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Rehabilitative Strategie bei
Krebspatienten mit
Affektion des ZNS
2. Valenser Herbstsymposium
14. November 2019
Dr. med. Dr. sc. nat. Roman Gonzenbach Ärztlicher Direktor Neurologie Kliniken Valens
Wie viele Onko-Patienten in der Neuroreha?
2
Kliniken Valens 2018
Schlaganfall 628
Multiple Sklerose 322
Parkinson Erkrankungen 133
Schädelhirntrauma 122
Gutartige und bösartige Neubildungen des
ZNS
102
Themen
► Prinzipien in der neurologischen Rehabilitation
► Was ist beim onkologischen Patienten besonders
► Fallbeispiele und Herausforderungen
3
International classification of functioning
disability and health: ICF
Bez. der Präsentation 5
Hirnmetastase
Hemiparese
Aphasie
Fatigue
Ankleiden
Treppensteigen
Kommunikation
Transportmittel
Beruf
Wichtige Prinzipien in der neurologischen
Rehabilitation
► Zielorientiert (goal oriented)
► Aufgabenspezifisch (task specific)
► Hohe Therapiedosis (high dose)
6
3 Beispiele für Zielorientierung
► Verbesserung der Spastik zur Verbesserung der Mobilität
► Verbesserung der Fatigue
► Verbesserung der Arbeitsfähigkeit
7
Zielorientierte Reha
Beispiel Verbesserung der Spastik
Orale Antispastika
Intramuskuläres
Botulinumtoxin
IntrathekalesBaclofen
Orthesen Therapie
Redressiergips
Zielorientierte Reha
Beispiel Verbesserung der Fatigue
Quelle: Schweizerische MS Gesellschaft
«Auch nach zehn Stunden Schlaf bin ich morgens so müde, dass ich kaum
aufstehen kann.»
«Abends bin ich so erschöpft, dass ich nichts mehr unternehmen kann. Ich bin
wütend und frustriert – ich lebe als 30-jährige wie eine alte Frau.»
Zielorientierte Reha
Beispiel Verbesserung der Fatigue
• Patienten Edukation (Arzt)
• Energiemanagement (Ergo)Schulung
• HIIT* 3×/week for 20 minutes, including five 3-minute exercise intervals at 80% of peak oxygen uptake
• Standard 5×/week for 30 minutes/session at 65% of VO2-peakKardiorespiratorisches
Training
• SSRI
• Amantadin
• ModafinilMedikamentös
* J. Bansi (Valens): High-intensity interval exercise improves cognitive performance and reduces matrix
metalloproteinases-2 serum levels in persons with multiple sclerosis: A randomized controlled trial. Mult Scler. 2018
Zielorientierte Reha
Energiemanagement Schulung bei Fatigue
3-wöchiges, strukturiertes Programm in Kleingruppen
Ziel: Auswirkungen der Fatigue reduzieren und damit Lebensqualität
verbessern
‘Energiekonto’: Erarbeiten von Strategien um mit der
‘Energie’ haushalten zu können
‘Energie sparen’
‘Energie regenerieren’
R. Hersch, A. Weise,… J. Kool (Valens): Three-week inpatient energy management education (IEME) for persons with
multiple sclerosis-related fatigue: Feasibility of a randomized clinical trial. Mult Scler Relat Disord. 2019 11
Zielorientierte Reha
Beispiel Verbesserung der Fatigue
• Patienten Edukation (Arzt)
• Energiemanagement (Ergo)Schulung
• HIIT* 3×/week for 20 minutes, including five 3-minute exercise intervals at 80% of peak oxygen uptake
• Standard 5×/week for 30 minutes/session at 65% of VO2-peakKardiorespiratorisches
Training
• SSRI
• Amantadin
• ModafinilMedikamentös
* J. Bansi (Valens): High-intensity interval exercise improves cognitive performance and reduces matrix
