Pharmakotherapie in der HNO-Heilkunde · Hör-und Gleichgewichtssystem Das Ohr ist unser wichtigstes Sinnesorgan „Nicht sehen, trennt von den Dingen, Nicht hören, trennt von den

Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde

Pharmakotherapie in der HNO-Heilkunde

S. Koscielny

H N O ?

Pharmakotherapie in der HNO ?

Antibiotika

Antiphlogistika

Antiallergika

durchblutungsfördernde Mittel

Anlagetika

Chemotherapeutika

lokale Medikamente

Klinische Aspekte zum Ohr

Hör- und Gleichgewichtssystem

Das Ohr ist unser wichtigstes Sinnesorgan

„Nicht sehen, trennt von den Dingen,Nicht hören, trennt von den Menschen.“

HELEN KELLER

wird aber in der Regel unterschätzt !

• Sprach- und Intelligenzentwicklung • sprachliche Kommunikation • Umgebungskontrolle • Emotionssteuerung

Anatomie

Schallübertragung - Hören

- Schmerz bei Druck auf Tragus o. Ziehen am Ohr- Verschwellung des Gehörganges- Schallleitungsschwerhörigkeit- Weichteilödem der Umgebung- prä- und retroauriculäre Lymphknotenschwellung

Äußeres Ohr - Entzündungen

Otitis externa circumscripta (GG-furunkel):

Äußeres Ohr - Entzündungen

Symptomatik:dolente Bläschen, fieberhafter Infekt, Neuritis

(V Trigeminusneuralgien selten)VII Fazialis: Parese mit schlechter BesserungstendenzVIII Cochlearis: neuronale Schwerhörigkeit kann sich bessern, VIII Vestibularis: Schwindel, Nystagmus, UntererregbarkeitIX Glossopharyngeus: Schluckbeschwerden,

Zoster oticus

Therapie:antiviral (Aciclovir, Brivudin), Gammaglobuline, Cephalosporin gegen Superinfektion, Antineuralgica

Mittelohr

Erreger :-hämolysierende Streptokokkenbei Kindern: Streptococcus pneumoniae,

StaphylococcenHaemophilus influenzae ,

Infektion: rhinogen (via Tube), selten über Gg. oder hämatogen

Symptomatik:

Ohrenschmerzen, Schwerhörigkeit,Allgemeinbefinden, Fieber,Entzündungszeichen

Otitis media acuta

Schalleitungsschwerhörigkeit

Therapie SchalleitungsschwerhörigkeitKettenunterbrechung

Innenohrschwerhörigkeit

„Hörsturz“

Definition:= plötzlich, aus scheinbarer

Gesundheit heraus eingetretene

(einseitige) Innenohrschwerhörigkeit

Mögliche Ursachen:

- Durchblutungsstörungen

(Herz, RR, Sludge-Phänomen)

- Stoffwechselstörungen

(Diabetes, Hyperlipidämie)

- Virusinfektionen

- Borrelieninfektion

- Stress

Symptomatik:- plötzliche einseitige Hörminderung

- Druck- und Völlegefühl im Ohr

- Schallempfindungsschwehörigkeit bis hin zur Taubheit

- positives Rekruitment

- Tinnitus

Diagnostik:- Anamnese

- Otoskopie

- Audiogramm/Sprachaudiogramm

- später MRT / BERA

„Hörsturz“

Therapie:

- stationäre Aufnahme (?) (Ruhe, Herausnahme aus dem Alltag )

Durchblutungsförderung (Volumentherapie)

- Prednisolon

- OP: bei sofortiger Ertaubung Abdichtung rundes Fenster

Prognose:

GUT !!!

RESTITUTIO AD INTEGRUM IN 80% DER FÄLLE

„Hörsturz“

Friedrich Smetana (1824-1884)

tsch. Komponist

Lues Stadium III

1874 erste Symptome (Hörminderung)

Resthörigkeit li. Ohr

schubweiser Krankheitsverlauf

1882 Schwindelanfälle,

Mai 1884 verstorben

„Hörsturz“

Therapie InnenohrschwerhörigkeitHörgerät

Vollimplantierbares System Cochlear Carina

©sven.koscielny@med.uni-jena.de

Therapie InnenohrschwerhörigkeitCochlear Implant

Vestibularorgan

Fazialisparese

Nase + Nasennebenhöhlen

Akute Sinusitis

Äth.: - rhinogen (alle NNH beteiligt, Rhinitis)- dentogen (isoliert ein Sinus maxillaris)- hämatogen

Erreger Pneumo-, hämolysierende Strepto- bzw. Staphylokokken, Hämophilus influenza

Symp.: Schmerzen, Rhinitis, Rhinorhoe (Schnupfen)Allgemeinsymptome mgl.

