quels examens ’ pour les urgences abdominalessfrlr.free.fr/wa_files/urg_20abdo.pdfles urgences...
Post on 22-Jul-2020
3 Views
Preview:
TRANSCRIPT
H�pital Saint-Eloi,CHU Montpellier
Quels examens d’imagerie pour les urgences abdominales
SFR Languedoc Roussillon
Scanner en urgence (Larson 2011)
Larson et al. Radiology 2011
L’utilisation du scanner augment de mani�re exponentielle
SFR Languedoc Roussillon
Griffey et al. AJR 2009
Scanner en urgence (Griffey 2009)SFR Languedoc Roussillon
Les raisons de cette augmentation
L’utilisation du scanner am�liore le pronostique Ex. Appendicitis
• Utilisation du scanner : 13% 84%• Taux d’appendicectomie n�gative : 25% 4%
Am�liore les performance �conomiques globales Sortie pr�coce
SFR Languedoc Roussillon
Les raisons de l’augmentation du scanner en urgence D�ficit d’analyse clinique Le scanner est un test rassurant et recommand� par
les radiologues Pression m�dico-l�gale Un temps de plus en plus compt� pour les
radiologues Fascination (radiologues, cliniciens) devant les
nouvelles technologies Interpr�tation a distance Mauvaise connaissance des probl�mes de cumul de
dose Absence de guide de recommandation etr de
r�f�rence opposable Absence d’acc�s au dossier m�dical global du patient
En urgence l’objectif est d’explorer le patientEn urgence l’objectif est de soigner le patient
SFR Languedoc Roussillon
SFR Languedoc Roussillon
Scanner Bien indiqu�
Les b�n�fices d’un scanner correctement indiqu� d�passent largement les risques li�s � l’irradiation
SFR Languedoc Roussillon
Trauma Abdomen aigu
ObjectifsSFR Languedoc Roussillon
ObjectifsSFR Languedoc Roussillon
Prise en charge des trauma
Le scanner est essentiel dans la prise en charge de traumatis�s et polytraumatis�s
Ils s’agit de patients pr�sentant des risques �lev�s de l�sions vitales Une approche agressive est justifi�e
SFR Languedoc Roussillon
Whole Body Imaging of Blunt Multisystem Trauma (Salim 2006)
Inclusion criteria
1. No evidence of visceral injury
2. Hemodynamically stable
3. Normal or unevaluable abdominal examination ( consciousness)
4. Significant mechanism injury
Results
592 evaluable patients with no obvious signs of abdominal injury
Significant CT findings
7.1 % of abdominal CT scans
Overall treatment changed
18.9 %
Salim et al. Arch Surg. 2006
SFR Languedoc Roussillon
Salim et al. Arch Surg. 2006
Inclusion criteria
1. No evidence of visceral injury
2. Hemodynamically stable
3. Normal or unevaluable abdominal examination ( consciousness)
4. Significant mechanism injury
Whole Body Imaging of Blunt Multisystem Trauma (Salim 2006)
SFR Languedoc Roussillon
Huber-Wagner et al. Lancet 2009
Effect of whole-body CT on survival (Huber-Wagner 2009)
SFR Languedoc Roussillon
Winslow et al. Ann Emerg Med 2008
Assessment of radiation dose in adult blunt trauma – First 24 hours
SFR Languedoc Roussillon
Prospective, one trauma center
n=259 patients / 9 months
Monitoring of the effective dose using 3 doses register (thyroid, chest, groin) during the total LOS
10%
Radiation Exposure From Diagnostic Imaging in Severely Injured Trauma Patients (Tien 2007)
Tien et al, J Trauma. 2007
SFR Languedoc Roussillon
Radiation Exposure by Length of Stay (Sharma 2010)
Sharma et al, J Emerg Med. 2010
LOS
Exposure < 1 day 2-5 days > 6 days
CT scans
mSv 1st hour
1.7 1.7 3.2
mSv 1st 24h
1.7 7.5 23.4
mSv Total LOS
1.7 11.2 32.1
SFR Languedoc Roussillon
Comment reduire la dose du scanner corps entier dans un bilan de trauma
1. Optimiser les param�tres d’acquisition
Limiter la longueur des acquisitions (h�lice unique, injection double phase)
Fanucci E. Emerg Radiol 2007Ptak T. Radiology 2003
SFR Languedoc Roussillon
Approaches to decreasing ionizing radiation exposure in trauma patients
1. Optimiser les param�tres d’acquisition
Limiter la longueur des acquisitions (h�lice unique, injection double phase)
Adapter les param�tres aux patients et aux besoins
Reduire les param�tres au minimum “ n�cessaire” ALARA
Adaptation des Kv : protocoles bas�s sur le poids ou le BMI
Utiliser les ajustement automatique de mAs: AEC software
Utiliser des tables de protocol en fonction du poids, p�rim�tre abdo, conditionnement, de la r�gion anatomique
.
