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PD Dr. med. habil. Roswitha Bruns Ernst- Moritz- Arndt Universität

Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin

Klinik und Poliklinik

für Kinder- und Jugendmedizin

Pädiatrie Infektiologie Teil II

zyklische Infektionskrankheiten Erregerbedingte exanthematische Erkrankungen

Exanthem-Diagnostik

• Anamnese - Dauer

- Fieber

- Umgebungserkrankungen

- Medikamente

• Morphe des Primäreffloreszenz - fein-, mittel-, grobfleckig Exanthems - konfluierend

- urtikariell

- papulös

- vesiculär

Verteilung - Stamm-betont

- Extremitäten-betont

(Beuge- oder Streckseiten)

- generalisiert

- Gesichtsbefall

Geschichte der Exanthem-Infektionskrankheiten

1. Masern 1. RHAZES/ Persien (860 – 932) dennoch im Mittelalter: Masern eine Art Pocken 2. 17. Jhd.: Th. SYDENHAM/ London: Entität

2. Scharlach 1. 1560 INGRASSIUS/ Sizilien („Rossalia“) 2. 1661 – 1675: Th. SYDENHAM/ London: “Scarlet fever”

3. Röteln 1. 1752: de BERGEN/ Deutschland: „Rötheln“ 2. 1758: ORLOW/ Deutschland: „Rötheln“ 3. 1869/74: L. THOMAS/ Deutschland: Entität

4. Nicht mehr als eigenständige Entität anerkannt.

(früher: FILATOW-DUKE’sche Exanthem-Krankheit)

5. Erythema 1. 1889: A. TSCHAMER/ Graz (“örtliche Röteln”) infectiosum 2. 1899: G. STICKER/ Gießen (Erythema infectiosum)

6. Exanthema 1. 1910: J. ZAHORSKY/ St. Louis (Roseola infantum/ Roseola infantilis) subitum 2. 1921: B. S. VEEDER/ T. C. HEMPELMANN/ St. Louis:

exanthem subitum

exanthematische Infektionskrankheiten

1. Masern

Definition:

Sie beinhaltet die Trias „Exanthem, Fieber und respiratorische Katarrh-Erscheinungen“ (Rhinitis/Schnupfen; Bronchitis/Husten;

Konjunktivitis/Lichtscheu).

• Sonderformen: - hämorrhagische Masern

- mitigierte Masern

Erreger: Paramyxoviren IKZ: 9- 11 Tage Diff.- diagnose: - andere exanthematische Erkrankungen - allergische Exantheme Therapie: symptomatisch Prophylaxe: Meldepflicht Impfung

Masern (Morbilli)

M Weigel, R Bruns, K Weitmann, W Hoffmann

Hospitalisierungsrate Säuglinge 20%

>1 Jahr - 10 Jahre 5%

Jugendliche bis 10%

Erwachsene >20 Jahre 20% Bulletin 32 (2010) 315-322

Komplikationen

5-15% Otitis med.

1-10% Pneumonie

1 Enzephalitis auf 1000-5000 EK

1- 3 Todesfälle auf 1000 EK

1 SSPE auf 10.000-100.000 EK

ESPED 2003-2009: 39 Kinder

< 5 Jahre 1:1700

> 5 Jahre 1: 3300

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Masern

Erkenntnisse zur SSPE

• Die immer tödlich verlaufende Masernkomplikation heißt SSPE =

subakute sklerosierende Panenzephalitis

• Es besteht ein Zusammenhang zwischen Masernerkrankung im 1. Lebensjahr und einer SSPE nach einer jahrelangen Inkubationszeit; Häufigkeit 1:10 000- 100 000

• Es gibt nur eine Erfolg versprechende Massnahme, Säuglingsmasern zu verhüten, den Impfschutz der Mutter (vor der Schwangerschaft) und die Umgebung des Säuglings muss einen Impfschutz aufweisen

Vortrag:Schneeweiß [ESPED-Daten 2003 – 2005 nach Arenz et al. Kinderärztl Praxis 2006; 77: 29 – 31]

