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Schweizerische Fachzeitschrift füraugenärztliche Medizin undTechnologie mit Mitteilungen SOG
RevueRevue SuisseSuisse spécialiséespécialisée pourpour lalamédecinemédecine etet lala techniquetechnique ophtalmo-ophtalmo-logiquelogique avecavec lesles informationsinformations SSOSSO
01 / 2010
ISSN 1420-6838
Durchblick mit ophta! In Zuoz/EngadinPerspectives signées ophta ! A Zuoz/Engadine
Gast-Editorial
Keineken – oder denkt bitte zwei Züge voraus
Liebe Leser und Leserinnen, Kollegen und Kolleginnen!
Letztes Jahr versuchte eine mutige kleine Brauerei inEngelberg ein neues Bier zu lancieren. Dafür schuf sieeinen Namen, der entfernt an einen grossen multinationalen Konzern erinnert. Der wiederum stellt einmittelmässiges Massenprodukt her, das zwar alle internationalen Qualitätszertifikate vorweisen kann, aberniemanden richtig zu begeistern weiss. Nicht zufälligsteht vor der neuen Konkurrenz das Wort «kein», umzu betonen, dass es sich um ein lokales Produkt handelt,das dem Geschmack der Einheimischen entspricht unddas mit qualitativ guten, lokal hergestellten Ausgangsprodukten gebraut wird. Der internationale Konzernerreichte dank seiner Marktmacht mit einer superprovisorischen Verfügung ein Verbot dieses Namens.Warumerzähle ich das?Hättemanvor 20 Jahren gesagt,derBiermarkt inder Schweizwerde2010nurnochdurchzwei grosse internationale BierKonzerne beherrscht,wäre man für verrückt erklärt worden. Der Biermarktwar lebendig. Viele kleine undmittlere, lokal gut verankerte Betriebe waren auf dem Markt. Die Bevölkerungschätzte das lokale Bier und das vielfältige Angebot.Niemand interessierte sich für Qualitätszertifikate, diesuggerieren, das schlechte Bier, das man trinke, sei gut,denn das Bier, das man genoss, war wirklich gut.Den Prozess, den dieses Gewerbe durchlaufen hat,nennt man in betriebswirtschaftlichem Jargon Konsolidierung. Das ist der Übergang von einem lebendigenMarkt von kleinen und mittleren Anbietern zu einemMarkt mit zwei bis drei Markt beherrschenden grosseninternationalen Konzernen, faktisch ein Oligopol. DasAufspriessen kleiner lokaler Brauereien wird den jetzigen Zustand nicht ändern, denn für den Vertrieb besteht ebenfalls ein Oligopol von Verkaufsketten (Coop/Migros/Aldi/Lidl), das nicht am dezentralen Einkauflokaler Produkte, sondern nur an Grossmengen interessiert ist, die von diesen kleinen Produzenten nichthergestellt werden können. Sie werden deshalb einNischenprodukt bleiben, ein Feigenblatt zur Tarnungdes Oligopols.DieheutigeSituation imambulantenGesundheitssektorgleicht der Situation des Biermarktes vor 20 Jahren. Ichwerde von Euch vielleicht auch als verrückt angeschaut,wenn ich Euch prophezeie, dass wir in weniger als 20Jahren, falls wir noch berufstätig sind, mässig motivierte Angestellte von zwei bis drei Gesundheitskonzernensein werden, die den ambulanten Gesundheitsmarktder Schweiz mit ihren mittelmässigen ManagedCareProdukten beherrschen. Unsere wichtigsten Problemewerden darum kreisen, ob wir 7.5 oder 8 Stunden proTag arbeiten, wie viele Kaffeepausen es gibt und ob wir4 oder 5 Wochen Ferien haben. Ihr werdet protestieren:«Unmöglich, wir werden doch unsere Praxen nicht aneinen Konzern verkaufen», und doch sind einige vonuns schon auf demWeg dorthin.Es gab schonmehrere Versuche, das Schweizer Gesundheitswesen in diese Richtung zu verändern. Die erstenVersuche waren plump und nannten sich HMO. Man
versuchte das Endresultat in einem Schritt herzustellen. Es wäre sicher der einfachste Weg gewesen, diePatienten durch finanzielle Anreize in kasseneigeneHMOs umzuleiten, die immer mehr gewachsen wärenund mit der Zeit die gängigen Arztpraxen ersetzthätten. Die Schweizer Patienten liessen sich aber durchdie subventionierten Prämien nicht ködern, denn jederPatient weiss es zu schätzen, dass er immer den gleichenArzt als Ansprechpartner hat, dem er vertraut. Auch dieÄrzte machten nicht mit, da sie lieber ihr eigener HerrundMeister waren.Also musste ein komplizierterer Weg gefunden werden. Einerseits musste das Gesundheitswesen verteuertwerden, um finanziellen Druck auf die Patienten auszuüben. Dies wurde mit dem neuen KVG bestens erreicht.Alle Pflegeleistungen (Spitex, Pflegeheime etc.) wurdenmit einbezogen, es kam die alternative Medizin dazu,was in kurzer Zeit zu einem grossen Prämienschubführte. Bei den Ärzten erhöhte man den Preisdruck,führte unter falschen Versprechungen einen neuen Tarif ein und strich Leistungen wie Labor und Röntgen,so dass die Motivation ein eigenes Geschäft zu führenimmer geringer wurde.Unter diesemDruckwerden nunÄrztenetzwerke gefördert, welche Kosten sparen sollten. Idealistische Ärzte,welche leider nicht zwei Züge voraus denken, versuchenauf diesem Weg beim Kosten sparen mitzuhelfen. Diewirklich gesparten Kosten sind zwar nicht gross, siewerden aber durch die so genannt «normal» Versicherten quersubventioniert. Die Kassen haben es aber damitgeschafft erste, noch relativ locker organisierte präHMOs zu gründen.Diese lockeren Verbände werden immer mehr unterKonkurrenzdruck kommen, was sie zwingen wird, sichimmer straffer zu «Betriebseinheiten z.B. in Form einerAGmit angestelltenÄrzten» zu organisieren.Unterweiter bestehendem Konkurrenz und Preisdruck werdendiese Betriebseinheiten versuchen, Wettbewerbsvorteile durch gegenseitige Fusion zu erreichen. Es werdenimmer weniger, dafür grössere Anbieter auf demMarktsein, die ihre ManagedCareProdukte anbieten. Wennnur noch einige wenige Anbieter da sind, werden sievon den wenigen zurückgebliebenen Krankenkasseneinverleibt. Es ist nicht ausgeschlossen, dass diese dannin grossen internationalen Versicherungskonzernenverschwinden werden.Deshalb denkt zwei Züge im Voraus! Versucht nicht,Euch durchMitmachen in Netzwerken einen vermeintlichenKonkurrenzvorteil zu holen. Einmal drin kommtihr nicht mehr heraus, da ihr dann von den Patientendes Netzwerkes abhängig seid. Versucht nicht nur deneigenen Vorteil zu suchen, sondern habt auch ein Gespür für das Gesamtinteresse und hinterlasst unsernNachfolgern einen attraktiven Beruf. (Ihr seid dann aufdie Behandlung durch sie angewiesen!)
In diesem Sinne wünsche ich Euch ein gutes 2010.
Euer Präsident Marco Bianchetti
ophta • 1||2010 3
Editorial invité
Chers lecteurs et lectrices, chers confrères et consœurs,
L’an dernier, une vaillante brasserie artisanale d’Engelberg a essayé de lancer une nouvelle bière. Elle luidonna un nom qui rappelait de loin un grand groupemultinational. Celuici fabrique un produit de massetrèsmoyen qui possède certes tous les certificats de qualité internationaux mais qui n’enthousiasme pas pourautant les amateurs de la bière. Ce n’est pas un hasardsi la nouvelle concurrence a apposé à son nom la négation « kein » (« pas ») pour bien souligner qu’il s’agissaitd’un produit local, brassé à partir de bons produits dela région, et qui répondait au goût de la population ducru. Faisant jouer sa puissance sur le marché, le groupeinternational a obtenu l’interdiction de ce nom par uneordonnance provisoire.Pourquoi estce que je vous raconte cela ? Il y a 20 ans,si quelqu’un avait annoncé qu’en 2010, deux groupesinternationaux domineraient le marché de la bière enSuisse, il serait passé pour fou. A l’époque, ce marchéétait vivant, avec de nombreuses PME régionales bienimplantées. Les gens appréciaient la bière locale et ladiversité de l’offre. La bière était vraiment bonne, et personne ne s’intéressait aux certificats de qualité qui veulent faire passer pour bonne une bière qui ne l’est pas.Dans le jargon des économistes, le processus qu’a connuce secteur s’appelle la consolidation. Ce terme désignela transformation d’un marché vivant, animé par desfournisseurs de petite et moyenne taille, en un marché sur lequel ne règnent plus que deux ou trois grandsgroupes internationaux, autrement dit un oligopole.L’émergence de petites brasseries locales ne changerarien à la situation actuelle car le secteur de la distribution connaît lui aussi un oligopole de quelques grandesenseignes (Coop/Migros/Aldi/Lidl). L’achat décentraliséde produits locaux ne les intéresse pas, elles demandentde grosses quantités que les petits producteurs ne peuvent pas fournir. Ces derniers resteront donc un produitde niche, un alibi qui dissimule mal une situation oligopolistique.L’état actuel du secteur des soins ambulatoires ressemble à celui du marché de la bière il y a 20 ans. Vous allezpeutêtre me prendre pour un fou si je vous prédis quedans moins de 20 ans – si nous sommes encore en activité–nous serons les employésmoyennementmotivésdedeux à trois groupes de santé qui domineront le marchédes soins ambulatoires en Suisse avec leurs médiocresproduits de managed care. Nos plus gros soucis serontalors de savoir si nous devons travailler 7,5 heures ou8 heures par jour, combien nous aurons de pauses caféet si nous aurons 4 ou 5 semaines de congés. Vous allezvous insurger : « Impossible, nous n’allons pas vendrenos cabinets à un groupe », et pourtant, certains d’entrenous en prennent déjà le chemin.Il y a eu plusieurs tentatives pour modifier le système desanté suisse dans cette direction.Les premiers essais, initiés sous le sigle HMO, furentmaladroits car ils cherchaient à réaliser le résultat final
en une seule étape. Cela aurait sans aucun doute été lasolution la plus facile : orienter les patients, par des incitations financières, vers des HMO propres aux caisses,qui se seraient développés pour remplacer progressivement les cabinets médicaux traditionnels. Les patientsne se sont toutefois pas laissés appâter par les primessubventionnées, car chacun apprécie d’avoir toujours àfaire à sonmédecin en qui il a confiance. Et lesmédecinsne sont pas non plus entrés dans cette logique car ils préfèrent être leur propre maître.Il fallut donc trouver une voie plus tortueuse. D’unepart, il fallait rendre le système plus coûteux afin d’exercer une pression financière sur les patients. Un objectifparfaitement atteint avec la nouvelle LAMal. Toutes lesprestations de soins (spitex, homesmédicalisés, etc.) ontété inclues et on y a ajouté les médecines alternatives,ce qui a rapidement entraîné une flambée des primes.D’autre part, on a accru la pression financière sur lesmédecins, on a introduit un nouveau tarif en faisantmiroiter de fausses promesses et on a supprimé certaines prestations comme le laboratoire et la radiologiepour diminuer la motivation des médecins à gérer leurpropre établissement.Sous ces pressions, on encourage aujourd’hui la création de réseaux de médecins pour freiner les coûts. Lesmédecins idéalistes qui, malheureusement, ne prévoientpas deux coups d’avance s’efforcent par ce moyen decontribuer aux économies. Les économies véritablementréalisées ne sont pas élevées mais sont subventionnéesindirectement par les assurés « normaux ». Les caissesont ainsi réussi à créer une première avantforme deHMO, encore assez souple dans son organisation.Ces structures seront de plus en plus soumises à lapression de la concurrence, ce qui les obligera à s’organiser en « unités d’exploitation », par exemple sousforme d’une SA avec des médecins employés. La pression concurrentielle et économique perdurant, ces unités essaieront d’obtenir des avantages concurrentiels enfusionnant entre elles. Les fournisseurs de produits demanaged care seront de moins en moins nombreux surle marché, mais de plus en plus gros. Lorsqu’il n’en restera plus qu’une poignée, ils seront absorbés par les caissesmaladie restantes. Et il n’est pas exclu que cellescise dissolvent ensuite au sein de grands groupes d’assurance internationaux.Comme aux échecs, prévoyez deux coups d’avance !N’essayez pas d’obtenir un prétendu avantage concurrentiel en vous intégrant à des réseaux. Une fois dedans,vous n’en sortirez plus parce que vous dépendrez despatients du réseau. Ne recherchez pas seulement votrepropre avantage, mais ayez aussi le sens de l’intérêtgénéral pour laisser une profession attractive à nos successeurs (vous aurez besoin d’eux pour vous soigner !).
Sur ces réflexions, je vous souhaite une bonne année2010.
Votre président, Marco Banchetti
Keineken – ou la nécessité de prévoir deux coups d’avance
ophta • 1||2010 5
Editoriale Ospite
Cari lettori, stimati colleghi,
l’anno passato, un piccolo e audace produttore di birra di Engelberg ha provato a lanciare un marchio conun nome che riecheggiava quello di un importantegruppo multinazionale il cui prodotto di massa, purdisponendo di tutti i certificati internazionali di qualità immaginabili, non riesce a entusiasmare gli amantidella buona birra. Non a caso, con la particella tedesca«Kein» (non, nessuno), la birra di Engelberg intendevasottolineare il suo distacco dai metodi produttivi massificati, a favore di una produzione locale che rispondeai gusti della gente del posto, con ingredienti di qualitàprodotti nella regione. Grazie al suo elevato potere dimercato, la multinazionale è riuscita a imporre in viaprovvisoria il divieto di utilizzare questo nome.Perché vi racconto questo aneddoto? Se vent’anni faqualcuno avesse predetto che entro il 2010 in Svizzerail mercato della birra sarebbe stato dominato da duegrandi produttori, l’avrebbero preso per matto. Il mercato della birra era vivido e sulla piazza c’erano numerose piccole e medie imprese ben ancorate nel territorio. I cittadini apprezzavano la birra locale e la riccavarietà dell’offerta. A nessuno interessavano certificatidi qualità che giurassero che la mediocre bevanda chestai sorbendo è in realtà buonissima. Il processo avvenuto nell’ultimo ventennio in questo ramo produttivo,definito «consolidamento» dagli economisti, è consistito nel passaggio da un mercato diversificato formatoda piccole e medie imprese a un mercato monopolizzato da due o tre grandi aziende. Neppure un rifioriredi piccoli produttori potrà invertire questa tendenza,perché anche la distribuzione è oggi in mano a pochecatene (Coop, Migros, Aldi, Lidl) che trattano grandiquantitativi di merce e sono poco propense all’acquistodecentralizzato di prodotti locali disponibili in quantità limitata. I marchi indipendenti sono destinati a restare un prodotto di nicchia, una bella foglia di fico permascherare l’oligopolio.L’odierna situazione del settore sanitario somiglia molto al mercato della birra di vent’anni fa. Forse prendereste per matto anche me se oggi vi dicessi che in menodi vent’anni, se ancora attivi, rischiamo di essere i tristiimpiegati delle due o tre grandi aziende sanitarie checon i loro mediocri prodottimanaged care domineranno il mercato elvetico della salute. Il nostro maggiorproblema sarà discutere se la giornata lavorativa debbaessere di 7,5 o 8 ore, quante pausecaffè ci sono concesse, il diritto a 4 o 5 settimane di vacanza. Voi direte:«Impossibile, non venderemo mai i nostri studi medicialle grandi aziende». Eppure, alcuni di noi hanno giàimboccato una strada che sta portando dritto a questo.In Svizzera sono già stati fatti diversi tentativi per modificare il sistema sanitario in questa direzione. I primi,piuttosto grossolani, si basavano sul modello HealthMaintenence Organisation (HMO). Ci si prefiggevadi raggiungere il risultato finale in un solo passaggio.Sarebbe indubbiamente stata la via più semplice per i
suoi fautori riuscire a dirottare i pazienti verso un sistema medico gestito dalle casse malati. Gradualmente,queste strutture centralizzate avrebbero soppiantatogli studi medici come li conosciamo oggi. Ma i pazienti non si sono lasciati abbagliare dalla concessione diribassi dei premi assicurativi, perché desiderano potersi rivolgere al loro medico di fiducia. Anche i medicihanno rifiutato questo sistema, preferendo rimanereprofessionisti indipendenti.Fallito questo primo tentativo, la sfida si è fatta piùsubdola. Con l’introduzione delle misure LAMal, ilsistema sanitario ha subito rincari con cui vengonoesercitate pressioni sui pazienti. Con l’inclusione nellacopertura di tutte le prestazioni sanitarie (Spitex, casedi cura ecc.) e da ultimo anche quelle della medicina alternativa, i premi sono in breve tempo lievitati.Contemporaneamente, i medici sono stati sottoposti apressioni per quanto riguarda i costi. Con false promesse, sono state introdotte nuove tariffe ed escluseprestazioni come gli esami di laboratorio o le radiografie. A queste condizioni, diventa sempre più difficile trovare la motivazione per continuare a gestire unostudio indipendente.In questo clima di pressioni, viene ora promossa lacreazione di gruppi di medici con l’obiettivo dichiarato di ridurre i costi. Alcuni colleghi animati di idealismo, ma incapaci di vedere al di là del proprio naso,rispondono a questa sollecitazione con l’intento dicontribuire a contenere i costi della salute. Il risparmiocosì ottenuto non è grande e riguarda prestazioni comunque finanziate dai cosiddetti assicurati «normali», ma le casse malati sono riuscite nel loro piano: lacreazione di protogruppi HMO. La cooperazione tramedici è all’inizio strutturata piuttosto liberamente.Per resistere alla forte concorrenza nel settore, questosodalizio è destinato col tempo ad assumere una struttura d’impresa, trasformandosi per esempio in una SA,conmedici come impiegati. Sempre sotto la spinta dellaconcorrenza e dei prezzi, per posizionarsi meglio sulmercato queste piccole aziende inizieranno a operarefusioni e incorporazioni. I gruppi attivi nel settore dellecure mediche saranno sempre più grossi e meno numerosi, fino a quando ne resteranno pochi, i quali verranno assorbiti dalle poche casse malati rimaste, le qualia loro volta, non possiamo escluderlo, scomparirannonel ventre di gruppi assicurativi multinazionali.Ecco perché vi invito a guardare oltre il vostro naso ea non cadere nella trappola della rete medica per avvantaggiarvi sulla concorrenza. Un volta coinvolti, visarà impossibile tornate indietro, perché dipenderetedai pazienti del vostro sistemamedico. Invece di agire avostro vantaggio, pensate all’interesse di tutti e lasciatein eredità ai vostri successori una professione degna diquesto nome. Un giorno, saranno loro a curarvi!
Con i miei migliori auguri per un buon 2010
Marco Bianchetti, Presidente
Keineken o l’importanza di guardare oltre il proprio naso
6 ophta • 1||2010
Editorial
ophta • 1|2010 9
Une réflexion pour l’avenir de la Médecine
Le système médical est malade et cela ne s’arrange pas.Aucun des experts (ou pseudoexperts) qui se sont attelésau problème n’est arrivé à proposer des solutions utiles. Leproblème est à l’image de la médecine contemporaine : ons’entête à soigner les symptômes en négligeant les causes.Exactement comme pour la drogue, où l’on pourchasse lespetits trafiquants, en oubliant les grands responsables dutrafic et en fermant les yeux devant les causes profondesde la consommation. C’est hélas un trait caractéristique denotre époque : on préfère cacher la poussière sous le tapisplutôt que de faire le ménage.Les causes de la crise de la santé sont multiples, mais il nefaut pas les rechercher dans nos moyens modernes de soigner la maladie. Elles résident plutôt dans l’évolution troprapide de notre société technologique, qui a entièrementmisé sur les moyens mécaniques tout en laissant l’êtrehumain loin derrière.En premier lieu, le bon sens et la conscience médicale ontété remplacés par une inflation de lois et de règlements,en partie absurdes et contradictoires. L’éthique médicaled’Hippocrate était un devoir personnel, un serment dumédecin visàvis de sa propre conscience. Aujourd’huinosmédecins ne sont pas armés pour affronter une sociétédevenue égoïste et procédurière, qui se désintéresse desdroits de l’homme, et foncièrement méfiante visàvis deceux qui veulent aider leur prochain. Il faut que les futursmédecins connaissent aussi le droit et sachent se protégercontre les caissesmaladies, les attaques des avocats et lamainmise des organismes de contrôle.Deuxièmement, il y a la globalisation de notre société, quidevient de plus en plus multiethnique, multiculturelle etmultireligieuse. Nous devons apprendre à mieux connaître les cultures d’où proviennent nos nouveaux patients, etles comprendre pour mieux les soigner. Comme dans cecas de deux enfants d’une même famille atteints de strabisme, que j’avait eus à traiter : le frère avait eu ses lunettesmais sa sœur n’y avait pas eu droit parce que c’était unefille (j’aurais dû me méfier).Troisièmement, il y a l’éthique des médecins. Il fut untemps où la profession était relativement élitiste et occupée par des fils ou filles de médecin. Tout le bagage éthique nécessaire à cette profession était fourni par l’environnement familial. Aujourd’hui les praticiens proviennentheureusement de tous les horizons socioculturels. Maisen contrepartie, il est impératif que l’école enseigne cebagage indispensable, dont la dignité de l’être humain etle secret médical sont deux aspects fondamentaux.En conséquence, il faut revoir la préparation des futursmédecins à ce qui les attendra dans la société. Mais comment?Au MoyenÂge, avant de rentrer à l’École de médecine ilfallait avoir d’abord fait du droit et de la philosophie (qu’onappelait alors « théologie »). Aujourd’hui, la philosophiedevrait notamment couvrir l’éthique, c’estàdire l’art dedistinguer le bien du mal et de prendre les bonnes décisions. De ce point de vue, le droit et la philosophie sontintimement liés. Une solide formation pratique dans cesdeux disciplines devrait permettre aux futurs médecinsd’être armés dans leur vie professionnelle.
