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Tumoren der HNO-Region
dr.med. Gabor Polony
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 2
Regione
• Lippen, Mundhöhle
• Epipharynx
• Mesopharynx
• Hypopharynx
• Larynx
• Nasennebenhöhlen
• Speicheldrüsen
• Schilddrüse
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 3
Generelle Symptome
• Schmerzen
• Atembeschwerden
• Schluckbeschwerden
• Gewichtsverlust
• Blutung
• Schwellung
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 4
Risikofaktoren
• Rauchen
• Trinken
• Schlechte Mundhygiene
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 5
Histologie
• Benigne Tumoren: eher selten– Fibrome
– Lipome
– Chondrome
– Osteome
– Hämangiome, Lymphangiome
• Maligne Tumoren– hauptsächlich Carcinome
• insbesonders Plattenepithelcarcinome
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 6
Diagnose
• Physikalische Untersuchung
• Probenentnahme, FNAB
• Bildgebung – lokale Ausdehnung, Staging
• ggf. Untersuchung in Vollnarkose mit PE
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 7
Bildgebung
• CT
• MRT
• Sonographie
• PET-CT / PET-MRT
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 8
TNM
T-Klassifikation (Primärtumor)
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1-4 Zunehmende Größe und/oder lokale Ausdehnung des Primärtumors
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 9
TNM
N-Klassifikation (Regionäre Lymphknotenmetastasen)
NX Reg. LK Metastasen können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären LK Metastasen
N1-N1 Zunehmender befall reg. Lymphknoten
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N-Klassifikation aller Kopf-Hals-Tumoren (außer denen desNasopharynx und der Schilddrüse):
NX: Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werdenN0: Keine regionären LymphknotenmetastasenN1: Metastase in solitärem ipsilateralem Lymphknoten, 3cm
oder weniger in größter AusdehnungN2a: Metastase in solitärem ipsilateralem Lymphknoten mehr
als 3cm aber nicht mehr als 6cm in größter AusdehnungN2b: Metastasen in multiplen ipsilateralen Lymphknoten,
keiner mehr als 6cm in größter AusdehnungN2c: Metastasen in bilateralen oder kontralateralen
Lymphknoten, keiner mehr als 6cm in größter Ausdehnung
N3: Metastase(n) in Lymphknoten, mehr als 6cm in größter Ausdehnung
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 11
TNM
M-Klassifikation (Fernmetastasen)
MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastase(n), kann durch Bezeichnung des Organs ergänzt werden
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 12
C-Faktor„C” steht für certainty, bedeutet die Zuverlässigkeit der
Klassifikation
C1 Ergebnisse durch diagn. Standardmethoden
C2 Ergebnisse durch spezielle diagnostische Maßnahmen, z.B. Endoskopie, CT, MRT, Sonographie
C3 Ergebnisse aufgrund operativer Exploration inkl. Biopsie und Zytologie
C4 Ergebnisse durch definitive Chirurgie und pathologische Untersuchung
C5 Ergebnisse durch Autopsie
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 13
Dokumentation der Diagnose
1. Diagnose: z.B. Oropharynxcarcinom
2. Lokalisation: z.B. rechte Tonsille
3. Stadium: z.B. T1c2N0c2M0c2
4. Histologie: z.B. Plattenepithelcarcinom
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Lippen, Mundhöhle
• Benigne Tumoren
– Hämangiome, Lymphangiome (90% weiblich)
• häufige Spontanrückbildung in den ersten 2 Jahren
– Papillome
– Pleomorphe Adenome
• mögliche Entartung
– Zungengrundstruma
• Suchen nach normalem SD-Gewebe
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 15
Hämangiom der Zunge
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 16
Lippen, Mundhöhle
• Risikofaktoren:
– Lippen: Sonnenstrahl, Rauchen
– Mundhöhle: Rauchen, Trinken, schlechte Mundhygiene, chronische Entzündung (z.B. schlecht sitzende Prothese), Mangel an Vitamin A
• Precarcinomatosen
– Hyperkeratosen, Leukoplakien
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 17
Leukoplakie der Unterlippe
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 18
Lippen, Mundhöhle
• Maligne Tumoren
– Plattenepithelcarcinom
– malignes Melanom
– Basalzellcarcinom (Basaliom)
– adenozystisches Carcinom
– maligne Speicheldrüsentumoren
– etc.