Akute Sinusitis

orbitale Komplikationen:

Akute Sinusitis-orbitale Komplikationen

OP

wie oben

Nasentropfen, Antibiose

Therapie

+ Visusverschlechterung, Bulbusmotilitätseinschränkung

Orbitalphlegmone

+ Verdrängung BulbusSubperiostaler Abszeß

+ Schmerz medialer AugenwinkelPeriostitis

Schwellung, Rötung AugenlidOrbitaödem

Symptome

Akute Sinusitis-orbitale Komplikationen

Äth.: anatomische Engstellen (ostiomeatale Einheit)dentogen?? (Pilze/unbekanntes Allergen)

Symp.: behinderte Nasenatmung, Rhinorhoe, „postnasal drip“, Riechverlust, Cephalgien

Co-Sympome: allergische Trias (Polyposis nasi, Analgetikaintoleranz, Asthma bronchiale)ggf. Mucoviszidose (Kinder)

Th.: operativflankierende konservative Maßnahmen(Prednisolon systemisch/lokal,adaptive Desaktivierung)

Chronische Sinusitis

Formen:

• saisonale Rhinitis: Pollenallergie (Gräser, Getreide, Bäume)

• perenniale Rhinitis: Hausstauballergene;Schimmelpilze

• Tierhaarallergie: z.B. Katze, Kanninchen

• berufsbedingte Allergie: Bäcker (Mehl); Schreiner (Holzstaub)OP-Personal (Latex)

•Nahrungsmittelallergie: z.B. Milch

Prävalenz: 15-20% der Bevölkerung

Allergische Rhinitis

Mit wem schlafen Sie heute Nacht…..?

Mundhöhle/Oropharynx

Anatomie

Epipharynx

Oropharynx

Hypopharynx

Lymphoepitheales System

„Waldeyerscher Rachenring“

Tonsilla pharyngea („Adenoide“)Tonsilla palatina („Angina“)Tonsilla lingualisSeitenstränge

Lymphoepitheales System

Funktion „Waldeyerscher Rachenring“

• Kontaktstelle Umwelt - „immunologischer Spion“

• Produktion Lymphozyten

• Prägung Lymphozyten

• Bereitstellung Antikörper

• Ausschüttung Lymphozyten Mundhöhle/GIT

• Bereitstellung immumaktiver Lymphozyten

Blutkreislauf („stille Feiung“)

Lymphoepitheales System

Hyperplasie Tonsillen beim Kind

ist physiologisch !

Rachenmandel 2-4. Lebensjahr

Gaumenmandel 3-6. Lebensjahr

Danach Rückbildung

Lymphoepitheales System

Hyperplasie Rachenmandel

„Adenoide Vegetationen“

• behinderte Nasenatmung, Schnarchen

• gehäufte Infekte

• Schalleitungsschwerhörigkeit

• Gedeihstörung

• Mundatmung

• hoher (gotischer) Gaumen, Zahnstellungsanomalien

• Kiefergelenksveränderungen

• chronische Laryngotracheitis

•„adenoider Habitus“© sven.koscielny@med.uni-jena.de

Lymphoepitheales System

Hyperplasie Gaumenmandel

• Schluckstörungen

• gehäufte Infekte

• Atembehinderung

• häufig kombinert mit adenoiden

Vegetationen

• einseitig beim Erwachsenen -Tumorverdacht !!

Berühmte Persönlichkeiten

Gustav Mahler (1860-1911)öster. Komponist

chronische Tonsillitisseit 1905 kardiale InsuffizienzSeptember 1910 erste von mehreren AnginenFebruar 1911 tonsillogene SepsisMai 1911 verstorben

Peritonsillarabszess

Inzidenz: 30/100 000 E USA

ca. 24 000 Fälle/a Dtl.

Symptome: - einseitige Schluckbeschwerden

- Ohrenschmerzen

- kloßige Sprache

- Kieferklemme

- erneuter Fieberanstieg

Lokalbefund: - Schwellung, Vorwölbung von Tonsille, Gaumenbogen

- Verdrängung der Uvula zur gesunden Seite

- Druckschmerz und Fluktuation © sven.koscielny@med.uni-jena.de

Therapie: - konservativ: hochdosiert AB, Punktion, Inzision

- operativ: Abszeßspaltung, wohl besser

Abszeßtonsillektomie

à chaud -sofort 1362 erste Punktion

à tiéd - Inzision nach 2-3 d OP

à froid - Inzision , nach 8-12 Wochen OP

Peritonsillarabszess

Edouard-Pierre-Marie Chassaignac1859 erste Abzesstonsillektomie

Indikationen zur Tonsillektomie:

- 4-6 Anginen/a

- Peritonsillar-/Parapharyngealabszeß

- tonsillogene Sepsis

- lokale Indikation

- Fokussanierung

- Schlafapnoesyndrom

- Tumorverdacht

Strenge Indikationsstellung!