SFR Languedoc Roussillon
Approaches to decreasing ionizing radiation exposure in trauma patients
1. Optimiser les param�tres d’acquisition
Limiter la longueur des acquisitions (h�lice unique, injection double phase)
Adapter les param�tres aux patients et aux besoins
Eliminer des phases
Tardives syst�matiques
Phase vasculaire limit�e au zone d’int�r�t
SFR Languedoc Roussillon
Approaches to decreasing ionizing radiation exposure in trauma patients
1. Optimiser les param�tres d’acquisition
Limiter la longueur des acquisitions (h�lice unique, injection double phase)
Adapter les param�tres aux patients et aux besoins
Eliminer des phases
Reconstruire et lire sur des coupes “�paisses”
SFR Languedoc Roussillon
0.625 mm1.25 mm
2.5 mm3.75 mm5 mm
• The thicker the slice, the more photon are avalaible and lower the noise.
• To reduce dose increased first series slice thickness
Kanal KM. AJR 2007
SFR Languedoc Roussillon
“Futur” de la r�duction de dose en scanner
1. Am�lioration “Hardware” et “software” des constructeurs
De la guerre des coupes � la guerre des doses
SFR Languedoc Roussillon
“Futur” de la r�duction de dose en scanner
1. Am�lioration “Hardware” et “software” des constructeurs
De la guerre des coupes � dans la guerre nucl�aire
Am�lioration des d�tecteurs
Software: Iterative reconstruction techniques
ASIR- IRIS
SFR Languedoc Roussillon
Approaches to decreasing ionizing radiation exposure in trauma patients
Winslow et al. Ann Emerg Med 2008
1. Optimiser les param�tres d’acquisition
2. Limiter les r�p�titions d’examen inutiles
Principe de justification
Limiter aux zone d’int�r�ts
Ne pas penser m�dico-l�gal
Rappeler le partage de responsabilit� entre prescripteur et radiologues sur l’indication et les cons�quences
SFR Languedoc Roussillon
Douleurs abdominales aigu�s
Strat�gie scanner syst�matique� scanner de premi�re intention�
Strat�gie conditionnelleEchographie en premi�re intention Scanner si �cho n�gative ou non conclusive
Stoker J. Radiology 2009
Strat�gies non ionisantesEchographie en premi�re intention IRM si �cho n�gative ou non conclusive(pelvis, femme enceinte, enfant, maladie chronique)
SFR Languedoc Roussillon
Douleurs abdominales aigu�sSFR Languedoc Roussillon
Causes de douleur abdominale aigu�
US CT MRAppendicitis ++ +++ ?Cholecystitis +++ + ++SBO + +++ ?Gyneco ++ + +++Renal colic + +++ ?Pancreatitis - +++ +++Gastric ulcer - ++ ?Diverticulitis ++ +++ ?Other
SFR Languedoc Roussillon
US CT MRAppendicitis ++ +++ ?Cholecystitis +++ ++ ++SBO + +++ ?Gyneco ++ + +++Renal colic + +++ ?Pancreatitis - +++ +++Gastric ulcer - ++ ?Diverticulitis ++ +++ ?Other ++
� approche globale �
Causes de douleur abdominale aigu�
SFR Languedoc Roussillon
US CT MRAppendicitis ++ +++ ?Cholecystitis +++ ++ ++SBO + +++ ?Gyneco ++ + +++Renal colic + +++ ?Pancreatitis - +++ +++Gastric ulcer - ++ ?Diverticulitis ++ +++ ?Other ++
� Approche � la carte �
Causes de douleur abdominale aigu�
SFR Languedoc Roussillon
Larson et al. Radiology 2011
SFR Languedoc Roussillon
SFR Languedoc Roussillon
US CT MRChild +++ Ä ++Pregnant +++ Ä +++Young adult ++ ++ ?Obese - +++ ?Thin patients +++ + ?Chronic disease +++ Ä +++Elderly + +++ ?Acute abdomen - +++ ?
