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ReduzierungvonNeurolep0kaEineChancefürdieGemeindepsychiatrie
VolkmarAderholdIns0tutfürSozialpsychiatrieanderUniversitätGreifswald
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Begleitetes Reduzieren und Absetzversuche von Neuroleptika
mit ambulanten Teams
2
N = 107 Pat mit remittierter 1. psychotischer Episode
“Bessere Hälfte” der Patienten mit 1. psychot. Episode
Randomisierte Verlaufsstudie über 7 Jahre
Vorgehen Experimentalgruppe:
Frühe Dosisreduzierung und evtl. begleitetes Absetzen
in den ersten 2 Jahren - Remedikation früh: „konservativ“ Weitere psychosoziale Begleitung der Patienten
erfolgte durch mobile multiprofessionelle Teams
Eine psychotherapeutische Behandlung erfolgte nicht. 3
Wunderink et al 2013
Ergebnisse Experimentalgruppe im 7 Jahr
! 21,1 % Neuroleptika vollständig im Verlauf absetzt
! 21,1 % Dosierungen unter 1 mg Haloperidol—Äquival.
! Erzielte Dosis lag Ø bei 2,8 mg anstatt bei 4,1 mg Hal-Ä
! erhöhte Rate kürzerer Rückfälle in den ersten 3 Jahren
! Anzahl der Rückfälle über 7 Jahre sign. niedriger.
! Deutlich bessere Verlauf setzte nach 3 Jahren ein.
! Doppelt so hohe Recovery-Rate (40% statt 17%).
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Wunderink et al 2013
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Wunderink et al 2013
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Schlussfolgerung
• Dosisminderungen, die bisher kaum für bedeutsam erachtet wurden, haben große Vorteile für Fähigkeiten im Alltag: Selbstfürsorge, Haushalt, familiäre, partnerschaftliche und freundschaftliche Beziehungen Integration in die Gemeinde, Berufstätigkeit
• Ein solches Vorgehen ist bisher nicht leitliniengerecht. Nach dem ersten Rückfall wird dort Dauermedikation über 5 Jahre empfohlen.
• In der „anderen Hälfte“ sind Pat mit: - geringer Neuroleptika-Wirkung - 20% Non-Responder.
Naturalistische Verlaufsstudie über 20 Jahre
N = 70 Ersterkrankte Schizophrenie (DSM III)
Symptomdauer initial: > 6 Mon.
Alle zu Beginn neuroleptisch behandelt
Absetzen: 70% innerhalb von 2 J - oft gegen ärztlichen Rat
35 - 38 % ohne NL zu jedem Messzeitpunkt
34% immer NL - 21% später nie NL
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Harrow et al 2012 Psychol Med
9 Harrow et al 2012
N insgesamt = 70
„in Recovery“
35-38 %
10 Harrow et al 2012
N insgesamt = 70
„in Recovery“
35-38 %
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„Psychotische Aktivität“
Harrow et al 2012
Selektionseffekt der Patienten mit besserer Prognose?
• eher unwahrscheinlich
• Auch Patienten mit schlechter Prognose waren ohne Neuroleptika langfristig symptomärmer als unter diesen.
• Das Ausmaß der psychotischen Symptomatik unter Neuroleptika im Langzeitverlauf macht dies zusätzlich unwahrscheinlich.
• Mehr als 50% der neuroleptikafreien Patienten remittierten ohne NL.
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Harrow et al 2012 Bedeutung der Nicht-Adhärenz
• Hohe Rate psychotischer Symptome u. Rehospitalisierung unter dauerhafter Neuroleptikaeinnahme
• Nicht-Adhärenz mit der Medikation stellt nicht den Hauptfaktor eines schlechten Langzeitverlaufs dar.
• Hohe Vulnerabilität für Psychosen bei vielen Betroffenen, und durch Neuroleptika bedingte dosisabhängige Supersensibilisierung und Vermehrung der Dopaminrezeptoren als zweiter ursächlicher Faktor diskutiert.
• Die Autoren lassen dabei offen, ob dies auf alle oder nur einen Teil der Betroffenen zutrifft.
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Akutbehandlung ohne Neuroleptika
Akute Psychosen sind oft episodisch.
40% der ersterkrankten Menschen mit Störungen des
Schizophrenie-Spektrums sind ohne NL behandelbar.
Bei anderen psychotischen Störungen mehr.
