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Malnutrition, ein Störfaktor in der Wundheilung

Basler Dekubitus Seminar 2016

Prof. Dr. med. Reto W. Kressig

RetoW.Kressig@fps-basel.ch

Extraordinarius f. Geriatrie Chefarzt

Inhalt Rolle der Malnutrition in der Ulcus-Entstehung Ernährung: Was ist anders im Alter? Präventive u. therapeutische Ansätze

Malnutrition Vermindertes Körpergewicht Kachexie Lymphopenie Problematischer Hautzustand Trockene u. fissurierte Sakralhaut Feuchte schuppige Haut Chron. Erythem der Sakralhaut (Druckstellen) Senile Hautatrophie (Pergamenthaut) Steroid-induzierte Hautatrophie Mikroangiopathie in diabetischen Patienten Hautischämie bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit

Dekubitus Risikofaktoren Immobilität Komatöser Zustand Cerebrovaskulärer Insult Neurologische Erkrankung mit Paralyse Operationen, Prämedikation, Anästhesie Akute schwere Depression Sedativa u. Neuroleptika Arterielle Hypotension Schock: hypovolämisch, septisch, kardiogen Dehydratation Problematische Sauerstoffversorgung Anämie, Hb <8g/dl Fieber >38°C, Hypermetabolismus Infektionen

Rolle der Malnutrition in der Ulcus-Entstehung

Malnutrition Definition - Appetit- u. Gewichtsverlust - Eiweissmangel - Spezifische Nährstoffdefizite

www.mna-elderly.com

Mini-Nutritional-Assessment (MNA-LF) Ernährungsanamnese älterer Menschen

www.mna-elderly.com

Malnutrition: Prävalenz in verschiedenen Settings

Kaiser MJ et al. Frequency of Malnutrition in Older Adults: A Multinational Perspective Using the Mini Nutritional Assessment, J Am Geriatr Soc 2010; 58:1734–1738.

Malnutritions Prävalenz im Akutspital Akutgeriatrische Universitätsklinik, Universitätsspital Basel N = 104; Assessment mittels Mini Nutritional Assessment (MNA-LF)

MNA poor at risk normal n=23 n=49 n=32

%

Drescher T, Singler K, Ulrich A, Koller M, Keller U, Christ-Crain M, Kressig RW. Comparison of two malnutrition risk screening methods (MNA and NRS 2002) and their association with markers of protein malnutrition in geriatric hospitalised patients. Eur J Clin Nutr 2010; 64(8):887-93.

100

50

0

22 %

47 % 31 %

Malnutritions Prävalenz im Akutspital Akutgeriatrische Universitätsklinik, Universitätsspital Basel N = 104; Assessment mittels Mini Nutritional Assessment (MNA)

MNA poor at risk normal n=23 n=49 n=32

%

Drescher T, Singler K, Ulrich A, Koller M, Keller U, Christ-Crain M, Kressig RW. Comparison of two malnutrition risk screening methods (MNA and NRS 2002) and their association with markers of protein malnutrition in geriatric hospitalised patients. Eur J Clin Nutr 2010; 64(8):887-93.

100

50

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69% der Patienten mangelernährt od. mit Risiko einer Malnutrition!

In Frigo veritas…

Boumendjel N, Herrmann F, Girod V, Sieber C, Rapin CH. Refrigerator content and hospital admission in old people. Lancet 2000;356:563.

Rolle der Malnutrition in der Ulcus-Entstehung

Sarkopenie – Kraftverlust – Immobilität – Bettlägerigkeit Hautveränderungen (Widerstandsverlust, Risse, Rhagaden) Immundefizite (Haut- u. Schleimhautinfekte, syst. Infekte) Polsterverlust über prominenten Knochen

Druckinduzierte ischämische Hautläsion Abfall des Sauerstoffpartialdrucks im Hautgewebe auf null mmHg Kritische Zeitschwelle für Nekrose Speziell gefährdete Körperstellen

Verminderte Polsterung: Druck

Alters-assoziierter Muskelschwund

Zwischen Lebensalter von 30 u. 80 Jahren:

Abnahme der Muskelgesamtmasse um über 30%!