Perioperative Mortalität 1:50 000 – 100 000!

Indikationen zur Tonsillektomie

Entzündliche Erkrankungen

SoorÄth.: Candida albicans, Abwehrlage Symp.: Schmerzen, weiße BelägeTh.: lokale Pflege,Antimykotika lokal, Farbstofflösung

Entzündliche Erkrankungen

LuesTuberkuloseMb. BehcetLeukoplakie

Äth.: Noxen, EntzündungSymp.: weiße, nichtabwischbare BelägeTh.: Histologie, Noxen vermeiden ! Mundhygiene !

Strenge Beobachtung !

Rhonchopathie/Schnarchen

Habituelles Schnarchen: gefährlich für Mitmenschen

Obstruktives Schlafapnoesyndrom: gefährlich für Betroffenen.

Diagnostik: ambulantes Screening

Polysomnographie

Therapie: habituell - Operation kann hilfreich sein

obstruktiv - medikamentös

- nCPAP

Rhonchopathie/Schnarchen

Juveniles Nasenrachenfibrom

Ulysses S. Grant

• Siegreicher General im amerikanischen Bürgerkrieg

• 18. Präsident der Vereinigten Staaten

• Juni 1884: „nagging discomfort in the throat“- Zungengrundkarzinom

• am 23. Juli 1885 verstarb General Grant

Historie

Maligne Tumoren

- Plattenepithelkarzinome- Adenokarzinome- Adenoidzystische Karzinome- Lympho-epitheale Karzinome- maligne Lymphome

Lokalisation:- Lippe -90 % Unterlippe (Pfeifenraucher)- Mundhöhle (Mundboden/mobile Zunge)- Oropharynx (Tonsillen/Zungengrund/

Rachenhinterwand/Gaumen)- Hypopharynx- Epipharynx

Therapie:

- Lippenkarzinome-chirurgisch/ggf. radiologisch

- Mundhöhle-T1 - chirurgisch oder radiologisch> T1 - chirurgisch + radiologisch

- Oropharynx - s. o.

Mundhöhle/Oropharnyx - Problem der Rekonstruktion

Therapieprinzipien

Mundhöhlenkarzinom T4N2cM0

ausgedehnter Tumor mit großflächiger Infiltration Mundboden, fixierte Zunge

Z. n. Resektion linke Pharynxseitenwand/weicher Gaumen/seitlicher Zungengrund ohne RekonstruktionBeschwerden: nasale Regurgitationen (Flüssigkeiten !)

offene Rhinolalie, Kaustörungen

Lateraler Oropharynx

Ms. pectoralis major Lappen

Sigmund Freud

• Begründer der Psychoanalyse

• 1923 erste Therapie eines Mundhöhlenkarzinoms

• 1938 am Tumorleiden verstorben

Historie

Problemzone: Weicher Gaumen

Tumoresektat weicher Gaumen

3 Monate nach Rekonstruktion mitRadialislappen - keine funktionellenBeeinträchtigungen

Untere MuschelSeptum

Tumor

Tubenwulst

Weicher GaumenTumor

Plattenepithelkarzinom des weichen und harten Gaumens mit Durchbruch in die Nase

Problemzone: Gaumen

Zunge

Problemzone: Gaumen

Z. n. Rekonstruktion weicher/ harter Gaumen mit Radialislappen

Unterkieferrekonstruktion mit Skapulatransplantat

Akute virale Sialadenitis

Gl. parotis > Gl. submandibularis, häufig 4.-6. Lebensjahr

Genese: - Mumpsviren, - seltener Coxsackie-, Influenza-, Zytomegalieviren

Klinik: schmerzhafte Schwellung, AZ , Fieber

Therapie: - symptomatisch- Immunglobuline - ggf. Prednisolon

Beachte:

Mumps-Meningoencephalitis mit Ertaubung

nach Pubertät Gefahr Orchitis/Adnexitis

Akute virale Sialadenitis

Genese: - Folge Elektrolytsialadenitis- Veränderung Protein-/Ionenkonz.

