knoten am hals - congrex switzerland · 32j. spanierin mit indolenter schwellung seit 4 wochen ohne...

Knoten am Hals

Jens Jakscha HNO

Gerd Laifer Innere Med. / Infektiologie

32j. Spanierin mit indolenter Schwellung seit 4 Wochen ohne Fieber oder Allgemein-Symptome

Diff-BB unauffällig; CRP 8 mg/dl

① Klinischer Verlauf 3-4 Wochen abwarten, da guter AZ ?

② Serologien ? Mantoux / TB-Spot ?

③ Bildgebung: US od. CT od. PET-CT ?

④ Biopsie① Feinnadelaspirations-Zytologie (+/- US) ?② Stanzbiopsie in LA ?③ Exzisions-Biopsie in Narkose ?

⑤ Anderes Vorgehen ?

Wie weiter ?

Anteriores Dreieck

Posteriores Dreieck

• Hyoid• Schilddrüse• Cricoid• Trachea

schluckbeweglich ?zystischsolid

infektiöse LAP (meist selbstlimitierend) häufigste Urs

• Gl. parotis• Gl. submandibularis• Proc. transv. C1zystisch

solidpulsatil

• Carotisbulbus

Multiple Knoten:

Solitäre Knoten:

Knoten einer anatomischen Struktur zuzuordnen ?

Lymphome

Tuberkulose

Tonsillo-pharyngitis

HIV (EBV, CMV)

LK-Metastasen• supraclaviculär: CA-

Risiko 90% bei >40J

Karzinome• häufig post. Kette

• Larynx, Oro-pharynx, Zunge

• Mundhöhle

Häufige & relevante Pathologien („don‘t miss“)

Nasopharynx-CA

Nasopharynx, Ohr, Haut posteriorHirnbasis

Schilddrüseob. Ösophagus selten Tu unterh. Clavicula

vordere 2/3 ZungeMundbodenGaumenWangenmukosa

Selten früh betroffen; ev. bei Lippen-CA

MundhöhleNasopharynxLarynxTonsillenZungenbasis

obere juguläre Kette

posteriores Dreieck

untere juguläre Kette

Submandibulardreieck

Submentaldreieck

midjuguläre Kette

LK-Metastasen folgen einem gut definierten Ausbreitungsschema

• Alter >50J Risiko 55 – 80%

• Grösse > 1.5 cm2 Risiko ca. 40%

• Schnelle Progredienz in 2 Wo • Persistenz >4-6 Wo

• harter u./o. fixierter LK• supraclavikuläre Lokalisation

• B-Symptome• Veränderungen der Stimme; Dys- od. Odynophagie• Hämoptoe

Br J Cancer 2003;88:354 J Fam Pract 1988;27:373

Häufigkeit einer Malignomdiagnose:

► 1% in primary care (PC) bis 4% bei >40J

► 17% Zuweisung aus PC 40-60% bei spez. Verdacht

When to worry: für Malignom spricht:

infektiös neoplastisch Variabakteriell viral benigne maligneTonsillitis(Streptokokken)

Tonsillo-pharyngitis

Lipom Prim. Hals-Tu- Sarkome

SialadenitisSarkoidose

Staphylokokken HIV Fibrom - Parotis-Ca Thyreoiditis

Zahninfektionen EBV / CMV Neurom - SD-Ca Kikuchi

Tuberkulose HSV Schwannom - Neben-SD-Ca ZystenNTM Parotis-Tu (80%

pleom. Adenome)Lymphome - lat. Halszyste

Lues II Speicheldrüsen-Tu (50% benigne)

PE-Carcinom (Laryx, Hypopharynx ...)

- thyreoglossal

Cat scratch disease

- dermoid

Metastasen - Hygrome

Tularämie parasitär Melanom SD-KnotenDiphterie Toxoplasmose Vaskulär

Differentialdiagnosen

infektiös neoplastisch Variabakteriell viral benigne maligneTonsillitis(Streptokokken)

Tonsillo-pharyngitis

Lipom Prim. Hals-Tu- Sarkome

SialadenitisSarkoidose

Staphylokokken HIV Fibrom - Parotis-Ca Thyreoiditis

Zahninfektionen EBV / CMV Neurom - SD-Ca Kikuchi

Tuberkulose HSV Schwannom - Neben-SD-Ca ZystenNTM Parotis-Tu (80%

pleom. Adenome)Lymphome - lat. Halszyste

Lues II Speicheldrüsen-Tu (50% benigne)

PE-Carcinom (Laryx, Hypopharynx ...)

- thyreoglossal

Cat scratch disease

- dermoid

Metastasen - Hygrome

Tularämie parasitär Melanom SD-KnotenDiphterie Toxoplasmose Vaskulär

häufig / benigne

Differentialdiagnosen

infektiös neoplastisch Variabakteriell viral benigne maligneTonsillitis(Streptokokken)

Tonsillo-pharyngitis

Lipom Prim. Hals-Tu- Sarkome

SialadenitisSarkoidose

Staphylokokken HIV Fibrom - Parotis-Ca Thyreoiditis

Zahninfektionen EBV / CMV Neurom - SD-Ca Kikuchi

Tuberkulose HSV Schwannom - Neben-SD-Ca ZystenNTM Parotis-Tu (80%

pleom. Adenome)Lymphome - lat. Halszyste

Lues II Speicheldrüsen-Tu (50% benigne)

PE-Carcinom (Laryx, Hypopharynx ...)

