatosis (APC) oder als familiäre reaktiv perforierende Kollagenose“
bezeichnet (Mehregan et al., 1967; Cohen and Auerbach, 1989; Rapini et al., 1989; Faver et
al., 1994; Kumar et al., 1998; Ramesh et al., 2007); die Begriffe Kollagenose und Dermatose
werden hierbei meist synonym verwendet. Eine solitäre Form oder auch Maximalvariante der
ERPD wurde als Collagenoma perforans verruciformis (CPV) beschrieben (Woringer and
Laugier, 1963; Delacretaz and Gattlen, 1976). Bei der Internationalen Klassifikation der
Krankheiten (ICD-10) wird die Diagnose in der ambulanten und stationären Versorgung mit
der Kennung L87.1 verschlüsselt. In dieser Arbeit wird die Bezeichnung Erworbene reaktiv
perforierende Dermatose verwendet sowie das Akronym ERPD.
9
1.1.3 Klassifikation der perforierenden Dermatosen
Es handelt sich bei den perforierenden Dermatosen um eine heterogen definierte Gruppe von
Erkrankungsentitäten, die durch transepidermale Elimination von dermalen Bestandteilen, wie
zum Beispiel Kollagen, elastischen Fasern und Keratin gekennzeichnet sind (Patterson, 1984;
Saray et al., 2006). Im Jahre 1977 unterteilte Mehregan zum ersten Mal die perforierenden
Hauterkrankungen in 4 Kategorien: 1. Kyrles disease (KD), 2. Elastosis perforans serpiginosa
(EPS), 3. perforierende Follikulitis (PF) und 4. reaktiv perforierende Kollagenose (RPC).
Fünf Jahre später berichtet Poliak et al., 1982, über 6 Patienten mit reaktiv perforierender
Kollagenose im Erwachsenenalter. Nach weiteren Berichten über reaktiv perforierende
Kollagenosen bei Erwachsenen wurde die reaktiv perforierende Kollagenose in eine
hereditäre Form bei Kindern (HRPC) und erworbene Form bei Erwachsenen (ERPD)
unterteilt (Faver et al., 1994; Krüger et al., 1999; Saray et al., 2006). Die Verwendung
unterschiedlicher Begriffe sowie die Beschreibung unterschiedlicher Kriterien in der Literatur
erschwerten jedoch bis heute die Klassifikation der perforierenden Dermatosen. Während
einige Studien durch Berichte mit reaktiv perforierender Kollagenose, Kyrles disease,
perforierende Follikulitis und Elastosis perforans serpiginosa, die eine Assoziation mit
Diabetes mellitus und/oder einer chronischen Niereninsuffizienz zeigten, als verschiedene
Manifestationen desselben Krankheitsbildes ansahen, widersprechen andere der These, dass
es sich bei den perforierenden Störungen um ein und denselben pathologischen Prozess
handelt (Rapini et al., 1989; Vadoud et al., 1993; Török et al., 1995). Ungeachtet dessen
konnte in einer größeren Untersuchung von 22 Fällen mit den 4 klassisch perforierenden
Dermatosen gezeigt werden, dass die Fälle mit erworbener perforierender Dermatose das
breite Spektrum der perforierenden Varianten anstatt des einen pathophysiologischen
Prozesses darstellen (Saray et al., 2006).
Neuere Arbeiten teilten die perforierenden Erkrankungen in zwei große Kategorien auf
(Kyriaki et al., 1997). Kategorie 1 umfasst perforierende Hauterkrankungen, die in der
Kindheit erscheinen und genetischer Natur sind. Außerdem ist diese Kategorie stark angelehnt
an die zuvor eingeführte Unterteilung Mehregans, 1977, welche die 4 oben genannten
Erkrankungen einschließt. Die zweite Kategorie beinhaltet die erworbenen Formen der
perforierenden Dermatosen, die ausschließlich im Erwachsenenalter bei Patienten mit
Diabetes mellitus und/oder einer chronischen Niereninsuffizienz erscheinen (Kyriaki et al.,
1997).
10
Mitte der 80er-Jahre nahm Patterson, 1984, eine andere, mehr praxisorientierte Klassifikation
der perforierenden Hautstörungen vor. Nach seinem Vorschlag, der drei Kategorien enthält,
sollte die Klassifikation zum einen den gegenwärtigen Kenntnisstand der perforierenden
Dermatosen reflektieren und zum anderen als Leitfaden für weitere Untersuchungen dienen,
die gleichzeitig von praktischem Nutzen in der Diagnosefindung sind (Tabelle 1).
Tabelle 1: Klassifikation nach Patterson, 1984.
I. Perforation als Zufallsbefund in der Histologie.
II. Perforation, mit anderen Haut- oder Systemerkrankungen assoziiert.
(Beispiele: Granuloma anulare; Pseudoxantoma elasticum;
Chondrodermatitis nodularis chronica helices)
III. Hautstörungen, hauptsächlich durch Perforation charakterisiert.
A. Elastosis perforans (serpiginosa)
B. Reaktiv perforierende Kollagenose (wie ursprünglich beschrieben:
Beginn in der Kindheit, familiäre Häufung; schließt die erworbene
Form des Erwachsenen mit Niereninsuffizienz aus)
C. Erworbene perforierende Erkrankung oder andere außer den unter A
oder B genannten Dermatosen (eingeschlossen sind: Kyrles disease,
perforierende Follikulitis und die Erworbene reaktiv perforierende
Kollagenose mit oder ohne Diabetes mellitus und/oder eine
Niereninsuffizienz)
Auch durch Veröffentlichungen von Rapini et al., 1989, wurde die Eigenständigkeit einer
erworbenen perforierenden Dermatose hervorgehoben. Hier wurden die perforierenden
Dermatosen nicht in eine der vier vorgeschlagenen Kategorien nach Mehregan, 1977,
eingeordnet, sondern unter dem Sammelbegriff „Acquired perforating dermatosis“ (APD)
zusammengefasst. Diese ähnelt zwar in den meisten Fällen einer der vier klassischen
perforierenden Dermatosen, stellt aber für einige Autoren, wie in späteren Veröffentlichungen
zu bestätigen versucht wurde, eine fünfte separate Entität dar. (Sehgal et al., 1993; Kyriaki et
al., 1997; Hong et al., 2004; Saray et al., 2006). Rapini et al., 1989, postulierten zudem eine
klare Trennung der hereditären Form einer reaktiv perforierenden Kollagenose von einer
erworbenen perforierenden Dermatose. Außerdem vermeidet die Verwendung des
Sammelbegriffs (APD) seiner Meinung nach die genaue Benennung des transepidermal
11
eliminierenden Materials, zumal es in der Fachliteratur sehr variable Angaben zu den
eliminierenden Komponenten aus der Dermis gibt: in einigen Fällen wurde Kollagen als
einzige perforierende Substanz beobachtet, in anderen Fällen wurden weder kollagene noch
elastische Fasern und in weiteren Fällen kollagene und elastische Fasern gemeinsam
beobachtet (Rapini et al., 1989; Kato, 1990; Haftek et al., 1993; Chang and Fernandez, 1993;
Fujimoto et al., 2002). Die „Acquired perforating dermatosis“ von Rapini et al., 1989, ist
vergleichbar mit der Klasse III.C von Patterson, 1984 (vgl. Tabelle 1). Sehgal et al., 1993,
bemühten sich ebenfalls um die Akzeptanz einer weiteren Entität. Sehgal betonte in
seinem Diskussionsbeitrag von 1993 die Wichtigkeit einer klar definierten erworbenen
perforierenden Dermatose als eine separate fünfte Entität. Des Weiteren schließt seitdem die
allgemeinere Bezeichnung „Dermatose“ anstatt „Kollagenose“ eventuelle Abweichungen des
histopathologischen Befundes und vorhandene Grunderkrankungen, wie zum Beispiel einen
Diabetes mellitus und/oder eine chronische Niereninsuffizienz, mit ein (Rapini et al., 1989).
Heute ist im deutschsprachigen Raum die in Tabelle 2 aufgeführte Klassifikation in „primär
perforierende Dermatosen“ und „sekundär perforierende Dermatosen“ anerkannt, auf die sich
auch diese Arbeit bezieht (Mehregan, 1977; Sehgal et al., 1993; Krüger et al., 1999). Bei den
primär perforierenden Dermatosen steht das transepidermal eliminierende Material im
Vordergrund, welches die dermoepidermale Junktionszone ohne das Vorliegen einer
entsprechenden Grunderkrankung durchbricht (Krüger et al., 1999). Die primär
perforierenden Dermatosen unterteilen sich in Morbus Kyrle (Synonym Hyperkeratosis
follicularis et parafollicularis in cutem penetrans), perforierende Follikulitis, Elastosis
perforans serpiginosa und die reaktiv perforierende Dermatose, die sich weiter in eine
hereditäre Kindheitsform (HRPC) und eine erworbene Form des Erwachsenen (ERPD)
klassifizieren lässt (Herzinger et al., 1996; Tsuboi et al., 2004; Saray et al., 2006). Davon
abzugrenzen sind die sekundär perforierenden Dermatosen, bei denen eine andere
dermatologische Grunderkrankung, wie zum Beispiel ein Granuloma anulare, Necrobiosis
lipoidica oder eine Calzinosis cutis im Rahmen eines CREST-Syndroms (Sonderform der
systemischen Sklerodermie), vorliegt und konsekutiv in ganz seltenen Fällen zu Perforation
beziehungsweise transepidermaler Durchbrechung von dermalen Bestandteilen führt (Berlin
and Goldberg, 1985; Krüger et al., 1999).
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Tabelle 2: Klassifikation perforierender Dermatosen (Yuzuk et al., 1985; Schmults, 2002)
Primär perforierende Dermatosen Sekundär perforierende Dermatosen
Reaktiv perforierende Dermatose Calzinosis cutis
- hereditär (HRPC) Necrobiosis lipoidica
- erworben (ERPD) Pseudoxanthoma elasticum
Elastosis perforans serpiginosa Granuloma anulare
Hyperkeratosis follicularis et Chromomykose parafollicularis in cutem penetrans
Perforierende Folliculitis Chondrodermatitis nodularis
1.1.4 Epidemiologie und Manifestation
Hauterkrankungen vom Typ einer ERPD sind weltweit bei allen Rassen vertreten (Kanan,
1974; Berger, 1989; Kato, 1990; Brinkmeier et al., 2002; Kashino et al., 2008). Die hereditäre
Variante der reaktiv perforierenden Dermatose, die vor allem bei Kindern und Jugendlichen
auftritt, zeigt ein Verhältnis von Jungen zu Mädchen von 2:1. Eine positive
Familienanamnese konnte bei fast 2/3 dieser Fälle eruiert werden (Faver et al., 1994; Ramesh
et al., 2007). Bis heute sind von dieser Form aus der Literatur weniger als 50 Fälle bekannt
geworden (Cooper and Gray, 2007). Im Gegensatz zur hereditären Variante zeigt sich die
erworbene oder auch erwachsene Form der RPC nicht familiär gebunden erst im späten
Erwachsenenalter und wird im Regelfall durch einen Diabetes mellitus und/oder eine renale
Funktionsstörung begleitet (Poliak et al., 1982; Krüger et al., 1999); die geschlechtliche
Verteilung ist hierbei ausgeglichen (Cullen et al., 1979; Faver et al., 1994). Beim Vergleich
der Häufigkeit von hereditärer und erworbener Form stellt sich heraus, dass Erwachsene von
der erworbenen Form deutlich häufiger betroffen sind (Oziemski et al., 1991). Ferner wurden
zwei Fälle während der Schwangerschaft bekannt, wobei sich ein Fall mit ungewöhnlich
großen und atypisch lokalisierten Papeln im Gesicht darstellte (Ramesh et al., 2007; Healy et
al., 2009).
13
1.1.5 Ätiologie und Pathogenese
Die Ursachen der ERPD sind noch immer wenig verstanden: neben einer wahrscheinlichen
genetischen Disposition gibt es eindeutig eine epidemiologische Häufung im Rahmen von
Grunderkrankungen, wie dem Diabetes mellitus und der chronischen Niereninsuffizienz
(Weiner, 1970; Kanan, 1974; Nair et al., 1974; Poliak et al., 1982; Kumar et al., 1998).
Möglicherweise hat ein superfizielles Bagatelltrauma eine auslösende Funktion: durch
Kratzen beispielsweise kommt es zu einer fokalen Bindegewebsdegeneration mit Nekrobiose
von kollagenen Fasern, welche durch einen transepidermalen Tunnel ausgeschleust und somit
eliminiert werden. Experimentell konnte ein solches superfizielles Trauma durch repetitive
Friktion der Haut in mehreren Untersuchungen belegt werden (Bovenmyer, 1970; Cullen et
al., 1979; Yuzuk et al., 1985; Cohen and Auerbach, 1989; Herzinger et al., 1996). Die mit
Hilfe einer chirurgischen Skalpellklinge experimentell induzierten Hautläsionen bestätigten
ebenfalls die beitragende Rolle des oberflächlichen Traumas. Auch Nadelkratzer, Prick-Test
und flüssiger Stickstoff konnten typische ERPD-Läsionen auslösen (Yuzuk et al., 1985). Die
Applikation von hohen Dosen einer UV-Licht Bestrahlung konnte im Gegensatz dazu nicht
als beitragender Faktor zur ERPD ermittelt werden (Serrano et al., 1988). Aufschlussreich
war zudem die Tatsache, dass ein gleich starkes Trauma bei einer gesunden Person solche
Hautläsionen nicht herbeiführen konnte. Personen mit einer Disposition zu ERPD reagieren
also auf ein oberflächliches Trauma stärker mit nekrobiotischer Veränderung und
Ausschleusung des Kollagens als Personen ohne eine solche Disposition (Pasricha et al.,
1971). Interessanterweise zeigten aber Patienten mit ERPD nach einem tiefen Hauttrauma,
wie beispielsweise durch einen chirurgischen Schnitt, keine typischen Effloreszenzen (Cullen
et al., 1979). Eine höhere Verletzlichkeit der Epidermis bei den erkrankten Personen konnte
widerlegt werden (Millard et al., 1986).
Kratzeffekte beim Pruritus führen zu den typischen Hautläsionen; sie spielen eine sehr
wichtige Rolle in der Pathogenese der ERPD. Poliak et al., 1980, beobachteten bei ihrem
gesamten Kollektiv, dass sich die Läsionen in mindestens einem Hautbereich in linearer
Anordnung befanden. Das und die Tatsache, dass sich die befallenen Körperstellen oft in
Reichweite der Hände befanden und die nicht erreichbaren Stellen oft ausgespart waren,
deuten auf ein Köbner-Phänomen hin. Hierbei handelt es sich laut dem Erstbeschreiber
Köbner H. 1872 um das Auftreten einer Hauterscheinung durch mechanische, thermische
oder chemische Reizung, welche einer Grunderkrankung zugeordnet werden kann. Die lineare
14
Anordnung der Hautläsionen sowie die Assoziation zu Insektenstichen und pruritogenen
Erkrankungen unterstützten die Theorie des oberflächlichen Traumas zusätzlich (Faver et al.,
1994). Abgesehen davon ist der Pruritus das am häufigsten beschriebene „Leitsymptom“ der
ERPD. Faver et al., 1994, schlugen vor, dass das oberflächliche Trauma durch repetitive
Friktion der Haut aufgrund vieler Juckreiz verursachender Erkrankungen voraussetzende
Bedingung in der Pathogenese der ERPD ist. Er hat deshalb neben den Kratzeffekten eine
zentrale Rolle in der Pathogenese der ERPD eingenommen (Hong et al., 2004). Auch die
häufig beobachtete gleichzeitige Besserung des Pruritus und der perforierenden
Hautveränderung unterstreicht die Rolle des Kratzens in der Pathogenese dieser Dermatose.
Dies wird ebenfalls durch Pedragosa et al., 1987, unterstützt; am Beispiel von zwei Patienten
mit Hodgkin-Lymphom, bei dem hochgradiger Juckreiz zu regelmäßigem bis ständigem
Kratzen führte. Neben dem Hodgkin-Lymphom, der chronischen Niereninsuffizienz und dem
Diabetes mellitus wird der Pruritus auch bei Lebererkrankungen, Tumorleiden sowie
endokrinologischen und hämatologischen Leiden und bei unerwünschten Arzneimittel-
Nebenwirkungen im Rahmen einer ERPD beobachtet (Pedragosa et al., 1987; Kilic et al.,
2006; Büchau et al., 2005; Lübbe et al., 2008; Calista and Morri, 2008). Da aber nur ein
kleiner Teil der unter Pruritus leidenden Patienten an ERPD erkrankt, ist es naheliegend, auch
konstitutionelle Faktoren als Ursache einer ERPD in Erwägung zu ziehen (Vion and Frenk,
1989).
Die Umgebungstemperatur scheint ein weiterer möglicher Co-Faktor in der Pathogenese
dieser Dermatose zu sein, weil sich Hautveränderungen bei einigen Patienten besonders in der
kalten Jahreszeit zeigten (Pasricha et al., 1971). Die meisten Hautveränderungen entstanden
dabei spontan im Gesicht; bei tiefen Temperaturen verschlechterte sich der Hautzustand.
So liegt die Vermutung nahe, dass „Kälte“ ein potentieller Trigger der ERPD sein könnte
(Kanan, 1974).
Außerdem wird diskutiert, ob ein ursächlicher Zusammenhang zwischen dem Auftreten
der ERPD und der Einnahme von Medikamenten besteht, beispielsweise durch
Clopidogrel-Einnahme bei einer diagnostizierten KHK. Die Überlegung der Mitglieder einer
entsprechenden Arbeitsgruppe war, dass bei der von ihnen beobachteten Patientin mit
KHK, aufgrund der nebenbefundlich bestehenden Leberfunktionsstörung, eine erhöhte
Nebenwirkungswahrscheinlichkeit besteht, da Clopidogrel über das Cytochrom-P-450-1A-
Enzym-System in der Leber metabolisiert wird (Büchau et al., 2005). Die am häufigsten
15
beschriebene Nebenwirkung der Clopidogrel-Therapie stellt der Pruritus dar, der wiederum
als möglicher Trigger-Faktor für die Unterhaltung einer ERPD vermutet wird. Auch andere
Medikamente, wie zum Beispiel Indinavir, wurden im Rahmen einer hochaktiven
antiretroviralen HIV-Therapie als Auslöser einer ERPD verdächtigt (Calista and Morri, 2008).
Darüberhinaus beobachtete Lübbe et al., 2008, drei Wochen nach Aufnahme einer
Sirolimus-Therapie bei einer 51-jährigen Frau mit Zustand nach Lebertransplantation, wie sie
entzündete Papeln und Knötchen entwickelte, die sich als Hautläsionen einer ERPD
bestätigten. Sirolimus ist ein immunosuppressives Macrolid mit antineoplastischen
Eigenschaften, das als Posttransplantations-Immunosuppressivum Verwendung findet und
häufig mit Nebenwirkungen auf der Haut in Verbindung gebracht wird (Lübbe et al., 2008).
Ein abnormer Kalzium- und Vit-D3-Stoffwechsel wurde ebenfalls als ursächlicher Faktor
erwogen (Vion and Frenk, 1989). Auch in Kleidung enthaltene Chemikalien sind als mögliche
Auslöser einer ERPD beschrieben worden (Mehregan, 1977). Beispielsweise induzierte
handelsübliches Kalziumchlorid in Form einer Emulsion eine perforierende Dermatose bei
einer Patientin, die an chronischer Dermatitis im Halsbereich litt und sich durch Verwendung
einer selbsthergestellten Emulsion Linderung versprach. Die Autoren bestätigten diesen durch
Salzwasser verursachten Prozess durch experimentelle Induktion typischer ERPD-Läsionen
bei Meerschweinchen (Lee et al., 2005). In einem aktuellen Bericht von Patel et al., 2009,
wird ein 24-jähriger Mann beschrieben, der beim Streuen des Bürgersteigs während eines
Schneesturms, mit Kalziumchloridsalz in Berührung kam und innerhalb von ca. 2 Wochen an
ERPD erkrankte.
Es wurde vermutet, dass Zytokine wie der Tumor growth factor-beta (TGF-ß) eine gewisse
Rolle in dem transdermalen Eliminations-Mechanismus spielen (Kawakami et al., 2001).
Tsuboi et al., 2004, beobachteten in diesem Zusammenhang einen 54-jährigen Mann
mit ERPD und Lungenfibrose ohne Diabetes mellitus und/oder eine chronische
Niereninsuffizienz. Da zu diesem Zeitpunkt schon bekannt war, dass TGF-ß auch für
Fibrosierungsprozesse mitverantwortlich ist, untersuchten sie das Serum und die Dermis
dieses Patienten auf erhöhte TGF-ß Aktivität, die sie auch feststellten. Damit hatten sie eine
mögliche Verbindung zwischen der Lungenfibrose und ERPD geschaffen, obwohl nicht
bewiesen war, dass TGF-ß in den pathophysiologischen Prozess einer ERPD involviert ist.
Drei Jahre später ist Tsuboi und Katsuoka, 2007, dann in drei Fällen der Nachweis einer
16
gesteigerten Expression von TGF-ß1 in Hautläsionen der ERPD sowie im Blutserum der
Patienten gelungen.
In Einzelfällen wurde die ERPD mit einer Vielzahl von anderen Erkrankungen in
Zusammenhang gebracht, unter anderem mit hämatologischen und hormonellen
Erkrankungen, mit Infektions-, Stoffwechsel- und Tumorerkrankungen (Pedragosa et al.,
1987; Patki and Mehta, 1991; Faver et al., 1994; Beck et al., 1988). Diese mit der ERPD
assoziierten Erkrankungen und ihre Erwähnung in der Literatur zeigen detailliert die
Kapitel 1.1.5, 5.2.3, 5.2.4, 5.2.6 und 5.2.7 beziehungsweise die möglichen Ursachen und
Trigger-Faktoren, Abbildung 1. In den allermeisten Fällen zeigte sich jedoch gleichzeitig
ein Diabetes mellitus und/oder eine chronische Niereninsuffizienz. Nur in Fallberichten mit
Lymphomen, periampullärem Pankreaskarzinom, Hypothyreose und Myelodysplastischem-
Syndrom waren gleichzeitig weder ein Diabetes mellitus noch eine chronische
Niereninsuffizienz zu erkennen (Pedragosa et al., 1987; Henry et al., 1983; Chae et al., 1998;
Faver et al., 1994; Karpouzis et al., 2004). Auch Saray et al., 2006, zeigten drei Patienten mit
ERPD, bei denen keine Grunderkrankung, weder ein Diabetes mellitus noch eine chronische
Niereninsuffizienz oder andere dermatologische Erkrankungen vorhanden waren. Sehgal et
al., 1992, beschreiben eine sporadische (idiopathische) Form. Bis 2006 gibt es nur fünf
veröffentlichte Fälle einer ERPD bei Personen mit unauffälligem Gesundheitszustand
(Patterson and Brown, 1992; Kang et al., 1997). Die ERPD kann sich somit bei Patienten mit
anderen systemischen Erkrankungen und in seltenen Fällen bei Patienten ohne
Grunderkrankung entwickeln. Es könnte sein, dass die Assoziation zwischen den vielen
systemischen und nicht systemischen Erkrankungen und ERPD zufälliger Natur sind.
17
Abbildung 1: Literaturübersicht der diskutierten Ursachen und Trigger-Faktoren der ERPD.
