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Priv.-Doz. Dr. med. Stefan Möhlenkamp
Westdeutsches Herzzentrum EssenKlinik für Kardiologie
Universitätsklinikum EssenUniversitätsklinikum Essen
Qualitätszirkel Essen+Süd, Ev. Huyssen-Stiftung, EssenDienstag, 26. Januar 2010
Sterbeziffern akuter MyokardinfarktSterbeziffern akuter Myokardinfarktin Deutschland (1980 – 2006)
r)zi
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0 E
(je
BruckenbergerBruckenberger Report 2007 Report 2007 Jahr
Ursachen der sinkendenUrsachen der sinkendenKHK-Sterblichkeit nach Therapie und Risiko-FaktorenFaktoren
Behandlung: 37%gRisikofaktoren: 55%
Ford ES et al. Ford ES et al. NN EnglEngl J Med 2007;J Med 2007;N N EnglEngl J Med 2007;J Med 2007;356: 356: 23882388––9898
ausaus: : HlatkyHlatky & & HeidenreichHeidenreichJACC 2009;53(16):1459ff.JACC 2009;53(16):1459ff.
Relati es Risiko einer KHK in Abhängigkeit om
42 847 men in the Health Professionals Follow-up Study (16 J. FU)
Relatives Risiko einer KHK in Abhängigkeit vomgesundem Lebensstil-Score
Niedriges Risiko: NichtrauchengBMI < 25 kg/m²moderate / intensive körperl. Aktivität (30 min/d)gesunde Ernährung5 30 Alk h l / d5-30 g Alkohol / d
Daten adjustiert für Alter, Familien-Anamnese <60J Aspirin antiAnamnese <60J., Aspirin, anti-hypertensive Medikation, Hypercholesterinämie, Hypertonie
9 wesentliche Risikofaktoren9 wesentliche Risikofaktoren9 wesentliche Risikofaktoren9 wesentliche Risikofaktoren
1. Blutfettwerte2. Rauchen3. Diabetes mellitus4. Bluthochdruck5 G i ht5. Gewicht6. Psychosoziale Faktoren
(Stress/Depression)
7. Verzehr von Früchten8. Bewegung9 Alkohol
Yusuf et al. Lancet 2004Yusuf et al. Lancet 20049. Alkohol
Das epidemiologische Problem
Subgroup:
Das epidemiologische Problem
General Population
Subgroup:
High Risk Subjects
patients with previouseventsevents
EF <35% orheart failure
Hx. of myocardial infarction,
previous suddencoronary death
Huikuri et al., NEJM 2001;345;1473-1482
Hx. of myocardial infarction,reduced EF and VT
incidence of suddendeath (% in the group)
No. of suddendeath per year; ( g p) p y
Infarkt-Mortalität in Süddeutschland- MONICA-Studie -
Rate of acute MI (per 100.000, Age: 25-74):1991-93: Men: 477 Women: 1642001 03 M 389 W 125
-18% -24%2001-03: Men: 389 Women: 125
28-Day-Mortality in acute MI:y y1991-93: Men: 59% Women: 63%2001-03: Men: 42% Women: 42%
-31% -33%
Among those:before reaching the hospital:1991 93 M 54% W 58%1991-93: Men: 54% Women: 58%2001-03: Men: 59% Women: 58%
Lö l t l Dt h A t bl 2006 103(10) A616
+9% ±0%
Löwel et al., Dtsch Arztebl 2006;103(10):A616
CholesterinCholesterin Lüge??Lüge??Cholesterin Cholesterin –– Lüge??Lüge??
