psychotherapie affektiver störungen neue erkenntnisse und strategien martin hautzinger eberhard...
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Psychotherapie Affektiver StörungenNeue Erkenntnisse und
Strategien
Martin HautzingerEberhard Karls Universität
TübingenPsychologisches Institut
hautzinger@uni-tuebingen.de
Diagnostische Gruppen
• Unipolare Affektive StörungenDepressive Episoden unterschiedlichen Schweregrads, Depressive Episoden mit und ohne somatische Symptome (Melancholie), Einzelepisoden, rezidivierende Depressionen, chronische Depressionen, Dysthymien, Anpassungsstörungen (depressiv),
• Bipolare Affektive Störungenverschiedene Formen und Verläufe, akut, remittiert, teilremittiert, rezidivierend, früher und später Beginn
Komorbidität
Schweregrad
Angststörung
Somatisierungsstörung
Leichte Depression
MittelschwereDepression
DysthymieUnterschwellige
(Minor) Depression)
Schwere Depression
Einteilungen, Kategorien, Überlappungen
Chron
izitä
t
Psychotherapien bei Depressionen
• Verschiede Formen und Richtungen IPT, IPSRT, STPP, GPT, KVT, MBCT, CBASP, FFT …
• Verschiedene Settings Einzel- und Gruppentherapien
• Rahmenbedingungenambulant, stationär, Paare, Familien, Rehabilitation
• Akutbehandlung, Symptomreduktion• Optimierung und Effektsteigerung• Rückfallverhinderung• Prävention bzw. Frühintervention
Kognitive Verhaltenstherapie: KVT
Cognitive Therapy, Behaviour Therapy, Behavioral Activation, Behaviour
Modification,Self Control Therapy, Social Skill Training,Communication Therapy, Family Focused
Therapy etc.
Mindfulness Based Cognitive Therapy, Cognitive Behavior Analysis System
Therapy
Sechs Therapiephasen der KVT
• Phase 1: zentrale Probleme erkennen, benennen; Aufbau therapeutischer Beziehung, Akzeptanz
• Phase 2: Vermittlung therapeutisches Modell, Struktur und Elemente der Therapie
• Phase 3: Aktivitätsaufbau, Tagesstruktur• Phase 4: Bearbeiten kognitiver Muster und
dysfunktionaler Informationsverarbeitungen• Phase 5: Verbesserung der sozialen,
interaktiven, problemlösender Kompetenzen• Phase 6: Vorbereitung auf Krisen,
Beibehaltung des Gelernten, Rückfallverhinderung
KVT: Grundelemente und Rahmenbedingungen
• Problemorientierung, Schlüsselprobleme• Strukturiertheit, Zielorientiert, Direktivität• Gegenwartsnähe, Alltagsnähe• Transparenz, Erklärungen, Information• Akzeptanz, Professionalität, Sicherheit• Interessierter, neugieriger, aktiver Therapeut• Kooperation, Arbeitsbündnis• Fertigkeiten orientiert, Kontrolle erwerben• Neulernen, Kompetenzen erwerben,
Übungen• Rückmeldungen, Zusammenfassungen
KVT Einzeltherapie Plan (16-20 Sitzungen)• Sitzungen 1-3: Anamnese, Problemanalyse, Ziele,
Modell erarbeiten, Behandlungsschritte ableiten• Sitzungen 4-7: Verhaltensbezogene Maßnahmen
der Tagesstrukturierung, angenehmen Tätigkeiten, Balance angenehmer und unangenehmer Aktivitäten
• Sitzungen 8-13: Kognitive Interventionen, Gedankenkontrolle, Spaltenprotokolle, Schemata verändern
• Sitzungen 14-18: Fertigkeiten und Kompetenzen aufbauen, Selbstsicherheit, Interaktionsfertigkeiten