Die schnellen Muskel-Fasern

besonders betroffen!

Sarkopenie Kressig R, Proust J. Körperliche Aktivität und Alterungsprozess. Schweiz Med Wochenschr 1998;128:1181-6.

Roubenoff R. Physical activity, inflammation, and muscle loss. Nutr Rev 2007;S208-12. Kirkendall DT et al. The effects of aging and training on skeletal muscle. Am J Sport Med 1998;

Ernährung: Was ist anders im Alter?

Verminderter Energiebedarf (-25%) Verminderte Magensekretion u. Resorption Gleichbleibender u. z.T. erhöhter Nährstoffbedarf (erhöht: Proteine, Ca, Vitamine D, B6, B12, C) Essen mit erhöhter „Nährstoffdichte“

Recommendations for maintaining healthy muscle with aging

Deutz NEP, et al., Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: Recommendations from the ESPEN Expert Group, Clinical Nutrition (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2014.04.007

http://www.sge-ssn.ch/ernaehrungsinfos/altersspezifische-ernaehrung/

Im Alter: vermindertes Hungergefühl/schnelle Sättigung

Abnormalitäten in der gastrointestinalen Motilität spielen eine wichtige Rolle in Hunger u. Sättigung im Alter

Verzögerte Magenleerung bewirkt verlängerte postprandiale Sättigung

Reduktion der Nitrit-Oxyd Produktion im Fundus führt zum Verlust der Magen- Compliance u. einer schnelleren antralen Füllung.

Morley JE, AJCN 2001

Veränderte Magenmotilität verursacht frühere Sättigung bedingt durch verminderte Fundus - Compliance

Underfeeding Ad Libitum

Body weight change after under- feeding in older and younger men

Elderly: Irreversible weight loss after undereating!

Roberts SB et al. JAMA 1994;272:1601-6.

Die zentrale Rolle von Proteinen in der Prävention

von Sarkopenie und Dekubitus

Altersabhängige Dosisantwort N

et M

uscl

e Pr

otei

n Sy

nthe

sis

(mg

Phe/

leg)

More than ~25 g protein

0 10 20 30 40 50 60

Young

Elderly

Less than ~15 g protein

Katsanos et al. AJCN, 2005

Proteingabe stimuliert die Muskelproteinsynthese im Alter

Tägliche Proteinverteilung - typisch ?

Total Protein 90 g

Cata

bolis

m A

nabo

lism

10 g

maximum rate of protein synthesis

15 g 65 g

A skewed daily protein distribution fails to maximize potential for muscle growth

Adapted from Paddon-Jones, 2012

Tägliche Proteinverteilung - Optimal - Ca

tabo

lism

Ana

bolis

m maximum rate of protein synthesis

30 g 30g 30 g Total Protein

90 g

Repeated maximal stimulation of protein synthesis increase / maintenance of muscle mass

~ 1.0-1.2 g/kg/day

Adapted from Paddon-Jones, 2012

Protein- und Fettgehalt in Fleischprodukten

(in % der Gesamtkalorien)

Quelle: Schweiz. Nährwertdatenbank, www.swissfir.ethz.ch und www.sge-ssn.ch, 2012

Biologische Wertigkeit – ausgedrückt als „Protein Digestibility-Corrected Amino Acid Score” (PDCAAS)

WHO technical report series ; no. 935, 2007 Schaafsma J. Journal of Nutrition. 2000;130:1865S-1867S (70)

Interaktion zwischen Protein und Krafttraining im Alter

Fiatarone MA et al. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med 1994;1769-75.

n = 100 Pflegeheimbewohner Durchschnittsalter: 87.1 ± 0.6 Jahre Progressives Krafttraining Ernährungssupplement 10 Wochen

Kraftzunahme in Pflegeheimbewohnern mit Krafttraining und Ernährungssupplementen (360 kcal; KH (60%), Fett (23%) Soya-Protein (17%), 1/3 Tagesbedarf an Vitaminen und Mineralstoffen)

Fiatarone MA et al. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med 1994;1769-75.

n = 100 Pflegeheimbewohner Durchschnittsalter: 87.1 ± 0.6 Jahre Progressives Krafttraining Ernährungssupplement 10 Wochen

Kraftzunahme in Pflegeheimbewohnern mit Krafttraining und Ernährungssupplementen

Training

Training +

Protein-Drinks

Protein-Drinks

Proteinanreicherung im Muskel nach: 1. Molke 2. Essentielle AS (Molke) 3. nicht-essentielle AS

1.