doder
F 20 A il 2009 J Ni hF 20 A il 2009 J Ni hThTh Atl tiAtl ti S t 1989 TJ MS t 1989 TJ M Focus, 20. April 2009, J. NiehausFocus, 20. April 2009, J. NiehausThe The AtlanticAtlantic, Sept. 1989, TJ Moore, Sept. 1989, TJ Moore
Zusammenhang zwischen LDLZusammenhang zwischen LDL--C undC undZusammenhang zwischen LDLZusammenhang zwischen LDL C und C und Plaquevolumen in IVUSPlaquevolumen in IVUS--StudienStudien
(A Study To Evaluate the Effect of Rosuvastatin On IVUS-Derived Coronary Atheroma Burden [ASTEROID Trial])( y y [ ])
78 mg/dL
ASTEROIDASTEROIDrosuvastatinrosuvastatin
S Nissen et al “ASTEROIDS Nissen et al “ASTEROID Trial” ACC + JAMA 2006Trial” ACC + JAMA 2006S. Nissen et al., “ASTEROIDS. Nissen et al., “ASTEROID--Trial”, ACC + JAMA 2006Trial”, ACC + JAMA 2006
Cholesterol Treatment Trialist (CTT)Cholesterol Treatment Trialist (CTT)Collaborators (n = 90.056)
St di St tiStudie Statin4S SimvaWOSCOPS PravaCARE Prava
123
Post-CABG LovaAFCAPS/TexCAPS LovaLIPID PravaGISSI Prava
4567
-23%
GISSI PravaLIPS FluvaHPS SimvaPROSPER Prava
78910
-24%
ALLHAT–LLT PravaASCOT– LLA AtorvaALERT FluvaCARDS Atorva
11121314
-17%
-21%
Effekt „major vascular events“pro mmol/L (≈ 40 mg/dL) LDL-Reduktion
Frauen: 24%Diabetes: 21%Hx. of Vasc. Dx.: 54%
Lancet, Lancet, OctOct. 8, 2005. 8, 2005
LDLLDL C und EreignisratenC und EreignisratenLDLLDL--C und EreignisratenC und Ereignisraten
25
Nicht-StatinstudienPOSCHLRC
4SPOSCH
Sekundärprävention
PlaceboVerum
isse
(%)
20
4SLIPID
CAREPOSCH
onar
erei
gni
15
10 WOSLRC
CARE
LIPID
LIPID HPS Primärprävention
Kor
o
5
ASCOT
WOS
AFCAPSASCOT
LRC
LRCHPSPROVE-IT(A)
PROVE-IT(P) PlaceboVerum
50 70 110 130 150 170 19090 210
LDL-Cholesterin (mg/dl)
0ASCOT AFCAPS
LDL Cholesterin (mg/dl)
Grenzwerte und Therapierichtlinien für LDLGrenzwerte und Therapierichtlinien für LDL
Niedriges Mäßiges Mäßig hohes Hohes
(NCEP ATP III (NCEP ATP III GuidelinesGuidelines 2002 + 2004)2002 + 2004)Prävalenz:
190
< 2 Risiko-faktoren
Risiko Risiko Risiko Risiko≥ 2 Risiko-faktoren
(10J-Risiko
≥ 2 Risiko-faktoren
(10J-Risiko
bek. KHKoder
Risikoäquivalent*
(Recall)11.4%
190
160
<10%) 10-20%)23.3%
130
33.3%
100Th i
32.1%
70
Risikoäquivalent: pAVK, Diabetes, sympt. Carotis-Stenose, abdom. Aortenaneurysma
Therapie-beginn und
-ziel
optionalesTh i i l
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239
Therapieziel
Numbers Needed to TreatNumbers Needed to TreatWie viele Patienten müssen 5 Jahre behandelt werden um 1 Ereignis zu verhindern?Wie viele Patienten müssen 5 Jahre behandelt werden, um 1 Ereignis zu verhindern?
Ereignis
LIPIDMen + WomenLDL 150 mg/dL
WOSCOPSMen
LDL 192 mg/dL
AFCAPS/TexCAPSMen + WomenLDL 150 mg/dLEreignis
(5 Jahre FU)LDL 150 mg/dL
Secondary Prev.
LDL 192 mg/dL
Primary Prev.
LDL 150 mg/dLHDL 36/49 mg/dL
Primary Prev.