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 19
Symptome
• teilweise sichtbare Veränderung
• Schmerzen
• Veränderte Artikulation
• Schluckbeschwerden, bzw. –unfähigkeit
• Atembeschwerden
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Zungencarcinom
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 21
Zungencarcinom, CT-Bild
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Unterlippencarcinom
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 23
Lippen und Mundhöhle (ICD-O C00; C02-C06)
T1 Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung
T2 Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 4 cm in größter Ausdehnung
T3 Tumor mehr als 4 cm in größter Ausdehnung
T4 Lippe: Tumor infiltriert Nachbarstrukturen, z.B.kortikalen Knochen, N. alveolaris inferior, Mundboden oder Halshaut
T4 Mundhöhle: Tumor infiltriert Nachbarstrukturen, z.B.kortikalen Knochen, Außen-(Skelett-) muskel der Zunge, Kieferhöhle oder Haut (eine nur oberflächliche Erosion des Knochens oder einer Zahnalveole berechtigt nicht zur Einordnung eines Tumors als T4)
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Therapie
• Chirurgische Entfernung, ggf. Neck dissection
• event. Rekonstruktion mit Lappen
• Je nach Ausdehnung und Tumorboardentscheidung: Bestrahlung mit Kemotherapie
• Sorgfältige Tumornachsorge
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Rekonstruktion mit Unterarmlappen
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Oropharynx
• Ventrale Grenze: vordere Gaumenbögen
• Kraniale Grenze: Höhe des Weichgaumens
• Kaudale Grenze: Vallecula epiglottica, pharyngoepiglottische Falte
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Risikofaktoren
• Trinken
• Rauchen
– Zigaretten, Zigarren, Pfeifen, Tabakkauen, Marichuana Rauchen
• zusammen haben einen synergischen Effekt
• Mangel an Vitamin A
• HPV Infektion (16, 18)
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Symptome
• Schmerzen, auch ins Ohr strahlend
• Schluckbeschwerden, ggf. –unfähigkeit, als Folge: Gewichtsabnahme
• Atembeschwerden
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Histologie, Lokalisation
• Mehr als 90% Plattenepithelcarcinom
• Tonsillen – Zungengrund – Oropharynx Seitenwand – Weichgaumen
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Tonsillenkarzinom
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 31
Uvulakarzinom
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 32
Oropharynx (ICD-O C01, C05.1,2; C09.0,1,9; C10.0,2,3)
T1 Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung
T2 Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 4 cm in größter Ausdehnung
T3 Tumor mehr als 4 cm in größter Ausdehnung
T4 Tumor infiltriert Nachbarstrukturen, wie z.B. M. pterygoideus, Unterkiefer, harter Gaumen, Außen-(Skelett-) muskel der Zunge, Larynx
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 33
Therapie
• Chirurgische Entfernung, ggf. mit Rekonstruktion
• Primäre Bestrahlung
• Chirurgie + Bestrahlung mit Kemotherapie
• Sehr wichtige Rolle der Zahnärzte vor der Bestrahlung: Zahnsanierung zur Vermeidung von Osteonekrose
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Epipharynx• Ventrale Grenze: Choane
• Kaudale Grenze: Höhe des Weichgaumens
• Kraniale Grenze: Unterseite der Keilbeinhöhle
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Epipharynx
• Benigne Raumforderungen, Tumoren:
– Adenoide
– Choanalpolypen
– Meningoencephalocele
– Rathkesche Tasche
– juveniles Nasenrachenangiofibrom
• ausschließlich männliche Patienten, ab dem 10. Lebensjahr
• ausgeprägt verdrängendes Wachstum
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Juveniles Nasenrachenfibrom
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Epipharynx
• Maligne Tumoren (Risikofaktoren: EBV Positivität, weniger: Rauchen):
– Nasopharyngeales Karcinom (hystologische Diagnose)
• Sinonyme: lymphoepitheliales Karcinom, Schmincke-Tumor
• typischerweise EBV positiv
• in China, Afrika, Alaska viel häufiger (5-20x)
• männlich:weiblich=3:1
– Plattenepithelkarcinom (verhornendes oder nicht ~)
– selten Adenozystisches Karcinom, etc.
