präoperative ernährung: wer, wann, wieviel - awmf.org · supplementation, enteral nourishment,...
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Präoperative Ernährung:
wer, wann, wieviel ?
Leitlinien in der Ernährungsmedizin:
Von S3 zu ESPEN
Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e. V.
Multidisziplinäre Vereinigung aller Berufsgruppen, die sich mit Ernährungsmedizin befassen
Zielsetzung: Fördern der wissenschaftlichen und praktischen Belange auf dem Gebiet der Ernährungsmedizin und Stoffwechselforschung
Mitglieder, gesamt 2831
Ärzte 2302 Oecotrophologen/Ernährungswissenschaftler 155Diätassistent/innen 143Krankenpfleger/innen 132Apotheker, u.a. 99
Stand 2010
Künstliche
Ernährung
Pichard et al, Clin Nutr 2009; 4 (Suppl. 1): 3 - 7
Mangelernährung und Morbidität
Alberda et al, Intensive Care Med 2009; 35: 1728 - 1737
Berlin Campus Mitte
Berlin Zehlendorf
DGEM – Multicenterstudie
Prävalenz der Mangelernährung
Pirlich et al. Clin Nutr 2006; 25: 563-574
DGEM-Multicenterstudie
Mangelernährung und Behandlungsdauer
SGA A SGA B+C
p<0.0001
Pirlich et al, Clin Nutr 2006; 25: 563-574
200
7
WHO - Definition: BMI < 18.5 kg/m2
Unterernährung
”Fighting Malnutrition
in Europe”
Poor eating – higher risk
nutritionDay 2006
3200 patients
Ages 78 - 103
Hiesmayr et al, 2009: 28: 484-491
Mangelernährung
n=12 727
NutritionDay 2006
Hiesmayr M et al., Clin Nutr 2009; 28: 484-
491 Mortality (30 d): Food intake (lunch)
NutritionDay 2006
18-52 Jahre
n=3263
78-103 Jahre
n=3186
Hiesmayr M et al., Clin Nutr 2009; 28: 484-
491
Mortality (30 d): Food Intake (Lunch)
Janssens und Graf; Intensiv-News 2009; 6: 3 - 5
Aktionspunkte
EU-Deklaration Prag, Juni 2009
Öffentliches Bewußtsein und Aufklärung
Entwicklung und Implementierung von Leitlinien
Verbindliches Screening in Krankenhäusern
Forschung über Mangelernährung
Ausbildung mit Schwerpunkt Ernährung
Nationale Pläne für die ernährungsmedizinische Versorgung
Aufgabe für schwedische und zukünftige
EU-Präsidentschaften
• Kostenerstattung der Trink- und
Sondennahrungen: G-BA
„Keine Lebensmittel auf Krankenschein“
• Stellung der künstlichen Ernährung im
Gesundheitssystem
Sir Roy Calne
Juni
2002
Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen
überarbeitet Richtlinie zur Enteralen Ernährung;
Beschlussfassung soll nach EBM erfolgen
DGEM plant, Leitlinie Enterale Ernährung zu
erarbeiten und zur Verfügung zu stellen
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition
• Leitlinie Enterale Ernährung der DGEM
Aktuelle Ernährungsmedizin 2003; 28 (Suppl.1): 1-120
Aktuelle Ernährungsmedizin 2004; 29: 187-232
• Leitlinie Enterale Ernährung von ESPEN: deutsche Version
Aktuelle Ernährungsmedizin 2006, 31: 196-210
Steering committee Tasks
Central organizing office
Herbert Lochs (G)
Claude Pichard (CH)
Niklaas Deutz (NL)
- Methods
Composition of working groups
Strategic decicions
Final agreement on each section
Intersection coherence of the text
Proof reading of the final version
Luzia Valentini (G)
Brigitte Herbst (G)
Tatjana Schütz (G)
Kristina Norman (G)
Coordination of translation
Communication with the working
groups
Contact between working groups
and steering committee
Keeping the time schedule
Organisation of the consensus
conference
Simon Allison (GB) Editing
8
7
2
7
31
IL: 2
1
2
2
2
1
2
2
4
18
6
5
1
National distribution of
working group members
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition
Working groups
• Intensive Care 8 experts
• Surgery & Transplantation 6 experts
• Oncology 7 experts
• Gastroenterology: Gut 8 experts
• Gastroenterology: Pancreas 7 experts
• Hepatology 7 experts
• Nephrology 5 experts
• Cardiology & Pulmonology 8 experts
• Wasting in HIV 7 experts
• Geriatrics 11 experts
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition
Structure
1. Influence of disease on nutritional status and energy
and substrate metabolism
2. Influence of nutritional status on prognosis
3. Indications and therapeutic goals of enteral nutrition
