Überwachung und leitung der hoch-risikogeburt … · vmax in der a.cerebri media von 111 feten mit...
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Überwachung und Leitung der Hoch-RisikogeburtStellenwert der Dopplersonographie
H.J. PrömpelerUFK Freiburg
IntrapartaleIntrapartale DopplersonographieDopplersonographie
Das CTG subpartu weist
in 40-50% falsch positive Befunde auf:
bei unklaren bzw. path. FHF-Mustern sind MBU`s empfohlen.
Problem: FB steht, II. Geminus, Frühgeburt
IntrapartaleIntrapartale DopplersonographieDopplersonographie
Metaanalyse (8 Studien), 2700 Pat. (Farrell et al. Br J Obstet Gynecol 1999; 106: 783)
Doppler subpartu: A.umb., Messung in der Wehenpause
Likelihood ratio (LR)
Doppler patholog. normalApgar (5 min) < 7 1.3 (CI 0.4-4.1) 1.0 (CI 0.8-1.2)path. CTG 1.4 (CI 0.9-1.4) 0.9 (CI 0.9-1.2)NS-Azidose 1.6 (CI 1.1-2.5) 1.1 (CI 1.0-1.2)Sektio (fetal distress) 4.1 (CI 2.7-6.2) 0.9 (CI 0.8-1.0)
Folgerung: Doppler intrapartum schlechte Vorhersage fürpatholog. Verlauf
Stellenwert der Stellenwert der DopplersonographieDopplersonographie
bei der Betreuung von bei der Betreuung von RisikoRisiko--
SchwangerschaftenSchwangerschaften
H.J. PrömpelerUFK Freiburg
Stellenwert der Dopplersonographiebei der Betreuung von Risikoschwangerschaften
Dopplersonographie in der Schwangerschaft: Grundbegriffe
Definition von Risikogruppen durch die Dopplersonographie
Präeklampsie und IUGR
Integration in das klinische Management
Indikation - Mutterschaftsrichtlinien
V =
Dopplerformel:
2 f0 . cos
Fd . c
A/B Ratio = S / D
Resistance-Index:RI = S - D / S
Rulsatility-Index:PI = S - D / v mean max
Dopplersonographie: Grundbegriffe
t
v
S (A) D (B)
Dopplerfrequenzspektren Dopplerfrequenzspektren -- FlußkurvenFlußkurven
normales Spektrum
niedriger Widerstand
„Notch“
„zero“ - EDFV - ED Block
reverse-flow
t
v
S (A) D (B)
t
v
S (A) D (B) t
v
S (A) D (B) t
v
S (A) D (B)t
v
S (A) D (B)
Dopplersonographie in der Schwangerschaft
maternoplazentar A. uterina, Plazentation
fetoplazentar A. umbilicalis, Plazentafunktion
fetal (Aorta), A. cerebri mediaDuctus venosus (DV), Nabelvene (NV)Kreislaufregulation
TrophoblastinvasionTrophoblastinvasion: : A. A. spiralisspiralis
1. Phase: 11.-14. SSW
2. Phase: 14.-22. SSW
maternoplazentar
TrophoblastinvasionTrophoblastinvasion: : A. A. spiralisspiralis Doppler der A. Doppler der A. uterinauterina
Normotension Präeklampsie
RI: RI: A. A. uterinauterina
0.38 0.81
0.81
0.38
RI : RI : A. A. umbilicalisumbilicalis
0.87
0.87
fetoplazentar
Dopplerfrequenzspektren Dopplerfrequenzspektren -- Flußprofile: Flußprofile: A. A. umbilicalisumbilicalis
normales Spektrum
„zero“ - flowEDFV - ED Block
reverse-flow
erhöhter Widerstand
RI : RI : A. cerebri mediaA. cerebri media
1.0
fetal
Circulus Circulus arteriosusarteriosus cerebri (cerebri (WillisiWillisi): ): A. cerebri mediaA. cerebri media
Dopplerfrequenzspektren Dopplerfrequenzspektren -- Flußprofile: Flußprofile: A. cerebri mediaA. cerebri media
normales Spektrum
„zero“ - flowEDFV - ED Block
reverse-flow
niedriger Widerstand
DuctusDuctus venosusvenosus
DuctusDuctus venosusvenosus
fetal
SD
a
S