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Symptome
• Nasenatmungsbehinderung
• Tubenbelüftungsstörung mit konsekutiven Mittelohrergüssen
• eitriger Schnupfen
• Kopfschmerzen
• Metastase in die V. Hals LK-Region (oft als erst bemerktes Symptom)
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Nasopharyngeales Karcinom
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 40
Epipharynx, TNM Einteilung
T1 Tumor auf den Nasopharynx begrenzt
T2 Tumor breitet sich auf Weichteile des Oropharynx und/oder der Nasenhöhle aus
T2a ohne parapharyngeale Ausbreitung
T2b mit parapharyngealer Ausbreitung
T3 Tumor infiltriert Knochenstrukturen und/oder Nasennebenhöhlen
T4 Tumor mit intrakranieller Ausbreitung und/oder Befall von Hirnnerv(en), Fossa infratemporalis, Hypopharynx, Augenhöhle
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 41
Therapie
• Nasenrachenfibrom: chir. Entfernung, ggf. nach Embolisation
• NPC: Therapie der Wahl: Irradiation, auch bei metastatisierten Fällen
• PLECA: wenn möglich, chirurg. Entfernung, wenn nicht, Irradiation
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 42
Kehlkopf• Kraniale Grenze: Vallecula
epiglottica
• Kaudale Grenze: Ringknorpel
• Unterbezirke:
– Supraglottis: Epiglottis, aryepiglottische Falte, Taschenfalte, Sinus Morgagni
– Glottis: Stimmlippen, vordere, hintere Komissur
– Subglottis
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 43
Kehlkopf
• Benigne Raumforderungen:
– Reinke Ödem
– Stimmlippenpolypen: XY>XX
– Sängerknötchen: bei chr. Über-, Fehlbelastung
– Kehlkopfpapillomatose: juvenile, adulte Form,
wahrscheinlich virale Genese: HPV 6, 11, mögliche Entartung
– Chondrome: langsam wachsende RF
• Prekarcinomatosen:
– Leukoplakien, Dysplasien
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 44
Sängerknötchen, SL Polyp
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 45
Kehlkopf Papillomatose
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 46
Stimmlippenleukoplakie
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 47
Kehlkopf
• Maligne Raumforderungen
Risikofaktoren: hauptsächlich Rauchen, Alkohol nur bei Supraglottischen Karzinomen):
– Karzinome (mehr als 90% PLECA, Adenokarzinom, verrucöses Karzinom, etc.)
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 48
Symptome
• Raue Stimme
• Heiserkeit
• Dysphonie, Aphonie
• Dyspnoe
• Schluckbeschwerden und Gewichtsabnahme nur bei vortgeschrittenem Stadium
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 49
Kehlkopfkarzinome
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 50
Kehlkopfkarzinome
Tumor, aryepiglottische Falte Tumor, linke Stimmlippe
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 51
Supraglottis, TNM Einteilung
T1 Tumor auf einen Unterbezirk der Supraglottis begrenzt, mit normaler Stimmbandbeweglichkeit
T2 Tumor infiltriert Schleimhaut von mehr als einem benachbarten Unterbezirk der Supraglottis oder Glottis oder eines Areals außerhalb der Supraglottis (z.B. Schleimhaut von Zungengrund, Vallecula, mediale Wand des Sinus piriformis), ohne Fixation des Larynx
T3 Tumor auf den Larynx begrenzt, mit Stimmbandfixation und/oder Tumor mit Infiltration des Postkrikoidbezirks oder des präepiglottischen Gewebes
T4 Tumor infiltriert durch den Schildknorpel und/oder breitet sich in die Weichteile des Halses, die Schilddrüse und/oder den Ösophagus aus
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 52
Glottis, TNM Einteilung
T1 Tumor auf Stimmband (Stimmbänder) begrenzt (kann auch vordere oder hintere Kommissur befallen), mit normaler Beweglichkeit.
