mentalisierungsfördernde & -basierte psychotherapie · ifs esssen 08. november 2018 ulrich...
Post on 12-Jan-2019
213 Views
Preview:
TRANSCRIPT
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
ifs
Institut für Systemische
Familientherapie,
Supervision und
Organisationsentwicklung
08.11.2018
Essen
Mentalisierungsfördernde & -basierte
Psychotherapie
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Agenda
• Grundlagen
• Einbrüche des Mentalisierens …
• Therapeutische Prinzipien
• Fazit …
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Was ist Mentalisieren?(Dennett 1987, Baron-Cohen 1995, Fonagy 2000,
Bateman & Fonagy 2004, 2006, 2008, 2016)
Mentalisieren ist die … meist vorbewusste
imaginative Fähigkeit, „terms of mental states”
(Gedanken, Gefühle, Überzeugungen und
Wünsche) intentional auszutauschen, wodurch ein
Individuum implizit und explizit die Handlungen
von sich selbst und anderen als sinnhaft versteht
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Intentionalität (Brentano 1874 & Dennett 1978, 1987)
• Alle psychischen Phänomene des menschlichen Denkens und
Handelns werden ausschließlich in Begriffen von
„intentionalen“ Zuständen gedeutet und verstanden
• Intentionalität
– von Affekten und Emotionen
– von Wahrnehmungsakten (Sehen von etwas…)
– von Denkakten (Denken an etwas…)
– von sprachlichen Äußerungen (Sprechen über etwas…)
• Physikalische Phänomene besitzen keine Intentionalität
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Mentalisieren bedeutet,
• dass wir mit unseren eigenen Gedanken, Gefühlen
und Motiven in Kontakt sind
• dass wir diese auch relativieren und mit Abstand
betrachten können
• dass auch bei anderen Gedanken, Gefühle und
Motive bestehen, die deren Verhalten zu Grunde
liegen
• dass wir diese Gedanken, Gefühle und Motive
erahnen, erschließen aber nie wirklich „wissen“
können
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Bindung
Bindung, Affektregulation, Mentalisieren
und die Entwicklung des Selbst(Fonagy et al. 2004)
MentalisierenAffekt-
Regulation
Broaden-and-build-Zyklen
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Affektregulation bei
„Abstinenz“ einer primären Bindungsperson
gegenüber sicher gebundenem Kind
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
• Basales Vertrauen zu
einer Bezugsperson
oder Gruppe
• Lernen und der
Kommunikation trauen
• Eigene Wahrnehmung
und eigenes Denken
als sichere
Informationsquelle
Epistemisches Vertrauen(Sperber et al. 2010, Wilson & Sperber 2012)
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Förderung durch …
• Blickkontakt
• Geteilte
Aufmerksamkeit (joint
attention)
• Emotionale Prosodie
Epistemisches Vertrauen(Csibra & Gergerly 2009, 2011)
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Epistemisches Misstrauen
• Angstgeleitete,
aufgeregte und stete
Wachsamkeit
oder
• eine gegenüber Neuem
verschlossene,
„versteinerte“
Geisteshaltung
Fehlende epistemische
Wachsamkeit
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Bindung, Mentalisieren &
epistemisches Vertrauen oder Misstrauen(Fonagy et al. 2015)
• Missbrauch oder Deprivation führt zur Erschütterung
epistemischen Vertrauens in Form von „epistemischer
Hypervigilanz“ oder epistemischen Misstrauen
• Verletzungen von Bindungsbeziehungen führen zu
Mentalisierungsschwierigkeiten
• Mentalisierungsschwierigkeiten wirken sich negativ auf
Bindungsbeziehungen aus
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Zum Nutzen von Psychotherapien
Prä-Post-Outcome-Effektstärken(Anbeh 2004, Anbeh u. Tschischke 2010, Bateman & Fonagy 1999, Calabrese APA 2004, Grawe et al 1994,
Hautzinger et al 2005, Leichsenring & Leibing 2003, Kösters et al 2006, Kösters & Strauss 2007, Lorentzen &
Hoglend 2004, Sandell et al 2001, Strauß & Burgmeier-Lohse 1994, Tschuschke 2004, Turner et al 2008)
Intervention Effektstärke(n)
Psychopharmaka 0.2 - 0.76 (0.15-0.37)
Psychotherapie allgemein 0.6 - 1.11
GT 1.14
VT
KVT
1.0 - 1.23
1.2 - 1.3
Psa Therapie 1.46 - 1.55
(Psychodynamische)
Gruppenpsychotherapien
Mentalisierungsbasierte
Gruppenpsychotherapie (BPS!)