D
a
DuctusDuctus venosusvenosus FlußprofilFlußprofil
S
D
a
Dopplerfrequenzspektren Dopplerfrequenzspektren -- Flußprofile: Flußprofile: DctDct. . venosusvenosus
normal
pathologisch
Stellenwert der Dopplersonographiebei der Betreuung von Risikoschwangerschaften
Dopplersonographie in der Schwangerschaft: Grundbegriffe
Definition von Risikogruppen durch die Dopplersonographie
Präeklampsie und IUGR
Integration in das klinische Management
Indikation - Mutterschaftsrichtlinien
TrophoblastinvasionTrophoblastinvasion: : A. A. spiralisspiralis Doppler der A. Doppler der A. uterinauterina
Normotension Präeklampsie
Doppler im II. Doppler im II. TrimenonTrimenon: A. : A. uterinauterinaScreeningScreening: Risikoerfassung: Risikoerfassung
Das Risiko für eine klin. relevante SIH und Präeklampsiebeträgt bei path. „Uterinadoppler“: 1/4 - 1/3
Der Ausschluß von schweren Verlaufsformen gelingtdurch einen normalen „Uterinadoppler in 90 - 100%
Die Sensitivität für eine unkomplizierte SIH ist gering
Ein generelles Screening zw. 18.-22. SSW ist wegen der zu niedr. Sensitivität und zu niedr. PPV z.Zt. nicht empfohlen.
Aber bei Risikopatientinnen... bis 58 % oder 7-faches Risiko!
Doppler im II. Doppler im II. TrimenonTrimenon: A. : A. uterinauterinaRisikoerfassungRisikoerfassung Prävention der Prävention der PräeklampsiePräeklampsie
Metaanalyse: Coomarasamy et al. Obstet Gynecol 2001;98:861-6
5 prospektive, randomisierte Studien (n: 498)pathologischer „Uterinadoppler“ (18.-22.SSW)
Intervention:Aspirin low dose 50mg/Tag bis 100mg/Tag Vergleich: Plazebo (3), Kontrolle (2)
Zusammenfassungsignifikanter Benefit durch AspirintherapieReduzierung von PräeklampsienOR 0.55 (CI 95%: 0.32-0.95)
Doppler im II. Doppler im II. TrimenonTrimenon: A. : A. uterinauterinaPrädiktionPrädiktion einer relevanten SIH oder einer relevanten SIH oder PräeklampsiePräeklampsie
Doppler beider Aa. uterina20.-22. SSW
normal Notch, RI/PI > 90.Perz.
Kontrolle: 24.-26. SSW
Routinenormal pathologisch
Risikoschwangerschaft
Aspirin ?
Doppler im I. Doppler im I. TrimenonTrimenon: A. : A. uterinauterina ??RisikoerfassungRisikoerfassung ? ? Prävention der Prävention der PäeklampsiePäeklampsie ??
Doppler beider Aa. uterinae in der 12. - 14. SSWMean PI > 2.35 (95. Perz.)Erfassung einer Präeklampsie: Sensitivität 27%,einer schweren Präeklampsie: Sensitivität 60% *
* Martin et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:590-2** UFK Wien (E. Krampl, C. Tempfer, K. Chalubinski)
UFK Freiburg (HJ. Prömpeler, D. Emmerich, R. Rasenack)
prospektive, randomisierte, doppelblind - plazebo-kontrollierte Multizenterstudie**Aspirin low dose - Placebo Therapie beipathologischem „Uterinadoppler“ in der 12. - 14. SSW
Ziel: Reduzierung der Präeklampsie
Stellenwert der Dopplersonographiebei der Betreuung einer Risikoschwangerschaft
Dopplersonographie in der Schwangerschaft: Grundbegriffe
Definition von Risikogruppen durch die Dopplersonographie
Präeklampsie und IUGR
Integration in das klinische Management
Indikation - Mutterschaftsrichtlinien
SGA SGA -- Fetus / IUGRFetus / IUGR
Definition Gewicht < 10. Perz. // < 3. Perz.