4. Implementaton of enteral nutrition in practice
5. Contraindications for enteral nutrition
6. Complications of enteral nutrition
7. Feeding schemes
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition
Systematic literature search - Methods
Publication date: from 01.01.1985
Language: German, English
Filter: „Human“
Databases: Medline, EMBASE, PubMed, Cochrane
Literature: Original works, guidelines, recommen-
dations, meta-analyses, systematic
reviews, randomized controlled trials,
observational studies
Default keywords enteral nutrition, tube feeding (combined with section specific key words)
Optional keywords enteral feeding, enteral diet, enteral
nutritional support, enteral nutritional
supplementation, enteral nourishment,
formula diet, feeding tube
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition
Levels of evidence / Methods
Level of Evidence based on
evidence
Ia meta-analyses of randomized controlled trials
Ib at least one randomized controlled trial
IIa at least one well-designed controlled trial
without randomization
IIb at least one other type of well-designed quasi-
experimental trial
III well-designed, non-experimental, descriptive
trials such as comparative studies, correlation
studies, case-control studies
IV expert committee reports and statements and
/ or clinical experience of respected authorities
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition
Grades of recommendation/ Methods
Grades of Levels of is based on:
recommen- evidence
dation
A Ia, Ib Coherent literature of high
quality including at least one
randomized contolled trial
B IIa, IIb, III well performed non-randomized
trials
C IV reports and reports of experts and
/ or clinical experience of respec-
ted authorities; indicates the
missing of directly applicable
clinical trials of high quality
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition
Evidence level = study
type + quality assessment
Volume of evidence
Consistency of evidence
Generalisability
Clinical impact
Resource implications
Systematic literature review
Evidence table of
validated studies
Considered judgment of
multidsciplinary guideline-
development group
Graded recommendation
Derivation of guideline recommendations
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Royal College of Physicians Lancet 355:83, 2000
ESPEN Guideline development process
2003 Decision to start the guidlines on the basis of the
German guidelines on enteral nutrition
2/2004 Establishment of the central organizing office
3/2004 Establishment of 10 working groups with altogether 100
members of 20 countries
5-8/2004 Search for current literature, systematic evidence
review, preparation of drafts
9/2004 Consensus conference, Lisbon
10/04-4/05 Revisions of the drafts final voting by Delphi-technique
5/05-6/05 Editorial revisions
8/05-9/05 Pre-final versions on ESPEN-website (www.espen.org)
for feedback and discussion
12/05 Submitted for publication
preparing of first drafts
final chapters
6 editors
10 working
groups
editorial group
methodological
adviser
future guideline
users
drafts on protected website
for discussion
consensus conference
discussing and voting
of all statements
revised drafts on protected website
Direct e-mail communication
voting by Delphi technique
drafts on open website
formatting and harmonizing
of drafts
revsion of drafts
final draft of chapters
Procedure for finishing
the drafts
Schütz T et al. Clinical Nutrition (2006) 25, 203–209
Clinical Nutrition 2006; 25 (2)
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition
Grundlagenkapitel
Evidence supports nutritional supportH. Lochs, C. Pichard, S.P. Allison
Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General TopicsH. Lochs, S.P. Allison, R. Meier, M. Pirlich, J. Kondrup, St. Schneider, G. van den Berghe, C. Pichard
Managing the Patient Journey through Enteral Nutritional CareP. Howard, C. Jonkers-Schuitema, L. Furniss, U. Kyle, S. Muehlebach, A. Ödlund-Olin, M. Page, C. Wheatley