ERPD
Tumorleiden
(Pedragosa et al., 1987;
Kato, 1990)
Niereninsuffizienz
(Sehgal et al., 1993;
Hong et al., 2004)
Medikamente
(Celista and Morri, 2008;
Lübbe et al., 2008)
Mikroangiopathie
(Cochran et al., 1983;
Kato, 1990)
Chemikalien (Formaldehyd)
(Mehregan, 1977)
Genetische Disposition
(Ramesh et al., 2007;
Kanan, 1974)
Stoffwechselstörung
(Zelger et al., 1991)
Dialyse
(Morton et al., 1996;
Saray et al., 2006)
Urämische Substanzen
(Maurice, 1997)
Pruritus
(Kawakami and Saito, 1999;
Faver et al., 1994)
Laser
(Doshi et al., 2003)
Intensives Kratzen
(Pedragosa et al., 1987;
Poliak et al., 1982)
Oxydativer Stress
(Krantz, 1997)
Insektenstich
(Kim et al., 2007;
Ghosh et al., 2009)
Trauma
(Mehregan et al., 1967;
Yuzuk et al., 1985)
Kälte / Salzwasser
(Kanan, 1974;
Lee et al., 2005)
Hautinfektion
(Hinrichs et al., 2004;
Lee et al., 2001)
Diabetes mellitus
(Kawakami et al., 1999;
Poliak et al., 1982)
18
1.1.6 Lokalisation und klinisches Bild
Die häufigste kutane Lokalisation der ERPD ist die Extremitätenstreckseite (Rotta, 1983;
Faver et al., 1994; Saray et al., 2006). Zusätzlich findet man im Bereich des Rückens,
Abdomens, Handrückens und in seltenen Fällen auch disseminiert am gesamten Integument
typische Hautveränderungen auf dem Boden einer ERPD (Sehgal et al., 1992). Neben diesen
Prädilektionsstellen können die Läsionen auch seltener im Gesicht, insbesondere an Wangen
und Stirn, auftreten (Yuzuk et al., 1985; Ramesh et al., 2007). In einem Fall zeigte sich auch
eine Beteiligung der oralen Schleimhaut an der Innenseite der Unterlippe (Oziemski et al.,
1991).
Kyriaki et al., 1997, berichteten über einen Fall mit im Durchmesser bis zu 3 cm großen
Papeln; auch über eine Riesen-Variante mit 5 und 8 cm im Durchmesser wurde berichtet
(Büchau et al., 2005; Matthes and Hagedorn, 2004). Ferner wurde über eine atypische
Variante bei einer 28-jährigen Kaukasierin berichtet, die eine ulkusartige ERPD-Läsion der
Haut aufgrund eines Traumas in der rechten Leiste mit 10 cm Länge und 4 cm Breite
entwickelt hatte (Oziemski et al., 1991).
1.1.7 Histopathologisches Bild der ERPD im Stadium der Ulzeration
Die Histologie mit ihrer hohen Spezifität und Sensitivität stellt die diagnostische Methode der
ersten Wahl einer ERPD dar (Nebel et al., 2007). Zwei Kriterien sind charakteristisch: das
Vorliegen eines transdermalen Kanals mit vollständiger Läsion der Epidermis und der
Nachweis von nekrobiotischem Material mit basophil veränderten kollagenen Fasern
(vgl. Tabelle 3). Im Zentrum der Läsion zeigt sich häufig eine Entzündungsexudatauflagerung
(EEA) oder eine napfartige Einsenkung als Zeichen der Ulzeration (vgl. Abbildung 2)
(Patterson, 1984; Berlin and Goldberg, 1985). In der HE-Färbung lässt sich basophiles
Kollagenfasermaterial am Grund der zentralen Invagination erkennen, das häufig in einer
vertikalen Ausrichtung erscheint (Patterson, 1984; Beck et al., 1988; Rüger et al., 2009). In
der darunter liegenden Dermis zeigen sich milde Entzündungszeichen mit perivaskulären
Infiltraten aus Lymphozyten (Sehgal et al., 1992). Im Bereich der Ulzeration kommt es zum
vollständigen Verlust des typischen Papillarkörpers. Ein negativer Befund von Pilzelementen
in der PAS-Spezialfärbung ist obligatorisch.
19
Tabelle 3: Histopathologische Kriterien der ERPD nach Faver et al., 1994.
● Transepidermaler Kanal
● Basophil veränderte kollagene Fasern im Ulkusgrund (HE-Färbung)
1.1.8 Diagnosestellung
Um die Diagnose einer ERPD zu stellen, müssen alle drei Kriterien nach Faver et al., 1994,
erfüllt sein (vgl. Tabelle 4).
Tabelle 4: Diagnostische Kriterien einer Erworbenen reaktiv perforierenden Dermatose
(In Anlehnung an Faver et al., 1994 / modifiziert)
1) Histopathologischer Befund mit nekrotisch basophil verändertem Kollagen
„ im Ulzerationsgrund “ (HE-Färbung).
2) Nabelförmige Papeln und Knötchen mit einem zentral fest haftenden
„ keratotischen Pfropf “ als Granulationsgewebe.
3) Hautveränderung ausschließlich im Erwachsenenalter.
1.1.9 Differentialdiagnose
Differentialdiagnostisch lässt sich die ERPD von den anderen drei im Vordergrund stehenden
perforierenden Erkrankungen abgrenzen. Diese sind: Elastosis perforans serpiginosa,
perforierende Follikulitis und die Hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem
penetrans. Im histologischen Schnitt zeigen diese drei primär perforierenden Dermatosen
andere Faserstrukturen, die über die Ulzeration eleminiert werden, wie beispielsweise
elastische Fasern bei der Elastosis perforans serpiginosa.
20
1.1.10 Therapie und Prognose
Eine kausale Therapie der ERPD ist bislang aufgrund der ungeklärten Pathogenese nicht
bekannt. Es gibt viele Vorschläge und Beschreibungen zur Therapiemöglichkeit der ERPD,
die in Tabelle 5 zusammenfassend aufgelistet sind.
Tabelle 5: Therapiemöglichkeiten der ERPD (modifiziert nach Matthes et al., 2001)
Topisch Tretinoin, Glucokortikoide Salicylsäure, Capsaicin, Polidocanol
Intraläsional Triamcinolon-Kristallsuspension
Systemische Therapie Allopurinol RE-PUVA Antihistaminika
Phototherapie UVB 311 nm UVA / UVB RE-PUVA
Einen detaillierteren Einblick in diese Therapiemöglichkeiten gibt Kapitel 5.3.
Die Prognose der ERPD quoad vitam ist gut (Berlin and Goldberg, 1985). Die Papeln heilen
nach einigen Monaten unter Hinterlassung von hyperpigmentierten oder hypopigmentierten
atrophischen Narben ab (Sehgal et al., 1992; Faver et al., 1994; Herzinger et al., 1996).
21
2 Zielsetzung und Fragestellung
2.1 Ziel der Dissertation
Aufgabe und Ziel der vorliegenden Dissertation ist es, auf Grundlage eines gut
dokumentierten Patienten-Kollektivs retrospektiv die klinischen Charakteristika der
Erworbenen reaktiv perforierenden Dermatose (ERPD) herauszuarbeiten. Dafür wurden
die Daten von 17 ERPD-Patienten aus der dermatologischen Universitätsklinik des
St. Josef-Hospitals Bochum analysiert.
Schwerpunkte der Arbeit sind:
1. Die klinische Symptomatik auf Grundlage der Krankenakten mit
a) Begleitsymptomen der ERPD wie Juckreiz und Schmerzen
b) Grunderkrankung und Vorerkrankung
c) Alter, Geschlecht sowie die Dauer der ERPD
2. Erfassen des Verteilungsmusters typischer ERPD-Effloreszenzen.
3. Immunhistochemische Darstellung und zelluläre Verortung signifikanter
Expressionsmuster von Markern des Kollagen- und Gefäßmetabolismus an
formalinfixiertem Biopsiematerial (TIMP-1, MMP-1, TGF-ß3, Smad-3 und Smad-7,
VEGF, CD34 und vWF (F.VIII)).
4. Semiquantitative Aussagen zur Dichte der elastischen Fasern, der
Kollagenfaserverplumpung, der Entzündungsaktivität sowie der Verteilung von
Fibroblasten/Fibrozyten.
22
3 Methodik und Material
3.1 Patientenkollektiv In der vorliegenden retrospektiven Untersuchung wurden von Juli 1999 bis Dezember 2007
die Daten von insgesamt 17 Patienten mit ERPD als Primärdiagnose analysiert, von denen
sich 15 Patienten in stationärer und 2 in ambulanter Behandlung befanden. Die Behandlung
und Diagnosesicherung erfolgte in der Universitätsklinik für Dermatologie und Allergologie
im St. Josef-Hospital der Ruhr-Universität Bochum. Sowohl die Daten aus den Krankenakten
als auch die zur Diagnosesicherung entnommenen Hautproben dienten als Grundlage für die
im Rahmen dieser Arbeit erfolgten Untersuchungen. Die stationäre Behandlung betrug
zwischen 3 und 28 Tagen mit einem durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 13 Tagen
pro Patient. Zum Diagnosezeitpunkt der ERPD lag der Altersdurchschnitt bei 69 Jahren mit
einer Altersverteilung zwischen 47 und 92 Jahren. Das gesamte Patientenkollektiv wurde über
die Arbeitsdiagnose ERPD ermittelt, die sich an den diagnostischen Kriterien von Faver et al.,
1994, orientierte. Bei diesem Kollektiv handelte es sich um 4 Männer (23,5%) und 13 Frauen
(76,5%). Bei allen Patienten wurden im Rahmen der histologischen Bestimmung und
Diagnosesicherung Hautproben entnommen. Des Weiteren wurde jeder Patient einer
umfangreichen klinischen Diagnostik unterzogen, die sich aus den folgenden Untersuchungen
zusammensetzte: Einordnung des Ausmaßes des Pruritus in einer Juckreizskala
(leicht, moderat und schwerwiegend), Routine-Laboruntersuchung mit Bestimmung von
Hämoglobin, Hämatokrit und MCV; Bestimmung des C-reaktiven-Proteins im Rahmen
einer Entzündungsreaktion; Beurteilung der Leberfunktion mit den Parametern γ-GT,
Transaminasen, Alkalische Phosphatase und Laktatdehydrogenase. Die Nierenfunktion wurde
durch die Bestimmung von Kreatinin, Kreatinin-Clearance und Harnstoff-Konzentration
ermittelt. Mit Hilfe der 2005 erschienenen Richtlinie zur standardisierten Einschätzung der
glomerulären Filtrationsrate (GFR), die eine Klassifikation, Einstufung und Vorschläge zur
Beurteilung für entsprechende Laborparameter enthält, wurde die Nierenfunktion gemäß der
National Kidney Foundation (USA) beurteilt (Bailie et al., 2005). Ein Blutzucker-Tagesprofil
und der Blutzucker Langzeit-Parameter HbA1c dienten dem Ausschluss einer diabetischen
Stoffwechsellage. Zur Diagnosesicherung eines Diabetes mellitus wurden die
Krankengeschichte, das Glukose-Tagesprofil und die Bestimmung des HbA1c herangezogen
(Bennett et al., 2007). Eine Hyperurikämie wurde ebenfalls durch die Harnsäurebestimmung
23
bestätigt oder ausgeschlossen. Die Routine-Laboruntersuchungen wurden ergänzt durch ein
großes Blutbild mit Differenzierung der Leukozyten in ihre Untergruppen. Daran schlossen
sich ergänzend apparative Untersuchungen, wie eine Röntgenuntersuchung des Thorax und
eine Sonografie des Abdomen, jedoch ohne pathologischen Befund, an.
Die anthropometrischen Daten wurden durch die Aufnahme des BMI (Body-Mass-Index)
gemäß der Klassifikation der Deutschen Adipositas Gesellschaft ergänzt (Tabelle 6), da
ein signifikant erhöhter BMI nachweislich mit einer Vielzahl von Begleit- und
Folgeerkrankungen assoziiert ist und somit auch als chronische Gesundheitsstörung
verstanden wird (www.adipositas-gesellschaft.de 2008).
KG (kg) Körpermassenindex (BMI) = ------------------------------ Körpergröße (m)²
Elf von 17 Patienten (64,7%) hatten einen Body-Mass-Index größer 25 kg/m² und waren
demnach übergewichtig. Sieben davon (41,2%) waren mit einem BMI von > 30 kg/m² stark
fettleibig (Adipositas Grad I-III). Einer der Patienten (5,9%) zeigte mit einem BMI von 40,8
kg/m² eine extreme Adipositas permagna.
Die anderen sechs Patienten (35,3%) waren mit einem BMI zwischen 18,5-24,9 kg/m² im
Normbereich und somit normalgewichtig. Zwei dieser Patienten (11,8%) lagen mit einem
BMI von 24 kg/m² an der Grenze zur Fettleibigkeit. Ein anderer Patient (5,9%) befand sich
mit einem BMI von < 18,8 kg/m² an der Grenze zum Untergewicht.
Tabelle 6: Daten des Patientenkollektivs mit ERPD
Anzahl (n) 17
männlich 4 (23,5%)
weiblich 13 (76,5%)
Mittelwert Minimum Maximum SD-Abweichung
Alter (Jahre) 69 47 92 14,3
Größe (cm) 165 149,5 189 10
Gewicht (kg) 76,25 50 120 19
BMI (kg/m²) 28,1 18,8 40,8 5,9
24
3.2 Einwilligungserklärung und Ethikantrag
Die Unterschrift unter die „Einwilligungserklärung“ eines jeden Patienten stand am Ende
einer ausführlichen mündlichen und schriftlichen Aufklärung. Erst nach detaillierter
Erörterung der Operationstechnik und möglicher intra- und postoperativer Komplikationen
erhielten die Patienten mit der Verdachtsdiagnose ERPD die Einwilligungserklärung zur
Unterschrift. Anschließend erfolgte in örtlicher Betäubung eine Exzisionsbiopsie einer
charakteristischen Hautläsion zur Diagnosesicherung.
Ein positives Votum der Ethik-Kommission der Ruhr-Universität-Bochum zum Ethikantrag
(Ethik-Nr.: 2851) für die immunhistochemischen Untersuchungen der Hautbiopsien liegt
ebenfalls vor.
3.3 Klinische Einschlusskriterien zur Hautspindelexzision
In Bezug auf die verschiedenen Effloreszenzstadien wurden die Hautläsionen nach folgenden
Kriterien zur Hautspindelexzision ausgewählt:
a) alle Hautbiopsien befanden sich im chronisch stationären Stadium ihrer ulzerierten
Effloreszenz und
b) sie mussten die typische, weniger als 1 cm im Durchmesser große, festhaftende
zentrale Entzündungsexudatauflagerung ausbilden;
c) alle entnommenen Hautbiopsien wurden aus Stellen der behaarten Haut entnommen.
25
3.4 Probenentnahme durch Hautspindelexzision
Die Probenentnahme (PE) lief in folgenden Schritten ab:
Die Patienten wurden zunächst im Hinblick auf ihr Leitsymptom der ERPD am gesamten
Integument inspiziert. Dabei wurde eine geeignete Entnahmestelle für eine Exzisionsbiopsie
festgelegt, deren Lokalisation bei jedem Patienten vom individuellen Ausprägungsgrad der
Hautläsion abhing. Diese Hautstelle wurde großzügig desinfiziert, steril abgedeckt und
anschließend durch eine intrakutane Injektion eines Lokalanästhetikums (Scandicain
0,5%-1%) betäubt. Das Exzisionsbiopsat wurde dann mit Hilfe einer 11er Skalpellklinge der
Firma BRAUN entnommen, indem die Klinge gegen die Hautoberfläche parallel zu den
Hautspannungslinien gedrückt wurde, bis sie unter leichtem Druck während der
Schnittführung das subkutane Gewebe erreichte. Die anschließend mit einer Schere
abgetrennte Hautprobe wurde in ein Gefäß mit 10%iger Formalinlösung eingelegt. Die
entstandene Wunde wurde mit einem chirurgischen Hautfaden (RESOLON) in
Einzelknopftechnik verschlossen und mit einem Pflaster abgedeckt.
26
3.5 Lichtmikroskopische Färbung
3.5.1 Hämatoxylin-Eosin-Färbung (HE-Färbung)
Die Hämatoxylin-Eosin-Färbung ist eine in der Routine standardmäßig durchgeführte
Übersichtsfärbung mit basischem Hämatoxylin und saurem Eosin. Diese wurde nach
histologischem Standardprotokoll im Vollautomaten der Firma SAKURA Tissue-Tek®
DRS™ 2000 durchgeführt. Hierbei färben sich alle basophilen Zell- und Gewebestrukturen
(z.B. Chromatin der Zellkerne) und manche Zytoplasmabestandteile blau, alle azidophilen
Bestandteile wie das Zytoplasma werden rot angefärbt. Mit Hilfe dieser Färbung ließen sich
die histologischen Schnittpräparate auf Qualität und eine subjektiv durchgeführte
semiquantitative Bewertung durchmustern.
3.5.2 Periodic acid-Schiff-Färbung (PAS-Färbung)
Die PAS, auch Periodsäure-Leukofuchsin-Färbung genannt, wurde wie die HE-Färbung auch
nach histologischem Standardprotokoll im Vollautomaten der Firma SAKURA Tissue-Tek®
DRS™ 2000 durchgeführt. Die PAS-Färbung ist ebenfalls eine häufig eingesetzte Färbung in
der Dermatohistopathologie. Hierbei ist das Entscheidende die charakteristische Rot-Pink-
Färbung aller glykogenhaltigen Bestandteile der Zellen und ihrer extrazellulären Matrix
(EZM). Da sich diese Färbung auch gut zur Darstellung von Gefäßwänden eignet, wurde sie
zur allgemeinen Abgrenzung von morphologischen Gefässveränderungen verwendet, wie sie
im Rahmen eines lange Zeit bestehenden Diabetes mellitus auftreten können. Gleichzeitig
eignet sich diese Färbemethode zum Ausschluss von Pilzelementen.
3.5.3 Elastica van Gieson-Färbung (EvG-Färbung)
Die EvG-Färbung wurde ebenfalls vollautomatisch nach einem histologischen
Standardprotokoll der Firma SAKURA Tissue-Tek® DRS ™ 2000 durchgeführt. Gewählt
wurde die EvG-Färbung, weil sich so die Kollagenfasern und die elastischen Fasern selektiv
anfärben lassen. Die kollagenen Fasern erscheinen im Präparat rot, wohingegen sich die
Zellkerne schwarzbraun bis schwarz, das Zytoplasma gelbbraun und die elastischen Fasern im
27
rötlich-orangen bis gelblichen Farbton markieren. Bei den elastischen Fasern sollte beachtet
werden, dass diese nur schwer in den histologischen Routineschnitten in Erscheinung treten.
Mit Hilfe dieser Färbe-Methode ließen sich ergänzend zu den HE-Färbungen die
Schnittpräparate subjektiv semiquantitativ bewerten. Diese Färbung gliedert sich in folgende
Arbeitsschritte:
• Spülung in 70% Alkohol
• Spülen mit Leitungswasser
• 5´ Elastica-Färbung 10 min lang (Resorcin + Fuchsin)
• Alkohol 96%
• H2O = bläuen
• Hämatoxylin Kernfärbung 5 min lang (Hämalaun + Eisenalaun)
• H2O = bläuen
• v. Gieson-Färbung 7 min lang
• H2O
• Alkohol 70%
• Alkohol 96%
• Alkohol 99%
• Xylol
• Eindecken mit Eukitt im Eindeckautomaten der Firma VOGEL
28
3.6 Immunhistochemische Nachweisverfahren
3.6.1 Anfertigung der Schnittpräparate
Die zunächst mit Formalin fixierten Hautproben wurden eingekapselt in einem Plastikgitter in
ein vollautomatisches Entwässerungsgerät (SAKURA Tissue-Tek® VIP ™) gegeben, in dem
Wasser gegen Alkohol ausgetauscht wurde. Im Laufe von insgesamt 14 Stunden wurde der
Alkoholanteil auf folgende Weise sukzessiv erhöht:
1. 50% Alkohol
2. 70% Alkohol
3. 70% Alkohol
4. 96% Alkohol
5. 96% Alkohol
6. 99% Alkohol
7. 99% Alkohol
8. Xylol
Die so vorbehandelten Proben wurden an einem Einbett-Gerät (SAKURA Tissue-Tek) in
einer Metallschale mit Paraffin aufbereitet. Anschließend wurden die 4-Mikrometer-dicken
Schnittpräparate mit einem Mikrotom (Leica RM 2135) angefertigt und auf einen
Objektträger aufgezogen. Die so erhaltenen Präparate trockneten im Brutschrank (medite
TDO 66) bei 60 Grad Celsius 20 Minuten lang. Die trockenen Präparate wurden danach
zweimal jeweils für die Dauer von 10 Minuten in Xylol entparaffiniert und jeweils in einer
absteigenden Alkoholreihe rehydriert:
1. Xylol 10 min
2. Xylol 10 min
3. 99% Alkohol 5 min
4. 99% Alkohol 5 min
5. 96% Alkohol 5 min
6. 70% Alkohol 5 min
7. 50% Alkohol 5 min
Zum Schluss der Anfertigung wurden die Präparate eine Minute im Brutschrank getrocknet
und schließlich mit destilliertem Wasser gespült.
29
3.6.2 Vorbehandlung der Schnittpräparate
Die im Rahmen dieser Arbeit verwendeten Antikörper wurden vor dem eigentlichen
Färbevorgang entsprechend den Angaben des Herstellers mit einem speziellen Kochverfahren
vorbehandelt. Dieses Verfahren ist notwendig, um bestimmte Antigene, an denen die
Primärantikörper durch eine Immunreaktion binden sollen, durch Hitze zu demaskieren,
Antigene, die zum Beispiel durch Aldehydvernetzung maskiert worden sind. Im Einzelnen
gestaltete sich die jeweils spezielle Vorbehandlung wie folgt:
• Bei CD34, VEGF, TGF-ß3, und TIMP-1 wurden die Schnitte in einer Pufferlösung mit
einem pH-Wert von 9.0 bei 600 Watt für die Zeit von 20 Minuten in einem Dampfgarer
(BRAUN) gekocht.
• Smad-3 und Smad-7 wurden 20 Minuten lang in einer Pufferlösung mit einem pH-Wert von
6.0 gekocht.
• Die Vorbehandlung des von Willebrand-Faktors (F.VIII) wurde enzymatisch mit Hilfe einer
Protease durchgeführt.
• Die Schnitte für die Färbung mit MMP-1 blieben ohne Vorbehandlung.
Alle wichtigen Details über die Verdünnungen und Vorbehandlungen der Antikörper sind in
Tabelle 7 aufgeführt.
Tabelle 7: Inkubationszeit und Verdünnungen der Immunhistochemie
Antikörper
Verdünnung
Vorbehandlung
Inkubationszeit
Firma*
CD34 1:200 Kochen bei pH = 9,0/20min 30 min Zymed
VEGF 1:20 Kochen bei pH = 9,0/20min 30 min Bio Genex
vWF 1:200 Protease 30 min Dako
MMP-1 1:70 Keine Vorbehandlung 30 min R & D Systems
TIMP-1 1:100 Kochen / 20min 30 min Quartett
Smad-3 1:20 Kochen bei pH = 6,0/20min 30 min Santa C.Biotech.
Smad-7 1:90 Kochen bei pH = 6,0/20min 30 min Santa C.Biotech.
TGF- β3 1:50 Kochen bei pH = 9,0/20min 30 min R & D Systems
* Die detaillierten Angaben zu den Herstellern sind im Kapitel 3.7 in der Beschreibung der entsprechenden Antikörper aufgeführt.
30
Nach erneutem Spülen mit destilliertem Wasser wurde die Färbung in einem
Färbevollautomaten (Dako Autostainer) für immunhistochemische Nachweisverfahren
durchgeführt, um Proteinexpressionen und Proteinverteilungen zu visualisieren.