Mais il y a plus : lescours ne devraientêtre dispensés quepar des médecins oudes professionnels quiopèrent dans le secteurmédical, car des personnes étrangères audomaine ne savent pasce qui est pertinent etapplicable. En particulier, il ne faudrait paspermettre à des nonpraticiens d’enseignerles connaissances de
base en médecine dans une Faculté deMédecine, car ils nesavent pas distinguer les savoirfaire essentiels au métierdes futurs médecins, de ce qui est académique ou décoratif.A titre d’exemple, j’avais appris au cours de physique del’Université à calculer la trajectoire d’une balle de fusil –voilà un sujet fort utile ! On m’avait heureusement aussienseigné les bases de l’optique, quim’ont ensuite beaucoupservi en ophtalmologie. Hélas, le professeur avait omisd’expliquer à quoi servait son enseignement, d’où le désintérêt de la plupart de mes camarades.Et que dire du paradoxe des hôpitaux qui veulent des professeurs à plein temps, et le manque d’expérience concrètede ceuxci ? Dans les années 50, la Suisse était la Mecquede la médecine. Pourquoi ? Parce que les chefs de Service étaient aussi des médecins de ville qui partageaientleur temps entre leurs patients privés et l’hôpital. Certesc’étaient des géants, car fallait des êtres exceptionnelspourmener ces deux tâches de front.Mais ils avaient portéla Suisse au sommet.Le problème majeur dans l’enseignement réside actuellement dans le divorce complet entre la médecine universitaire et les besoins des praticiens – qui sont pourtant lamajorité en Suisse. La sécurité du fonctionnariat à vie desprofesseurs et l’absence de préoccupations financières lesfait sentir commeune classe d’êtres à part, et tend à les rendre indifférents à la valeur de l’argent. Ils se passionnentpour les cas rares qui flattent l’égo et se désintéressent deplus en plus des problèmes médicaux ordinaires. Les voilàqui perdent le sens de leur fonction, qui est de préparer lesmédecins de demain et de soutenir ceux d’aujourd’hui.En conclusion, il faut s’inspirer de ce qu’il y a de positifdans la tradition et rénover la profession médicale pourqu’elle soit moderne et unie. La réforme indispensable dela médecine ne peut aboutir que si l’on se préoccupe detrois points: l’éthique des médecins, la qualité de l’enseignement au praticien et la restructuration de la Faculté deMédecine (je reviendrai sur ces sujets dans de prochainsarticles). Je suis convaincu que tous les étudiants qui sortiraient d’une formation rénovée seraientmieux armés pourservir le public et faire face à l’évolution extraordinairement rapide de la société, et donc de notre profession.
Bonne décennie,
Albert Franceschetti
Editorial
ophta • 1|2010 11
Gedanken zur Zukunft der Medizin
Das System der Medizin ist krank, und es heilt sich nichtvon selbst. Keinem der mit diesem Problem befassten Experten (oder PseudoExperten) ist es gelungen, brauchbareLösungen vorzuschlagen. Das Problem ist wie die gegenwärtigeMedizin selbst: Stur kuriert man immerzu nur dieSymptome und lässt die Ursachen aussen vor. Geradesowie in der Drogenszene, wo man die kleinen Dealer jagt,dabei die grossen Drahtzieher vergisst und die Augen vorden tieferen Gründen des Drogenkonsums verschliesst.Das ist charakteristisch für unsere Zeit: Wir kehren lieberrasch die Dinge unter den Teppich als richtig gründlichaufzuräumen.Die Gründe für die Krise im Gesundheitssystem sindfacettenreich, aber wir müssen sie nicht bei unserenmodernen Methoden suchen, um diese Krankheiten zubehandeln. Sie beruhen eher in der zu schnellen Entwicklung unserer technologischen Gesellschaft, die ganz aufmechanische Methoden setzt und den Menschen weithinter sich gelassen hat.Als Erstes wurden der gesunde Menschenverstand unddas medizinische Gewissen durch eine Inflation von teilsabsurden und widersprüchlichen Gesetzen und Verordnungen ersetzt. Der Eid des Hippokrates war eine persönliche Aufgabe, ein Eid des Arztes gegenüber seinem eigenem Gewissen. Heute sind unsere Ärzte nicht gewappnetfür die Arbeit in einer egoistischen, auf Paragraphenreitenden Gesellschaft, die sich für die Menschenrechtenicht interessiert und ein fundamentales Misstrauenhegt, wenn Menschen einfach ihrem Nächsten helfenwollen. Die künftigenÄrztemüssen das Recht kennen undlernen, sich vor den Krankenkassen, vor den Angriffender Anwälte und der Übergriffe der Kontrollorgane zuschützen.ZumZweiten lebenwir in einer globalisiertenGesellschaft,die immer multiethnischer, multikultureller und multireligiöser wird. Wir müssen die Kulturen besser kennenlernen, aus denen unsere neuen Patienten kommen, wirmüssen sie verstehen, um sie besser behandeln zu können.Wie im Fall von zwei schielenden Kindern aus der gleichenFamilie, die ich behandeln musste: Der Bruder hatte eineBrille, aber seine Schwester hatte darauf kein Anrecht, weilsie ein Mädchen ist (ich solle mich hüten).Ein drittes Feld ist die ärztliche Ethik. Früher war derBeruf relativ elitär und wurde von Söhnen oder Töchternvon Ärzten ausgeübt. Das gesamte ethische Rüstzeug, dasdieser Beruf erfordert, wurde durch das familiäre Umfeldmitgegeben. Heute kommen die Ärzte glücklicherweiseaus allen soziokulturellen Hintergründen. Aber dann istes zwingend notwendig, dass die Schulen dieses unentbehrliche Gepäck vermitteln, unter anderem mit den beiden fundamentalen Aspekten der menschlichen Würdeund des Arztgeheimnisses.Folglich müssen wir die Vorbereitung der künftigen Ärzteauf das, was sie in der Gesellschaft erwartet, neu gestalten.Die Frage ist, wie?Im Mittelalter musste man vor Eintritt in eine medizinische Fakultät erst einmal Recht und Philosophie (bzw.damals Theologie) studieren. Heute müsste die Philosophie Ethik lehren, also die Kunst, Gut und Schlecht zu un
terscheiden und gute Entscheidungen zu treffen. Unter diesemBlickwinkel sind Recht und Philosophie eng verbunden. Einesolide praktische Ausbildungin diesen Disziplinen würde diekünftigen Ärzte für ihr Berufsleben wappnen.Mehr noch, diese Kurse solltennur vonÄrzten oder Angehörigen
derGesundheitsberufe angebotenwerden,weil Fachfremdenicht wissen, was relevant und anwendbar ist. Speziell sollte es NichtPraktizierenden nicht erlaubt sein, Fachkenntnisse inmedizinischenGrundlagen in einermedizinischenFakultät zu lehren, weil sie nicht unterscheiden können,was rein akademisch oder dekorativ ist, undwas das grundlegende Können der zukünftigen Ärzte ausmachen muss.Ichmusste beispielsweise imPhysikkurs anderUni lernen,die Flugbahn einer Gewehrkugel zu berechnen – ungeheuer nützlich! ZumGlück hat man mir auch die GrundlagenderOptik beigebracht, diemir in derAugenheilkunde sehrzupass kamen. Der Professor verzichtete auf Erklärungen,wofür sein Lehrstoff gut ist. Entsprechend uninteressiertwaren die meisten meiner Mitstudenten.Was soll man zum Paradox sagen, dass die Spitäler Vollzeitprofessoren wünschen, denen es aber an konkreterpraktischer Erfahrung mangelt? In den fünfziger Jahrenwar die Schweiz dasMekka derMedizin.Warum?Weil dieChefärzte auch praktizierende Ärzte waren, die ihre Zeitzwischen ihren Patienten in der Praxis und im Spital aufgeteilt haben. Sicher waren es Giganten, denn manmussteschon aussergewöhnlich sein, um diese beiden Aufgabenan der Front zu erfüllen. Aber sie haben die Schweiz an dieSpitze gebracht.Das Hauptproblem der Lehre besteht derzeit in der vollständigen Trennung zwischen der universitären Medizinund dem, was die Praktiker brauchen, und die sind dieMehrheit in der Schweiz. Die Sicherheit des Professorenamtes auf Lebenszeit und das Fehlen finanzieller Sorgenwiegt sie im Gefühl, eine eigene Klasse zu sein und machtsie leicht gleichgültig gegenüber demWert des Geldes. Siebegeistern sich für die seltenen Fälle, die dem Ego schmeicheln, und sie interessieren sich immer weniger für dienormalen medizinischen Probleme. Sie verlieren den Sinnfür ihre Funktion, die künftigen Ärzte vorzubereiten unddie heutigen Ärzte zu unterstützen.Kurz, wir müssen uns vom Positiven unserer Traditioninspirieren lassen und den Arztberuf renovieren, damiter modern und aus einem Guss ist. Diese unerlässlicheReform wird aber zu nichts führen, wenn sie sich nichtmit drei Punkten auseinander setzt: Der ärztlichen Ethik,der Qualität der Aus und Fortbildung der Praktiker undder Restrukturierung der medizinischen Fakultät. Ich binüberzeugt, dass alle Studenten, die eine solche Ausbildungdurchlaufen, besser gerüstet sein werden, der Gesellschaftzu dienen und der rapiden Entwicklung der Gesellschaftund unseres Berufes Paroli zu bieten.
Ein gutes Jahrzehnt wünscht Ihnen
Ihr Albert Franceschetti
ophta • 1|2010 13
Inhalt / Sommaire
Gast-Editorial / Editorial invité3 Keineken – oder denkt bitte zwei Züge voraus
5 Keineken – ou la nécéssité de prévoir deux coupsd’avance
6 Keineken o l’importanza di guardere oltreil proprio naso
Marco Bianchetti, Sursee
Editorial9 Une réflexion pour l’avenir de la Médicine
11 Gedanken zur Zukunft der Medizin
Interview28 Zum 80. Geburtstag von Prof. Geoffrey B. Arden:
Interview mit Priv.Doz. Dr. Wildberger
ophtaART44 Wie wird man Orgelbauer und Augenarzt?
Ivo Lustenberger, Ruswil
Mitteilungen SOG / Informations SSO60 Mitteilung des Vorstandes
62 Nachruf für Frau Dr. med. HildegardFluryCornelis / Nécrologie du Dr HildegardFluryCornelis
63 Abstract Submission for the 2010 AnnualMeeting, Montreux 2010
64 Bienvenue à Montreux – Willkommenin Montreux
65 Benvenuti a Montreux
66 Programme Préliminaire / VorprogrammMontreux 2010
69 Scientific Posters of the Annual Congressof the SSO at Lugano 2009 (Part I)
68 Kleinanzeigen / Petites annonces
76 Agenda
ophtaINTERN40 ophta goes web42 Ophta sur le Net75 Impressum / Autorenhinweise68 Terminplan / Date limite des envois
82 Firmen-News / Nouvelles de l’industrie
90 Hintergründiges / proFOND
97 Vue du temps / Zeitlupe
Statement14 Statement of the Swiss VitreoRetinal Group
(SVRG) on current therapeutic options inneovascular agerelated macular degeneration
S. Wolf, C. J. Pournaras, J. Garweg, H. Gerding,Y. Guex-Crosier, B. Kopp, C. Prunte, P. Senn,T. Wolfensberger
Coup d’œil24 Was war in der Ophthalmologie wichtig in 2009?
58 Que fautil retenir de l’année 2009en ophtalmologie ?
Daniel Mojon, St. Gallen; Jörg Stürmer,Winterthur; Christoph Kniestedt. Zürich;Michael Grob, Binningen
Kongresse / Congrès30 American Academy of Ophthalmology (AAO)
in San Francisco 2009
Ronald Gerste, Gaithersburg
39 Résumé français
74 Die XXIII. Zusammenkunft der JuliusHirschberg Gesellschaft in Heiden (Schweiz)
Sibylle Scholtz, Ettlingen
Praxis / Pratique40 MehrwertsteuerCheck 2010 für Arztpraxen
mit Medikamentenabgabe
42 Le point sur la TVA 2010 pour les cabinetsmédicaux dispensant des médicaments
Martin Brenner, Oberuzwil
ophtaPLUS – Review45 Klinischer Einsatz und Forschungsanwendungen
der Heidelberg RetinaAngiographie und desSpectral Domain OCT – Ein Review
Andrea Hassenstein und Carsten H. Meyer
Bitte nehmen Sie an der Umfrage teil!Veuillez participer à notre enquête !
14 ophta • 1|2010
SVRG Statement
Introduction
Agerelated macular degeneration(AMD) is a leading cause of severe vision loss and blindness in people agedover 50 in the developed world1. Visualimpairment resulting from AMD affectspatients’ ability to perform normal dailyactivities, and the resulting loss of independence can have a significant impactupon their emotional wellbeing2.Neovascular AMD is characterized byabnormal growth of choroidal blood vessels beneath the macula, accompanied byincreased vascular permeability and fragility3. This can lead to subretinal hemorrhage, fluid exudation, inflammation,detachment of the retinal pigment epithelium, and fibrotic scars, resulting in substantial vision loss3. Neovascular AMDis diagnosed by assessing best correctedvisual acuity, biomicroscopy and fluorescein angiography. Optical coherencetomography (OCT) may complement theinitial diagnosis, and, if intended to beused for followup monitoring, should bedocumented at baseline.Recent progress in the understanding ofthe pathophysiology behind neovascularAMD has led to the development of newtherapeutic strategies, enabling prevention of further visual deterioration andeven improvements in vision. Due to thenumber of treatments now available forneovascular AMD, a consensus on theclinical value of each therapy is invaluable in assisting clinicians in identifying the most suitable treatment optionfor each patient. General evidencebasedguidelines on the treatment of neovascular AMD based on data from randomized clinical trials have been previouslypublished.4,5,6 However, the managementof AMD is a fastchanging field and it isimportant to keep pace with new developments.
These guidelines (summary: page23) provide an uptodate summaryof current data on therapies forneovascular AMD, and provide clinicians in Switzerland with a basis fordecisionmaking when treating patients with this condition.
Statement of the Swiss VitreoRetinal Group (SVRG) on currenttherapeutic options in neovascular age-related macular degenerationS. Wolf, C. J. Pournaras, J. Garweg, H. Gerding, Y. Guex-Crosier, B. Kopp, C. Prunte, P. Senn, T. Wolfensberger
Treatment strategies
Anti-VEGF therapyThe characteristic angiogenestic cascadeunderlying the development of neovascular AMD is primarily caused by vascularendothelial growth factor (VEGF) A3,7.VEGFA inhibition is therefore a primary target for the treatment of neovascularAMD. Due to degradation of the antiVEGF product by intraocular enzymes orescape to the circulation, these therapiesmust be administered intravitreally, withregular reinjections.
RanibizumabRanibizumab (Lucentis®) is a recombinant humanized antigen binding fragment (Fab) of a murine monoclonal antibody to VEGFA8. This small moleculehas a reduced halflife outside the eye (t½of less than 1 day), allowing rapid systemic elimination.9 Ranibizumab neutralizesall active forms of VEGFA.A series of clinical trials has providedevidence for the efficacy and safety ofranibizumab. In the two initial PhaseIII studies, monthly injections of ranibizumab for 24 months led to significantimprovements in visual acuity comparedwith shamtreated or PDTtreated patients.10,11 The MARINA study (Minimally classic/occult trial of the AntiVEGF antibody Ranibizumab In thetreatment of Neovascular AMD) enrolled716 patients with neovascular AMD, whowere randomized to receive 0.5 mg ranibizumab, 0.3 mg ranibizumab or shaminjections. In 34% of patients receiving0.5 mg ranibizumab, visual acuity improved by 15 or more letters, comparedwith 5% patients in the sham injectionarm.10Mean change in visual acuity frombaseline to month 12 was 7.2 letters inthe 0.5 mg group, while patients receiving sham injections lost 10.4 letters. After2 years’ follow up, ranibizumabtreatedpatients still maintained the initial gain(+6.6 letters) while the sham group hadcontinued to lose visual acuity, reachinga total loss of 14.9 letters.10Similarly, in the ANCHOR study (ANtiVEGF antibody for the Treatment ofPredominantly Classic CHORoidal neovascularization inAMD),which random
ized 423 patients to 0.3 mg ranibizumab,0.5 mg ranibizumab or PDT, ranibizumabtreated patients showed greater improvements compared with verteporfintreated patients at month 12, with a meanchange in visual acuity of 11.3 letters inthe 0.5 mg ranibizumab group, and aloss of 9.5 letters in patients who receivedverteporfin therapy.10,12 Significant benefits of ranibizumab therapy over PDTwere still evident at month 24, with visual acuity improved by 10.7 letters frombaseline in ranibizumabtreated patients,compared with a mean decline of 9.8 letters in PDT group.12Following these two studies, further clinical studies of ranibizumab investigatedtreatment algorithms with less frequentinjections. In a Phase IIIb, multicentre,randomized, doublemasked, shaminjectioncontrolled, 12month study(PIER), 184 patients were given three initial monthly injections, and then receivedquarterly injections for the remainder ofthe study . Using this dosing regime, patients receiving ranibizumab experiencedan initial visual acuity gain following thethree monthly injections. However, meanvisual acuity at month 12 was similarto baseline levels. Sham treated patientsdeclined by 16.3 letters on the ETDRSchart over the same period. In order todirectly compare the outcome ofmonthlytreatments with that of quarterly dosing,another randomized, doublemasked,12month study (EXCITE) was carriedout in 354 patients with wet AMD. Patients were randomized to receive quarterly 0.3 mg or 0.5 mg ranibizumab ormonthly 0.3 mg ranibizumab. For thefirst three months, all patients in allthree treatment arms received monthlyinjections. After 12 months, visual acuity had increased by 8.3 letters within themonthly 0.3mg ranibizumab group compared with 4.9 (0.3 mg) and 3.8 (0.5 mg)letters with the quarterly regimens. Forthe average patient, both quarterly regimens were not sufficient to maintainthe maximal visual acuity gain resulting from the initial monthly treatment.These findings demonstrate that, for theaverage patient, quarterly dosing of ra
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nibizumab is insufficient to maintain thepeak visual acuity achieved with initialmonthly applications of ranibizumab.Under the assumption that individualpatients with neovascular AMDmay suffer individual courses of disease progression, the SUSTAIN trial was designedto test the outcome of an “as needed”treatment algorithm. SUSTAIN was a 12month study in which 513 patients weregiven three monthly ranibizumab injections followed by additional treatmentbased on a set of predefined retreatmentcriteria (a visual acuity loss of more than5 letters or an increase in central retinalthickness of more than 100 μm). Initialresults from this study showed that theinitial monthly treatments resulted in a5.8letter visual acuity gain. However,during the subsequent period with treatments given only based on the observation of functional and/or morphological damage, visual acuity could not bemaintained at this level, resulting in anaverage visual acuity gain of 3.6 lettersat month 12. Even when more permissive retreatment criteria were used (retreatment upon observation of “any”activity) in a case series comprising 131eyes, the conceptual weakness of usingthe observation of damage as trigger ofthe next treatment became evident, i.e.the visual acuity gain resulting from theinitial monthly treatment could not bemaintained over the following period using the “as needed” approach. In fact, evidence is growing that visual acuity oncelost within treatment intervals therapymay not be restored completely.The overall safety and tolerability profileof ranibizumab is favourable. In the ANCHORandMARINAstudies, ratesofseriousocular adverse eventswere low inbothstudies. Despite less stringent exclusioncriteria than other clinical trials of antiVEGF therapies (for example, unlike thepivotal studies of pegaptanib, ANCHORand MARINA did not exclude patientswith severe cardiac disease or stroke),the incidence of VEGFrelated systemicadverse events was low. This was corroborated by SAILOR, a large 12monthphase IIIb safety study of ranibizumab,which included a randomized cohort andan openlabel cohort and enrolled a totalof 4300 patients with neovascular AMD.Patients in Cohort 1 were randomized toreceive three monthly injections of either0.3 or 0.5 mg ranibizumab, followed byretreatment as needed (based on predefined criteria), while patients in Cohort 2
received one dose of 0.5 mg ranibizumaband were retreated at the physician’s discretion. The number of vascular deathsand deaths due to unknown cause didnot differ across cohorts or dose groups.Although stroke rates were numericallyhigher in patients treated with 0.5 mgranibizumab compared with 0.3 mg ranibizumab in cohort 1 (0.7% versus 1.2%)the difference was not statistically significant. However, concerns about possible arterial thromboembolic adverseevents with antiVEGF therapy raised bythis finding prompted a metaanalysis oftheMARINA, ANCHOR and phase II ranibizumab studies, which demonstratedthat ranibizumab may be associated withan increased incidence of cerebrovascular accidents (p = 0.045; OR 3.24; 95% CI0.96 –10.95). There was no apparent association between ranibizumab and myocardial infarction (p = 0.193). Because ofthese findings, clinicians should take additional care when treating neovascularAMD patients with a high risk of strokewith ranibizumab.
Pegaptanib sodiumPegaptanib sodium (Macugen®) is a ribonucleic acid aptamer that competitivelyblocks all isoforms of VEGFA that are165 or more amino acids in length.13 Thehighest level evidence for the efficacy andsafety of pegaptanib comes from two concurrentlyrun prospective, randomized,multicenter, doublemasked, shamcontrolled pivotal studies, the VEGF Inhibition Study In Ocular Neovascularisation(VISION) trials. In these studies, visualacuity was maintained by pegaptanibtreatment compared with patients receiving usual care, and the incidence of progression to legal blindness was reducedfor patients continuing pegaptanib therapy for 2 years compared with those whowere randomized to discontinue therapyafter one year. The proportion of patientswho received 2 years’ pegaptanib therapywho lost more than 15 letters on the ETDRS chart from baseline during the second year of the studies was half (7%) thatof patients who discontinued pegaptanibafter one year and half that of those whohad received usual care throughout the2year study duration (14% for each).The safety profile of pegaptanib wasgood, with no evidence of increasedsystemic adverse events associated withVEGF inhibition or of serious non injection procedurerelated ocular adverseevents. This favourable safety and toler
ability profile was sustained for up to 3years14.These therapeutic benefits provided bypegaptanib compare favorable to thoseachieved with photodynamic therapy(PDT), with a significant number of patients with stabilized disease, but a lowincidence of improvements in visual acuity.
