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Radiosynoviorthese –Stand der Dinge
Dr. Michael Herzau
RSO – Stand der Dinge
• KV-Bereich Thüringen (2007)
– Kollegen, die Skelettszintigramme durchführten: 7-8
– Kollegen, die Radiosynoviorthesen durchführten: 4
– Kniegelenke: 310
– andere große/mittlere Gelenke: 221
– kleine Gelenke: 298
– zum Vergleich: Deutschland jährlich 63.000 RSO / Jahr
• Ursachen für Differenz
– Informationsdefizite der Zuweiser?
– Ausstattung / Erfahrung der Nuklearmediziner?
– Auslastung / fehlender Anreiz?
RSO – Stand der Dinge
• Indikationen, Strahlenexposition, Durchführung
• Technische und organisatorische Tipps
• Hinweise zur Abrechnung
Radiosynoviorthese
• Radio - radioaktives Isotop,
Synovialis - Gelenkschleimhaut, Orthese - Wiederherstellung;
• RSO
• radiation synovectomy
Ziel ist der bindegewebige Umbau
der Synovialis.
Radiosynoviorthese –Indiaktionen
• Chronische Synovialitis / rezidivierende Gelenkergüsse (bei):
• Rheumatoide Arthritis
• Seronegative Spondylarthropathie
• Aktivierte Arthrose (Osteoarthritis)
• Kristallarthropathie
• Villonoduläre Synovitis
• Arthropathie bei Hämophilie
• nach arthroskopischer Synovektomie
• Reizzustand nach TEP-Implantation
Radiosynoviorthese –Kontraindiaktionen
• Absolut:
– Schwangerschaft, Stillen
– lokale Infektionen und Hauterkrankungen in der Umgebung der Injektionsstelle
– rupturierte Poplitealzyste
– massiver Hämarthros (außer bei Hämophilie)
• Relativ:
– Kinder / Jugendliche
– weitgehende Gelenkinstabilität mit Knochendestruktion
Radiosynoviorthese –Radionuklide
1,0 / 0,3 mm9,5 dErbiumcitrat-Suspension
Er-169
3,7 / 1,2 mm3,7 dRheniumsulfid-Kolloidsuspension
Re-186
11,0 / 3,6 mm2,7 dYttriumcitrat-Kolloidsuspension
Y-90
Maximale/mittlere
Eindringtiefe
Physikalische
Halbwertszeit
Radionuklid
Radiosynoviorthese –Radionuklide
Kein Verteilungs-szintigramm
Handwurzel, Fußwurzel, MCP, MTP, PIP, DIP,
ACG, SCG
Erbiumcitrat-Suspension
Er-169
Hüftgelenk, Schulter, Ellenbogen, Handgelenk,
Sprunggelenk
Rheniumsulfid-Kolloidsuspension
Re-186
auch ohne Durchleuchtung
KniegelenkYttriumcitrat-Kolloidsuspension
Y-90
BesonderheitenGelenkeRadionuklid
Radiosynoviorthese –Strahlenexposition
• RSO Kniegelenk mit 185 MBq Y-90
– effektive Dosis ca. 37 mSv
– Tumormorbiditätsrisiko 0,4‰
– genetisches Risiko vernachlässigbar klein
– Gonadenbelastung der Frau entsprechend einer Rö-LWS a.p., die des Mannes entsprechend einer Rö-Beckenübersicht a.p.
• RSO mit 70 MBq Re-186
– effektive Dosis: ca. 26 mSv (30-fach geringer als bei Radiojodtherapie gutartiger Schilddrüsenerkrankungen)
• RSO mit 30 MBq Er-169
– effektive Dosis: < 1 mSv
Klett et al. Z Rheumatolog 1999, Manil et al. Nucl Med Commun 2001
Radiosynoviorthese –Durchführung
• ambulante Therapie, keine besondere Patientenvorbereitung, keineRehabilitation, günstiges Kosten-Nutzen-Verhältnis
• Überprüfung der Indikationsstellung bei Überweisungen meist durch Orthopäden, Rheumatologen, Schmerztherapeuten, Unfallchirurgen
• präinterventionelle Diagnostik:
– Röntgen (z.A. Knochentumor)
– Sonographie (Erguß, Synovialis, Poplitealzyste)
– Mehrphasen-Skelettszintigraphie oder MRT mit Kontrastmittel (Synovialitis als Indikator)
Radiosynoviorthese –Durchführung
• ausführliche Aufklärung (Nebenwirkungen und Risiken, Prognose!)