3.6.3 Bearbeitung der Schnittpräparate
Alle für die immunhistochemische Nachweismethode benötigten Antikörper wurden nach der
ersten Färbeprozedur der Firma Dako mit Hilfe eines Diluets, Code-Nr. S2022, verdünnt und
30 Minuten lang bei Raumtemperatur inkubiert. Anschließend wurde das Dako-Gerät erneut
mit den Objektträgern beladen, die unter Zugrundelegung der jeweiligen Protokolle für Dako
REAL™ Detection System, Alkaline Phosphatase/RED, Rabbit/Mouse, Code-Nr. K5005
gefärbt wurden. Die Schnittpräparate wurden nun vollautomatisch weiter aufbereitet, und
zwar im Dakoautostainer der Firma Dako REAL™ Detection System im Alkaline
Phosphatase Fast Red Detection Kit. Dieses beruht auf der LSAB-Methode (markiertes
Streptavidin-Biotin), einem indirekten Verfahren, das aus drei Inkubationsschritten besteht,
denen jeweils eine Spülung mit einem speziellen Waschpuffer der Firma Dako folgt: dabei
wurde das Gewebe zuerst mit einem optimal verdünnten primären Mausantikörper inkubiert
und anschließend mit einem speziellen Waschpuffer der Firma Dako gespült. Danach wurde
mit Dako REAL™ Link Biotinylated Secondary Antibodies („Brückenantikörper“) (AB2)
und nach erneutem Spülen mit Dako REAL™ Streptavidin Alkaline Phosphatase (AP)
inkubiert. Zuletzt wurde die Reaktion mit dem ebenfalls im Kit enthaltenen RED Chromogen
sichtbar gemacht. Erst nach erneutem Spülen erfolgte die Gegenfärbung mit Hämatoxylin im
Vollautomaten der Firma SAKURA Tissue-Tek® DRS ™ 2000. Zur Kontrolle und besseren
Vergleichbarkeit der Färbungen wurden von den positiven Hautproben Serienschnitte
angefertigt und alle gleichzeitig in einer Charge, somit unter den gleichen Bedingungen,
standardmäßig immunhistochemisch gefärbt. Bei allen in dieser Arbeit untersuchten
Patienten wurden die im Kapitel 3.7 im Detail beschriebenen Primär-Antikörper zum
immunhistochemischen Nachweis verwendet.
3.6.4 Negativkontrollen
Als Negativkontrolle wurden Schnitte des gleichen Materials ohne Verwendung des
Primärantikörpers mit PBS inkubiert. Sie durchliefen das Standardfärbeverfahren.
31
3.7 Antikörper
3.7.1 Cluster of differentiation 34 (CD34)
Der monoklonale Maus-Antikörper der Klasse IgG1 (Zymed® Laboratories Inc., South San
Fancisco, CA, USA) ist gegen das CD34-Antigen gerichtet, welches aus einer
transmembranären Glykoprotein-Kette mit einem Molekulargewicht (MW) von 105-120 kD
besteht (Andrews et al., 1986). CD34 wird auf hämatopoetischen Vorläuferzellen,
Gefäßendothelzellen und embryonalen Fibroblasten exprimiert. Letztere reduzieren mit
zunehmender Reifung die Expression von CD34 (Fina et al., 1990). Es gibt Hinweise, dass
CD34 als Ligand für L-Selektin/CD62L fungiert, was von den T-Lymphozyten und
Leukozyten als Endothel-Adhäsionsmolekül während der Inflammation genutzt wird und
naiven T-Zellen ihr „Homing“ ermöglicht. Zusätzlich wird vermutet, dass CD34 eine
wichtige Rolle bei der Stammzelladhäsion im Knochenmark spielt (Fina et al., 1990; Krause
et al., 1994). Da der CD34-Antikörper als panendothelialer Marker sowohl mit vorhandenen
als auch mit neugebildeten Gefäßen gleichermaßen reagiert, eignet er sich aufgrund dieser
Eigenschaften zur Bestimmung der Gefäßdichte (Vermeulen et al., 1996; Martin et al., 1997).
3.7.2 von Willebrand-Faktor (vWF) Der vWF-Antikörper, ältere Bezeichnung „Faktor-VIII-bezogenes-Antigen-Antikörper“, ist
ein monoklonaler Maus-Antikörper der Firma Dako (DakoCytomation Glostrup, Denmark),
welcher Zellen markiert, die den von Willebrand-Faktor exprimieren (Naiem et al., 1982).
Zu diesen Zellen gehören die Endothelzellen, Megakaryoblasten und Megakaryozyten
(Werner et al., 1992; Denis, 2002). Der von Willebrand-Faktor ist ein großes Glykoprotein
mit multimerer Struktur und einer relativen Molekülmasse von 500 kD bis hin zu mehr als
10.000 kD (Denis, 2002). Der vWF vermittelt die Thrombozytenadhäsion, d.h. die
Gerinnselbildung an vaskulär beschädigten Stellen, und dient als Faktor-VIII-Transporter im
Plasma, wodurch das zirkulierende, für die Koagulation verantwortliche Koenzym vor
proteolytischem Abbau geschützt wird (Denis, 2002). Auch dieser Marker wurde aufgrund
seiner Lokalisation in den Weibel-Palade-Körperchen, das sind länglich lamellierte
Organellen der Endothelzellen, ebenso wie in der subendothelialen Matrix der Gefäßwand zur
Bestimmung der Gefäßdichte beziehungsweise der Gefäßaktivität verwendet (Padró et al.,
2000; Denis, 2002).
32
3.7.3 Vascular endothelial growth factor (VEGF)
VEGF ist ein polyklonaler (IgG) Kaninchen-Antikörper (BioGenex, San Ramon, CA, USA).
Er erkennt spezifisch die VEGF Isoformen 121, 165, 189 und 206, die durch ein einziges Gen
kodiert werden. Diese 4 von 5 existierenden Isoformen unterscheiden sich bezüglich ihrer
molekularen Masse (MW) und ihrer biologischen Eigenschaften (Ferrara, 1999; Boussat et
al., 2000). Zum Beispiel kann die Isoform VEGF 165 sowohl auf Zelloberflächen gebunden
werden, als auch in der extrazellulären Matrix vorliegen, wohingegen VEGF 189 und VEGF
206 ausschließlich an die EZM gebunden sind. Die wichtigste Bedeutung kommt dem VEGF
im Rahmen der physiologischen und pathologischen Angiogenese sowie bei der Wundheilung
und bei Wachstum und Differenzierung von Gewebe zu. Unterschiedliche Publikationen über
VEGF unterstützen die These, dass alle Gewebe VEGF durch Nährstoffmangel oder maligne
Veränderungen und bei entzündlichen Reaktionen produzieren (Ferrara, 1999; Neufeld et al.,
1999; Yamazaki and Morita, 2006). Dieser VEGF-Antikörper eignet sich somit ebenfalls zur
Bestimmung der Gefäßdichte.
3.7.4 Matrix Metalloproteinase-1 (MMP-1)
Dieser monoklonale Maus-Antikörper (IgG) der Firma R&D SYSTEMS (Minneapolis, MN,
USA) ist wegen seiner Fähigkeit ausgewählt worden, menschliches MMP-1 aus Fibroblasten
zu binden, ohne eine Kreuzreaktivität mit MMP-2, MMP-3 und MMP-9 zu zeigen. MMP-1 ist
wesentlich an Auf-, Um- und Abbauprozessen der extrazellulären Matrix (EZM) beteiligt und
gehört zu einer Familie exozytotisch sezernierter und an der Zellmembran verankerter
zink- und kalzium-abhängiger Endopeptidasen (Kähäri and Saarialho-Kere, 1997; Werb,
1997). Diese auch als Fibroblastenkollagenasen oder nur Kollagenasen bezeichneten Enzyme
werden von Fibroblasten, Keratinozyten, Endothelzellen, Monozyten und Makrophagen
exprimiert und nutzen als Substrat das fibrilläre Kollagen, den Hauptbestandteil der EZM (Vu
and Werb, 2000; Chang and Werb, 2001; Visse and Nagase, 2003).
33
3.7.5 Tissue inhibitor of metalloproteinase-1 (TIMP-1)
TIMP-1 ist ein Glykoprotein mit einem Molekulargewicht (MW) von 28.5 kD, das unter
anderem durch Fibroblasten, Chondrozyten, Hepatozyten, Monozyten und Makrophagen
exprimiert wird. TIMP-1 hemmt durch eine nicht-kovalente, aber reversible 1:1
Komplexbildung mit MMP die Degradierung der extrazellulären Matrix, indem es die
proteolytische Aktivität von MMP vermindert. Es gehört somit zur spezifischen Familie der
Kollagenase-Inhibitoren (Werb, 1997; Vu and Werb, 2000). Der monoklonale (IgG) TIMP-1
Maus-Antikörper (quartett Immunodiagnostika und Biotechnologie GmbH, Berlin, Germany)
erkennt spezifisch das humane TIMP-1 und eignet sich daher zum immunhistochemischen
Nachweis von TIMP-1-Aktivität der Fibroblasten (Chang and Werb, 2001; Visse and Nagase,
2003).
3.7.6 Transforming growth factor-beta3 (TGF-ß3)
Der für diese induzierte Immunreaktion verantwortliche Primärantikörper der Firma R&D
SYSTEMS (Minneapolis, MN, USA) ist ein monoklonaler Maus-Antikörper der
Immunglobulin-Klasse G, der spezifisch die TGF-ß3-Isoform markiert. TGF-ß3 stimuliert die
Kollagenbiosynthese (auch bei Fibrosen) in der EZM, wobei seine Wirkung, gleich ob
aktivierend oder hemmend, von der Konzentration abhängig zu sein scheint. Unter anderem
ist TGF-ß3 an der Regulation von Wundheilung, Wachstum und Differenzierung von Zellen
und an der Immunmodulation beteiligt (Massague, 1990, 1998; Massague and Blain, 2000;
Massague and Chen, 2000; Clark and Coker, 1998). Produziert wird TGF-ß3 z.B. von
Fibroblasten, Megakaryozyten, Makrophagen, Lymphozyten und Chondrozyten, weshalb sich
dieser Antikörper für den Nachweis von TGF-ß3 positiv exprimierender Fibroblasten eignet
(Massague and Hata, 1997; O’Kane and Ferguson, 1997, Verrecchia and Mauviel, 2002).
34
3.7.7 Smad-3
Der Smad-3 Primärantikörper hat polyklonale Eigenschaften und wird aus Kaninchen
gewonnen (Santa Cruz Biotechnology, USA). SMAD-Proteine sind Tumorsuppressoren und
Transkriptionsfaktoren, die auch als zytoplasmatische Effektorproteine oder R-Smad-Proteine
(receptor activated Smads) bezeichnet werden. Regulatorische SMADs, also SMAD-2 und
SMAD-3, die zum Beispiel im Fall einer TGF-ß-Aktivierung durch die Rezeptorkinase
phosphoryliert, also in den aktiven Zustand versetzt werden, assoziieren mit dem Co-SMAD
(common partner Smad), dem SMAD-4, und werden durch diese Anlagerung in den Zellkern
transloziert. Dort werden dann weitere Faktoren oder Co-Faktoren aktiviert und die
Transkription von entsprechenden Zielgenen induziert (Massague and Hata, 1997; Nakao et
al., 1997; Nagarajan et al., 1999; Verrecchia and Mauviel, 2002; Xu, 2006).
3.7.8 Smad-7
Das Smad-7-Antigen ist ein Protein, welches über eine Feedback-Inhibition, zum Beispiel die
TGF-ß-induzierte Signaltransduktion, die Phosphorylierung von R-Smad-Proteinen, blockiert.
Dieses Smad-7-Protein gehört auch zu den zytoplasmatischen Effektorproteinen und wird als
I-Smad-Protein (Inhibitory Smad) bezeichnet. Der polyklonale Kaninchen-Antikörper (Santa
Cruz Biotechnology, USA) eignet sich daher für einen immunhistochemischen Nachweis der
Smad-7-Aktivität von Fibroblasten (Massague and Hata, 1997; Nakao et al., 1997; Nagarajan
et al., 1999; Verrecchia and Mauviel, 2002; Xu, 2006).
35
3.8 Auswertung & Analyse
3.8.1 Mikroskopische Rasterfeldeinstellung
Jedes Schnittpräparat wurde oberflächlich auf seine Vollständigkeit und Qualität hin
untersucht und anschließend lichtmikroskopisch fotografiert. Die Fotodokumentation der
begutachteten Schnittpräparate ergab jeweils eine Darstellung bei 25-facher Vergrößerung als
Exposee. In jedem Exposee wurden drei dermale Felder zufällig ausgewählt, die den
folgenden Kriterien entsprechen mussten:
- Jedes der drei dermalen Felder wurde zufällig aus den Zonen Z1b, Z2b und Z3b bei einer
200-fachen Vergrößerung als Grundlage für die Auszählung und Auswertung eingestellt
(vgl. Abbildung 2 a/b).
- Die dermalen Felder wurden mit einer Größe von 250 µm x 250 µm in Anlehnung an die
mikroskopische Rasterfeldeinstellung des im histologischen Labor des St. Josef-Hospitals
genutzten Mikroskops (Leica Mikroskop) untersucht.
- Die Hautfelder 1 und 3 sind periläsionale Hautareale mit intaktem Epithel. Sie sind ca.
10-300 µm vom Perforationsrand entfernt, wo kein deutlicher Epidermiseinbruch erkennbar
ist und haben, je nach Hautdicke, einen Abstand zwischen ca. 10 und 200 µm zur
Basalmembran der Epidermis (vgl. Abbildung 2b).
- Das Hautfeld 2 ist das Läsionsareal mit zerstörter Epidermis und zerstörten epidermo-
dermalen Grenzzone, das sich unterhalb der ulkusartig perforierten Hautstelle befindet.
Zugleich liegen alle dermalen Felder unterhalb der dermoepidermalen Junktionszone.
Eine exemplarische Übersicht loco typico der dermalen Felder (läsional/periläsional) zeigt
Abbildung 2.
36
Periläsional (Feld 1) Läsional (Feld 2) Periläsional (Feld 3)
Abbildung 2a und 2b: Histologisches Schnittpräparat einer typischen ERPD-Papel im
chronischen Stadium der verkrusteten Ulzeration. Abbildung 2a oben zeigt die Einteilung
in Zonen zur besseren topographischen Orientierung. Abbildung 2b unten zeigt aus den
Zonen Z1b, Z2b und Z3b zufällig ausgewählte dermale Bereiche als Grundlage für die
Auswertung der immunhistochemischen Untersuchungen, unterteilt in die dermalen Felder
F1 und F3 (periläsional) sowie F2 (läsional). Hämatoxylin-Färbung mit 2,5-facher
Vergrößerung; Maßstabsbalken 1000 µm links unten.
F11
F22
F3
b
Z2c
Z2b
Z1a
Z1b
Z3b
Z3c
Z3a Z2a
a
Z1c
Grenzzone
37
Abbildung 3: Ausschnitte aus dem Ulkusgrund einer ERPD im chronischen Stadium. Die
oberen Ausschnitte zeigen die Negativkontrolle als Übersicht (3a) und in detailvergrößerter
Darstellung (3b). Zum Vergleich die immunhistochemisch positive Reaktion von freien
und ortsständigen Bindegewebszellen und immunkompetenten Zellen durch einen
TGF-ß3 monoklonalen Antikörper (vgl. 3c und 3d Positivkontrolle). Die Abbildungen
3a und 3c zeigen in der oberen Bildhälfte einen Ausschnitt aus der Grenzzone (gz) des
Stratum reticulare (sr) zum Ulcusgrund. Formationen von lymphozytären Infiltraten
sowie Anschnitte von postkapillaren Gefäßen (G) sind erkennbar. Paraffinschnitt,
Hämatoxylin-Färbung, Abbildung 3a und 3c 20-fache Vergrößerung, Maßstabsbalken 200
µm, Abbildung 3b und 3d 63-fache Vergrößerung, Maßstabsbalken 50 µm.
a b
c d
G G
G
G
sr
sr
gz
gz
38
3.8.2 Auszählung
Vor der eigentlichen Auszählung der immunhistochemischen Marker wurden für jedes
histologische Präparat die Fibroblasten, Entzündungszellen, Gefäße und sonstige
identifizierbare Strukturen wie Kollagen und elastische Fasern auf ihr Verteilungsmuster und
auf ihr morphologisches Bild hin beurteilt. Daraufhin wurden die Felder 1, 2 und 3 unter
Verwendung der Software Axio Vision (Release 4.2) angezeigt. In jedem Feld wurden die
positiv markierten Strukturen, entweder Fibroblasten oder Gefäße, im Niveau der Dermis in
Abhängigkeit des verwendeten Antikörpers ausgezählt. In dem 250 µm x 250 µm großem
Feld wurde für jeden verwendeten Antikörper die Zahl der positiv markierten Fibroblasten in
Relation zur Gesamtzahl der Fibroblasten gesetzt. Diese Auszählung der dermalen Felder
erfolgte in zwei unabhängigen Zählungen auf Grundlage der Detailfotos, zum einen durch den
Autor dieser Arbeit und zum anderen durch einen zweiten Untersucher (Diplom-Biologin
Frau Barbara Panz).
3.8.3 Semiquantitative Auswertung der Schnittpräparate
Die hier beschriebene Auswertung beinhaltet eine subjektive semiquantitativ durchgeführte
Bewertung der Fibroblastendichte, der Dichte von elastischen Fasern, des Ausmaßes der
entzündlichen Aktivität und des Grades der Kollagenverplumpung. Die Auswertung erfolgte
mikroskopisch bei 100-facher Vergrößerung auf der Grundlage einer allgemeinen
Kategorisierung in Zusammenarbeit mit dem Leiter der Dermatohistopathologie, des St.
Josef-Hospitals, Herrn Prof. Dr. med. Markus Stücker. Sie ermöglicht eine grobe
Einschätzung und Beurteilung der gesamten Umgebung im Niveau der Perforation. Zur
semiquantitativen Bewertung der Entzündungsaktivität wurde eine Kategorisierung der
Präparate anhand des Vorkommens von Entzündungszellen in nicht vorhanden (-), gering
vorhanden (+), vermehrt vorhanden (++) und stark vorhanden (+++) vorgenommen.
Die Fibroblastendichte wurde zur semiquantitativen Bewertung, basierend auf der
Zellhäufigkeit, nach dem gleichen Schema kategorisiert. Der Grad der Verplumpung diente
zur semiquantitativen Bewertung der degenerativen Veränderung der Kollagenfasern. Hierbei
erfolgte die Kategorisierung in keine Verplumpung (-), wenig (+), mittel (++) und hohe
Verplumpung (+++). Die elastische Faserdichte wurde auf der Grundlage ihres normalen
Vorkommens in vermindert (-), normal (o) und vermehrt (+) eingeteilt (vgl. Tabelle 12).
39
3.9 Statistische Auswertung
Die Auszählung der dermalen Felder 1 und 3 in den periläsionalen Regionen der Dermis
sowie des dermalen Feldes 2 in der läsionalen Region der ulzerierten Haut bilden die
Grundlage für die statistische Auswertung.
Die Ergebnisse der Auszählung der dermalen Felder mit den Markern MMP-1, TIMP-1,
TGF-ß3, sowie Smad-3 und Smad-7 wurden als Anteil an der Gesamtzahl der in dem
jeweiligen Feld befindlichen Fibroblasten (pos. / ges.) angegeben beziehungsweise als
Absolutwert der gezählten Gefäße bei CD34, VEGF und vWF (F.VIII).
Zur statistischen Auswertung wurden jeweils der Mittelwert (MW) und die
Standardabweichung (SD) der einzelnen Marker (CD34, VEGF, vWF, MMP-1, TIMP-1,
TGF-ß3, sowie Smad-3 und Smad-7) für beide Regionen berechnet, wobei die Werte der
dermalen Felder 1 und 3 gemittelt wurden. Innerhalb der einzelnen Marker wurde unter
Verwendung der statistischen Software „MedCalc“ (Hersteller MedCalc Software, 9030
Mariakerke, Belgien) die Normalverteilung mit dem D´ Agostino-Pearson Test verifiziert. Die
Mittelwerte und Standardabweichungen beider Kategorien wurden mit Hilfe des t-Tests für
gepaarte Stichproben nach Student beziehungsweise William Sealey Gosset verglichen. Dazu
wurde die Differenz des Mittelwertes der periläsionalen Felder und des Mittelwertes des
läsionalen Feldes gebildet. Weiterhin wurde die Standardabweichung der einzelnen
Differenzwerte berechnet. Die aus diesen Werten berechnete Testprüfgröße t diente zur
Bestimmung der Wahrscheinlichkeit p für gleiche Mittelwerte. Die Irrtumswahrscheinlichkeit
α wurde auf 5 % festgelegt (Signifikanzniveau; α = 5 %). Ein signifikanter Unterschied der
Mittelwerte beider Regionen wurde für p < 0,05 angenommen. Mittels dieser Überprüfung
konnten Aussagen getroffen werden, ob die Mittelwerte beider Regionen als gleich groß
angenommen werden können oder ob ein signifikanter Unterschied zwischen den
Mittelwerten besteht. Des Weiteren erfolgte eine Korrelationsanalyse der erhobenen Daten
zur Bestimmung eines Korrelationskoeffizienten nach der Produkt-Moment-Korrelation von
Bravais und Pearson. Dieser Pearsonsche Korrelationskoeffizient liefert Aussagen über
statistische Zusammenhänge zweier Variabeln. Im Speziellen sollte damit festgestellt werden,
ob es signifikante Abhängigkeiten zwischen den verschiedenen Protein-Expressionen gibt.
40
4 Ergebnisse
4.1 Klinische Charakteristika
Bei der Gruppe der untersuchten Patienten, 13 Frauen und 4 Männer im Alter von 47 bis 92
Jahren, zeigte sich das klinische Bild der ERPD in ihrer typischen Ausprägung erst
im höheren Lebensalter bei einem Durchschnittsalter von 69 Jahren. Die mittlere
Erkrankungsdauer betrug 5 Monate, im kürzesten Fall 0,5 Monate, im längsten Fall 36
Monate. Bezüglich der Topographie konnte festgestellt werden, dass nur behaarte Hautareale
betroffen waren, wobei die Prädilektionsstellen hauptsächlich der Rumpf, insbesondere der
Rücken und die Streckseiten der Extremitäten waren (vgl. Abbildung 4 und 5). Der Rücken
war bei 15 Patienten (88,2%) die am häufigsten befallene Körperstelle, gefolgt von den
Streckseiten der Arme und Hände bei 13 Patienten (76,5%). Bei 12 Patienten (70,6%)
befanden sich Hautveränderungen an den Beinen, bevorzugt an den Streckseiten der
Unterschenkel. Vergleichsweise seltener waren Läsionen an Brust und Dekolleté bei 5
Patienten (29,4%) und am Gesäß bei 4 Patienten (23,5%). Bei 16 Patienten (94,1%) traten die
Läsionen an 2 oder mehr Erscheinungsorten auf. Das übrige Integument war mit Ausnahme
von altersbedingten Hautveränderungen frei von pathologischen Veränderungen. Als
wichtigstes und für alle 17 Patienten (100%) gemeinsames klinisches Symptom stellte sich
der Pruritus in unterschiedlicher Stärke heraus, der in den meisten Fällen zum zwanghaften
Kratzen führte. 13 Patienten (76,5%) litten an schwerwiegendem und 4 Patienten (23,5%) an
moderatem Pruritus. Außer diesen Charakteristika hatten 12 Patienten (70,6%) einen Diabetes
mellitus Typ II mit einer durchschnittlichen Erkrankungsdauer von 14,6 Jahren mit einer
Standardabweichung von ±13,1 Jahre. In 8 der 12 Fälle (66,6%) bestand die Notwendigkeit
einer Insulingabe. Eine chronische Niereninsuffizienz konnte bei dem gesamten Kollektiv von
17 Patienten (100%) ermittelt werden. Zwei dieser Patienten (11,8%) waren auf eine
regelmäßige Hämodialyse angewiesen und somit dialysepflichtig. Schon bevor die ERPD auf
der Haut erkennbar wurde, konnte bei 7 Patienten (41,2%) eine vorangegangene Skabies
Infektion als möglicher Co-Trigger diagnostiziert werden. Zusätzlich konnte bei 12 Patienten
(70,6%) eine essentielle Hypertonie eruiert werden. Es gab keine Hinweise auf eine familiäre
Häufung der ERPD. Es gab außerdem bei keinem der Patienten dieses Krankheitsbild in der
Kindheit. Alle relevanten klinischen Daten des gesamten Patientenkollektivs sind in der
Tabelle 8 Klinische Charakteristika aufgeführt.
