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Mireen Friedrich-RustJörg BojungaMedizinische Klinik 1 Johann Wolfgang Goethe-UniversitätFrankfurt am Main
KontrastmittelKontrastmittel--Sonographie der Leber:Sonographie der Leber:
Literatur Literatur upup--datedate und systematische und systematische BefundungBefundung
PrinzipPrinzip
•• Applikation von 1,2Applikation von 1,2-- 4,8 ml 4,8 ml SonoVueSonoVue®® i.vi.v..
•• 10 ml 10 ml NaClNaCl 0,9% nachinjizieren0,9% nachinjizieren
EchosignalverstEchosignalverstäärkter rkter HarmonicHarmonic ImagingImaging ModusModus
Niedriger Mechanischer Index (MI < 0,4)Niedriger Mechanischer Index (MI < 0,4)
Grundprinzip: Schaffung vieler kleiner Grundprinzip: Schaffung vieler kleiner GrenzflGrenzfläächen mit hoher chen mit hoher EchogenitEchogenitäätt
GasfGasföörmige Mikroblrmige Mikroblääschen (1schen (1--10 um 10 um Durchmesser)Durchmesser)-- SchallintensitSchallintensitäät x 1000, t x 1000, Eintreffende Schallwelle wird reflektiert, Eintreffende Schallwelle wird reflektiert, die die BubblesBubbles beginnen zu oszillierenbeginnen zu oszillieren
PrinzipPrinzip
PrinzipPrinzip
KMKM--Muster/ ZeitenMuster/ Zeiten
Quaia E et al. Radiology 2004
Arterielle Phase: 0-25 (35) Sek.Portal-venöse Phase: 25-60 (120) Sek.Spätphase: >120 Sek.
Aus Strobel D et al. Ultraschall in Med 2008
Differenzierung Differenzierung BenigneBenigne vs. Malignevs. Maligne
884287239354Sonovue®Histologie, MRT, CT
456Dai Y2007
919091Sonovue®Histologie, MRT
77Catala2007
94-9894-9988-96Levovist®CT, Angiograp.
586Numata K2006
94 - 9586 91 - 9786 - 9289 - 9460 - 71Sonovue®Histologie, MRT, CT
200 (<3cm)
Xu2006
9183539664Sonovue®Histologie, MRT, CT
1328Strobel2008
938298Sonovue®Histologie, MRT, CT
152Nicolau2006
81
92
95
80 - 93
93
63
CEU-Spec (%)
90
100
81 - 85
89 - 93
100
100
CEU-Sens (%)
Sonovue®
Sonovue®
Sonovue®
Levovist®
Levovist®
Levovist®
KM
99512378Histo, CT, MRT, Szint.
124 (126 l)Von Herbay2004
85 - 8849 - 5140 - 4352 - 54Histo (317), CT (135)
452 Quaia2004
Histologie174Dietrich2003
31
80
Nativ-AUROC(%)
CEU-AUROC (%)
Nativ-Spec (%)
Nativ-Sens (%)
ReferenzN°Studie
87*3528Histologie, MRT, CT
127 (152) multicenter
Leen2006
88 – 9063 - 8080 - 91142Bryant2004
3085Histologie, MRT, CT
67Von Herbay2002
Von Herbay et al. AJR 2002; Dietrich et al. Gut 2003; Bryant et al. Radiology 2004; Quaia et al. Radiology 2004; von Herbay et al. J Ultrasound Med 2004; Nicolau et al AJR 2006; Leen et al. AJR 2006; Xu et al. J Ultrasound Med 2006; Dai Y et al. InvestigativeRadiology 2007; Numata K World J Gastroenterol 2006; Catala et al. Eur Radiol 2007; Strobel et al. Ultraschall Med 2008-in press
N= 1328: 755 maligne und 573 benigne Rf
Referenzmethode: Histologie 72%, CT 20%, MRT 20%
Strobel et al. Ultraschall Med 2008
