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23.05.2019
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Hyperthyreose vor / während / nach Schwangerschaft Ina Krull Endokrinologie / Diabetologie / Osteologie
Endokrinologie-Kolloquium 22.5.2019
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23.05.2019
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23.05.2019 Referent / Bereich
Eine Schwangerschaft verkompliziert die
Therapie der Hyperthyreose
Eine Hyperthyreose verkompliziert die Schwangerschaft
Vor Schwangerschaft: Generelles Screening SD- Funktionsstörungen?
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23.05.2019 Referent / Bereich
Prävalenz Hypothyreose:
- Manifest: 0.1-2%
- Subklinisch: 4-10%, v.a. (ältere) Frauen
Prävalenz Hyperthyreose:
- manifest: ca 0.5%
- Subklinisch ca 1%
Screening Schilddrüsenfunktion perikonzeptionell: Wann?
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23.05.2019 Referent / Bereich
Infertilität
Bek./St.n Hyper- oder Hypothyreose, St.n. Postpartum-Thyreoiditis
St.n. SD- Op oder Radiojodtherapie, RT Hals
Pos. FA für SD- Erkrankungen
Frauen mit Struma oder klin. Zeichen einer Dysthyreose
Bek. pos SD- AK
Bek. DM Typ 1 oder andere Autoimmunerkrankungen
Hyperthyreose vor der Schwangerschaft: Physiologie
∙ Estradiol-Metabolismus↑, SHBG ↑ Gonadotropine↑
∙ Zyklusunregelmässigkeiten, Oligomenorrhoe (20-50%)
∙ TRAK: hemmen LH- und HCG-Rez. Im corpus luteum
∙ E2-Prod., Progesteron↓, was für Erhaltung SS in den ersten SSWo notwendig ist
∙ TSH: LIF Expression↑ (LIF: Leukemia inhibitor factor: Expression im Endometrium; Beeinflussung Embryo-Implantations-Prozess)
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23.05.2019 Referent / Bereich
Infertilität RR: 1.5 (De Leo et al) Infertilität 52% in einer cross sect study bei Frauen zw 18-50J mit M. Basedow Erhöhtes Frühabort-Risiko
Plazenta-Gängigkeit
TSH
fT3, fT4
SD- Ak
Thyreostatika
Jod
TBG, HCG
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23.05.2019 Referent / Bereich
Mutter Fetus Plazenta
*
*: part. Inaktivierung T4 in rT3 und T3 in T2 via Deiodinase Typ III
Burrow et al; NEJM 1994
23.05.2019
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Hyperthyreose in der SS: Ursachen
Gestations-Hyperthyreose: 1-3% aller SS
• Beta HCG- induziert (Affinität zu TSH Rez)
• Ass. Hyperemesis gravidarum
• Selbstlimitierend nach 1. Trimenon
• Meistens milde Hyperthyreose
M. Basedow: 0.4-1% vor SS / Ausbildung während SS: 0.2%
• TRAK?, Struma diffusa?, Sonographie? Endokrine Orbitopathie?
• Engmaschiges Monitoring, interdisziplinäres Management
Initialphase einer Hashimoto-Thyreoidits
Autonome Schilddrüsenknoten
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23.05.2019 Referent / Bereich
Manifeste Hyperthyreose: Komplikationen in der SS
• Abort, Plazentaablösung, Intrauteriner Fruchttod
• Präeclampsie, Schwangerschafts-Hypertonie, Herzinsuffizienz
• Frühgeburt
• Gestationsdiabetes maternal
• Wachstumsretardierung (SGA), niedriges Geburtsgewicht <2500g (Risiko x2.5)
• Fetale- und neonatale Hyperthyreose (plazentarer TRAK- Uebertragung)
• Tachycardie, fetale Struma
• Postpartale sekundäre Hypothyreose
• Akzelerierter Knochenstoffwechsel
fetal
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23.05.2019 Referent / Bereich
Fallvorstellung: Frau R., A. 34J
∙ ED M.Basedow 9/2017
∙ TRAK pos
∙ Thyreostatische Therapie mit NeoMercazole 10/17 bis 12/18
∙ Bei Therapiestopp 12/18: Euthyreose, TRAK negativ
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23.05.2019 Referent / Bereich
7/18 10/18 12/18
Frau R., A. 34J
∙ Dg Schwangerschaft 2/19; LP 6.12.2018
∙ Laborkontrolle:
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23.05.2019 Referent / Bereich
M. Basedow-Rezidiv? Wiederbeginn Thyreostatika?
Diagnose: Gestations-Hyperthyreose
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23.05.2019 Referent / Bereich
Gestations-Hyperthyreose: 1-3% aller SS
• Auch bei Pathologien (Blasemnole, Chorioncarcinom)
• Beta HCG- induziert (Affinität zu TSH Rez)
• Häufiger bei Mehrlings-SS
• Ass. Hyperemesis gravidarum (3-10 / 1000 SS)
• Keine Hyperthyreose-S. vor der SS
• TRAK neg, keine EO
• Selbstlimitierend nach 1. Trimenon
• Meistens milde Hyperthyreose
• In der Regel kein Therapiebedarf, evt. symptomatisch Betablocker
• Laborchemische Verlaufskontrollen bis Normalisierung bzw. eindeutige Diagnose alle 4 Wochen
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23.05.2019 Referent / Bereich
M. Basedow:
0.4-1% vor SS manifestiert
~0.2% während SS manifestiert
• TRAK?, Struma diffusa?, Endokrine Orbitopathie?, Sonographie?