Masern-Eradikation Wir sind noch lange nicht am Ziel ! WHO-Ziel: Elimination (1990, 1995, 2000, 2005, 2015, 2020???) •1 Erkrankung/100.000 EW/Jahr (Inzidenz>0,1/100.000 EW) •Impfquote >95% mit zwei Masern-Impfungen •Laborgestützte Überwachung mit einem Anteil von 80% bestätigten Fällen bei Erkrankung BRD: 2013 1775 Fälle 2014 446 Fälle 2015 2465 Fälle 1 Todesfall 17 Fälle in Mecklenburg/Vorpommern 2016 373 Fälle 2017 915 Fälle 2018 532 Fälle

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STIKO-Empfehlungen

Masern-Mumps-Röteln (Kombinationsimpstoff verwenden)

• vor KiTA-Aufnahme

• MMR- Impfung kann ab 9.LM erfolgen, dann 2.MMR zu Beginn des 2.LJ

• bei Kontakt zu Masern (dann kann die Impfung mit 6-8 Monaten erfolgen, infolge 2 weitere

MMR/V-Dosen)

Postexpositionsprophylaxe innerhalb von 3 Tagen nach Exposition ab 9.LM

alternativ: Immunglobulingabe bis zu 6 Tagen p.e (dann Impfung 5-6 Monate nicht sicher)

Masern-Mumps-Röteln alle nach 1970 geborenen Personen >18 Jahre

• ohne Impfung oder

• unklarer Impfstatus oder

• nur einer Impfung mit MMR

• Personal im Gesundheitsdienst, in der Betreuung von Immundefizienten

bzw. –supprimierten oder Gemeinschaftseinrichtungen

Epidemiologisches Bulletin, 34/18 Robert-Koch-Institut

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exanthematische Infektionskrankheiten

2. Scharlach

Definition:

Sie beinhaltet die Trias „A-Streptokokken-Angina (Tonsillitis/Tonsillopharyngitis) mit Fieber und

Exanthem“.

Sonderform: Wundscharlach; cave: ohne Angina und deshalb mit der besonders großen Gefahr einer

Sepsis!

Erreger: ß-hämolysierende Streptokokken Gruppe A

nach Lancefield (GAS)

Viruelenzfaktoren: M-Protein (typenspez. Immunität >100) Streptokokken-pyrogene Exotoxine (SPE-A,-B,C,-D) Streptolysin S u. O IKZ: 2-4 Tage Diff.- diagnose: - andere exanthematische Erkrankungen - allergische Exantheme - Diphtherie - infektiöse Mononukleose - Kawasaki Syndrom Therapie: Penicillin 7/10 Tage Cephalosporin 5 Tage

Scharlach

Sogenannte „pyogene“ Komplikationen des Scharlachs bzw. einer Streptokokken-Tonsillo-pharyngitis

• Eitrige (abszedierende) Lymphadenitis • Otitis media purulenta • Sinusitis (maxillaris, ethmoidalis, frontalis, sphenoidalis) • Pneumonie • Sepsis • Osteomyelitis/Arthritis (Osteoarthritis) • Meningitis purulenta • Sinusthrombose • Myositis/Pyomyositis • nekrotisierende Fasziitis • Puerperal-Sepsis • Streptokokken-Toxin-Schock-Syndrom (STSS) (Hypotension/Schock, Befall

von mind. 2 Organen und Nachweis von GAS)

• Sonderform: Wundscharlach

Post-Streptokokken-Folgekrankheiten

akutes rheumatisches Fieber (3 Wochen nach EK) Hauptkriterien nach Jones 1992 subcutane Knötchen Polyarthritis Erythema anulare o. marginatum Chorea minor Karditis

akute Post-Streptokokken-Glomerulonephritis Proteinurie Erythrozyturie C3-Hypokomplementämie Hypertonus

Polyarthritis/reaktive Arthritis („springend“ 3-14 Tage nach EK)

Chorea minor SYDENHAM oder Tics PANDAS (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders with streptococcal infections) - durch Autoantikörper neuronale Dysfunktion der Basalganglien

Nebenkriterien Fieber Arthralgie BSG-Erhöhung Leukozytose CrP-Anstieg EKG-Veränderungen

exanthematische Infektionskrankheiten

3. Röteln

Definition:

Sie beinhaltet die Trias „makulöses, nicht konfluierendes Exanthem mit mäßigem Fieber und tastbar vergrößerten

Lymphknoten“.