Diagnostik Biometrie, Verlauf ! (10 besser 14 Tage)ppV: 45%, MAD, Oligohydramnion25 -50% der SGA unentdecktaber 75% der Pat. mit SGA-Feten habenprädisponierende Risiken: Biometrie besserDoppler schlechter als die Biometrieinsbesondere bei low risk
Gefährdetes Kollektiv
SGA SGA -- Fetus / IUGRFetus / IUGR
IUGR 4-8 x höhere PM, häufiger schwere BPD, > 20% der IUFT,
Frühgeburten häufiger mit IUGR assoziiert,Plazentainsuffizienz Frühgeburtlichkeit
als Zeichen der chronischen Hypoxie: erhöhtes Risiko für Asphyxie, Mekonium-aspiration, Hypoglykämien und Hyperviskosität
Chromosomenabberrationen häufiger (2 - 8%)
Jede Organfehlbildung kann zur IUGR führenIUGR Fehlbildungsdiagnostik
Störungen der neurolog. Langzeitentwicklung, der Intelligenz und der kognitiven Funktionen
SGA SGA -- Fetus / IUGRFetus / IUGR
Diagnostik beim IUGR - Feten
Ursachenklärung: SGA IUGR ?Mütterl. Erkrankungen ?, fetale Fehlbildungen ?Karyotypisierung (insbes. bei normalen Doppler), fetale Infektion ?
Der Doppler-US- ist der sek. Test für die Voraussage einer
assoziierten Morbidität- ist prädiktiv für eine hypoxische Morbidität
bei SGA-Kindern- ist im Mittel 12 Tage der CTG-Pathologie voraus
Die Falsch-Positivrate für Hypoxie oder Azidosebeträgt bei ARED-Flow 1%, (CTG bis zu 60%)
Vorgehen bei SGA / IUGRVorgehen bei SGA / IUGRKTM Schneider, H SteinerKTM Schneider, H Steiner
Ultraschallbiometrie: Va. SGA
Doppler (A.umb., A.cm., (A.ut.))
Ausschluß von SS-Komplikationen
ambulant stationär
Doppler-kontrollen
brain sparingo.B.
brain sparing
14-tägig
o.B.
Siehe unten
S.D. 21J., 30+3 SSW, S.D. 21J., 30+3 SSW, IUGR, Zentralisation, Verschlechterung IUGR, Zentralisation, Verschlechterung im Verlauf, im Verlauf, SektioSektio, 1090 g < 10. Perz.(6.), 1090 g < 10. Perz.(6.)
A.umb..
A.cm.
A.ut.
RI: A.umb..
RI: A.cm.
DV
A.umb..
Stellenwert der Dopplersonographiebei der Betreuung einer Risikoschwangerschaft
Dopplersonographie in der Schwangerschaft: Grundbegriffe
Definition von Risikogruppen durch die Dopplersonographie
Präeklampsie und IUGR
klinische Bedeutung undIntegration in das klinische Management
Indikation - Mutterschaftsrichtlinien
Die klin. Bedeutungdes EDFV
in der fet. Aorta oder
in der A. umb.
H.J. Prömpeler1990/91
2. Doppler WorkshopAachen
Prof. Rath/ Prof. Fendel
Klinische Bedeutung des Reverse flow und des Enddiastolischen Flußverlustes
Z.U. 31 J., 25+5 SSWZ.U. 31 J., 25+5 SSW AnhydramnionAnhydramnion, IUGR 3 Wo, , IUGR 3 Wo, IUFT (4 Tage) , 450g < 3. IUFT (4 Tage) , 450g < 3. PerzPerz..