DEGUMDEGUM--StudieStudie
94.7%(n=126/133)
96.4%(n=350/363)
95.9%(n=476/508)
NPV
84.5% (n=278/329)
92.2%(n=921/999)
90.3%(n=1199/1328)
Diagnostic accuracy
91.5%(152/166)
96.5%(n=571/592)
95.4%(n=723/820)
PPV
75.9%(n=126/166)
93.3%(n=152/163)
Lesions≤ 2cm(n=329)
86%(350/407)
96.5%(n=571/592)
Lesions> 2cm (n=999)
83.1%n=476/573)
95.8%(n=723/755)
All lesions(n=1328)
SpecificitySensitivityCEUS
B-Bild Sonographie: 28 - 91 %
KM-Sonographie: 92 – 100%
Spiral- CT: 75 - 87%
MRT: 86 – 97%
Intraoperativer US: 92 – 95%
Zacherl et al. Ann Surg2002; Grazioli et al. Radiology 2005: Petersein et al Radiology 2000; Rode et al. J comp Ass Tomography 2001, Albrecht et al Firtschr Röntgenstr 2003; Hohmann et al. Rofo 2004,Nicolau et al. AJR 2006; von Herbay et al. J Ultrasound Med 2004; Wilson et al. AJR 2006; Catala et al. Eur Radiol 2007
KM-Sono dem CT überlegen und dem MRT gleichwertig
Differenzierung Differenzierung BenigneBenigne vs. Malignevs. Maligne
Charakterisierung der Charakterisierung der LLääsionensionen
8996 - 9784-10077-9168-10019-50Metastase
33-830-14Adenom
87-93
100
100
CEUS-Spez
100
99
MRT-Spec
93 - 95
97
98
MRT-
Sens
92-98
83-95
72-91
CEUS-Sens
85-9610-51HCC
77-1007-33FNH
80-10017-36Hämangiom
CEUS Accuracy
Nativ-Accuracy
Läsion
Leen et al. AJR 2006; von Herbay et al. J Ultrasound Med 2004; Xu et al J Ultrasound Med 2006; Dietrich et al. Gut 2004; Strobel et al. Z Gastrienterol 2007; Youk et al. J Ultrasound Med 2004, Suzuki et al. Hepatol Res 2004; Soyeret al. AJR 1995; Whitney et al. Radiology 1993, Konopke et al. Int J Colorectal Dis 2006; Strobel et al Z Gastroenterol 2006; Kim et al Eur Radiol 2006
Diagnostischer AlgorithmusDiagnostischer Algorithmus
LeberraumforderungLeberraumforderung
Ultraschall + CEUSUltraschall + CEUS
Benigne RfBenigne Rf Maligne RfMaligne Rf
Anamnese, LaborAnamnese, Labor
2. Bildgebung (MRT > CT)2. Bildgebung (MRT > CT)
Therapie-EntscheidungTherapie-EntscheidungFollow-upFollow-up
AsymtomatischAsymtomatisch
Unklare DignitätUnklare Dignität
BiopsieBiopsie
Symptomatisch/ Größenprogredienz
Symptomatisch/ Größenprogredienz
• 35jährige Patientin• beschwerdefrei• Lebertumor im Segment IVa, stärker echogen, inhomogen
• 28jährige Patientin• beschwerdefrei• Lebertumor Segment V als Zufallsbefund, isoechogen mit schwächer
echogenem Halo
MetastasenMetastasen
84938456Sonovue ®OP-Resektion134 Filiae71Konopke 2007
89/9498988069Sonovue ®CT, IOUS, FNP54365Larsen 2007
89/8984638340Levovist®/ Sonovue ®
Histo, MRT, CT im Verlauf
V.a. Filia163Quaia 2006
Bei 47% der Patienten zus. Detektion von Filiae durch CEU (Levovist®) im Vergleich zu CT
Levovist®HistoFilae30Skjoldbye 2002
92/8994789181Sonovue ®CT/ MRTV.a. Filiae125Dietrich 2006
9069Sonovue ®CT, MRTFiliae40Oldenburg 2005
Levovist®
Levovist®