• Sitzungen 19-20: Erkennen von Krisen und Vorzeichen einer Depression, Rückfallverhinderung, Notfallplanung, Beibehaltung von Strategien nach Therapieende (Transfer)
Depressionen im Alter (DiA)
KVT - GruppenprogrammUmgang mit Verlusten, Einschränkungen, Mangel an Positivem, Isolation, Kontrollverlust, Defiziten, Vorbehalte gegen „Psycho“, jüngere Therapeuten…
Typische Struktur:2 Gruppensitzungen Einführung, Modell, Edukation3 Gruppensitzungen Modul „Aktivierung“3 Gruppensitzungen Modul „Kognitionen“3 Gruppensitzungen Modul „Soziale Fertigkeiten1 Gruppensitzung Beibehaltung des Gelernten, Erkennen von Krisen, Notfallplanung
DiA Programm Varianten
• 12 Wochen Programm in geschlossenen Gruppen zu 6-8 Teilnehmern (über 60 J.) ambulant, stationär
• 15 Wochen Programm in offenen Gruppen zu 5-7 Teilnehmern (zwischen 65 und 85 J.) 1 Einzelgespräch zur Einführung 5 Gruppensitzungen Modul „Aktivierung“ 4 Gruppensitzungen Modul „Kognitionen“ 4 Gruppensitzungen Modul „Soziale Fertigkeiten 1 Einzelgespräch zum Abschluss, Notfallplanung und Beibehaltung des Gelernten
KVT Gruppenprogramm ambulant
für Frauen mit Depressionen im Klimakterium/Post
Menopause• 12 Gruppensitzungen (KVT) mit Frauen
(MDD) zwischen 45 und 55 Jahren• Ähnlich aufgebaut wie DiA-
Gruppenprogramm• Inhalte werden ergänzt um spezifische
Informationen zu den körperlichen Vorgängen in den Wechseljahren
KVT: offene ambulante und stationäre Gruppen• Strukturiert, manualisiert, Materialien bezogen• 10-15 Therapiesitzungen: 1-2 Einzel- (60 Min)
und 9-15 Gruppensitzungen (je 90-100 Minuten)• Modul 1 (3-5 Sitzungen): Aktivitätsaufbau,
Tagesstruktur, Steigerung angenehmer Aktivitäten, Tages- und Wochenplan
• Modul 2 (3-5 Sitzungen): Negatives Denken korrigieren, kognitives Umstrukturieren, Gedankenkontrolle, ABC-Methode
• Modul 3 (3-5 Sitzungen): Kompetenztraining, Erlernen neuer Fertigkeiten, Rollenspiele, Übungen
DiA 3 Studie (Hautzinger,Welz & Utzeri 2005)
• Randomisiertes Design: Gruppen- und Einzeltherapieund KVT (spez.) und UPT (unspez.):
• Leichte Kognitive Beeinträchtigungen werden mit eingeschlossen (MMS >21)
• Nachuntersuchungen bis zu 1 Jahr• Gegenwärtig alle Pat. eingeschlossen, großer
Bedarf und Nachfrage, keine Rekrutierungsprobleme
KVT UPT Gruppenth. 25 25
Einzelth. 25 25
DiA 3: Stichprobe
Anmeldungen 216
Randomisiert 117
KVT 61 UPT 56
Gruppe 34 Einzel 27 Gruppe 30 Einzel 26
Gruppe 29 Einzel 25 Gruppe 24 Einzel 21
prä
post
Unpassend 99
Drop out 15%
Drop out 7%
Drop out 20%
Drop out 19%
Ergebnisse zu Monat 6 (N=89): IDS
0
5
10
15
20
25
prä post 6 Mon
KVT
UPT
p<.05 p<.05
Ergebnisse zu Monat 6 (N=89): IDS
0
5
10
15
20
25
prä post 6 Mon
KVT GKVT E
UPT GUPT E
p<.05 p<.05
„Haben Sie von Therapie profitiert?“
KVT G KVT E UPT GUPT E
73,5% 88,5% 67%76%
58,5% 80% 40% 54%
Ja zu t2
Ja zu t3
abh.Variab.Prädiktor
GDS t2Beta, R2 .17
IDS t2Beta, R2 .37
GDS t6Beta, R2 .23
IDS t6Beta, R2 .32
Diskriminanz-koeffizient t2/t6
Anzahl Therapie-sitzungen
.20* .18* .30** .21* .60/.52**
Besserung erste vier Wochen
.22** .36** .43/.37*
GDS t1 .29** -.45/-.37**IDS t1 .59** .47** -.30/-.12*Pos. Innere Mon.FAG-SOM
-.31** -.26** -.19/-.12*
Rumination -.10/-.33**Anzahl unter-stützender Pers.