Ethical and Legal Aspects of Enteral Nutrition
U. Körner, A. Bondolfi, E. Bühler, J. MacFie, M.M. Meguid, B. Messing, F. Oehmichen, L. Valentini, S.P. Allison
Methodology for the development of the ESPEN Guidelines on Enteral NutritionT. Schütz, B. Herbst, M. Koller
Clinical Nutrition 2006; 25 (2)
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition
Krankheitsspezifische Kapitel
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive careK.G. Kreymann, M.M. Berger, N.E.P. Deutz, M. Hiesmayr, P. Jolliet, G. Kazandjiev, G. Nitenberg, G. van den Berghe, J. Wernerman DGEM:, C. Ebner, W. Hartl, C. Heymann, C. Spies
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ TransplantationA. Weimann, M. Braga, L. Harsanyi, A. Laviano, O. Ljungqvist, P. Soeters DGEM:, K.W. Jauch, M. Kemen, J.M. Hiesmayr, T. Horbach, E.R. Kuse, K.H. Vestweber
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncologyJ. Arends, G. Bodoky, F. Bozzetti, K. Fearon, M. Muscaritoli, G. Selga, M.A.E. van Bokhorst-de van der Schueren, M. von Meyenfeldt DGEM:, G. Zürcher, R. Fietkau, E. Aulbert, B. Frick, M. Holm, M. Kneba, H.J. Mestrom, A. Zander
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: GastroenterologyH. Lochs, C. Dejong, F. Hammarqvist, X. Hebuterne, M. Leon-Sanz, T. Schütz, W. van Gemert, A. van Gossum, L. Valentini DGEM:, H. Lübke, S. Bischoff, N. Engelmann, P. Thul
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas
R. Meier, J. Ockenga, M. Pertkiewicz, A. Pap, N. Milinic, J. MacFie DGEM:, C. Löser, V. Keim
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver diseaseM. Plauth, E. Cabré, O. Riggio, M. Assis-Camilo, M. Pirlich, J. Kondrup DGEM:, P. Ferenci, E. Holm, S. vom Dahl, M.J. Müller, W. Nolte
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal FailureN. Cano, E. Fiaccadori, P. Tesinsky, G. Toigo, W. Druml DGEM:, M. Kuhlmann, H. Mann, W.H. Hörl
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and PulmonologyS.D. Anker, M. John, P.U. Pedersen, C. Raguso, M. Cicoira, E. Dardai, A. Laviano, P. Ponikowski, A.M.W.J. Schols DGEM:, H.F. Becker, M. Böhm, F.M. Brunkhorst, C. Vogelmeier
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Wasting in HIV and other chronic infectious diseasesJ. Ockenga, R. Grimble, C. Jonkers-Schuitema, D. Macallan, J.-C. Melchior, H.P. Sauerwein, A. Schwenk DGEM:, U. Süttmann
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: GeriatricsD. Volkert, Y.N. Berner, E. Berry, T. Cederholm, P. Coti Bertrand, A. Milne, J. Palmblad, St. Schneider, L. Sobotka, Z. Stanga DGEM:, R. Lenzen-Grossimlinghaus, U. Krys, M. Pirlich, B. Herbst, T. Schütz, W. Schröer, W. Weinrebe, J. Ockenga, H. Lochs
Clinical Nutrition: Impact Factor
http://admin-apps.isiknowledge.com/JCR/JCR?RQ=IMPACT&rank=1&journal=CLIN+NUTR
Clinical Nutrition:
Top 10 cited articles
Platz 1 (161 Citations)
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care
Volume 25, Issue 2, 2006, Pp 210-223
Platz 4 (114 Citations)
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation
Volume 25, Issue 2, 2006, Pp 224-244
Platz 9 (81 citations)
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics
Volume 25, Issue 2, 2006, Pp 330-360
Stand: 06.10.10
Clinical Nutrition 2009; 28 (4)
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition
The ESPEN clinical practice guidelines on Parenteral Nutrition: Present status and perspectives for future research
Federico Bozzetti, Alastair Forbes
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central Venous Catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications)
Mauro Pittiruti, Helen Hamilton, Roberto Biffi, John MacFie, Marek Pertkiewicz
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: SurgeryM. Braga, O. Ljungqvist, P. Soeters, K. Fearon, A. Weimann, F. Bozzetti
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive carePierre Singer, Mette M. Berger, Greet Van den Berghe, Gianni Biolo, Philip Calder, Alastair Forbes, Richard Griffiths, Georg Kreyman, Xavier Leverve, Claude Pichard
