nierenversagen und urämie ... · ckd-nd ckd-hd eisen zunächst oral eisen iv. stop ferritin 800...
Post on 19-Oct-2020
1 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
Sarah Seiler
http://www.homburg.de/media/gallery/28261.jpg,w600
Nierenversagen und Urämie
WS 2016/2017
Priv - Doz Dr Sarah Seiler-Mußler
-
Erstvorstellung 55 jähriger Mann
Serum-Kreatinin1,44 mg/dl
(Norm
-
Definition CKD / AKI
KDIGO 2012
Definition CKD 2012
„Kidney Damage“ ±
GFR < 60 ml/min/1,73 m² ≥ 3 Monate
Definition AKI 2012
Krea > 50 % (7 Tage) ± Krea > 0,3 mg/dl (2 Tage) ± Urin < 0,5 ml/kg/h (6 h)
Definition AKD 2012
AKI oder innerhalb 3 Monate: Damage ±
GFR < 60 ml/min/1,73 m² ± GFR ≥35% Krea > 50%
-
Erstvorstellung 55 jähriger Mann
Serum-Kreatinin1,44 mg/dl
(Norm
-
Definition chronische Nierenerkrankung
K/DOQI 2002
Chronische Nierenerkrankung (CKD)
„Kidney Damage“ ± GFR < 60 ml/min/1,73 m²
≥ 3 Monate
Kidney Damage: Albuminurie > 30 mg/d Pathologisches Sediment Tubulopathie Histologische Auffälligkeit Pathol. Bildmorphologie Nierenallograft
? Kidney Damage:
Albuminurie > 30 mg/d 1. Albumin / Kreatinin Ratio 2. Eiweiß / Kreatinin Ratio 3. Urinstix (automatisch) 4. Urinstix (manuell) Präferiert: 1. Morgenurin
10 30 300 2200 mg / d (mg/g Krea)
Normal „Mikro-AU“ Makro-AU Nephrotische AU
10 30 300 2200 mg / d (mg/g
Krea)
Kategorie I Kategorie II Kategorie III
-
Erstvorstellung 55 jähriger Mann
Serum-Kreatinin1,44 mg/dl
(Norm
-
Definition chronische Nierenerkrankung
K/DOQI 2002
Chronische Nierenerkrankung (CKD)
„Kidney Damage“ ± GFR < 60 ml/min/1,73 m²
≥ 3 Monate
Kidney Damage:
Albuminurie > 30 mg/d
Pathologisches Sediment
Tubulopathie
Histologische
Auffälligkeit
Pathol. Bildmorphologie
Nierenallograft
Stadium?
Kidney Damage: Albuminurie > 30 mg/d 1. Albumin / Kreatinin Ratio 2. Eiweiß / Kreatinin Ratio 3. Urinstix (automatisch) 4. Urinstix (manuell) Präferiert: 1. Morgenurin
-
Definition chronische Nierenerkrankung
K/DOQI 2002
Chronische Nierenerkrankung (CKD)
„Kidney Damage“ ± GFR < 60 ml/min/1,73 m²
≥ 3 Monate
1 GFR > 90 + Damage 2 GFR 60 – 89 + Damage 3 GFR 30 – 60 4 GFR 15 - 30 5 GFR < 15
Kreatinin Clearance
Urinvolumen * Urin-Krea S-Krea * Zeit
CKD-EPI Formel
141*min(Scr/, 1) * max(Scr/, 1)-1,209 *0,993age *1,018[w]*1,159 [S]
= 0,7 bei Frauen; 0,9 bei Männern = -0,329 bei Frauen; -0,411 bei Männern
MDRD Formel
175 * S-Krea-1,154 * Alter -0,203 * 0,742 [w] * 1,21 [S]
MDRD Formel
175 * S-Krea-1,154 * Alter -0,203 * 0,742 [w] * 1,21 [S]
175 * 1,44 -1,154 * 55 -0,203 * 0,742 [w] * 1,21 [S]
= 51 ml / min / 1,73 m²
-
