prävention von anfang an – wunsch und wirklichkeit die organisation des neugeborenen-...
Post on 06-Apr-2016
228 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Prävention von Anfang an –Wunsch und Wirklichkeit
Die Organisation des Neugeborenen-Hörscreening
Prof. Dr. Günter ReuterHannover
10.11.2007
Vortragsgliederung
• Neugeborenen-Hörscreening • Wie funktioniert das Innenohr
Transduktionsprozeß• Objektive Hörtests
Otoakustische Emissionen, Hirnstammaudiometrie• Ergebnisse des Modellvorhaben in der Region
Hannover• Flächendeckende Umsetzung in die Strukturen des
sozialen Systems in Deutschland
Folgen der frühkindlichen Schwerhörigkeit
• Hören ist die notwendige Voraussetzung für die Hör- und Sprachentwicklung
• Diese vollzieht sich in den ersten Lebensjahren• Eine Schwerhörigkeit führt ohne Therapie in Abhängigkeit
vom Schweregrad zu einer unvollständigen oder ausbleibenden Hör- und Sprachentwicklung
• Es gibt für alle Formen und Grade der Schwerhörigkeit wirksame Therapien.
• Durch rechtzeitige, d.h. sehr früh beginnende Therapie können die Folgen der Schwerhörigkeit praktisch vermieden werden.
ist nun möglich aufgrund neuester technischer Entwicklungen:
• automatische Screening Systeme• neuer reliabler Methoden objektiver Audiometrie• Fortschritte bei den Cochlea Implantate • Fortschritte bei den digitalen Hörgeräten• verbesserte Methoden der Habilitation
Früherkennung und InterventionFrüherkennung und Intervention
Aktuelle Situation • 720 000 Geburten pro Jahr in Deutschland (2003)• Bundesweite Erhebung von 1998:
– Häufigkeit der Schwerhörigkeit im Säuglingsalter:0,1% bis 0,4% bzw. 700 bis 2800 pro Jahr
– Durchschnittlicher Diagnosezeitpunkt: 23,3 Monaten
• Derzeitiger Diagnosezeitpunkt viel zu spät für wirkungsvolle therapeutische Intervention
Benefit des CI – Besuchter Schultyp
(1) Average of grades 1 and 2 (6 to 8 years)(2) Average of grades 1 to 5 (6 to 11 years)(3) Average of grades 1 to 6 (6 to 12 years)(4) Average of grades 1 to 10 (6 to 16 years)Source: Parent questionnaire; n1=34, n2=43, n3=48, n4=33
Group 1(1):CI 0-1.9 yr.
21
10
69
Group 2(2):CI 2-3.9 yr.
52
29
11
7 1Group 3(3):CI 4-6.9 yr.
13
5
44
25
14
Group 4(4): hearing aid
22
39
24
124
%100908070605040302010
Type of school used
Hearing impaired
DeafHearing impaired + Deaf
IntegratedMainstream
Annahmen der Verbesserungen durch ein Neugeboren - Hörscreening
Zeitpunkt für Diagnose früher
Sprachkompetenz im Vorschulalter besser
Bessere soziale Möglichkeiten, Bildungs- und Berufschancen
Zeitpunkt für Intervention früher
Universelles Neugeborenen-Hörscreening
Verbesserung von Hör-, Sprech-, Sprach- und Sozialkompetenz
Gütekriterien:Sensitivität, Spezifität
D C negativ
B ApositivTest-ergebnis
neinja
Krankheit(Hörschädigung)
Problem: „Referenzverfahren“
Eindeutiges Untersuchungsverfahren
für Früherkennung (OAE, AABR)
Merkmale dieser Studie
• Prävalenzstudie (hochrechnungsfähige Schweregrade von Hörstörungen bei Neugeborenen)
• Erwartete Zahl von Verdachtsstellungen und typischer Screening- und Betreuungsverläufe
• Subjektive Belastungen der Eltern durch Verdachtsstellungen