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Adult Renal FailureN.J.M. Cano, M. Aparicio, G. Brunori, J.J. Carrero, B. Cianciaruso, E. Fiaccadori, B. Lindholm, V. Teplan, D. Fouque, G. Guarnieri
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: GastroenterologyAndré Van Gossum, Eduard Cabre, Xavier Hébuterne, Palle Jeppesen, Zeljko Krznaric, Bernard Messing, Jeremy Powell-Tuck, Michael Staun, Jeremy Nightingale
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: PancreasL. Gianotti, R. Meier, D.N. Lobo, C. Bassi, C.H.C. Dejong, J. Ockenga, O. Irtun, J. MacFie
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: HepatologyMathias Plauth, Eduard Cabré, Bernard Campillo, Jens Kondrup, Giulio Marchesini, Tatjana Schütz, Alan Shenkin, Julia Wendon
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncologyF. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, A. Micklewright, G. Zurcher, M. Muscaritoli
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: On Cardiology and PneumologyS.D. Anker, A. Laviano, G. Filippatos, M. John, A. Paccagnella, P. Ponikowski, A.M.W.J. Schols
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: GeriatricsL. Sobotka, S.M. Schneider, Y.N. Berner, T. Cederholm, Z. Krznaric, A. Shenkin, Z. Stanga, G. Toigo, M. Vandewoude, D. Volkert
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Home Parenteral Nutrition (HPN) in adult patients
Michael Staun, Loris Pironi, Federico Bozzetti, Janet Baxter, Alastair Forbes, Francesca Joly, Palle Jeppesen, Jose Moreno, Xavier Hébuterne, Marek Pertkiewicz, Stefan Mühlebach, Alan Shenkin, André Van Gossum
• Leitlinie Parenterale Ernährung der DGEM
Aktuelle Ernährungsmedizin 2007; 32 (Suppl.1)
GMS 2009 German Medical Science – an Interdisciplinary Journal, ISSN
1612- 3174,
• Leitlinie Parenterale Ernährung von ESPEN: deutsche
Version
Aktuelle Ernährungsmedizin 2010, 35:
www.dgem.de Leitlinien
DGEM
ISBN 978-3-13-148091-0
DELBI-Bewertung
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition
Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung (DELBI); Fassung 2005/06 + Domäne 8 (2008)
X
X
X
X
X
X
X
Deutsche Zusammenfassung der ESPEN
Guidelines on Enteral Nutrition
www.arztbibliothek.de
http://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien/ll-liste/deutsche-gesellschaft-fuer-ernaehrungsmedizin.html
ESPEN: kein Update der Leitlinie vorgesehen
ab 2011 Neuentwicklung von
“Disease related guidelines“
Von S3 zu ESPEN
2009 – 2011 Update mit Zusammenführung
enteral und parenteral als
Leitlinie zur
„Künstlichen Ernährung“
DGEM Leitlinien
Ablauf DGEM-Leitlinien-Update
Datum Teilnehmer /
Verantwortlich
Inhalt Dokumente
23.03.09,
Berlin
Adolph, Herbst,
Höhne, Karge, Lochs,
Schütz
Vorstellung Leitlinien-Portal www.leitlinienent
wicklung.de
Angebot
04-06.06.09,
Zürich
DGEM-Präsidium DGEM-Präsidiumssitzung bei
„ernährung 2009“
Protokoll DGEM
Ab Sept 09 Schütz Einladung AG-Leiter Brief
30.-31.10.09,
Irsee
DGEM-Präsidium DGEM-Präsidiumssitzung bei DGEM-
Forblidungstagung in Irsee
Protokoll DGEM
13.11.09,
Berlin
Adolph, Druml,
Herbst, Koletzko,
Koller, Kopp, Leisch-
ker, Lochs, Schütz,
Weimann, Volkert
Kickoff-Meeting
Kopp: Methodische Grundlagen
Organisatorisches
Outcome-Parameter
Einladung
Tagesordnung
Protokoll
Ab Dez 2009 Schütz Einladung AG-Mitglieder Brief
Fax-Antwort
Erklärung
Interessenskonfli
kte
09.12.09 Schütz Teilnahme: AWMF-Leitlinien-
Konferenz
Umgang mit Interessenkonflikten
Programm
Vortragsfolien
Ablauf DGEM-Leitlinien-Update
Datum Teilnehmer /
Verantwortlich
Inhalt Dokumente
22.-
23.01.10,
Berlin
Adolph, Bischoff,
Druml, Herbst, Koller,
Leischker, Lochs,
Schütz, Weimann,
Valentini, Volkert
Sitzung „Consensus paper on outcome
parameters and quality indicators for
nutritional therapy“
Koller: Methodische Standards für Outcome-
Parameter; Fünf Modelle
Manuskript 1: Methoden (Fünf Modelle)
Manuskript 2: Struktur- und Prozeßqualität