Cave: AUCH die Nackenlymphknoten sind tastbar! Fakultativ: Splenomegalie, Arthralgie. Keine

respiratorischen Krankheitszeichen!

Röteln

•Rubellavirus zur Familie der Togaviren, Genus Rubiviren •nur ein Serotyp •Reservoir nur der Mensch •IKZ: 14-21 Tage •Klin. Symptome bis 50% asymptomatisch diskretes makulöses oder makulopapulöses Exanthem, okzipitale und retroaurikuläre LKS •congenitales Röteln-Syndrom (CRS): Erstinfektion in den ersten 4 Schwangerschaftsmonaten

exanthematische Infektionskrankheiten

5. Krankheit Ringelröteln /Erythmea infectiosum Parvo-Virus B19 (DNA-Virus) IKZ: 4- 14 Tage Komplikationen : Aplastische Krise Arthalgien

Parvovirus B19-Infektion - Definition

• Exanthem (Typ: Erythema infectiosum/ Ringelröteln) (Extremitäten und Gesicht bevorzugt!)

• Lymphknotenvergrößerung

• Arthralgien

• akute respiratorische Erkrankungen

• glove and sock syndrome

Humanes Parvovirus B19

Erythema infectiosum (Ringelröteln)

aber auch – uncharakteristische Exantheme/ Rash

– Kreislaufalteration

– akute respiratorische Erkrankungen (ARE)

– Lymphadenitis/ Lymphadenitis mesenterialis

– aplastische Anämie

– pränatale Infektion: Abort/ Hydrops

– chronische Viruspersistenz bei Immundefizienz

– ZNS-Symptome: Neuralgien/ Neuritis, Enzephalitis

– Arthropathie (Arthralgie/ Arthritis)

exanthematische Infektionskrankheiten

6. Exanthema subitum (3-Tage-Fieber-Exanthem der Kleinkinder)

Erreger: Humanes Herpesvirus 6 (HHV6)

Definition:

Rubeoliformes, nicht konfluierendes, stammbetontes Exanthem nach 3 (bis 5) Fiebertagen.

Cave: Das Exanthem-Kind ist fieberfrei!

Fakultativ: Respiratorische Katarrh-Symptome, Gastroenteritis, NAGAYAMA-Papeln am weichen Gaumen.

Labor: Typisches Blutbild

in den ersten Exanthem-Tagen mit Leukozytopenie infolge Granulozytopenie mit konsekutiver relativer Lymphozytose.

Humanes Herpesvirus Typ 6 (HHV 6)

• typ.: Febrile Episode gefolgt vom Exanthem

Weiterhin möglich:

– inapparente Infektion

– fieberhafte Krankheit ohne Exanthem

– Exanthem ohne Fieber

– Gastroenteritis

– „mononucleosis-like“-Syndrom

– Hepatitis

– Encephalitis/ Krämpfe

– chronisches Müdigkeits-Syndrom (?)

– Lymphknotenvergrößerungen

– latente/ persistierende Infektion!

HHV-Typ Herpesvirus Synonym Häufige Krankheitsbilder

HHV 1 Herpes simplex-Virus Typ1 HSV 1 Stomatitis aphthosa et ulcerosa; Encephalitis;

Herpes labialis,nasalis u.ä., Keratitis

herpetica

HHV 2 Herpes simplex-Virus Typ2 HSV 2 Meningitis; Herpes genitalis;

Cave:Klinische Krankheitsbilder dieser beiden

Typen nicht immer streng getrennt.