RI: A.umb..
RI: A.cm.
A.umb.
A.cm
V.umb.
DV
Verteilung von Verteilung von DopplersonographischenDopplersonographischen Flußmustern Flußmustern in einem universitären Patientengutin einem universitären Patientengut
KTM. Schneider, Frauenklinik der TU München
Veränderungen biophysikalischer Parameter bei Veränderungen biophysikalischer Parameter bei progredienterprogredienter fetaler fetaler HypoxieHypoxie / Azidose/ Azidose
Porto 1987; Vintzileos 1987; Pardi 1993; Gnirs 1995
BlutflußumverteilungReaktivität nach Stimulation vermindertDauer fetaler Bewegungen verkürzt
Auftreten später FHF-DezelerationenAkzelerationsverlustSistieren fet. Atembewegungen
Anzahl fet. Bewegungen vermindertSistieren fetaler Bewegungen
Muskeltonus aufgehoben
Fetale Zustandsverschlechterung
Azidose7.20 7.10 7.00
Almström et al. , Lancet 340 (1992) 936
Prospektiver randomisierter Vergleich zw. CTG und Doppler der A. umb. bei IUGR ab 31. SSW
Perinatale Mortalität und Morbidität gleich
Die Dopplersonographie ergänzt das CTG in der antepartualenÜberwachung. Additives Verfahren
Dopplersonographie Dopplersonographie Überwachung von RisikoschwangerschaftenÜberwachung von Risikoschwangerschaften
11 randomosierte Studien, ca 7000 Pat., Risiko: Hypertonie, IUGRDoppler der A. umb. Kein Doppler
ErgebnisseDopplergruppe OR 95% CI
Trend in Reduktion der PM 0.71 0.50 - 1.01weniger Geburtseinleitungen 0.83 0.74 - 0.93weniger stationäre Einweisungen 0.56 0.43 - 0.72ohne neg. Effekt
Keinen Unterschiedfetal distress sub partu 0.81 0.59 - 1.13sekundäre Sectio 0.94 0.82 - 1.06
Neilson JP, Alfirevic Z.: Cochrane Review, In: The Cochrane Library Issue 2, 2002
MangementMangement:: ZeroZero--Fluß in der A. Fluß in der A. umbumb. . undund IUGRIUGR
Stationäre Aufnahme
Lungen-reifung
SymptomatischeMaßnahmen
ErweiterteDiagnostik
Fet. Echokardio-graphieKaryotypInfektion ?Fehlbildung ?
2 x Celestan24.-34. SSW
BettruheØ NikotinDilution(Hkt > 38)
> 28. SSW(> 30. SSW ?)
Entbindung nachLungenreifung
< 28. SSW (?) Entbindung beiRFpath. ven. Flowpersist. Spätdez.WachstumsstillstandBei Unsicherheit
RandomisierungEUROGRIT-Studie
seit 1996
+ Zusatzüberwachung o.B.
3x KCTGart+ven DS/d1x US (FW,Biom.)
IntensivierteÜberwachung
modifiziert nach KTM. Schneider
M.M. 30J., 28+1 SSW, M.M. 30J., 28+1 SSW, HydropsHydrops, , AchondrodystrophieAchondrodystrophie, , LungenhypoplasieLungenhypoplasie, IUFT (2T), 1600g (95.P.), IUFT (2T), 1600g (95.P.)
A.cm
A.umb.
DV
RI: A.umb..
RI: A.cm.
Diagnostikintervalle und Betreuung bei patholog. Blutströmungsmuster
Gefäße Flußmuster Zusatzpath. Kontrollabstände Zusatzmaßn.