• technische Qualitätssicherung: Durchleuchtung (nicht zwingend bei RSO Kniegelenk, Verteilungsszintigramm (nicht nach RSO mit Er-169)
• gleichzeitige intraartikuläre Cortisonapplikation
• Ruhigstellung des behandelten Gelenkes für 48 Stunden, Begleitperson (Einschränkungen im Straßenverkehr), Thromboseprophylaxe
• klinische Qualitätssicherung: klinische und sonographischeVerlaufskontrolle (nach 3 - 6 Monaten)
• Wiederholungstherapien
Radiosynoviorthese oberes Sprunggelenk –Verdachtsdiagnose Arthritis
Radiosynoviorthese oberes Sprunggelenk –Aktivität der Arthritis / weitere Gelenke?
Radiosynoviorthese oberes Sprunggelenk –sonographisches Staging, Punktion
Radiosynoviorthese oberes Sprunggelenk –Punktion, Arthrogramm, Applikation
Radiosynoviorthese oberes Sprunggelenk –Arthrogramm, Verteilungsszintigramm
Radiosynoviorthese oberes Sprunggelenk –Fusion Arthrogramme / Verteilungsszintigramme
Radiosynoviorthesen –Ergebnisse
• 2007: 153 RSO Kniegelenke131 RSO andere große/mittlere Gelenke83 RSO kleine Gelenke
• Verlaufskontrolle klinischer Befunde (Schwellung, Bewegungseinschränkung, Schmerzen, Skala 0/4 – 4/4) und subjektive Erfogsbewertung durch Pat.: Erfolgsrate über alle Gelenke und Indikationen 82%
• tendentiell besser bei spezifischer Arthritis als bei Osteoarthritis
• Mödder (2008): in der Literatur der letzten 40 Jahre gemittelte Erfolgsquote aller Gelenke 60-80%
• Kresnik et al. (2002): Erfolgsrate 72,5% bei 2.190 RSO
• Savaser et al. (1999): Therapieversager 13% bei Langzeitstudie
Radiosynoviorthesen –Ergebnisse (DGN 2008)
• Zuderman et al. (Dresden)
– 136 Patienten, RSO 424 Gelenke
– Erfolgsraten kleine G. 89%, mittlere G. 86% und Kniegelenke 79%
– Erfolgsraten rheumatoide Arthritis 89%, reaktive Arthrose 79%
– teilweise Diskrepanz zwischen szintigraphischer und subjektiver Bewertung
• Hohndorf et al. (Leipzig)
– RSO bei 51 Patienten nach primärer KTEP-Versorgung wegen Gonarthrose und postoperativem Reizknie
– Intervall zur OP ohne sicheren Einfluß auf klinisches Ergebnis
– Szintigraphie als Indikator für Therapieeffekt?
Radiosynoviorthese –Abrechnung
• EBM 17371 – RSO kleine Gelenke oder Radionuklidanwendung in vorgeformten Körperhöhlen
– 800 Punkte
– Pauschalen für Y-90, Re-186, Er-169
– obligat: Anwendung und Dokumentation,
– fakultativ: Gelenkpunktion, Bild-Kontrolle Nadellage, Teilkörperszintigraphie
– höchstens 4 mal pro Behandlungstag
Radiosynoviorthese –Abrechnung
• EBM 17373 – RSO großer und mittlerer Gelenke
– 2.190 Punkte
– Pauschalen für Y-90, Re-186
– obligat: Anwendung und Dokumentation einschließlich Teilkörperszintigraphie!
– fakultativ: Gelenkpunktion, Bild-Kontrolle Nadellage
– höchstens 2 mal pro Behandlungstag, einmal pro Gelenk
• GOÄ 5604 – Instillation Radiopharmazeutika in Körperhöhlen, Gelenke oder Hohlorgane
– 2.700 Punke
– intraartikuläre Einbringung nicht abgegolten
Radiosynoviorthese –Diskussion, Tipps
• RSO bei frozen shoulder, postarthroskopischenVerklebungen
• RSO der Bakerzyste als Direktpunktion
• RSO bei chron. Epicondylitis radialis humeri
• evtl. Verzicht auf Cortison bei Fingergelenken
• diagnostische und therapeutische Luftinstillationbei RSO Kniegelenk,
• Gelenkmobilisation unmittelbar nach Injektion, dann strikte Ruhigstellung
Vielen Dank für Ihr Interesse.
michael.herzau@nuklearmedizin-jena.de
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