BevacizumabBevacizumab is not approved for thetreatment of AMD anywhere in theworld. It has been used offlabel because,like ranibizumab, bevacizumab (Avastin®) inhibits VEGFA. However, unlikeranibizumab, bevacizumab is a fulllength antibody15; it therefore has a largermolecular weight than ranibizumab (149kD versus 48 kD).16 In comparison to ranibizumab, bevacizumab has a relativelylow binding affinity for VEGFA17. Bevacizumab was developed for the treatmentof angiogenesis in tumours and was designed for intravenous administration15.The Fc portion of the IgG antibody thatis bevacizumab ensures amaximal serumhalflife of about 20 days.Numerous uncontrolled prospectivestudies have suggested beneficial effectsof bevacizumab in neovascular AMD patients, but of these only a limited number had study durations of more than 6months, and sample sizes were alwayslow18. In the only published study of bevacizumab in neovascular AMD with aduration of more than 6 months, meanvisual acuity improved significantly,from 45.7 letters at baseline to 54.3 lettersat 24 months (p = 0.001). At month 24, 47eyes (92.2%) had lost fewer than 15 letters. These findings are similar to thoseseen with ranibizumab in large clinicalstudies, but this study was not randomized or controlled, and so must be confirmed by larger welldesigned trials.Only a few randomized controlled trialscomparing bevacizumab to other therapies for neovascular AMD have beenpublished to date. These have been shortin duration (6 months or less), and haveenrolled small numbers of patients, andso are considered lowranking evidencefor the clinical efficacy of bevacizumab.Findings from these randomized studieshave suggested benefits of bevacizumabover PDT and PDT/triamcinolone combination therapy, and have shown similarefficacy to ranibizumab. However, largerstudies with longer duration are requiredto determine whether initial improve
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ments in patients with neovascular AMD treated withbevacizumab over the shortterm can equal those seenwith ranibizumab in longterm large scale clinical trials. A number of longerterm headtohead studies arecurrently ongoing that will certainly shed light on theefficacy of bevacizumab and ranibizumab. Yet, thesetrials appear underpowered to reveal differences in thetwo compounds’ safety profiles.Most currentlyavailable information on the safety ofbevacizumab for neovascular AMD is summarized bytwo publications: a retrospective study of publisheddata and an internetbased adverse event reporting survey19,20. Although reported rates of ocular and systemicadverse events were low, it is likely that side effects wereunderreported in both studies. In the internet survey,reporting of adverse events was voluntary, so patientsmay have failed to report adverse events due to timeconstraints, lack of internet access, concern over medicolegal liability or human tendency not to publicly acknowledge adverse events in clinical practice. The retrospective review was based on previously published data,andmany of these publications did not provide completereporting of side effects. In addition, the majority ofthese studies had durations of 3 months or less. Furtherstudies are required to determine the safety profile ofintravitreouslyinjected bevacizumab, especially in lightof the increased risk of serious thromboembolic adverseevents with intravenous administration seen in cancerpatients.21
Photodynamic therapyVerteporfin (Visudyne®) is a lightactivated compoundwhich is administered intravenously and is physicallyactivated using a laser beam directed at the lesion. Incontrast to photocoagulation therapy, there is a reducedrisk of damage to surrounding healthy tissue. The laseris used to induce a photochemical oxidation of the vascular endothelium without a thermal component.The pivotal phase III studies of verteporfin were theTreatment of Agerelated macular degeneration withPhotodynamic therapy (TAP) study22,23 and Verteporfin in photodynamic Therapy (VIP) trial24,25, both24 months in duration. The TAP study enrolled patientswith minimally or predominantly classic subfovealchoroidal neovascularization, and demonstrated significant benefits for verteporfin over sham treatmentin terms of visual acuity, contrast sensitivity and progression of choroidal neovascularization (CNV) andleakage23. After 24 months, 53% of verteporfintreatedpatients had lost less than 15 letters on the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) chart, compared with 38% of patients in the sham treatment arm23.The benefit was particularly pronounced in patientswith predominantly classic subfoveal lesions. The VIPtrial enrolled patients with subfoveal lesions with occultcomponents and without classic CNV26. Significant advantages of verteporfin over placebo were observed, ofa similar magnitude to the TAP study (46% patients lostless than 15 letters, compared with 33% of controls). Patients with smaller lesions (≤ 4 MPS disc areas) or lowervisual acuity derived most benefit27.
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A pooled analysis of the TAP and VIPstudies demonstrated the longterm safety of verteporfin in patients with neovascular AMD. Systemic adverse events withincreased incidence after verteporfintreatment compared with placebo included injection site reactions, back pain andphotosensitivity, and were mostly transient and mild or moderate in nature27.Based on highlevel evidence from theTAP and VIP studies and supportingrandomized clinical trials, photodynamic therapy (PDT) with verteporfincan delay or prevent the progression ofdisease in patients with classic CNV, andfor those with occult CNV with a lesionsize of less than 4 MPS disc sizes. However, improvements in vision are rare andshould not be expected.
Anti-VEGF and PDT combination therapyAntiVEGF therapies and PDT may becomplementary, since antiVEGF therapy targets leakage and new vessel growth,while PDT affects the lesion, inducingthrombosis and atrophy. In addition, ithas been suggested that PDT might increase expression of VEGF, and so PDTtreatment in conjunction with an antiVEGF therapy might conceivably improve outcomes, resulting in longertermbenefits and reduced need for retreatments.Best evidence for the efficacy and safetyof combination therapy comes from earlystudies of ranibizumab. The FOCUS andPROTECT studies provided evidencethat combination therapy is welltolerated and not associated with severe visionloss or severe ocular inflammation 28,29.The SUMMIT programme of multicentre randomized clinical trials assessing PDT and ranibizumab combinationtherapy is currently underway with results being only available for one of threetrials comprising this programme: InMONTBLANC a ranibizumab monotherapy was compared to a combinationof PDT (standard fluence) and ranibizumab in 255 patients over 1 year. In themonotherapy arm patients were injected3 times at monthly intervals followed bymonthly visits with treatment upon retinal thickening (>/= 100µm) or functional loss (>5 letters). The initiation phaseof the combination treatment consistedof 3 monthly injections with a PDT applied with the first injection followed bythe second phase using fluorescein angiography, OCT (>/= 100µm increase inthickness) and functional parameters (>5
letters loss) to decide for retreatment.The combination treatment was safe andwell tolerated and the functional outcome was comparable to ranibizumabmonotherapy. However, over the periodof one year combination therapy did notresult in a saving of ranibizumab injections or in more patients with treatmentfree intervals of 3 month or more (June14th, SOE, Amsterdam).Still, there is limited data available onthe efficacy and safety of antiVEGF andPDT combination therapy. Results fromDENALI and MONTBLANC – two ongoingmulticentre randomized controlledtrials from the SUMMIT programme –are awaited before combination therapycan be recommended for the treatment ofneovascular AMD.
CorticosteroidsTriamcinolone (Kenalog®) is a corticosteroid commonly used alone or in combination with PDT as an offlabel treatmentfor neovascular AMD. Intravitreous injection of triamcinolone reduces inflammation andmay also have antiangiogenic effects30.The benefits of triamcinolone monotherapy appear to be transient and limited,with clinical trials detecting no differences between triamcinolonetreated andplacebotreated patients with regards tosevere visual loss30 or best corrected visual acuity at study endpoint31. Monotherapy with triamcinolone was associated with an increased risk of elevatedintraocular pressure and progression ofcataract30,31. Combination therapy withtriamcinolone and verteporfin has yielded more promising results32. Early, small,noncontrolled studies indicated that addition of triamcinolone to verteporfintherapy can improve outcomes and reduce the frequency of retreatment. Following these promising findings, a number of prospective, randomized clinicalstudies were performed, but these haveprovided conflicting results on the benefits of triamcinolone in addition to PDT,with some showing no visual benefitsor reduction in fluorescein leakage, andsome reporting improvements in visualacuity. Nevertheless, these studies didconsistently report a reduced retreatmentfrequency with combination therapy.Combination therapy had a similar safetyprofile as monotherapy with triamcinolone with an increased risk of elevatedintraocular pressure and progression ofcataract.
Laser photocoagulationThermal laser surgery for neovascularAMDhas been available since the 1980s3339. Ablation of the vascular membraneprevents any further leakage or growthof the lesion, slowing the progression ofthe disease. However, an unavoidableside effect of laser surgery is irreversiblecollateral damage to, and scarring of, adjacent areas of the retina, which can leadto vision loss.Evidence for the efficacy of laser surgerycomes from a series of randomized controlled trials carried out by the MacularPhotocoagulation Study Group3339, inpatients with extrafoveal, subfoveal andjuxtafoveal lesions.Argon laser photocoagulation of extrafoveal lesions was shown to be beneficialin delaying loss of visual acuity for up to5 years in a randomized clinical studytotalling 236 patients with neovascularAMD. After 5 years, untreated eyes hadlost a mean of 7.1 lines of visual acuity,while lasertreated eyes had lost 5.2 lines.However, recurrent neovascularizationwas observed in 54% of lasertreatedeyes by the end of the 5year followupperiod.Some benefits of krypton laser treatmentof subfoveal lesions were observed intwo randomized clinical trials of up to 4years duration, both in patients with andwithout prior laser treatment, althoughpatients with poorer acuity and smallerlesions appeared to derive the most benefit. In patients with juxtafoveal lesions,benefits of krypton laser therapy weremarred by high rates of persistent neovascularization during the first 6 weeksafter treatment. The 5year rate of recurrence was estimated to be 78%.
Submacular surgerySubmacular surgery has been investigated as a possible method of preventingfurther vision loss in patients with neovascular AMD. However, in a randomized trial comparing patients who underwent surgery with those who receivedno treatment, surgery did not improve orstabilize visual acuity in more eyes thanthe control group. Furthermore, the riskof developing cataract and retinal detachment increased after surgery.Current evidence does not support theuse of the surgical approach for thetreatment of patients with neovascularAMD40.
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RéférRéférencesences ::1.1. LaneLane SSSS etet al.al. NepafenacNepafenac ophthalmic suspension 0.1% for the prevention and treatment of ocularinflammationinflammation associatedassociated withwith cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2007; 33:53-58. 2. Nardi M et al.AnalgesicAnalgesic andand anti-inflammatory effectiveness of nepafenac 0.1% for cataract surgery. Clinical Ophthal-mologymology 2007:12007:1 (4)(4) 527-533.527-533. 3.3. Walters T et al. In vivo pharmacokinetics and in vitro pharmacodynamicsofof nepafenac,nepafenac, amfenac,amfenac, ketorolac and bromfenac. J Cataract Refract Surg 2007; 33:1539-1545
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Recommendations for the management ofpatients with exudative AMD
Diagnosis of exudative AMDA visual acuity test (best corrected, with normal pupils,under standardised conditions) and a clinical ocularfundus examination (biomicroscopic examination ofthe posterior pole of the eye in mydriasis) are the basisfor all therapeutic interventions. Fluorescein angiography continues to be the “gold standard” for establishing the diagnosis and is required before all initial treatments, firstly for reasons of clear documentation of thetreatment indication and even more if the diagnosis isunclear based on other measures. Photographic documentation is recommended for followup observationpurposes before starting and after finishing each treatment series. In addition, OCT examination is considered an important adjunct, though by itself it is not asufficient examination for diagnosis.For the diagnosis, the decisive factors are visual acuity(best corrected visual acuity at least 0.05, no upper limit), the CNV situation (subfoveal or nonsubfoveal) andthe angiographic type (minimal or predominantly classic CNV or occult CNV). In occult CNV, there should beevidence of actual disease progression (subretinal haemorrhage, proven loss of visual acuity or increased sizein the last three months). In addition, a differentiationof associated characteristics of the lesion such as serousdetachment of the pigmented epithelium is necessary.Future therapeutic strategies could possibly also includeother criteria, such as lesion size or foveal autofluorescence in decision making.
Therapy
Extrafoveal CNVFor classic CNV lacking occult components and outsidethe avascular zone of the fovea, thermal laser coagulation has previously been the only therapeutic option investigated in randomised clinical studies. AngiographicCNV differentiation, further developed in recent years,has, however, shown that there are frequently extrafoveal membranes with occult subfoveal components. Intravitreal injection of a VEGF inhibitor can therefore bea meaningful indication, which is also covered by theSwiss authorisation of ranibizumab and pegaptanib forthe treatment of the exudative AMD.
Subfoveal CNVThe problems of comparing different studies have beenintensively discussed in the literature. Even consideringthese methodological difficulties, there is widespreadagreement that of the medications licensed under pharmaceutical law in Switzerland for the treatment of neovascular AMD, ranibizumab is the firstline therapy forthe various investigated types of exudative AMD (predominantly classic CNV, minimally classic CNV or occult CNV with proven disease progression ).With regard to the functional stabilisation effects (approx. 95% in all types) and the possibility of an improvement in visual acuity (approx. 70% in all types), ranibi
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zumab provided results superior to otherlicensed medications. These results were,however, obtained in studies prescribing an application of ranibizumab everymonth over a period of two years (24 intravitreal applications). About 40% of thestudy patients needed further injectionsin the third year. Thus, the patient (andrelatives) and the treating physician mustbe aware that a longlasting injection therapy may be necessary, comprising (closeto) monthly follow ups. Where responseto ranibizumab therapy is deficient, theuse of PDT or intraocular therapy withpegaptanib may represent an alternative.
Follow-up studies, treatmentfrequency and intervals
Follow-up, treatment intervals, repeattherapy, change of treatmentIn the prescribing information for Lucentis®, administration at one monthintervals is recommended. On averageonly this treatment frequency results insustained longterm visual acuity gain.However, the longer term administration of monthly injections is usually notpossible. Therefore, a biphasic approachmay be used with an initial loading doseof three intravitreal applications at fourweek intervals that is followed by treatments based on the clinical findings.Only in a small minority of patients willthese three injections suffice to achieve alasting stabilisation of visual acuity.Phase 2, i.e. the maintenance phase withLucentis® must be dependent on the individual case. Visual acuity (under standardised conditions, bestcorrected, withnormal pupils) and fundus findings (biomicroscopic examination of the posteriorpole of the eye in mydriasis) should betested about every 46 weeks. In addition,OCT examination can be a reasonable adjunct, though by itself it is not sufficientas a followup examination in all cases.These examinations are also very urgently required in the event of subjective deterioration. Criteria for repeated treatmentare qualitative when ophthalmoscopicallydefined (haemorrhage, increased exudate,increased oedema, increased lesion size)in consideration of the development ofvisual acuity. If a deterioration in sight orthe presence of metamorphopsia cannotbe clearly explained by ophthalmoscopicor OCT findings, a fluorescein angiography must be carried out at least beforeeach treatment cycle. The documentation of the fundus findings with fundus
photographs is recommended every 6months. An OCT can, as is the international norm in followup observation, beof additional help in evaluating possibledisease progression. In addition, it mustbe sufficiently explained to patients thatthey must come in for an examination ifthey notice a subjective deterioration.
End or discontinuation of therapyThe end of treatment because of cicatrisation of the CNV can, in line with theabovedescribed therapy principle, onlybe accepted if, after the cessation of therapy, there is no recurrence of the definedcriteria for further treatment and diseaseprogression (poorer visual acuity, newhaemorrhage in the macula, increase inthe macular oedema, progression or reactivation of the exudative lesions in thefluorescein angiogram). Discontinuationof therapy normally occurs, despite theabsence of data on the necessary duration of therapy, if widespread subretinalfibroses or RPE atrophies are visible or ifvisual acuity falls irreversibly below 0.05.Exceptionally, treatment can also be indicated with visual acuity below 0.05 ifthere is fresh submacular haemorrhageand if, after resorption of the haemorrhage, visual acuity of more than 0.05is expected. Discontinuation of therapyshould also be considered if a further lossof visual acuity cannot be impeded (e.g.loss of visual acuity despite monthly injections) and a favourable effect on thepatient’s quality of life is not expected.
Treatment procedureAll injection therapies are generally administered on an outpatient basis. Theremay be a medical need for inpatient treatment in individual cases. The intravitrealinjection is an intraocular surgical intervention, for which the same conditionsmust apply as in other intraocular interventions, e.g. in cataract operations orvitrectomies. There is still no evidencebased data for preoperative prophylaxiswith topical antibiotics demanded bysomeauthors and in theprescribing information for Lucentis®, so that such a procedure is at the discretion of the surgeon.It is worth noting here that prophylaxis ofthis kind for Macugen® is not mentionedin the prescribing information.
Quality requirements in the implementationof anti-VEGF therapyIntravitreal medicinal therapy for AMDis a new, costintensive therapy for which
effective quality assurance should be carried out. The most important of the requirements suggested by the SVRS forinitial, process and structural quality canbe set down as follows:
Initial quality: conditions for the surgeon• Completed further specialist doctortraining for Ophthalmic surgery (FMHintrinsic value 10)
• Independent evaluation of at least 200fluorescein angiograms (for the differential diagnosis of pathological changesof agerelated macular degeneration (orof pathological myopia) or 500 fluorescein angiograms in various diseases.
Structural quality• The treating ophthalmologist/centreshould provide an SOP for indication,treatment and followup procedures ofpatients with exudative ARMD.
• For the administration of the intravitreal injection (Tarmed 08.3350), the operating theatre must fulfil the requirements of an OP I.
• 24/7 emergency service has to be provided for patients with postinjectionproblems (e.g. endophthalmitis, cornealabrasion). This should include capability to perform intravitreal antibiotictherapy, and cooperation with a centrethat can perform vitrectomies for endophthalmitis.
• The treating ophthalmologist/centredeciding on injections should have access to photography, angiography andreasonable resolution OCT.
• The treating ophthalmologist/centreshould provide evidence of the capacity to follow up all treated patients atmonthly intervals as well as of > 6 reinjections per patient per year.
DocumentationThe decision criteria for therapy andfindings before each injection are to bedocumented for quality assurance by thesurgeon/centre. The ongoing patient information is also to be documented.
Results qualityIt is important to check the ophthalmological documentation with respect to theappropriate diagnosis on initial and further treatment, to verify the quality of thefluorescein angiograms, to set the timeintervals for repeat treatment in line withthe current state of scientific knowledge,and to institute adequate measures in theevent of deficiencies.
22 ophta • 1|2010
SVRG Statement
Results quality should be checked bymeans of a registry in line with FOPHregulations. The treating ophthalmologist/centremust collect data on treatmentfrequency and visual outcome for eachtreated patient.
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SVRG StatementTrockene Augen
Zeit, ein neues Kapitelaufzuschlagen!
Coming soon
Table 1. Summary of SVRG recommendations for the treatment ofneovascular AMD
Therapy and Notes/Recommendations
Anti-VEGF therapies
RanibizumabFirst-line therapy for neovascular AMD. Monthly injectionsideal; if PRN dosing is used, monthly monitoring is essential.
PegaptanibAn option for treatment of neovascular AMD when rani-bizumab is not an option. Magnitude of response likely to beless than ranibizumab.
Bevacizumab (off-label)Not recommended due to insufficient clinical evidence andoff-label status.
Photodynamic therapy
VerteporfinAn option for treatment of patients with predominantlyclassic or occult with no classic subfoveal CNV. Magnitude ofresponse likely to be less than ranibizumab.
Corticosteroids
Triamcinolone (off-label)Not recommended due to poor efficacy in clinical studiesand off-label status. Increased risk of elevated intraocularpressure and progression of cataract.
Non-pharmacological techniques
PhotocoagulationAn option for the treatment of lesions outside the avascularzone of the fovea. Magnitude of response not likely to reachthat of verteporfin or anti-VEGF therapies.
Submacular surgeryNot recommended due to insufficient clinical evidence andpoor efficacy in clinical studies.
Ionising radiationNot recommended due to insufficient clinical evidence andpoor efficacy in clinical studies.
Combination therapy
Anti-VEGF / verteporfinNot currently recommended due to insufficient clinicalevidence. May be indicated in combination with ranibizumabwhen need for reduced number of treatments outweighs thepotential for reduced efficacy.
Verteporfin / triamcinolone (off-label)Not recommended due to off-label status. Benefits notlikely to be as great as those with anti-VEGF or anti-VEGF /verteporfin therapy.
Coup d’œil
24 ophta • 1|2010
■ Strabologie und Neuro-ophthalmologie
Daniel Mojon, Kantonsspital St. Gallen
Bei NAION Aspirin?Bei der nichtarteriitischen anteriorenischämischen Optikusneuropathie stelltsich immer wieder die Frage, ob eine orale niedrig dosierte Aspiringabe dieWahrscheinlichkeit eines Befalls des anderenAuges vermindert oder nicht.Die Datenlage aus mehreren Studienbleibt kontrovers. Prospektive gute Studien zeigen keinen Nutzen. In den letztenJahrenmussten wir aber lernen, dass eineniedrigdosierte Langzeittherapie mit Aspirin alles andere als ungefährlich ist.Besonders ältere Patienten können an derNebenwirkung einer gastrointestinalenBlutung sterben.
Fazit ➜ Der Arzt sollte individuell mitdem Patienten Vor und Nachteile einerBehandlung besprechen und bei erhöhtem Risiko für eine Nebenwirkung wohleher von der Einnahme abraten.
Steroide bei Optikusneuritis?Sollen Patienten mit einer akuten typischen Optikusneuritis mit i.v. Steroidenund dann oralem Ausschleichen behandelt werden?Eine neuere Metaanalyse der CochraneLibrary findet keinen eindeutigen Nutzen einer Behandlung. Möglicherweiseerholt sich, wie auch im Optic NeuritisTreatment Trial gezeigt, der Visus durcheine Therapie rascher, ohne jedoch dasEndresultat zu beeinflussen. Ob eineTherapie durchgeführt werden soll, sollteindividuell mit jedem Patienten diskutiert werden.
Fazit ➜ Patienten mit erhöhtem Risikofür Nebenwirkungen einer kurzzeitigenSteroidbehandlung sollten eher nicht behandelt werden.
Erhöhtes NAION-Risiko bei Katarakt-OP?Einige Studien haben untersucht, obeine Kataraktoperation das Risiko einernichtarteriitischen ischämischen Optikusneuropathie erhöht, falls das andereAuge bereits betroffen war. Die Studienkommen zum Schluss, dass ein erhöhtesRisiko besteht.Da aber lange Zeiträume untersucht wurden und somit auch ältere Techniken derKataraktoperation eingeschlossen wurden, bleibt unklar, ob die heutigen minimal invasiven Techniken wirklich einerhöhtes Risiko darstellen.
Fazit ➜ Der Patient ist präoperativ überdas möglicherweise erhöhte Risiko aufzuklären, und die Indikation ist zur Kataraktoperation sollte etwas zurückhaltender als in anderen Fällen gestellt werden.
ExplorationstrainingBei akuter homonymer Hemianopsiekonnten Mitarbeiter der AugenklinikTübingen nachweisen, dass ein ExplorationstrainingnachhaltigdieOrientierungund die Mobilität der Patienten verbessert. Ob längere Zeit nach dem Trainingdie unbehandelten Patienten auch ohneTraining die gleichen Fertigkeiten erreichen, bleibt noch nicht erforscht.
Schieloperationen sind Wiederherstellungs-chirurgieSchielende Menschen werden sowohl beider Arbeitssuche als auch bei der Partnersuche diskriminiert. Diese wissenschaftlichen Erkenntnisse können hilfreichsein, um bei grösserwinkligem Aussenschielen ohne Aussicht auf postoperative Binokularfunktionen die Kassen zurÜbernahme der Leistung zu bewegen.Beim Innenschielen ohne Aussicht aufpostoperative Binokularfunktionen kannimmer eine Vergrösserung des binokularen Gesichtsfeldes geltend gemacht werden. Auf jeden Fall muss das Wort «kosmetische Chirurgie» vermieden werden.
Fazit ➜ Schielchirurgie ohne Aussichtauf postoperative Binokularfunktionienmuss als «Wiederherstellungschirurgie»betrachtet werden. Die Kassen weigernsich bekanntlich auch nicht, die Kostenfür einen Eingriff bei einer posttraumatisch schiefen Nase zu übernehmen, obschon letztere weit weniger störend alsein auffälliges Schielen ist.
Neue minimal invasive OP-TechnikenIn St. Gallen wurden zwei weitere minimal invasive Techniken entwickelt, diees erlauben, die geraden Augenmuskelnnoch weniger traumatisch zu operieren.Die TRASUTechnik ermöglicht transkonjunktival sklerale Verankerungen beiweiter verkleinerten Bindehautschnitten.Durch die MADITechnik wird der zufaltende geradeAugenmuskel kaummehrvom umgebenden Gewebe getrennt.Interessenten der neuen Techniken sindgerne eingeladen bei solchen Operationen zu assistieren, um die Methoden zuerlernen.