Aa. uterinae RI> 90.P. Keine 4 Wo ambulantNotch
A. umb. Ja (zB. SIH) 2 - 3 Wo (DS A.cm.)
A. umb., Aorta RI> 90. P. Keine 2 - 3 Wo DS A.cm.
A. cm. RI< 10.P. Ja (zB. SIH) 1 - 2 Wo stationär,KCTG
A. umb., Aorta RI> 90. P. Irrelevant 2 - 3 Tage stationär,KCTGund
A.cm. RI< 10.P (brain sparing)
A. umb., Aorta zero-flow Irrelevant täglich stationär, 3-4x KCTGDct. venosus
A. umb., Aorta Reverse-flow Irrelevant 1-2 x täglich stationär, 3-4 x KCTGDct. venosus
Stellenwert der Dopplersonographiebei der Betreuung einer Risikoschwangerschaft
Dopplersonographie in der Schwangerschaft: Grundbegriffe
Definition von Risikogruppen durch die Dopplersonographie
Präeklampsie und IUGR
Integration in das klinische Management
Indikation - Mutterschaftsrichtlinien
Indikation zur Indikation zur DopplersonoraphieDopplersonoraphieMutterschafts Mutterschafts -- RichtlinienRichtlinien
1. Verdacht auf IUGR2. Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie,
Eklampsie
3. Z.n. Mangelgeburt, IUFT
4. Z.n. Präeklampsie, Eklampsie
5. Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenzregistrierung
6. Begründeter Verdacht auf Fehlbildung, fetale Erkrankung
7. Mehrlingsschwangerschaft bei diskordantem Wachstum
8. Abklärung bei Verdacht auf Herzfehler, Herzerkrankungen
Anlage 1 d (01.04.1995)Anlage 1 d (01.04.1995)
Dopplersonographie Dopplersonographie -- IndikationIndikation
Low risk kein Benefit
high risk Benefit nachgewiesenIUFT , PM
high risk 1. IUGR (anamn. oder befundet)2. SIH, Präeklampsie (anamn. oder befundet)3. Mehrling-SS
(insbesondere mit diskordantem Wachstum)4. Fehlbildungen (Herz,...)5. auffällige patholog. fetale Herzfrequenz
6. gefäßrelevante mütterl. Erkrankungen
Universitäts-Frauenklinik
Geburtshilfe und Perinatologie
KreissaalSt. Pankow, St. Mayer / Sellheim
SchwangerenberatungUltraschallPränataldiagnostik
Neonatologie St. Eckstein
Ein großes Dankeschön von der
Geburtshilfe und Perinatologie
Kooperation
Gemeinsame ambulante IUGR, SIH, Präeklampsie,vernetzte Betreuung vorz. Wehen, von Risiko - SS Cervixinsuffizienz,im Wechsel mütterl. Erkrankungen,
fetale Fehlbildungen.ambulant und sek. stationär
VmaxVmax in der in der A.cerebriA.cerebri mediamedia von 111 Feten mit von 111 Feten mit AnämieAnämie--RisikoRisikowegen mütterlicher Rhesusimmunisierungwegen mütterlicher Rhesusimmunisierung
Giancarlo Giancarlo MariMari. N . N EnglEngl J J MedMed 2000; 342: 92000; 342: 9--1414
HydropsHydrops
milde A.milde A.
schwere A.
Fetale Anämie: Fetale Anämie: VmaxVmax in der in der A.cerebriA.cerebri mediamedia
S.C., 37 J. 31+7 SSW, Hydrops, Tris 21, TAM
102 cm/s
Fetale Anämie: Fetale Anämie: VmaxVmax in der in der A.cerebriA.cerebri mediamedia
19 J., 29+4 SSW, Autounfall, CTG tachycard, A.cm: 90cm/s, Hydrops, AnämieverdachtJoseph-KHS, Offenburg
MRT: intracerbrale BlutungUS-Verlauf: HC, Mikrocephalus, Porencephalie
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