0.59 - 2.13 (GAF 3.1!)
1.76
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Die Entwicklung des Mentalisierens
führt zur Fähigkeit…
• unterschiedliche Sinneswahrnehmungen verknüpfen
zu können
• der Affektregulation
• sich und den Anderen als getrennte Personen
wahrzunehmen und sich in dessen innere Zustände,
die mit den eigenen verglichen werden, begeben
zu können
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Charakteristika des Mentalisierens
• Innere Zustände sind „unscharf“: Fokus auf
Mentalisieren fördert unscharfe Ergebnisse
• Annahmen sind fehleranfällig, wodurch Mentalisieren
leicht fehlschlagen kann (Missverstehen verstehen...)
• „Mental states“ (z.B. Glaube) sind veränderbar
• MBT & MBT-G: Förderung des Mentalisierens durch
eine (besonders) neugierige Haltung
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Entwicklung des Selbst und Affektregulation(Fonagy et al. 2002, Bateman & Fonagy 2006, 2007)
• Da das Selbst nur im Kontext mit anderen existiert,
(ist) die Selbstentwicklung gleichbedeutend … mit
dem Sammeln von Erfahrungen des Selbst in
Beziehungen
• Die Entwicklung des Selbst ist an die gelingende
Affektregulation in frühen Beziehungen gebunden
Li Gi
(2. Jh. n. Chr)
Descartes
(1649)
Ekman &
Friesen
(1972)
Mertens &
Krause
(1993)
Panksepp
(1998)
Panksepp &
Biven (2012)
Interesse SEEKING
Verwunderung Überraschung Überraschung
Freude Freude Glück Freude PLAY (JOY)
Liebe Liebe CARE (LOVE)
Lust Begehren LUST (SEXUAL)
Furcht Angst Angst FEAR
PANIC
(Separation
Distress)
Hass Hass Ärger Wut RAGE
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Affektregulation & Selbstentwicklung(Bateman & Fonagy 2006, 2007)
Kind Bindungsperson
Resonanz
Zustand innerer
Erregung
„Verdauung“
Ausdruck
Repräsentanz
des eigenen
ZustandsRepräsentanz(en)
Psychisches
Selbst
Körperliches
Selbst
Affekte
Abnahme der
inneren
Erregung
Patient Therapeut
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Von somatischer Präsenz zu mentalen Re-Präsentanzen(mod. n. Deri 1978 u. Blatt 2004)
1 Sensomotorische Präsenz - Repräsentanz
• Suchreflex des Säuglings nach der Brust,
Daumenlutschen, rhythmisches Wiegen
2 Perzeptive Objekt-Repräsentanz
• Blick der primären Bezugsperson, Übergangsobjekt
3 Ikonische Objekt-Repräsentanz
• Metaphern (!)
4 Konzeptuelle und/oder „symbolische“ Objekt-
Repräsentanz
• Sprachlich-gedankliche Symbolisierung
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Mentalisieren als Prozess
somato-psychischer Entwicklung(mod. n. Lecours u. Bouchard 1997)
Kontinuierliche, niemals endende Transformation
affektiv-sensorischer Reize durch die Organisation und
Multiplikation von Repräsentanzen ist ein langsamer
und progressiver Prozess, möglicherweise ein
lebenslanges Projekt sowohl in der Dyade als auch in
Gruppen
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Alexithymie
Autismus-Spektrum-Störungen (ASS)(Franz et al. 2008; Grabe et al. 2008)
• Häufigkeit
– 10% der deutschen Allgemeinbevölkerung
– 25% der Patienten psychiatrischer,
psychotherapeutischer und psychosomatischer
Einrichtungen
– 25% aller Psychotherapie-Patienten
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Borderline-Persönlichkeitsstörungen
Epidemiologie und Behandlungskosten(Bohus 2010)
• Epidemiologie
– Punktprävalenz 2%
– 15-30% aller Patienten in psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken
• Behandlungskosten
– 3,5 Mrd. € / Jahr (fast ¼ der Kosten für Klinik-Behandlungen sämtlicher psychischer Störungen)
• Erhebliche Einschränkung der Lebensqualität, Arbeitsunfähigkeit, Arbeitslosigkeit
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Behandlungskonzepte für BPS
• Psychoanalytisch Interaktionelle Methode (Heigl,
Heigl-Evers, Lindner, König, Streeck)
• Transference focused Therapy (Kernberg et al.)