Levovist®
Levovist®
Optison®
KM
Bei 10/83 (12%) zus. Detektion von Filiae durch CEU (Levovist®) im Vergleich zu CT
Histo or inta-opFiliae160Quaia 2003
88
91
93
97
CEU-Sens
Sens/Spec CT
MRT/ intra-op
CT
CT, MRI, intra-Op
CT
CT
Referenz-methode
In 7/22 Patienten Filiae CEU (Levovist®) > CTin 1/22 CT > KM-Sono
Filiae22
885971Filiae123Albrecht 2003
878363 (Sens)Filiae63Albrecht 2001
38 Rf< 2 cm
59 63 Filiae28Bernatik 2001
CEU-Spec
Nativ-Spec
Nativ-Sens
RfnStudie
Bernatik et al. J Ultrasound Med 2001; Albrecht et al. AJR 2001; Albrecht et al Radiology 2003; Skjoldbye et al. Ultrasound Med Biol 2002; Quaie et al. EurRadiol 2003; Oldenburg et al. Ultraschall in Med 2005; Konopke et al. Int J Colorectal Dis 2007; Dietrich et al. World J Gastroenterol 2006: Quaia et al. Eur Radiol 2006; Larsen L et al. Eur J Radiol 2007
- zum Ausschluss von Lebermetastasen bei allen
Tumorpatienten, bei denen der native US nicht
bereits das Vorliegen von Metastasen sicher anzeigt
- Ergänzend zu CT bei Patienten, bei denen für die
Therapieplanung (z.B. Leberteilresektion,
Metastasenablation) die genaue Anzahl und
Lokalisation von Metastasen entscheidend ist
Richtlinien der EFSUMB zum Einsatz der CEUSRichtlinien der EFSUMB zum Einsatz der CEUS
• 66jährige Patientin• ED Pankreaskopf-Karzinom• Frage: hepatische Metastasen
• 66jähriger Patient• Z.n. kolorektalem Karzinom, R0-Resektion vor 3 a• Nachsorge bei beschwerdefreiem Patienten
AASLD AASLD guidelinesguidelinesforfor clinicalclinical managementmanagement of HCCof HCC
Leberraumforderung beim Screening- Ultraschall bei Leberzirrhose
Leberraumforderung beim Screening- Ultraschall bei Leberzirrhose
< 1cm< 1cm > 2cm> 2cm
HCC-TherapieHCC-Therapie
Zwei dynamische bildgebendeVerfahren: CT, MRT, CEUS
Zwei dynamische bildgebendeVerfahren: CT, MRT, CEUS
1-2 cm1-2 cm
SonographischeVerlaufskontrolle alle 3-4 Monate
SonographischeVerlaufskontrolle alle 3-4 Monate
Typische Vaskularisationin beiden Verfahren
(arterielle Hypervaskularisationund wash-out in p.v. oder
Spätphase )
Typische Vaskularisationin beiden Verfahren
(arterielle Hypervaskularisationund wash-out in p.v. oder
Spätphase )
Typische Vaskularisation
nur in einem Verfahren
Typische Vaskularisation
nur in einem Verfahren
BiopsieBiopsie
Ein dynamisches bildgebendesVerfahren: CT, MRT, CEUS
Ein dynamisches bildgebendesVerfahren: CT, MRT, CEUS
Atypische Vaskularisation
Atypische Vaskularisation
Typische Vaskularisation
oder AFP > 200ng/ml
Typische Vaskularisation
oder AFP > 200ng/ml
Bruix and Sherman Hepatology 2005
Kontrastmittelverhalten bei HCCKontrastmittelverhalten bei HCC
Levovist®
Sonovue®
Sonovue®
Sonovue®
KM
65
72
51
N°
20 < 3cm
41 > 3cm
1-3 cm
1,5 – 13 cm (mean 5,2 cm)
Größe der Läsionen
98%---“
89%79 %Von Herbay et al.