T1a: Tumor auf ein Stimmband begrenzt;T1b: Tumorbefall beider StimmbänderT2 Tumor breitet sich auf Supraglottis und/oder Subglottis
aus und/oder Tumor mit eingeschränkter Stimmbandbeweglichkeit
T3 Tumor auf den Larynx begrenzt, mit StimmbandfixationT4 Tumor infiltriert durch den Schildknorpel und/oder breitet
sich auf andere Gewebe außerhalb des Larynx, z.B.Trachea, Weichteile des Halses, Schilddrüse oder Pharynx aus
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 53
Subglottis, TNM Einteilung
T1 Tumor auf die Subglottis begrenzt
T2 Tumor breitet sich auf ein Stimmband oder beide Stimmbänder aus diese mit normaler oder eingeschränkter Beweglichkeit
T3 Tumor auf den Larynx begrenzt, mit Stimmbandfixation
T4 Tumor infiltriert durch Ring- oder Schildknorpel und/oder breitet sich auf andere Gewebe außerhalb des Larynx, z.B.Trachea,Weichteile des Halses, Schilddrüse oder Ösophagus aus
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 54
Therapie
• Primäre chirurgische Entfernung vs. primäre Bestrahlung
• Chirurgische Entfernung mit adjuvanter Kemoradiatio (je nach Tumorstadium)
• Primäre Bestrahlung event. mit Rettungschirurgie
• palliative Kemoradiatio
– die ersten drei kategorien ggf. mit Lappenrekonstruktion
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 55
Pertielle vs. totale Laryngektomie
• Partiell: Funktionerhaltend
– vertikal
– horisontal
– individuell
• Total: Atem- und Speisewege werden entgültig getrennt
– Stimmehabilitation• Ösophagusstimme, pseudoflüstersprache
• Stimmprothese
• Küstlicher Kehlkopf (Servox)
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 5630.04.2014 Tumoren der HNO-Region 56
Hypopharynx• Kraniale Grenze: Höhe der Vallecula epiglottica
• Kaudale Grenze: Ösophaguseingang
• Ventromediale Grenze: Kehlkopf• Anatomische Unterbezirke
des Hypopharynx:
-Postcricoid-Region
(Pharyngo-ösophageale
Grenze)
-Sinus piriformis
-Hypopharynxhinterwand
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 57
Hypopharynx
• Benigne Raumforderungen:
– Sehr selten, u.a.: Lipome, Fibrome, Leiomyome
• Maligne Tumoren:
– Risikofaktoren: hauptsächlich starkes Trinken, Rauchen
– Fast ausschließlich Karcinome, darunter PLECA
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 57
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 58
Symptome• Schluckbeschwerden
• Gewichtsabnahme
• Schluckunfähigkeit
• Schmerzen, ggf. Ins Ohr strahlend
• Haslslymphknotenschwellung
• Foetor ex ore
• Blutiger Auswurf
• Heiserkeit
• Atembeschwerden30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 58
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 59
Hypopharynxkarzinom
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 59
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 60
Hypopharynx T-Klassifikation
T1 Tumor auf einen Unterbezirk des Hypopharynx begrenzt und 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung
T2 Tumor infiltriert mehr als einen Unterbezirk des Hypopharynx oder einen benachbarten Bezirk, oder mißt mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 4 cm in größter Ausdehnung, ohne Fixation des Hemilarynx
T3 Tumor mißt mehr als 4 cm in größter Ausdehnung, oder Tumor mit Fixation des Hemilarynx
T4 Tumor infiltriert Nachbarstrukturen, z.B. Schild-/Ringknorpel, A. carotis externa oder interna, Weichteile des Halses, prävertebrale Faszien oder Muskeln, Schilddrüse und/oder Ösophagus
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 60
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 61
Hypopharynx T- und N-Klassifikation
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 61
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 6230.04.2014 Tumoren der HNO-Region 62
Therapie
• Chirurgische Entfernung, ggf. mit totaler Laryngektomie mit adjuvanter Kemoradiatio
– ggf. mit Lappenrekonstruktion
• Primäre Bestrahlung event. mit Rettungschirurgie
– ggf. mit Lappenrekonstruktion
• palliative Kemoradiatio
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 63
Speicheldrüsen
• 3 Paar große Speicheldrüsen
– Glandula parotis (Ohrspeicheldrüse)
– Glandula submandibularis
– Glandula sublingualis
• Zahlreiche kleine Speicheldrüsen im Mund und im Rachen