� Approche � la carte selon le profil des patients �
Douleur abdominale aigu�SFR Languedoc Roussillon
Imaging Strategies for Detection of Urgent Condition with Acute Abdominal Pain (Lam�ris 2009)
LamÄris W BMJ 2009
Imaging Strategy Se Sp Missed Urgent
Diagnoses
FP CT Used
CT in all89 77 11 12 100%
US in all, CT if US negative or inconclusive
94 68 6 16 49%
6 ED 1021 pts with abdominal pain
SFR Languedoc Roussillon
Effectiveness of a staged US and CT protocol for the diagnosis of pediatric appendicitis (Krishnamoorthi 2011)
Final diagnosisAppendicitis No Appendicitis
US + , no CT (176) 152 24US+, no CT (157) 2 155
US equivocal (298)
CT+ (77) 62 15CT- (221) 1 220
TOTAL (631) 217 414
Krishnamoorthi R. Radiology 2011
Staged stategiesnegative appendicectomy rate 8%Missed appendicitis 0.5 %CT avoided in 53%
SFR Languedoc Roussillon
Appendicitis � Tailored strategies �
US Patients with little
abdominal fat Child Childbearing women Gyneco alternate
diagnosis
CT Large body habitus Acute abdomen Uro alternate diagnosis
SFR Languedoc Roussillon
CT limited to the area of abdominal tenderness
Broder J. A Emerg Med 2010
Ä CT with z axis restriction based on abdominal tenderness could reduce radiation exposure but with a potentially unacceptably high rate of misdiagnosis Ä
SFR Languedoc Roussillon
Low-Dose CT for the Detection of Urolithiasis
Lowdose CT protocol can be used as the initial imaging technique in the workup of patients with suspected urolithiasis.
Niemann T . AJR 2008
SFR Languedoc Roussillon
Imagerie des douleurs abdominales chez la femme enceinte
Conditions Incidental to Pregnancy
Acute appendicitisAcute pancreatitisPeptic ulcerGastroenteritisHepatitisBowel obstructionBowel PerforationHerniationOvarian cyst ruptureAdnexal torsionUreteral calculus
SFR Languedoc Roussillon
Conditions Associated with Pregnancy
Acute pyelonephritisAcute cystitisAcute cholecystitisAcute fatty liver of pregnancyTorsion of pregnant uterus
Imagerie des douleurs abdominales chez la femme enceinte
SFR Languedoc Roussillon
Radiation during pregnancy
SFR Languedoc Roussillon
1st Line Imaging for Appendicitis
Graded compression U/S 85% sensitive: non-perforating appendicitis 28% sensitive: perforated appendicitis 3rd trimester accuracy is lower due to technical
difficulties.
Doris et al (meta-analysis).
SFR Languedoc Roussillon
2nd Line Imaging for Appendicitis
CT 94% sensitivity 94% specificity
MRI Up to 100% sensitivity* 96% specificity* No known adverse effects on
fetus, but cost and availability may be prohibitive.
Fielding and Chin (2006).*Values are from small study of 45 pregnant pts.
SFR Languedoc Roussillon
Conclusion
• Afin de r�duire l’irradiation en cas de douleur abdominale aigu� les radiologues
�tre proche du patient
�tre proche des cliniciens
Adapter les strat�gies et les protocoles
� la gravit� de la pathologie
habitus des patients, � l’age, au sexe, aux circonstances
aux pathologies suspect�es et diagnostiques diff�rentiels envisag�
SFR Languedoc Roussillon
The liberal systematic CT approach should be replace by a tailored approach
SFR Languedoc Roussillon
top related