Tod
Koronartod
26
43
111
166
1110
833
Kardiovask. Tod
Koronartod + nicht-tödl. MI
32
23
142
40
416
71
PTCA / ACB
Schlaganfall
30
102
125
=
65
nicht berichtet
TNT: Zusammenfassung d AutorenTNT: Zusammenfassung d. Autoren
„…. dass bei Patienten mit stabiler KHK, die mit einem LDL-Chol von 100 mg/dl gut kontrolliert erscheinen, 80 mg Atorvastatin durch Senkung des LDL Spiegel auf80 mg Atorvastatin durch Senkung des LDL-Spiegel auf 77 mg/dl einen zusätzlichen Nutzen ergibt.“
LaRosa et al NEJM 2005;352:1425-35
ü
LaRosa et al. NEJM 2005;352:1425 35
… dies erscheint – unter Berücksichtigung der NNT – bes. für Patienten mit KHK und
M b li h S d / Di b i ll!*Metabolischem Syndrom u./o. Diabetes sinnvoll!**Deedwania Lancet 2006; 368: 919-28
Ausblick: Reduktion des hsCRP bei Patienten mit normalem LDL-Cholesterin?
JUPITER T i l• n=17.802 Patienten
k i b k t k di k lä
JUPITER-Trial
• keine bekannte kardiovaskuläre Erkrankung!
• LDL-Cholesterin <130 mg/dl • CRP > 2 mg/L• Triglyzeride < 500 mg/dL• Ausschluss: aktuelle oder ehemals
Ridker et al. NEJM 2008;359:2195-207 fettsenkende Tx., Hormonersatz-Tx., Crea >2 mg/dL, Diabetes, schlecht eingestellter Hochdruck, • 20 mg Rosuvastatin vs. Placeboanti-inflammatorische Tx., CEDE, Arthritis, etc.
• Follow-Up: Abbruch nach 1.9J.!!
• Endpunkte: Myokardinfarkt, Stroke, Revaskularisation, KH wg. instab. AP, kardiovaskulärer Tod
Ausblick: Reduktion des hsCRP bei Patienten mit normalem LDL-Cholesterin? Der JUPITER-Trial
Risiko über 1,9 Jahre Placebo: = 2,82%Risiko in der Verumgruppe: = 1,60%Risikoreduktion in Therapiegruppe: = 1,22%Risikoreduktion pro Jahr: 1,22/1,9 = 0,64%NNT : 100/0,64 = 156
Major CV Events
-44%
Coronary Heart Disease All Vascular DeathsCoronary Heart Disease All Vascular Deaths A B C A B C
A B C A B CIschemic Stroke All Non-Vascular Deaths
A B C A B C
The Lancet, 22. December 2009
A: adjusted for age, sex & studyB: adjusted for age, sex, study & risk factorsC: adjusted for age, sex, study, risk factors and fibrinogen
Adipositas und EreignisrateAdipositas und EreignisrateAdipositas und EreignisrateAdipositas und Ereignisrate
Nichtraucher ohne KHK-Anamnese
G t t lität “
30-44Nichtraucher ohne KHK-Anamnese
„CVD-Mortalität “„Gesamtmortalität “
45-54
55-64
„adjustiert für Alter, Ausbildung,Bewegung, Alkoholkonsum
RR = 1.0
CNS-DiseasePneumonia
55 64
65-74RR = 1.0
PneumoniaCerebrovascular D. 75-84
Calle EE et al., NEJM 1999Calle EE et al., NEJM 1999 Stevens J et al., NEJM 1998Stevens J et al., NEJM 1998
Adipositas und MIAdipositas und MI (n = 27 000)(n = 27 000)
adjusted for age, sex, smoking, and regionadjusted for age sex smoking region and WHR
adjusted for age, sex, smoking, and regionadjusted for age sex smoking region and WHR
Adipositas und MI Adipositas und MI (n = 27.000)(n = 27.000)
2.5
3.0adjusted for age, sex, smoking, region, and WHRadjusted for all other INTERHEART risk factors
adjusted for age, sex, smoking, region, and WHRadjusted for all other INTERHEART risk factors
2.0
CI)
1.5
OR
(95%
1.0
O
>28 2 w>22 7 w
BMI quintiles WHR quintiles
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q50.75
>28.2 w>28.6 m
>22.7 w>22.5 m
BMI quintiles WHR quintiles
Yusuf et al., Lancet Nov. 5, 2005
“Low Carb” versus “Low Fat” Diät“Low Carb” versus “Low Fat” DiätLow Carb versus Low Fat DiätLow Carb versus Low Fat Diät
132 Adipöse (BMI 43 kg/m²)132 Adipöse (BMI 43 kg/m ), drop-outs nach 6 Mon: low-ch = 33%
low-f = 47%
Samaha FF et al. NEJM 2003;348:2074
F t & Fit L & L ?F t & Fit L & L ?Fat & Fit or Lean & Lazy ?Fat & Fit or Lean & Lazy ?