- thyreoglossal

Cat scratch disease

- dermoid

Metastasen - Hygrome

Tularämie parasitär Melanom SD-KnotenDiphterie Toxoplasmose Vaskulär

häufig / benigne „don‘t miss

Differentialdiagnosen

NEJM 2005;353:1387

Nach Tierexposition: hier Katzenkratz-Krankheit ...

.... „emerging“: glanduläre Tularämie

• „nie“ beidseitig• DD: zystische Metastase

eines Tonsillenkarzinomes oder eines papillären Schilddrüsenkarzinomes

Laterale Halszyste

Verbackene cervikale Lymphknoten

retroaurikulär

Auch diffus, oft einseitig beginnend

Diffuse Schwellung präaurikulär

Lokalisiert präaurikulär

Zwar lokalisiert

Weich, gut verschieblich, indolent

• Gute Beleuchtung (am besten Stirnlampe benutzen)

• Sulcus amygdaloglossusentfalten (Prädilektionsstellefür Karzinome)

• Palpation Mundboden (bimanuell), Zungenrand, falls möglich Zungengrund

• HNO Arzt bei Dysphagie, Dysphonie und Irradiationsotalgie!

Klinische Untersuchung: Tips vom Spezialisten & Grenzen für den Internisten

(AUC - areas under the curve)

•US mit FNP 0.98•US 0.95•CT 0.88•MRI 0.79

•US + FNP: Untersuchung der Wahl für cervikale LK Metastasen

Vergleich Bildgebungen

De Bondt RB, Eur J Radiol 2007

• Sensitivität FDG PET 22.1% höher als CT/MRI• Spezifität FDG PET 1.5% niedriger CT/MRI• Sensitivität und Spezifität FDG PET + CT 3.2% und

+ MRI 1.5% höher als FDG PET allein

• FDG PET + CT/MRI verbessert Genauigkeit der Diagnostik, aber ohne statistische Signifikanz

Bildgebung: PET-CT – nicht primär !

Ng SH, J Nucl Med 2005

• primär US mit FNP• suprahyoidale RF - MRI Hals (Speicheldrüsen,

Tonsillen)• infrahyoidale RF, V.a. Knocheninfiltration oder

Claustrophobie - CT Hals mit KM• CUP (cancer of unknown primary) – PET CT mit KM

Bildgebung: Vorschlag

Mitra et al. J Cytol 2011;28:108 (Indien)

9%

• 40% Plattenepithel-CA• 24% Adeno-CA• 6% SCLC• 5% Lymphom

► fast 10% inadäquate Aspiration

► fast 10% Fehldiagnosen mit Aspiration i. Vgl zu Biopsie

72% 13% 6%

? Malignome TB div

Feinnadel-Aspirationszytologie oder Biopsie ?n = 215 Pat. mit supraklavikulären LK

Anticancer Res

Sonderfall Stanzbiopsie

• US gesteuert• Hautinzision in LA• nur kleiner

Gewebezylinder• nur wenn Knoten gut

zugänglich• nie bei Speichel-

drüsentumoren!

• Median 40 J• fehlende Risikofaktoren Nikotin und Alkohol• Primärtumor häufig Tonsille oder Zungengrund• oder nur Knoten am Hals

• HPV+ Tonillenkarzinome Region Stockholm23% 1970er, 29% 1980er, 57% 1990er, 68% 2000-02

Dahlstrand H, Anticancer Res 2008

Achtung: HPV-induzierte Malignome !

• schnell wachsender Knoten (Lymphom?) HNO• Tumor Speicheldrüsen, oral oder pharyngeal HNO• Schilddrüsenknoten Endokrinologie oder HNO• vermutete Pathologie in schwierig ohne

Spezialequipment zu untersuchenden Regionen (Nasopharynx, Hypopharynx, Larynx)

Wann dem Spezialisten zuweisen ?

multipelsolitär

Infektion ? Inflam-mation ? Lymphom ?

V.a. Zyste

V.a. Karzinom

Unklarer Knoten

CT FNAC (US-gesteuert)

Staging CT, EndoskopieHisto 1°-Tu, ggf.

empirische AB-Thnur bei konkretem Verdachtev 3-4 Wo beobachtenfalls nur 1 Region, keine schwere Erkr, kein V.a. CA

Labor: Diff-BB; Serol. HIV, EBV, CMV, TPPA, (Toxoplasmose)

Exzisions-Biopsie vs FNAC ?

Exzisionimmer mit Histologie

Vortest-Whs:

Reisen ?Herkunft aus TB-Gebiet ?Lymphom ? Ca-Risiko ?

Klare Herkunft

Speichel-drüse

Schilddrüse

- US- SD-Werte- FNAC

- Rx

Histologie; Bakt.; MB (PCR & Kul); spez./eubakt. PCR; erweiterte Immuno-PT

Zytologie, Bakt.; MB (PCR & Kul); spez./eubakt. PCR; Immunhistochemie