41
Tabelle 8: Klinische Charakteristika
Patient Alter (J) Dauer der Diabetes mellitus Zusamm enhang zur Hämodialyse Verbindung zur arterielle An dere Dermatologische Nr. Geschlecht Lokalisation ERPD (Mon) Juckreiz Dauer (J) / Typ / Stadium der Niereninsuffizienz Skabies H ypertonie Erkrankungen
1 65/F a, rü, g, br, be 12 mo moderat 44 / Typ-II - / Stadium III + + Skabies
2 87/F rü, g 8 mo schwer 10 / Typ-II - / Stadium II - + Parapsoriasis en plaquesHerpes zoster
3 76/F a, rü, g 8 mo schwer 31 / Typ-II - / Stadium II - + -
4 55/F a, be, rü 3 mo schwer 17 / Typ-II - / Stadium III - - Prurigo simplex subacuta
5 92/F a, be, rü ½ mo moderat 20 / Typ-II - / Stadium III - + Prurigo simplex subacuta
6 63/F a, be, br 2 mo schwer 5 / Typ-II - / Stadium II + + Skabies, Stauungsdermatitis
7 76/M a, rü, br 6 mo moderat 26 / Typ-II Dialysepflicht + + Skabies, Raynaud-Syndrom
8 47/F a, rü 2 mo schwer kein DM - / Stadium II - - Atopische Diathese
9 49/M a, rü, br, be 2 mo moderat 2 / Typ-II - / Stadium II - - Z.n. Vasculitis allergica auf Spironolacton
10 58/F a, be, rü 5 mo schwer kein DM - / Stadium III - - CREST-Syndrom
11 62/F a, rü, be 12 mo schwer 12 / Typ-II - / Stadium IV - + Tinea unguium
12 80/F rü, be ½ mo schwer 10 / Typ-II Dialysepflicht - + -
13 68/M be 6 mo schwer 1 / Typ-II - / Stadium III + + -
14 50/M a, rü, g, be 36 mo schwer kein DM - / Stadium II + + Skabies, Borreliose Atopische Diathese
15 79/F a, rü, be 12 mo schwer kein DM - / Stadium II - - -
16 82/F a, rü, be 3 mo schwer 17 / Typ-II - / Stadium III + + Chron. Veneninsuffizienz
17 85/F rü, br 3 mo schwer kein DM - / Stadium III + + Skabiesa: Arme; rü: Rücken; g: Gesäß; br: Brust; be: Beine; Stadium II: leicht eingeschränkte Nierenfunktion, GFR = 60-89; Stadium III: mittelgradig eingeschränkte Nierenfunktion, GFR = 30-59; Stadium IV: hochgradig eingeschränkte Nierenfunktion, GFR = 15-29; Stadium V: terminale Niereninsuffizienz, GFR < 15 Nierenversagen; GFR: Glomeruläre Filtrationsrate [ml/min/1,73 m²]
41
42
Ohne pathologischen Befund sind häufig die scapulären und interscapulären Hautareale, die
außerhalb der Reichweite der Hände liegen. Deshalb ist es wahrscheinlich, dass sich die
Prädilektionsstellen der ERPD zum Teil durch das Köbner-Phänomen erklären lassen (vgl.
dazu exemplarisch Abbildung 4 und 6).
Abbildung 4: ERPD mit schwerwiegendem Juckreiz bei einer 87-jährigen Patientin,
2 Monate nach Diagnosestellung. Begleiterkrankung sind Diabetes mellitus Typ II (ED vor 10
Jahren), chronische Niereninsuffizienz Grad II, arterielle Hypertonie sowie eine Parapsoriasis
en-plaques.
43
Abbildung 5: ERPD-Effloreszenzen an den Beinen mit moderatem Juckreiz bei einem
49-jährigen Patienten, 6 Wochen nach Diagnosestellung. Begleiterkrankungen sind Diabetes
mellitus Typ II, chronische Niereninsuffizienz Grad II, CREST-Syndrom als Sonderform
einer systemischen Sklerodermie. Zustand nach Vasculitis allergica.
Die folgende Abbildung 6 zeigt exemplarisch eine Verlaufsdokumentation vor und nach einer
Therapie. Der therapeutische Ansatz bestand aus den folgenden Komponenten: keratolytische
Topika mit harnstoffhaltigem Wirkstoff (z.B. Rezeptur 101) und symptomatischer
antipruritogener Therapie mit lokalen und systemischen Antihistaminika (extern: Polidocanol
(3-5%) in Unguentum emulsificans aquosum (z.B. Thesit); intern: Dimetinden 2x täglich 4mg
als Kurzinfusion (z.B. Fenistil) und Hydroxyzin 75mg per os zur Nacht (z.B. Atarax)). Bei
rückläufigem Juckreiz wurde weiter mit UVB-311nm Licht therapiert und supplementär mit
externer Auftragung von Vitamin-A-Säure, zum Beispiel Tazarotene 0,025% verdünnt. Der
seit 31 Jahren bekannte Diabetes mellitus Typ II wurde mit entsprechender Optimierung des
Blutzuckertagesprofils eingestellt.
44
Abbildung 6: Verlaufsdokumentation einer 76-jährigen Patientin mit den typischen
ERPD-Effloreszenzen im chronisch stationären Stadium, links vor und rechts 8 Wochen nach
der Initiierung einer kalkulierten Therapie. Rechts sind hyper- und hypopigmentierte
atrophische Narben durch schwarze Pfeile markiert. Begleiterkrankungen sind Diabetes
mellitus Typ II (ED vor 31 Jahren), chronische Niereninsuffizienz Grad II und arterielle
Hypertonie.
45
4.2 Klinisches Erscheinungsbild der ERPD-Effloreszenzen
Das klinische Bild ist charakterisiert durch solitäre oder linear bis serpinginös angeordnete,
teils auch gruppierte, miteinander konfluierende, oft stark juckende, im Krankheitsverlauf von
Stecknadelkopfgröße bis zu etwa 2,5 cm im Durchmesser langsam heranwachsende,
heterogen strukturierte, zentral einsinkende und/oder erodierte Papeln und Knötchen (vgl.
Abbildung 7).
Näher betrachtet zeigen die Papeln im Zentrum ihrer anulären Form eine Ulzeration,
die von einem gelblich-grün-braunen fest haftenden Pfropf lederartig bedeckt oder
zum Teil exkoriiert und von einem roten Hof (halo) umgeben ist; andere Autoren
beschreiben dies auch als Kokarden-Form (Berlin and Goldberg, 1985). Wiederum andere
Autoren bezeichnen diese Krusten als „rupia-syphilitica-artige“ oder nur „rupiaartige“
Hyperkeratosen (Matthes and Hagedorn, 2004; Nebel et al., 2007). Die Schichten
der Entzündungsexudatauflagerung sind nur schwer von der Haut ablösbar. Nach
dem Entfernen kann man eine unregelmäßige kraterartige Ausbuchtung und/oder
Hautulzeration erkennen. Die Entzündungsexudatauflagerungen selbst lassen sich als
grob-raue Oberfläche tasten.
Des Weiteren ist für das klinische Bild ein häufig assoziiertes Köbner-Phänomen typisch, das
sich durch linear angeordnete gleichartige Hautläsionen beispielsweise im Verlauf
von Kratzspuren auszeichnet (vgl. Abbildung 7a). Die Hautläsionen zeigen sich oft in
allen Stufen der Entwicklung und Stadien der Resolution nebeneinander. Bei den
meist multiplen Hautläsionen kommt es auch zu rezidivierenden Formen, die ebenfalls
spontan etwa nach 2-8 Wochen unter Hinterlassung von nabelförmigen, hyper- oder
hypopigmentierten, atrophischen Narben abheilen können (vgl. Abbildung 6).
46
Abbildung 7: Typische Effloreszenzen einer ERPD mit linearer bis serpinginöser (a), teils
gruppierter (b), in die Peripherie hinein disseminierter und miteinander konfluierender
Anordnung (c). Solitärer zentral einsinkender und erodierter, fest haftender Pfropf (d), der
von einem roten Hof als Zeichen einer lokalen Entzündungsreaktion umgeben ist.
Die in Abbildung 7 gezeigten Effloreszenzen stammen von Patienten, die allesamt an
Diabetes mellitus Typ II, chronischer Niereninsuffizienz Grad II-IV, sowie moderatem bis
schwerwiegendem Pruritus litten.
a b
c
d
47
4.3 Ergebnisse der klassischen Dermatohistopathologie
Die hier beschriebenen Beobachtungen stützen sich auf die in dieser Arbeit aufgearbeiteten
und mit unterschiedlichen Methoden gefärbten, Präparate. Bei den Färbungen handelte es sich
um die HE-, PAS- und Elastica-van-Gieson Färbung, welche ebenfalls in der klinischen
Routine zur Diagnosefeststellung der ERPD eingesetzt werden. Aufgrund der Seltenheit der
Erkrankung werden in diesem Abschnitt morphologisch wichtige Aspekte deskriptiv erörtert
und exemplarisch dargestellt.
Abbildung 8: Histologisches Schnittpräparat einer Hautpapel einer ERPD im chronisch
stationären Stadium der verkrusteten Ulzeration. Im Zentrum der Abbildung zeigt sich
das basophil gefärbte nekrobiotische Material (Entzündungsexudatauflagerung EEA)
zusammen mit eosinophil gefärbten Fragmenten von zerstörten Kollagenfaserbündeln. Das
Ulcus reicht bis in das obere Stratum reticulare (sr). Der Pfeil rechts markiert die äußere
Randzone der intakten Haut um die ulzerierte Papel, mit dem verhornten Plattenepithel und
seinem Stratum papillare. Profile von Schweißdrüsen (sd) sowie der Anschnitt einer
Talgdrüse (td) an einem Haarfollikel im Stratum reticulare (sr) sind erkennbar.
HE-Färbung, 1,25-fache Vergrößerung; Maßstabsbalken 2000 µm.
Bei allen Schnittpräparaten stellte sich im Zentrum eine papel- oder schüsselförmige
Ulzeration mit zentralem Verlust des Epithels dar. Weiterhin lag in diesem Bereich ein
vollständiger Verlust der Papillarkörper und Reteleisten vor. Der Übergang von der Epidermis
EEA
sr sd
sd
td sr
48
zur Dermis wird im Ulkusbereich somit nicht mehr von der dünnen Basalmembran gebildet,
und das einreihige, ihr aufliegende Stratum basale fehlt völlig. In diesem Bereich zwischen
Epidermis und Dermis bleibt ein schmaler Abschnitt, der teilweise frei von ortsständigen
Bindegewebs- und Entzündungszellen ist (vgl. Abbildung 10). Diesen charakteristischen
Befund bezeichnet man beispielsweise bei anderen Erkrankungen als Grenzzone. In der
vorliegenden Arbeit wird ebenfalls die Bezeichnung „Grenzzone“ sowie „dermoepidermale
Junktionszone“ verwendet (vgl. Abbildung 2a und 10). Das kollagene Bindegewebe erfährt
im Bereich dieser Grenzzone eine Degeneration und wird mit neutrophilen Granulozyten und
serofibrinösem Material zur Oberfläche ausgeschleust. Das Kollagen stellt sich dabei
vielgestaltig dar. Insbesondere in der EvG-Spezialfärbung ist der Weg zur Oberfläche von
veränderten homogenisierten und verdichteten Kollagenbündeln, die in den Perforationskanal
hineinragen, am deutlichsten zu sehen. In dieser Färbung stellt sich das Kollagenmaterial
in den meisten Fällen rötlich, braun bis lila dar. Neben den in die Ulzeration
ragenden Kollagenfasern waren die Kollagenfasern auch innerhalb der zellreichen
Entzündungsexudatauflagerung nachweisbar (vgl. Abbildung 11). Somit wurden auch die von
Faver at al., 1994 postulierten histopathologischen Diagnosekriterien erfüllt (vgl. Kapitel
1.1.8). Die degenerierten Kollagenfasern kamen im gesamten Ulkusbereich zur Darstellung.
Dabei konnte häufig, wie schon in der Fachliteratur beschrieben, im Bereich der Grenzzone
der Entzündungsexudatauflagerung ein angedeuteter Wechsel der Kollagenausrichtung von
horizontal nach vertikal beobachtet werden (vgl. Abbildung 9) (Krüger et al., 1999; Rüger et
al., 2009). Ob es sich bei dieser Beobachtung um ein spezifisches Kollagenfasermuster im
Rahmen der ERPD handelt oder um einen typischen Ulkusgrund im Rahmen einer lokal
begrenzten Aufhebung einer epidermalen Barriere, ist ungeklärt. Erst die Tatsache, dass nur
Kollagenfasern und keine elastischen Fasern im Ulkusbereich ausgeschleust werden, grenzt
sich vom natürlichen Wundheilungsprozess und anderen perforierenden Erkrankungen ab
(vgl. Abbildung 11). Auch die Kollagenverplumpung lässt sich als pathologisch bezeichnen.
Deutlich zeigt sich diese Kollagenverplumpung im oberen und teilweise im unteren
Koriumbereich, in dem sich mehr Kollagenfasern und wenige elastische Fasern befanden
(vgl. Abbildung 9 und 12). Demgegenüber zeigte sich in tieferen Koriumschichten eine
weitgehend normale Kollagentextur.
Des Weiteren fanden sich am Ulkusgrund Entzündungsinfiltrate, bestehend aus
Lymphozyten, Histiozyten und vor allem neutrophilen Granulozyten, nur sehr vereinzelt auch
eosinophile Granulozyten. Stellenweise waren entlang der Kollagenfasern, ebenfalls im
Korium, neutrophile Granulozyten, Lymphozyten und Kerntrümmer zu beobachten. Weiter
49
unterhalb der Perforation zeigte sich nur vereinzelt ein diskretes perivaskulär entzündliches
Infiltrat aus Lymphozyten (vgl. Abbildung 9).
Abbildung 9: Ausschnitt aus der Grenzzone des Stratum reticulare zum Ulcusgrund.
Lymphozytäre Infiltrationen (durchbrochener Pfeil) bilden inselartige Areale um terminale
Blutgefäße. Kollagenfaserzüge, die in transversaler Richtung aus der Tiefe des Stratum
reticulare in Richtung nekrobiotisch zerfallenes Material ziehen, zeigen eine deutlich
stärkere Eosinophilie ca 200 µm vor dem Ulcusgrund (Pfeile). Transversal verlaufende
Kollagenfaserzüge in Richtung Stratum papillare gehören zur normalen Fasertextur des
Stratum reticulare. Durch den Verlust des Stratum papillare im Bereich der Hautpapel ist eine
Verankerung dieser transversal verlaufenden Kollagenfaserzüge nicht mehr gewährleistet.
Paraffinschnitt, HE-Färbung, 4-fache Vergrößerung; Maßstabsbalken 1000 µm.
Histopathologisch können in der Entzündungsexudatauflagerung verschiedene Strukturen
identifiziert werden. Man beobachtet vom Korium abgetrennte Kollagenfasern, die Richtung
Oberfläche abgestoßen werden und sich mit zahlreichen Entzündungszellen, ihren Trümmern,
im Sinne einer „Leukozytoklasie“, und mit serösem nekrobiotischem Material vermischen
(vgl. Abbildung 10 und 11). Leukozytoklasie beschreibt rein deskriptiv den Zerfall
inflammatorischer Zellen, wie beispielsweise den neutrophilen Granulozyten, in kleine
50
basophile Pünktchen, die man mikroskopisch bei der ERPD im Zelldetritus der
Entzündungsexudatauflagerung erkennen kann. Hauptbestandteil der EEA sind neben den
zerstörten Kollagenfasern abgestorbene Zellen, hauptsächlich neutrophile Granulozyten,
seröses Exudat und Interzellularsubstanz.
Abbildung 10: Ausschnitt aus dem Ulcusgrund einer ERPD im chronischen Stadium. Die
obere Bildhälfte zeigt das nekrobiotische Material mit stark eosinophil gefärbten Fragmenten
zerstörter Kollagenfasern (Pfeile). Die untere Bildhälfte bildet die obere Schicht des Stratum
reticulare mit seiner typischen Kollagenfasertextur ab. Auffällig die Lymphozyteninfiltration
um einzelne Kollagenfaserzüge. Sehr feine elastische Fasernetze lassen sich in dieser
oberflächlichen Schicht nachweisen, sind jedoch reduziert und in diesem Ausschnitt
nicht getroffen. Paraffinschnitt, van Gieson Elastica Färbung, 63-fache Vergrößerung;
Maßstabsbalken 50µm.
Ein weiteres und sehr wichtiges Charakteristikum der Entzündungsexudatauflagerung ist, dass
darin keine elastischen Faserfragmente gefunden werden (vgl. Abbildung 11). In der
vorliegenden Arbeit wird zum ersten Mal, im Vergleich zur Fachliteratur, auch das elastische
Fasergerüst in dem darunter liegenden Korium bei 12 Patienten als vermindert beurteilt.
51
Detektiert man die Entzündungsexudatauflagerung vom Stratum retikulare des Koriums
beginnend Richtung Oberfläche, wird eine Reduktion ihrer Dichte bis hin zum völligen
Verschwinden erkennbar (vgl. in aufsteigender Richtung Abbildung 10 und 11).
Abbildung 11: Ausschnitt aus dem Ulkusgrund der zahlreich frakturiert erscheinenden
Kollagenfaserfragmente, in stark eosinophiler Farbe, gezeigt mit dazwischen liegenden
zahlreichen Lymphozyten. Elastische Fasern sind in diesem Ausschnitt nicht nachweisbar.
Paraffinschnitt, van Gieson Elastica Färbung, 63-fache Vergrößerung; Maßstabsbalken
50µm.
In der Phasenkontrast-Darstellung zeigen die kollagenen Fasern abschnittsweise eine
unterschiedliche Anordnung und Dichte. Sie bilden hellleuchtende homogen kontrastierte
Faserbündel, die zu Kollagenkonglomeraten zusammengeschlossen sind, und von einer
feineren retikulären Fasertextur des Kollagens umgeben sind (vgl. Abbildung 12). Es scheint
so, als wäre an den Konglomeraten die komplexe Kollagentextur aufgehoben. Bei detaillierter
Betrachtung der kollagenen Fasern lässt sich eine Heterogenität in Form, Größe und
Anordnung feststellen. Oberhalb der Grenzzone kommen die kollagenen Fasern stark
52
vermindert und zum Teil nur als Trümmer zur Darstellung. Ihre charakteristische Architektur
reduziert sich mit fortschreitender Perforationskanalhöhe. Abbildung 9 und 12
veranschaulicht dieses in Abhängigkeit der topographischen Lokalisation.
Abbildung 12: Ausschnitt einer ERPD-Ulzeration mit darunter liegendem stratum
reticulare in einer Phasenkontrastdarstellung. Die typische scherengitterartige Anordung
der Kollagenfasertextur bricht am Ulcusgrund ab. Das gesamte nekrobiotische Material
der Ulzeration wird von Fragmenten zerstörter Kollagenfasern durchsetzt und leuchtet
je nach Ausrichtung hell auf. Färbung HE, Phasenkontrast, 4-fache Vergrößerung,
Maßstabsbalken 1000 µm.
53
4.4 Auswertung der immunhistochemischen Nachweisverfahren
Durch die mikroskopische Auswertung der immunhistologisch dargestellten Proteine
beziehungsweise Zytokine war es möglich, den Anteil an positiv exprimierenden Zellen
in den einzelnen Gewebeabschnitten einzustufen. Die immunhistochemischen Marker zeigten
einen unterschiedlichen Grad der Expression und somit auch der Aktivität in periläsionalen
und läsionalen Hautbereichen. Ausgewertet wurde das Vorkommen von positiv markierten
Gefäßen sowie positiv markierten Fibroblasten in läsionalen und periläsionalen Hautpartien.
Der Anteil an positiv markierten Fibroblasten wurde in Prozent angegeben.
4.4.1 Auswertung der Gefäßdichte
4.4.1.1 CD34-Expression
Bei der Auszählung der mit CD34 markierten Gefäße war bei 4 von 17 Patienten (23,5 %)
keine Aktivität nachweisbar. Bei den restlichen 13 Patienten war für 11 (84,6%) eine
signifikant erhöhte Aktivität in der periläsionalen Region gegenüber der läsionalen Region
feststellbar. Der gemittelte Mittelwert der Anzahl markierter Gefäße der periläsionalen
Regionen (Felder 1 und 3) lag bei 8,5 mit einer Standardabweichung von 6,212. Bei der
läsionalen Region lag der Mittelwert der CD34 markierten Gefäße bei 5,412 mit einer
Standardabweichung von 5,245. Der Student´s t-Test lässt daher mit einer 95%-igen
Wahrscheinlichkeit auf ein vermehrtes Gefäßaufkommen periläsional schließen (p-Wert =
0,0236).
4.4.1.2 VEGF-Expression
Bei 11 der 17 Patienten (64,7%) zeigte sich weder in läsionaler noch in periläsionaler Haut
eine VEGF-Antigen-Aktivität. Bei 4 der 6 positiven Patienten (66,6%) zeigte sich eine
größere Aktivität in der periläsionalen Region, und bei 2 der 6 Patienten (33,3%) eine erhöhte
Aktivität in der läsionalen Region. Der Mittelwert der markierten Gefäße der läsionalen
Region lag bei 0,353 mit einer Standardabweichung von 0,786. Bei der periläsionalen Region
lag der Mittelwert der VEGF-positiven Gefäße bei 0,559 mit einer Standardabweichung von
1,402. Der t-Test ergab bei einem p-Wert von 0,3218 somit keinen signifikanten Unterschied
von läsionaler und periläsionaler Region.
54
4.4.1.3 vWF-Expression
Eine erhöhte Aktivität des von Willebrand-Faktors konnte bei 12 von 17 Patienten (70,6%)
festgestellt werden. Für 6 dieser 12 Patienten (50%) war die Anzahl der positiv markierten
Gefäße in der läsionalen Region größer, während bei 5 Patienten (41,7%) die Anzahl in der
periläsionalen Region größer war. Bei einem Patienten (8,3%) verteilte sich die Aktivität
gleichmäßig auf beide Regionen. Der Mittelwert der läsionalen Region betrug 1, 647 mit
einer Standardabweichung von 1,730, während der Mittelwert der periläsionalen Region bei
2,059 mit einer Standardabweichung von 2,512 lag. Der t-Test ergab keinen signifikanten
Unterschied zwischen beiden Regionen bezüglich der Anzahl positiv markierter Gefäße
(p-Wert = 0,3862).