Formen der Behandlung:
" Arbeit mit Familien und sozialen Netzwerken
" Psychosebegleitende Milieus
Aktuell kaum Forschung mehr dazu.14
Selektive Neuroleptikabehandlung
„Schizophrenie“:
• Pat die keine NL benötigen: 40%
• Pat die insgesamt von NL profitieren: 40% - 50%
• Pat die NL nur kurzfristig benötigen: 10%
• Pat die nicht/kaum ansprechen auf NL: 15 %
Andere Psychosen:
• Schizoaffektive Psychosen: bis zu 75% ohne NL
• kurze Psychosen: 90 % ohne NL
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Kontinuum der Medikationsstrategien
Kontinuum
(1) ohne Medikation
(2) Frühmedikation Benzo nur in Krisen
(3) Frühmedikation NL nur in Krisen
(4) Sehr niedrige Dosis NL (10 %) + Benzo bei Krisen
(5) Sehr niedrige Dosis NL (10 %) + NL bei Krisen
(6) Reduzierte Erhaltungsdosis
(7) höhere Erhaltungsdosis
Reduktion + evtl. Absetzen
• Nur unter therapeutischer Begleitung anzuraten • Vorab Netzwerkgespräch mit allen Bezugsperson. • Krisenplan • Engmaschige Kontakte: 1-2 mal wöchentlich • Reduktion um 10-20% alle 4-6 Wochen • Eigenes Verlaufsprotokoll • Viel Schlaf ab 23.00 Uhr • Emotionale Reaktionen erwarten und abreagieren • Entzugssymptome kommen schnell • Evtl. Rückkehr zur letzten Dosis (kurz auch mehr) • Stabilität jeweils für (2-) 4 Wochen
Reduktion + evtl. Absetzen
• Mehrere Versuche sind sinnvoll
• Begleitende psychosoziale Behandlung
Entspannungstechniken
Grundsätze des Recovery
Coping bei Stimmen
Familientherapie
Einzeltherapie - Traumatherapie
• Traditionelle Chinesische Medizin (Kräuter)
• In 50-60% der Fälle ist die minimale Dosis das Ziel
• Psychotische Episoden evtl. nur mit Diazepamen
Positive Prädiktoren Absetzen
• Keine sicheren Prädiktoren (Johnstone 1994) • 6 Monate ohne Symptomatik (Falloon 2006)
• 2 Jahre ohne Rezidiv (Lerner 1995)
• Niedrige Ausgangsdosierung (van Kammen, Gitlin)
• kurze Episoden und Hospitalisierungen (Marder)
• gutes psychosoziales Funktionsniveau (Johnstone 1990)
• späteres Manifestationsalter (Gilbert)
• keine psychiatrische Behandlung der Eltern (Lehtinen)
Positive Prädiktoren Absetzen
• deutliche Auslöser bei Episoden zuvor (Marder)
• Internale Attribuierung (Harrow et al 2007)
• Effektive Coping Techniken (Falloon 2006)
• Fähigkeit zum Selbstmanagement in Krisen
• Wirksame Psychotherapie (Einzel, Familie)
• keine belastenden Lebensereignisse
• stressarmes soziale Umfeld, low EE (Hogarty)
• Untersützung von Familie und andere (Marder)
Kontraindikationen des Absetzens
• Risikoverhalten in akuter Psychose
• Plötzlich auftretende akute Psychose
• Zunehmendes Residuum nach Rezidiv
• Schwer behandelbare Rezidive in der Vorgeschichte
• High Expressed Emotions in der Familie
• Stressreiches soziales Umfeld
• Geringe soziale Unterstützung
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BroschüreDGSPReduk2onAbsetzenKostenlos:
Google:
DGSP Neuroleptika Reduzieren
Für 2 €:
• per Email:
dgsp@netcologne.de
• per Post:
Geschäftsstelle der DGSP
Zeltinger Straße 9
50969 Köln 24
Ambulan2sierung
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LeitlinienPsychosozialeTherapienDGPPN
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aus:LeitliniePsychosozialeTherapienb.MenschenmitschwerenpsychischenErkrankungenDGPPN
BedürfnisangepaßteBehandlungundOffenerDialog
• EinModellderAmbulan0sierung
• hohepsychotherapeu0scheKompetenz
• FokussozialeInklusion
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YrjöAlanen
KlausLeh0nen
OffenerDialog
JaakkoSeikkula
BirgiRaAlakare
StellenSiesichvor.....
