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1
Prof. Dr. med. Wolfgang Koppert
Schmerztherapie nach Operationen
9. Innovationsgipfel der Medizinischen Hochschule Hannover
07. Mai 2009
2
Aus der Sicht des Anästhesisten:„gehört zum Aufgabengebiet des Chirurgen“
Aus der Sicht des Chirurgen:„Schmerzen treten vor allem dann auf, wenn Kollegen operieren und Opiate führen zum Darmverschluss“
Aus der Sicht des Pflegepersonals: „muss wegen der Gefährlichkeit (Atemstillstand) sehr vorsichtig durchgeführt werden“
Ready 1991, IASP World Congress, Adelaide
Historischer Rückblick zur postoperativen Schmerztherapie
3
Planung des Anästhesie- bzw. Analgesieverfahrens
Erfassung von Prädiktoren für erhöhten Analgetikabedarf
Alter und Risikofaktoren
Postoperative Schmerztherapie - Prämedikationsvisite
5
Minimierung des chirurgischen Traumas
Lokale Infiltration Regionalanästhesie Systemische Analgetika
Postoperative Schmerztherapie – Intraoperativer Beginn
6
Beginn/Fortführung der Schmerztherapie
Überprüfung der Effizienz/Verträglichkeit (eventuell Therapieanpassung)
Überwachung und Dokumentation
Postoperative Schmerztherapie – AWR / ITS
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Fortführung der Therapie
Regelmäßige Überwachung und Dokumentation
Standardisierte Schmerzerfassung
Einsatz nichtmedikamentöser Verfahren
Postoperative Schmerztherapie - Normalstation
8
Methoden der postoperativen Schmerztherapie
Nichtpharmakologische VerfahrenAblenkung, TENS, Akupunktur, Physikalische Therapie
Pharmakologische TherapieNichtopioide, Opioide, Koanalgetika
Invasive VerfahrenInfiltration, Nervenblockaden (periph./zentral)
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Schmerzbahnen und Hauptwirkorte von Schmerzmitteln
Schmerzwahrnehmung
Vorder-Seitenstrang
ViszeraleNozizeptoren
Haut- Nozizeptoren
Hinterhorn-Neuron
Konvergenz-Neuron
OpioideNSAR
Anti-depressiva /
Antikonvulsiva
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...Opiate können am Rückenmark durch Aktivierung spezifischer Rezeptoren zu einer Schmerzverstärkung führen ...
Guignard et al.; Anesthesiology 2000; 93: 409-17
Remifentanil Gruppe (n=25): 0,3 ± 0,0 µg/kg/min Remifentanil 0,5 ± 0,1 MAC Desfluran
Desfluran Gruppe (n=25): 0,1 ± 0,2 µg/kg/min Remifentanil 0,7 ± 0,2 MAC Desfluran
Opioid-bedingte Schmerzverstärkung
Neue Schmerzmittel?!
1111
Ohne einen speziellen Ionenkanal wäre Kälte nicht schmerzhaft …
NaV1.8 Knock-out MausMit steifgefrorenen Fingern einen Knoten im Schnürsenkel zu lösen ist schwierig. Das Gefühl fehlt und Nerven wie Muskeln verrichten ihren Dienst nur widerwillig.
Weh tun die eiskalten Finger trotzdem - umso mehr, wenn man sie noch einklemmt. So unangenehm das ist: es schützt uns vor unbemerkter Erfrierung.