• Dialektisch Behaviorale Therapie (Linehan et al.)
• Mentalisierungsbasierte Therapie (Fonagy, Bateman)
• Schematherapie (Young)
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Gesicht als zentrales „Interface“ für
die Entwicklung von Repräsentanzen?
Imitation von Gesichtsausdrücken eines Erwachsenen
durch 12-21-Tage-alte Babies
(Meltzoff & Moore 1977)
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
… und die beim Versagen des
Mentalisierens aktiviert werden
Einbrüche des Mentalisierens und
Modi der Affektverarbeitung, die
dem Mentalisieren vorausgehen
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Bindungsperson
Folgen desorganisierter „Bindung“ (Bateman & Fonagy 2006, 2007)
Kind
Resonanz
Zustand innerer
Erregung
misslingende
„Verdauung“
Ausdruck
„Repräsentanzen“
Psychisches
Selbst
Körper-Selbst
Affekte
Nicht
kontingente
Repräsentanz
Innere Erregung
bleibt oder
steigt an
Fremdes Selbst / eigener Körper als „Objekt“
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Zyklus der Hemmung des Mentalisierens
Starke Emotion
Vermindertes
Mentalisieren
Vermindertes Wahr-
nehmen anderer
Andere erscheinen
nicht verstehbarAndere kontrollieren
und ändern
Konfuse eigene
Gedanken
Frustrierende
Interaktionen
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Modi der Affektverarbeitung
• Körper-Modus (neu)
• Teleologischer Modus
• Äquivalenz-Modus
• Als-Ob Modus
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Körper-Modus (neu)
• Bis neunten Monat: Körper und Psyche nicht
getrennt
• Körper- und Hautempfindungen
• Klagen über Körpersymptome als einzige
Möglichkeit, Kontakt aufzunehmen oder diffuse
Affekte auszudrücken
• Präverbales dominiert
• Nur mit „berührenden“ Worten zu erreichen
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Mentalisation und Psychosomatik
Mentalisation ist eine
vorbewusste Ich-Funktion,
die basale körperliche Empfindungen
und motorische Muster
in primäre … Repräsentationen
umwandelt
Alexithymie
(Konkretistisches Denken,
Pensée operatoire)
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Beispiele des Körper-Modus
als Versuch der Selbstvergewisserung
bei instabiler Selbst-Repräsentanz
Daumenlutschen regressiv?
Skin-Picking
Selbstverletzungen aller Art
Hyperembodiment
Nägelkauen
Onychophagie
Nagelbettkauen
Perionychophagie
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Teleologischer Modus
• Die Umwelt muss „funktionieren“, um eigene innere
Spannungszustände zu mindern
• Andere werden dazu bewegt, etwas zu tun, zu dem
das Kind selbst nicht in der Lage ist
• Innere Zustände können nur durch Handlungen oder
körperliche Eingriffe beeinflusst werden
• „Ich habe eine Überdosis genommen – also muss ich
suizidal gewesen sein“
• Nur real Beobachtbares ist von Bedeutung – Gefühle,
Gedanken existieren noch nicht oder nicht mehr
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Teleologischen Modus
Manipulation ?