4.4.2 Auswertung der Fibroblasten-Expression
4.4.2.1 CD34-Expression
Anders als bei den Gefäßen zeigte sich bei der Auszählung der mit CD34 markierten
Fibroblasten kein signifikanter Unterschied für die beiden Regionen. CD34-positive
Fibroblasten konnten bei 12 von 17 Patienten (70,6%) festgestellt werden, wobei 8 Patienten
(66,7%) ein erhöhtes Auftreten in der periläsionalen Region aufwiesen, während es sich bei
den 4 übrigen Patienten (33,3%) genau umgekehrt verhielt. Der Mittelwert der Anzahl
markierter Fibroblasten der periläsionalen Regionen (Felder 1 und 3) lag bei 6,974 mit einer
Standardabweichung von 6,637. Bei der läsionalen Region lag der Mittelwert bei 6,012 mit
einer Standardabweichung von 8,068. Es konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen
beiden Regionen festgestellt werden (p-Wert = 0,6701). Folglich zeigen sich annähernd gleich
hohe CD34-Aktivitäten der Fibroblasten in läsionalen und periläsionalen Hautpartien.
55
4.4.2.2 TIMP-1-Expression
Bei 14 von 17 Patienten (82,4%) konnte mit dem TIMP–1-Antikörper eine Aktivität
festgestellt werden. Es zeigte sich bei 13 dieser 14 Patienten (92,9 %), dass der Anteil an
positiv markierten Fibroblasten in der läsionalen Region größer war als der Anteil in den
periläsionalen Regionen. Der Mittelwert des läsionalen Feldes betrug 17,376 bei einer
Standardabweichung von 16,103, während der gemittelte Mittelwert der periläsionalen
Regionen bei 7,124 mit einer Standardabweichung von 8,310 lag (vgl. Tabelle 9). Durch den
Vergleich der Mittelwerte mit dem t-Test ergab sich ein p-Wert von 0,0065, der auf einen
signifikanten Unterschied der beiden Mittelwerte und somit auf ein erhöhtes Vorkommen
positiv markierter Fibroblasten im läsionalen Bereich schließen lässt.
Tabelle 9: Prozentualer Anteil an TIMP-1-positiv markierten Fibroblasten im periläsionalen
Hautbereich (F1 und F3) verglichen mit dem läsionalen (F2) Hautbereich.
Pat-Nr. 1. Feld periläsional 2. Feld läsional 3. F eld periläsional
1 0 % 0 % 0 %
2 0 % 2,7 % 0 %
3 10,0 % 9,7 % 2,3 %
4 42,8 % 34,6 % 14,2 %
5 8,8 % 0 % 0 %
6 16,2 % 51,6 % 0 %
7 16,1 % 15,3 % 5,4 %
8 5,3 % 15,1 % 5,7 %
9 0 % 8,8 % 7,1 %
10 0 % 33,3 % 8,6 %
11 4,3 % 36,3 % 9,0 %
12 14,2 % 23,0 % 8,3 %
13 6,6 % 33,3 % 6,2 %
14 0 % 0 % 0 %
15 0 % 5,5 % 0 %
16 0 % 0 % 0 %
17 18,1 % 26,2 % 32,4 %
56
Abbildung 13: Repräsentativer Ausschnitt der TIMP-1-Aktivität in der läsionalen Region
(a) und der periläsionalen Region (b) mit erhöhter Aktivität im läsionalen Hautbereich,
erkennbar an der roten Färbung der Fibroblasten. Der Stern markiert eine angeschnittene
Lymphkapillare (Hämatoxylin-Färbung, Orginalvergrößerung 40-fach; Richtungspfeile
60-fache Detailvergrößerung; Maßstabsbalken 25 µm).
a a a a
b b b b
57
4.4.2.3 MMP-1-Expression Die Auszählung der mit MMP-1-Antikörper markierten Fibroblasten ergab bei 12 von 17
Patienten (70,6%) eine erkennbare Aktivität. Es zeigte sich bei 8 dieser 12 Patienten (66,6%)
eine signifikant erhöhte Aktivität in der läsionalen Region gegenüber der periläsionalen
Region. Bei der läsionalen Region lag der Mittelwert der MMP-1 markierten Fibroblasten bei
16,988 mit einer Standardabweichung von 16,026 (vgl. Tabelle 10). Der Mittelwert der
periläsionalen Hautregion lag bei 8,782, die Standardabweichung bei 12,837. Der signifikante
Unterschied dieser beiden Mittelwerte wurde durch den t-Test (p-Wert von 0,00164)
nachgewiesen.
Tabelle 10: Prozentualer Anteil an MMP-1-positiv markierten Fibroblasten im periläsionalen
Hautbereich (F1 und F3) verglichen mit dem läsionalen (F2) Hautbereich.
Pat-Nr. 1. Feld periläsional 2. Feld läsional 3. F eld periläsional
1 0 % 0 % 0 %
2 10,3 % 39,2 % 0 %
3 0 % 25,8 % 6,4 %
4 33,3 % 25,5 % 26 %
5 4,2 % 29,4 % 4,3 %
6 0 % 4,5 % 9,6 %
7 12,5 % 35,7 % 5,8 %
8 17,8 % 19,5 % 36,1 %
9 0 % 0 % 0 %
10 7,6 % 15,3 % 15,6 %
11 0 % 21,7 % 0 %
12 4,3 % 9,0 % 10,0 %
13 0 % 0 % 0 %
14 54,5 % 52,1 % 34,4 %
15 5,2 % 11,1 % 0 %
16 0 % 0 % 0 %
17 0 % 0 % 0 %
58
Abbildung 14: Repräsentativer Ausschnitt der MMP-1-Aktivität in der läsionalen
Region (a) und der periläsionalen Region (b) mit erhöhter Aktivität im läsionalen
Hautbereich, erkennbar an der roten Färbung der Fibroblasten. (Hämatoxylin-Färbung,
Orginalvergrößerung 40-fach; Richtungspfeile 60-fache Detailvergrößerung; Maßstabsbalken
25 µm).
59
4.4.2.4 TGF-ß3-Expression
Bei der Auszählung der mit TGF-ß3 markierten Fibroblasten zeigte sich bei fast dem
gesamten Patientenkollektiv eine erkennbare Aktivität. Bei 16 der 17 Patienten (94,1%)
konnte eine Aktivität festgestellt werden, wobei bei 10 Patienten (62,5%) in der läsionalen
Region und bei 6 Patienten (37,5%) in der periläsionalen Region eine erhöhte Aktivität
vorlag. Der Mittelwert des prozentualen Anteils an TGF-ß3 positiv markierten Fibroblasten in
der läsionalen Region betrug 35,782 mit einer Standardabweichung von 25,175, während der
Mittelwert der periläsionalen Region bei 29,106 mit einer Standardabweichung von 23,693
lag (vgl. Tabelle 11). Der t-Test weist mit einen p-Wert von 0,0347 einen signifikanten
Unterschied der beiden Mittelwerte aus und lässt somit auf eine erhöhte Aktivität TGF-ß3
markierter Fibroblasten in der läsionalen gegenüber der periläsionalen Region schließen.
Tabelle 11: Prozentualer Anteil an TGF-ß3-positiv markierten Fibroblasten im periläsionalen
Hautbereich (F1 und F3) verglichen mit dem läsionalen (F2) Hautbereich.
Pat-Nr. 1. Feld periläsional 2. Feld läsional 3. F eld periläsional
1 0 % 0 % 0 %
2 45,4 % 44,4 % 28,5 %
3 27,2 % 30,3 % 41,1 %
4 25,0 % 42,3 % 36,0 %
5 24,4 % 60,0 % 47,0 %
6 79,1 % 88,8 % 81,2 %
7 88,8 % 73,6 % 73,3 %
8 17,6 % 8,3 % 7,6 %
9 19,0 % 24,1 % 47,8 %
10 20,0 % 48,0 % 38,8 %
11 19,2 % 59,2 % 39,2 %
12 52,9 % 43,7 % 33,3 %
13 0 % 17,3 % 6,6 %
14 27,2 % 15,3 % 16,6 %
15 16,6 % 8,3 % 0 %
16 0 % 9,0 % 0 %
17 11,7 % 35,7 % 18,0 %
60
Abbildung 15: Repräsentativer Ausschnitt der TGF-ß3-Aktivität in der läsionalen
Region (a) und der periläsionalen Region (b) mit erhöhter Aktivität im läsionalen
Hautbereich, erkennbar an der stärkeren - roten - Färbung der Fibroblasten. (Hämatoxylin-
Färbung, Orginalvergrößerung 40-fach; Richtungspfeile 60-fache Detailvergrößerung;
Maßstabsbalken 25 µm).
61
4.4.2.5 Smad-3-Expression
Auch bei der Auswertung der mit Smad-3 markierten Fibroblasten konnte fast im gesamten
Patientenkollektiv eine erkennbare Aktivität festgestellt werden, jedoch zeigte sich hierbei
kein signifikanter Unterschied in der periläsionalen Region verglichen mit der läsionalen
Region (p-Wert = 0,3130). Die Smad-3 Aktivität wurde in 16 der 17 Fälle (94,1%)
nachgewiesen, wobei sich bei 8 Patienten (50%) eine erhöhte Aktivität im läsionalen Bereich
zeigte, während bei den anderen 8 Patienten (50%) im periläsionalen Bereich eine erhöhte
Aktivität ermittelt wurde. Der Mittelwert der läsionalen Region betrug 32,929 bei einer
Standardabweichung von 21,306, während der Mittelwert der periläsionalen Region bei
30,526, mit einer Standardabweichung von 18,367 lag.
4.4.2.6 Smad-7-Expression
Die Auszählung der mit dem Smad-7-Antikörper markierten Fibroblasten ergab keinen
signifikanten Unterschied in der periläsionalen Region verglichen mit der läsionalen Region
(p-Wert = 0,1553). Eine Smad-7-Aktivität konnte in 8 der 17 Fälle (47,1%) nachgewiesen
werden. Der Mittelwert der läsionalen Region betrug 1,747 bei einer Standardabweichung
von 3,171, während der Mittelwert der periläsionalen Region bei 1,047 mit einer
Standardabweichung von 1,673 lag.
62
4.5 Korrelationsanalyse der immunhistochemischen Nachweisverfahren
Bei der Auswertung der immunhistochemischen Marker zeigte sich, dass einige Marker
stärkere Aktivitäten zeigten als andere. Für die Marker TGF-ß3 und Smad-3 konnten bei 16
von 17 Patienten (94,1%) Expressionen beobachtet werden, wobei die durchschnittliche
Aktivität bei TGF-ß3 (32,4%) etwas stärker als bei Smad-3 (31,7%) ausfiel (vgl. Abbildung
16). Für den Marker TIMP-1 konnte bei 14 Patienten (82,4%) eine Aktivität festgestellt
werden, bei MMP-1 und CD34 bei 12 Patienten (70,6%). Im Gegensatz zu TIMP-1 und
MMP-1, die eine relativ starke Aktivität zeigten (12,3% beziehungsweise 12,9%), war bei
CD34 nur eine schwache Aktivität (6,5%) feststellbar. Die Smad-7-Aktivität konnte bei nur 8
Patienten (47,1%) festgestellt werden, wobei hier die schwächste Expression (1,4%)
beobachtet werden konnte. Die durchgeführte Korrelationsanalyse für TGF-ß3 und Smad-3
zeigte eine signifikante Abhängigkeit (r = 0,559, p = 0,02) der beiden am stärksten
ausgeprägten Marker. Bei der weiteren Analyse zeigte sich auch für TIMP-1 und TGF-ß3 eine
Korrelation (r = 0,565, p = 0,018). Für MMP-1 konnten keine Abhängigkeiten nachgewiesen
werden. Aufgrund der Abhängigkeit von Smad-3 zu TGF-ß3 wurde auch für den schwächsten
Marker, Smad-7, eine Korrelationsanalyse zu TGF-ß3 durchgeführt. Hierbei konnte ebenfalls
eine positive Abhängigkeit gezeigt werden (r = 0,639, p = 0,006).
Abbildung 16: Übersicht der immunhistochemischen Proteinexpression
63
4.6 Semiquantitative Bewertung der histologischen Schnittpräparate
Die semiquantitative Bewertung der histologischen Schnitte hatte folgendes Ergebnis: Eine
Kollagenverplumpung zeigte sich bei 16 Patienten (94,1%). Nur ein Patient (5,9%) zeigte ein
normales histopathologisches Bild. Von den 16 Patienten mit Kollagenverplumpung konnte in
einem Fall (6,3%) eine starke (+++), in 7 Fällen (43,8%) eine mittlere (++) und in 8 Fällen
(50%) eine schwach (+) beobachtbare Kollagenverplumpung festgestellt werden. Weiterhin
zeigte sich bei 12 Patienten (70,6%) eine Verminderung (-) der elastischen Faserdichte, bei 5
Patienten zeigte sich die elastische Faserdichte unverändert (0). Für die Fibroblastendichte
konnte bei 15 Patienten (88,2%) eine erhöhte Dichte festgestellt werden, davon in 5 Fällen
(13,3%) eine mittlere (++) und in 10 Fällen (66,6%) eine schwache (+) Erhöhung der
Fibroblastendichte. Die Entzündungsreaktion war ebenfalls bei 15 Patienten (88,2%)
außerhalb der Norm verändert. Dabei zeigte 1 Patient (6,6%) eine starke (+++), 5 Patienten
(33,3%) zeigten eine mittelgradige (++) und 9 Patienten (60%) eine schwache (+) Infiltration
von Entzündungszellen. Einen Gesamtüberblick der semiquantitativen Bewertung der
histologischen Schnitte liefert Tabelle 12.
Tabelle 12: Mikroskopisch semiquantitative Bewertung der Schnittpräparate
E.v.G. E.v.G. H.E. H.E. Kollagen- Elastische Fibroblasten- Entzündungs-
Pat. Verplumpung Faserdichte dichte reaktion 1 ++ - ++ + 2 + - 0 + 3 ++ - + ++ 4 + - + ++ 5 ++ - + +++ 6 ++ - + ++ 7 0 - + + 8 ++ - ++ + 9 + 0 + + 10 + 0 ++ + 11 ++ - ++ 0 12 + 0 + + 13 ++ - + ++ 14 + 0 0 0 15 + - ++ ++ 16 + 0 + + 17 +++ - + +
K.-Verplumpung E.-Faserdichte Fibroblastend. Entzündung 0 kein Nachweis - vermindert 0 Norm 0 kein Nachweis + schwach 0 Norm + schwach erhöht + schwache Infiltration ++ mittelgradig + erhöht ++ mittel erhöht ++ mittelgradige Infiltration +++ stark +++ stark erhöht +++ starke Infiltration
64
4.7 Laborchemische Auswertung
Die Laborwerte wurden im Rahmen der routinemäßig durchgeführten Labordiagnostik
erhoben. Bei allen Patienten (100%) waren diese pathologisch verändert. Zum Zeitpunkt der
Diagnosestellung fanden sich folgende pathologische Werte in der klinisch-chemischen
Laboruntersuchung: Pathologisch erhöht waren das Blutzucker-Tagesprofil bei 9 der 17
Patienten (52,9%), zusätzlich dazu zeigte sich bei 8 der 17 Patienten (47,1%) auch das
glykosierte Hämoglobin HbA1c als Langzeit-Zucker Parameter erhöht. Weiterhin war das
C-reaktive-Protein bei 6 der Patienten (35,3%) über dem Normbereich erhöht. Neben diesen
Substanzen waren bei 9 Patienten (52,9%) die Laktatdehydrogenase, bei 12 Patienten (70,6%)
γ-GT, bei 12 (70,6%) Kreatinin, bei 9 Patienten (52,9%) die Harnsäure, bei 5 Patienten
(29,4%) der Harnstoff, bei 7 Patienten (41,2%) die Leukozyten und bei 6 Patienten
(35,3%) die Monozyten erhöht. Es zeigte sich bei 16 Patienten (94,1%) eine verminderte
Renale-Clearance und bei 10 (58,8%) ein verminderter Anteil an Lymphozyten. Eosinophile
Granulozyten waren bei 11 Patienten (64,7%) im Differentialblutbild erhöht, und bei einem
Patienten (5,9%) lagen sie unterhalb der Norm. Hierzu ist anzumerken, dass die pathologisch
veränderten Laborwerte auch durch die Tatsache begründet werden könnten, dass die
Mehrzahl der Patienten eine multimorbide Situation mit verschiedensten Krankheiten
unterschiedlicher Ausprägung aufwies.
Abbildung 17: Anteil (%) der Patienten mit pathologisch veränderten Laborparametern
aaaa
cccc
bbbb
65
5 Diskussion
5.1 Einleitung der Diskussion
Zielsetzung dieser Arbeit war die Evaluation der klinischen Charakteristika der ERPD anhand
eines gut dokumentierten Kollektivs. Da bis heute - abgesehen von wenigen Ausnahmen - nur
kasuistisch über die ERPD berichtet worden ist, brachten bisherige Studien, die in den letzten
30 Jahren zur kausalen Klärung durchgeführt wurden, sehr heterogene und widersprüchliche
Ergebnisse hervor. Unter anderem wurden zwar viele Hypothesen diskutiert, aber die
pathogenetisch zugrunde liegende Ursache ist nur ansatzweise geklärt. Diese Inhomogenität
in der Fachliteratur lässt sich besonders durch uneinheitliche Schwerpunkte der
durchgeführten Studien erklären. Diese befassten sich hauptsächlich mit Therapieerfolgen im
Sinne einer „Diagnosis ex juvantibus-Theorie“, bei der die Pathogenese der ERPD auf
die ausgewählte Therapie zurückzuführen ist, beziehungsweise auf die spezifische
pharmakologische Wirkung der verwendeten Medikamente (Krüger et al., 1999; Brinkmeier
et al., 2002; Lübbe et al., 2008). Des Weiteren werden schwerpunktmäßig die mit der
ERPD assoziierten Begleiterkrankungen abgehandelt. Da es sich größtenteils um
Einzelfallbeschreibungen handelt, wird auch die Vergleichbarkeit der Ergebnisse dieser
Studien untereinander erschwert. Auch allgemeine und gut akzeptierte Konzepte möglicher
Therapiemaßnahmen oder einer kausalen Pathogenese fanden deshalb bis heute keine gültige
Akzeptanz. Nach dem aktuellen Kenntnisstand scheint bei der ERPD eine Störung des
Wundheilungsprozesses, bei dem die Fibroblasten und matrixverändernden Enzyme
eine bedeutende Funktion haben, eine wichtige Rolle zu spielen. Anscheinend ist von
dieser Störung der Kollagenmetabolismus besonders betroffen. Daneben unterstützen
Grunderkrankungen wie ein Diabetes mellitus und/oder eine chronische Niereninsuffizienz
die Entwicklung der ERPD (Poliak et al., 1982; Saray et al., 2006). Mit Blick auf das
Ziel der hier vorliegenden Arbeit und die Tatsache, dass es sich bei der ERPD um eine
sehr seltene Hauterkrankung handelt, die wahrscheinlich im Rahmen eines gestörten
Wundheilungsprozesses im Anschluss an ein superfizielles Trauma entsteht, wurden in
diesem Zusammenhang neben der klinischen Charakterisierung immunhistochemische
Nachweisverfahren zu Parametern des Kollagenstoffwechsels und des Gefäßsystems
durchgeführt.
Im Folgenden werden die Ergebnisse der klinischen Charakterisierung und der
immunhistochemischen Aktivität im Kontext der Fachliteratur diskutiert.
66
5.2 Klinische Charakterisierung
5.2.1 Alter / Geschlecht
Für die hier vorgelegte Arbeit wurden insgesamt 17 Patienten, davon 13 Frauen und 4
Männer, mit der Diagnose einer ERPD untersucht. Aus diesen Daten ergibt sich eine
Geschlechtsverteilung von Frauen zu Männern von ca. 3:1. Der Altersdurchschnitt lag zum
Diagnosezeitpunkt bei 69 Jahren mit einer Altersverteilung zwischen 47 und 92 Jahren. Im
Vergleich dazu gibt es bislang nur eine einzige Studie, die eine vergleichbar hohe Anzahl von
ERPD-Fällen mit 15 Patienten untersuchte (Shakery et al., 2008). Dabei handelte es sich um 8
Frauen und 7 Männer im Alter zwischen 51 und 92 Jahren mit einem arithmetischen
Mittelwert von 78,2 Jahren. Bei der Betrachtung des Altersdurchschnitts der oben genannten
und der hier vorgelegten Studie wird erkennbar, dass die Daten mit einander vergleichbar
sind. Auch Kawakami et al., 1999, zeigten in ihrer Studie mit 8 ERPD-Patienten ähnliche
Ergebnisse. Er untersuchte 5 Männer und 3 Frauen im Alter von 30 bis 68 Jahren mit einem
Altersdurchschnitt von 57,8 Jahren. Zwar konnte in der hier vorliegenden Studie eine
Häufung auf Seiten der Frauen festgestellt werden, jedoch muss dies in Anbetracht der
Literaturdaten nicht zu der Schlussfolgerung führen, dass das Geschlecht als Risikofaktor
einer ERPD angesehen werden kann (Cullen, 1979; Faver et al., 1994). Somit entsprechen die
klinischen Charakteristika der 17 untersuchten Patienten den bisher in der Fachliteratur
beschriebenen Erfahrungen. Zusätzlich kann anhand des Alters der Patienten dieser und der
oben genannten Studien bestätigt werden, dass es sich um eine Erkrankung im höheren
Lebensalter handelt (Kawakami and Saito, 1999; Shakery et al., 2008).
5.2.2 Lokalisation
Klinisch auffällig war, dass sich der Rücken bei 15 Patienten (88,2%) des hier untersuchten
Kollektivs als die am häufigsten befallene Körperstelle herausstellte. In der Literatur stellten
sich demgegenüber bisher die Streckseiten der Extremitäten als die Körperstellen mit dem
häufigsten Befall heraus (Rotta, 1983; Poliak et al., 1982; Faver et al., 1994; Saray et al.,
2006). In der vorliegenden Studie standen die Streckseiten der Arme und Hände jedoch bei 13
(76,5%) der 17 Patienten erst an 2. Stelle. Nur eine einzige Publikation aus der Fachliteratur
zeigt ebenfalls eine signifikante Betonung der Hautläsionen auf dem Rücken (Shakery et al.,
2008). Insgesamt handelt es sich in jener Studie um 15 Patienten mit ERPD. Der Anteil an
Patienten mit Betonung des Rückens beträgt dabei 93,3% (14 von 15). In einer anderen Studie
67
mit 8 ERPD-Fällen konnte von den Autoren beobachtet werden, dass die Streckseiten der
unteren Extremitäten bei 72,7% der Patienten häufiger betroffen waren als die Streckseiten
der oberen Extremitäten (63,6%), gefolgt vom Rumpf mit 59,1% (Saray et al., 2006). Dieses
Ergebnis kann durch die vorliegende Studie nicht bestätigt werden, da sich bei nur 12
Patienten (70,6%) Hautveränderungen an den Beinen befanden, bevorzugt an den Streckseiten
der Unterschenkel. Vergleichsweise häufiger waren die Hautläsionen bei 13 Patienten
(76,5%) an den Streckseiten der Arme und Hände lokalisiert.
Außerdem waren in der vorliegenden Arbeit bei 16 Patienten (94,1%) die Hautläsionen
topographisch an 2 oder mehr Erscheinungsorten gleichzeitig lokalisiert. Auch die von
Shakery et al., 2008, durchgeführte Studie mit 15 Patienten zeigte ebenfalls beim gesamten
Kollektiv (100%) Hautveränderungen an 2 oder mehr Körperstellen gleichzeitig. Aus den
angegebenen Prozentzahlen zur topographischen Verteilung der Hautläsionen ist keine große
Differenz und somit kein Widerspruch zur gegenwärtigen Literatur erkennbar.