• Prospektiver Wirksamkeitsvergleich• Gesundheitsökonomische Analyse für verschiedene
Screening-Szenarien
Zeitplan der Hördiagnostik• Erstuntersuchung der Hörfähigkeit durch
OAE in der Geburtsklinik• Erstuntersuchung der Hörfähigkeit durch
OAE beim Niedergelassenen (Hausgeburten und ambulante Geburten) Nachuntersuchung von hörauffälligen Kindern
• 1. Woche
• innerhalb des 1. Monats
Zeitplan der Hördiagnostik• Diagnosesicherung und Einleitung
der Therapie• Abgeschlossene Versorgung der
Kinder mit Hörgeräten
• innerhalb des 3. Monats
• bis zum Ende des 6. Monats
Machbarkeit
• Effizienzüberprüfung der OAE
– flächendeckender Einsatz
– günstigster Untersuchungszeitpunkt
bzw. möglicher Untersuchungszeitpunkt
– leichte Anwendbarkeit durch angeleitetes Hilfspersonal
– eindeutige Zuordnung in 'hörgesund' und 'nicht hörgesund'
– ausreichende Sensitivität und Spezifität
– ausreichende Effizienz
Anzahl der Lebendgeborenen N=21.900
Mögliche Messungen
N=17.375
Verlegte
N=1.800
Abgelehnte
N=247
Geme ssene in den
Geburtskliniken N=16.251 (94%)
Gemessene in den
Kinderkliniken N=1.669 (93%)
Erstmessungen in den
HNO -Praxen N=1.783 (72%)
Ambulante Geburten (Klinik) N=2.478
Stationäre Geburten
N=19.422
Insgesamt Gemessene
N=19.703 (90%)
Screeningaktivitäten in der Modellregion
50%
55%
60%
65%
70%
75%
80%
85%
90%
95%
100%
Erfassungsquote der messenden Kliniken (Juli 2000- Dezember 2002)
5,36,8
5,9
2,7
8,1
0,0
3,2
0,0
11,2
14,816,7
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1. Quartil (bis 8Unt.)
2. Quartil (8 - 42Unt.)
3. Quartil (42 -130 Unt.)
4. Quartil (>130Unt.)
Auffälligkeitsraten bei der Erstuntersuchung in Abhängigkeit der Untersuchungserfahrung
über den Gesamtmesszeitraum
Überblick der Durchdringung pro Untersucher
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Klinik 01
Klinik 06
Klinik 11
Klinik 16
Klinik 21
Klinik 26
Klinik 46
Klinik 51
Klinik 56
Klinik 61
92,5
5,1 2,5
92,2
5,1 2,7 2,44
93,6
0102030405060708090
100
unauffällig li. oder re. beidseits
in Prozent
Juli-Dez 2000 Juli-Dez 2001 Juli-Dez 2002
Endgültiger Befund des OAE-Screenings unter Berücksichtigung von evtl. vorgenommenen OAE-Kontrolluntersuchungen
3,1
2,72,6
3,0
2,62,6
2,72,7
3,2
2
2,2
2,4
2,6
2,8
3
3,2
3,4
Juli-Dez 2000 Juli-Dez 2001 Juli-Dez 2002
Lebensalter bei Erstuntersuchung in den Geburtskliniken im Zeitvergleich (Mittelwert incl. 95 %KI)
91,9
4,3 3,90
10
2030
4050
6070
8090
100
unauffällig li. oder re. beidseits
Endgültige Beurteilung der Risikokinder nach OAE-Screening und ggf. BERA-Nachuntersuchung
30,7
19,6
14,0
25,1
10,8
16,9
17,2
22,3
36,2
2
7
12
17
22
27
32
37
42
Juli-Dez 2000 Juli-Dez 2001 Juli-Dez 2002
Lebensalter bei OAE-Untersuchungen der Risikokinder im Zeitvergleich (Mittelwert incl. 95 %KI)
0,6
1,9
25
72,5
0 10 20 30 40 50 60 70 80
unwichtig
eher unwichtig
wichtig
sehr wichtig
%
Bewertung des Neugeborenen-Hörscreenings aus Sicht der Eltern, n = 316
Effektivität
Wirksamkeitsvergleich Hannover – München
Jedes Neugeborene mit einer nachgewiesenen beidseitigen therapiebedürftigen Schwerhörigkeit > 35 dB
Hannover• Systematisches Screening• Universell• Alle Geburtshilflichen