metalloproteinases-2 serum levels in persons with multiple sclerosis: A randomized controlled trial. Mult Scler. 2018
Beispiel Rückkehr zur Arbeit: Alltags- und berufsorientiertes Trainingsprogramm
► Ziele
Verbesserung der arbeitsbezogenen Leistungsfähigkeit
Rückkehr ins Erwerbsleben, ggf. Umschulung
Alltags- und berufsorientiertes Trainingsprogramm
Zielorientierte Reha
Alltags- und berufsorientiertes Trainingsprogramm
20
Berufliche Perspektive
Medizin
Neuropsychologie
Ggf. Logopädie
ErgotherapieBerufspraktisches Training
Sozialberatung
Neuropsychologie: berufsbezogene
Standortbestimmung. Neuropsychologische
Trainingseinheiten berufsbezogen
Ergotherapie: Kompensationsstrategien im beruflichen
Alltag. Energiemanagement. Körperliche Belastbarkeit
berufsspezifisch trainieren. Abgleichen von
Anforderungs- und Fähigkeitsprofil mit Bezug auf die
körperliche Belastbarkeit
Berufspraktisches Training: 3 bis 5 mal pro Woche, 2,5
bis 5 Stunden Präsenzzeit. Feststellung der
Grundarbeitsfähigkeit. Erarbeitung realistischer
Selbsteinschätzung (Work Ability Index). Umgang mit
Defiziten, Fokus auf erhaltene Funktion. Erlernen neuer
Arbeitstechniken und Bewältigungsstrategien
Sozialberatung: Klärung von Sozialversicherungsfragen.
Unterstützung und Hilfestellung bei der Koordination der
Arbeitsintegration mit Case Managern und Arbeitgebern
Alltags- und berufsorientiertes Trainingsprogramm
Alltags- und berufsorientiertes Trainingsprogramm
Tageszeit Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag
7.30 – 8.00 Selbsttraining Selbsttraining Selbsttraining Selbsttraining Selbsttraining Zeitraum für MTT
8.00 – 8:45 Kardiale Ausdauer (Weitere
Option: 08.45-09.30 oder
Gehtraining ETP 8.00-9.00)
Kardiale Ausdauer (Weitere
Option: 08.45-09.30 oder
Gehtraining ETP 8.00-9.00)
Kardiale Ausdauer (Weitere
Option: 08.45-09.30)
Kardiale Ausdauer (Weitere
Option: 08.45-09.30 oder
Gehtraining ETP 8.00-9.00)
Kardiale Ausdauer (Weitere
Option: 08.45-09.30 oder
Gehtraining ETP 8.00-9.00)
9.15 Optional Start EVAL Optional Start EVAL Optional Start EVAL Optional Start EVAL Optional Start EVAL
9.30 – 10.30 EVAL: Neuropsych, Ergo, Eval. EVAL: Neuropsych, Ergo, Eval. EVAL: Neuropsych, Ergo, Eval.
Visite: 9.15 – 11.15 Uhr
EVAL: Neuropsych, Ergo, Eval.
10.30 –
12.00
EVAL: Neuropsych, Ergo, Eval. EVAL: Neuropsych, Ergo, Eval. EVAL: Neuropsych, Ergo, Eval. EVAL: Neuropsych, Ergo, Eval. Patientenseminar (45
Minuten
12.00 –
13.30
Mittagspause Mittagspause Mittagspause Mittagspause Mittagspause
14.00 –
15.30
Zeitraum für individuelle
Therapie (Physio, Ergo, Logo,
Sport, Wasser, Hippo, etc.)
Zeitraum für individuelle
Therapie (Physio, Ergo, Logo,
Sport, Wasser, Hippo, etc.)
Zeitraum für individuelle
Therapie (Physio, Ergo, Logo,
Sport, Wasser, Hippo, etc.)
Zeitraum für individuelle
Therapie (Physio, Ergo, Logo,
Sport, Wasser, Hippo, etc.)
Zeitraum für individuelle
Therapie (Physio, Ergo, Logo,
Sport, Wasser, Hippo, etc.)
15.30 –
16.15
Zeitraum für MTT Zeitraum für MTT Zeitraum für MTT
16.15 –
17.00
Aquafitness (16.30-17.15) Aquafitness (16.30-17.15)
Was ist anders beim onkologischen Patienten?