Sensory neuron sodium channel Nav1.8 is essential for pain at low temperatures. Nat. 2007
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Schmerzmittel
Substanz (Entwickler) WirkmechanismusKlinisches Stadium
Unternehmen, die verwandte Wirkstoffe untersuchen
AMG-517 (Amgen) Blockiert den Capsaicin-Rezeptor Phase 1 GlacoSmithKline; Neurogen
EVT-101 (Evotec)Blockiert NMDA-Rezeptoren, die eine Untereinheit namens NR2B enthalten
Phase 2 geplant
Roche;
MSD SHARP & DOHME GmBH
Icatibant (Sanofi-Aventis) Blockiert einen Bradykinin-Rezeptor Phase 2 MSD SHARP & DOHME GmBH
NGX-4010 (NeurogesX) Überstimuliert den Capsaicin-Rezeptor Phase 3 -
NMED-160
(Newron Pharmaceuticals)Blockiert Calciumkanäle vom N-Typ Phase 2 -
Ralfinamid
(Newron PharmaceuticalsBlockiert Natriumkanäle Phase 2 -
RN624
(Rinat Neuroscience)Hindert den Nervenwachstumsfaktor daran, Schmerzzellen zu reizen
Phase 2 Amgen
SAB-378
(Novartis)Aktiviert einen Cannabinoid-Rezeptor Phase 2
GW Pharmaceuticals;
GlaxoSmithKline
Quelle: Franz F. Hefti, Rinat Neuroscience Corporation 2007
Neuentwicklungen
1313
Fentanyl Buccal Tabletten (FentoraTM)
Bio-aerodible MucoAdhesive (BEMATM) Fentanyl” discs
Sublinguales Fentanyl (mucoadhäsive Partikel-Rapinyl® )
Fentanyl and Ketamin Nasensprays (Nasalfent™,AD923)
Inhalative Fentanyl Aerosole (TAIFUN®)
Transdermales iontophoretisches System
SchmerzmittelNeue Applikationsformen
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Buccales Fentanyl (approved FDA Sept. 2006)
Mechanismus:
Bildung von Kohlensäure (Sprudelreaktion)
initial: pH Abfall
verbesserte Lösungdes Fentanyls
verbesserte Absorptiondes nichtionisierten Fentanyls durch die buccale Schleimhaut
Eichman JD, Robinson JR. Pharm Res. 1998;15:925-930].
Pather SI, et al. Drug Deliv Tech [serial online]. 2001;1.
Available at: www.drugdeliverytech.com. Accessed December 2, 2005.
Dissoziation von Kohlensäure
in Kohlendioxid und H2 O
pH Normalisierung
Fentanyl Buccal Tabletten - FentoraTM
1515
Nasalfent®
Dosierungen: 25µg bis 800µg „Nasalfent® can give significant, clinically meaningful levels of pain relief and a reduction in pain intensity within 5 minutes of dosing“
Rylomine TM (Intranasales Morphin)ChiSys(TM) ein Kohlenwasserstoff-Polymer verbessert die Resorption durch die Mukosa in der Nasenhöhle „Rylomine provides dose-dependent pain relief to IV morphine in postoperative pain“ (Poster- APS-meeting 2006)
Nasale applizierbare AnalgetikaFentanyl, Morphin
Verbesserung der Schmerzlinderung um maximal 10% ….
16
Organ-
systemRisikofaktoren NSAR Coxibe
GI NSAR-bedingte gastrointestinale Blutungen oder Perforationen in der Anamnese
Rezidivierende peptische Ulzera und Blutungen in der Anamnese
Aktive peptische Ulzera und Blutungen
Kontraindikation
Kontraindikation
Kontraindikation
Warnhinweis
Warnhinweis
Kontraindikation
CV Schwere Herzinsuffizienz
Herzinsuffizienz
Bluthochdruck und / oder Herz- insuffizienz in der Anamnese
Kontraindikation
Warnhinweis
Warnhinweis
Kontraindikation
Kontraindikation
Warnhinweis
Schmerztherapie
nach EMEA-Statements vom 27.06 und 17.10.2005
Nebenwirkungen
… aber nicht unbedingt Verbesserung des „Outcomes“!
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Was bezeichnen wir als „Outcome" ?