• Der andere muss funktionieren
• Eine Regulation innerer Spannungen ist nur so möglich
• Der Therapeut kann sich manipuliert fühlen
• Es kommt darauf an, dieses Gefühl zu klären
• Geschieht dies nicht ausreichend,
– werden starke Affekte unmarkiert ausgedrückt
– oder die Affekte werden unterdrückt, so dass der Therapeut distanziert und intellektualisierend wirkt
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Äquivalenz-Modus
• Innere Welt und äußere Realität werden als identisch erlebt
• Erschreckende innere Bilder bekommen Realitätscharakter
• Subjektive psychische Erfahrung wird als real erlebt; Panikanfälle, Albträume, Flashbacks
• Intoleranz gegenüber alternativen Perspektiven „Ich weiß, wie es ist; keiner kann mir etwas erzählen!“
• Selbstbezogene negative Kognitionen wirken realMinderwertigkeitsgefühle SIND minderer Wert
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Als-Ob-Modus
• Körper und Psyche sind nicht verbunden
• Fehlen von Affekt und Freude
• Affekt und Gedanken stimmen häufig nicht überein
(belle indifference)
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Als-Ob-Modus
• Körper und Psyche sind nicht verbunden
• Fehlen von Affekt und Freude
• Affekt und Gedanken stimmen häufig nicht überein
(belle indifference)
• Gefühle von Leere und Bedeutungslosigkeit
• Endlose Gespräche über Gedanken und Gefühle –
ohne dass diese zu Veränderungen führen
• Dissoziation
• Pseudomentalisieren, Intellektualisieren
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
• Erkennbar an verallgemeinernden Floskeln ohne sichtbaren Affektbezug und Vermeidung von Konflikt
– „Wir müssen unsere Beziehung aufarbeiten“
• Therapeutische Fragen sorgen für Konkretisierung des Szenarios im Alltag
– Z.B.: “In welchen konkreten Situationen des Alltags wäre das besonders wichtig?“
– Sie: „…das fühlt sich für mich an, wie das innere Kind, das nicht satt wird“
– Th. (zu ihm): „Wovon hätte Ihre Frau denn gerne mehr?“
– Er: „Weiß ich jetzt auch nicht…“
– Th. (zu ihm): „Hat Ihre Frau denn vorher schon mal darüber gesprochen?“
Interventionen gegenüber „Als-Ob-Modus“
z.B. in Paartherapie
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Als-Ob-Modus
• Therapeut
– Langeweile, Unverbundenheit
– Patient stimmt Vorschlägen schnell zu, so dass
ein Gefühl von Fortschritt entstehen kann
• Interventionen
– Begriffe hinterfragen
– Stop und frech fragen
• Ungünstig
– Falsche Zustimmung des Patienten annehmen
– Einsichts- oder skillorientiert weiterarbeiten
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Übersicht prämentalistische Modi
Modus Beschreibung
Körper Prä- und postnatal kann der Säugling etwa bis zum neunten
Monat Körper und Psyche nicht getrennt erleben. Er ist primär
mit seinen Körper- und Hautempfindungen beschäftigt.
Teleologisch Mentale Zustände wie Bedürfnisse und Emotionen werden
handelnd zum Ausdruck gebracht. Es zählen lediglich
Aktionen und ihre greifbaren Folgen – nicht Worte.
Äquivalenz Äußere Welt = innere Welt. Mentale Zustände werden als real
erlebt , wie es in Träumen, bei flashbacks und paranoiden
Wahnvorstellungen geschieht.
Als-Ob Mentale Zustände sind von der Realität abgekoppelt, behalten
ein Gefühl der Unwirklichkeit, weil nicht mit der Realität
verbunden und verankert
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre 4 Jahre 5 Jahre
Semantisch-episodisches Gedächtnis
autobiogr. Gedächtnis
Implizites Gedächtnis
Anfänge
der Sprache
Einfache
Narrative
Komplexe
Narrative
Gedächtnis und Modi der Affektregulation
Teleologischer
Modus
Äquivalenz
Modus Als-Ob-Modus
Menta-
lisierenKörper- &
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Nicht-Wissen
(„not knowing“ vs „pseudo-not knowing stance“)
Wirklich nichts zu wissen,
bis hin zur Haltung, sich
begriffsstutzig oder gar
„dumm“ zu stellen (im
Sinne der Kriminalfilmfigur
Columbo „Ich hätte da
noch eine Frage …“) –
ist ein wesentliches
Merkmal der
therapeutischen Haltung in
MBT/MBT-G
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Nicht – Wissen
• Therapeut ist kein Experte darin, dem Patienten zu sagen, was mit ihm los ist
• Therapeut ist Experte im Stellen von Fragen, die dem Patient helfen, sich selbst besser zu verstehen
• Wichtig ist, eine neugierige und wissbegierige Haltung einzunehmen
• Deutlich machen, dass psychische Veränderungen auf besseres Verstehen zurückzuführen sind
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Klarifizieren
• Einfach und kurz
• Affekt fokussiert fragen (Liebe, Wünsche,
Verletzungen, Aufregung, Ärger, Scham, Ekel)
• Bezogen auf gegenwärtige Geschehnisse oder
Handlungen – die aktuelle psychische Realität
• Bewusstseinsnahe oder bewusste Inhalte stehen im
Vordergrund
• Es ist erlaubt und nützlich, über andere zu „psycholo-
gisieren“, d.h. Perspektivenübernahme anzuregen
• Leistungen des Patienten anerkennen (Validieren)
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Anderer – Selbst / von Außen und von Innen (mod. nach Rottländer 2014)
1. Den Anderen von
außen sehen
2. Sich selbst von
innen sehen
3. Den Anderen von
innen sehen
4. Sich selbst vonaußen sehen
Anderer Selbst
Außen
Innen
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Contrary Move
Patient Therapeut
Bei sich
(Selbst)
Wie geht es Ihrer Frau damit?