• Hohe Anforderungen an die internistische Expertise
• Vermehrter Absprachebedarf mit Onkologen
• Verminderte Belastbarkeit, Fatigue
Krebs = systemische Erkrankung
Systemische NW der Therapien
• Vermehrter Absprachebedarf mit Onkologen
Fehlende Information zu Prognose und Therapieplan, ausstehendes Onkoboard
• Umsichtiges Reha-Team
• Hohe Anforderung an Kommunikation
• Einbezug Psychiater
Ungewissheit und Angst
Ungewisse Prognose
• Vermehrter Absprachebedarf mit Onkologen
Zunehmende Komplexität der Onkologie
• CT zur Planung von Bestrahlung, Onk. Sprechstunden, etc.
• Unterbricht die Rehabilitation, hohe Kosten
Aufwändige Abklärungen ausstehend
24
Therapieprogramm (6Tage/Woche)
► 07.30 Uhr Frühstück
► 08.30 – 09.00Uhr Uhr Physiotherapie
► 9.30 – 10.00Uhr Wassertherapie in der Gruppe
► 10.00 - 11.30Uhr Erholung
► 11.30 – 13.00Uhr Essen und Mittagspause
► 13.00 – 13.30 Lokomat
► 14.00Uhr – 15.00Uhr Gruppentherapie Ergotherapie
► 15.30 – 15.45Uhr Neuropsychologische Therapie
► 16.00 – 17.30 Eigentherapie (verschiedene Möglichkeiten)
► 18.00Uhr Abendessen
Der Patientencoach
Für eine maximale Patientenzufriedenheit und optimale Therapieplanung
Round-Table behandelnde und rehabilitierende Neurologen
• Klärung von Zielen, Erwartungen und Bedürfnissen
Eintritt
• Kontakt jederzeit bei Bedarf, wöchentliche Coach-Visite, Resource: 1h/Woche/Patient
• Klärung von neuen Zielen, Erwartungen oder Bedürfnissen
• Klärt Probleme mit Zimmer, Hotelerie, Nachbarn, etc.
• Kontakt mit Angehörigen, bereitet Arzt-Konsulation vor mit Erwartungsklärung
Verlauf: Klärung Patientenzufriedenheit mit bisherigem Rehabilitationsaufenthalt
• Der Patientencoach berichtet umfassend über den Therapieverlauf
Kaderarztvisite
• Therapie-Planungskompetenz in Rücksprache mit Arzt
Optimierung Therapieprogramm
• Stellt sicher, dass der Patient informiert und zufrieden die Klinik verlässt• Koordination der Austrittsvorbereitungen• Organisiert bei Bedarf Anschlusstherapien
• Telefonische Befragung nach Austritt
Laufende Austrittsvorbereitungen
Therapieintensität: individuelle UnterschiedeMindestwerte Therapieminuten Neurologische* Rehabilitation = 540 Minuten/Woche
Mindestwerte Therapieminuten Internistische/onkologische * Rehabilitation = 450 Minuten/Woche
*FMH Positionspapier ‘Basisleistungen Neurologische Rehabilitation’ und ‘Basisleistungen Internistische oder onkologische Rehabilitation’ , Stand 28.6.2019
Was ist anders beim onkologischen Patienten?
• Hohe Anforderungen an die internistische Expertise
• Vermehrter Absprachebedarf mit Onkologen
• Verminderte Belastbarkeit, Fatigue
Krebs = systemische Erkrankung
Systemische NW der Therapien
• Vermehrter Absprachebedarf mit Onkologen
Fehlende Information zu Prognose und Therapieplan, ausstehendes Onkoboard
Unklarer Informationsstand des Patienten
• Umsichtiges Reha-Team
• Hohe Anforderung an Kommunikation
• Einbezug Psychiater
Ungewissheit und Angst
Ungewisse Prognose
• Vermehrter Absprachebedarf mit Onkologen
Zunehmende Komplexität der Onkologie
• CT zur Planung von Bestrahlung, Onk. Sprechstunden, etc.
• Unterbricht die Rehabilitation
Aufwändige Abklärungen während der Reha
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Was ist anders beim onkologischen Patienten?
