mikrobiologische diagnostik chronischer wundinfektionen · 2017. 10. 4. · keine antibiotika bei...

A.M.HIRSCHL

LABORS.AT

Mikrobiologische Diagnostik chronischer Wundinfektionen

Wunden und Keime

�  Kontamination o  Keime in der Wunde, (noch) keine Vermehrung

�  Kolonisation o  Keimvermehrung in der Wunde ohne Einfluss auf Wundheilung

�  Kritische Kolonisation o  Keimvermehrung in der Wunde, Heilungsverzögerung aber keine

offenkundige systemische Wirtsreaktion �  Infektion

o  Keimvermehrung mit immunologischer und klinischer Wirtsreaktion

Cutting et al., WoundCare 2004

Wunden und Keime

�  Chronische Wunden sind zumindest als kontaminiert anzusehen �  Jedoch entwickeln nicht alle kontaminierten Wunden eine Infektion �  Die physiologische Kolonisation von Wunden ist für den

Heilungsverlauf nicht relevant o  Kolonisationsresistenz ev. vorteilhaft

�  Infektionsrisiko bestimmt durch o  Menge an Keimen o  Virulenz o  Immunsystem des Patienten

�  Eine infizierte oder kritisch kolonisierte Wunde muss als Voraussetzung zur Heilung mikrobiologisch saniert werden o  Dabei muss abgewogen werden, ob die topische Anwendung von Antiseptika

ausreichend ist oder auf Grund generalisierter septischer Streuung eine systemische Antibiotikatherapie erforderlich ist

�  „Wounds at risk score“ zur Abschätzung des Infektionsrisikos

Wounds at Risk Score

Dissemond et al., Skin Pharmacol Physiol 2011

Klassifikation von diabetischen Fußinfektionen

Lipsky et al., Diabetes Metab Res Rev 2016

2016

2012/16

Indikationen zur mikrobiologischen Diagnostik

�  Nicht infizierte Wunde o  Oberflächlicher Abstrich ohne

vorherige Wundreinigung ÷  Screening auf MRE ÷  Keine weitere mikrobiologische

Untersuchung

�  Infizierte Wunde �  Tiefer Abstrich nach Wundreinigung

und Debridement ÷  Nachweis pathogener

Mikroorganismen (inkludiert MRE) o  Biopsie

÷  Jedenfalls zum Nachweis spezieller Erreger wie Mykobakterien, Aktinomyzeten, Nokardien, Pilze und Leishmanien

÷  Bei negativem Abstrich ÷  Tiefe Infektionen (diabetisches

Fußsyndrom) Schwarzkopf et al., JDDG 2015

Multiresistente Erreger (MRE)

�  Methicillin-resistenter S. aureus (MRSA) �  Vancomycin-resistente Enterokokken �  Multiresistente Gram-negative Stäbchen

MRSA in Österreich

AURES 2015

Vancomycin-Resistenz bei Enterokokken in Österreich

AURES 2015

ESBL-produzierende E. coli in Österreich

AURES 2015

Biopsie oder Abstrich?

�  „Ideally, send the specimen and not a swab of the specimen“

�  „If identification is an issue, forget the swab and get some tissue“

�  „A real problem for many of us is receiving a specimen from a non- sterile source with inappropriate orders from the physician asking us to work up anything that grows“

Specimen Management inClinical Microbiology

Biopsie oder Abstrich?