HHV 3 Varizella-Zoster-Virus VZV Varizellen; Zoster;

pränatale und perinatale Infektionen

HHV 4 Epstein-Barr-Virus

EBV infekt. Mononukleose (Pfeiffer´sches

Drüsenfieber); Assoziation: Nasopharynx-Ca

/Burkitt-Lymphom

HHV 5 Cytomegalie-Virus

CMV Pränatale Erkrankungen mit ZNS-Defekten;

Hepatitis; bei AIDS general. Infektionen

HHV 6 Humanes Herpes-Virus Typ6 HHV 6 Exanthema subitum;

Mononukleosis-like- Syndrom;

andere HHV 6-assoziierte Syndrome (?)

HHV 7 Humanes Herpes-Virus Typ7 HHV 7 Exanthema subitum-like-Syndrom;

Mononukleosis-like-Syndrom;

andere HHV 7-assoziierte Syndrome (?)

HHV 8 Humanes Herpes-Virus Typ8 HHV 8 KAPOSI-Sarkom

Humane Herpesvirus Erkrankungen

Varizellen in Deutschland vor vor Einführung der Impfung 1998-2001 737.000-778.000 dabei 5,7% Komplikationen 6-20 Todesfälle/Jahr 50% >5Lj. ESPED: 2003/04: 529 Komplikationen 2003 4 Todesfälle (3 Immunkompetente) 1999 1 Mill. Arbeitstage Kosten 33,5 Mill. Euro Herpes zoster

15 % bei zellulärem Immundefekt 30% nach Knochenmarktransplantation Kinder <10 Jahren 75/100 000/Jahr ESPED: 2003/04 147 Kinder in stat. Behandlung ältere Menschen 1000/100 000/Jahr >8000 stat. Behandlungen/Jahr

Varizellen

gemeldete Varizellenfälle 2017 20 347 2108 18 527 Dunkelziffer deutlich höher

Erreger: humanes Herpesvirus 3 (HHV 3) = Varizella-Zoster-Virus (VZV)

Varizellen (Windpocken)

IKZ: 14-21 Tage

vesikuläres Exanthem, „Sternhimmelphänomen“ („Heubnersche Sternkarte“) verschiedene Stadien auf der Haut (makulo-papulo- vesikulär)

verläuft in Schüben Komplikatione: Zerebellitis, Enzephalitis, Pneumonie

Varizellenfetopathie

Prophylaxe-Impfung • Varizellen-Impfung ab voll. 11.LM als

MMR-V • Wiederholung nach 4-6 Wochen

• Alle Kinder-und Jugendlichen die

keine Varizellen durchgemacht haben

Varizellenfetopathie betrifft ca. 2% der Kinder von erkrankten Müttern Klinisches Bild: Augen (Chorioretinitis, Mikrophthalmus, Katarakt ZNS: kortikale Atrophie Skelett-und Muskelatrophie Hautdefekte

Infektiöse Mononukleose HHV 4 -Infektion (Epstein-Barr-Virus)

Herpesvirus (DNA) (EBV1 Und EBV 2) Ausscheidung: über Speichel (kissing disease) IKZ: 10-50 Tage Komplikationen: Infektion unter Immunsuppression lymphoproliferative Erkrankungsbilder

virustatische Therapie bei Herpesvirus- Erkrankungen

Aciclovir HHV1 und 2, VZV bevorzugt i.v. Valiciclovir HHV1 und 2, VZV Famiciclovir HHV1 und 2, VZV Erwachsene Brivudin HHV1 und VZV oral Jugendliche und Erwachsene Ganciclovir CMV Valganciclovir CMV

Sonstige exanthematische Erkrankungen im Kindesalter

Kawasaki- oder mukokutanes Lymphknoten-Syndrom

Epidemiologie Inzidenz 90-120/ 100.000 Kinder (Japan) 8- 10/ 100 000 Kinder (Eurasien) BRD 350 Fälle/ Jahr 85% sind < 5 Jahre Knaben 1,5X häufiger erkrankt