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 64
Speicheldrüsen• Benigne Raumforderungen
– akute Entzündungen• bakteriell (Abszess)
• viral (Mumps)
– chronische Entzündungen• Sialolithiasis
• Sjögren Syndrom
• Ranula Gl. sublingualis
– Tumoren (hauptsächlich gutartig)• Pleomorphes Adenom (80% in der Parotis) – mögliche Entartung
• Zystadenolymphom (Whartin Tumor) – im höheren Lebensalter, 85% bei männlichen Patienten
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 65
Pleomorphes Adenom
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 66
Speicheldrüsen
• Maligne Tumoren
– Plattenepithelkarzinome
– Adenozystisches Karzinom (Zylindrom)
– Adenokarzinom, Karzinom im pleomorphen Adenom
– Azinuszellkarzinom
– Mukoepidermoidkarzinom
– maligne Lymphome
– Metastasen
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 67
Symptome
• Schwellung im betroffenen Bereich
• Schmerzen
• ggf. Exulzeration
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 68
Kopfspeicheldrüsen T-Klassifikation
T1 Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung, ohne extraparenchymale Ausbreitung
T2 Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 4 cm in größter Ausdehnung, ohne extraparenchymale Ausbreitung
T3 Tumor mit lokaler Ausdehnung ohne Invasion des N. facialis und/oder mehr als 4 cm, aber nicht mehr als 6 cm in größter Ausdehnung
T4 Tumor mit Infiltration der Schädelbasis, des N. facialis und/oder mehr als 6 cm in größter Ausdehnung
Anmerkung: ”Extraparenchymale Ausbreitung” ist die klinische odermakroskopische Infiltration von Haut,Weichteilen, Knochen oder Nerven.Der lediglich mikroskopische Nachweis entspricht nicht der ”extraparenchymalen Ausbreitung” als Klassifikationskriterium.
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 69
Therapie
• Abszess: Spaltung, Antibiotische Therapie
• Virale Infektion: symptomatische Th., ggf. Antibiose zur Vermeidung einer Superinfektion
• Benignome oder Sialolithiasis der Glandula submandibularis: Submandibulektomie
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 70
Therapie
• Benignome im lateralen Lappen der Gl. parotis:– laterale Parotidektomie mit Schonung des N. Facialis
• Benignome im medialen (tiefen) Lappen der Gl.p.:– totale Parotidektomie mit Schonung des N. Facialis
• Malignome totale Parotidektomie, ggf. mit Resektion, ggf. mit Rekonstruktion des N. Facialis– event. neck dissection
– oder Metastasen der Gl. parotis
!!!! Neuromonitoring!!!!
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 71
Schilddrüse
• sehr Gefäßreich
• N. recurrens verläuft an der Hinterseite
• Glandulae parathyriodea an der Hinterseite (4Stk)
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 72
Schilddrüse• Benignome:
– Struma, Struma nodosa
– Zysten in der Schilddrüse
– mediane Halszyste
• Malignome:
– Karzinome:
• papilläres – häufigster Tumor, weiblich:männlich=3:1
• follikuläres
• medulläres
• anaplastisches – extrem agressive Invasion, immer T4
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 73
Struma (nodosa)
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 74
Symptome
• Schwellung im Hals
• Globusgefühl
• Schluckbeschwerden
• Atembeschwerden
• Hormonbedingte Stoffwechselstörung
• Halslymphknoten-metastasen
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 75
T-Klassifikation Schilddrüse
T1: Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung, ohne extraparenchymale Ausbreitung
T2: Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 4 cm in größter Ausdehnung, ohne extraparenchymale Ausbreitung
T3: Tumor grösser als 4cm ohne extraparenchymale Extension, oder minimale extrathyroidale Extension (z.B. M. scm, Weichteile
T4a: extraparenchymale Extension mit Infiltration der Weichteile, des Kehlkopfes, der Trachea, des Ösophagus oder N. recurrens
T4b: Tumor infiltriert prevertebrale Faszie, mediastinale Gefäße oder umfasst die A. carotis und
alle anaplastischen Karzinome
30.04.2014 Tumoren der HNO-Region 76
Therapie
• Operative Entfernung, ggf. totale Thyroidektomie (mit Hormonersatz)
• bei Malignität event. ND
• Radioiodtherapie nach totaler Thyroidektomie
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