■ Neues zum Glaukom
Jörg Stürmer, Kantonsspital Winterthur,und Christoph Kniestedt, TalackerAugenzentrum Zürich
Die unseres Erachtens wichtigste Neuerung im Jahr 2009 war die Herausgabeder drittenVersion der «Terminology andGuidelines for Glaucoma» der Europäischen Gesellschaft für Glaukom (EGS).Diese liegen seit Herbst 2009 auch in elektronischer Form vor und können unterwww.eugs.org gratis (auch auf Deutsch)heruntergeladen werden.In dieser äusserst lesenswerten Publikation, an der alle namhaften europäischenGlaukomspezialisten beteiligt waren,wird das aktuelle Evidenz basierte Wissen über die verschiedenen Glaukomformen und deren Therapie zusammengefasst.
Wesentliche Neuerungen gibt es zu denThemen• Tonometrie• Untersuchung der Papille undNervenfaserschicht
• Perimetrie• Therapieprinzipien• Therapie.
TonometrieNach wie vor ist die GoldmannApplanationstonometrie der Goldstandard, aberdie Rigidität der Augenhüllen und diezentrale Hornhautdicke (neben anderenFaktoren) beeinflussen die Druckmessung auch bei Patienten ohne vorhergehende refraktive Chirurgie wesentlich.
Was war in der Ophthalmologie wichtig in 2009?
Im folgenden Rückblick finden Sie diewichtigsten Strömungen und Neuigkei-ten in den Fachrichtungen Strabologie,Neuroophthalmologie, Glaukom undrefraktive Chirurgie. Im nächsten Heft:Update zur Uveitis.
Coup d’œil
26 ophta • 1|2010
Die Messung der zentralen Hornhautdicke wird deshalb für jeden Glaukompatienten empfohlen. Abgeraten wird jedochvon der Verwendung von Hornhautdicken abhängigen Korrekturformeln derapplanatorisch gemessenen Druckwerte.Von den neueren Tonometrieverfahrenhat vor allem die Pascal®Tonometrie(oder graphie) wesentliche Vorteile gegenüber der GoldmannTonometrie.
Untersuchung der Papille undNervenfaserschichtNach wie vor ist eine qualitativ gutephotographische Dokumentation derPapille und der peripapillären Nervenfaserschicht für die Diagnose und alsVerlaufsparameter die sinnvollste Untersuchung, die durch die heute verfügbaren digitalen nichtmydriatischenFunduskameras ihren Weg in die Praxisgefunden hat. Das einzige Manko dieser Untersuchung ist die fehlende stereoskopische Dokumentation. Mit denHightechVerfahren (HRT, GdX, OCT)lässt sich die Progression der Papillenund NervenfaserschichtVeränderungenerfassen.
PerimetrieDie computerisierte statische Perimetrieist immer noch das wichtigste Untersuchungsverfahren. Die neuesten Erkenntnisse über die Progression vonGesichtsfeldveränderungen haben zurEntwicklung von Software geführt, dieden Verlauf besser erfassen (z.B. Eyesuite® für Octopus). Für den Verlauf ist essehr wichtig, in den ersten beiden Jahrennach Diagnose das Gesichtsfeld dreimalpro Jahr zu untersuchen.
Prinzipien der TherapieBei der Abschätzung des Zieldruckswurde neben den bisherigen Parametern(Ausmass des Schadens, Ausgangsdruckund Lebenserwartung) die Progressionsrate (vor allemGesichtsfeld) hinzugefügt.Je grösser die Progressionsrate, desto tiefer der Zieldruck.
TherapieBeimOffenwinkelglaukom sind nach wievor die ProstaglandinDerivate die Medikamente erster Wahl. In der Schweizwird im Jahr 2010 erstmals ein konservierungsmittelfreies ProstaglandinDerivat erhältlich sein.Erstaunlich ist auch, dass die Lasertrabekuloplastik (Argon oder Selective)nach wie vor ihren Stellenwert hat, ins
besondere auch bei Patienten, die keineTropftherapie ertragen oder anwendenkönnen. Die Compliance des Patientenist immer noch der entscheidende Faktorfür den Therapieerfolg.DieGlaukomchirurgie sollte immer dannempfohlen werden, wenn der Zieldruckmehr als 40% unter dem Ausgangsdruckliegt, da eine mehr als 40%ige Drucksenkung längerfristig mit keiner tolerablenTropfkombination erreichbar ist.
■ Refraktive Chirurgie
Michael Grob, Vista-Klinik Binningen
Nicht jeder Jahrgang kann ein Jahrhundertjahrgang sein – auch in der refraktiven Chirurgie nicht. In den vergangenen zwölf Monaten wurden weitgehendFrüchte von Entwicklungen geerntet, dieschon lange angekündigt wurden, abernoch nicht genügend gereift waren. Übereinzelne Neuvorstellungen dieses Jahreswird man vielleicht in kommenden Jahren retrospektiv ähnlich berichten.
Laserchirurgie an der HornhautDass die modernen ExcimerlaserSysteme immer schneller werden und Behandlungen mit immer kleineren Einzelspotserlauben, ist eine Binsenwahrheit. HandinHand damitmuss die Geschwindigkeitder sogenannten EyeTrackingSystemegehen. Mittlerweile bieten alle Herstellerschnelle Systeme an, jedoch unterscheiden sie sich im Erkennungsprinzip (Limbus, Pupille, IrisErkennung).Die besten und seit diesem Jahr erhältlichen Plattformen sind nun in der Lage,neben der Kontrolle der x, y und zBewegung des Auges auch die Zyklotorsionsowohl statisch (Änderung der Torsionvom Sitzen ins Liegen) als auch dynamisch (während der Behandlung, «realtime») auszugleichen.Erst damit werden die individualisierten(«customized») Abtragungen in einerQualität möglich, die einerseits verhindern, dass optische Aberrationen erzeugtwerden, andererseits dass solche auchwirklich ortsgenau behandeln werdenkönnen – sei dies auf Basis einer Aberrationsmessung, seltener auch durch Verwendung topographischer Daten.Ob grundsätzlich eine oberflächlicheBehandlung (PRK, LASEK) oder ein lamelläres Verfahren (LASIK, FemtoLASIK) für die Physiologie der Hornhaut
besser geeignet ist, lässt sich noch nichtentscheiden. Aufgrund der schnellerenRehabilitationszeit bleibt die LASIK in allihren Varianten der Publikumsliebling.Mit dem Femtosekundenlaser werdenheute dünnste Flaps (thinflapLASIK,SubBowmanKeratomileusis SBK) mitinversen Schnitträndern geschnitten. Sieverbessern diemechanische Belastbarkeitder Hornhaut postoperativ im Vergleichzu den bisherigen FlapArchitekturen.Es werden aber auch neue Gebiete erforscht, beispielsweise in der Kataraktchirurgie. Dort wird es damit möglich,eine exakt zentrierte und dimensionierte Kapsulorhexis zu konstruieren undgleichzeitig die Linse bereits so zu bearbeiten, dass sie ohne wesentliche Phakoenergie abgesaugt werden kann (LenSx®,in klinischer Erprobung).Ablationen der Hornhaut mit dem Femtosekundenlaser allein, d.h. durch «Umschneidung» eines refraktiven Lentikelsund anschliessende Entfernung aus derHornhaut, sollen auf Dauer den Excimerlaser ersetzen. Nachdem initial das Verfahren ebenfalls einen LasikFlap vorsah,unter dem das Lentikel entfernt wurde,befindet sich jetzt eine Variante in Erprobung, bei der das Lentikel durch einen80° messenden bogenförmigen Schnittin der Hornhautperipherie entfernt wird(FLEx bzw. SMILE, Zeiss).
Presbyopiekorrektur an der HornhautNicht jeder Presbyope akzeptiert eineMonovisionskorrektur (dominantes Augeemmetrop, das andere residuell myopzwischen 0.75 und bis zu 2.5 dpt) – verbunden mit einer Abnahme der Stereosehqualität und des Intermediärvisus.
Abb. 1 Topographie der zentralenAufsteilungszone (entsprechend einerAddition von 2.5 Dioptrien).
Coup d’œil
28 ophta • 1|2010
Professor Geoffrey B. Arden arbeitet bisheute am Moorfields Eye Hospital inLondon. Er beschäftigte sich Zeit seinesLebens mit physiologischen Vorgängender visuellen Sensorik und mit psychophysischen und elektrophysiologischenUntersuchungsechniken bei Pathologien.Wesentliche Beiträge in der Elektrophysiologie gehen auf ihn zurück, so auf dem
Gebiet des Elektrookulogramms (EOG),das die Funktion des retinalen Pigmentepithels zeigt. Aufgrund seiner Pionierarbeit wurden die visuell evozierten Potenziale auf Kontrastreize eingeführt.Die Untersuchung der subjektiven Kontrastwahrnehmung mit der Schwellenbestimmung der Kontrasttiefe bei verschiedenen Ortsfrequenzen wurde durch dieArdenTafeln möglich.Mit dem hochempfindlichen ArdenFarbensinntest lassen sich frühe erworbeneFarbensinnstörungen des Rot, Grünund Blaumechanismus quantitativ erfassen. Bei Glaukom zeigt der Test beispielsweise Frühläsionen, aber er kann auch,wieArdens Schüler Thomas Berninger zeigte,passagere Schäden bei Augenärzten durchLaserbehandlungen nachweisen.Ardens jüngste Arbeiten befassten sichmit der Beeinflussung des EOG durchAlkoholkonsum. Als aktuelles elektrophysiologischesThemanenntWildberger
den Dunkelstress. Die Dunkeladaptationerfordert Energie und stresst daher dieRetina, besonders bei Diabetikern. Dieswar eine der interessanten News am Kongress der International Society forClinicalElectrophysiology of Vision (ISCEV) in2009. Zur Stressminderung wird nachtsein selbstleuchtender Patch (chemischesLicht) aufgelegt. Aufgrund bisherigerErgebnisse könnte dies in Zukunft einentherapeutischen Ansatz bieten.Über Arden berichtet Wildberger, er seiimmer offen, freundschaftlich und einstets vorwärts gewandter interessierterZuhörer. Noch lohnender ist es sicherlich, Arden selbst zuzuhören und ihn inMünchen persönlich zu erleben. UNo
Information: www.visionscience2010.org
Symposium zu Ehren von Geoffrey B. Arden
Developments in Visual Science
Interview
In München findet vom 9. bis 11. Juni2010 anlässlich des 80. Geburtstagesvon Prof. G. B. Arden ein Kongressstatt. Ophta sprach mit PrivatdozentDr. Hannes Wildberger, Universität Zü-rich, der sich selbst eingehend mit demThema «Function meets Morphology»,dem Motto des Kongresses, befasstund einer der Referenten sein wird.„Der Kongress richtet sich an jedeninteressierten Augenarzt“, versichertder Zürcher Privatdozent.
Prof. Geoffrey B. Arden,Moorfields Eye HospitalLondon
Durch Veränderung der Abtragungsprofile wird versucht, die refraktive Differenz zwischen beiden Augen zu mildern.Ein Ansatz besteht darin, die schon prolate Hornhaut eher noch stärker prolatzu gestalten. Damit erreicht man einegrössere Tiefenschärfe für jedes Augeund kann die bisher schlecht korrigierteIntermediärdistanz besser überbrücken.Die klinischen Daten sind ermutigend –schwierig bleibt weiterhin die Patientenselektion (PresbyLASIK®, Laser BlendedVision®, PresbyMax®).Ein anderes Verfahren verwendet den
Version française : Voir page 58.In ophta 2/2009: What’s new in uveitis?
Femtosekundenlaser, um mehrere zirkuläre intrakorneale Keratotomien imHornhautzentrum des nichtdominantenAuges anzulegen. Durch den Augeninnendruck wölbt sich dieses zentraleHornhautareal vor, wobei ein verbesserter Nahvisus erreicht wird, ohne Verlustan Tiefenschärfe (IntraCor®, Abb. 1 und2).
Phake IntraokularlinsenIm Herbst 2009 wurde als Ergänzungzur bestehenden sphärischen faltbarenIrisklauenlinse die Artiflex Toric auf
Abb. 2 Intrastromale konzentrische Keratotomien mit dem Femtosekundenlaser, die zur zentralenAufsteilung der Hornhaut führen.
den Markt gebracht. Sie ermöglicht sehrstabile astigmatische Korrekturen auchin hohen Dioptriebereichen durch einen3.2 mmSchnitt. Die Implantation bleibtaber chirurgisch relativ anspruchsvoll(Ophtec NL). Eine neue Kammerwinkelgestützte Linse (Acrysof Cachet™, Alcon,Abb. 3) hat in den klinischen Studienüberzeugende Ergebnisse geliefert, diesich aber im breiten Einsatz erst noch bestätigenmüssen. Aufgrund der fehlendenRotationsstabilität ist sie nur als sphärische Linse erhältlich. Die Markteinführung ist im Gange.
Abb. 3 Die AcrySof cachet IOL mit ihrer intraoku-lären Lage.
30 ophta • 1|2010
Kongresse / Congrès
Unverzagt unters Messer
■ Auch AMD-Patienten können vonder Katarakt-Operation profitieren
Die Weisheit, ein Unglück komme seltenallein, gilt für Menschen in höherem Lebens-alter ganz besonders. Vor allem aus augen-ärztlicher Sicht: denn Senioren bekommenoft nicht nur eine Katarakt, sondern aucheine altersabhängige Makuladegeneration(AMD). Das Vorliegen dieser Veränderungim zentralen Netzhautbereich hat immerwieder Ophthalmochirurgen davon abge-halten, eine gleichzeitige Linsentrübungzu operieren. Zu tief sass die Furcht, nachdiesem Eingriff könne die AMD fortschrei-ten und das Sehvermögen noch schlechterwerden. Diese Sorge ist laut Dr. Susan B.Bressler vom Wilmer Eye Institute in Bal-timore weit übertrieben, wenn nicht sogarganz unbegründet.
Die bisherige Zurückhaltung, einen Patienten mit AMD von seiner getrübtenLinse zu befreien und sie durch eine Intraokularlinse zu ersetzen, ruhte auf zweiHypothesen:1) Der Einfall hochenergiereichen blauen
Lichts könne nach Wegfall der trübenLinse, die gerade die Blauanteile herausfiltert, zu phototoxischem Stressam Augenhintergrund führen und dieAMD verschlechtern.
2) Das Operationstrauma könne Entzündungsmediatoren freisetzen, diezur Progression der AMD beitragen.
Die genaue Analyse der Studien zu dieserProblematik ergab jedoch häufig inkonsistente Resultate, die wegen der geringenZahl der Fälle von schwerer AMD oftauch von begrenzter Aussagekraft sind.Die Assoziation der beiden klinischenBefunde bedeute keineswegs eine Kausalität. Teil des Rätsels kann der durcheine Linsentrübung verschlechterte diagnostische Einblick auf den Augenhintergrund sein – gerade im Hinblick aufden oft beschriebenen engen zeitlichenZusammenhang zwischen Kataraktoperation und Progression der AMD. Möglicherweise fällt die schwere AMD erstdurch die nach der Operation wieder«ungetrübte» Sicht auf den Fundus auf.Eine Progression schon vor der Opera
American Academy of Ophthalmology (AAO) in San Francisco,23. bis 27. Oktober 2009Ronald D. Gerste, Gaithersburg
Die bronzene Büste am Eingang desKongresszentrums legt Zeugnis ab, wiefatal es sein kann, zur falschen Zeitam richtigen Ort zu weilen. Das kleineKunstwerk, an dem die meisten der22000 Teilnehmer der Jahrestagungder American Academy of Ophthalmo-logy (AAO) achtlos vorbei liefen, zeigtGeorge Moscone, den Namensgeber desMoscone Centers, eine der grösstenVeranstaltunghallen der USA. Mosconewar Bürgermeister von San Franciscobis zum tragischen Morgen des 27.November 1978, als der gerade zurück
getretene und psychisch instabileStadtrat Dan White in Moscones Bürotrat und den «Mayor» mit vier Schüssenaus seinem Revolver tötete. White ginganschliessend durch die Flure der CityHall und erschoss den Stadtrat HarveyMilk – eine Tragödie, die in dem oscar-gekrönten Hollywoodfilm «Milk» perfektwieder lebendig wurde. Glücklicherweiseging es bei der AAO im Moscone Centerfriedlicher zu als damals in MosconesOffice. Die wissenschaftlichen Kontro-versen liessen sich hier rein verbal undohne Ballistik bearbeiten.
tion ist bei schlechtem Funduseinblicksschwierig zu diagnostizieren.Eine Studie kontrollierte 1152 Augen mitFrühformen der AMD über ein Jahr nachder Kataraktoperation und verglich denVerlaufmit334phakenAugenmitähnlichausgeprägter AMD. Die Progressionsratewar mit 2,4% bei den Kataraktoperiertengegenüber 1,7% bei der Kontrollgruppenicht sehr deutlich höher. In mehrerenFällen wurde die vermeintliche Progression in der ersten Gruppe binnen 12 Tagen nach dem Eingriff festgestellt. Daslegt nach Frau Bressler die Vermutungnahe, dass die Veränderungen schon vorder Operation bestanden hatten. Da dieoperierten Patienten mit 78 Jahren ausserdem älter waren als die Patienten inder anderen Gruppe (74 Jahre), ist hieraus reinen Altersgründen eine Progredienz wahrscheinlicher.Die Referentin betonte, dass Patientenmit AMD über das natürliche Risikoeiner Progression ebenso wie über prophylaktische Massnahmen (radikalfängerreiche Ernährung, Verzicht auf dasRauchen) genau informiert werden soll
ten. Eine notwendige Kataraktoperation aus Sorge um eine Verschlechterungder Netzhautbefunde hinaus zu zögernoder ganz zu unterlassen – dafür gibtes keinen wissenschaftlich belegbarenGrund.
Zusammengefasst:Unter 1152 Augen mit Frühform derAMD trat innerhalb eines Jahresnach KataraktOP in 2,4% eine Progression auf. In einer phaken Vergleichsgruppe mit vergleichbarenAMDFrühformen waren es 1,7%,jedoch war diese Altersgruppe vierJahre jünger (74 versus 78 Jahre).Diese grosse Studie widerlegt also,dass eine Kataraktoperation die Progression einer AMD wesentlich beschleunigt – zumal in etlichen Fällendie Progression innerhalb 12 Tagennach OP eintrat, also eher auf einen vorher durch die Linsentrübungmaskierten Befund zurück geführtwerden muss.
32 ophta • 1|2010
Kongresse / Congrès
Glaukom und Katarakt gleichzeitig
■ Kombinierte Operation mitDrainage-Implantat
In Kombination traten auch Katarakt undGlaukom häufig auf, vor allem bei Älteren,so Dr. Vital P. Costa (Sao Paulo). Die meistenChirurgen bedienen sich der Trabekulekto-mie (in einer Sitzung mit der Phakoemulsifi-kation oder zweizeitig) zur Sicherung einerausreichenden Druckreduktion, doch kannder Einsatz eines Drainageimplantates einegute Alternative sein.
Indikationen für eine Phakoemulsifikation in Kombination mit der Implantation eines Drainagesystems könnenvielfältig sein, z.B. eine bereits fehlgeschlagene Trabekulektomie, ausgedehntekonjunktivale Vernarbungen, welche dieErfolgsaussichten einer Trabekulektomiegravierend senken, oder verschiedeneprognostisch ungünstige Situationen wieNeovaskularisationsglaukom,uveitischesGlaukom, chronische Sickerkissenleckage, Iridocorneoendotheliales Syndrom,Aniridie und Zustand nach okuläremTrauma.Vor dem Kombinationseingriff sind verschiedene Überlegungen anzustellen.Dazu gehört die Wahl des Quadranten.Der superotemporale Quadrant ist meistdie Lokalisation der Wahl; es sei denn,hier liegen limitierende Faktoren vorwie eine Ausdünnung der Sklera, Vernarbungstendenzen der Konjunktiva,anteriore Synechien oder Sklerabuckel.In solchen Fällen weiche man auf deninferonasalen Quadranten aus. Sorgfältig muss auf eine mögliche Entzündunggeachtet werden. Gerade uveitische Glaukome und Neovaskularisationsglaukome gehen mit Entzündung einher. Diepräoperative Behandlung mit topischenoder systemischen Steroiden ist dringendanzuraten.Auch die Pupillengrösse ist wichtig. Sehrkleine Pupillen sind mit einem erhöhtenKomplikationsrisiko der Phakoemulsifikation assoziiert, so dass Irishäkchen undandere Hilfsmittel zum Einsatz kommensollten.Costa berichtete über die Implantationvon Ahmed und von BaerveldtImplantaten. Wichtig ist die Spülung desTubus, um sich dessen Durchgängigkeitzu versichern und am Ende des Eingriffs sicherzustellen, dass kein Viskoelastikum mehr in der Vorderkammerverbleibt.
Eine Studie mit 33 Augen, an denen dieseKombinationsoperation vorgenommenwurde, belegte bei einer Nachbeobachtungszeit von 15 Monaten eine IODSenkung von durchschnittlich 21 mmHg auf13,1 mmHg; die Zahl der antiglaukomatösen Medikationen sank von 2,3 auf0,7 pro Patient. In einer anderen Arbeitan 32 Augen sanken der IOD von durchschnittlich 28 auf 15,2 mmHg und dieZahl der Medikationen von 2,4 auf 0,3.Als Erfolg (definiert als das Erreichen eines IOD zwischen 6 und 21 mmHg) wurden nach 13 Monaten 87,5% der Eingriffeeingestuft.Freilich ist das kombinierte Vorgehennicht frei von Komplikationen. Denkbarsind Hypotonien mit flacher Vorderkammer und Aderhautabhebung, aber auchder Verschluss des Tubus, ein Hyphämaund eine Dekompensation des Hornhautendothels. Wie bei komplizierteren Phakoemulsifikationen nicht ungewöhnlich,kann postoperativ ein zystoides Makulaödem auftreten.
Zusammengefasst:In zwei Studien mit insgesamt 65Augen sank nach kombinierter Phakoemulsifikation plus DrainageImplantat der Augeninnendruck von21 auf 13 bzw. von 28 auf 15 mmHg,die Zahl der Medikamente von 2,3auf 0,7 bzw. von 2,3 auf 0,3, bei einer Nachbeobachtung von 15 bzw. 13Monaten. Erfolgreich (IOD zwischen6 und 21 mmHg) war die Operationin der zweiten Studie ein Jahr nachdem Eingriff bei 87,5%.
Nach Verätzung des Auges
■ «Vergessen Sie die Hornhaut,passen Sie auf das Glaukom auf!»
Zu den dramatischsten Notfällen in derOphthalmologie gehören Verätzungen. Vorallem der Kontakt der Augenoberfläche mitstarken Laugen führt in kürzester Zeit zuroft vollständigen Eintrübung der Hornhaut.Jeder Arzt wird bei einem derartigen Notfalldas Auge sofort intensiv ausspülen, wozuspezielle Pufferlösungen besser geeig-net sind als reines Wasser. Danach giltdie Sorge der Spezialisten umgehend derTherapie der schweren Hornhautverände-rungen. Richtig? Nein, dem hat Prof. Dr.Claes Dohlman, Harvard, mit Nachdruckwidersprochen.