Ultraschall in Med 2007
41,7 %76,4 %Bolondi et al.
Hepatology 2005
41,2 %90,2 %Strobel et al.
Ultraschall in Med 2005
Wash-out in Spätphase
Arterielle Hyper-vaskularisation
Studie
• 47jähriger Patient, • abnehmende Leistungsfähigkeit, Gewichtsverlust• Chronische Hepatitis B
• 43jährige Patientin• Schmerzloser Ikterus
Weitere Anwendungen in der LeberWeitere Anwendungen in der Leber
Kontrastmittel-gestützte Punktion1-2
Intraoperative KM-Sonographie3,4
Beurteilung nach Radiofrequenzablation5-8
Zur Detektion einer aktiven Blutung9
Zur Beurteilung der Ausdehnung von Ruptur und Demaskierung von
Infarktarealen9
Zur Optimierung der Perfusionsdarstellung nach Leber-
Transplantation10
Lebervenen Transitzeit
zur Detektion von okkulten Metastasen11
zur Beurteilung der Leberfibrose12,13
1. Wu et al. AJR 2006; 2. Schlottmann et al. Z Gastroenterol 2004; 3. Torzilli et al Ann Surg Oncol 2006; 4. Torzilli et al. Br J Surgery 2004; 5. Solniati et al. Eur J Radiol 2004; 6. Vilana et al. Eur Radiol 2006; 7. Meloni et al. Ultrasound Quarterly 2006; 8. Kim et al. RadioGraphics 2003; 9. Catalano et al. J Trauma 2005, 10. Hom BK Radiology 2006, 11. Bernatik Ultraschall Med 2003; 12. Lim AKP Radiology 2006; 13. Lim AKP Gut 2005
Befundbeispiele Befundbeispiele
ZusammenfassungZusammenfassung
Die KM-Sonographie erlaubt eine sichere Aussage über die Dignität
einer Leberraumforderung und sollte Methode der ersten Wahl sein
Bei klassischen Kriterien einer benignen Rf (Hämangiom, FNH) kann
eine weitere KM-gestützte Bildgebung (CT oder MRT) eingespart werden
In unklaren Fällen sollte eine MRT oder FNP erfolgen
KM-US ist fester Bestandteil der diagnostischen Leitlinien bei V.a. HCC
Zum kompletten Tumorstaging sind CT/MRT unverzichtbar
Mireen Friedrich-RustJörg BojungaMedizinische Klinik 1 Johann Wolfgang Goethe-UniversitätFrankfurt am Main
KontrastmittelKontrastmittel--Sonographie der Leber:Sonographie der Leber:
Literatur Literatur upup--datedate und systematische und systematische BefundungBefundung
KontrastmittelsonographieKontrastmittelsonographie--PrPrääparateparate
Herz, Abdomen
PhospholipideSchwefelhexafluorid
2001BraccoSonovue ®(BR1)
Herz, ggf. Abdomen
PhospholipidePerflutren2007Bristol-MyersSquibb MedicalImaging
Luminity ®(Definity-USA)
Perfluoropropan
Luft
Luft
Luft
Gas
1998
1995
1993
1991
Zulassung
HerzAlbuminMallinckrodtOptison ®
Herz, Abdomen
GalaktoseScheringLevovist ®
Nur in den USA zugelassen
AlbuminMolecularBiosystems
Albunex ®
HerzGalaktoseScheringEchovist®
IndikationHülleHerstellerName
KMKM--US nach US nach RadiofrequenzablationRadiofrequenzablation (RFA)(RFA)
Fehlende Vaskularisation einer Nekrose nach RFA1-4
Verlaufskontrolle nach RFA- Vergleichsstudie mit CT2
24h und 1 Monat nach RFA erhielten 41 Patienten ein Spiral-CT und KM-US
24h: Niedrige Sensitivität von KM-US und CT (27% vs. 20%) bei 96,6 % Spezifität
1 Monat: KM-US mit 91% Sensitivität und 97% Spezifität gleich gut wie CT
Zur Detektion von Metastasen, die sich im konventionelle Sono nicht darstellen lassen: Lokale Rezidive seit Kontrolle von Metastasen mit CEUS während einer RFA von 16,1% auf 5,1% zurückgegangen1
Zur Beurteilung der vollständigen Ablation von HCC > 5 cm
1. Solniati et al. Eur J Radiol 2004; 2. Vilana et al. Eur Radiol 2006; 3. Meloni et al. Ultrasound Quarterly 2006; 4. Kim et al. RadioGraphics 2003