5.2.3 Diabetes mellitus
Schon in sehr frühen Studien zur ERPD wurde ein Zusammenhang mit Diabetes mellitus
beschrieben (Poliak et al., 1982; Satti et al., 2010). So vermuteten beispielsweise Poliak et al.,
1982, dass eine wesentlich höhere Inzidenz der ERPD bei Patienten mit Diabetes mellitus
besteht als angenommen. Diese Vermutung konnte auch bei dem in dieser Arbeit
untersuchten Patientenkollektiv beobachtet werden, da der Diabetes bei 12 Patienten (70,6%)
festgestellt wurde. Obwohl in 7 der 12 Fälle (58,3%) die Notwendigkeit einer Insulingabe
bestand, waren alle Patienten Typ-II-Diabetiker. Auch in anderen aktuell durchgeführten
Studien ließ sich in vielen Fällen ein Diabetes mellitus koexistent beobachten (Shakery et al.,
2008; Satti et al., 2010). Interessanterweise handelte es sich auch bei Shakerys Kollektiv
ausschließlich um Typ-II-Diabetiker. Gleichermaßen waren in einer weiteren ERPD-Studie
alle sechs der an Diabetes mellitus erkrankten Patienten Typ-II-Diabetiker (Tsuboi and
Katsuoka, 2007). Nebel et al., 2007, weisen ebenfalls darauf hin, dass ihrer Erkenntnis nach
der Typ-II-Diabetes häufiger als der Typ-I-Diabetes bei der ERPD beobachtet wird. Diese
These lässt sich ebenfalls durch andere Arbeiten unterstützen (Faver et al., 1994; Saray et al.,
2006; Tsuboi et al., 2007; Shakery et al., 2008). Allerdings sollte hierbei berücksichtigt
werden, dass der Diabetes Typ II nicht nur in der vorgelegten und den oben genannten
Studien, sondern auch in der Allgemeinbevölkerung mit über 90% der häufigste
Diabetes-mellitus-Typ ist. Bekanntermaßen weist dieser eine steile Zunahme der Prävalenz
68
mit zunehmendem Lebensalter auf. Somit lässt sich abschließend nur unter Einschränkung
eine Aussage über den Zusammenhang des Diabetes-mellitus-Typs und der ERPD treffen,
weil auch ohne das Vorliegen eines Diabetes eine ERPD akquiriert wird. Andererseits
bedeutet das nicht, dass zwischen der ERPD und dem Typ des Diabetes gar keine Kohärenz
besteht.
Darüber hinaus wurde in verschiedenen Arbeiten der Zusammenhang der Insulingabe
mit der ERPD untersucht. Morton et al., 1996, beispielsweise berichteten über ein
höheres Aufkommen bei Diabetikern des insulinabhängigen (IDDM) im Vergleich zum
nicht-insulinabhängigen Typ (NIDDM). Demgegenüber zeigten mehrere Untersuchungen
eine klare Häufung beim nicht-insulinabhängigen Diabetes mellitus (Cohen and Auerbach,
1989; Faver et al., 1994; Nebel et al., 2007). Hong et al., 2004, untersuchten 12 Patienten mit
Diabetes mellitus und ERPD, davon waren 10 vom nicht-insulinabhängigen und 2 vom
insulinabhängigen Typ. Es konnte im Gegensatz dazu zwar auch in der vorgelegten Arbeit
eine Häufung des insulinabhängigen Diabetes-mellitus-Typs eruiert werden, jedoch liegt in
Anbetracht derartig unterschiedlicher Ergebnisse der gegenwärtigen und älteren Studien die
Vermutung nahe, dass die Insulingabe keinen wesentlichen beeinflussenden Faktor bei der
ERPD darstellt. Auch die längere Erkrankungsdauer des Typ-I-Diabetes, bei dem von Beginn
der Erkrankung an mit Insulin therapiert wird, scheint das Risiko zur Ausbildung einer ERPD
nicht zu erhöhen.
Bis dato kann daher nur von einer möglichen Prävalenz-Zunahme der ERPD durch
gleichzeitige Prävalenz-Zunahme von Diabetes-mellitus-Fällen in der Allgemeinbevölkerung
ausgegangen werden, was auch durch die Untersuchungen von Hoque et al., 2006, vermutet
wird.
Nebenher zeigten die meisten Diabetiker mit ERPD der gegenwärtigen Literatur mindestens
eine vaskulär bedingte Komplikation (Kim and Kang, 2000; Kawakami and Saito, 1999;
Maurice, 1997; Hong, 2004; Morton et al., 1996). Bei der Auswertung der Ergebnisse dieser
Studien zeigte sich jedoch kein Zusammenhang zwischen dem Beginn der ERPD und den
vaskulären Komplikationen. Auch bei dem im Rahmen dieser Arbeit untersuchten Kollektiv
lagen bei 9 Patienten vaskuläre Komplikationen vor, die in keinen Zusammenhang mit dem
Beginn der ERPD gebracht werden konnten. Deshalb kann anhand dieser und der hier
vorliegenden Studie nur vermutet werden, dass zwischen den vaskulären Komplikationen auf
dem Boden einer Mikro- und Makroangiopathie und der ERPD eine Korrelation besteht.
69
Ungeachtet der mangelnden Datenlage in der Fachliteratur beobachteten Saray et al., 2006, in
einer weiteren Studie bei 10 von 11 (90,1%) Diabetikern mindestens eine vaskuläre
Komplikation. Bei den Komplikationen handelte es sich hauptsächlich um: Nephropathien,
Retinopathien, Polyneuropathien und peripher arteriellen Verschlusskrankheiten, wobei sich
erst nach der diagnostischen Sicherung der vaskulär bedingten Begleiterkrankung eine
Erworbene perforierende Dermatose entwickelte. Die Ergebnisse dieser Arbeit lassen
zumindest bei Betrachtung der zeitlichen Abfolge in der Entwicklung einer ERPD auf einen
möglichen Zusammenhang schließen.
5.2.4 Niereninsuffizienz
Saray et al., 2006, beschreiben, dass bei ERPD-Patienten mit Niereninsuffizienz eine
Nephropathie unabhängig von vaskulären Komplikationen bei eben diesen Patienten vorlag
und somit häufiger ausgeprägt war als der Diabetes mellitus. Faver et al., 1994, und seine
Mitarbeiter beobachteten analog dazu 6 Nicht-Diabetiker mit ERPD von denen 4 an
chronischer Niereninsuffizienz erkrankt waren. Auch die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit
lassen darauf schließen, dass eine ERPD eher von chronischer Niereninsuffizienz als durch
Diabetes mellitus beeinflusst wird. Daraus könnte man ableiten, dass die Nephropathie selbst
und nicht die diabetische Mikroangiopathie der entscheidende Faktor in der Entwicklung
einer ERPD bei Patienten mit Diabetes mellitus ist. Außerdem beobachteten Saray et al.,
2006, eine ERPD bei Nicht-Diabetikern mit chronischer Niereninsuffizienz, was ebenfalls
durch die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit gestützt wird. Auffallend war auch, dass sich
die ERPD bei Patienten mit bekannter renaler Funktionsstörung erst nach dem Beginn einer
chronischen Niereninsuffizienz manifestierte (Saray et al., 2006; Hari et al., 2009). Diese
Ergebnisse konnten auch in der vorliegenden Studie bestätigt werden, da eine chronische
Niereninsuffizienz bei dem gesamten Untersuchungskollektiv zum Diagnosezeitpunkt der
ERPD vorlag. Dies entspricht auch den Ergebnissen von Shakery et al., 2008. Die Autoren
beobachteten bei 10 (66,6%) der 15 untersuchten Patienten ebenfalls eine chronische
Niereninsuffizienz und nur bei 8 (53,3%) einen Diabetes mellitus. Demzufolge zeigen diese
und andere Studien, dass eine Korrelation zwischen der renalen Funktionsstörung und der
Manifestation einer ERPD bestehen könnte (Cochran et al., 1983; Maurice, 1997; Saray et al.,
2006; Shakery et al., 2008; Hari et al., 2009). Allerdings sollte berücksichtigt werden, dass
eine andere Arbeitsgruppe über 12 ERPD-Patienten berichtete, von denen alle 12 als
70
Diabetiker und nur 9 als Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz bekannt waren (Hong et
al., 2004).
5.2.5 Dialyse
Ferner berichteten Morton et al., 1996, über 72 britische Dialysepatienten von denen 8 (11%)
eine erworbene perforierende Dermatose entwickelten. Dabei wurden 24 Patienten (33,3%)
mit einer Peritoneal- und 48 (66,6%) mit einer Hämodialyse behandelt. Gleichzeitig war die
perforierende Dermatose mit 11% die dritthäufigste Komplikation. Über ähnliche Daten
wurde mit 5-10% bei einem nordamerikanischen Dialysekollektiv berichtet (Maurice, 1997).
Auch Saray et al., 2006, beschrieben bei 16 Dialysepatienten beziehungsweise Bank et al.,
1989, bei einem Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, dass diese unabhängig von der
Dialysemethode die typischen Hautläsionen einer perforierenden Dermatose erst nach
Aufnahme der Dialysebehandlung entwickelten. Aufgrund dieser Beobachtungen könnte man
einen Zusammenhang der Erkrankung mit der Dialysebehandlung vermuten, was ebenfalls
durch die Untersuchungen bei 2 dialysepflichtigen Patienten während der Studie zu der
vorliegenden Arbeit ermittelt werden konnte. Andere Autoren wiederum sehen in der
Dialysebehandlung nur eine lebensverlängernde Maßnahme, die eine im höheren Lebensalter
auftretende ERPD nur begünstigt und nicht alleine erklärt (Sehgal et al., 1993). Dafür spricht
auch das Auftreten der Erkrankung bei nicht dialysepflichtigen Patienten (Sehgal et al., 1993).
Andererseits verschwand die Dermatose in einem beschriebenen Fall nach einer
Nierentransplantation, nach der eine Dialysebehandlung nicht mehr notwendig war (Maurice,
1997). Daraus schlossen die Autoren, dass eine noch unbekannte pruritogene urämische
Substanz akkumuliert, die dann wiederum zum zwanghaften Kratzen mit Ausbildung
typischer ERPD-Läsionen führt. Auch das Versagen der Dialyse, Oxidationsstoffe aus dem
Blut zu filtern, wurde für die ERPD ursächlich angenommen (Munch et al., 2000). Zugleich
bedeuteten diese Beobachtungen, dass die Hautveränderung durch die Dialyse bei chronischer
Niereninsuffizienz allein nicht gelindert werden kann (Maurice, 1997). Jedoch zeigte sich in
einem gegensätzlichen Fall, dass die Hautläsionen auch unabhängig von einer
Nierentransplantation nach 2 Jahren als Rezidiv auftraten (Hoque et al., 2006). Nach Ansicht
des Autors der vorliegenden Arbeit lassen diese widersprüchlichen Ergebnisse zum
derzeitigen Zeitpunkt keine Schlussfolgerungen über einen Zusammenhang zwischen der
Dialysebehandlung und ERPD zu.
71
5.2.6 Grunderkrankungen
Die ERPD ist außer im Zusammenhang mit dem Diabetes mellitus und/oder chronischer
Niereninsuffizienz mit einer Vielzahl von anderen Erkrankungen beschrieben worden. Bei
den assoziierten Erkrankungen handelt es sich zum Beispiel um Lymphome, atopisches
Ekzem, Hypothyreose, Hyperparathyreoidismus, Psoriasis vulgaris, HIV und mehrmals
berichteten Herpes zoster (Pedragosa et al., 1987; Fatani et al., 2002; Calista and Morri, 2008;
Bang et al., 1997; Nakanishi et al., 1999; Lee et al., 2001). Trotz der Assoziation mit diesen
Krankheiten zeigte sich auch bei diesen Patienten in den meisten Fällen gleichzeitig ein
Diabetes mellitus und/oder eine chronische Niereninsuffizienz (Saray et al., 2006; Ramesh et
al., 2007). Nur in Fallberichten mit Lymphomen, periampullärem Pankreaskarzinom,
Hypothyreose und einer Kasuistik mit Myelodysplastischem-Syndrom bestand zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung kein Diabetes mellitus und/oder eine chronische Niereninsuffizienz
(Pedragosa et al., 1987; Henry et al., 1983; Chae et al., 1998; Faver et al., 1994; Karpouzis et
al., 2004). Darüber hinaus führten Yuzuk et al., 1985, mit 7 ERPD-Patienten und Kim et al.,
2007, mit einem Patienten Studien durch, bei denen keiner der untersuchten Patienten an
Diabetes mellitus und/oder einer chronischen Niereninsuffizienz litt. Kims Patient war aus
medizinischer Sicht sogar völlig unauffällig (Kim et al., 2007).
Auch über eine Skabies-Infektion als möglichen Triggerfaktor einer ERPD wurde zuvor
berichtet (Kurschat et al., 2000; Hinrichs et al., 2004). Gleichermaßen ließen sich auch in
dieser Studie eine vorangegangene Skabies-Infektion bei 7 (41,2%) der 17 Patienten und bei 1
Patienten (5,9%) eine Herpes-Zoster-Infektion feststellen, obwohl auch in diesem Fall jeder
skabies- und herpes-zoster-infizierte Patient an einem Diabetes mellitus und/oder einer
chronischen Niereninsuffizienz litt.
Darüber hinaus beschreiben Nakanishi et al., 1999, ein herpes-zosterartiges Verteilungsmuster
der ERPD, ohne einen direkten Virusnachweis zu erbringen. Klinisch zeigte sich zumindest
eine deutliche Schmerzausstrahlung an den zoster-typischen Dermatomen. Daraus
schlussfolgerten sie, dass nicht die Virusinfektion, sondern der postherpetische Pruritus, der
sich im Rahmen der Zosterneuralgie entwickelt hat, eine maßgebliche Rolle spielt. Lee et al.,
2001, beschreiben in diesem Zusammenhang zum ersten Mal ein „isotopic response“. Sie
nehmen an, dass diesem Phänomen eine größere Rolle zukommt, als in der gegenwärtigen
Fachliteratur angenommen. Die isotope Hautreaktion bezieht sich dabei auf das Vorkommen
einer neuen Hauterkrankung am Ort einer anderen vorausgegangenen Hauterkrankung ohne
72
jegliche Bezugnahme auf die bereits abgeheilte Hauterkrankung (Wolf and Wolf, 1985).
Andere Autoren wiederum halten den Herpes Zoster für einen direkten Auslöser der ERPD,
wobei in all diesen Fällen ein Diabetes mellitus koexistent war, der selbst als einer der
Hauptrisikofaktoren (Trigger) bekannt ist (Zanardo et al., 2001). Abschließend lässt sich
feststellen, dass die ERPD zwar häufig mit anderen Erkrankungen in Erscheinung tritt, es
jedoch bisher keine endgültigen Beweise für direkte Zusammenhänge in der Literatur gibt.
5.2.7 Onkologische Erkrankungen
Nicht selten ist die ERPD mit Malignomen assoziiert worden (Yazdi et al., 2009). Dabei
handelte es sich zum Beispiel um Lymphome (ohne nähere Bezeichnung), periampulläres
Pankreaskarzinom, Cancer of unknown primary synonym CUP-Syndrom, hepatozelluläres
Karzinom, Prostatakarzinom, Schilddrüsenkarzinome und Lymphome aus der Hodgkin
Gruppe. In einigen Fällen wurde die ERPD auch als ein Vorzeichen einer malignen Neoplasie
verstanden (Eigentler et al., 2005; Ruiz Villaverde et al., 2002; Boeck et al., 1997). Einige
Autoren vermuten deshalb, dass der ERPD stets eine neoplastische Erkrankung zugrunde
liegen könne, und empfehlen daher, dass in jedem ERPD-Fall eine maligne Entartung mit
berücksichtigt und abgeklärt werden sollte (Eigentler et al., 2005; Ruiz Villaverde et al.,
2002). Trotz mehrerer Berichte über den Zusammenhang zwischen ERPD und malignen
Erkrankungen kann zwar vermutet werden, dass die ERPD ein paraneoplastisches
Haut-Phänomen darstellen könnte, jedoch lässt sich dies bis heute nicht beweisen (Yazdi et
al., 2009). Auch das Auftreten der ERPD bei Patienten ohne maligne Transformation lässt
sich, wie aus den Daten der vorliegenden und anderer Studien zu entnehmen ist, nicht
erklären.
73
5.2.8 Klinik / Symptome
Der Pruritus ist das am häufigsten beschriebene „Leitsymptom“ der ERPD (Pedragosa et al.,
1987; Faver et al., 1994; Kawakami et al., 1999; Iyoda et al., 2003; Hong et al., 2004; Büchau
et al., 2005; Hoque et al., 2006; Shakery et al., 2008; Yazdi et al., 2009). Er wird in den
meisten Fällen als schwerwiegend bis quälend eingestuft. Auch in der vorliegenden Arbeit
konnte bei dem gesamten Kollektiv (100%) ein unterschiedlich stark juckender Pruritus
als gemeinsames Leitsymptom festgestellt werden. 13 Patienten (76,5%) litten an
schwerwiegendem und 4 Patienten (23,5%) an moderatem Pruritus. Dieser führte in den
meisten Fällen zum Scheuern und Kratzen der Haut, wobei es in Abhängigkeit zur Stärke des
gesetzten Traumas zu Exkoriation und/oder Erosion der Epidermis gekommen ist. Diese
Hautläsionen stellten sich zum Teil linear dar und befanden sich in Reichweite der Hände.
Derartige Beobachtungen deuten darauf hin, dass das Phänomen des „isomorphen
Reizeffektes“, die sogenannte „Köbnerisation“, eine wichtige Rolle in der Pathogenese der
ERPD zu spielen scheint. Poliak et al., 1982, unterstützen ebenfalls diese Beobachtung. Sie
zeigten bei ihrem gesamten Patientenkollektiv (6 Patienten) Hautläsionen durch Kratzeffekte
bei Pruritus in mindestens einem Hautbereich in einer linearen Anordnung. In einer anderen
Studie mit 12 ERPD-Fällen konnte wiederholt in 100% der Fälle der Pruritus als
gemeinsames Symptom evaluiert werden (Hong et al., 2004). In dieser Arbeit stellte sich der
Pruritus bei 3 (25%) Patienten als sehr schwerwiegend bis unerträglich heraus. Die anderen 9
(75%) Patienten gaben 7 (58,3%) ein schwerwiegendes und 2 (16,6%) ein moderates
Pruritus-Gefühl an. Bei zwei weiteren an ERPD leidenden Patienten mit Hodgkin-Lymphom
wurde ebenfalls ständiges Kratzen bei hochgradigem Pruritus beobachtet (Pedragosa
et al., 1987). Weiterhin wird der Pruritus bei chronischer Niereninsuffizienz und
Diabetes mellitus, auch bei anderen Erkrankungen wie Tumorleiden, Lebererkrankungen,
sowie endokrinologischen und hämatologischen Leiden und bei unerwünschten
Arzneimittel-Nebenwirkungen beobachtet (Pedragosa et al., 1987; Kilic et al., 2006; Büchau
et al., 2005; Lübbe et al., 2008; Calista and Morri, 2008). Der Pruritus ist auch bei einer
Hämodialyse das am häufigsten erlebte Symptom (Iyoda et al., 2003). Die Inzidenz schwankt
dabei bei Hämodialyse Patienten zwischen 60% bis 90% Prozent (Schwarz and Iaina, 1999).
Hierbei sollte jedoch beachtet werden, dass der Pruritus schwer zu quantifizieren ist, weil
sich seine Wahrnehmung innerhalb einer untersuchten Probandengruppe sehr stark
unterscheidet und es auch innerhalb einer Person zu starken subjektiven Schwankungen der
Juckreizempfindung kommen kann (Chan et al., 2000).
74
Andere Autoren haben schon früher angenommen, dass die ERPD als eine Hautreaktion auf
ein oberflächliches Trauma verstanden werden kann, bei der das Trauma eine voraussetzende
Bedingung darstellt (Mehregan et al., 1967; Faver et al., 1994). In diesem Zusammenhang ist
vermutet worden, dass die transepidermale Ausschleusung von Kollagen einfach ein
miteinander verbundenes Reaktionsmuster ist, das durch chronisches Reiben und Kratzen der
Haut der unter Pruritus leidenden Patienten verursacht wird (Thiele-Ochel et al., 2001;
Bovenmyer, 1970).
Allgemein kann aus der vorliegenden Arbeit und der Fachliteratur gefolgert werden, dass der
Pruritus eine entscheidende Rolle in der Pathogenese der ERPD spielt. Dies wird durch die
Studie von Cohen et al., 1989, gestützt, die zeigte, dass sich die Hautveränderungen besserten,
nachdem man die betroffenen Personen vor Kratzausbrüchen und somit vor Hauttraumata
schützte. Dieser Ansatz wird durch andere Autoren geschildert. Ihr primäres Therapieziel war
es, die Patienten vor dem Kratzen zu schützen, einmal durch aufklärende Gespräche und zum
anderen durch Gaze-Verbände (Kawakami et al., 1999). Auch durch andere Untersuchungen
konnte eine Abhängigkeit der Behandlungsdauer von der Intensität des Pruritus aufgezeigt
werden. Je stärker der Pruritus war, desto länger musste die Behandlung der ERPD
fortgeführt werden (Hong et al., 2004). Diese Beobachtungen, die nochmals den
Zusammenhang zwischen den Schürfungen der Haut durch Pruritus in der Pathogenese der
ERPD unterstützen, konnten im hier behandelten Patientenkollektiv nachvollzogen werden.
Zusammenfassend zeigen die klinisch erhobenen Daten, dass durchaus die Auffassung
vertreten werden kann, dass zwischen der ERPD und der chronischen Niereninsuffizienz
ätiopathogenetisch eine Verbindung besteht. Die Ergebnisse machen darüber hinaus deutlich,
dass ein Diabetes mellitus mit für die Entstehung einer ERPD verantwortlich gemacht werden
könnte. Der in dieser und anderen Arbeiten häufig mit der ERPD beobachtete Pruritus scheint
ebenso wie das Köbner-Phänomen ein klinisches Charakteristikum der Erkrankung zu sein.
75
5.3 Diskussion neuer Ansätze zur Behandlung der ERPD
Im Folgenden werden die wichtigsten Therapieansätze aus der Fachliteratur zur Behandlung
der ERPD vor dem Hintergrund der klinischen Ergebnisse dieser Arbeit diskutiert. Daher
werden insbesondere die Therapiemöglichkeiten aufgeführt, die direkt oder indirekt Einfluss
auf den Pruritus haben.
Als sehr vielversprechend wurde von Krüger et al., 1999 in zwei Fällen die Therapie von
Allopurinol 100 mg/Tag beschrieben. Sie beobachteten im ersten Fall innerhalb von 14
Tagen, im zweiten Fall innerhalb einer Woche nach Beginn der Allopurinol-Therapie eine
deutliche Besserung des Hautbefundes und binnen 4 Wochen eine vollständige Abheilung.
Im ersten Fall muss jedoch auf Kosten der therapeutischen Aussagekraft bedacht werden,
dass zum Beginn der Allopurinol-Therapie der initial schlecht eingestellte Diabetes mellitus
durch Erhöhung der bestehenden Glibenclamiddosis optimiert wurde. Auch andere
Untersuchungen zeigten deutliche Rückbildung der ERPD-Effloreszenzen nach 14-tägiger
Allopurinol-Therapie (Matthes et al., 2001). Da einige ausgewählte Patienten des
Kollektivs der vorliegenden Arbeit unter Allopurinol 100 mg/Tag keine Hautbesserung
zeigten und Büchau et al., 2005 über einen Patienten berichteen bei dem eine
Allopurinol-Therapie mit der Dosis von 300 mg/Tag im Rahmen einer bekannten
Hyperurikämie zum Diagnosezeitpunkt bereits bestand, ist es ungeklärt, inwieweit die
antioxidative Allopurinolgabe tatsächlich zur Besserung der Hautveränderung beiträgt.