• Mul0professionelleambulanteTeams +ErfahrungsexpertenimTeam
• Krisendienst24h• Krisenwohnung• Akutsta0onimKrankenhaus
WeitereTherapienbeiBedarf:• IndividuellePsychotherapie(50-65%b.Psychosen)• KunsRherapie–Musiktherapie–Ergotherapie• UnterstütztesArbeiten(SupportedEmployment)
OrganisatorischerKontext
• Sofor2geHilfeinKrisen(24h)
• NetzwerkgesprächevonBeginnanundfortlaufend
• FlexibilitätundMobilität
• VerantwortungdesTeamsfürdenRahmen
• Beziehungskon2nuität-PsychologischeKon2nuität
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• NetzwerkgesprächesinddiezentraleInterven2on.VonAnfanganundsooawiefürerforderlichgehalten.
• Dauer90Minuten.Mindestens2Teammitglieder.
• Familienangehörige,Freunde,Nachbarnu.a.späterAusbilder,Lehrer,Arbeitskollegen,Arbeitgeberu.a..
• Zielistes,dieambulanteBehandlungsobaldwiemöglichmitdemAlltagslebendesPa0entenzuverbinden.
• DieTreffendauernmeist90Minuten,währendeinerKriseevtl.auchlänger.Mindestens2Teammitglieder.
BeiPsychosen:• Derpsycho0scheKlientnimmtvonAnfanganteil,d.h.auchwährendderintensivstenZeitseinerPsychose.
• Selek0veAnwendungvonNeurolep0kabeiErsterkranktenini0aleVerzögerung-wennmöglichum2-4Wochen,danachEntscheidungobnocherforderlich.
PhasenvonNetzwerkgesprächen
• „Tribalisierung“• Anliegen• Polarisierung• Erschöpfung• Neuorien0erung(Euphorie)• KonkreteSchriRe• Wann-Wer-Woweiter
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NetzwerkgesprächealsOffenerDialog
• AnliegenallerfürdiesesGespräch.
• Garan0eren,dassjedeS0mmegehörtwird.
• GrößtmöglicheGleichwer0gkeitaller
• DaspersönlicheNetzwerkdesPa0entenalsRessourcesehenundnutzen.
NetzwerkgesprächealsOffenerDialog
• GenauZuhörenundsichinnerlichberührenlassen.• SichmöglichstinjedenAnwesendeneinfühlen.
• RespektundAnnahmederAndersar0gkeitdesanderen.
• NiemandsolldasGefühlbekommen,etwasFalschesgesagtzuhaben,dasserandersfühlenunddenkensollte.
• JederAnwesendehateinengutenGrundsozusein,wiesie/erist.
• AlleGefühleundMeinungensindzulässig.
NetzwerkgesprächealsOffenerDialog
• DieSprachedesNetzwerkesverwenden.• MitdenWortenderAnwesendennachfragen.*
• BetonungdesDialogsundnichtdasFördernvonVeränderungenimPa0entenundinseinerFamilie.
• Sicherheitgeben,damitüberalleThemengesprochenwerdenkann,auchüberdieschwierigenunddamitbisher„Noch-nicht-Gesagtes“ausgesprochenwerdenkann.*
NetzwerkgesprächealsOffenerDialog• NeueWorteundeinegemeinsameSprachefürdieErfahrungenfinden,diebisherkeineWorteoderSprachegefundenhaben.*
• SchwerwiegendeSymptomewerdenalsVerkörperungunaussprechlicherDilemmataaufgefaßt,dieoaaufunerträglicheodertrauma0scheEreignissezurückgehen.
• ErfahrungsexpertenhabenbesondereFähigkeit,ÜbersetzerfürMenscheninKrisenzusein.Hoffnungsträgerv.a.auchfürAngehörige.
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NetzwerkgesprächealsOffenerDialog
• Vielschich0gkeiterwarten.• Vielfäl0geStandpunkteerfragen.
• Viels0mmigkeitistunvermeidlich-innerhalbdessozialenNetzwerksundauchinnerhalbdesTeams,transparentfürdasNetzwerk:äußerePolyphonie
• Polarisierungerwartenundzulassen.*
• AllparteilichkeitdesTeams
PolyphonieMikhailBakh0n
• IndergesamtenWeltgibteszunichtsnureineBedeutung,sonderneinegroßeAnzahlsichgegensei0ganzweifelnderIdeen.
• SogarineinemeinzelnenIndividuumgibtesimmervielfäl0geS0mmenundPerspek0ven.