.24** .30** .19/.47**
Anzahl bisheriger Depressionsther.
-.18* 78%/81% korrekt Zuordnung
Prognose des Behandlungserfolgs
• Längere Behandlungen, mehr Th-Sitzungen
• Symptomreduktion (Besserung) in ersten vier Wochen
• Depressionsschwere zu Beginn• Positiver innerer Monolog• Erhöhte Anzahl unterstützender
Personen
Günstige Prognose des Behandlungserfolgs
Psychotherapie und Medikation im Vergleich
(Hollon et al. 2002, 2005)
0
10
20
30
40
50
60
Behandlungen
STPP IPT CBT MedikamentPlacebo
% R
esp
on
se
Anteil reduzierter DALY durch Behandlung (Vos et al. 2004)
0
5
10
15
20
25
30
% reduziert0
10
20
30
40
50
60
% reduziert
TAU
KVT
SSRI
1 Jahr 5 Jahre
Rückfallverhinderung nach Remission
CBT (3 booster), ADM (continuation), Placebo
(continuation) (Hollon et al. 2005)
0
20
40
60
80
100
0 2 4 6 8 10 12 24
CBT ADM Placebo% ohne Rückfall
Monate
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Kontrollen
KVT
Rückfallverhinderung durch KVT
(Jarett et al. 2001)
104 Wochen
Responder %
KVT zur Rückfallverhinderung bei Recurrent Depression (Fava
et al. 2004)
0102030405060708090
100
0 12 24 36 48 60 72
KVT+TAU (N=20) CM+TAU (N=20)
Monate
MBCT• Manualisierte Gruppentherapie (8 Sitzungen)• Integriert KVT, Achtsamkeit,
Stressbewältigung• Bewusstmachen von Stress, Gefühlen,
Gedanken, Körperempfindungen („awareness, staying present, allowing, letting be“)
• Diese Sensationen als vorübergehende, passagere Empfindungen vermitteln (Gelassenheit vermitteln, „thoughts are not facts“)
• Aufgeben und Abbau (Automatismen, Grübeln, Risikoverhalten, Verhaltensgewohnheiten)
• Lernen von neuem Verhalten (Skill training, „how can I best take care of myself“)
Rückfallprävention durch MBCT (Teasdale et al 2000)
• 145 Patienten mit einer Recurrent Depression wurden zufällig zugewiesen, entweder „TAU“ oder „MBCT“
• Behandlungszeit: 8 Wochen in Gruppen bis zu 12 remittierte Pat.
• Medikation war erlaubt, doch ergaben sich keine Unterschiede und keine Auswirkungen auf das Ergebnis.
Survival Kurven (Teasdale et al. 2000)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
week00
week10
week20
week30
week40
week50
week60
MBCT
Trx as usual
Therapieresistente Depressionen
Biol. VulnerabilitätGenetische, Physische, Physiologische, Anato-misch und andere Risikofaktoren
Psychologische VulnerabilitätLerndefizite, dysfunktionale Kognitionen, Selbstwert-probleme, Mangel an Res-ourcen, negative Ereignisse
Umweltbezogene Vulnerabilitäten
aversive soziale Bedin- gungen, Mangel an Verstärkung, Traumata, Kontrollverlust
Akute Depression
Chronische, therapie- resistent Depression
Defizite in Neurotransmission, neuronalen Strukturen, in biolog. Robustheit
Coping Defizite, Mangel an Fertig-keiten in Problem- lösen, an Unter-stützung, an Be-hinderungstoleranz
CBASPMcCullough J.P. (2000) Treatment for Chronic Depression.
Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy. Guilford NY
• Blockierte Reifung und Entwicklung (fixiert auf prä-operationalem Entwicklungsstadium) durch „Missbrauch und Fehlsozialisation“
• Dynamische Interaktion von Person und Umwelt ist gestört („entkoppelt“)
• Maladaptives Coping, ungeschicktes bzw. defizitäres soziales Problemlösen
• Grundüberlegungen von CBASP:(1) chronic depressive disorder is best understood when it is viewed as the result of a person‘s long-term failure to cope adequately with life stressors(2) teaching patients to view their problems-in-living from a personxenvironment perspective results in behavior change, personal empowerment, and in the amelioration of emotional dysregulation
CBASP…• Kognitive Strategien („fostering the ability to engage
in formal operations“), Problemlösen, sozial kompetentes Interaktionsverhalten („empathic responsivity“).