Definition chronische Nierenerkrankung
CKD-EPI Formel
Frauen
Afroamerikaner Weiße / andere
Krea ≤ 0,7 mg/dl
Krea > 0,7 mg/dl
Krea ≤ 0,7 mg/dl
Krea > 0,7 mg/dl
Krea 0,7
166* *0,993 ( ) -0,329 Age Krea
0,7 166* *0,993 ( )
-1,209 Age Krea 0,7
144* *0,993 ( ) -0,329 Age Krea
0,7 144* *0,993 ( )
-1,209 Age
Männer
Afroamerikaner Weiße / andere
Krea ≤ 0,9 mg/dl
Krea > 0,9 mg/dl
Krea ≤ 0,9 mg/dl
Krea > 0,9 mg/dl
Krea 0,9
163* *0,993 ( ) -0,411 Age Krea
0,9 163* *0,993 ( )
-1,209 Age Krea 0,9
141* *0,993 ( ) -0,411 Age Krea
0,9 141* *0,993 ( )
-1,209 Age
55 J M Krea 1,44 mg/dl
1,44 0,9
141* *0,993 ( ) -1,209 55 eGFR = 54
ml/min/1,73 m²
CKD-EPI Formel
141*min(Scr/, 1) * max(Scr/, 1)-1,209 *0,993age *1,018[w]*1,159 [S]
= 0,7 bei Frauen; 0,9 bei Männern = -0,329 bei Frauen; -0,411 bei Männern
-
Definition CKD 2012
„Kidney Damage“ ±
GFR < 60 ml/min/1,73 m² ≥ 3 Monate
1 GFR > 90 + Damage 2 GFR 60 – 89 + Damage 3 GFR 30 – 60 4 GFR 15 – 30 5 GFR < 15
Erstbeschreibung 2009
Referenz Cl 125I Iothalamat Einheit ml/min/1,73 m²
Vier Variablen
Erstbeschreibung 1999
Kohorte 1628 Patienten 100% CKD
6% Diabetes 0% Transplant-Empfänger
88% Weiße
Referenz Cl 125I Iothalamat Einheit ml/min/1,73 m²
Vier Variablen
Erstbeschreibung 2009
Kohorte 5504 Patienten 73% CKD
29% Diabetes 4% Transplant-Empfänger
63% Weiße
Referenz Cl 125I Iothalamat Einheit ml/min/1,73 m²
Vier Variablen
Geschätzte (estimated) GFR
MDRD vs CKD-EPI
MDRD Formel
175 * S-Krea-1,154 * Alter -0,203 * 0,742 [w] * 1,21 [S]
CKD-EPI Formel
141*min(Scr/, 1) * max(Scr/, 1)-1,209 *0,993age *1,018[w]*1,159 [S]
= 0,7 bei Frauen; 0,9 bei Männern = -0,329 bei Frauen; -0,411 bei Männern
-
Albuminurie
Albuminurie-Stadien (mg/g oder mg/Tag)
Normal Leicht erhöht Schwer erhöht
-
Mikro-
Albuminurie
Makro-
Albuminurie
-
Chronische Nierenerkrankung
KDIGO Guidelines 2012 – GFR / Albuminurie
GFR-Stadien (ml/min/1,73 m2)
G 1 Normal oder hoch ≥ 90
G 2 Leicht erniedrigt 60 - 89
G 3a Leicht bis moderat
erniedrigt 45 – 59
G 3b Moderat bis schwer
erniedrigt 30 – 44
G 4 Schwer erniedrigt 15 - 29
G 5 Nierenversagen < 15
Albuminurie-Stadien (mg/g)
A 1 A 2 A 3
Normal /
leicht
Leicht
erhöht
Schwer
erhöht
-
Chronische Nierenerkrankung
CARE FOR HOMe – GFR / Albuminurie
Renales ereignisfreies Überleben
-
Chronische Nierenerkrankung
USRDS Annual Report 2014
0
1
2
3
4
5
6
7
1 2 3 4 5
Krankheitsstadien
Pro
zent
NHANES 2007-2012
13 % der Bevölkerung
der USA
Diab.
mellitus
Art.
Hypert.
KVE Adipos.
Ris
iko
-
Chronische Nierenerkrankung
USRDS Annual Report 2014
NHANES 2007-2012
Diab.
mellitus
Art.
Hypert.
KVE Adipos.