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Polyphonie
• WeilimmerunterschiedlicheStandpunkteexis0eren,isteine„Polyphonie“unddiskursiveInterak0onvieler,auchnichtvereinbarer„S0mmen“erforderlich,diedieseUnterschiedlichkeitzwarnichtdurcheinegemeinsameWahrheitüberwindenkönnen,jedochkönnenechteDialogezuneuenSichtweisenindenjeweilsspezifischenLebenskontextenführen.DiesisteinniemalsabgeschlossenerProzess.
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Polyphonie
• Eskanndemnachimmernureinevorübergehendesubjek0veodersitua0vgemeinsamempfundeneWahrheitentstehen.
• SieentstehtdurchBezogenheit,EngagementundHingabeundineinemdafürgeeignetenKontext.
• DiesepolyphoneWahrheitbrauchtvielegleichzei0geS0mmen.
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AushaltenvonUnsicherheit
• DieeigeneUnsicherheitaushalten/verbalisieren• BereitschaadeneigenenStandpunktzubezweifelnundzuverändern.
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„Rela2onalMind“
DiePsyche(“Geist”)isteinBeziehungsphänomen.DennsieumfaßtdiegelebtenBeziehungenimAugenblick
unddiegelebtenBeziehungenunseresLebens.
DieseäußerenS0mmen(Gegenwart)undinnerenS0mmen(Vergangenheit)sindinjederinterak0onellenSitua0onpräsent.
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InnerePolyphonie
• „innererPolyphonie“inallenAnwesenden:SichtbardurchinnereBewegtheit,mimischeVeränderungen,Körperbewegungen:
# Verlangsamung–sichumschauen #Blickkontakt-DirektesAnsprechen
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Innere Polyphonie
EigeneKörperempfindungenalsResonanzaufinnerePolyphoniebeianderen
#Emo0oneneinzelneransprechen.
# DaseigeneGefühlmiReilen.# KörperlicheSpannungen/Irrita0oneninFragenumformulieren.
!InnererPolyphoniederModeratoren
Waskannichdavonwiebeitragen?
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„Embodiedmind“–verkörperterGeist
Vielleichtwich2geralsdieWortederTherapeutensind:
• RhythmusderS0mme• Tonlage/Tonhöhe/Tonklang• RhythmusdesDialogs
• Körperhaltung(Kopf,Rumpf)• Gesten• Gesichtsausdruck(insb.Lächeln)
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KörperundGehirn
• (Sprache)• AutonomesNervensystem:
Sympa0kus/Parasympa0kus
• ZentraleNervensystem:Spiegelneurone• KörperbewegungenTonlageGesichtsausdruck• VerkörperlichteErinnerung• Kommunika0onvonrechterHemisphärezurechterHemisphäre
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verkörperterGeist
• SynchronisierungderKörperbewegungenstehtinstarkerVerbindungzumErlebentherapeu0scherAllianzdurchdieKlienten.
• SynchroneKoppewegungenassoziiertmitGesamtverlauf,• SynchroneKörperbewegungenmitVerlaufderSitzung• KörperbewegungendrückendieerlebtenGefühleunddieBeziehungssitua0onaus,machensiesichtbar.
• AnzahlderSequenzendesgemeinsamenLächelnsreguliertdietherapeu0scheBeziehungundkorreliertmitdenerlebtentherapeu0schenAllianzen.
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Betonungdesgegenwär2genMoments
• Prozessorien0erung:VertrauenindenunbekanntenProzess
• Dengegenwär2genMomentbetonen.• PräsensimHierundJetzt.• AufReak0onen,GestenundGefühlebeianderenimHierundJetztreagieren/antworten.
• Verlangsamung• MomentedesSchweigensfürinnereDialoge
52
53
NetzwerkgesprächealsOffenerDialog
• Reflek2erenderProfessionellen:WertschätzungzuallenWashabeichgehört? Washatmichberührt?WelcheFragensindmirgekommen?AucheigeneGefühleeinbringen.
• GemeinsamesNachdenken,sichmiReilenundmiteinanderteilen.