(Anderer)
Beim anderen
(Objekt)
Wie fühlen Sie sich in der Situation?
(Selbst)
Affekt Sie ärgern sich sehr – was DENKEN Sie, wie ein
Außenstehender die Situation sehen würde?
Denken
(Kognitiv)
Was löst das in Ihnen aus? Wie fühlen Sie sich dabei?
(Affekt)
Gewissheit Was macht Sie so sicher?
Wie sind Sie zu dieser Überzeugung gekommen?
(Zweifel)
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Umgang mit eigenen „Fehlern“
schlechter Passung
• Verhalten des Therapeuten kann Patienten kränken, auch wenn dies für den Therapeuten zunächst nicht ersichtlich ist
• Zum eigenen Verhaltensanteil „mutig und ehrlich“ stehen
• Beim Deutlichwerden eigener Beteiligung, diese aktiv benennen – nicht darauf warten, dass der Patient dies tut
• In solchen Interaktionen liegen Möglichkeiten, mehr über Zusammenhänge, Erfahrungen und Gefühle zu verstehen
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Als-Ob-Modus
Klarifizieren – Konfrontieren – Herausfordern
• Ständiges neugieriges Hinterfragen der geäußerten (Abwehr-) Begriffe
• Ziel ist es, dass der Patient Worte (er-) findet, um seine inneren Zustände genauer zu beschreiben und zu benennen
• Schwierigkeit: Pseudomenta-lisieren und die Notwen-digkeit, Patienten „zu beunruhigen“
• Herausfordern, bei StagnationLehrer
Selbst
Kollege
Bester
Freund
Partner
Mutter
Tochter
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Klarifizieren – Konfrontieren
Stop, Rewind, Explore
• Gehen Sie schrittweise rückwärts – Versuchen Sie an diesem Prozess dranzubleiben
• „Lassen Sie uns zurückgehen und sehen, was gerade passiert ist. Zunächst waren alle interessiert dabei. Dann als …“
• „Lassen Sie uns den Verlauf noch einmal genau nachvollziehen, wie sich das hier entwickelt hat“
• „Warten Sie einen Moment, bevor wir weiter machen, lassen Sie uns zurückgehen und versuchen, ob wir gemeinsam ein Verständnis gewinnen können“
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Mentalisierungshemmende Interventionen
• „Sie sind verwirrt“
• „Sie verwirren mich“
• „Könnte es sein, dass Sie jetzt wütend sind?“
• „Was Sie wirklich fühlen, ist...“
• „Ich denke, was Sie mir/uns wirklich erzählen, ist...“
• „Ich denke, Ihre Erwartungen an diese Situation / die
Gruppe sind verzerrt...“
• „Was ich denke, was Sie meinten war...“
• „Sie haben ein Trauma….“
ifs Esssen
08. November 2018
ULRICH SCHULTZ-VENRATH
Mentalisierungsfördernde Interventionen
• „Wie hat die Situation gestern angefangen?“
• „Ich bin nicht sicher, ob ich Sie richtig verstanden habe …“
• „Wie fühlt sich das für Sie an …“
• „Was glauben Sie, wie fühlt sich Ihr Partner dabei?“
• „Könnten Sie erklären, was Sie dazu brachte …“
• „Was würden Sie jemand anderem raten, wenn er in einer ähnlichen Situation wäre wie Sie?“
• „Was würden Sie zu mir sagen, wenn ich in Ihrer und Sie in meiner Position wären?“
top related