Der aus Schweden stammende Expertewirkt bereits seit vielen Jahren in Harvard. Fast sein ganzes wissenschaftlichesBerufsleben hat er der Therapie von «chemical burns» des Auges gewidmet. Aufder JahrestagungderAAOwurde ihmderHelen Keller Award verliehen. Doch trotzaller Expertise – der Dogmenwechsel inder Behandlung des verätzten Auges hinterliess eine erschrockene Zuhörerschaft.«Vergesst die Kornea für den Moment!Beugt unter allen Umständen dem Glaukom vor!» – so lautete Prof. DohlmannsAppell.Er begründete das damit, dass praktischalle aufdieverätzteHornhautaufgebrachten Medikationen keinerlei Einfluss aufdie Eintrübung von Epithel und Stromahaben. Es reiche aus, die Kornea mit Antibiotika und Steroiden zu schützen undabzuwarten, bis die von der Verätzungausgelöste Entzündung abgeklungen ist.Hinter der trübenHornhaut jedoch drohtdie eigentliche Gefahr. Der Augeninnendruck (IOD) kann schon bald nach demUnfall kräftig ansteigen, die Druckspitzen sind oft aufgrund der stark geschädigten Hornhaut applanatorisch kaumzu messen. Man solle sich als Augenarztim Zweifel eher auf die althergebrachtepalpatorische Druck»messung» verlassen– die mit dem eigenen Zeigefinger. Ausserdem sei nicht auszuschliessen, dass dieGanglienzellen als Folge der Verätzungwesentlich sensibler gegen den Augeninnendruck werden als ein gesundes Auge.
Keine Sehstörung: reale Plastik im Park beimKongresszentrum. © Fotos S. 30-38: UNo
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Jeder vermutete IOD von mehr als 20 mmHg ist nachDohlmans Ansicht völlig inakzeptabel. Der ideale Augeninnendruck bei einem verätzten Bulbus liege bei10 mmHg. Zunächst werde man mit einem modernenGlaukommedikament diesen Zieldruck zu erreichenversuchen. Wenn das nicht gelingt, muss ein Shunt wiedas AhmetVentil implantiert werden. Das Mittel derZyklophotokoagulation (der teilweisen Zerstörung desZiliarkörpers) behalte man in der Hinterhand.Später kannmanmit einemhornhautchirurgischenEingriff versuchen, den Visus zumindest teilweise zu rehabilitieren. Oft wird erst bei diesem Eingriff ersichtlich,welches Gefahrenpotenzial in den IODSteigerungenliegt. Von 29 Patienten, die eine in Boston entwickelteKeratoprothese erhielten, zeigte sich nach Entfernungder getrübten Hornhaut und damit wieder freiem Einblick auf den Augenhintergrund bei 21 von ihnen einteilweise fortgeschrittener Glaukomschaden – sehr verständlich daher Dohlmans eindringliche Mahnung:«Verhindern Sie bei diesen empfindlichen Augen unbedingt das Glaukom!»
Zusammengefasst:Von 29 Patienten nach Hornhautverätzung undVersorgung durch eine Keratoprothese wurde in21 Fällen ein teilweise fortgeschrittener Glaukomschaden nachgewiesen. Der ideale Augeninnendruck eines verätzten Bulbus liegt bei 10 mmHg; 20mmHg seien inakzeptabel. Der Druck muss häufiggeschätzt werden – die Applanation ergibt falscheWerte. Die Behandlung darf nicht allein in Protektion durch Antibiotika und Steroide bestehen,sondern muss mit allen Mitteln ein Glaukom zuverhindern versuchen, weil offenbar die Ganglienzellen überempfindlich werden.
Nach perforierender Verletzung
■ Intraokularlinsen schon primär implantieren?
Nach perforierender Bulbusverletzung mit Verlust der Linsekann getrost bereits bei der primären Wundversorgung eineIntraokularlinse (IOL) implantiert werden. Dieses bislangumstrittene Vorgehen sei sicher, fördere die visuelle Reha-bilitation und erspare dem Patienten einen Zweiteingriff,erklärte Dr. Michael L. Nordlund (Cincinnati).
Nach einem perforierenden okulären Trauma sind zunächst die Integrität des Bulbus wieder herzustellen undintraokulare Fremdkörper und Debris zu entfernen.Postoperativ müssen die Entzündung, der Intraokulardruck und das Infektionsrisiko beherrscht werden.Längerfristige Aufgaben des betreuenden Ophthalmologen sind die optische Rehabilitation und eine befriedigende Lösung der aus dem Unfall resultierenden kosmetischen Probleme.Die visuelle Rehabilitation gelingt schneller, wenn bereits bei der Erstoperation eine IOL implantiert wird,womit dem Patienten ein weiterer Eingriff erspart wird,so der Referent.
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Allerdings werden auch zahlreiche Bedenken gegen die primäre Implantationder Kunstlinse vorgebracht: Der ohnehinschwierige Eingriff wird dadurch nochetwas komplizierter, wozu häufig auchder schlechte Einblick in das frisch traumatisierte Augeninnere beiträgt. Die Bestimmung der optimalen Refraktion derKunstlinse ist unter den Bedingungender Notfalloperation natürlich wenigereinfach als vor einer gut geplanten Kataraktoperation oder einem refraktivenLinsentausch. Auch muss ein erhöhtesInfektionsrisiko vermutet werden.Nordlund konnte indes auf mehrere Studien mit positivem Ausgang der primärenIOLImplantation verweisen. So wurdenin einer 2001 erschienen Arbeit bei 10 perforierten Augen StandardIOL der Stärke+ 21 dpt eingesetzt. Alle Verläufe warenkomplikationsfrei, und 8 der 10 Patientenverfügtenüber einenunkorrigiertenVisusvonmindestens 0,5. In einer anderen Fallserie wurden bei 14 traumatisierten Augen sechsmal kapselsackfixierte IOL undachtmal sulkusfixierte IOL eingesetzt;bei acht Augen fand gleichzeitig eine parsplanaVitrektomie statt. Es wurden keinemit der IOL zusammen hängenden Komplikationen beschrieben. Weder wurdenExplantationen notwendig noch eine persistierende intraokulare Entzündung oderEndophthalmitis beobachtet. Neun der14 Patienten hatten einen besten unkorrigierten Visus < 0,5, was nicht an den IOL,sondern an Hornhautnarben, Makulaverletzungen, unregelmässigem Astigmatismus und Optikusatrophien lag.Eine Hornhautverletzung limitiert natürlich das postoperative Ergebnis. Dochwenn postoperativ eine weitgehend klareHornhaut erwartet werden kann, solltenach Nordlunds Ansicht eine IOL eingesetzt werden. Ist dies nichtmöglich, solltedie Linse so extrahiert werden, dass dieKapsel für eine spätere, möglichst komplikationsarme Sekundärimplantationerhalten bleibt.
Zusammengefasst:Mehrere Studien seit 2001 zeigenkeine Komplikationen bei sofortige IOLImplantation und in vielenFällen einen besten unkorrigiertenVisus von über 0,5. Immer, wennpostoperativ eine klare Hornhaut zuerwarten ist, sollte die IOL nach perforierender Bulbusverletzung sofortimplantiert werden.
Streitgespräch I
■ Eine Intraokularlinse schon beiBabys von wenigen Monaten?
Um den geeigneten Zeitpunkt für die Im-plantation einer Intraokularlinse (IOL) ginges auch bei einer «Für und Wider-Session»der AAO. Kann man eine IOL bedenkenlosbereits bei den allerjüngsten Patienten mitkongenitaler Katarakt einsetzen?
Bei Kindern über 12 Monaten sind IOLbereits seit längerem der Standard nachKataraktoperationen. Nach Einschätzung von Prof. Dr. Scott Lambert (Atlanta) gibt es immer mehr Berichte überein anatomisch wie funktionell positives Ergebnis der Implantation auch beijüngeren Kindern; Nomogramme zurKompensation des ausgeprägten «myopic shift» in diesen Augen wurden entwickelt.Durch Implantation einer IOL auch beiwenige Monate alten Kindern sei eine zumindest partielle optische Korrektur «zuallen Tageszeiten» gegeben, betonte Lambert. Wenn hingegen ein Kind aphak sei,könne nicht davon ausgegangen werden,dass dieses Auge wirklich adäquat korrigiert werde, zum Beispiel weil die Kontaktlinse oder Brille nicht regelmässiggetragen werde. Die Konsequenzen auseinem mässigen Refraktionsdefizit beiIOL seien bei weitem nicht so amblyogenwie die des Nichttragens einer Korrekturbei Aphakie.IOL entsprechen der Optik der natürlichen Linse viel besser als andere Massnahmen, da sie genau in die optischeEbene dieser natürlichen Linse eingesetztwerden. Dadurch kommt es zu keineroder nur zur geringen Aniseikonie, während Kontaktlinsen oder die «Starbrille»eine unnatürliche Bildvergrösserung bewirken.Diemeisten aphakenKinderwerden später eine IOL erhalten. Die primäreImplantation führt jedochnachLambertsErfahrungen viel eher zur Positionierungim Kapselsack als die sekundäre Implantation. Eine im Kapselsack befindlicheIOL neigt nur selten zur Dezentrierung,ein grosser Vorzug dieser Fixation.Ein weiterer Vorzug: Die Pseudophakieerspart Zeit, sie bedarf keiner Nachbetreuung wie eine Kontaktlinse. Zwarbrauchen manche pseudophaken Kindereine Überkorrektur in Form einer Brille,doch selbst das sei weniger aufwendig alseine Kontaktlinsenanpassung und kontrolle. Die Familien der kleinen Patienten
belastet eine Pseudophakie weit wenigerals die anderen Methoden. Kleine, nichtrandomisierte Studien hätten gegenüberden Alternativen Brille/Kontaktlinseeine deutlich bessere visuelle Funktionmit einer primären IOL belegt, betonteder Referent. Eine grössere Studie solldie Vor und Nachteile der frühzeitigenIOLImplantation nach einseitiger Kataraktoperation bei sehr kleinen Kinderneruieren. Im Rahmen der Infant Aphakia Treatment Study wurden 114 Kinderrekrutiert, die über sieben Jahre nachbeobachtet werden. Der primäre Endpunktwird die Sehschärfe sein, sekundäre Endpunkte sind motorische Entwicklung,Belastung der Eltern, Stereopsis, Motilität, Intraokulardruck und die Zelldichtedes Hornhautendothels.
Prof. Dr. Monte A. Del Monte (AnnArbor, Michigan) vertrat die Gegenposition. Er zieht die extrakapsuläre Kataraktextraktion (ECCE) mit hinterer Kapsulotomie und vorderer Vitrektomie vor.Die IOL wird hier erst später implantiert.Eine perfekte Kapsulorhexis sei bei diesem Vorgehen nicht notwendig, Grösseund Form der Vitrektorhexis seien einfacher zu kontrollieren. Es solle genügendHinterkapsel im Auge für die späteresekundäre IOLImplantation verbleiben.Bei diesem Vorgehen, so Del Monte, träten weniger Komplikationen als bei primärer Implantation auf, und auch früheReoperationen seien seltener. Da in denersten 12 Monaten der Bulbus rapidewächst, sei die Wahl der Grösse und derBrechkraft der IOL für die primäre Implantation sehr schwierig.Zur optischen Rehabilitation nach ECCEsprach sich der Referent für pädiatrischeSilsoftKontaktlinsen aus, die einfach anzupassen seien und in Stärken zwischen+20,0 und +32,0 Dioptrien in 3Dioptri
Selbst bei Regen farbenfroh: Der Martin-Luther-King-Park am Kongresszentrum.
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enAbstufungen angeboten werden.Allerdings haben diese (und andere)Kontaktlinsen auch einige Nachteile wiedie Gefahr der Hornhautulzeration, derKeratitis, der Allergisierung oder einerIrritation. All diese Zustände unterbrechen das Kontaktlinsentragen und damitdie visuelle Versorgung. Die Kosten beidieser Option sind höher und auch dieAnforderungen an die Compliance desKindes und seiner Familie. Dennoch: mitKontaktlinsen sind in der Mehrheit derFälle nach Del Montes Erfahrungen gutevisuelle Ergebnisse zu erzielen, wenneine adäquate Amblyopiebetreuung mitentsprechender Compliance folgt. Fürbessere Ergebnisse mit einer primärenIOL sah der Referent keine eindeutigenBelege; vielmehr gewährt die Kontaktlinsenversorgung einen geringeren finalen Refraktionsfehler im Erwachsenenalter. Und auch die Erfahrung spräche fürdie Kontaktlinse: die Methode habe sichüber mehr als 30 Jahre bewährt.
Zusammengefasst:Für die frühe IOLVersorgung sprechen die kontinuierliche visuelleVersorgung, eine nur geringe Aniseikonie und eine bessere Fixierung imKapselsack, also eine geringere Dezentrierung. Die Compliance der Eltern ist hierbeiweniger entscheidend,und die Kosten liegen niedriger. Fürdie sekundäre IOLVersorgung sprechen der geringere finale Refraktionsfehler, die geringere Komplikationsrate, die geringere Rate an frühenNachoperationen und die Erfahrungseit 30 Jahren.
Streitgespräch II
■ Kataraktoperation allein beiKatarakt plus erhöhtem IOD?
Unterschiedliche Standpunkte, untermauertjeweils durch eingängige Argumente und si-gnifikante Studienergebnisse, wurden auchin der Frage vorgetragen, ob die Katarakt-operation die beste bzw. exklusive operativeMethode bei Patienten ist, die sowohl unterKatarakt als auch unter Glaukom leiden.
In den USA liegen bei den 3 MillionenPatienten jährlich, die sich wegen Katarakt operieren lassen, in 10 bis 15%gleichzeitig ein Glaukom oder eine okuläre Hypertension vor, berichtete Prof.Richard L. Lindstrom (Bloomington,
Minnesota). Soll der Operateur mit einer Kataraktoperation allein, mit einemkombinierten Eingriff – in aller RegelPhakoemulsifikation plus Trabekulektomie – oder zweizeitig operieren?Für Lindstrom ist in den allermeistenFällen die reine Phakoemulsifikation dieMethode der Wahl. Die moderne Kataraktchirurgie sei nicht nur sehr sicher,es gäbe auch reichlich Daten darüber,dass eine Linsenentfernung allein denAugeninnendruck signifikant senkt. Dadie medikamentöse Glaukomtherapie inden letzten Jahren beträchtliche Fortschritte brachte, könne man den nachder Operation ggf. noch behandlungsbedürftigen IOD am besten mit einem modernen Antiglaukomatosum in den Griffbekommen. Die visuelle Rehabilitationnach einer Phakoemulsifikation sei sehrschnell, da keine Nähte erforderlich sind(im Gegensatz zur gleichzeitigen Trabekulektomie). Der postoperative Astigmatismus sei denkbar gering, die Visusqualität hoch. Bei clear corneaSchnitt wird dieKonjunktiva nicht traumatisiert; dieMöglichkeit eines späteren antiglaukomatösenEingriffs ist somit nicht beschränkt.Ausnahmen macht Lindstrom vor allembei deutlichem Glaukomschaden undProgression des Gesichtsfeldschadens,wenn man davon ausgehen muss, dassdie von der KataraktOP bewirkte IODSenkung nicht zur Bewahrung von Papille und Gesichtsfeld reicht.Lindstrom stützte seine Präferenz mitZahlen aus Minnesota. In einer Gruppe von 588 nicht an Glaukom erkrankten Augen mit IOD zwischen 9 und 31mmHg (19 Augen wurden als okulärhyperton eingestuft) erzielten Phakoemulsifikation plus IOLImplantationeine durchschnittliche IODReduktionum 6,5 mmHg, ein konstanter Effekt warüber die Nachbeobachtungszeit von 9Jahren. Bei 17 GlaukomAugen mit IODzwischen 23 und 29 mmHg wurde durchPhakoemulsifikation eine durchschnittliche ebenfalls über 9 Jahre persistierendeDrucksenkung um 8,4 mmHg erzielt.Laut einer anderen Arbeit (ShingletonJ Cataract Refract Surg 2008) ist dieDrucksenkung durch die reine Kataraktoperation umso ausgeprägter, je höherder IOD präoperativ liegt. Die 888 Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt: Patienten mit einem präoperativenDruck zwischen 21 und 25 mmHg und> 25 mmHg. Im Durchschnitt sank derDruck in der ersten Gruppe mit der Kataraktoperation im ersten postoperativen
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Jahr um 5,8 mmHg; bei präoperativ deutlich höherem IOD jedoch wurde dieserim Mittel sogar um 11 mmHg gesenkt.Ein Problem, das gab der Referent zu,können die IODSpitzen nach dem Eingriff sein, Druckerhöhungen in der frühpostoperativen Phase auf 30 mmHg undmehr in rund 7% der Fälle. Diese Druckspitzen kann es indes auch nach einerkombinierten Operation geben, ebensowie eine ausgeprägte Hypotonie – unddiese ist nach ausschliesslicher Kataraktchirurgie extrem selten. Patienten, die fürderartigeDruckspitzen anfällig scheinen,sollten prophylaktisch behandelt werden,z.B. mit intrakameralen Antihypertensiva (Karbachol) sowie mit topischen undsystemischen Medikationen.
Pro alleinige Kataraktoperation• Linsenentfernung allein senkt den IODsignifikant – je höher der Ausgangsdruck, desto stärker
• Bei post-OP noch erhöhtem IODmoderne Antiglaukomatosa meistausreichend
• visuelle Rehabilitation schnell, Visus inder Regel hoch
• Postoperativer Astigmatismus gering• Postoperative Hypotonie extrem selten• Ausnahmen: Deutlicher Glaukomschaden, Progression des Gesichtsfeldschadens
Dass die Kataraktoperation den Augen
innendruck absenken kann, bestrittProf.Kuldev Singh von der Stanford University (Palo Alto, Kalifornien) nicht, wiesjedoch ironisch darauf hin, dass es sichum die erfolgreichste Glaukomoperationbei Individuen handle, die gar kein Glaukom haben – oder deren Glaukom medikamentös gut eingestellt ist. Bei solchenPersonen sei die «bescheidene» IODSenkung durch die Kataraktoperationvöllig ausreichend. Bei fortgeschrittenemGlaukom und einer signifikanten Wahrscheinlichkeit einer künftigen Funktionseinschränkung ist die Kataraktchi
rurgie allein nicht der richtige Ansatz.Singh sprach diesem Eingriff eher einedurchschnittliche Senkung um 2 bis 3mmHg zu. Auch beseitige eine solchemässige Senkung die Druckspitzen undfluktuationen nicht, die langfristig zumGlaukomschaden beitragen.Singh vertrat die Ansicht, dass bei an Katarakt wie an fortgeschrittenemGlaukomleidenden Patienten eine antiglaukomatöseOperation vor derKataraktoperationerwogen werden sollte. Durch dieses Vorgehen – oder auch durch ein kombiniertes Verfahren – seien die IODSenkungenzu erreichen, die bei Patienten mit bereitsbestehendem Sehnervenschaden zum Erhalt der visuellen Funktion anzustrebensind.
Contra alleinige Kataraktoperation• Bei fortgeschrittenem Glaukom nichtausreichend
• Antiglaukomatöse Operation vorKataraktoperation oder kombiniertesVerfahren
• Auch Druckspitzen und –Fluktuationen durch Kombination besser beeinflusst
Streitgespräch III
■ Glaukomchirurgie:Trabekulektomie oder Tubus?
Dr. Reay Brown (Atlanta) sieht die Trabekul-ektomie auch in Zukunft als Methode derWahl: Im Laufe der Jahre seien unzähligeHerausforderer gegen sie angetreten unddurchweg gescheitert wie z.B. die Visko-kanalostomie, die tiefe Sklerektomie, dieIridenkleisis, die Zyklodialyse, die Trabeku-lotomie, die Goniotomie. Neue Herausforde-rer sind vor allem die Implantate (Baerveldt,Ahmed, Krupin), die Kanaloplastik, dasTrabektom und von der FDA bislang nichtzugelassene Methoden wie der iStent undder Gold Shunt.
Die Trabekulektomie sei die beste Methode, befand der Referent, weil• man über immense Erfahrungen mitihr verfüge und sie den «test of time»bestanden habe,
• sie sicher sei,• funktioniere,• nicht viel koste und• in Fällen, wo sie nicht so sicher und vorallem effektiv gewesen ist, wie der Referent sie zeichnete, wiederholbar sei.
Das neunjährige Followup der Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study
(CIGTS) an 465 trabekulektomierten Augen von 300 Patienten habe eine durchschnittliche IODReduktion um 44%belegt. Hypotonien wurden in wenigerals 1% beobachtet und keine einzige Endophthalmitis.Zur in der Glaukomchirurgie weithin beachteten Tube vs. Trabeculectomy Studymit ihren recht guten Ergebnissen nachImplantation von Shunts äusserte Brown,dass «Tubes» bereits seit 30 Jahren implantiert würden. Wären sie wirklichbesser als die Trabekulektomie, müsstenwir es längst wissen. Den Implantationsvorgang der künstlichen Abflussmechanismen bezeichnete Brown als «grosse,blutige Dissektion», die jedem künftigenchirurgischen Eingriff am betreffendenAuge den Weg verbaue: «Diese Chancehat man nur einmal.»Zur Kanaloplastik gäbe es keine wirklich unabhängigen Daten, sondern meistnur unkontrollierte, nichtrandomisierteStudien. Die nach Browns Ansicht besteVeröffentlichung zu Thema umfasst 84Augen, die über 2 Jahre nachkontrolliertwurden. Die Augeninnendrucksenkungbetrug 30%. Aber 15% der Operateurekonnten den Eingriff nicht lege artis vollenden – entweder war der SchlemmschenKanal nicht zu identifizieren oder der Katheter liess sich nicht über 360° hindurchführen. Brown war sich ganz sicher: mitall den Ergänzungen im Laufe der Jahreist die Trabekulektomie nach wie vor derGoldstandard der Glaukomchirurgie.
Dr. Richard A. Lewis (Sacramento) sahdies völlig anders. Die Trabekulektomiehabe eine hohe Komplikationsrate, sieende oft in einem Fehlschlag und sie werde wegen der exzellenten Alternativenimmer seltener von Glaukomchirurgenangewendet. Wenn die Trabulektomie soeine grossartige Methode sei, fragte Lewis, warum wende sie dann ein jeder aufseine Art an: limbaler Zugang oder viaFornix, mit oder ohne Tenonentfernung,mit diversen Lokalisationen der Sklerostomie, mit Iridektomie oder nicht, mitAntimetaboliten oder ohne und mit unterschiedlichem postoperativen Management?Die Tube vs. Trabeculectomy Study(TVT) wertete Lewis ganz anders aus alssein Vorredner. Er wies auf die hohe Zahlschwerwiegender Komplikationen hin,nämlich bei 28 Patienten unter 196 Trabekulektomierten. Die Wahrscheinlichkeit eines Versagens der Methode nach 3Jahren wurde von der TVT für die Trabe
San Franciscos Chinatown: Hier wurden dieGlückskekse erfunden.