Begegnungsmomente
„DiegemeinsameReisedauertzwarnichtlängerals
dieSekunden,dieeinBegegnungsmomenthat.Aberdasreichtaus.Siewurdegemeinsamdurchlebt.DieBeteiligtenhabeneineprivateWelterzeugt,diesie
miteinanderteilen.WennsiejeneWeltwiederverlassen,werdensiefeststellen,dassihreBeziehungsichveränderthat.“
(DanielStern)
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Begegnungsmomente
„GemeinsameGefühlreisensindsoeinfachundnatürlich,undtrotzdemistesausgesprochenschwierig,siezuerklärenoderauchnurübersiezusprechen.Wirbenö0geneineandereSprache,die(außerhalbderLyrik)nichtexis0ert–eineSprache,dievonzeitlicherDynamikerfülltist.DasswireinesolcheSprachenichtbesitzenistparadox,denndieseErfahrungenmachendiezentralenMomenteunseresLebensaus.GemeinsameGefühlsreisengehörenzudenverwunderlichstenunddennochnormalstenVorgängendesLebensundkönnenunsereWeltSchriRfürSchriRoderauchineinemeinzigengroßenSprungverändern.“ (DanielStern)
NetzwerkgesprächealsOffenerDialog
• VermeidungverfrühterEntscheidungenundSchlussfolgerungen.
• SchriReundLösungensollenimNetzwerkentstehen.
• TransparenzdurchoffeneDiskussionanstehenderEntscheidungenmitdemNetzwerk,auchbeiunterschiedlichenPosi0onenimTeam.
• GemeinsameStrukturierungdesBehandlungssesngsundderBehandlungsschriRe.
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ProzessvonNetzwerkgesprächen
• KonkreteSchriReverabredeninKrisensehrkurzfris0g.
• Wannsollenwirunswiedertreffen?• Solltejemandzusätzlicheingeladenwerden?
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NachNetzwerkgesprächen• MeistBerührtseinundZuneigungbeidenProfessionellen
• NeugierdeaufdieweitereEntwicklung
• Vertrauenindie„Weisheit“,Selbstorganisa0on,Kohäsionskraa,KompromissfähigkeitdesSystems
• Ko-Evolu0ondesNetzwerkesundderProfessionellen
• KeinepathologisierendeAnalysedesKlientensystems• Reflek0ondereigenenPraxisimNetzwerkgespräch:Wasistbesondersgutgelungen,wowurdemöglicherweiseetwasverpasst,waswarungenügend?MöglicherweiseRückmeldungimnächstenGespräch. 59
Funk2onvonNetzwerkgesprächen
! Reduk0onvonHospitalisierung! Reduk0onvonRückfällen! VerbesserungderSymptoma0k! Verbesserungdespsychosoziales„Funk0onsniveaus“! VerstärktdieWirkungderweiterenTherapien! Ak0vierungsozialerRessourcen! FörderungdersozialenInklusion
! VeränderungprofessionellerHaltungen+Konzepte
61
62
API 4/1992-12/1993
OD 1/1994-12/1997
OD 1/2003-12/2005
Zahl der TN - Bei Studienbeginn - Nach 2 Jahren
39 33
51 43
27 18
Durchschnittsalter 26,6 J. (19-38J.) 26,8 J. (17-43J.) 20,2 J. (16-42J.)
Männlich Weiblich
16 (47%) 18 (53%)
16 (35%) 30 (65%)
9 (50%) 9 (50%)
Dauer unbehandelte Psychose 4,3 Monate 3,3 Monate 0,5 Monate
Diagnose/DSM-III-R - Schizophrenia - Brief psychotic episode - Schizophrenieform - Psychosis nos (sonstige)
13 (38%) 5 (15%) 9 (26%) 7 (21%)
19 (41%) 11 (24%) 6 (13%) 10 (22%)
4 (22%) 7 (39%) 3 (17%) 4 (22%)
Brief Psychiatric Ranking Scale - Ausgangswert - Nach zwei Jahren
47,4 30,2
48,8 23,7
52,1 28,5
Psychotische Symptome - Zu Beginn - Nach zwei Jahren
3,2 0,5 (80% keine)
2,98 0,3 (80% keine)
1,56 0,17 (80% keine)
API 1992-1993 OD 1994-1997 OD 2003-2005
Zahl an Rückfällen 0 1 2 >2
25 (74%) 6 3 0
38 (83%) 5 2 1
13 (72%) 0 3 2
Therapieversammlungen 26,1 20,7 23,3
Individuelle Psychotherapie 33 % 46 % 67 %
Krankenhaustage 25,7 9,3 13,6
Gebrauch von NL - Mindestens einmalig - Kontinuierlich
9 (26%) 5 (15%)
12 (26%) 5 (11%)
9 (50%) 5 (28%)
Arbeitsstatus zu Beginn - Studium - Erwerbstätig - Arbeitslos - Passiv
11 (32%) 14 (41%) 3 (9%) 6 (18%)
13 (28%) 24 (52%) 6 (13%) 3 (7%)
12 (67%) 0 2 (11%) 4 (22%)
Arbeitsstatus nach 2 Jahren - Arbeit oder Studium - Arbeitslos - Rente
21 (62%) 4 (12%) 9 (26%)
35 (78%) 6 (13%) 4 (9%)
13 (72%) 2 (12%) 4 (16%)
65
66
Evaluation nach 5 Jahren West-Lappland 59 Ersterkrankte mit nicht-affektiven Psychosen
AnzahlderNetzwerktreffenin2J 21
in5J25mitwenigerErfahrungin5J35TageimKrankenhaus: 17
AnzahlderRückfälleüber5Jahre: 30%ohnepsycho0scheRestsymptome: 82%inArbeitundStudium: 76%
z.Zt.arbeitslos: 10%ohneNeurolep0kaüber5Jahre: 70%davon„Schizophrenie“ohneNL 55%
! 60%derBehandlungennach2Jahrenabgeschlossen.