Gleichermaßen wurde über die erfolgreiche Behandlung mit Antibiotika (Doxycyclin)
berichtet (Brinkmeier et al., 2002). Lokalinfekte im Rahmen der ERPD könnten es somit
erforderlich machen, systemische Antibiotika einzusetzen. Andererseits gibt es Arbeiten, die
zwischen all diesen Therapiemaßnahmen und der ERPD keine nützliche Kohärenz sehen
(Krüger et al., 1999; Büchau et al., 2005).
Eine andere häufig beschriebene und mögliche Therapiemodalität stellt die UVB-311nm
Lichttherapie dar (Cochran et al., 1983; Ohe et al., 2004; Gambichler et al., 2004; Mii et al.,
2009). Die weitere Behandlung umfasst zum Beispiel, neben einer mechanischen Abtragung
des zentralen hyperkeratotischen Pfropfs durch Curettage, die externe Applikation von
keratolytischen und glykokortikoidhaltigen Topika (vgl. Tabelle 5). Da die Resolution der
Hautläsionen häufig mit einer Abnahme des Pruritus zusammenfällt, werden symptomatisch
die meisten Patienten mit systemischen Antihistaminika behandelt (Krüger et al., 1999;
Matthes and Hagedorn 2004; Büchau et al., 2005). Darüber hinaus kann versucht werden, die
76
ERPD mit systemischen Retinoiden oder Glykokortikoiden sowie mit einer PUVA und
UVA1-Kaltlicht Applikation zu behandeln (Matthes and Hagedorn 2004). Des Weiteren
finden sich in der Fachliteratur noch verschiedene andere kasuistische Therapieansätze, die
über eine Besserung der ERPD-Effloreszenzen berichten. Eine interessante Fragestellung
hierbei ist, ob der Therapieerfolg stärker als bisher vermutet mit der Linderung des Pruritus
zusammenhängt - ungeachtet der Art der Therapie. Diese These wird auch durch Hong et al.,
2004 gestützt, die die wichtige Stellung des Kratzens in der Pathogenese der ERPD
beschreiben. In deren Studie zeigte sich, dass die Therapiedauer und die Heilungsperiode bei
Patienten mit schwerwiegendem Pruritus signifikant länger waren als bei solchen mit
moderatem Pruritus. Diese Fragestellung lässt sich jedoch nicht hinreichend durch die
Fachliteratur und die Patientendaten dieser Arbeit beantworten, da es bei der Behandlung der
ERPD keine standardisierte Dokumentation zum Juckreiz gibt. Eine sinnvolle Erweiterung
der ERPD-Behandlung könnte daher die Einführung eines Juckreiztagebuchs sein - in
Anlehnung an die bewährte Führung eines Kopfschmerztagebuchs bei Migränepatienten.
Aufgrund der Tatsache, dass alle Patienten an einer anderen Grunderkrankung litten, sollte
auch die Therapie der Grunderkrankung diskutiert werden. Neben Studien, die den
Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus und/oder chronischer Niereninsuffizienz
aufzeigen, finden sich hierzu auch klinische Berichte, die zeigen, dass die Behandlung der
Grunderkrankung die Abheilung der ERPD unterstützt (Nebel et al., 2007). Beispielsweise
behandelten Nebel et al., 2007 einen 60-jährigen Patienten mit ERPD und Diabetes mellitus
durch Optimierung seines Blutzuckertagesprofils sowie entsprechend gesteigerter Dialyse bei
chronischer Niereninsuffizienz und stellten fest, dass sich der Hautbefund nach kurzer
Zeit nicht mehr verschlechterte. Diese Ergebnisse werden durch die klinische Erfahrung
des Autors dieser Arbeit ebenfalls gestützt. Deshalb sollte nach Möglichkeit die Einstellung
der Stoffwechsellage zum Standard der ERPD-Therapie gehören. Durch die Therapie
der zugrundeliegenden Erkrankung und eine suffiziente Therapie des Pruritus könnte
beispielsweise auch das Risiko, an der ERPD zu erkranken, gesenkt werden.
Ein Behandlungserfolg ist jedoch mit diesen Therapiemodalitäten nicht gesichert, es ist aber
eine raschere und länger andauernde Rekonvaleszenz anzunehmen. Trotzdem bleibt es durch
kontrollierte Studien weiterhin zu klären, inwieweit die Therapie der Grunderkrankung die
ERPD-Behandlung beeinflusst. Dennoch scheint es sinnvoll, die
77
Abbildung 18: Therapiealgorithmus der diskutierten Ansätze zur Behandlung der ERPD.
Diagnose ERPD (Faver et al., 1995)
Diabetes mellitus und/oder Niereninsuffizienz ?
Therapeutischer Algorithmus für ERPD-Patienten mit den typischen
Effloreszenzen im chronisch stationären Stadium.
ja nein
Konsequente
Einstellung der
Stoffwechsellage
BZ-Tagesprofil, HbA1c und
GFR-Bestimmung Tests negativ: Kontrolle
in 6 Monaten
schwerwiegend ?
Juckreiz ?
moderat ? leicht ?
Interdisziplinäre Vorstellung beim
Nephrologen / Diabetologen
nein ja
Basistherapie
Therapie der Grunderkrankung
Aufklärung über
Juckreiz, Therapie und Metaphylaxie
+ Salicylsäure
Polidocanol
Glucokortikoide
Antihistaminika
UVB 311nm
RE-PUVA
Ultima Ratio Currettage
Intensivierte Basistherapie
Professionelle Juckreizsprechstunde
Juckreiztagebuch Basistherapie
Systemtherapie
+ Versuch mit
Tretinoin Capsaicin
Triamcinolon- Kristallsuspension
Allopurinol Doxycyclin UVA / UVB
Therapie
Vgl. Basistherapie
Topische Therapie
Bei Bedarf Systemtherapie
Therapie bei Bedarf
Vgl. Basistherapie
Individuell adaptierte Hautpflege
Aufklärung über Verlauf und
Prognose sowie über aktuelle
Therapiemöglichkeiten und ihre
Alternativen
Ggf. onkologische und/oder infektiöse Fokussuche
Juckreiztagebuch
78
Behandlung der Grunderkrankung in einen Therapiealgorithmus der ERPD zunächst mit
aufzunehmen. Die Abbildung 18 zeigt einen ersten Entwurf eines Therapiealgorithmus zur
ERPD, der in erster Linie einen Überblick individuell anwendbarer Therapiestrategien
darstellt. Dieser Algorithmus sollte lediglich als mögliche Hilfestellung oder
Diskussionsbeitrag zu einer besser strukturierten ERPD-Behandlung angesehen werden sowie
die erforderliche interdisziplinäre Kooperation der verschiedenen Fachrichtungen zur
Verbesserung des Heilungsverlaufs stärken.
79
5.4 Wissenschaftliche Ansätze zum veränderten Kollagen
In der wissenschaftlichen Fachliteratur wird das basophil veränderte Kollagen als
Hauptmerkmal der ERPD diskutiert. Im Folgenden werden einige Ansätze aufgeführt.
Hypothetisch angenommen wird, dass nach einem Trauma das normale Kollagen vom
Organismus als „Fremdkörper“ empfunden wird, als ob es in veränderter Form vorläge
(Cullen et al., 1979; Flannigan et al., 1985; Trattner et al., 1991; Briggs and Fraga, 1995).
Diese Beobachtungen ähneln jenen beim nicht infektiösen Granuloma anulare. Umbert und
Winkelman, 1977, nahmen beispielsweise an, dass der initiierende Faktor eines Granuloma
anulare eine Enzym-Sekretion aus Histiozyten sei, welche eine Kollagendegeneration
verursachen. Diese Hypothese wird zum Teil auch auf die Pathogenese einer ERPD als
zutreffend angenommen (Mohri et al., 1980). In Bezug auf die basophile Degeneration von
Kollagenfasern konnte zwar ein histochemisch hyalinisiertes und degeneriertes Kollagen
gezeigt werden, aber elektronenmikroskopische ultrastrukturelle Untersuchungen zeigten
keine Veränderungen der Kollagenfasern (Fretzin et al., 1980). Man fand unerwartet
konventionelle und intakte Kollagenfasern mit charakteristisch regulärer Periodizität in
Bereichen, die histochemisch beträchtlich verändert schienen (Cullen et al., 1979; Fretzin et
al., 1980). Diese Ergebnisse deuten auf eine subtile chemische Veränderung der
Kollagenfasern, die nicht die strukturelle Integrität des Kollagens beeinflusst.
Herzinger et al., 1996, entwickelten die These, dass das veränderte Kollagen durch eine
hinzugewonnene, antigene Eigenschaft vom Immunsystem erkannt und durch eine humorale,
immunologische Antwort transepidermal ausgeschleust wird. Ein direkter immunologischer
Prozess, mit Bildung von spezifischen Antikörpern, konnte jedoch bislang nicht
nachgewiesen werden. Ergänzend zeigten sie in diesem Zusammenhang mit dem
immunhistochemischen Nachweis von Kollagen Typ IV durch monoklonale Maus-Antikörper
in der TEE die Herkunft des Kollagens aus der Umgebung der Basalmembranzone. Auch
andere Untersucher konnten die Herkunft des Kollagens aus der Basalmembranzone
reproduzieren und bestätigen (Krüger et al., 1999). Nach einer anderen Hypothese ist eine
degenerative Veränderung des Kollagens nicht notwendig anzunehmen. Yanagihara et al.,
1996, gehen davon aus, dass es in der epidermalen Regenerationszone einer exkorierten
Hautläsion zu einem „Hängenbleiben“ kollagener Fasern kommt, die aus der retikulären
Dermis in den dermo-dermalen Tunnel gezogen werden. Nach Ansicht anderer Autoren gibt
es durch das Vorliegen eines Diabetes mellitus und/oder einer chronischen Niereninsuffizienz
80
Hinweise auf Glykosylierungsvorgänge in der Epidermis, Dermis und insbesondere der
Basalmembranzone, die für Differenzierungsstörungen und Regenerationsstörungen im
Rahmen des Kollagenstoffwechsels verantwortlich gemacht werden (Detmar et al., 1990).
Es kommt hierbei durch dauerhafte oder vorübergehende Hyperglykämie im Gewebe, beim
schlecht eingestellten Diabetes mellitus, zum oxidativem Stress mit Bildung sogenannter
„Advanced glycation endproducts“ (AGE) oder auch Maillard-Addukte genannt (Krantz,
1997). Diese AGEs könnten laut einer These durch Glykierung die tertiäre Struktur des
Kollagens ändern und durch Kollagen-Modifikation eine immunologische Reaktion mit
Bildung spezifischer Antikörper anstossen (Querings et al., 2001). Cochren et al., 1983,
glauben, dass möglicherweise ein gestörter Stoffaustausch unterhalb der Hyperkeratose mit
Begünstigung durch eine vorliegende Mikroangiopathie im Rahmen des schlecht eingestellten
Diabetes mellitus, zu fokalen metabolischen Störungen in Dermis und Epidermis führt.
Vermutet wird auch, dass es neben den Glykosylierungsvorgängen durch einen direkten
Kontakt von Keratinozyten mit dermalen Kollagenfasern nach traumatisch beschädigter
Basalmembranzone zu einer gestörten Regulation der epidermalen Differenzierung mit einer
zu frühen Induktion fokaler Keratinisierung kommt (Detmar et al., 1990). Es bleibt also eine
Spekulation, ob und in welcher Weise zwischen der Hautveränderung und einer koexistenten
Stoffwechselstörung ein direkter Zusammenhang besteht.
Zuletzt könnte ein Zusammenhang zwischen einem erhöhten Vorkommen des Enzyms MMP
mit der ERPD bestehen. Diese Matrix-Metalloproteinase, deren Funktion u.a. der
extrazelluläre Matrix-Abbau ist, könnten eine entscheidende Rolle bei der Bildung eines
transepidermalen Tunnels spielen. Dieser Tunnel entsteht durch Lockerung von
interkeratinozytischen Verbindungen sowie der Unterbrechung der Basalmembranzone und
dem Herauslösen von Kollagenfasern aus der netzförmig gewebten Dermis (Briggaman et al.,
1984). Diese Ansicht wird durch Experimente im Rahmen anderer Erkrankungen bei
Personen mit Diabetes mellitus unterstützt, die eine erhöhte Synthese von MMPs nicht nur
nach Verletzung sondern auch bei oxydativem Stress dermaler und epidermaler Strukturen
zeigen (Yamanaka and Ishikawa, 2000; Ryan et al., 2001). Die Beobachtungen dieser
Studien sowie die oben aufgeführten Thesen könnten durch die Auswertungen der
MMP-1-Expression, die in der hier vorliegenden Arbeit vorgenommen wurden, auch auf die
ERPD übertragen werden.
81
5.5 Immunhistochemische Nachweisverfahren
Der hier vorgelegten Arbeit ging die Hypothese voraus, dass es durch das bei
ERPD-Patienten häufig beobachtete superfizielle Trauma der Haut zur verstärkten
Ausschüttung von verschiedenen Zytokinen und Wachstumsfaktoren (z.B. TGF-ß) sowie der
am Auf- und Abbau der EZM beteiligten Enzyme (z.B. MMP und TIMP) im Bereich der
Wunde kommen könnte.
Geleitet von der Vermutung, dass Zytokine und Wachstumsfaktoren sowie die zuvor
genannten EZM-Proteine eine wichtige Rolle im Zusammenhang mit der ERPD spielen
könnten, wurden in der vorliegenden Arbeit immunhistochemische Untersuchungen
vorgenommen. Dabei wurden neben den Parametern des Kollagenmetabolismus, wie
TGF-ß3, MMP-1, TIMP-1, Smad-3 und Smad-7, ergänzend auch Untersuchungen der
Angiogenese mit VEGF, CD34 und vWF durchgeführt.
5.5.1 TGF-ß3
TGF-ß ist ein Polypeptid, das zur Superfamilie der multifunktionellen Wachstumsfaktoren
gehört. Obwohl TGF-ß mit vielen unterschiedlichen pathophysiologischen Prozessen in
Verbindung gebracht wird, zu denen neoplastische Progression, Entzündungsreaktionen und
Differenzierungsprozesse sowie die Zell-Zyklus-Regulation zählen, nimmt TGF-ß auch eine
zentrale Rolle bei der Wundheilungskaskade ein, was durch zahlreiche Studien bestätigt
werden konnte (Faler et al., 2006; Edwards et al., 1987; Wright et al., 1991). Die Fähigkeit
von TGF-ß, die Proliferation und Synthese von extrazellulären Matrixkomponenten bei
kultivierbaren Fibroblasten zu stimulieren, ist ebenfalls gut dokumentiert (Faler et al., 2006;
Edwards et al., 1987).
Der Isoform TGF-ß3 kommt eine besondere Bedeutung bei der Wundheilungskaskade zu
(Martin, 1997; Hsu et al., 2001). Neuere immunhistochemische Untersuchungen haben eine
vermehrte Expression von TGF-ß3 bei Patienten mit ERPD-Hautläsionen beschrieben.
Aufgrund dieser Beobachtung haben sie TGF-ß3 eine bedeutende Rolle in der TEE
zugeschrieben. Die pathogenetische Relevanz dieser Beobachtungen für ERPD blieb
jedoch bisher unklar. Man vermutete lediglich, dass die TGF-ß-vermittelte Signaltransduktion
den Ablauf der Wundheilung organisiert und in diesem Rahmen für den gesamten
Gewebeumbauprozess bei der ERPD eine wichtige Rolle spielt (Tsuboi and Katsuoka, 2007;
82
Kawakami et al., 2001). Auch Tsuboi et al., 2004, untersuchten das Blutserum und die Dermis
eines ERPD-Patienten im Zusammenhang einer neu aufgetretenen Lungenfibrose auf
TGF-ß1. Da bekannt war, dass TGF-ß1 auch für Fibrosierungsprozesse verantwortlich
sein kann, wurde eine mögliche Verbindung zwischen der ERPD und Lungenfibrose
vermutet, obwohl durch die TGF-ß1-Zunahme nicht bewiesen war, dass TGF-ß1 am
Wundheilungsprozess einer ERPD beteiligt ist.
Im Rahmen der vorliegenden Arbeit konnte bei der immunhistochemischen Auswertung für
TGF-ß3 die stärkste Aktivität (32,4%) festgestellt werden. Dabei konnte des Weiteren gezeigt
werden, dass die läsionale TGF-ß3-Aktivität signifikant höher war als periläsional
(p= 0,0347). Auch Kawakami et al., 2001, und Tsuboi und Katsuoka, 2007, haben eine
deutlich gesteigerte TGF-ß Proteinexpression in Hautläsionen der ERPD festgestellt. Jedoch
muss bei der Gegenüberstellung dieser Arbeiten bedacht werden, dass es sich bei der Studie
von Tsuboi und Katzuoka, 2007, um Untersuchungen der TGF-ß1 und nur bei Kawakami
et al., 2001, um die TGF-ß3-Isoform im Rahmen der ERPD handelt. Weiterhin wurden
bei Tsuboi und Katzuoka, 2007, nur 3 der 8 ERPD-Patienten (37,5%) auf die
TGF-ß1-Expression hin untersucht, die sich am deutlichsten in den Bereichen der
transdermalen Ausschleusung zeigte (Tsuboi und Katsuoka, 2007). Demgegenüber
untersuchten Kawakami et al., 2001, in ihrer Studie 12 ERPD-Patienten (7 Frauen und 5
Männer) auf TGF-ß3-Expression, die sich hierbei am stärksten in der dermalen und
epidermalen Umgebung des perforierenden, nekrobiotischen Materials zeigte. Außerdem
wurde eine stärkere Aktivität der papillären Dermis im Vergleich zu retikulären Bereichen für
die TGF-ß3-Expression beschrieben (Kawakami et al., 2001). Die Beobachtungen
Kawakamis konnten in der hier vorliegenden Arbeit durch die eingehenden Auswertungen der
Schnittpräparate bestätigt werden.
TGF-ß3 ist die am häufigsten vorhandene TGF-ß-Isoform in hyperproliferativen Epithelien
(Faler et al., 2006). Diese Beobachtung stützt ebenfalls die Vermutung, dass TGF-ß3 eine
wichtige Rolle in der Wundheilungskaskade der ERPD spielen könnte. Da aber in
gegenwärtigen Studien sowohl eine aktivierende als auch eine hemmende Rolle des TGF-ß
auf die Epithelialisierung von Wunden beschrieben wird, könnte sich somit auch die Funktion
des TGF-ß3-Wachstumsfaktors im Wundheilungsprozess der ERPD sehr polymorph
darstellen (Faler et al., 2006).
83
5.5.2 MMP-1 und TIMP-1
Extrazelluläre Matrix-Proteine wie MMP und TIMP spielen neben den Fibroblasten eine
wichtige Rolle bei der Wundheilung. Diese Enzyme werden von Fibroblasten, Keratinozyten,
Endothelzellen, Monozyten und Makrophagen exprimiert und nutzen als Substrat das
fibrilläre Kollagen, den Hauptbestandteil der EZM (Vu and Werb, 2000; Chang and Werb,
2001; Visse and Nagase, 2003). MMP-1, das auch Fibroblastenkollagenase genannt wird, ist
beispielsweise in der Lage, interstitielle Kollagenarten, hauptsächlich Typ I-III, die den
größten Anteil der EZM in der Dermis bilden, zu degradieren (Kähäri and Saarialho-Kere,
1997). Exprimiert wird MMP als Antwort auf exogene Signale, die durch verschiedene
Zytokine und Wachstumsfaktoren induziert werden können (Kähäri and Saarialho-Kere,
1997; Werb, 1997; Yamanaka and Ishikawa, 2000). Diese Zytokine und Wachstumsfaktoren
(z.B. TGF-ß) beeinflussen selbst die Proliferation und Differenzierung zahlreicher
Gewebezellen. Um eine überschießende Funktion von MMP zu verhindern, wird die
proteolytische Aktivität von MMP hauptsächlich von ihren spezifischen Inhibitoren, den
sogenannten TIMPs gehemmt. Auf diese Weise entsteht in etwa ein Gleichgewicht zwischen
dem MMP-und TIMP-Spiegel, welcher die Homöostase des Bindegewebes sicherstellt
(Kähäri and Saarialho-Kere, 1997; Ghaffari et al., 2006). TIMP-1 gehört zur spezifischen
Familie der Kollagenase-Inhibitoren und wird von Fibroblasten, Chondrozyten, Hepatozyten,
Monozyten und Makrophagen exprimiert. Darüber hinaus hemmt TIMP-1, durch eine
Komplexbildung mit MMP-1, die Degradierung der extrazellulären Matrix, indem es die
proteolytische Aktivität von MMP-1 vermindert (Werb, 1997; Vu and Werb, 2000).
Für MMP wird weiterhin ein großer Einfluss auf die transepidermale Tunnelbildung
bei der ERPD durch Lockerung von interkeratinozytischen Bindungen und Unterbrechung der
Basalmembranzone und durch Degradierung von Kollagenfasern angenommen (Briggaman et
al., 1984). Aus diesem Grund waren in der hier vorgelegten Untersuchung neben dem TGF-ß3
die Matrix abbauenden Metalloproteinasen (MMP-1) und ihre Inhibitoren (TIMP-1) von
besonderem Interesse.
Bei der Analyse MMP-1-Antikörper markierten Fibroblasten konnte bei 12 von 17 Präparaten
(70,6%) eine Aktivität festgestellt werden. Es zeigte sich bei 8 dieser 12 Patienten
(66,6%) eine signifikant erhöhte Aktivität in der läsionalen Region. Für die mit dem
TIMP-1-Antikörper markierten Fibroblasten wurde bei 14 der 17 Patienten (82,4%) eine
Aktivität festgestellt. Es zeigte sich bei 13 dieser 14 Patienten (92,9 %), dass der Anteil an
84
positiv markierten Fibroblasten ebenfalls in der läsionalen Region größer war als in der
periläsionalen Region. Diese Ergebnisse belegen die bisher geäußerten Vermutungen, dass es
im Rahmen der ERPD zu einer gesteigerten Expression von wichtigen Schlüssel-Proteinen
der EZM kommt.
5.5.3 TGF-ß3 und Extra-Zelluläre-Matrix-Proteine
Wachstumsfaktoren wie TGF-ß fördern bekannterweise die Bildung unterschiedlicher
EZM-Proteine, die den Wundheilungsverlauf modulieren (Saarialho-Kere et al., 1992).
Dafür spricht die gemachte Beobachtung einer verstärkten MMP-1- und TIMP-1-Expression
in der Wundregion. Die in dieser und einer anderen ERPD-Studie (Kawakami et al., 2001)
beobachtete TGF-ß3-Hochregulierung deutet darauf hin, dass TGF-ß3 auch die Fähigkeit
besitzt, in den Gewebemetabolismus so einzugreifen, dass es zu verstärkter Expression
von MMP-1 und von TIMP-1 in der läsionalen Haut kommen könnte. Die im Rahmen
dieser Arbeit durchgeführte Korrelationsanalyse, die gezeigt hat, dass zwischen der
TGF-ß3-Expression und TIMP-1-Expression eine signifikante Korrelation beim untersuchten
Kollektiv besteht (r = 0,565, p = 0,018), deutet ebenfalls auf einen positiven Zusammenhang
zwischen der TGF-ß3- und der EZM-Protein-Expression hin.