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kulektomie mit 30,7%, für die Implantate mit 15,1% berechnet. Die «exzellentenAlternativen», von denen Lewis sprach,hätten zu einem deutlichen Rückgang derjährlichen Trabekulektomien geführt;neben den verschiedenen TubusModellen sprach er auch der Kanaloplastik einesehr gute Erfolgsrate zu. Im August 2009erhobene Daten an 40 Patienten, die sicheiner Kanaloplastik unterzogen hatten,sprechen von einem stabilen Ergebnis inpuncto IODSenkung. Von einemmittleren Ausgangswert von 23,1 mmHg konnte der Augeninnendruck in diesem Kollektiv nach einem Jahr auf 14,0 mmHggesenkt werden, nach 2 Jahren betruger im Durchschnitt 13,6 mmHg, nach 3Jahren 13,1 mmHg. Die postoperativenKomplikationen derKanaloplastikwarennach diesen Daten ein Mikrohyphämain 8%, eine Hypotonie in 0,8% und eineAderhautabhebung in 0,5% der Fälle.Flache Vorderkammern, Wundleckagen,Endophthalmitiden – Fehlanzeige. Lewissah in solchen Ergebnissen den Abgesangauf einen Veteranen der Glaukomchirurgie, die Trabekulektomie.
Einseitige Papillenschwellung
■ Von harmlos und angeboren biszu visuell fatalen Ursachen
Eine unilaterale Schwellung der Papillenkann eine beträchtliche diagnostischeHerausforderung darstellen. Beizukommenist ihr gemäss Prof. Anthony C. Arnold (LosAngeles), wenn man zunächst eruiert, obes sich wirklich um ein Ödem oder um eineVortäuschung desselben handelt. Dann giltes die Sehnervenfunktion einzuschätzen,die Form der Schwellung zu klassifizierenund nach weiteren okulären Symptomen zusuchen.
Ein Pseudopapillenödem kann vor allem durch Drusen des Sehnervs ausgelöstbzw. vorgetäuscht werden. Es zeigt folgende Charakteristika:• nicht hyperämisch• keine Veränderungen der Mikrogefässe• verwaschene Grenzen der Sehnervenscheibe
• perimetrisch eventuell dezente Defekte.Ergänzende Untersuchungen sind dieSonografie und die Fluoreszenzangiographie, ggf. auch ein OCT. Myelinisierte Nervenfasern und ein von Natur aus«voller», mit Nervenfasern reichlich angefüllter Sehnerv können gleichfalls zueinem Pseudopapillenödem führen.
Verschiedene Krankheitsbilder löseneine Papillenschwellung aus, die im Gegensatz zum Pseudopapillenödem einedeutliche Funktionseinschränkung inForm von Gesichtsfelddefekten, Visusabfall und afferentem Pupillendefekt nachsich ziehen können.
Charakteristika der Papillitis als Ausdruck einer Neuritis nervi optici:• Vornehmlich bei jüngeren (20 bis 50Jahre) Patienten
• In 77% weibliche Patienten• Leitsymptom: Schmerz bei Bulbus-bewegung (> 90% der Betroffenen)
• Funktionsverlust im Verlauf wenigerTage
• Dyschromatopsie• Meist diffuse zentrale Gesichtsfeldeinbussen
Eine hyperämische Papillenschwellungtritt nur bei etwa 35% der Neuritiden auf,die mit einer retinalen Periphlebitis assoziiert sein können. Die Ursache ist meistidiopathisch; im Verkauf von 15 Jahrenbeträgt indes das Risiko, an einer Multiplen Sklerose zu erkranken, etwa 50%. EinePapillitis kann auch postviral oder imZuge einer Syphilis, einer Sarkoidose odereines Lupus erythematodes auftreten.
Charakteristika der anterioren ischämi-schen Optikusneuropathie (AION)• Vornehmlich jenseits des 50. Lebensjahres
•Visusverlust binnen Stunden oder Tagen• Schmerzfrei• Papillenschwellung blass oder auchhyperämisch, eventuell mit einerflammenförmigen Hämorrhagie
• Peripapillär verengte ArteriolenAusgeschlossen werden muss eine Arteriitis temporalis, die durchmassive Kopfschmerzen, Schmerzen beim Kauen, Gewichtsverlust und Depressionen geprägtist.
Wesentlich langsamer vollzieht sich derVisusverlust bei einer intraorbitalenkompressivenOptikusneuropathie. IhreCharakteristika:• typischerweise von Lidsymptomen,Propoptosis und Einschränkungen derBulbusmotilität begleitet
• Optoziliare Shuntgefässe• Aderhautfalten.Ursachen können ein Gliom des Sehnerven, ein Scheidenmeningeom, ein kavernöses Hämangiom, die Manifestationeines endokrinen Orbitopathie und einPseudotumor orbitae sein.
Lebersche hereditäre Optikusneuro-pathieEin tragisches Geschehen kündigt dieeinseitige Papillenschwellung vor allemdann an, wenn eine Lebersche hereditäreOptikusneuropathie vorliegt.Charakteristika:• Typischerweise (in 90%) Männerzwischen 15 und 25 Jahren
• Schwerer Visus- und Gesichtsfeld-verlust akut oder subakut
• Das Partnerauge erkrankt oft ebenfallsinnerhalb von Wochen oder Monaten.
Identifizierung durch «diagnostischeTriade» peripapilläre Teleangieektasien,Pseudoödem der Papille und das Fehleneiner Fluoreszeinleckage in der Angiografie.
Papillenschwellung ohne eingeschränk-te SehnervenfunktionEine Papillenschwellung kann auch auftreten, ohne dass die Sehnervenfunktioneingeschränkt ist – was aber nicht heissen muss, dass andere Teile des Fundusnicht geschädigt seien.So gibt es eine diabetische Papillopathie,die vor allem bei jungen Typ IDiabetikern und mit milden visuellen Symptomen eingeht; das Ödem kann unspezifisch erscheinen oder mit prominentenTeleangiektasien assoziiert sein.Mild bis mittelgradig ist das Papillenödem im Rahmen eines Verschlusses derzentralen Netzhautvene, der aufgrundderNetzhautblutungen leicht zu diagnostizieren sein sollte. Risikofaktoren sindGlaukom, Hypertonus, Diabetes mellitusund Hyperviskositäten bzw. erhöhte Gerinnungsneigung des Blutes.Derartige hämatologische Besonderheiten können auch zu einer vor allem jüngere und ansonsten gesunde Menschenbefallenden Papillophlebitis führen, diedurch eine prominente Papillenschwellung und Stauungen der Netzhautvenengekennzeichnet ist.
Das Museum für moderne Kunst (SFMOMA) in SFwurde vom Schweizer Mario Botta erbaut.
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Feu vert pour l’opération
■ L’opération de la cataracte également bénéfiquepour les patients DMLA (Susan B. Bressler)
Sur 1152 yeux atteints par la forme précoce de DMLA, 2,4 %présentaient une progression à un an, après l’opération de lacataracte. Dans un groupe contrôle phaque avec des formesprécoces comparables de DMLA, cette proportion était de1,7 %, mais les patients de ce groupe avaient quatre ans demoins (74 ans contre 78 ans). Cette grande étude invalidedonc la théorie selon laquelle l’opération de la cataracteaccélérerait considérablement la progression de la DMLA –d’autant que dans plusieurs cas, la progression survenaitdans les 12 jours suivant l’opération et était donc plutôt àrapporter à une lésion préalablement masquée par l’opacitédu cristallin.
Glaucome et cataracte opérés simultanément
■ Opération de la cataracte combinée à la posed’un implant de drainage (Vital B. Costa)
Dans deux études incluant au total 65 yeux, la pressionintraoculaire a baissé de 21 à 13 mmHg et de 28 à 15 mmHgaprès phacoémulsification combinée à la pose d’un implantde drainage, et le nombre de médicaments a été réduit de2,3 à 0,7 et de 2,3 à 0,3, avec un recul respectif de 15 et13 mois. Dans la deuxième étude, le taux de réussite desinterventions (PIO entre 6 et 21 mmHg) était de 87,5 % àun an.
Après une brûlure chimique de l’œil
■ «Oubliez la cornée, attachez-vous à prévenir leglaucome !» (Claes Dohlman)
Sur 29 patients soignés par une kératoprothèse après unebrûlure chimique de la cornée, un glaucome parfois avancéa été mis en évidence dans 21 cas. La pression intraoculaireidéale après une brûlure chimique est de 10 mmHg, unePIO de 20 mmHg est inacceptable. Souvent, il faut évaluerla pression par palpation car la mesure à l’aplanation donnedes résultats erronés. Le traitement ne doit pas seulementconsister en une protection par antibiotiques et stéroïdes,mais doit tendre par tous les moyens à empêcher la survenued’un glaucome car les cellules ganglionnaires développentmanifestement une hypersensibilité.
Après une blessure perforante
■ Implantation d’une lentille intraoculaire enpremière intention ? (Michael L. Nordlund)
Plusieurs étudesmenées depuis 2001montrent que l’implantation immédiate d’une LIO n’entraîne pas de complicationset permet, dans de nombreux cas, d’obtenir une meilleureacuité non corrigée supérieure à 0,5. Après une blessure perforante du globe oculaire, il convient de procéder immédiatement à l’implantation d’une LIO dans tous les cas où l’onprévoit une cornée claire en postopératoire.
Débat I
■ Un implant intraoculaire chez les nourrissons dequelques mois ? (Scott Lambert, Monta A. Del Monte)
La continuité de la vision, une très faible aniséiconie, unemeilleure fixation dans le sac capsulaire et donc un moindredécentrement sont les arguments en faveur de l’implantation précoce d’une LIO. La compliance des parents est moinsdéterminante et les coûts sont plus faibles. Les avantages de lapose d’une LIO en seconde intention résident dans un défautde réfraction final moins important et des taux de complication et de réopération précoce plus faibles, et elle bénéficie de30 années d’expérience.
Débat II
■ Cataracte associée à une PIO élevée : faut-il opé-rer uniquement la cataracte ? (R. Brown, Richard Lewis)
Pour le fait d’opérer uniquement la cataracte• L’extraction du cristallin à elle seule abaisse la PIO demanière significative, et d’autant plus fortement que lapression préopératoire était élevée
• Les antiglaucomateux modernes sont généralement suffisants en cas de PIO encore élevée en postopératoire
• Récupération visuelle rapide, acuité généralement bonne• Faible astigmatisme postopératoire• Hypotonie postopératoire extrêmement rare• Exceptions : déficit glaucomateux prononcé, progressionde la perte de champ visuel
Contre le fait d’opérer uniquement la cataracte• Intervention insuffisante en cas de glaucome avancé• Opération antiglaucomateuse avant l’opération de la cataracte, ou intervention combinée
• L’intervention combinée permet unemeilleuremaîtrise despics et des fluctuations pressionnels
Résumé français : American Academy of Ophthalmology (AAO)à San Francisco, du 23 au 27 octobre 2009
40 ophta • 1|2010
Praxis / Pratique
Bin ich MWST-pflichtig?• Neu unterliegt jede Arztpraxis abeinem steuerpflichtigen Umsatz vonCHF 100’000 der MWSTPflicht.
Bisher löste bei Arztpraxen das Überschreiten der Umsatzgrenze (Medikamentenumsatz) von CHF 250’000 dieMWSTPflicht aus. Durch die Senkungder Umsatzgrenze werden jetzt bedeutend mehr Arztpraxen der MWST unterstellt, vor allem dann, wenn ein Arzt odereine Ärztin eine selbständige Erwerbstätigkeit mit reduziertem Pensum ausübt.
Was gilt als massgebender steuerpflichtigerUmsatz?• Abgabe von Medikamenten (2.4 %)• Abgabe von medizinischen Hilfs-mitteln (7.6 %)
• Erbringung von Dienstleistungenausserhalb der Heilbehandlung (7.6 %)
• Je nach Situation Leistungen imBereich von Praxisgemeinschaften(2.4 % / 7.6 %)
Wird dieUmsatzgrenze vonCHF100‘000durch eine einzelne Umsatzkategorieoder durch die Kumulation von mehreren Kategorien überschritten, so ist injedem Fall die MWSTPflicht gegeben.Eine Anmeldung hat bis am 31. Januar2010 zu erfolgen. Von der MWST ausgenommen ist nach wie vor der Umsatz vonerbrachtenHeilbehandlungen imBereichder Humanmedizin. Medikamente undmedizinische Hilfsmittel, die direkt inder Praxis verabreicht werden, fallen unter Heilbehandlung und sind deshalb vonder MWST ausgenommen (Pauschalabzug von 5 %möglich oder Liste der effektiven Materialien).
Bitte prüfen Sie deshalb aufgrund IhrerUmsatzstatistiken des Jahres 2009 undzusammen mit Ihrem Treuhänder, inwelchem Tätigkeitsbereich Sie welchenUmsatz erzielt haben und ob eineMWSTPflicht gegeben ist.
Effektive Abrechnungsmethode oder Ab-rechnung mit Saldosteuersatz?Aufgrund des neuenMWSTGesetzes besteht die Möglichkeit, per 1. Januar 2010die Abrechnungsmethode zu wechseln.Da in den meisten Fällen bei Arztpraxen die einfachere Abrechnungsmethodenach Saldosteuersatz mit 0,6 % besser ist,empfiehlt sich ein Wechsel. In diesemFall ist bis Ende März 2010 ein schriftliches Gesuch an die Eidg. Steuerverwaltung einzureichen.
FinalisierungDie MWSTAbrechnungen müssen wiebisher mit dem Jahresabschluss abgeglichen werden.Eine allfällige Korrektur hat neu in derAbrechnung zu erfolgen, in die der 180.Tag nach Abschluss des Geschäftsjahresfällt.
RechtskraftNeuwird in der Einschätzungsmitteilungdie Steuerforderung festgehalten. DieRechtskraft tritt ein durch rechtskräftige Verfügung oder durch vorbehaltloseZahlung der Einschätzungsmitteilung.Alle MWSTAbrechnungen können sowohl vom Steuerpflichtigen als auch vonder Steuerbehörde bis zur Rechtskraftnoch korrigiert werden.
Optieren auf dem Umsatz Heilbehandlung?Der Umsatz im Bereich HeilbehandlungHumanmedizin ist wie bisher von derMWST ausgenommen. Nach dem neuen MWSTGesetz ist es erlaubt, diesenUmsatzteil freiwillig der MWST zu unterstellen, d.h. zu optieren. Auf der Rechnung an den Patienten würde in diesemFall für die Positionen Heilbehandlungein Zuschlag von 7.6% MWST erfolgen.Umgekehrt könnte bei effektiver Abrechnungsmethode die ganze Vorsteuer aufsämtlichen Aufwendungen zurückerstattet werden. Es ist offensichtlich, dass dieArztpraxis dadurch einen finanziellenVorteil herausholen könnte.
Das Problem dabei liegt nicht im BereichMWST, sondern auf Seite der Krankenkassen und der Patienten, die eine solcheKostensteigerung nicht akzeptieren würden. Im KVG Art. 56 «Wirtschaftlichkeitder Leistungen» ist festgehalten, dasssich der Leistungserbringer auf das Massbeschränken muss, das im Interesse desVersicherten liegt. Ebenso hält Art. 44KVG fest, dass die Leistungserbringersich an die vertraglich und behördlichfestgelegten Tarife und Preise haltenmüssen (Tarifschutz). Die Durchsetzungeiner solchen «Übung» dürfte deshalbauf etlichen Widerstand stossen.
MWST-Satzerhöhungen erstab 1. Januar 2011!Ab 1. Januar 2011 wird zugunsten der IVder normaleMWSTSatz von bisher 7.6 %auf neu 8.0 % und der reduzierte Satz von2.4 % auf neu 2.5 % erhöht.
Mehrwertsteuer-Check 2010 für Arztpraxen mit MedikamentenabgabeMartin Brenner, Oberuzwil
Ab 1. Januar 2010 traten das neueMehrwertsteuergesetz (nMWSTG) sowiedie dazugehörende Verordnung in Kraft.Immer wieder wird bei der Beratungfestgestellt, dass in freien Arztpraxender Bereich MWST vernachlässigt,unterschätzt oder ganz übersehenwird. Dabei gibt es verschiedeneSachverhalte, die bei nicht korrekterund optimaler Anwendung finanzielleRisiken bergen. Was ändert nun? – Wasist wichtig für den Arzt und die Ärztin?
Korrespondenz:Martin Brennereidg. dipl. SteuerexperteFMH Treuhand Services BrennerTreuhand AG, Oberuzwilmartin.brenner@fmhtreuhand.ch071 955 05 70
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42 ophta • 1|2010
Praxis / Pratique
Suis-je assujetti à la TVA ?• Désormais, tout cabinet médicalréalisant plus de 100 000 francs dechiffre d’affaires imposable est assujettià la TVA.
Jusqu’à présent, la limite de chiffre d’affaires (chiffre d’affaires réalisé par lavente de médicaments) qui déterminaitl’assujettissement des cabinets médicaux était de 250 000 francs. Du fait del’abaissement de cette limite, le nombrede cabinets médicaux assujettis à la TVAva considérablement augmenter, surtoutparmi les médecins qui exercent leuractivité indépendante avec des horairesréduits.
Que considère-t-on comme chiffred’affaires imposable, déterminant pourl’assujettissement ?• la remise de médicaments (2,4 %) ;• la remise de moyens auxiliairesmédicaux (7,6 %) ;
• la fourniture de prestations en dehorsd’un traitement médical (7,6 %) ;
• selon la situation, les prestationsdans le cadre d’un groupement(2,4 % / 7,6 %).
Si l’une de ces catégories de chiffre d’affaires ou le cumul de plusieurs catégoriesdépassent la limite de 100 000 francs, lecabinet médical est assujetti à la TVA.La déclaration doit être faite avant le31 janvier 2010 dernier délai. Reste excludu champ de l’impôt le chiffre d’affairesréalisé par les traitements médicaux dispensés dans le domaine de la médecinehumaine. Les médicaments et les moyens
auxiliaires médicaux administrés directement dans le cabinet sont assimilés auxtraitements médicaux et de ce fait exclusdu champ de l’impôt (déduction forfaitaire de 5 % possible ou liste effective).Avec votre fiduciaire et sur la base de vosstatistiques de l’année 2009, veuillez doncvérifier le chiffre d’affaires réalisé danschacun de ces domaines pour déterminersi vous êtes assujetti à la TVA.
Méthode de décompte effective oudécompte au moyen des taux de la dettefiscale nette (TDFN) ?La nouvelle loi sur la TVA offre la possibilité de changer de méthode de décompteau 1er janvier 2010. Comme dans la plupart des cas le décompte simplifié selonla méthode des TDFN avec un taux de0,6 % est plus intéressant pour les cabinets médicaux, il est recommandé defaire ce changement. La demande est àeffectuer par écrit auprès de l’Administration fédérale des contributions, avantfin mars 2010.
FinalisationIl faut obligatoirement vérifier la concordance entre les décomptes TVA et le bouclement annuel. La correction des erreursconstatées doit désormais être effectuéedans le décompte établi pour la périodependant laquelle tombe le 180e jour quisuit la fin de l’exercice considéré.
Entrée en force de la créance fiscaleAutre nouveauté, la notification d’estimation fixe la créance fiscale. La créancefiscale entre en force suite à une décisionentrée en force de l’AFC ou au jugementdu tribunal, ou suite au paiement sansréserve de la notification d’estimation.Jusqu’à l’entrée en force de la créancefiscale, tous les décomptes TVA peuventêtre corrigés tant par l’assujetti que parl’Administration fédérale des contributions.
Opter pour l’imposition du chiffre d’affairesprovenant des traitements médicaux ?Le chiffre d’affaires provenant des traitements médicaux dans le domaine de lamédecine humaine reste exclu du champde l’impôt. La nouvelle loi sur la TVApermet toutefois d’opter pour l’imposi
tion volontaire de ce chiffre d’affaires.La facture établie au client ferait alorsapparaître un supplément de 7,6 % surles traitements médicaux, au titre de laTVA. En retour, s’il applique la méthodede décompte effective, le cabinet médicalpourrait se faire rembourser l’intégralitéde l’impôt préalable sur toutes ses dépenses. Il est évident que le cabinet médicalen tirerait un avantage financier.Le problème ne se situe pas au niveau dela TVA, mais du côté des caisses d’assurancemaladie et des patients qui n’accepteraient pas une telle augmentationdes coûts. A l’article 56 « Caractère économique des prestations », la LAMal stipule que le fournisseur de prestations doitlimiter ses prestations à la mesure exigéepar l’intérêt de l’assuré. Et à l’article 44,elle impose au fournisseur de prestationsde respecter les tarifs et les prix fixés parconvention ou par l’autorité compétente(protection tarifaire). Il est donc fort probable qu’une telle initiative de la part ducabinet médical se heurterait à de fortesrésistances.
Augmentation des taux de TVA seulement àcompter du 1er janvier 2011 !A compter du 1er janvier 2011, le taux deTVA normal passera de 7,6 % à 8,0 %, etle taux réduit de 2,4 % à 2,5 %, au profitde l’AI.
Le point sur la TVA 2010 pour les cabinets médicaux dispensantdes médicamentsMartin Brenner, Oberuzwil
La nouvelle loi relative à la TVA (nLTVA)et l’ordonnance y afférente sontentrées en vigueur le 1er janvier 2010.Dans le cadre de notre activité deconseil, nous constatons souvent queles cabinets médicaux libéraux négli-gent, sous-estiment, voire ignorentcomplètement tout ce qui touche à laTVA. Or différents éléments, s’ils nesont pas appliqués de manière correcteet optimale, peuvent receler des risquesfinanciers. Qu’est-ce qui change ? –Quels sont les points importants pour lemédecin ?
Correspondance :Martin BrennerExpert fiscal diplôméFMH Treuhand Services BrennerTreuhand AG, Oberuzwilmartin.brenner@fmhtreuhand.ch071 955 05 70
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Review Hassenstein und Meyer
ophta • 1|2010 45© 2009 Royal Australian and New Zealand College of Ophthalmologists. Reproduced with Permission of Blackwell Publishing Ltd.
Andrea Hassenstein1 und Carsten H. Meyer21Universitäts-Augenklinik, Hamburg, und2Abteilung für Ophthalmologie, Universität Bonn, Deutschland
■ Einführung
Die Geschichte der AngiographieEin entscheidender Schritt gelang 1959, als die beiden Medizinstudenten Harald Novotny und David Alvis aus Indianapolis durch die technische Entwicklung einer Funduskamera undeines Leuchtmittels die Prinzipien der Fluoreszenzangiographie (FA) der Retina einführten. Im Januar 1960 realisierten siedie erste FA einer menschlichen Retina.1 Die Entwicklung vonNachtsichtgeräten und bessere Videoausrüstungen ermöglichtenBilder mit höherer Auflösung, die an klinische Zwecke angepasstwurden.2–4
PrinzipFluoreszenz ist die Fähigkeit bestimmter Moleküle, Licht einerlängeren Wellenlänge zu emittieren, sobald sie durch Licht einerkürzeren Wellenlänge angeregt werden. Bei der Rückkehr zumAusgangsniveau wird Energie in Form elektromagnetischer Wellen und diese wiederum als Licht von längerer Wellenlänge freigesetzt.Das Absorptionsmaximum des Fluoreszenzfarbstoffes liegt beieiner Wellenlänge von 490 nm im blauen Spektralanteil. Dasemittierte längerwellige Licht hat eine Wellenlänge von 530 nmim grünen Spektralbereich. Das Gerät muss zwei Filter haben,damit ausschliesslich blaues Licht ins Auge eintritt und grünesLicht in die Kamera fällt.