HCCHCC
Forner et al. Hepatology 2008
89 Patienten mit bekannter Leberzirrhose und neu detektiertem einzelnen Leberrundherd ≤20mm.
Alle Patienten erhielten MRT, CEUS und eine FNB (bis zu 3-mal)
60 HCC Herde, davon 42 bei der ersten FNB diagnostiziert
DiskordanzDiskordanz CT/MRT und CEUSCT/MRT und CEUS
Wilson et al. AJR 2007
138 Patienten (381) Leberherden erhielten KM-US (Sonovue) und MRT/CT, bei Uneinigkeit zweier Methoden erfolgte eine 3. Bildgebung oder Histologie
Zahl der festgestellten Läsionen: konnte im Vergleich zur konventionellen Sonographie signifikant gesteigert werden
351 vs. 280 Herde ( p < 0,01)
Kein signifikanter Unterschied zwischen KM-US und Referenzmethoden MRT/CT 351 vs. 377 Herde
Charakterisierung: 96% vollständige Diagnose der Läsionen möglich vs. 52% mit konv. US (p < 0,001)
Kein signifikanter Unterschied in der Charakterisierung der Herde zw. KM-US und MRT/CT
HCC 6/43 Läsionen wurden mit KM-US nicht detektiert (< 1cm)
Fazit: Bei klassischen KM-US Kriterien keine weitere Diagnostik nötig
Bei HCC nach KM-US Kriterien: MRT empfohlen, da kleine Läsionen übersehen werden können
KMKM--US US vsvs CT/MRT zur Charakterisierung von CT/MRT zur Charakterisierung von LeberLeber--RaumforderungenRaumforderungen
Bleuzen et al. Ultraschall in Med 2006
Echomuster des KMEchomuster des KM--US von US von HCCsHCCs
Strobel et al. Ultraschall in Med 2005
N = 51
0102030405060708090
100
arterialphase
portalphase
late phase
hyperechoic
isoechoic
hypoechoic
90,2
9,8
0 0 0
66,7
33,3
58,8
41,2
Tumor>Leber(stärker echogeneLäsion)
Tumor=Leber(isoechogeneLäsion)
Arterielle Phase (0-25 s)
Portalvenöse Phase (25-60 s)
Spätphase (>120 s)
FNH, Adenom, HCC, hypervask. Filia, z.B. NET
Fokale Mehr- / Minderverfettung, Regeneratknoten
FNH
Fokale Mehr- / Minderverfettung, HCC, Reg., Adenom, Häm, FNH
? (Benigne)
Fokale Mehr- / Minderverfettung, Regenerat, HCC, FNH, Adenom, Häm
Häm (nur Peripherienimmt KM auf)
Filia, HCC, Lymphom, teilthromb. Häm, Abszess
Filia, HCC,Lymphom,
teilthromb. Häm, Abszess
Tumor<Leber(schwächer echogene Läsion)
Charakterisierung von LeberCharakterisierung von Leber--RaumforderungenRaumforderungen
KMKM--MusterMuster
Hämangiom FNH Metastase / HCC
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