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PD Dr. Klaus Schröppel
Institut für Medizinische Mikrobiologie und HygieneUniversitätsklinikum Tübingen
Version WS 2008/09
Nosokomiale Infektionen und ihre Erreger
Lernziele
•Nosokomiale Infektion: Definition u. Abgrenzung,epidemiologische Kenngrößen, Surveillance
•Erregerarten, Risikofaktoren
Nächste Vorlesung:•Standard-Hygienemaßnahme•Spezifische Präventionsmaßnahmen
aus: Der Spiegel; 26. Februar 2006
• Ca. 4 bis zu 8 % aller stationären Patienten (600.000 – 1.200.000)
• 30 (+) % der Patienten der Intensivmedizin
• Bei ca. 4 % der betroffenen Patienten ist die Infektion die primäre Todesursache
• ca. 20-30 % vermeidbar.
Schlips am Ärztehals kann tödlich seinBritische Ärzte sollen sich im Dienst keine Krawatten mehr umbinden. Laut einer Untersuchung setzen sich in den oft schmutzigen Schlipsen gefährliche Erreger fest - und können Patienten gefährlich werden.
Nosokomiale Infektionen
Geschichte der Krankenhausinfektionen (1)
• Mittelalter: Pestspitäler und Leprosorien zur Verwahrung und Absonderung Erkrankter, keine Heilung.
• 18./19. Jahrhundert: Faulfieber = Hospitalfieber, wahrscheinlich Typhus, Fleckfieber, Rückfallfieber
„Kann es wohl ein größeren Widerspruch geben als eine Spitalkrankheit? Ein Übel, welches man erst
bekommt, wo man sein eigenes loszuwerden gedenkt“
(Johann Peter Frank, 1745-1821)
Neue Krankenhausarchitektur
AlterInvasive
TechnikenFremdkörperImmunsup-
pression
Postantibiotische Ära??
Chirurgische Eingriffe
Hospitalbrand (Gasbrand)
Kindbettfieber Antisepsis: SterilisationDesinfektion, Handschuhe,
18. Jh
1890
Wundinfektionen (Streptokokken)
Penicillin
1940
Ne u
e A n
tibio
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M
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n e t
c
1960-75
Gebärkliniken
1975
Res
iste
n z2005: VRE mit Resistenz gegen
Quino/Dalfopristin u. Linezolid
Stap
hylo
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Geschichte der Krankenhausinfektionen (2)
Nosokomiale Infektion: Definition
• Betrifft endogene und exogene Infektionen, nicht jedoch Kolonisation oder Kontamination mit Erregern
• Nicht gleichbedeutend mit iatrogener oder schuldhaft verursachter Infektion
• Definitionen festgelegt durch Robert Koch-Institut (RKI), nahezu identisch zu Definitionen des Center of Disease Control (CDC,USA)
• Grundlage: klinische und labormedizinische Parameter
§ 2 Nr. 8 IfSG„Eine nosokomiale Infektion ist eine Infektion mit lokalen oder systemischen Infektionszeichen als Reaktion auf das Vorhandensein von Erregern oder ihrer Toxine, die in zeitlichem Zusammenhang mit einer stationären oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme steht, soweit die Infektion nicht bereitsvorher bestand.“
Häufigkeit nosokomialer Infektionen
Prävalenz = Patienten mit mind. 1 nosokomialen Infektion / Anzahl der untersuchten Patienten
Inzidenz = Anzahl neu aufgetretener nosokomialer Infektionen /Anzahl entlassener (aufgenommener) Patienten
Inzidenz- = Anzahl neu aufgetretener nosokomialer Infektionen /dichte Anzahl der Patiententage/“device“-Tage
2 bis 10 % der nosokomialen Infektionen treten in Form von Ausbrüchen (epidemisch) auf, die Mehrzahl tritt endemisch auf („Grundrauschen“).
Surveillance (Erfassung und Bewertung) von nosokomialen Infektionen (NI)
SurveillanceFortlaufende systematische Erfassung, Analyse und Interpretationvon Gesundheitsdaten. Sie stellen die Grundlage für einzuleitende Maßnahmen dar (ungleich „Erfassung“ !).