Abteilungen• Alle Neonatalzentren• Qualifizierte HNO-Praxen• MHH HNO und
Pädaudiologie
München• Opportunistisches
Screening• Punktuell• Kinderarzt-Praxen• Einige Geburtshilfliche
Abteilungen• LMU HNO• MRI HNO
Gesamtübersicht Fallkinder Hannover
Anzahl Fallkinder well babies risk babies
18108
Durch Screening erfaßtNicht durch Screening erfaßt
162
Beidseitig hörgestört 18
Mittelgradige SchwerhörigkHochgradige SchwerhörigkTaubheit
1152
Durchschnittsalter DiagnoseDurchschnittsalter Therapie
3,3 Monate6,1 Monate
Wirksamkeitsvergleich Hannover - München
Hannover München
Fallmeldungen 18 16
Inzidenz 0,8 pro 1000 0,5 pro 1000
Zu erwartendeFallzahl
20 22
Nicht entdeckte Fälle
2 6
Alters bei Verdachtsstellung mittels OAE
Eins-minus-Überlebensfunktionen
Alter Lebenstage bei Entdeckung (OAE-Erstbefund)
7006005004003002001000-100
in P
roze
nt a
ller F
allk
inde
r aus
jew
eilig
er R
egio
n
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
ORT
München
Hannover
Alter bei Diagnosestellung
Eins-minus-Überlebensfunktionen
Alter Lebenstage bei Diagnosestellung
7006005004003002001000
in P
roze
nt a
ller F
allk
inde
r aus
jew
eilig
er R
egio
n
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
ORT
München
Hannover
Alter bei Therapiebeginn
Eins-minus-Überlebensfunktionen
Alter Lebenstage bei Therapiebeginn (HG)
7006005004003002001000
in P
roze
nt a
ller F
allk
inde
r aus
jew
eilig
er R
egio
n
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
ORT
München
Hannover
Age (in weeks) at confirmation of PCHI
67.2%
81.8%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1001 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
Age in weeks
Cum
ulat
ive
%
All %WBN %
Annual identification timescales prior to NHSP
• 300 identified before 18 months
• 400 identified 18m–3.5 years
• 200 identified >3.5 years of age
25
50
75
90
100
0;6 1 1;6 2 2;6 3 3;6 4 4;6 5 5;6 6 6;6
Alter bei Diagnose in Jahren
Hörscreening JA + NICHT BESTANDEN (137)
Hörscreening NEIN (150)
0
%
Kinder mit bestätigter Hörstörung pro Alterskategorie – kumulative Prozent
Verzögerte Diagnose
Alter bei Diagnose (Median)
0
1
2
3
4
5
6
7
0
mit Hörscreeningohne Hörscreening
gering- mittel- hoch-gradig
resthörig
Jahre
n=46 n=40 n=40n=10
n=15
n=68
n=43
n=24
Grad der Hörschädigung
Effizienz
Durchschnittliche Dauer aller Aktivitäten der OAE-Messung (in Min. pro Kind)
3,3
3,8
0,7
0,6
0,3
0,5
0,7
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
Dokumentation
Nachbereitung
Weg zurück
Unterberechung
Reine Messzeit
Weg zur Messung
Vorbereitung
in Minuten pro Kind
Modelle für das Hörscreening in Deutschland
Modell 1kliniksorientiert
•Geburtskliniken•Neonatalabteilungen•HNO-Ärzte (begrenzt)
Modell 2praxissorientiert
•Kinderärzte (alle)•Neonatalabteilungen
Modell 3gemischt
•Geburtskliniken•Neonatalabteilungen•Kinderärzte (qualif)•HNO+Ärzte (qualif)
Hochrechnung Hörscreening (Deutschland) Modell 1
Lebend- geborene pro Jahr 734.475
Neonatal Betreute 85.199
Stationär- geborene 602.270
hörkrank 366
hörgesund 562.937
348 richtig positiv
506.643 richtig negativ
18 falsch negativ
7.864 falsch positiv
56.294 falsch positiv
erfasst 563.303