2.

3.

Katsanos CS et al. Nutr Res. 2008 Oct;28(10):651-8.

Hayes A, Cribb PJ. Effect of whey protein isolate on strength, body composition and muscle hypertrophy during resistance training. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11:40-4

Molkenproteine: Verstärkter positiver Effekt auf Muskelmasse u. Muskelkraft in Kombination mit Krafttraining! (kurz vor oder nach Training)

Grüntee-Kiwi Molke

89%

6% 4% 1%

Trinknahrung: genommen / verweigert

ganz

teilweise

verweigert

nicht definiert

ganz

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eise

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rt

nich

t def

inie

rt

Trinknahrung genommen / verweigert 440 32 19 6

Universitäre Altersmedizin und Rehabilitation

Evidenzbasierte nutritionelle Prävention und Therapie von Druck-Ulcera: Stratton RJ, Ek AC, Enger M, Moore Z, Rigby P, Wolfe R, Elia M. Enteral nutritional support of pressure ulcers: A systematic review and meta-analysis. Age Res Rev 2005;4:422-50.

Präventive Ernährungsmassnahmen hinsichtlich Dekubitusrisiko 1. Erkennung und Behandlung einer Malnutrition 2. Falls Verbesserung der normalen oralen Nahrungsaufnahme nicht möglich: - protein- u. kalorienreiche Supplemente (Dekubitus-Risiko: -25%) - Rolle d. Vitamine u. Spurenelemente in Dekubitusprophylaxe unklar - ev. Erwägung einer Ernährungssonde

Ernährung bei bestehendem Dekubitus Gleiche Vorgehensweise wie bei Prävention (normale Ernährung, orale Supplemente, zuletzt Ernährungssonde) Ergänzung von Proteinen u. Erhöhung der Energiezufuhr zusammen mit - Arginin1,2,3, Vitamin C2, Zink2 - Vitaminen u. Spurenelementen mit antioxydativen Effekten1

1 Benati et al. 2001; Bourdel-Marchasson et al 2000, Breslow et al 1993 2 Heyman et al. 2008 3 Schols J et al. 2009

Ohura T et al. Evaluation of effects of nutrition intervention on healing of pressure ulcers and nutritional states (randomized controlled trial). Wound Rep Reg 2011;19: 330–336.

Wirkung von proteindichter Ernährung (Supplement-Intervention) versus normal kalorischer Ernährung (Kontrolle)

Setting: 7 Nursing Homes N = 157 (mean age: 86 ± 8 years)

Intervention: 8 cookies/day (11.5 g protein; 244 kcal) for 6 weeks

weight increase (P = 0.024) appetite increase (P = 0.009)

pressure ulcers reduction (P = 0.031)

Pouyssegur V et al. An innovative solid oral nutritional supplement to fight weight loss and anorexia: opened, randomised controlled trial of efficacy in institutionalised, malnourished older adults.

Age Ageing 2015;44(2):245-51.

Take Home Messages Malnutrition ist häufig bei älteren Menschen u. muss mittels einfachen Screening-Instrumenten (MNA / NRS) aktiv gesucht, diagnostiziert und behandelt werden! Tiefer BMI, tiefes Körpergewicht, verminderte Essaktivität u. reduzierte Kalorienzufuhr sind unabhängige Risikofaktoren für Druckulcera. Orale Ernährungssupplemente mit hohem Proteinanteil vermindern bei malnutrierten Patienten das Dekubitus Risiko um 25% u. beschleunigen höchstwahrscheinlich die Heilung von bestehenden Wunden

Basler Dekubitus Seminar 2016