• Therapeuten engagieren sich diszipliniert doch persönlich (auch konfrontativ) in Beziehung („become personally involved with patients“), um so Übertragungsprozesse zu fördern („transference technique … to target interpersonal hot spots…“), Veränderungen ermöglichen, Modellwirkung zu entfalten.
• Situations- und Bedingungsanalysen erstellen, automatische persönliche kognitive, affektive Muster erkennen, deren aktuellen Konsequenzen („AO“) analysieren und erwünschte Alternativen („DO“) generieren, Verhalten trainieren und erproben.
• Verwendung von operanten Prinzipien (Verstärkung).
Chronische Depressionen: Nefazodon und CBASP (Keller
et al. 2000)
0
5
10
15
20
25
30
pre post follow up
SSRI
CBASPCOMB
sign.
sign.
HAMD
Kognitive Verhaltenstherapie
bei affektiven Störungen
Martin HautzingerEberhard Karls Universität Tübingen
Psychologisches Instituthautzinger@uni-tuebingen.de
Chronische Depression ohne frühes TraumaChronische Depression ohne frühes
Trauma Chronische Depression mit frühem Trauma
Chronische Depression mit frühem Trauma
„Brain Neurogenesis and Psychiatry“
(Jacobs, van Praag, Gage, 2000) • Neurogenese findet lebenslang bzw. bis
weit ins Erwachsenenalter statt• Stress (erhöhte Glucocorticoide,
Serotoninmangel) ist der „Feind“ dieses Wachstums bzw. Erneuerung (Traumatisierung, chronischer Stress)
• Besonders hippocampale Strukturen betroffen (Neokortex – entorhinaler Kortex – Gyrus cinguli – Hippocampus – Amygdala)
• Serotoninzufuhr (SSRI, TCA, EKT) fördert z.B. Neurogenese hippocampaler Strukturen
• Psychotherapie bessert affektive Störungen durch Vermittlung stressregulierender Methoden. Dies wirkt sich förderlich auf die Neurogenese aus.
CBASP bei chronischen Depressionen(Nemeroff et al. (2003)
• Unter 681 chronisch depressiven Patienten erlebten 34% Verlust eines Elternteils vor 15.Lbj.; 42% körperlichen Missbrauch; 16% sexuellen Missbrauch; nur bei etwa 1/3 findet sich kein Kindheitstrauma
• Effekte traumatisierten Pat.:Medikament HAMD -8 Pkt bzw. 31% ResponseCBASP HAMD -11,5 Pkt bzw. 48% ResponseKombination HAMD -14 Pkt bzw. 53% Response
Neuroanatomie der Depression nach Mayberg et al. 1997
Modulation kortical-limbischer Strukturen durch KVT (Goldapple et al. 2004)
• PET-Studie an 14 MDD-Pat. vor und nach KVT• Vergleich mit 13 MDD-Pat. vor und nach SSRI• Erfolgreiche KVT: zunehmender
Stoffwechsel im Hippocampus und dorsalen Cingulum (BA 24), abnehmender Stoffwechsel im dorsalen (BA 9, 46), medialen (BA 9, 10, 11) und ventralen (BA 47, 11) frontalen Kortex
• Erfolgreiche SSRI: zunehmender Stoffwechsel in präfrontalen Strukturen, abnehmender Stoffwechsel im Hippocampus, Thalamus, ventralem Cingulum, in BA 25, und in ventral, lateral Strukturen des Kortex
Psychotherapie bei Bipolaren Affektiven Störungen
Verschiedene Interventionsformen wurden in den letzten Jahren entwickelt und evaluiert bzw. werden z.Zt. noch evaluiert:
• Familienorientierte Interventionen• Interpersonale Soziale Rhythmus
Therapie• Kognitiv-behaviorale Interventionen• Psychoedukation
Vereinfachtes heuristisches Modell zum Verlauf bipolarer Störungen
(I N- )STABILITÄT /
(DYS - )REGULATION
BIOLOGISCHER
RHYTHMEN
Prodromal-
symptomatik
Hypomane, manische, depressive
oder gemischte Episoden
Krankheits -
konzept Persönlichkeit
Lebens-
ereignisse
Soziales
Netzwerk
Behandlungs-
Compliance
Medikation
Erleben von
Stress
Coping-ressourcen
Lifestyle
Kognitive Verhaltenstherapie bei Bipolarer Affektiver Störung:
1. Phase: Motivation und Information
Was kann mir diese Therapie zusätzlich bringen?