• Thyreostatische Therapie, ggf. Betablocker (Propranolol oder Metoprolol)
• Engmaschiges Monitoring, interdisziplinäres Management
23.05.2019
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Thyreostatische Therapie und SS: PTU / Carbimazol- Allgemeines
∙ Grundsätzlich: geringste notwendige Dosis
∙ Thyreostatika nach fT4 steuern
∙ Keine TSH- Normalisierung anstreben, da hierfür exzessive Dosen Thyreostatika nötig
∙ AE: ∙ Juckendes Exanthem: 5-10%
∙ Agranulozytose: 0.3-0.5% (bei Carbimazol Dosis-abhängiges Risiko)
∙ Hepatotoxizität
∙ Antineutrophile zytoplasmatische AK pos Vasculitis
∙ Teratogenität
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23.05.2019 Referent / Bereich
Thyreostatika während SS
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23.05.2019 Referent / Bereich
Propylthiourazil
PTU
• 50-300mg 3 Dosen
• Plazenta-gängig
• Hepatotoxizät potentiell letal (0.01-0.1%)
• Organanomalien
• v.a. ductus Omphalomesentericus-Anomalien
• Ggüb Kontrollen keine erhöhte Teratogenität
Carbimazol
• 5-30mg single dose
• Plazenta-gängig
• Hepatotoxiziät cholestatisch, nicht fatal
• Organanomalien:
• Aplasia cutis
• Choanalatresie
• Tracheo-ösophageale Fistel
• Omphalozele
• Entwicklungsverzögerung
Thyreostatika in SS: Organanomalien
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23.05.2019 Referent / Bereich Lancet Diabetes Endocrinol 2013; 1:238-49
Management M. Basedow während SS: interdisziplinär
Ca 20. sowie 30. SS Woche
Kontrolle TRAK! Fetale Sonographie (Struma? Polyhydramnion?, cardiale
Situation? )
Ausschleichen thyreostatische Therapie so weit wie möglich
2./ 3. Trimenon
Wechsel auf Neo-Mercazole Hinweise auf erhöhte fatale Hepatopathie- Inzidenz bei
kontinuierlicher PTU Gabe
1. Trimenon
Propycil (minimal erforderliche Dosis,
fT4 im ob. Norm bis leicht >Norm einstellen)
kein Carbimazol
Wegen Teratogenität
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23.05.2019 Referent / Bereich
Kontrolle SD- Fkt. Alle 2-6Wo
Kontrolle SD- Fkt. Alle 2-6Wo
Weitere mögliche Konstellation für Komplikation in der SS
Mutter mit St.n. def. Therapie M. Basedow
Euthyreose unter T4
Keine Thyreostatika
TRAK weiter positiv
Fetale Hyperthyreose
Sig. Erhöhtes Risiko für intaruterinen Fruchttod
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23.05.2019 Referent / Bereich
Notwendigkeit def. Therapie Hyperthyreose in SS: selten
Radiojodtherapie
• kontraindiziert
Thyreoidectomie während SS
• In 2. Trimenon
• Falls Dosen PTU >450mg/d nötig
• Falls Carbimazol Tagesdosis >30mg/d
• Unverträglichkeit auf beide Thyreostatika
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23.05.2019 Referent / Bereich
23.05.2019
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Nach der SS: Mögliche Komplikationen beim Neugeborenen von Müttern mit M. Basedow in den ersten Lebenswochen
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23.05.2019 Referent / Bereich
• Hyperthyreose
• Struma
bei TRAK + Plazentagängigkeit
(längere HWZ als Thyreostatika)
• Downregulation thyreotrope Achse beim Kind sek. Hypothyreose Mütterliches deutl. erhöhtes T4
• Hypothyreose Mütterliche Ueberbehandlung mit Thyreostatika
Assoziation maternale- und neonatale SD-Funktion bei Frauen unter thyreostatischer Therapie
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23.05.2019 Referent / Bereich
Ziel: fT4 im oberen Normbereich
oder leicht darüber einstellen
Lancet Diabetes Endocrinol 2013; 1:238-49
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23.05.2019 Referent / Bereich
Falldiskussion im interdisziplinären Perinatal-Board: Management Hyperthyreose in der Stillzeit
∙ Geringe Mengen T4 und T3 in Muttermilch, ca 1% des tgl. Bedarfs
Hyperthyreose bei stillenden Müttern ohne wesentl impact für Neugeborenes
∙ Thyreostatika:
∙ PTU: 0.007% bis 0.077% der mütterl. Dosis in Muttermilch
bei 200mg PTU: 0.149mg in Muttermilch transferiert
∙ Carbimazol: 0.1% bis 0-2% der mütterl. Dosis in Muttermilch
bei 40mg Carbimazol: 0.07mg in Muttermilch transferiert
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23.05.2019 Referent / Bereich
Kleine-moderate Dosen Thyreostatika in Stillphase sicher • Empfohlene Maximal-Dosis PTU: 450mg/d • Empfohlene Maximaldosis Carbimazol: 20mg/d
Jodsubstitution bei hyperthyreoten Schwangeren oder stillenden Müttern?