Saarlialho-Kere et al., 1992, berichten darüber, dass viele in vitro Studien gezeigt haben, dass
TIMP und MMP durch Zytokine und Wachstumsfaktoren gleich stark synthetisiert werden
können. Jedoch betonen sie, dass es zu einer unterschiedlichen und voneinander
unabhängigen Regulation der beiden Proteine kommt, wenn beispielsweise TGF-ß an
der Signaltransduktion beteiligt ist. MMP und TIMP können zwar von den gleichen
Zellen freigesetzt, aber auch unabhängig voneinander produziert und sezerniert werden
(Saarialho-Kere et al., 1992). In der Literatur gibt es sogar negative Beziehungen,
beispielsweise hat sich in einer Arbeit eine reziproke Wirkung von TGF-ß auf die Expression
der MMP- und TIMP-Proteine herausgestellt (Edwards, 1987). Deshalb ist es nicht
verwunderlich, dass auch in der vorliegenden Arbeit keine Korrelation zwischen TGF-ß- und
MMP-1-Expression festgestellt werden konnte. Der genaue Zusammenhang bleibt aufgrund
derartig unterschiedlicher Beobachtungen weiterhin unklar und bedarf weiterer Studien.
85
5.5.4 Smad-3 und Smad-7
In Anbetracht der Tatsache, dass Zytokine wie beispielsweise TGF-ß ihre Wirkung durch
intrazelluläre Signal-Proteine übermitteln (Signaltransduktion), wurde in dieser Studie die
intrazelluläre Protein-Expression der Fibroblasten auf Smad-3 und Smad-7 untersucht,
die repräsentativ ist für die aktivierende und inhibierende Signaltransduktionsschleife.
Smad-Proteine sind zytoplasmatische Effektorproteine, die auch als Transkriptionsfaktoren
bezeichnet werden. Der Name Smad leitet sich von den kodierenden Genen ab, die in
genetischen Studien an der Taufliege Drosophila melanogaster und dem Fadenwurm
Caenorhabditis elegans erstmals identifiziert wurden (Sekelsky et al., 1995; Savage et al.,
1996). Das Drosophila-Gen wird als Mad (Mother against decapentaplegic), das Gen in
Caenorhabditis elegans als Sma (Small body size) bezeichnet. Durch die Kombination dieser
Akronyme entstand der Name „Smad“ (Heldin et al., 1997; Massague, 1998). Dabei spiegelt
Smad-3 die „aktivierende Schleife“ der intrazellulären Signalkaskade und Smad-7, als
Antagonist, die „inhibierende Schleife“ wider. Das Smad-3- oder auch R-Smad-Protein
(receptor activated Smad) wird im Falle einer Aktivierung durch die TGF-ß-Rezeptor-
vermittelte Rezeptorkinase phosphoryliert, also in den aktiven Zustand versetzt und
transloziert dann durch Anlagerung an das Smad-4-Protein in den Zellkern. Dort aktiviert es
die Transkription von entsprechenden Zielgenen (Verrecchia and Mauviel, 2002; Xu, 2006).
Das Smad-7-oder auch I-Smad-Protein (Inhibitory Smad) blockiert die TGF-ß-induzierte
Signaltransduktion, indem es die Phosphorylierung der R-Smad-Proteine verhindert
(Verrecchia and Mauviel, 2002; Xu, 2006).
Bei der Auswertung der mit Smad-3 markierten Fibroblasten konnte bei fast allen
Patientenproben (16 von 17 Patienten, 94,1%) eine Aktivität festgestellt werden. Hierbei
zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen läsionalen und periläsionalen
Hautregionen (p-Wert = 0,3130). Die Smad-7-Aktivität, die nur in 8 der 17 Fälle (47,1%)
festgestellt werden konnte, zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen den
Hautregionen (p-Wert = 0,1553). Auffallend war jedoch, dass die Korrelationsanalyse
eine signifikante Korrelation zwischen der TGF-ß3-Expression und Smad-3- sowie
Smad-7-Expression ergab (r = 0,559, p = 0,02) und (r = 0,639, p = 0,006). Weiterführende
Studien sind zur TGF-ß-Signaltransduktion über Smad-Proteine notwendig, um deren
pathogenetische Bedeutung in der ERPD näher zu beleuchten.
86
5.5.5 Gefäßdichte
Die Angiogenese stellt einen weiteren wichtigen Prozess der Wundheilung dar, da jeder
regenerative Vorgang im menschlichen Körper eine intakte Bildung neuer Gefäße
voraussetzt. Dabei ist der „Vaskuläre Endotheliale Wachstumsfaktor“ (VEGF) der wohl
bekannteste Vertreter dieser Gruppe und nimmt in den meisten Studien den größten
Stellenwert ein (Ferrara, 1999; Neufeld et al., 1999; Yamazaki and Morita, 2006). Außer
VEGF sind auch andere Gefäß-Faktoren, wie CD34 und vWF beim Nachweis von
Remodelling-Prozessen der EZM von Bedeutung (Fina et al., 1990; Krause et al., 1994; Padró
et al., 2000; Denis, 2002). Deshalb wurde im Rahmen dieser Studie die Gefäßdichte bei
ERPD mit den Markern VEGF, CD34 und vWF untersucht, da hierzu, nach Kenntnis des
Autors dieser Arbeit, keine Angaben in anderen Studien zur ERPD existieren.
Bei den immunhistochemischen Untersuchungen der Gefäßdichte zeigte sich kein
signifikanter Unterschied der VEGF-Expression zwischen dem läsionalen und periläsionalen
Hautbereich (p = 0,3218). Diese Beobachtung konnte ebenso für die vWF-Expression
(p = 0,3862) gemacht werden. Allerdings wiesen die Ergebnisse der CD34-Gefäßmarker
signifikante Unterschiede zwischen läsionalem und periläsionalem Hautbereich auf
(p= 0,0236). Im Vergleich zur periläsionalen Haut zeigten dabei die Gefäßendothelzellen der
läsionalen Haut eine verminderte CD34-Immunreaktivität. Nach Ansicht des Autors spricht
diese Beobachtung nicht für eine physiologische Angiogenese, wie sie im herkömmlichen
Wundheilungsverlauf zu erwarten wäre, sondern eher für eine insuffiziente Wundheilung.
Eine mögliche Erklärung dafür wären die vaskulären Störungen in den läsionalen
Hautbereichen, bedingt durch eine diabetische Stoffwechsellage mit Ausbildung einer
diabetischen Vaskulopathie. In diesem Zusammenhang wird in anderen Studien, die sich mit
der Wundheilung bei Diabetes mellitus beschäftigten, darauf hingewiesen, dass neben einer
dysregulierten Angiogenese auch ein Defizit bei der Ausbildung von Granulationsgewebe und
eine fehlerhafte Kollagensynthese beobachtet werden kann (Broughton et al., 2006; Brem and
Tomic-Canic, 2007). Warum jedoch eine „Downregulierung“ der Angiogenese im läsionalen
Hautbereich beobachtet wird, kann im Rahmen dieser Arbeit nur vermutet und nicht
vollständig beantwortet werden. Daher bleibt die Genese der Gefäßreduktion bei der ERPD
durch weitere Studien zu klären.
87
5.6 Semiquantitative Bewertung
In allen 17 (100%) Hautproben der hier vorliegenden Arbeit konnten in der
EvG-Spezialfärbung ausschließlich kollagene Fasern im transdermalen Tunnel und dem
nekrobiotischen Material beobachtet werden. Von den 17 Patienten zeigte sich bei 16
(94,1%) eine Kollagenverplumpung. Nur ein Patient (5,8%) wies bei der Bewertung der
Kollagenfasern eine normale Kollagenarchitektur auf. Von den 16 Patienten mit
Kollagenverplumpung konnte in einem Fall eine starke, in 7 Fällen (41,2%) eine mittlere und
in 8 Fällen (47,1%) eine schwache Kollagen-Verplumpung beobachtet werden. Auch andere
Autoren beschreiben veränderte Kollagenfasern bei der ERPD, wobei auch sie das Vorliegen
von langen und stark verdickten Kollagenfasern beobachteten (Mohri et al., 1980). Bei diesen
Beobachtungen sollte differentialdiagnostisch bedacht werden, dass ein ähnliches Phänomen
auch bei anderen Erkrankungen der Haut beobachtet werden kann. Eine Hautkrankheit, die
ähnliche histopathologische Veränderungen des Kollagens zeigt, ist beispielsweise das
„Collagenoma perforans verruciforme (CPV)“, das zuerst von Worringer und Laugier, 1963,
beschrieben wurde. Die Beobachtungen ähnelten auch jenen, die beim Granuloma annulare
gemacht werden, wie beispielsweise von Umbert und Winkelman, 1977, beschrieben. Zwar
zeigte der Vergleich der ERPD mit dem Granuloma annulare in der Mikroskopie einen
Unterschied, doch ließ dieser sich durch die Elektronenmikroskopie nicht belegen. Auch bei
den im Artikel „ERPD im Patientengut der Dermatologischen Klinik Bremen 2003-2006“
erwähnten Patienten, konnte gelegentlich eine TEE von Kollagenfasern beobachtet werden,
wobei sich die Kollagenfasern ebenfalls grobschollig darstellten (Shakery et al., 2009).
Vor dem Hintergrund der Kollagendegeneration demonstrieren einige Autoren zwar ein
histochemisch basophil degeneriertes Kollagen, jedoch weisen sie darauf hin, dass in
ihren elektonenmikroskopischen Untersuchungen keine Veränderungen der Kollagenfasern
erkennbar seien, da sie ausschließlich intakte Kollagenfasern mit charakteristisch regulärer
Periodizität vorfanden (Cullen, 1979; Fretzin et al., 1980).
Hinsichtlich des zu Beginn in Kapitel 5.4 genannten transdermal eliminierenden Materials
finden sich in der Fachliteratur sehr unterschiedliche Angaben. In den meisten Fällen wurde
Kollagen als einzige perforierende Substanz beobachtet (Mehregan et al., 1967; Faver et al.,
1994; Herzinger et al., 1996). Nach neusten Erkenntnissen scheint es sich um das Kollagen
Typ IV zu handeln, das seinen Ursprung in der Umgebung der Basalmembranzone hat
(Herzinger et al., 1996; Krüger et al., 1999). In den anderen Fällen handelt es sich um
88
Veröffentlichungen über kollagene und elastische Fasern, die gemeinsam im Ulkusgebiet
beobachtet wurden (Rapini et al., 1989; Fujimoto et al., 2002). Trotz unterschiedlicher
Beobachtungen scheinen sich die Diagnosekriterien von Faver et al., 1994, für die ERPD in
der Fachliteratur bewährt zu haben. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit zeigen, dass
Kollagen als obligate Substanz bei der transepidermalen Elimination zur histopathologischen
Diagnosesicherung vorhanden sein sollte. Dies deckt sich mit den Aussagen von Faver et al.,
1994. Darüberhinaus konnte bei keinem Patienten ein gemeinsames Eliminieren von Kollagen
und elastischen Fasern beobachtet werden, was im Widerspruch zu den in den 80er-Jahren
diskutierten Ergebnissen von Rapini et al., 1984, steht.
Des Weiteren konnte durch die semiquantitative Bewertung der Schnittpräparate bei 12
Patienten (70,5%) eine Verminderung der elastischen Faserdichte festgestellt werden, die in
der Fachliteratur zur ERPD bisher keine Erwähnung fand. Es wurde lediglich rein deskriptiv
im Rahmen einer einzigen Arbeit über die Verteilung der elastischen Fasern bei 2
ERPD-Patienten berichtet (Millard et al., 1986). Dabei konnten jedoch keine Auffälligkeiten
beobachtet werden. Bei retrospektiver Betrachtung der Tabelle 12 fällt weiterhin auf, dass bei
jedem Patienten mit mittelgradiger (++) oder starker (+++) Entzündungsreaktion eine
verminderte Dichte (-) an elastischen Fasern zu beobachten war. Dies könnte darauf
hindeuten, dass die immunologisch aktiven Zellen (z.B. Makrophagen) die elastischen Fasern
zersetzen und degradieren, wie es andere Autoren in der Fachliteratur zu ähnlichen
Krankheiten berichten (Umbert and Winkelmann 1977; Mohri et al., 1980).
Bei insgesamt 15 der 17 Patienten (88,2%) konnte eine erhöhte Fibroblastendichte festgestellt
werden, wobei sich in 5 Fällen (29,4%) eine mittlere und in 10 Fällen (58,8%) eine schwache
Erhöhung zeigte. Auch diese Betrachtung und Kategorisierung der Fibroblastendichte fand in
bisherigen Arbeiten zur ERPD keine Erwähnung. Nach Meinung des Autors könnte die These
vertreten werden, dass aufgrund der immunhistochemischen Beobachtung, bei der sich die
TGF-ß3-Expression als ein signifikantes Ereignis in der Wundheilungskaskade der ERPD
herausstellte, die Möglichkeit besteht, dass TGF-ß3 für die erhöhte Fibroblastendichte mit
verantwortlich ist. Dies wird durch die Tatsache gestützt, dass TGF-ß auf Fibroblasten nicht
nur chemotaktisch wirkt, sondern darüberhinaus seine eigene Synthese in Fibroblasten im
Sinne eines positiven Rückkopplungsmechanismus stimuliert (Ashcroft et al., 1999; Faler et
al., 2006).
89
Die Entzündungsreaktion, welche in der vorliegenden Arbeit zu ERPD durch die
Entzündungszellinfiltration charakterisiert wurde, war ebenfalls bei 15 Patienten (88,2%)
verstärkt zu beobachten. Dabei zeigte nur 1 Patient (5,8%) eine starke, 5 Patienten (29,4%)
zeigten eine mittelgradige und 9 Patienten (52,9%) eine schwache Entzündungsreaktion.
Auch andere Autoren beschreiben das Auftreten von Entzündungszellen bei der ERPD
(Patterson, 1984). Anders als in der hier vorgelegten Bewertung, die das gesamte
Schnittpräparat im Plaque-Niveau wiederspiegelt, beschreiben andere Autoren eine milde
Entzündungsreaktion mit hauptsächlich perivaskulär lokalisierten Entzündungszellinfiltraten,
die sich ebenfalls aus Lymphozyten, Histiozyten und vor allem neutrophilen Granulozyten
zusammensetzen (Patterson, 1984; Sehgal et al., 1993). Die Ergebnisse dieser Arbeit lassen
darauf schließen, dass die Entzündungsreaktion kein pathogenetisches Charakteristikum der
ERPD zu sein scheint, und decken sich somit mit der Fachliteratur.
Zusammenfassend konnte nach dem Kenntnisstand des Autors in der hier vorliegenden
immunhistochemischen Untersuchung erstmals gezeigt werden, dass TGF-ß3 und die
EZM-Proteine MMP-1 und TIMP-1 maßgeblich am Wundheilungsprozess im Rahmen der
ERPD verändert sind.
90
6 Zusammenfassung
Hintergrund: Die Erworbene reaktiv perforierende Dermatose (ERPD) ist eine seltene,
panethnische, meist juckende Hauterkrankung, die vermutlich im Rahmen einer gestörten
Wundheilung entsteht und der häufig ein Diabetes mellitus beziehungsweise eine chronische
Niereninsuffizienz zugrunde liegt. Eine etablierte Therapiemöglichkeit ist nicht bekannt.
Die Bedeutung der histologisch veränderten, aber elektronenmikroskopisch intakten
Kollagenfasern sowie ihrer Elimination zur Hautoberfläche ist bisher ungeklärt geblieben.
Da über das Krankheitsbild ERPD aufgrund ihrer Seltenheit bis heute hauptsächlich
kasuistisch berichtet wurde, erwies sich ihre Erforschung insgesamt als schwierig.
Ziel: Ziel dieser Dissertation ist es, anhand eines gut dokumentierten Patienten-Kollektivs
die klinischen Charakteristika der Erworbenen reaktiv perforierenden Dermatose
herauszuarbeiten und die Expressionsmuster der Proteine, die an dem extrazellulären
Matrixumbau und der aberrierenden Wundheilungsstörung beteiligt sind, näher zu beleuchten.
Methoden: Untersuchungsbefunde sowie in formalin asservierte Hautbiopsate von 17
ERPD-Patienten, 13 Frauen und 4 Männer, wurden aus der dermatologischen
Universitätsklinik St. Josef-Hospital Bochum analysiert. Es wurden immunhistochemische
Untersuchungen durchgeführt zu den Parametern des Kollagenstoffwechsels wie „Tissue
inhibitor of metalloproteinase“ (TIMP-1), Matrix Metalloproteinase (MMP-1), Tumor growth
factor-beta (TGF-ß3) und Smad-Proteinen (Smad-3 und Smad-7) sowie Markern des
Gefäßsystems wie Vascular endothelial growth factor (VEGF), Cluster of differentiation 34
(CD34) und von Willebrand-Faktor (vWF syn. Faktor-VIII-bezogenes-Antigen), deren
Ergebnisse anschließend in einer Korrelation analysiert wurden. Zusätzlich zur klassischen
Dermatohistopathologie wurde ergänzend noch eine semiquantitative Bewertung der
Fibroblastendichte, der Dichte elastischer Fasern, des Ausmaßes der entzündlichen Aktivität
und des Grades der Kollagenverplumpung vorgenommen.
Ergebnisse: Laut klinischer Befunde befanden sich die Prädilektionsstellen bei 15 Patienten
(88,2%) hauptsächlich auf dem Rücken, gefolgt von den Streckseiten der Arme bei
13 Patienten (76,5%). Etwas seltener waren die Hautläsionen bei 12 Patienten (70,6%)
an den Beinen lokalisiert, bevorzugt an den Streckseiten der Unterschenkel. Bei allen
arten der ERPD-Effloreszenzen handelte es sich um Stellen der behaarten Haut. Alle
Patienten (100%) litten an Pruritus, der in 13 Fällen (76,5%) als schwerwiegend und in 4
91
Fällen (23,5%) als moderat empfunden wurde. Bei allen Patienten (100%) konnte eine
chronische Niereninsuffizienz diagnostiziert werden, davon bei 2 Patienten (11,8%)
im terminalen Erkrankungsstadium mit Hämodialysepflicht. Zwölf Patienten (70,6%)
hatten nebenbefundlich einen Diabetes mellitus Typ II mit einer durchschnittlichen
Erkrankungsdauer von 14,6 ± 13,1 Jahren. In 8 Fällen bestand die Notwendigkeit einer
Insulinsubstitution.
Die immunhistochemischen Untersuchungen zeigten für CD34 eine stärkere Expression in
Gefäßen der periläsionalen Hautbereiche als in denen der läsionalen Bereiche (p= 0,024). Bei
den Markern TGF-ß3, MMP-1 und TIMP-1 war die Expression der läsionalen Hautbereiche
im Vergleich zu den periläsionalen Hautbereichen signifikant höher (p= 0,0347; p= 0,0164;
p= 0,0065). Obwohl Smad-3 und Smad-7 zwischen läsionalem und periläsionalem
Hautbereich keinen Unterschied zeigten, gab es eine signifikante Korrelation zwischen der
TGF-ß3-Expression und Smad-3, Smad-7 sowie der TIMP-1-Expression (r= 0,559, p= 0,02;
r= 0,639, p= 0,006; r= 0,565, p= 0,018).
Bei der semiquantitativen Bewertung der Schnittpräparate konnten in 16 Fällen (94,1%) eine
Kollagenverplumpung und eine Zunahme der Fibroblasten, in 12 Fällen (70,6%) eine
Verminderung der elastischen Faserdichte und bei 15 Patienten (88,2%) eine divergente
Entzündungsreaktion festgestellt werden.
Diskussion: In dieser so zum ersten Mal durchgeführten Analyse der Erworbenen reaktiv
perforierenden Dermatose konnte gezeigt werden, dass bestimmte Zytokine (TGF-ß3)
und extra-zelluläre Matrix-Proteine (MMP-1 und TIMP-1) eine wichtige Rolle in der
Pathogenese und der damit verbundenen Wundheilungsstörung spielen. Besonders die
TGF-ß3-Überexpression kann als ein signifikantes Ereignis in der Resolution der typischen
Wundläsionen bei einer ERPD gedeutet werden.
Weitere Aspekte der Pathogenese der ERPD sind noch die Rolle der Traumata und der
Zusammenhang mit anderen Erkrankungen; denn einerseits zeigen sich die typischen
Hautläsionen häufig linear in kratzbarer Reichweite der Hände, andererseits besteht in der
Regel ein auffälliger Zusammenhang mit einer chronischen Niereninsuffizienz sowie einem
Diabetes mellitus Typ II. Diese Ergebnisse geben einen ersten Einblick in die klinische
Charakterisierung der ERPD auf Grundlage eines gut dokumentierten Patienten-Kollektivs
und weisen auf Bereiche hin, die zukünftig noch weiter erforscht werden könnten.
92
7 LITERATURVERZEICHNIS
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113
Danksagung
Herrn Prof. Dr. A. Kreuter danke ich besonders für sein Vertrauen und die Überlassung des
Themas sowie für seine hervorragende und engagierte Betreuung.
Herrn P.D. Dr. T. Gambichler danke ich für die Betreuung im Bereich Statistik und die
diskussionsfördernden Anregungen in den persönlichen Gesprächen.
Herrn Prof. Dr. M. Stücker danke ich für die freundliche Unterstützung bei der
semiquantitativen Bewertung der Schnittpräparate.
Bei Herrn Prof. Dr. P. Altmeyer bedanke ich mich für die positive Resonanz, Patienten und
Patientendaten aus der Klinik für Dermatologie und Allergologie des St. Josef-Hospitals
evaluieren zu dürfen.
Sabine Richter danke ich sehr für die tatkräftige und zeitintensive Unterstützung im Labor.
Das in dieser Dissertation verwendete Fotomikroskop der Firma Zeiss wurde mit freundlicher
Genehmigung vom Anatomischen Institut der Ruhr-Universität-Bochum zur Verfügung
gestellt, weshalb ich dem gesamten Team von Prof. Dr. H.G. Mannherz danke.
Abschließend möchte ich ganz herzlich den Personen danken, die mich bei dieser Dissertation
begleitet und unterstützt haben, besonders Elisabeth, Hartmut, Max, Nina, Luis und Lukas
von Roden, die mich zu jedem Zeitpunkt der Dissertation ermutigt haben.
114
Lebenslauf
Name Karl-Lukas, Birkner
geboren am 21 April 1978 in Johannisburg
Konfession römisch-katholisch
Ausbildung
1989 - 1998 Erich Kästner-Gesamtschule, Bochum
1998 Abitur
Albert Einstein-Gymnasium und Erich Kästner-Gesamtschule, Bochum
1998 - 1999 Wehrdienst in Hemer
2000 - 2001 Finanzierung des Studiums: Fachkraft im Bereich Logistikdienstleistung
2001 / 2002 Studium der Humanmedizin
Ruhr-Universität-Bochum
2005 Ärztliche Vorprüfung
Tätigkeit als Famulus
2006 Ophthalmologie
in der Praxis von Janina Selanski in Bochum
2007 Klinische Dermatologie
Klinik für Dermatologie und Allergologie, St. Josef-Hospital, Bochum
2008 Chirurgie
Chirurgische Klinik, St. Elisabeth-Hospital, Herten
Praktisches Jahr
2008 1. Tertial: Dermatologie
Klinik für Dermatologie und Allergologie, St. Josef-Hospital, Bochum
2. Tertial: Innere Medizin
Klinik für Innere Medizin, St. Josef-Hospital, Bochum
3. Tertial: Chirurgie
Chirurgische Klinik, St. Josef-Hospital, Bochum
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