TechnikDer wesentliche Grund für die Verdrängung der Filmaufnahmendurch die Digitalfotografie war der Zeitfaktor: Die Wartezeit fürdie Filmentwicklung entfiel, wodurch sich auch Kosten einsparen liessen. Aber die Digitalfotografie verbesserte auch Kontrast,Schärfe und Bildauswahl, und sie erlaubt eine sofortige Beurteilung und das sofortige Ausdrucken pathologischer Befunde.Der Übergang von der Blitzlichtfotografie auf die konfokale Laserbildgebung eröffnete völlig neue Perspektiven bezüglich diagnostischer Details.Das technische Prinzip des konfokalen Scanning Laser Ophthalmoskops (CSLO) ist identisch mit den bisherigen Designs (1994HRA1, 2002 HRA2, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany). ImWesentlichen liefert eine Einzelmodusfaser das Laserlicht von der Laserquelle ausserhalb des eigentlichen Scankopfes.Das CSLO Bildgebungssystem verwendet eine optisch gepumpteFeststoffLaserquelle mit blauem Licht und einer Anregungswellenlänge von 488 nm.
Klinischer Einsatz und Forschungsanwendungen der HeidelbergRetina-Angiographie und des Spectral Domain OCT – Ein ReviewÜbersetzung des Beitrages Hassenstein A, Meyer CD. Clinical use and research applications of Heidelberg retinal angiography and spectraldomainoptical coherence tomography – a review. Clin Experiment Ophthalmol 2009; 37: 130–143. © 2009 The Authors Journal compilation © 2009 Royal Austra-lian and New Zealand College of Ophthalmologists. Reproduced with Permission of Blackwell Publishing Ltd.
Die Fluoreszenz-Angiographie (FA) wurde in den 60-er Jahrendes 20. Jahrhunderts von Novotny und Alvis entdeckt und hatsich seitdem zum Goldstandard für die Makuladiagnostik ent-wickelt. Durch Scanning Laser Bildgebung liessen sich Kontrastund Auflösung verbessern.Der kombinierte Heidelberg Retina Angiograph (HRA2) erweitertdie bewährten Funduskameras um innovative Möglichkeiten.Die konfokale Scanning Laser Bildgebung liefert bei geringerLichtbelastung eine hohe Auflösung retinaler und chorioidalerGefässe. Für den Patienten bedeutet das mehr Sicherheit undeine angenehmere Anwendung. Durch die Konfokalität werdenstärkere Kontraste sowie eine höhere Detail- und Bildschärfeerreicht.Zur Darstellung der Choroidea eignet sich die Indocyaningrün-Angiographie (ICGA) am besten. Ihre Hauptindikationen sinddie altersbedingte Makuladegeneration (AMD), die choroidalepolypoidale Vaskulopathie und choroidale Hämangiome. UnterFA und ICGA gleichzeitig aufgenommene Bilder mit dreidi-mensionaler Auflösung verbessern die diagnostische Aussagezu retinalen und chorioidalen Pathologien. Die dynamischeBildgebung mit Hochgeschwindigkeits-ICGA kann Feeder Vesselund retinale choroidale Anastomosen identifizieren, sodassdie Behandlungssicherheit bei choroidaler Neovaskularisationsteigt. Autofluoreszenz- und Fundus-Reflektivität unter blauemund infrarotem Licht bieten neue Nachbeobachtungsparameterfür Netzhauterkrankungen. Nicht zuletzt erreicht das Echtzeit-OCT eine neue Stufe der Präzision in der Beurteilung angiogra-phischer und morphologischer Korrelationen.Die Kombination verschiedener Methoden zur Makuladiagnostikwie Infrarot-Bildgebung und Rotfrei-Aufnahmen, Fundus-Auto-fluoreszenz, FA, ICGA und Spectral Domain OCT erweitern dasVerständnis und das Wissen zu Makulaerkrankungen.
Schlüsselwörter: Fluoreszenz-Angiographie, Fundus-Autofluores-zenz, FAF, Heidelberg Retina Angiographie, Indocyaningrün-Angio-graphie, optische Kohärenztomographie, OCT.
Konfokales Scanning Laser Ophthalmoskop (CSLO)Das Konfokalprinzip basiert auf einer Punktlichtquelle (Laserstrahl), die mit Hilfe eines optischen Bildgebungssystems aufdas Ziel fokussiert. Eine Aperturblende hält Licht von anderenSchichten zurück. Wenn der Fokalpunkt periodisch in lateralerRichtung bewegt wird, entsteht ein zweidimensionales Bild. Fokale Bewegungen in Richtung tieferer Schichten generieren einen dreidimensionalen (3D) Datenwürfel.
Coup d’œil
58 ophta • 1|2010
■ Strabologie et neuro-ophtalmologie
Daniel Mojon, hôpital cantonal deSaint-Gall
De l’aspirine au cours d’une NOIA-NA ?La neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique soulève régulièrement la question de savoir si l’administration d’aspirine à faible dose, par voieorale, réduit ou non le risque de bilatéralisation.Les données issues de plusieurs étudesrestent contradictoires. Plusieurs bonnes études prospectives ne montrent pasde bénéfice du traitement. Ces dernières années, nous avons dû nous rendrecompte qu’un traitement au long courspar aspirine à faible dose était loin d’êtreanodin. Chez le patient âgé en particulier, l’hémorragie gastrointestinale estun effet indésirable qui peut entraîner ledécès.
Conclusion ➜ Le médecin doit discuterles avantages et les inconvénients d’untel traitement avec le patient, et en cas derisque aggravé d’effet indésirable, il fautplutôt déconseiller la prise d’aspirine.
Des stéroïdes au cours d’une névriteoptique ?Fautil traiter les patients atteints d’unenévrite optique aiguë typique par stéroïdes IV suivis d’une diminution progressive de la dose par voie orale ?Une métaanalyse récente de la CochraneLibrary ne montre pas de bénéfice évident à un tel traitement. Comme le montre également l’Optic Neuritis TreatmentTrial, le traitement permet éventuellement une récupération plus rapide del’acuité visuelle, mais il n’influe pas sur lerésultat final. Le médecin doit donc discuter avec chaque patient, au cas par cas,s’il convient d’instituer le traitement.
Conclusion ➜ On évitera de traiter lespatients à risque accru pour les effetsindésirables d’un traitement par stéroïdesà court terme.
Risque accru de NOIA-NA au cours del’opération de la cataracte ?Plusieurs études ont cherché à savoirsi l’opération de la cataracte aggravaitle risque de neuropathie optique isché
mique nonartéritique en cas d’atteintepréexistante de l’œil controlatéral. Ellesconcluent à l’existence d’un risque accru.Mais commeelles ontporté surde longuespériodes et ont donc inclus des techniques opératoires relativement anciennes,ces études ne permettent pas de savoir siles techniques miniinvasives actuellesaggravent le risque.
Conclusion ➜ Il faut informer le patienten préopératoire sur le risque potentiellement accru et poser l’indication de l’opération de la cataracte avec un peu plus decirconspection que dans d’autres cas.
Entraînement à l’exploration visuelleLa clinique ophtalmologique de Tübingen a démontré que l’entraînement àl’exploration du champ visuel amélioraitdurablement l’orientation et la mobilité des patients atteints d’hémianopsiehomonyme aiguë. Il reste à étudier si, àterme, les patients non traités acquièrentles mêmes aptitudes sans entraînement.
Les opérations du strabisme relèvent de lachirurgie réparatriceLes personnes atteintes de strabismesont défavorisées dans la recherche d’unemploi ou d’un partenaire. Les nouvellesconnaissances scientifiques peuvent êtreutiles pour amener les caisses à prendre encharge l’intervention lors d’un strabismedivergent de grand angle sans perspectivede fonctions binoculaires postopératoires. Lors d’un strabisme convergent sansperspective de fonctions binoculairespostopératoires, le médecin peut toujoursfaire valoir l’agrandissement du champde vision binoculaire.Dans tous les cas, il faut éviter d’utiliserl’expression « chirurgie esthétique ».
Conclusion➜ La chirurgie du strabismesans perspective de fonctions binoculaires postopératoires doit être considéréecomme de la chirurgie reconstructive.Les caisses acceptent bien de prendre encharge l’opération d’un nez dévié posttraumatique alors que celuici est beaucoup moins gênant qu’un strabisme prononcé.
Nouvelles techniques opératoiresmini-invasivesA SaintGall, deux nouvelles techniquesminiinvasives ont été mises au point
pour rendre encore moins traumatisantel’opération des muscles oculaires droits.La technique TRASU permet de réaliserdes fixations sclérales transconjonctivales en réduisant encore la taille des incisions conjonctivales.Grâce à la technique MADI, le muscleoculaire droit à plisser n’est pratiquementplus désinséré du tissu qui l’entoure. Lesmédecins intéressés peuvent assister lechirurgien pendant des opérations pourapprendre ces nouvelles techniques.
■ Les nouveautés concernant leglaucomeJörg Stürmer, hôpital cantonal de Win-terthur, et Christoph Kniestedt, TalackerAugenzentrum, Zurich
A notre avis, la nouveauté majeure del’année 2009 a été la sortie de la 3e édition de « Terminology and Guidelines forGlaucoma » par la Société européenne duglaucome (EGS). Depuis l’automne 2009,cet ouvrage est également disponible sousforme électronique et peut être téléchargégratuitement (en français) sur www.eugs.org.Cette publication extrêmement intéressante, à laquelle tous les grands spécialistes européens du glaucome ont contribué,rassemble les connaissances actuelles,fondées sur des preuves, concernant lesdifférentes formes de glaucome et leurtraitement.
Les principales nouveautés concernent :• la tonométrie ;• l’examen de la papille et de la couchede fibres nerveuses ;
• la périmétrie ;• les principes thérapeutiques ;• le traitement.
TonométrieLa tonométrie à aplanation de Goldmannreste l’étalon or, mais la rigidité des enveloppes oculaires et l’épaisseur centralede la cornée (en plus d’autres facteurs)influent très fortement sur lamesurepressionnelle chez les patients sans antécédentde chirurgie réfractive. Il est donc recommandé de mesurer systématiquement
Que faut-il retenir de l’année 2009 en ophtalmologie ?
Suite page 88 >
74 ophta • 1|2010
Kongresse / Congrès
Schon zum dritten Mal in Folge übernahm dankenswerter Weise Prof. JuttaHerde (Halle, D) für die aufwändige Planung diese jährlich stattfindenden Kongresses. Wie immer wurde sie hierbeivom Geschäftsführer der Gesellschaft,Frank Krogmann (Thüngersheim, D)tatkräftig unterstützt.
Mit einer Wanderung zum «von GraefeStein» und dem Besuch des Museumsin Heiden, das derzeit eine Sonderausstellung zu Albrecht von Graefe zeigt,stimmten sich die 56 Teilnehmer auf dasTreffen ein. Wegen der grossen Anzahlan Beiträgen begann das wissenschaftliche Programm am Samstag früh. AusWien (A) angereist war Universitätsdozentin Dr. Gabriela SchmidtWyklicky,die mit dem Vortrag «Die Beziehungendes GraefeSchülers Louis de Wecker(1832–1906) zur Wiener ophthalmologischen Schule und zur österreichischungarischen Monarchie» den Kongresseröffnete und in die besondere Beziehungdieser Veranstaltung zu A. von Graefeeinstimmte. In diesem Sinne berichteteProf. Dr. Jutta Herde über den «Sohn ausHeiden, v. GraefeSchüler und Begründerder Basler Augenklinik Heinrich Schiess(1833–1914)». Aus New York hatte Prof.Danny HirschKauffmann Jokl eine derweitesten Anreisen, um «zur Entdeckungder Glaskörperzellen durch Albrechtvon Graefe» zu sprechen. Der erste Vortrag, der sich nicht mit v. Graefe beschäftigte, wurde von Prof. Gerhard Holland(Kiel, D) präsentiert: «Hugo Magnus(1842–1907)».Dr.GiselaKuntzschKullin(Braunschweig, D) wusste Interessantesüber die Brille bei Edgar Allan Poe bisheute und die Brillenkunde im Wandelder Zeiten zu berichten.Die zweite Sitzung eröffneten Prof. RalfVollmuth (WürzburgMünchen, D) undFrank Krogmann. Sie sprachen über den«Militärarzt und Ophthalmologen Johann Adam Schmidt (1759–1809)». IhrenBeitrag eröffneten sie mit Klängen auseiner Komposition, die Ludwig van Beethoven Schmidt gewidmet hatte. DiplomGermanistin Marta Fischer (Leipzig, D)entführte die Teilnehmer weit in den
Osten: «Der russische OphthalmologeLeonid Georgievič Beljarminov (1859–1930) – Erinnerung zum 150. Geburtstag». Auf weite Reise ging Dr. AloysHenning (Berlin, D) mit seinen «HofOkulisten und privilegierten ReisendenzuapprobiertenAugenärzten1498–1810».Abgeschlossen wurde diese Sitzungdurch Prof. Balder P. Gloor (Zürich, CH).Wofür Galezowski im Trio «Gonin, Vogt,Galezowski» herhalten musste, das wissen die Zuhörer nun.Die Mittagpause wurde zum intensivenInformationsaustausch, zum Knüpfenneuer und zum Vertiefen alter Kontaktestark genutzt, auch die Mitgliederversammlung wurde abgehalten.«Zur CataractOperation beim erzgebirgischen Wildschützen Karl Stülpner(1762–1841)» konnte Privatdozent Dr.Manfred Jähne aus Schneeberg (D) dieZuhörer aus dem Nachmittagstief retten.Wie erste Beobachtungen richtungweisend für die Entdeckung der VitaminAMangelkrankheit wurden, führte Prof.Guido Kluxen (Wermelskirchen, D) aus.Die nächsten beiden Referenten stammten wieder aus der Schweiz: Dr. MarkusO. Schreier (Solothurn) berichtete «Vomguten und bösen Blick» und DorisSondereggerMarthy (Chur/Walenstadt)vom «Kopfwehloch in der Kapelle St.Georg,Berschis». IndenAlpenzumindestblieb Privatdozent Dr. Gregor Wollensak(Berlin, D) mit seinem Vortrag über«Johann Georg Waibel – Bürgermeistervon Dornbirn und Augenarzt».Die vierte und letzte wissenschaftlicheSitzung startete mit Dr. Gerhard Keerl(Düsseldorf, D) «Zur Gründung des Club
Jules Gonin vor fünfzig Jahren». Über«100 Jahre UniversitätsAugenklinik Tübingen» sprach Prof. Dr. Jens Rohrbach(Tübingen, D). Zwei Themen aus demMilitärbereich schlossen den Kongressab: Dr. Peter Kober (Schwelm, D) präsentierte «Die augenärztliche VersorgungvonKriegsverletzungenbei der deutschenWehrmacht im II. Weltkrieg 1939–1945»,Dr. Udo Henninghausen (Heide, D) berichtete über den aktuellen Stand einesForschungsprojektes zum «Schicksal derverfolgten Ophthalmologen/innen während der Zeit des Nationalsozialismus(1933–1945), insbesondere das derjenigen jüdischen Glaubens oder jüdischerHerkunft».
Abgerundet wurde das wissenschaftliche Kongressprogramm durch den Festabend im Hotel Heiden und durch einenAusflug nach Trogen mit Besuch einesKirchenkonzerts.
Von Köln wird Barack Obama sicherschon gehört haben: Vom 17. bis 19. 09.2010 findet unter der Obhut Prof. GuidoKluxens, der 2009/2010 als neuer Obmann der Gesellschaft fungiert, dieXXIV. Zusammenkunft der JHG in Kölnstatt.
Weitere Informationenzur Gesellschaft und zum nächsten Kongress:
Frank.Krogmann@t-online.dewww.dog.org/jhg/index.html
Von Friedensnobelpreisträgern, Augenärzten und MedizinhistorikernDie XXIII. Zusammenkunft der Julius-Hirschberg-Gesellschaftin Heiden (Schweiz)Sibylle Scholtz, DE-Ettlingen
Dass Barack Obama schon jemals vomkleinen Ort Heiden in der Schweiz gehörthat, ist eher unwahrscheinlich. Schonwahrscheinlicher ist, dass er von einemVorgänger im Amt als Friedensnobel-preisträger weiss: von Henry Dunant,der als Erster diese Ehrung erhalten hatund bis zu seinem Ende in Heiden lebte.Unabhängig davon hat sich Heiden auchfür die Ophthalmo-Geschichte zu einem
herausragenden Ort entwickelt: Einerder wichtigsten Vertreter der deutschenOphthalmologie, Albrecht von Graefe, hathier in den Sommermonaten der 1860er-Jahre seine augenärztliche Praxisausgeübt. Sein Urenkel Hanns-Albrechtvon Graefe lebt nicht weit entfernt inHeerbrugg. Vom 2. bis 4. Oktober 2009fand die XXIII. Zusammenkunft derJulius-Hirschberg-Gesellschaft statt.
ophta • 1|2010 75
1||2010 16. Jahrgang / 16e Année
Schweizerische Fachzeitschrift füraugenärztliche Medizin und Technologiemit Mitteilungen SOGRevue suisse spécialisée pour la médecineet la technique ophtalmologiqueavec informations SSO
Herausgeber / EditeursManfred Burth, Dr. Ulrike NovotnyHaltenrain 4, CH-6048 Horw/LUTel. 041 340 47 17, Fax 041 340 47 18info@ophta.ch
Chefredaktor / Rédacteur en chef :Dr méd. Albert Franceschetti1, av. J.–D. Maillard, CH-1217 MeyrinTél. 022 783 10 90, Fax 022 783 10 99albert@franceschetti.net
Verantwortlicher Redaktor Deutschschweiz /Rédacteur responsable Suisse Alémanique :Dr. med. Dietmar ThummBahnhofplatz 4, CH-6002 LuzernTel. 041 226 3010, Fax 041 226 3015thumm@ophta.ch
Chefin vom Dienst / Chef de serviceDr. med. Ulrike Novotny, uno@ophta.chTel. +49 7732 94 1000, Fax +41 41 340 47 18
Mitglieder der Redaktion: Dr. Martin Zwingli,Marie-Hélène Meier
Offizielle Mitteilungen SOGInformations officielles SSOSekretariat: Prof. Peter M. Leuenberger,Kirchbühl 5, 3400 BurgdorfTel. 034 422 94 11, Fax 034 423 45 40peter.m.leuenberger@bluewin.ch
Verwaltungssekretariat SOGSecrétariat administratif SSOFürsprecher Christoph EgliBerneckerstrasse 26Postfach 95, CH-9435 HeerbruggTel. 071 727 16 61, Fax 071 727 16 62sog@erlaw.ch
Erscheinungsweise / Parution7 x jährlich / 7 x annuelAuflage 1200 Exemplare (WEMF-beglaubigt)
AbonnementSchweiz / Suisse CHF 86.– inkl. MwSt.Ausland / Etranger CHF 95.–
Inserate / AbonnementeMichael Habermehl, GeschäftsführungSusanne Preisig, AdministrationTargetedition, Haltenrain 4, CH-6048 Horw/LUTel. 041 340 47 17, Fax 041 340 47 18info@ophta.ch
Titelfoto:© Ulrike Novotny
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Firmen-News / Nouvelles de l’industrie
92 ophta • 1|2010
Die MEDICONSULT AG wird 20 Jahre alt!Ein idealer Anlass, die letzten 20 JahreRevue passieren zu lassen.1990 war das Geburtsjahr der Firma GrafMediconsult, die 1995 zur MediconsultAG umbenannt wurde. Der Firmenstart fiel zusammen mit der «Blütezeit»von ECCEIntraokularlinsen und demEinzug der PhakoEmulsifikation. DerGründer, Peter Urs Graf, hatte damalsdie steigende Marktnachfrage nach PhakoSystemen und IOLs vorausgesehen.In enger Zusammenarbeit mit der FirmaOertli Instrumente AG und mit weiterenqualitativ hochwertigen Produkten gelang ein schneller Markteinstieg. In denfolgenden, spannenden Jahren prägte dieMediconsult AG die Geschichte der Ophthalmochirurgie ein kleines bisschenmit, indem sie eine wichtige Vermittlerrolle zwischen dem Augenarzt und demHersteller einnahm. Sie nahm Bedürfnisse und Ideen des Arztes auf und leitete diese wichtigen Inputs zur Entwicklung neuer und besserer Instrumente anden Hersteller weiter. Auf diese Weisetrug Mediconsult AG zum Beispiel zurEntwicklung des PhakoChoppers oderder Bimanual I/ATechnik bei. Auch dieHospital Packs führte Mediconsult in derSchweiz ein und verfeinerte das Angebotbis zur heutigen hoch individualisiertenKundenversion, die aus dem AugenOPnicht mehr wegzudenken ist.Mediconsult hatte sich unterdessen zu einemwichtigen Partner für den SchweizerAugenarzt entwickelt, der seine individuellen Bedürfnisse aufnahm und ihm einestarke Stimme bei den Herstellern gab.Diese Entwicklung spiegelte sich darinwider, dass die Firma kontinuierlich wuchsund ihre Mitarbeiter mit Begeisterung amErfolg mitarbeiteten. Der Erfolg schwappte über auf die Westschweiz, wo 1993 dieFiliale in Neuchâtel für die direkte Betreuung der französisch und italienisch sprechenden Schweiz eröffnet wurde.Dank des erfreulichenWachstums der Firmakonnte 1996dannder erste grosseNeubau mit automatisiertem Auslieferungslager in Roggwil TG bezogen werden.
Innovation als LeitmotivMediconsult AG suchte weiterhin fortwährend nach neuen Techniken undProdukten, um sie den Schweizer Augenärzten zugänglich zu machen.Als Mediconsult AG die ersten ExcimerLaser von Technolas in die Schweiz im
portierte, stiessen diese bei den Augenchirurgen auf helle Begeisterung. Auchdie damals neuartigen Hylo ComodAugentropfen mit Hyaluronsäure fandenreissenden Absatz. Heute werden sie vonunserer Schwesterfirma Pharma MedicaAG vertrieben. Ein weiterer Grosserfolgwar die Einführung der BlueblockerLinse von Hoya oder der ersten Linse imvorgeladenen «Preloaded»System, ebenfalls von Hoya, die heute noch Standardsetzen.Innovative Technologien und qualitativhochwertige Produkte in Verbindung mitechterDienstleistunganzubieten,warundblieb das Ziel der unterdessen langjährigen Mitarbeiter der Mediconsult AG.