Gjødsbøl et al., Int Wound J 2012

Knochenbiopsie

Lipsky et al., Diabetes Metab Res Rev 2016

Abstrich vs. Biopsie bei DF-Osteomyelitis

Senneville et al., Diab Care 2008

Lebensformen von Bakterien

�  Planktonisch o  Metabolisch aktiv o  Rasche Replikation

�  Biofilm o  Metabolisch wenig aktiv o  Stationäre

Wachstumsphase

Ochsner et al., Infektionen des Bewegungsapparates 2015

Typische Biofilm-Infektionen

Abstrich-Technik

�  Levine-Technik o  Abstrich von 1cm2-Areal

des Wundzentrums

�  Z-Technik o  Zick-Zack (Wundränder

vermeiden) �  Essen-Rotationstechnik o  Von peripher nach zentral,

spiralförmig über den gesamten Wundbereich

�  Generell o  Beim Abstreichen leichten

Druck ausüben

Schwarzkopf et al., JDDG 2015

Vergleich Levine- vs. Essen-Abstrichtechnik

Al Ghazal et al., Int Wound J 2014

Präanalytik

�  Der Einsender ist für sämtliche prä-analytische Schritte verantwortlich (Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen – Rili-BÄK, 2014)

Schwarzkopf et al., JDDG 2015

Van Horn et al., JCM 2008

Lagerung von Proben

Van Horn et al., JCM 2008

Lagerung von Proben

Interpretation des mikrobiologischen Befundes

�  Menge der gezüchteten Keime o  Quantitative Kultur?

÷  Hoher Aufwand ÷  Nutzen nicht belegt

o  Semiquantitative Angabe ist Standard

�  Gramfärbung �  Welche Keime berichten?

o  Abhängig von Probenqualität o  Menge und Art o  Keine Aussage über

Pathogenität ÷  Stamm-abhängig

o  Keine klaren Richtlinien.....

Interpretation des mikrobiologischen Befundes

�  Menge der gezüchteten Keime o  Quantitative Kultur?

÷  Enormer Aufwand ÷  Nutzen nicht belegt

o  Semiquantitative Angabe als Standard

�  Gramfärbung �  Welche Keime berichten?

o  Abhängig von Probenqualität o  Menge und Art o  Keine Aussage über

Pathogenität ÷  Stamm-abhängig

o  Keine klaren Richtlinien.....

Elsayed et al., Arch Pathol Lab Med. 2013

Interpretation des mikrobiologischen Befundes

�  Menge der gezüchteten Keime o  Quantitative Kultur?

÷  Hoher Aufwand ÷  Nutzen nicht belegt

o  Semiquantitative Kultur ÷  Standard

�  Gramfärbung �  Welche Keime berichten?

o  Abhängig von Probenqualität o  Menge und Art o  Keine Aussage über

Pathogenität ÷  Stamm-abhängig

o  Keine klaren Richtlinien..... 0 20 40 60 80

KNS

Enterobakterien

Enterokokken

S.aureus

Korynebakterien

Candida spp.

P. aeruginosa

Gramneg. Nonf.

ß-häm. Strep.

Anaerobier

AKH 2015, chron. diab. Wunden 302 Proben von 89 Pat., Mehrfachbef. bereinigt

Linezolid vs. Aminopen. + ß-Lact. Inhibitor bei DFI

Lipsky et al., Clin Infect Dis 2004

Therapeutischer Algorithmus

B. Lipsky, Diabetes Metab Res Rev 2016

Besiedelung mit MRE und DFI

Tascini et al., CMI 2015

Resümee

�  Kultur derzeit immer noch der diagnostische Standard o  Ausgezeichneter negativer Vorhersage-Wert o  Semiquantitative Angabe des Wachstums und Beschreibung der Diversität

der vorkommenden Keime mit spezieller Berücksichtigung der häufigen Pathogene wie S. aureus, ß-häm. Streptokokken und P. aeruginosa

�  Dem Nachweis von MRE kommt spezielle Bedeutung zu �  Je sorgfältiger die Probengewinnung umso besser der Befund �  Differenzierung zw. Screening und Infektionsdiagnostik sinnvoll �  Keine Infektionsdiagnostik ohne entsprechende Klinik �  Keine Antibiotika bei klinisch nicht infizierten Wunden �  Der mikrobiologische Befund ersetzt keinesfalls die kritische

klinische Beurteilung