Ris
iko
-
1. Progressionshemmung
2. Vaskuloprotektion
3. Behandlung exokriner und
endokriner Funktionsausfälle
4. Vorbereitung
Nierenersatztherapie
Job des Nephrologen bei CKD
-
Exokrine Funktionsausfälle - Hyperkaliämie
-
Exokrine Funktionsausfälle - Hyperkaliämie
Therapie: • Antagonisierung von Kalium-Membraneffekten:
Calcium
• Verschiebung in die Zellen:
Insulin-Glukose
Natriumbikarbonat falls gleichzeitig Azidose vorliegt
Beta-2-Agonisten
• Kaliumelimination aus dem Körper:
Diuretika (Schleife- und/oder Thiazid)
Kationenaustauscherharze
Dialyse
-
Calcitriol
FGF-23
FGF-23
FGF-23
PTH
PTH
PTH
Phosphatabsorption
Serum Phosphat Spiegel
Phosphaturie
-
1. Vitamin D Therapie (nativ und
aktiv)
2. Phosphatsenkung
3. Operative Parathyroidektomie
/ Cinacalcet
Therapieoptionen sekundärer HPT
-
Prävalenz der Anämie bei CKD Stauffer et al. PLoS One 2014
• Survey 2007-2008 und 2009-2010
• N=12077 Erwachsene aus der Allgemeinbevölkerung USA
N=9952
Anämie 7%
CKD-Patienten
4,8 Mio.
-
Prognose der Anämie bei CKD Levin et al. Nephrol Dial Transplant 2006
• 1998-2002
• 3028 Patienten CKD-Stadium 3-5, nephrologische Erstvorstellung
• FU bis 31.12.2003
Variable RR 95% CI p
Alter (5 J) 1,31 1,15-1,52 0,0001
Weibliches
Geschlecht 0,82 0,70-0,97 0,0187
Diabetes mellitus 1,49 1,26-1,77 0,0001
eGFR
(5 ml/Min) 0,89 0,85-0,93 0,0001
Hb ≥ 14 g/dl 1,00
Hb 13,0-13,9 g/dl 0,99 0,57-1,73 0,9766
Hb 12,0-12,9 g/dl 1,13 0,67-1,88 0,6523
Hb 11,0-11,9 g/dl 1,50 0,93-2,43 0,0997
Hb 10,0-10,9 g/dl 1,77 1,10-2,84 0,0177
Hb < 10,0 g/dl 1,90 1,20-3,03 0,0065
-
Therapie der Anämie bei CKD Therapie-Empfehlungen 2015
Diagnostik und Therapie bei
Hb < 11 g/dl oder
Anämiesymptomen
ESA
Eisenmangel??
„…ESA therapy should not be initiated in the presence of absolute
iron defiency without also managing
the iron deficiency.“
-
Therapie der Anämie bei CKD Therapie-Empfehlungen 2015
Diagnostische Kriterien Eisenmangel:
≥ 6% hypochrome rote Blutzellen
Oder Retikulozyten-Hb < 29 pg/ml
TST < 20% und Serum-Ferritin < 100 µg/l
-
Therapie der Anämie bei CKD Therapie-Empfehlungen 2015
Therapie Eisenmangel:
CKD-ND CKD-HD
Eisen zunächst oral Eisen iv.
STOP
Ferritin 800 µg/l
-
Therapie der Anämie bei CKD Singh et al. N Engl J Med 2006 – CHOIR Studie
• Hb < 11,0 g/dl
• 1432 Patienten CKD-Stadium 3-5ND
• Kombinierter Endpunkt Tod, Myokardinfarkt, Hospitalisation bei
akuter kardialer Dekompensation
Epoetin
Alfa
N=715 N=717
Ziel-Hb
13,5 g/dl
Ziel-Hb
11,3 g/dl
-
Therapie der Anämie bei CKD Pfeffer et al. N Engl J Med 2009 – TREAT Studie
• Hb ≤ 11,0 g/dl
• 4038 Patienten CKD-Stadium 3-4
• Kombinierter kardiovaskulärer Endpunkt
Darbepoetin
Alfa /
Plazebo
Ziel-Hb
13,0 g/dl
Ziel-Hb
> 9,0 g/dl
N=2026 N=2012
-
„…ESA therapy should not be initiated in the presence of absolute
iron defiency without also managing
the iron deficiency.“
Therapie der Anämie bei CKD Therapie-Empfehlungen 2015
Diagnostik und Therapie bei
Hb < 11 g/dl oder
Anämiesymptomen
ESA
„…Correction to normal levels of Hb is not usually recommended in people
with anaemia of CKD…maintain Hb
range between 100 und 120 g/l…“
-
Vorbereitung Nierenersatztherapie
• Gründliche Aufklärung über die Optionen
• Vorbereitende operative Eingriffe im Falle einer AV-Fistel-
Anlage
• Auch bereits Aufklärung über die Option einer
Nierentransplantation
top related