Sialolithiasis

Therapie:1. Speichelfluß 2. Steinextraktion 3. Steinzertrümmerung 4. Exstirpation Drüse(5. Neurektomie Chorda tympani)

Sialolithiasis

Speicheldrüsentumoren

Gl. parotis 80 %, 30 % maligne

Gl. submandibularis 10 %, 50 % maligne

kleine Speicheldrüsen 10 %, 70 % maligne

Gl. sublingualis > 1 %, 90 % maligne

Umso kleiner die Drüse, desto seltener ein Tumor,

aber umso häufiger maligne !

fast immer einseitigmeistens ParotisAnamnesedauer langFrauen häufiger als Männer

Pleomorphes Adenom

Trotz enormer Größe...

...N. facialis bleibt intakt !!!

allerdings Entartung in 10 % mgl.

Klinische Aspekte zum Kehlkopf

Akute Laryngitis

Ätiologie: - viraler Infekt / bakterielle Superinfekion(Staphylo-, Streptokokken, Hämophilus influenzae)

Symptome: - Schmerzen- Heiserkeit- Husten

Diagnostik: - Spiegeluntersuchung- im Einzelfall: Abstrich

Subglottische Laryngitis

Kinder 6 Monate- 3 Jahre Synonym: Pseudokrupp

Ätiologie: - Viren (Parainfluenza, RS, Influenza)Symptome: - heisere Stimme

- abends/nachts trockener,bellender Husten und inspiratorischer Stridor

Diagnostik: - Klinik- subfebril, keine Leukozytose- keine Laryngoskopie versuchen !

Akute Epiglottitis

Kinder 2 - 8 Jahre, ErwachseneÄtiologie: - Bakterien (Hämophilus influenzae B)Symptome: - inspiratorischer Stridor

- kloßige Sprache- hochfiebernd- Schluckschmerzen

Diagnostik: - Klinik- hochfebril - Leukozytose- Laryngoskopie

Ätiologie: - Sprechberufe- mechanische Alteration

Symptome: - einseitig: HeiserkeitDiagnostik: - LaryngoskopieTherapie: - Abtragung

- ggf. Stimmtherapie

Stimmlippenpolypen

Ätiologie: - Retention SpeicheldrüsenDiagnostik: - LaryngoskopieTherapie: - mikrochirurgische Abtragung

Stimmlippenzysten

Ätiologie: - Virusinfektion (HPV 6, 11, 16, 18)- juvenile/adulte Form

Diagnostik: - LaryngoskopieTherapie: - Laserchirurgie/Beobachtung/Interferon

Papillome/Larynxpapillomatose

Risikofaktoren

Ätiologie

25 pack years = 6x Risiko für glottisches Karzinom

100 g Alkohol/d = 14 x Risiko für supraglottisches Karzinom

20 pack years +75 g Alkohol/d = 150 x Risiko für Karzinom des oberen Aerodigestivtrakt

Symptome

• Heiserkeit = Erstsymptom eines Kehlkopfkarzinoms !

• Jede Heiserkeit > 14 Tage HNO-Arzt

• Cave! Schluckstörungen können Erstsymptom eines malignen

Tumors sein

Symptome

Klinisches Bild - glottisches Karzinom

Klinisches Bild-supraglottisches Karzinom

Chirurgie des Larynxkarzinoms

totale oder partielle Laryngektomie

Grundprinzip: enbloc-Resektion mit großem Sicherheitsabstand, d. h. Tumor wird als Ganzes entfernt

Problem: Mitentfernung/Schädigung gesunder funktioneller StrukturenFolge: z. T. deutliche Minderung Lebensqualität

lange Heilungsphase

d. h. organbezogene Operation

Laserchirurgie

Grundprinzip: schrittweise, befundbezogene Entfernung des Tumorsunter mikroskopischer Sicht

Folge: Schutz/Erhalt gesunder funktioneller Strukturenbei sicherer Tumorentfernung

d. h. tumorbezogene Operation

Laserstrahl = Licht-Skalpell

CO2-Laser - nur über Mikroskop applizierbar

Laserchirurgie

Laserchirurgie - Vorteile

Strahlentherapie

• nur einmal kurative Dosis mgl.• Nebenwirkungen mit Therapiedauer • Risiko radiogenes Zweitkarzinom• adjuvant postoperativ• ggf. Organerhalt möglich• evtl. funktionelle Defizite • Behandlungsdauer /Kosten

Chemotherapie

• keine alleinige Therapieoption• nur in Kombination mit Radiatio

(Radio-Chemotherapie) für multimodale Therapiekonzepte zum Organerhalt

• palliative Therapie

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