n = 21925 men
Rel. Risiko = 1
L t l A J Cli N t 1999L t l A J Cli N t 1999Lee et al. Am J Clin Nutr 1999Lee et al. Am J Clin Nutr 1999
Koronarkalk im HerzKoronarkalk im Herz CTCTKoronarkalk im HerzKoronarkalk im Herz--CTCT
RVOT
51 J male51 J male56J male56J male
Ao
51 J, male51 J, maleScore = 49Score = 49
56J, male56J, maleScore = 0Score = 0
50J, male50J, maleScore = 115.3Score = 115.3
64J, female64J, femaleScore = 2609Score = 2609
Mortalität nach CAC und DiabetesMortalität nach CAC und Diabetes
59%59%39%
Raggi et al. Raggi et al. JACC 2004JACC 2004JACC 2004JACC 2004
Mortality in „Zero CAC“: High BP Women AgeDiabetes = 1.2% 59% 57% 52±9N Di b t 0 6% 35%* 49%* 49±9*p = 0.49 *No Diabetes = 0.6% 35%* 49%* 49±9*p 0.49 *: p<0.001
Mortalität nach CAC & Rauch StatusMortalität nach CAC & Rauch-Status
Non-Smoker Current Smoker
i Z CAC“ i Z CAC“in „Zero CAC“:Mortality < 1%
in „Zero CAC“Mortality < 1%
Shaw et al. Eur Heart J 2006Shaw et al. Eur Heart J 2006
Koronarkalk und Prognoseg- ACC/AHA Consensus Dokument -
RRCAC
1.9 (1.3-2.8)1-100
RRCAC(vs. negativer Scan) 1.0 10 100
1.7 (0.8-3.5)
Meta-Analyse HNRS
Prävalenz:
41.9% / 39.9%
Männer / Frauen
1.9 (1.3 2.8)
4.3 (3.1-6.1)
7.2 (5.2-9.9)
1 100
100-400
400-1000
1.7 (0.8 3.5)
4.0 (2.0-8.1)
5.4 (2.4-12.3)
23.8% / 10.5%
9.5% / 2.8%
1 0 10 100
( )
10.8 (4.2-27.7>1000
( )
16.1 (8.0-32.2) 7.3% / 1.7%
400 16 8% / 4 %
Studies included (n=25 789): Inclusion criteria:
Greenland et al., JACC 2007;115:402ff.
1.0 10 100
higher risklower risk>400 = 16.8% / 4.5%>400 all = 10.3%
Studies included (n=25.789):Kondos et al. Chicago Circ ‘03Greenland et al. South Bay JAMA ‘04Arad et al. St. Francis JACC ‘05La Monte et al. Cooper Clinic AmJEpi ‘05Taylor et al PACC-Study JACC ‘05
Inclusion criteria:- data not published in the 2000 ACC document- data on prognostic value of CAC in asymptomatic cohorts since 2002- outcome reported on CHD death or MI during follow-up- must allow for calculation of RRRTaylor et al. PACC-Study JACC 05
Vliegenthardt et al. Rotterdam Circ ‘05 - must include risk-adjustment for established RF / Framingham Score
Koronarkalk und StrassenverkehrKoronarkalk und StrassenverkehrKoronarkalk und StrassenverkehrKoronarkalk und Strassenverkehr
Adjusted odds ratios (95% CI) for CAC above 75th percentile2.5
3
CI
1.5
2
atio
(95%
C
0.5
1
Odd
s ra
0
>200
101-
200
51-1
00
0-50
>200
101-
200
51-1
00
0-50
1.qu
artil
e
2.qu
artil
e
3.qu
artil
e
4.qu
artil
e
1.qu
artil
e
2.qu
artil
e
3.qu
artil
e
1 2 3 4 1 2 3
Total sample (4494) No CHD (4196) Total sample (4494) No CHD (4196)