• Hohe Anforderungen an die internistische Expertise
• Vermehrter Absprachebedarf mit Onkologen
• Verminderte Belastbarkeit, Fatigue
Krebs = systemische Erkrankung
Systemische NW der Therapien
• Vermehrter Absprachebedarf mit Onkologen
Fehlende Information zu Prognose und Therapieplan, ausstehendes Onkoboard
Unklarer Informationsstand des Patienten
• Umsichtiges Reha-Team
• Hohe Anforderung an Kommunikation
• Krankheitsverarbeitung, Einbezug Psychiater
Ungewissheit und Angst
Ungewisse Prognose
• Vermehrter Absprachebedarf mit Onkologen
Zunehmende Komplexität der Onkologie
• CT zur Planung von Bestrahlung, Onk. Sprechstunden, etc.
• Unterbricht die Rehabilitation
Aufwändige Abklärungen während der Reha
36
60j Mann mit hepatozellulärem Karzinom
► Critical illness Polyneuromyopathie nach Sepsis
► hepatische Enzephalopathie
► Mediainfarkt links
► Leberzirrhose, bifokales hepatozelluläres Karzinom
► Chronische, schwere Niereninsuffizienz
► Alkoholkrankheit
Bei Eintritt: Schlaffe Tetraparese, sitzen nicht möglich, desorientiert
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60j Mann mit hepatozellulärem Karzinom
► Critical illness Polyneuromyopathie nach Sepsis
► hepatische Enzephalopathie
► Mediainfarkt links
► Leberzirrhose, bifokales hepatozelluläres Karzinom
► Chronische, schwere Niereninsuffizienz
► Alkoholkrankheit
Bei Eintritt: Schlaffe Tetraparese, sitzen nicht möglich, desorientiert
Verlauf 6 Wochen: Wiederherstellung der Gehfähigkeit, kognitive Defizite
rückläufig, selbstständig, Entlassung nach Hause,
3 Monate später verstorben
Themen: Offenes onkologisches Prozedere, unklare Prognose
39
75j Mann mit Oligodendrogliom frontoparietal
links
► 2006 Epilepsie, Erstdiagnose
► 2010 Kraniotomie und partieller Lobektomie links frontal 02/10
► 2011 Chemotherapie mit Temodal
► 2017 Radiotherapie links fronto-temporal ( 59.4 Gy)
► Aktuell Verschlechterung, neue KM+ Raumforderung, DD fokale
Radiotherapie-induzierte Reaktion
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75j Mann mit Oligodendrogliom frontoparietal
links
► 2006 Epilepsie, Erstdiagnose
► 2010 Kraniotomie und partieller Lobektomie links frontal 02/10
► 2011 Chemotherapie mit Temodal
► 2017 Radiotherapie links fronto-temporal ( 59.4 Gy)
► Aktuell Verschlechterung, neue KM+ Raumforderung, DD fokale Radiotherapie-induzierte Reaktion
Zustand bei Eintritt in Reha
► Schwere neuropsychologische Funktionsstörung, Antriebslos, motorische Aphasie, Hemiparese rechts, Gangstörung
► Angehörige drängen auf Reha, mögliches Versterben nie thematisiert
Im Verlauf der Reha
► Zunehmende Verschlechterung der kognitiven und motorischen Funktionen
► Verlegung in Pflegeheim abgelehnt
► Rückverlegung, 2 Wochen später verstorben
46
75j Mann mit Oligodendrogliom frontoparietal
links
► 2006 Epilepsie, Erstdiagnose
► 2010 Kraniotomie und partieller Lobektomie links frontal 02/10
► 2011 Chemotherapie mit Temodal
► 2017 Radiotherapie links fronto-temporal ( 59.4 Gy)
► Aktuell Verschlechterung, neue KM+ Raumforderung, DD fokale Radiotherapie-induzierte Reaktion
Zustand bei Eintritt in Reha
► Schwere neuropsychologische Funktionsstörung, antriebslos, motorische Aphasie, Hemiparese rechts, Gangstörung
► Angehörige drängen auf Reha, mögliches Versterben nie thematisiert
Im Verlauf der Reha
► Zunehmende Verschlechterung der kognitiven und motorischen Funktionen
► Rückverlegung, 2 Wochen später verstorben
► Themen: Rehapotential, Prognose, Informationsstand Angehörige
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Was ist anders beim onkologischen Patienten?