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23.05.2019 Referent / Bereich Burrow et al NEJM 1994
Aber:
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23.05.2019 Referent / Bereich
Es spricht nichts gegen eine physiologische Jod-Supplementation auch bei Schwangeren mit M. Basedow, zumal wahrscheinlich viele Frauen in CH
die empfohlene alimentäre Jodversorgung für die SS nicht erreichen
Bei stillenden Müttern: ja!
23.05.2019
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Hyperthyreose im Rahmen autonomer SD Knoten
∙ Selten bei jüngeren Frauen
∙ Alter unter 40J: <1-2 / 100 000 pro Jahr
∙ In Jod-Mangelregionen
∙ Keine endogene Hyperthyreose beim Feten, da TRAK neg
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23.05.2019 Referent / Bereich
Frau M. 1989
∙ Bek. Diabetes mellitus Typ 1
∙ G1 Para1; komplikationslose Geburt 6/2017
∙ 11/17: rasche Gewichtsabnahme, vermehrtes Schwitzen, Schlafstörungen
∙ Keine Endokrine Orbitopathie, Sonographie unauff.
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23.05.2019 Referent / Bereich
SS postpartal
Spontanverlauf:
Postpartum Thyreoiditis (PPT)
∙ Destruktions-Hyperthyreose: Unterform chron. Autoimmun-Thyreoiditis, TPO meist pos
∙ Euthyreose vor- und während SS
∙ Auftreten innerhalb des 1. Jahres nach Geburt
∙ Hyperthyreote Phase meist innerh. der ersten 2-6 Mon nach Geburt
∙ Prävalenz: nach 5-8% aller SS, (hohe Variabilität in den Studien, 1-16.7% )
∙ Bei DM Typ 1: 3-4 faches Risiko für PPT
∙ Wahrscheinlichkeit erneuter PPT bei weiteren SS: 70%
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23.05.2019 Referent / Bereich
Labor-Verlauf Destruktions-Thyreoiditiden
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23.05.2019 Referent / Bereich
Krankheits- beginn
Hyperthyreose Euthy reose Hypothyreose Normalisierung, Euthyreose
fT4, fT3
TSH
123I uptake
Normbereich
Zeit
Postpartum-Thyreoiditis
∙ Permanente Hypothyreose: 20-25% nach 3-5J
∙ RF:
∙ hohe TPO-AK Titer
∙ Hypoechogenes Sonographie-Muster
∙ Prävention PPT?
∙ Kein Effekt von prophylaktischer T4- oder Jodsubstitution
∙ Selen: Hinweise auf Risikored. PPT sowie permanenter residueller Hypothyreose
∙ Keine Routine-Empfehlung für Selentherapie
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23.05.2019 Referent / Bereich
JCEM2000;85:71-75
JCEM 2007;92:1263-68
Therapie PPT
∙ Keine kausale Therapie, Thyreostatika unwirksam
∙ Evt. symtomatsche Betablocker-Gabe in hyperthyreoter Phase
∙ Substitution bei manifester hypothyreoter Phase
∙ TSH Kontrolle alle 4-8 Wochen
∙ Bei T4- Substitution: evt. Absetzversuch nach 12 Mon postpartal unter TSH- Kontrollen
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23.05.2019 Referent / Bereich
23.05.2019
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Zusammenfassung
∙ Grosszügiges Screening SD-Funktion perikonzeptionell bei RF
∙ Hyperthyreose: Aetiologische Abklärung entscheidend für Therapie
∙ M. Basedow: engmaschige interdisziplinäre Betreuung auch postpartal
∙ 1. Trimenon: PTU, danach switch zu Carbimalzol, gemäss fT4 in ob Norm oder leicht darüber einstellen
∙ Stillzeit: niedrige- moderate Dosen Thyreostatika sicher
∙ Postpartum Thyreoiditis: selbstlimitierend, kein Ansprechen auf Thyreostatika, hohe Rezidivrate bei erneuter Gravidität
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23.05.2019 Referent / Bereich
DANKE!
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Physiologie / Referenzwerte SD-Parameter in der SS
∙ HCG↑↑ v.a. 1. Trimenon TSH Rez. Stimulation
∙ Thyroxin binding protein↑ totales T4 initial ↑, dann konstant unverändert, fT4 ↓ 2. SS Hälfte (0.03% des TT4 = fT4)
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TSH-Referenzwerte
• 1. Trimenon: 0.1-2.5mU/L
• 2. / 3. Trimenon: 0.2-3.5mU/L
Circadiane TSH-Sezernierung
• Peak 2. Nachthälfte (ca 30% höher)
• >40% Aenderung wird als signifikant erachtet
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