Was bedeutet manisch-depressiv für mich, für andere, für meine Kinder...?
Was bringen mir Medikamente?
Kognitive Verhaltenstherapie bei Bipolarer Affektiver Störung:
2. Phase: Verhaltensanalyse + Aufbau eines „Frühwarnsystem“
Was sind Warnhinweise für erneute depressive und/oder manische Episoden?
Symptom-Monitoring: Differenzierung zwischen normalen und auffällige Stimmungsschwankungen
Was kann ich tun?
Kognitive Verhaltenstherapie bei Bipolarer Affektiver Störung:
3. Phase: Verhalten + Kognition in der Depression und Manie
Was und wie mache ich es? - Planung von Aktivitäten: Aufbau + Abbau
Wie beeinflußt mein Denken mein Fühlen und Handeln? - Erkennen + Verändern von dysfunktionalen Gedanken
Kognitive Verhaltenstherapie bei Bipolarer Affektiver Störung:
4. Phase: Problemlöseverhalten und Soziale Fertigkeiten Wie gehe ich meine Probleme an? Gibt es Alternativen?
Wie verhalte ich mich in sozialen Situationen z.B. bei Streitigkeiten? Gibt es andere Möglichkeiten? Wie erkläre ich es anderen?
Meta Analyse publizierter Studien
Studien N Effekte (OR)
8 Studien kombiniert 528 .39 **
Zeit seit Letzter Episode .71 **
Generell lässt sich gegenwärtig sagen:
Psychotherapie bei Bipolaren Störungen…
erzielt mittlere, doch deutliche Effekte reduziert die Hospitalisierungrate reduziert die Rückfallraten führt zu besserer sozialen Anpassung verbessert die Medikamenten
Compliance
Schlußfolgerung Psychotherapie
• wirksame Methode zur Behandlung unipolarer Depressionen
• erbringt (kurzfristig) ähnliche Effekte wie Pharmakotherapie (doch auch wie unspezifisches klinisches Management)
• Kann im Einzel- wie im Gruppenrahmen sowie verschiedensten Altersgruppen erfolgreich eingesetzt werden
• Akutbehandlung und zur Effektsteigerung in Kombination mit Medikamenten einsetzbar
Schlußfolgerung Psychotherapie
• längerfristig klare Vorteile gegenüber unspezifischen und medikamentösen Therapien
• Zur Rückfallverhinderung im Anschluß an eine erfolgreiche Pharmakotherapie (nach Teil- bzw. Vollremission) indiziert
• wirkungsvolle Ergänzung zur Phasenprophylaxe Medikation bei Bipolaren Affektiven Störungen
• Hilfreiche Präventionsmethode
KVT IPT STPP
Akuttherapie unipolare Depressionen
Einzeltherapie I I I
Gruppentherapie I II III
Paartherapie I II III
Ambulante Therapie I I I
Stationäre Therapie II III III
Leichte Depressionen I III III
Schwere Depressionen I II III
Kombinationstherapie unipolare Depression
I II III
Erhaltungstherapie unipolare Depression
I I III
Therapie chronischer Depressionen
I I III
Therapie rezidivierender Depressionen
I II III
Zusammenfassung des aktuellen Wissenstands zu Psychotherapie bei
Depressionen (1)
KVT IPT STPP
Depressionen bei Kindern und Jugendlichen
I II III
Depressionen im höheren Alter I II II
Depressionen Schwangerschaft/Postpartum
II II II
Depressionen im Klimakterium II III III
Kombinationstherapie bipolare Störungen
I II III
Prävention affektiver Störungen I III III
Zusammenfassung des aktuellen Wissenstands zu Psychotherapie bei
Depressionen (2)
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