Manuskript 3: Outcome-Parameter
Einladung
Tagesordnung
Protokoll
Tab. Outcome-
Parameter
April 2010 Adolph, Schütz, DGEM-
Steuerbüro, LL-Portal
Vertrag Leitlinien-Portal Vertrag
01.05.10,
Berlin
Adolph, Koller,
Leischker, Lochs,
Ockenga, Schütz,
Weimann, Volkert
Manuskript-Besprechung Tagesordnung
Protokoll
05.05.10 Portal-Administrator Start Leitlinien-Portal Mails mit
Zugangsdaten
19.06.10
Leipzig
Lochs, Schütz,
Weimann, anwesende
AG-Leiter und AG-
Mitglieder
Treffen AG-Leiter und AG-Mitglieder
Im Rahmen von „Ernährung 2010“
Dias
Protokoll
Ablauf DGEM-Leitlinien-Update
Datum Teilnehmer /
Verantwortlich
Inhalt Dokumente
23.07.10
Berlin
Koller, Lochs, Schütz Manuskript-Besprechung Überarbeitetes
Manuskript
27.08.10
Berlin
Lochs, Schütz Manuskript-Besprechung Überarbeitetes
Manuskript
30.10.10
Irsee
Adolph
Teilnehmer an DGEM-
Forbildungsveranstal-
tung
DGEM-Forbildungsveranstaltung
„DGEM-Leitlinien-Update: Kliniker fragen
Experten“
Dias
Protokoll
26.-27.11.10
Machern
Weimann
Teilnehmer an DGEM-
Forbildungsveranstal-
tung
DGEM-Forbildungsveranstaltung
„Neue Leitlinien für die Klinische Ernährung
– welche Fragen müssen wir beantworten?“
Dias
Protokoll
10.12.10 Weimann, Schütz Teilnahme AWMF-Leitlinien-Konferenz Programm
Konsensuskonferenz (geplant): 11.-12.03.2011, Berlin
47
• Modell 1: Das biomedizinische Modell (klassische
Endpunkte)
• Modell 2: Das gesundheitsökonomische Modell (Kosten)
• Modell 3: Das entscheidungstheoretische Modell
(medical decision making)
• Modell 4: Das patientenzentrierte Modell (Lebensqualität)
• Modell 5: Das Drei-Komponenten-Modell (Integration von
klassischen und patienten-zentrierten Endpunkten)
• Methodische Begleitung: M. Koller, I. Kopp
Ernährung auch Teil eines “treatment bundles“
Modelle der Outcome-Bewertung
• 2005: G-BA lässt trotz LL nur sehr eingeschränkte
Erstattungsfähigkeit zu
• 2005: Ersatzvornahme des BMGS
• 2007: Sozialgericht Köln: Beanstandung eines G-BA
Richtlinienbeschlusses ist rechtswidrig
• 2008: Bundessozialgericht bestätigt das Urteil
• 2008: Anhörung zum Entwurf eines Gesetzes zur
Weiterentwicklung der Organisationsstruktur in der
GKV (ohne DGEM)
• G-BA: „Geplante Neuregelung ermöglicht
Lebensmittelkauf auf Krankenschein“
• 2010: Überarbeitung AMR
2003: Medizinische Indikation zur Trink-
und Sondennahrung bei krankheitsassoziiertem
Gewichtsverlust
DGEM - Leitlinie Enterale Ernährung
• 2005: G-BA keine Belege für medizinische Notwendigkeit
bei ambulant behandlungsfähigen Patienten
• 2006: ESPEN LL bestätigt Empfehlung mit A
• 2009: ASPEN LL bestätigt Empfehlung mit A
2003: DGEM LL: immunmodulierende Trinklösung für
Tumorpatienten zur präoperativen Vorbereitung über 5-7
Tage (Empfehlungsstärke A) – Daten zur
Wirtschaftlichkeit liegen vor
DGEM - Leitlinie Enterale Ernährung
WHO Definition der Mangelernährung
E 43.2 Schwere Mangelernährung
Schwere Mangelernährung wird diagnostiziert
bei
Auftreten eines oder mehrerer der folgenden
Kriterien:
BMI < 18 kg/m2 bei reduziertem
Allgemeinzustand
Gewichtsverlust > 10 % in 1 Monat
Gewichtsverlust > 15 % in 6 Monaten
Serumalbumin < 30 g/l
Nahrungsaufnahme in der vergangenen
Woche 0 – 25 % des Bedarfs
DIMDI ICD-Änderungsvorschlag 2011
Wiederaufnahme der OPS-Kodes
8-017 Enterale Ernährung als medizinische
Nebenbehandlung
Hinw.: Die Erstellung des Behandlungsplanes ist im Kode
enthalten
und
8-018 Parenterale Ernährung als medizinische
Nebenbehandlung
Hinw.: Die Erstellung des Behandlungsplanes ist im Kode
enthalten
DIMDI OPS-Änderungsvorschlag 2011
Vorteile:
rascher Entwicklungsprozess
Update und Überprüfung des Originals (AWMF)
Kostenersparnis für ESPEN
Problem:
Nationale Interessen bei Entwicklung und
Konsensusprozess
Von S3 zu ESPEN
Ethisch begründbare Regularien zur
Konsensusbildung in großen Gruppen –
Modell für einen rationalen,
vernünftigen gesellschaftlichen Diskurs
z.B. zur Priorisierung ?
Werkzeuge der AWMF zur
Leitlinien-Erstellung
Neo
Rauch
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