• Hohe Anforderungen an die internistische Expertise
• Vermehrter Absprachebedarf mit Onkologen
• Verminderte Belastbarkeit, Fatigue
Krebs = systemische Erkrankung
Systemische NW der Therapien
• Vermehrter Absprachebedarf mit Onkologen
Fehlende Information zu Prognose und Therapieplan, ausstehendes Onkoboard
Unklarer Informationsstand des Patienten
• Umsichtiges Reha-Team
• Hohe Anforderung an Kommunikation
• Krankheitsverarbeitung, Einbezug Psychiater
Ungewissheit und Angst
Ungewisse Prognose
• Vermehrter Absprachebedarf mit Onkologen
Zunehmende Komplexität der Onkologie
• CT zur Planung von Bestrahlung, Onk. Sprechstunden, etc.
• Unterbricht die Rehabilitation
Aufwändige Abklärungen während der Reha
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65j Mann mit Lungenkrebs
► Adenokarzinom posteriorer Oberlappen rechts
EGFR negativ, KRAS nachgewiesen; Immunhistochemische'Markierungen für
ALK (p80) und ROS1 negativ; PD-L1 Immunhistochemischer Status: negativ
Metastasierung: intrapulmonal, hilär rechts, mediastinal, supraklavikulär,
Leber, Hirn.
► Bilaterale ischämische Hirninfarkte
Dysarthrie, Hemiparese rechts, neurokognitive Einschränkungen
Ätiologie: a.e. paraneoplastisch
► Lungenembolie ED 05/19
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65j Mann mit Lungenkrebs - Verlauf
► Aktive Arm- und Handfunktion rechts erfreulich gebessert, vermehrte Übernahme
von alltagrelevanten Aktivitäten, wieder sicherer Fussgänger
► In der Körperpflege selbstständig
► Weiter vorhandenes Rehabilitationspotential
► Der Austritt erfolgt zur ambulanten Chemo- und Radiotherapie
► Intensive ambulante Rehabilitation im Kreuzspital: 2xPhysiotherapie,
2x/Ergotherapie, 5x Logopädie pro Woche
► Themen:
Fortsetzung einer stationären Reha unter Chemo- und Radiotherapie?
Onkologische Besprechungstermine und aufwändige Abklärungen
unterbrechen wiederholt die Reha
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Synthese
► Grundprinzipien der NeuroReha identisch
► Hohe Relevanz spezifisch onkologischer Aspekte
► Eine enge Zusammenarbeit und ein guter Informationsaustausch mit dem
Onkologen ist besonders wichtig
52
Taminaplatz 1
7317 Valens
Kliniken Valens
Roman Gonzenbach Ärztlicher Direktor Neurologie
roman.gonzenbach@kliniken-valens.ch
081 303 14 08
Stufenschema Fahreignung bei Zweifel an der Fahreignung
Medizinisch eindeutig
Neuropsychologie
Fahrsimulator
Probefahrt
Fahreignung
Mit Beteiligung Verkehrspsychologe
75j Mann mit Oligodendrogliom frontoparietal
links
Krankheitsverlauf:
► 2006 Epilepsie, Erstdiagnose
► 2010 Kraniotomie und partieller Lobektomie links frontal 02/10
► 2011 Chemotherapie mit Temodal
► 2017 Radiotherapie links fronto-temporal ( 59.4 Gy)
► Aktuell Verschlechterung, neue KM+ Raumforderung, DD fokale Radiotherapie-induzierte Reaktion
Zustand bei Eintritt in Reha
► Mittelgradige Neuropsychologische Funktionsstörung, motorische Aphasie, Hemiparese rechts, Gangstörung
► Angehörige drängen auf Verlängerung der Reha
Im Verlauf der Reha
► Verschlechterung der kognitiven und motorischen Funktionen -> Fortecortin erhöht
► Progrediente AZ Verschlechterung
► Rückverlegung, 2 Wochen später verstorben
Bez. der Präsentation 58
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