Mortalität (30 -Tage)
Kardiovaskuläre-, renale-, pulmonale- Morbidität
ZNS Leistungsfähigkeit, POCD
Übelkeit, Erbrechen
Infektionen
Intensivtherapiedauer
Krankenhausverweildauer
Erlössituation
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Perioperative Stressreaktion bei Operationen
CytokineLipidmediatoren
Lokale Reaktion
PersönlichkeitEmotionen
Substanz P
ACTHADH, GHTSH
Hypothalamus
Hypophyse
NoradrenalinAdrenalinCortisolAldosteronRenin
A, C
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Verbesserte Schmerzkontrolle durch Verbesserte Schmerzkontrolle durch PatientenPatienten--kontrolliertekontrollierte Schmerztherapie Schmerztherapie -- PeriduralkatheterPeriduralkatheter (PDK)(PDK)
Wu CL, Cohen SR, Richman JM et al. Anesthesiology 2005;103:1079–88
Werawatganon T, Charuluxanun S. Cochrane Database Syst Rev 2005(1):CD004088
Jorgensen et al: The Cochrane Library Issue 2, 2003.20
Gastrointestinale Atonie und Patienten-kontrollierte Schmerztherapie (PDK)
PDK syst. Opioid Stunden / Durchschnitt
Ahn 1988 16 14 -135,0 [-154,7; -115,25]Asantila 1991 20 40 -13,0 [-20,44; - 5,56]Bredtmann 1990 57 59 -25,0 [-36,92; - 13,08]Riwar 1992 24 24 -89,0 [-104,93; -73,07]Scheinin 1987 15 45 -26,0 [-42,98; -9,02]Thorén 1989 11 11 -35,0 [-64,07; -5,93]Wallin 1986 15 15 -3,0 [-19,42; 13,42]Wattwill 1989 20 20 -33,0 [-55,4; -10,6]
Total 178 228 -44,64 [-72,43; -16,85]
100-50 0 50-100p< 0,001 Nach H. Bürkle
22
Patienten-kontrollierte Schmerztherapie mittels PDK
- Stoffwechselökonomie Holte K. et al: Clin Nutr 2002; 21:199-206 Schricker T et al.Anesthesiology 2004; 100:973–8
- pulmonale Funktion
- gastrointestinale Atoniedauer Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD001893.
- Schmerzreduktion Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD004088
Liu S. Anesthesia and analgesia for colon surgery. Reg Anesth Pain Med 2004;29:52-57. Ballantyne JC, et al. Anesth Analg 1998;86:598-612.
Level of Evidence 1a
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Postoperative Schmerztherapie
Maßnahmen für eine verbesserte postoperativeSchmerzversorgung:
Konsequente Schmerzmessungen anhand von Scores
Nahtlose Schmerzdokumentation
Bessere Vernetzung, Kommunikation und Zusammenarbeit aller Verantwortlichen aus Ärzteschaft und Pflege
Interne und externe Schulungsmaßnahmen
Prozessoptimierung und Qualitätssicherung (QUIPS)
Bessere und frühzeitige Patientenaufklärung
Information der Öffentlichkeit
intravenös epidural
Patienten-kontrollierte Schmerztherapie
Vorbereitung Therapiebeginn Pflegevisite Nachbereitung Qualitätssicherung
Postoperative Schmerztherapie
PCA - Pumpen „double check“
Pulsoximeter Überwachungsprotokoll Spritzen- und Beutelbefüllung
Vorbereitung Therapiebeginn Pflegevisite Nachbereitung Qualitätssicherung
Postoperative Schmerztherapie
Erstanschluss
Postoperative Schmerztherapie
Vorbereitung Therapiebeginn Pflegevisite Nachbereitung Qualitätssicherung
Postoperative Schmerztherapie
Vorbereitung Therapiebeginn Pflegevisite Nachbereitung Qualitätssicherung
29
Postoperative Schmerztherapie
Vorbereitung Therapiebeginn Pflegevisite Nachbereitung Qualitätssicherung
Postoperative Schmerztherapie
Vorbereitung Therapiebeginn Pflegevisite Nachbereitung Qualitätssicherung