nicht erfasst 6.202
nicht erfasst 38.967
Ambulant- geborene 47.006
Erfassung Reichweite Prävalenz Sensitivität/ Spezifität
hörkrank 353
hörkrank 28 hörgesund 42.517
hörgesund 78.644
27 richtig positiv
335 richtig positiv
34.014 richtig negativ
70.780 richtig negativ
1 falsch negativ
18 falsch negativ
8.503 falsch positiv
erfasst 42.545
erfasst 78.997
nicht erfasst 4.461
6,4%
11,6%
82,0%
90,51%
92,72%
93,53%
0,065%
0,447%
0,065%
95%
80%
95%
95%
90%
90%
Hochrechnung Hörscreening (Deutschland) Modell 1
Hörscreening-Modelle in Deutschland Modell 1 Modell 2 Modell 3
Lebendgeborene/Jahr
734.475 734.475 734.475
erfasst 684.845 718.329 729.351
nicht erfasst 49.630 16.146 5.124
Erfassungsquote
93,2% 97,8% 99,3%
richtig positiv 1.327 1.383 1.394
falsch positiv 68.345 71.687 72.788
richtig negativ 615.104 645.186 655.096
falsch negativ 69 73 73
Screeningkosten incl. Abklärung Modell 1 Modell 2 Modell 3
Lebendgeborene 734.475 734.475 734.475
Erfasst 684.845 718.329 729.351
Klinikkosten pro Kind
12,59 € -- 12,59 €
Neonatalkosten pro Kind
13,82 € 13,82 € 13,82 €
Praxiskosten pro Kind
26,53 € 31,23 € 71,45 €
Abklärungs-kosten
1.685.062€ 1.766.828€ 1.793.142€
Gesamtkosten Screening
10.997.504 €
22.824.905 €
16.196.659 €
Kosten pro ge-screentem Kind
16,06 € 31,78 € 22,21 €
Kosten pro entdecktem Fall
8.287,5€ 16.492€ 11.610,5€
Gesamtkosten der Modelle für Deutschland
Gesamtkosten Modell 1 Modell 2 Modell 3
•Kosten pro gescreentem Kind: 16,13€ 33,76€ 22,41€
•Kosten pro entdecktem Fall: 15.560€ 32.727€ 21.826€
Ergebnisse der Inkrementalanalyse Modell 1 vs. Modell 3
Im Vergleich zu Modell 1 werden in Modell 3
5,5% (39) mehr Fallkinder entdeckt bei 48% (5,3 Mio. €) höheren Kosten
Ergebnisse I
• Ein universelles Neugeborenen-Hörscreening (NHS) kann in das Gesundheitssystem implementiert werden
• Die Inzidenz angeborener kindlicher Hörstörungen beträgt ca 1/ 1000 Neugeborene
• Das NHS ist effektiv hinsichtlich eines signifikant früheren Zeitpunktes der Entdeckung, der Diagnosestellung und Therapieeinleitung angeborener kindlicher Hörstörungen
• Mit Hörscreening ist das Alter bei Diagnose/Intervention unabhängig vom Grad der Hörschädigung
• Hörscreening bei allen Neugeborenen- Verbesserung der Abklärung - Verbesserung der Nachsorge• Das NHS ist ökonomisch vertretbar
Ergebnisse II
• Auffälligenrate höher in der HNO-Praxis als in der Klinik
• Prozentsatz erfaßter Kinder in der Klinik höher als in der ambulanten Versorgung
• Gesamtkette von Früherfassung, Abklärungsdiagnostik und Frühtherapie beeinflußt die Effektivität
• Das Hannover-Modell ist hinsichtlich der Effizienz kalkulierbar und vertretbar.
Empfehlungen
• Systematisches universelles Hörscreening • Aktives Tracking (Nachverfolgung)• Screening-Zentrale• Sicherstellung der gesamten Versorgungskette
(integrierte Versorgung)• Angemessene fallbezogene Vergütung• Adäquater Zugang zu personenbezogenen Daten
nachgewiesen
nachgewiesen
Nachweis fehlt
Bessere Ausbildungs- und Berufschancen
Universelles Neugeborenen-Hörscreening
Zeitpunkt für Diagnose früher
Zeitpunkt für Intervention früher
Sprachkompetenz im Vorschulalter besser
top related