Ziele• Verbesserung der Aufmerksamkeit vor allem für endemisch
auftretende NI (Hawthorne-Effekt)
• Gezielte Problemidentifikation als Interventionsbasis:→ Infektionsprävention (infection control)
Surveillance: Vorgehen
• Zu erhebende Infektionen (RKI)• Postoperative Wundinfektionen• Katheterassoziierte Septikämien• Katheterassoziierte Harnwegsinfektionen• Beatmungsassoziierte Pneumonien
• Durchführung• Diagnose der Infektion durch Abteilungsarzt (Hygienebeauftragter)• Statistische Erfassung und Aufbereitung durch Hygienefachpersonal• Abgleich mit Referenzdaten zur Selbstkontrolle (KISS: Krankenhaus-
Infektions-Surveillance-System); www.nrz-hygiene.de• Auswertung und Handlungskonsequenz
„Device“- assoziierte nosokomiale Infektionen
Device = Medizinprodukt, Hilfsmittel
Device-Anwendung als Risikofaktor für eine nosokomiale Infektion:
zentraler (Venen-)Katheter (⇒ Sepsis)
maschinelle Beatmung (Intubation, Tracheotomie) (⇒ Pneumonie)
transurethraler Verweilkatheter (⇒ Harnwegsinfektion)
Inzidenzdichte device-assoziierter Infektionen = Anzahl neu aufgetretener nosokomialer Infektionen/Anzahl der Device-Anwendungstage (Beatmungstage, Kathetertage)
Nosokomiale Infektionen:Internationaler Vergleich
USA (SENIC-Studie) 5,7 % Haley et al.1985
Frankreich 6,7% Quenon et al. 1992
Spanien 8,5 % EPINET-Studie 1992
Großbritannien 9,0% Emmerson et al. 1994
Norwegen 6,0 % Scheel et al. 1999
Schweiz 10,1 % Sax et al. 2002
Deutschland 3,5 % NIDEP I-Studie 1995
7,5 % NIDEP II-Studie 2000
Erreger nokosomialer Infektionen (1)
Bakterien (80-85 %)
a) Mensch: Staphylokokken (MRSA) Enterokokken (VRE) Enterobakteriazeen (ESBL-Bildner) Acinetobacter
(selten: S. pyogenes, M. tuberculosis,N. meningitidis)
b) Umwelt: Pseudomonaden u. a. „Nonfermenter“ Legionellen
(selten: atypische Mykobakterien, Clostridien)
Anteil von MRSA an Staphylococcus aureus Isolatenaus Deutschland
0
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15
20
25
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
14
Mehrfachresistenz von MRSA(Epidemiologisches Bulletin Nr. 5/2005)
Häufige Ko-Resistenzen: FluochinoloneMakrolideLincosamineGentamicin(Oxytetrazyklin)
Resistenz gegen Kombinationspartner
von Glykopeptiden: Rifampicin 2 %Fusidinsäure-Na 2,5 %
Resistenz gegen Quinupristin/Dalfopristin: 0,05 %
Resistenz gegen Linezolid: 1 Fall
15
Enterokokken
Gram-positive StreptokokkenEigenständige Gattung Enterococcus umfasst mind. 12 verschiedene Spezies:E. faecalis (85%), E. faecium (5-15%)Fakultativ anaerobHohe TenazitätVorkommen:
Gastrointestinaltrakt von Mensch und TierStaubLebensmittelWasserUmfeld von Patienten
16
Durch Enterokokken verursachte Infektionen
• Harnwegsinfektionen• Endokarditiden• Enterokokken-Sepsis (Letalitätsrate 28 - 58 %)• Wundinfektionen• Meningitiden
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0
5
10
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30
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Aug. 04 Sep. 04 Okt. 04 Nov. 04 Dez. 04 Jan. 05 Feb. 05 Mrz. 05 Apr. 05 Mai. 05 Jun. 05
Erst
isol
ate
/ Kal
ende
rwoc
he
VRE Erstisolate
VRE Erstisolate ohne Screening(Rektal, Analabstriche)
VRE Screening(S. Borgmann, T. Hierl, IMMH 2005)
VRE-Erstisolate am UKT
Erreger nokosomialer Infektionen (2)
Viren (5%)
Häufig: Noroviren, Rotaviren, Adenoviren
Hepatitis B und C-Virus, VZV, CMV,
Selten: HIV
Pilze (10-15%)
a) Mensch: Sproßpilze (Candida spp.)
b) Umwelt: Schimmelpilze (Aspergillus spp., Mucor spp.)
Infektion = Exposition + Disposition
ExpositionAnwesenheit eines ErregersPathogenität, Virulenz, Infektiosität
Übertragungsvorgang (Hände!)
DispositionResistenz (Barrieren, z. B. Haut, Schleimhaut) ImmunitätGrunderkrankung (z. B. Diabetes, maligner Tumor)Alter und Allgemeinzustand
Ursprung nosokomialer Infektionen
• Endogene Infektionen:körpereigene Flora, infektbahnendes Ereignis(invasive oder immunsuppressive Maßnahme)Anteil: ca. 2/3 aller NI
• Exogene Infektionen:von äusserer Infektionsquelle übertragen(Kreuzinfektion, Vektorinfektion)Anteil: ca. 1/3 aller NI
Postoperative Wundinfektion• Art u. Durchführung des Eingriffs• Alloplastisches Implantat• Umgebung (OP, Lüftungstechnik)
Exogene Risikofaktoren (Expositionsfaktoren)
Atemwegsinfektion• Maschinelle Beatmung• Intubation, Tracheotomie• Atemgasbefeuchtung• Inhalationstherapie
Bakteriämie / Sepsis• Intravasale Katheter (ZVK, Monitoring)
• Infusionslösungen u. -technik• Verbandmaterial
Harnwegsinfektion• Urin-Ableitungssysteme• Transurethrale Katheter und
Instrumentierung
Informationsquellen und Kontaktadressen:
Robert Koch-Institut: Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionspräventionwww.rki.de
Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften (Arbeitskreis Krankenhaushygiene)www.leitlinien.net
Nationales Referenzzentrum für die Surveillance nosokomialer Infektionen (KISS-Daten)www.nrz-hygiene.de
Centers for Disease Control and Epidemiology (CDC)www.cdc.gov/ncidod/hip/
Hygieneplan des Universitätsklinikums Tübingenwww.med.uni-tuebingen.de/versorgung/index.html(unter: Klinikum intern) oder www.med.uni-tuebingen.de/mikrobiologie/kh-hygieneplan.html
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