Postoperative Schmerztherapie
Vorbereitung Therapiebeginn Pflegevisite Nachbereitung Qualitätssicherung
Therapieende
Postoperative Schmerztherapie
Vorbereitung Therapiebeginn Pflegevisite Nachbereitung Qualitätssicherung
33
Postoperative Schmerztherapie
Vorbereitung Therapiebeginn Pflegevisite Nachbereitung Qualitätssicherung
Auslesen der Daten
34
Dokumentation
Postoperative Schmerztherapie
Vorbereitung Therapiebeginn Pflegevisite Nachbereitung Qualitätssicherung
Postoperative Schmerztherapie
Vorbereitung Therapiebeginn Pflegevisite Nachbereitung Qualitätssicherung
Postoperative Schmerztherapie
Vorbereitung Therapiebeginn Pflegevisite Nachbereitung Qualitätssicherung
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Inzidenz chronischer Schmerzen
Inzidenzschwerer chronischer
Schmerzen
OPs in Deutschland
20051
Amputation 30 – 90% 10 – 20%
55.000
Thorakotomie 30 – 40% 10%
20.000
Mastektomie 20 – 30% 5 – 10% 110.000
Gallenblasen-OP 15 – 30% 2 – 10% 152.000
Leistenhernien-OP 10% 2 – 4% 209.000
Sectio caesarea 10% 4% 24.500
Adaptiert von Perkins und Kehlet.; Anesthesiology 2000; 93: 1123-33
Chronischer Schmerz nach Operationen
40
Sensibilisierung-Trauma- Medikamente
Psychosozialer Hintergrund
+Genotyp
(Homöostase)Initiale Äquilibration
(Allostase) Neue Äquilibration
(Hyperalgesie)Disäquilibration
Vulnerabilität=
Latente Sensibilisierung
Vom akuten zum
chronischen Schmerz ?
Äquilibrationshypothese
p
aGegenregulation
(Endogene antinozizeptive Mechanismen)
p
a
p
a
Perioperative Phase
Modifiziert nach Simonnet 2007
p
a
Chronifizierung als Resultat einer Neuäquilibration schmerzverstärkender und schmerzhemmender körpereigener Systeme
42
SchmerzambulanzPalliativteamAkutschmerzdienst
SchmerzforumSchmerzforschung
InterdisziplinäreTagesklinik
Interdisziplinäre Schmerztherapie in einer Tagesklinik …
43Tagesklinische Behandlung, multimodal, Gruppensetting
Screeningkonferenz
Ärztliche Untersuchung 90 – 120 min.
„ Sport-/physiotherapeutische“ Diagnostik 120 min
Psychologische Untersuchung 90 min
… der Weg in die multimodale Schmerztherapie
Gruppe für Patienten mit somatoforme Schmerzen
und Fibromyalgie
Kopfschmerzgruppe2 x pro Woche 8 Wochen
Schmerzgruppe täglich
4-5 Wochen
Seniorengruppe2 x pro Woche
10 Wochen
Ambulante Therapiekonzepte
Empfehlung einer stationären Therapie
44
Multimodale Therapieansätze
Medizinisches Training
Ausdauer
Kraft
Beweglichkeit
Korrektur von Fehlbelastung/ Schonhaltung
neuro-muskuläre Koordination
45
Edukation
Bio-psycho-soziales-Schmerzmodell
Pharmakologische Grundlagen
Anatomische Grundlagen
Akupressur, Tens
Information zu Schmerzsyndromen
Schmerz
Multimodale Therapieansätze
46
Zusammenfassung
„Standardisierung der Schmerztherapie ein „Muss“ für jede moderne Klinik!
Konsequente Anwendung evidenz-basierte Therapien (Level I)
Aber auch: Einbringen und Überprüfen von neuen Therapieansätzen
Beachtung individueller (physiologisch, genetisch, psychologisch, kulturell) und organisatorische Besonderheiten
Prozessoptimierung und Qualitätssicherung sind von zentraler Bedeutung
Postoperative Schmerztherapie sollte den anfordernden Abtei- lungen nicht in Rechnung gestellt werden
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