Mediconsult AG im Wachstum2008 packte die Mediconsult AG dieChance, die Firma zu erweitern und damit ihre Produktpalette zu vergrössern.Die Firma Fisba Optik AG wollte sich imZuge des starken Wachstums der letztenJahre wieder auf ihr Kerngeschäft, d.h.die Entwicklung und Herstellung vonOptik, Laser und Messtechnik konzentrieren. In der Mediconsult AG fand manden idealen Synergiepartner. Per 1. Januar 2008 übernahmMediconsult AG somitdie ehemalige Vertriebsabteilung «Ophthalmologie» der Fisba Optik AG unddamit den Vertrieb und Service aller Produkte von TOPCON und weiterer Partnerfirmen. Auch das langjährige Optik/DiagnostikTeam, das im Markt seit 30Jahren bekannt und geschätzt war, wurdeübernommen und bedient die SchweizerOptiker und AugenarztFachwelt mit derbisherigen Fachkompetenz weiter.Wegen des zunehmenden Kapazitätsbedarfs an Büro, Show und Lagerräumenwurde der Bau eines zweitenGebäudes direkt neben dem bestehenden geplant undrealisiert. Mitte 2008 konnten die neuen
Räumlichkeiten bezogen werden. Dankdieser Optimierung im Infrastrukturbereich kann Mediconsult AG noch besserauf Kundenbedürfnisse eingehen.
Unterdessen hatte die Firma eine Grösseerreicht, die eine Neustrukturierung nötig machte. Michael Dreszig übernahmper 1. März 2008 die Geschäftsleitungder Mediconsult AG. Gründer und langjähriger Geschäftsführer Peter U. Graffokussiert sich seither als VRPräsidentauf die strategische Weiterentwicklungder ganzen Firmengruppe. Im Weiterenzog die Filiale Neuchâtel kürzlich nachGivisiez FR in grössere, den heutigen Bedürfnissen besser angepasste Räumlichkeiten um.Mit rund 30 hoch motivierten Angestellten in Roggwil TG und Givisiez FRist Mediconsult AG heute das führende Dienstleistungsunternehmen in denOphthalmochirurgie und im BereichPraxiseinrichtungen.Unsere Mission bleibt auch in Zukunftfokussiert. «Die ganze Welt der Ophthalmologie» ist für uns Auftrag, wir sindDienstleister aus Leidenschaft. Vertrauen ist die Basis, auf der die starken Beziehungen unserer Mitarbeiter zu unserenKunden gebaut sind. Wir werden auchweiterhin mit vielen Innovationen Ihren
Erfolg im Auge haben.Wir danken Ihnen für 20Jahre Kundentreue!
Mediconsult AG feiertDie 20 JahreMediconsultAG ist für uns ein Grundzum Feiern: Lassen Siesich das Jahr über sowieam SOGKongress 2010in Montreux von besonderen Jubiläumsangeboten überraschen!
20 Jahre MEDICONSULT AG!
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ophta • 1|2010 93
MEDICONSULT SA a 20 ans ! Une occasionparfaite pour passer en revue les20 dernières annéesC’est en 1990 qu’est née la société GrafMediconsult, qui en 1995 a changé dedénomination pour devenir MediconsultSA. Le lancement de l’entreprise a coïncidé avec « l’âge d’or » des lentilles intraoculaires EEC et avec l’arrivée de la phacoémulsification. Le fondateur, Peter UrsGraf, avait alors prévu l’augmentationde la demande portant sur les systèmesphaco et les LIO. En étroite coopérationavec la société Oertli Instrumente AG etd’autres produits de très haute qualité, ledéveloppement de l’entreprise a été rapide. Au cours des années suivantes, particulièrement captivantes, MediconsultSA a quelque peu contribué à l’histoire dela chirurgie ophtalmologique, en jouantun rôle important d’intermédiaire entre l’ophtalmologue et le fabricant. Elle asimplement écouté les besoins et les idéesdes médecins, pour les transmettre auxfabricants, et permettre à ces derniers dedévelopper des instruments nouveaux, etmeilleurs. De cette manière, MediconsultSA a contribué par exemple au développement du PhacoChopper ou de la techniquebimanuelle I/A.Mediconsult a aussiintroduit en Suisse les Hospital Packs, enaffinant l’offre jusqu’à la version actuelle,rigoureusement personnalisée, et dont onne peut simplement plus se passer en chirurgie ophtalmologique.Entretemps, Mediconsult SA s’étaittransformée en un partenaire importantdes ophtalmologues suisses, en recevantleurs besoins individuels, et en leur permettant d’être entendus par les fabricants.Ce développement s’est traduit par unecroissance continue de l’entreprise, croissance accompagnée avec enthousiasmepar l’ensemble de ses collaborateurs. Cesuccès s’est poursuivi en Suisse occidentale, où, en 1993, la filiale de Neuchâtel aété ouverte, pour une assistance directeaux clients des zones francophones et italophones de la Suisse.Cette croissance a permis à l’entreprised’installer à Roggwil TG en 1996 un nouveau bâtiment, de grandes dimensions,avec un système entièrement automatiséde stockage et de distribution.
L’innovation : un leitmotivMediconsult SA a toujours été à la recherche de nouvelles techniques et de
20 ans de MEDICONSULT SA !
nouveaux produits, pour les mettre à ladisposition des ophtalmologues suisses.QuandMediconsult SA a importé les premiers lasers excimères de Technolas enSuisse, les chirurgiens ophtalmologuesen ont été enthousiasmés. Les collyresHylo Comod à l’acide hyaluronique, qui àl’époque étaient une véritable nouveauté,se sont eux aussi arrachés. Aujourd’hui,ils sont commercialisés par la sociétésoeur Pharma Medica SA. Parmi les autres grands succès, on peut citer le lancement de la lentille Blueblocker de Hoya,ou de la première lentille en système «préchargé», elle aussi de Hoya, et qui encoreaujourd’hui définissent le standard.Proposer des technologies innovantes etdes produits de très haute qualité, en liaison avec de véritables services: voilà cequi a été et reste encore l’objectif de tousles collaborateurs, anciens et nouveaux,de Mediconsult SA.
Mediconsult SA en croissanceEn 2008, Mediconsult SA a saisil’opportunité d’élargir l’entreprise, etdonc de grossir sa gamme de produits. Lasociété FisbaOptik AG, au cours de la forte croissance des dernières années, avaitvoulu revenir au coeur de son métier,c’estàdire se concentrer sur le développement et la fabrication dans le domainede l’optique, du laser et des techniques demesure. Chez Mediconsult SA, on avaittrouvé le partenaire synergique idéal. Au1er janvier 2008, Mediconsult SA a ainsirepris l’anciennedivisionde ventes «Ophtalmologie» de Fisba Optik AG, et doncla commercialisation et le service aprèsvente de tous les produits de TOPCON etd’autres entreprises partenaires. L’équipeOptique/Diagnostic, connue et estimée sur le marché depuis 30 ans, a étéreprise, et elle poursuit, avec sa grandecompétence technique, son action auprès des opticiens et des ophtalmologuessuisses.
En raison de besoins croissants en capacité de bureaux, de salle d’exposition etd’entrepôts de stockage, un deuxièmebâtiment a vu le jour aux côtés du premier. Ami2008, les nouveaux locaux ont puêtre ouverts. Grâce à cette optimisationde l’infrastructure, Mediconsult SA peutdorénavant encore mieux satisfaire lesbesoins des clients.
Entretemps, l’entreprise avait atteintune taille qui rendait nécessaire unenouvelle structuration. Michael Dresziga repris au 1er mars 2008 la direction deMediconsult SA. Peter U. Graf, qui avaitfondé l’entreprise et l’avait dirigée pendant de nombreuses années, se concentredepuis, en tant que Président du Conseild’Administration, sur la poursuite du développement stratégique de l’ensemble dugroupe. En outre, la filiale de Neuchâtel arécemment déménagé à Givisiez FR dansdes locaux plus adaptés.
Avec près de 30 collaborateurs plusque motivés à Roggwil TG et GivisiezFR, Mediconsult SA est actuellementl’entreprise leader pour les services dansles domaines de la chirurgie ophtalmiqueet de l’équipement des cabinets.Notre mission se concentre aussi surl’avenir. «Tout l’univers de l’ophtalmologie»: c’est là notre mission. Nous sommes prestataires de service par passion.La confiance est la base sur laquelle sontconstruites les relations étroites entre noscollaborateurs et nos clients. Nous prévoyons aussi d’accompagner votre succès,grâce à de nombreuses innovations. Nousvous remercions de 20 ans de confiance !
Une célébration pour Mediconsult SALes20ansdeMediconsultSAsontunebonne raison pour faire la fête: pendant toutel’année, et à l’occasion du Congrès 2010 dela SSO à Montreux, laissezvous surprendre par des offres spéciales de jubilé !
Firmen-News / Nouvelles de l’industrie
94 ophta • 1|2010
CE-Zeichen für farosTM!
Oertli hat das CEZeichen für seine neue chirurgischePlattform farosTM erhalten. Dieser wichtige Schrittermöglicht das pünktliche Einhalten des Markteinführungsplans von farosTM. Erste Auslieferungenwerden bereits im März 2010 an die Kundenerfolgen.farosTM macht neueste OperationstechnikenChirurgen auf der ganzen Welt zugänglich.Das System erfüllt die Anforderungen modernster Kliniken ebenso gut wie es den Herausforderungen in Entwicklungsregionengewachsen ist. farosTM wurde von Grund aufals kombinierte Plattform für die Arbeit im vorderen und hinteren Augenabschnitt konzipiert.Es ist aber auch als reines PhakoGerät erhältlich und kann später jederzeit für die Hintersegmentchirurgie aufgerüstet werden.
Für weitere Informationen besuchen Sieunsere Websites www.oertlifaros.comund www.oertliinstruments.com oderkontaktieren Sie uns direkt.
Oertli Instrumente AGFabienne KastMarketingassistentinTelefon: +41 71 747 4272fabienne.kast@oertliinstruments.com
Marquage CE pour farosTM !
Oertli a obtenu le marquage CE pour sa nouvelle plateformechirurgicale farosTM. Cette étape importante franchie, le lancement de farosTM sur le marché s’effectuera selon le calendrierprévu. Les premiers appareils seront livrés aux clients dès lemois de mars 2010.
Avec farosTM, les techniques opératoires de pointe sont accessiblesaux chirurgiens du monde entier.Ce système répond aussi bienaux exigences des cliniques lesplus modernes qu‘aux enjeux desrégions endéveloppement. farosTMa été conçu d’emblée comme uneplateforme combinée pour lessegments antérieur et postérieurde l’œil. Mais il est également disponible dans une version unique
ment dédiée à la phaco, qui peut être équipée ultérieurementpour la chirurgie du segment postérieur.
Pour plus d’informations, rendezvous sur nos sites Internetwww.oertlifaros.com et www.oertli.instruments.com,ou contacteznous directement.
Oertli Instrumente AGFabienne Kast, Assistante MarketingTél: +41 71 747 4272fabienne.kast@oertliinstruments.com
Rodenstock hat sein erfolgreiches Sportgläserprogramm erweitert und bietet bei den individuellen Sportgläsern Impression®Sport und Impression® Mono Sport jetzt die grössten Durchmesser am Markt. Auch die Durchmesser für die klassischenPerfalit Sportgläser wurden erweitert. Damit ist Rodenstock dererste und einzige Glashersteller weltweit, der für Sportbrillengläser eine derart grosse Auswahl an Durchmessern bietet. DasMünchner Traditionsunternehmen, das bereits 2004 mit demersten individuellen SportGleitsichtglas Impression® Sport einen BranchenTrend bei Sportbrillengläsern setzte, untermauert so erneut eine Vorreiterrolle.
Beste Sicht für HöchstleistungenSportbrillen sind immer beliebter, erfordern jedoch immergrössere Glasdurchmesser. Mit Rodenstock eröffnen sich neueMöglichkeiten bei der Gestaltung und Auswahl der Fassung.Perfalit Sport 1.60 und Perfalit Sport ColorMatic® 1.60 Brillengläser in extra curved sind künftig bis zum Durchmesser von80 mm lieferbar. Alle Impression® Mono Sport und alle Impres
Rodenstock Sportbrillengläser jetzt auch in XXL
sion® Sport Brillengläser in extra curved können künftig von0 mm bis 10 mm individuell vordezentriert werden. Sie sind biszum Durchmesser von 75/95 mm lieferbar.
Technische Innovation gepaart mitKundenserviceDer Augenoptiker übersendet wie gewohnt die Fassungs undZentrierdaten. Rodenstock errechnet daraus den optimalenDurchmesser. Damit sind nun noch mehr Sportbrillenfassungen mit Rodenstock Sportbrillengläsern verglasbar. Die grösseren Durchmesser passen perfekt zu den Rodenstock ProAct®Sportbrillen sowie zu den Sportbrillen des Kooperationspartners uvex.
KontaktRodenstock (Schweiz) AGIm Schossacher 12, 8600 DübendorfTel. 044 823 14 14, Fax 044 823 14 74marketing.ch@rodenstock.com
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ophta • 1|2010 95
Im Zuge eines Engagements im sozialenBereich ist die Schweizer Augenoptik-KetteMcOptik seit 1. Januar 2010 neu auch einProjektpartner des Schweizerischen RotenKreuzes. Ziel dieser humanitären Projekt-partnerschaft ist die Schaffung einerregionalen Einheit für Augenoptik imRegionalspital von Timbuktu in Mali sowievon zwei ophthalmologischen Aussenstellenin Goundam und Diré, ebenfalls im Nordenvon Mali. Gleichzeitig unterstützt McOptikab 2010 das Schweizerische Rote Kreuz beider Kommunikation von SRK-Hilfsangebotenin der Schweiz.
In Mali: Förderung der Augengesundheit,wo es besonders nötig istIm westafrikanischen Land Mali, demviertärmsten Land der Welt, ist dasSchweizerische Rote Kreuz bereits seitvielen Jahren mit Hilfsprojekten tätig,um die allgemeine Gesundheitssituationund im Besonderen die Augengesundheitder Bevölkerung zu verbessern.Spezifischer Handlungsbedarf besteht imNorden von Mali in den Regionen Gao,Kidal und Timbuktu. In diesen GebietenamRandeder SahelZone bestandbislang– im Gegensatz zu anderen Regionen inMali – noch kein umfassender Plan zurBekämpfung der Blindheit. Das Projekt,bei dem McOptik für die nächsten dreiJahre auf Anfrage des SchweizerischenRoten Kreuzes Projektpartner ist, solldiese Lücke nun schliessen. Mit den vonMcOptik zur Verfügung gestellten Mitteln wird die Schaffung einer regionalenEinheit für Augenoptik im Regionalspital von Timbuktu und die Schaffung vonzwei ophthalmologischen Aussenstellenin den Orten Goundam und Diré ermöglicht.
Das Schweizerische Rote Kreuz trägt innerhalb der neuen Projektpartnerschaftdie operative Verantwortung. Hierzuverfügt es über eine langjährige und bewährte Zusammenarbeit mit dem RotenKreuz von Mali.
In der Schweiz: Informationen rund um SRK-Themen zukünftig auch in McOptik-MedienMcOptik wird ab 2010 auch das Schweizerische Rote Kreuz als Partner bei derKommunikation über bestimmte Inlandprojekte unterstützen.Die Auswahl der Inlandprojekte, überwelcheMcOptik inMcOptikKanälen informiert, erfolgt dabei durch das Schweizerische Rote Kreuz in Zusammenarbeitmit McOptik. Ziel ist es, die Bevölkerungin der Schweiz noch umfassender überbestimmte wichtige InlandHilfsangebote des SRK zu informieren.McOptik und das Schweizerische RoteKreuz sehen beide der Zusammenarbeitim humanitären Bereich mit grosserFreude entgegen.
Weitere Auskünfte:
Ansprechperson McOptikRobert GiehlLeiter KommunikationMitglied der GeschäftsleitungMcOptik (Schweiz) AGRotterdamStr. 214053 BaselTel. 061 338 95 55 / 076 370 04 57Giehl@mcoptik.chwww.mcoptik.ch
Ansprechpersonen SchweizerischesRotes KreuzFür Medienanfragen:Beat WagnerLeiter Kommunikation SRKTel. 031 387 74 08 / 076 372 41 84beat.wagner@redcross.ch
Das Schweizerische Rote Kreuz und McOptik möchten mit der Projektpartnerschaft die Betreuung derSehbedürftigen im Norden von Mali verbessern. Eines der Ziele ist, im Distriktspital Goundam eineophthalmologische Aussenstelle aufzubauen.
Über McOptik
Die Schweizer AugenoptikKetteMcOptik mit 54 Filialen ist gemässBericht im «Schweizer Optiker» vomSeptember 2009 die bekanntesteSchweizer Optikkette. AugenarztPraxen ist McOptik im Übrigen dadurch ein Begriff, dass sie – wenndies von der AugenarztPraxis gewünscht wird – gerne Servicepartnerfür die EyemetricsBrillen ist, diemit dem EyemedicsComputer inAugenarztpraxen angepasst und anPatienten abgegeben werden.
McOptik ist seit längerer Zeit auchoffizieller Ausrüster für Brillen derSwiss Indoors, der Mister SchweizOrganisation und der Organisationzur Wahl der Miss Suisse Romande.
McOptik ist inzwischendie bekanntesteSchweizer Optikkette.
Schweizer Optik-Kette McOptik ist ab 2010 ein Projektpartner des Schweizerischen Roten Kreuzes
ophta • 1|2010 97
Zeitlupe / Vue du temps
« Retenez bien ceci », disait le regretté professeurde néonatologie Samuel Prod’hom à ses étudiants,« Ce qui est rare est rare, ce qui est fréquent est fréquent ! » Je m’en souviens comme si c’était hier. On neparlait pas encore de médecine basée sur l’évidence.Saisis d’un frisson respectueux, nous étions en facede l’évidence première, celle qui se définit par ellemême, vérité incontestable échappant à toute remiseen question, née avec le monde, et pourtant totalement indépendante de tout substrat matériel ! Cetteconnaissance pouvait être considérée comme la mèrede toutes les évidences, à l’image de l’axiome desmathématiciens !Bien entendu, il s’adressait à tous ceux qui, inquietsà l’idée de rater un diagnostic encore caché et difficileà poser, envisageaient de mettre en route tout un arsenal d’examens complémentaires complexes et coûteux, afin de ratisser large et de capturer ce diagnosticgarant d’une bonne note aux examens cliniques.Voici donc l’évidence indiscutable, lisse et facilementreconnaissable par tous. Dès lors, il est permis de seposer des questions au sujet de toutes autres évidences, répertoriées soigneusement par nos comités d’experts et cataloguées afin de former cette base solide àl’origine de la démarche de notre médecine moderne.Portentelles toutes ces mêmes caractéristiques ? Unetelle démarche de questionnement peut paraître hautement téméraire, subversive, voir iconoclaste ! Eneffet, L’Evidence (avec un grand « E ») ne tolère, de parsa nature même, aucune égratignure, discussion ou,pire, remise en question ! Toute démarche similaire lamenace dans son essencemême ! Lemoindre doute, lamoindre critique à son égard annule aussitôt et définitivement la fulgurance de son action ! Il n’y a pas dedemimesure. Elle est ou elle n’est pas ! Elle triompheavec ses admirateurs, elle tombe avec ses détracteurs.Elle est fragile, l’Evidence ! Et pourtant ! De toute évidence, son sort est lié à l’interaction avec le médecin.Certains philosophes, déjà, soupçonnaient que leschoses, matérielles ou immatérielles, ne pouvaientexister que dans la mesure où quelqu’un était là pourles observer, que ce soit avec approbation ou avec rejet.Sans médecin donc, pas d’évidence !Les évidences ontelles une histoire ? Ontellesune naissance, une vie, une mort, ou sontelles aucontraire intemporelles, absolues, plantées depuis lanuit des temps tel un phare salvateur dans l’obscuritéde notre ignorance ?Pour ma part, je distingue trois cas de figure. Lepremier porte effectivement les caractéristiques del’exemple cité « au commencement », lui attribuantles galons d’une sorte d’évidence parfaite ( un pléonasme ?), servant d’étalon.A son sujet, il n’y a rien à rajouter. Le terme « parfait »précise bien que l’œuvre est achevée, comme dans lacréation divine. Le deuxième cas de figure décrit une
évidence toujours impeccable, mais cachée au premierabord, et qui ne se laisse découvrir que petit à petit.Pour la trouver, et avant encore de démarrer la recherche, il faut, bien entendu, deviner, voire soupçonnerson existence. Il s’agit alors moins d’une naissance,que d’une révélation.Parfois, elle est tellement évidente que tout le mondepasse à côté sans l’apercevoir ! Un peu comme sur unecarte géographique où le nom « Sahara » est écrit avecdes caractères tellement gros et tellement espacés quel’explorateur de salon, penché sur son atlas et courageusement attelé à la recherche de la fameuse aiguilledans sa botte de foin, oublie de se reculer pour l’apercevoir dans un éclair de lucidité. Personnellement, jesuis persuadé que nous sommes entourés d’unemultitude de telles évidences qui sautent à l’œil et que nouscôtoyons quotidiennement sans les voir, sans les comprendre. Car l’Evidence, aussi évidente qu’elle puisseêtre, s’exprime peutêtre dans un langage qui lui estpropre et que nous ne connaissons et ne comprenonspas. Les Martiens et autres extraterrestres, avec lesquels nous essayons d’entrer en contact par radiotélescopes et sondes intersidérales interposés, nous ontpeutêtre rendu visite depuis bien longtemps et cohabitent même avec nous sur cette terre sans que nousne les reconnaissions comme tels, parce que nous lesimaginons comme ils ne sont pas, et que leur la?gage s/conf%nd av&c le br§uhah£ banal de not$e quot *dieninsip°de auq+el nou$ ne fais§ns plu$ at£ention.Mais revenons sur terre, à nos évidences sur lesquellesnous basons si volontiers notre médecine moderne !Le troisième soustype concerne les évidences quisont liées à une maladie émergente, à de nouvellestechniques d’investigation, ou encore à de nouveauxtraitements. Elles sont donc encore jeunes, et doiventencore faire leurs preuves avant de mériter leur statutou d’être reconnues comme telles.Enfin, ce qui est évident pour les uns ne l’est pas forcément pour les autres. Dans une telle situation il fautse méfier ! Soit on laisse tomber le candidat au statutd’évidence, soit on nomme une commission d’expertset d’avocats chargés de défendre sa candidature faceaux mécréants.
Et alors, en fin de compte, cette chère (!) évidence,représentetelle un phénomène fréquent ou rare ? Lavoilà prise à son propre jeu ! Si la question se pose,qu’il faille la rechercher, la définir, la dégager de lafange, s’agiraitil donc d’un phénomène rare ?La réponse se décline comme un paradoxe. Parfoisperdu au milieu d’une forêt d’évidences banales, lemédecin devra choisir celles qui lui semblent utiles etavec lesquelles il veut travailler.L’Evidence deviendra alors cet instrument rare et précieux, à l’image d’un Stradivarius qui ne dévoile savraie valeur que sous l’archet du virtuose !
Bien à vous
L’évidence cachée
Votre Famulus Reformulator
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