distance to major road in [m] PM2.5 exposure in quartiles
Hoffmann et al Circulation 2007Hoffmann et al. Circulation 2007
Ein FallbeispielEin Fallbeispiel
64 J., Marathonläufer (14 Wettkämpfe), keine Angina Pectoris !!
Vorstellung wg. asymptomatischem Anstieg der HF im Training
Z.n. Ablation einer akzess. Leitungsbahn + 60% RCA-Stenose
BMI: 24.8 kg/m², Ex-Nikotin: 50 PJ (seit 1983 nicht mehr)
Blutdruck: 160/71 mmHg (unter Therapie)
LDL-C: 109 mg/dL (unter Therapie), HDL-C: 54 mg/dL
Bruder: KHKFramingham-Score: 16%Procam Score: 11%
Intermediäres RisikoProcam-Score: 11%HeartScore: 7% Hohes Risiko
LaufbandergometrieLaufbandergometrie
B P k llBruce-Protokoll
nur aszendierende ST↓ im 1h Dauertest ohne HRST
D l S CTDual Source-CT
Koronarkalk: Agatston-Score = 1927, = 97ste Perzentile
Magnetresonanztomografie: kein „Late Enhancement“g g „
MyokardszintigrafieMyokardszintigrafie (Belastung bis 225 W, HF 133/min = Ausbelastung)
Ruhe
Stress kurzeAchse
Reversibilität
Ruhe
Stress horizontalelange Achse
Stress
Stress Ruhe
tik l
Ruhe
Stress vertikalelange Achse
Myokardszintigraphie: y g pHilfe für die Therapieentscheidung
5
6
3
4
5
ard
Rat
io Medikamentöse Therapie
1
2
3
log
Haz
a
Revaskularisation
0
1
0 12.5 32.5 5025% Ischämisches Myokard
nach: D Berman et al J Nucl Med 2006nach: D. Berman et al. J Nucl Med 2006
COURAGE T i l M di ti PCICOURAGE Trial: Medication vs. PCI
Cave: zahlreicheAusschlusskriterien:
- Restenosen- HS-StenosenHS Stenosen- Grad IV Angina- Klappenvitien- EF < 30%30%- ausgeprägte Ischämie
Boden et al. NEJM 2007
Statinwirkungen im Vergleich
D i (l Sk l )
g g(STELLAR-Studie)
0%10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Dosis (log-Skala)
uale
on
0%
-10% * PravastatinSimvastatin-20%
proz
entu
Red
uktio -20%
-30%
* **
Simvastatin
Atorvastatin
Rosuvastatin-30%
-24%
mitt
lere
pLD
L-C
R
-40%
-50% -46%-46%
m -50%
-60% JonesJones--PH et al. PH et al. für die STELLARfür die STELLAR--StudiengruppeStudiengruppe
46%
-55%-52%-51%
Am J Am J CardiolCardiol 2003; 93:1522003; 93:152--160160
ZusammenfassungZusammenfassung
Die Risikostratifikation bedarf eines ganzheitlichen
Ansatzes. Durch die erweiterte Risikostratifikation bei
geeigneten Patienten („insbes. intermediäres Risiko“)geeigneten Patienten („insbes. intermediäres Risiko )
können Statine differenziert („Berücksichtigung von
Präparat und Effektivität“) und kosteneffizient eingesetzt
werden, um Leitlinien-gerechte LDL-Zielwerte zu g
erreichen und um die Prognose zu verbessern.
The goal in life is to die young …The goal in life is to die young …
… as late as possible!
(Ashley Montague)
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