! kaum„neueChroniker“
! InzidenzfürSchizophrenievon3.5auf0,7/100.000gesenkt.Systemeffekt?
NICEGuidelinesSchizophrenie2009
Familieninterven2onfürFamilien,weitereBezugspersonenundmöglichstderPersonmitSchizophrenie,wenndieseinengemKontaktmiteinanderstehenmindestens10Sitzungen
kogni2v-behavioraleEinzeltherapie(CBT)mindestens16SitzungenfürjedenPa0enten
KunshherapieIndividuelleIndika0on
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NICEGuidelinesSchizophrenie2009
KostenersparnisalsArgument
CBT:-1200€proPa0entFT:-3200€proPa0ent
ÜbernahmederGuidelinesdurch:NeuseelandAustralien
Spanien
Umsetzung in Deutschland
EinevollständigeUmsetzungdesOriginalmodellsist
inDeutschlandbishernichtmöglich.
Par2elleUmsetzung• KlinikenmirregionalemBudget
• IntegrierteVersorgungdesNWpG-Vertrags• KlinikenohneregionalesBudget• TrägermitSGBXIIFinanzierung
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Umsetzung in Deutschland
REGIONALESBUDGET-KlinikenItzehoe,Hamm,Lüneburg,St.HedwigBerlin,Charite
OHNEREGIONALESBUDGET-KlinikenBerlin:Neukölln,Wenckebach,Potsdam
IV-VERTRÄGE–TK,KKH,AOKRH,DAKS-H,BKKBerlin,Schleswig-Holstein,Hamburg,Bremen,NRW,Darmstadt,München
SGBXIIFinanzierung–komplementäreTräger
Berlin,Darmstadt,Hamburg,BremenINTERNATIONALNYC,Interlaken,UK,Polen,Italien,Australien2017
„Dosis“vonNetzwerkgesprächen
BeiPat.inrela2vstabilisiertemZustand
3-6Netzwerkgespräche/JahrBeiBedarfalsFrühinterven0oninKrisenStörungsunabhängigkeit
EffekteSenkungderHospitalisierungsrateMeisthoheBehandlungszufriedenheitaller
Unerwartetposi0veEntwicklungen73
UmsetzungvonNetzwerkgesprächeninD
NetzwerkgesprächealsergänzendeInterven0on
NetzwerkgesprächebeistrukturellenÜbergängenNetzwerkgesprächezuBeginneinesBehandlungsprozessesNetzwerkgesprächezurKrisenplanentwicklung
NetzwerkgesprächeinKrisenbegleitend
NetzwerktreffennurmitProfessionellen
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• JedenKrise/Behandlung/Betreuungisteinmalig
• Normalisierung• NormaleLösungenhabenVorrang• Lösungen/SchriResindschonimSystem
• PolyphonieimTeam• Expertenwissenistsubjek0v• ToleranzvonUnsicherheitineinemalsausreichendsichererlebtenTherapiekontext
75
Haltungen
Haltungen• Dialogik• EsgibtkeineWahrheit• DurchernsthaaeDialogezwischenMenschenentstehenneue,jedochimmersubjek0veWirklichkeiten.
• EineSprachefindenfürErfahrungen,dienochkeineSprachehaben.
• VeränderunggeschiehtvorallemdurchBegegnungenundBegegnungsmomente
• Prozessorien0erung
76
Haltungen
• ProfessionelleHelfersindaucheinTeildesProblemkontextes.
• Authen0scheSelbstreflek0onderProfessionellenmitdemNetzwerk.
• VeränderungdeseigenenHandelnsderProfessionellenstaRVeränderungderanderen.
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Vielen Dank für die
Aufmerksamkeit
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