Ursachen ? •Genetische Disposition •Infektiöse Ätiologie (Häufung: Frühjahr/Winter) •Stimulation des Immunsystems durch ein Agens (?) führt zur überschießenden Aktivität von : Monozyten Makrophagen T-Lymphozyten und zur proinflamatorische Zytokinproduktion an die Endothelzellen binden zytotoxische Antikörper

Kawasaki- oder mukokutanes Lymphknoten-Syndrom

Diagnose (4 von 5 Hauptsymptomen) Hauptsymptome •Fieber >5 Tage (unbekannter Ursache, kein ansprechen auf Antibiotika) (96%) •bulbäre, konjunktivale Injektionen (88%) •orale Mukosa mit hochroten, rissigen Lippen (80%), Enanthem, Pharyngitis, Erdbeerzunge (73%) •Palmar- u./o. Plantar-Erythem (72%), induratives Ödem (Schuppung ab 2. KW) (89%) •polymorphes stammbetontes Exanthem (94%) •zervikale Lymphadeopathie (>1,5cm) (83%) Begleitsymptome •kardial (Myo/Pericarditis, Koronaraneurismen) •gastrointestinal (Erbrechen, Durchfall, Gallenblasenhydrops) •zentral (Irritabilität, Meningitis m. monozytärer Liquorpleozytose, Enzephalopathie, Hirnnervenparesen •okulär (Fotophobie, Uveitis) •skletal (Athraligien, schmerzhafte Gelenkschwellung) •urogenital (Urethritis, Orchitis) •kutan (Wachstumsfurchen bes. der Fingernägel) Therapie : ASS, Immunglobuline, Steroide, TNFα-Antikörper)

Komplikationen (Kawasaki-Syndrom)

Akutes Stadium:

• Myokarditis

Subakutes Stadium:

• Koronar-Arterien Aneurysmen (15 – 25 % der unbehandelten Kinder, 5 % der behandelten Kinder), Myokardinfarkt

Todesfälle

meist zwischen 2. und 12. Krankheitswoche

durch Thrombosen in Koronaraneurysmen

Inkomplettes KS:

• Fieber und < 4 der anderen Hauptsymptome

Kriterien für Diagnosestellung nicht erfüllt

aber: bis zu 15 – 20 % dieser Kinder entwickeln koronararterielle Aneurysmen

Komplikationen (Kawasaki-Syndrom)

Mögliche Risikofaktoren für Entwicklung von Koronar-Aneurysmen:

• Männliches Geschlecht

• Alter < 12 Monaten oder > 8 Jahre

• CrP > 200 mg/dl

• Hypalbuminämie < 35 g/l

• Verminderte Dosis oder verspäteter Beginn der IVIG-Therapie

• Persistierendes Fieber nach Gabe von IVIG

• Rezidiv

Quelle: Galeotti et al.; Kawasaki Disease: Aetiopathogenesis and therapeutic utility of intravenous immunoglobulin; J.autrev; 2009

Therapie

IVIG

Einmalig Immunglobuline 2 g/kg KG i.v. (über 10 – 12 Stunden

ASS

80 – 100 mg/kg KG/d bis zur Entfieberung Nach Entfieberung: 3 -5 mg/ kg KG/d über 6 – 8 Wochen wenn keine Aneurysmen bestehen, kann ASS dann abgesetzt werden

Therapiebeginn möglichst innerhalb von 5 – 10 Tagen nach Krankheitsbeginn

(Kawasaki-Syndrom)

Akrodermatitis papulosa eruptiva infantilis (GIANOTTI-CROSTI)

benannt nach Erstbeschreibern : F. Gianotti und A.Crosti (1955/64) •anfänglich mit Hepatitis-B-Infektion assoziiert beschrieben •später mit vielen anderen Virus- und bakteriellen Infektionen

•Wahrscheinlich T-zelluläre Hypersensitivitätsreaktion selbstlimitierende, benigne Erkrankung

Klinik 6-8 Tage nach vorausgegangener Infektion Entwicklung des typischen Exanthems Exanthem persistiert 2-4 Wochen selten bis zu 4 Monaten .