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Chirurgische
Behandlungsoptionen
Perineal Stephan Bischofberger
Update zur Therapie
des schweren Morbus Crohn
Perinealer Morbus Crohn – eine Katastrophe!!! Deep Water Horizon Brand 2010, Quelle DPA
Perinealer Morbus Crohn – eine Katastrophe!!!
Perinealer Morbus Crohn
= Erstmanifestation in 5%
Aggressiverer Phänotyp - Hohe inflammatorische Zerstörungskraft
Hochkomplexe Therapie - multimodal - interdisziplinär
Lapidus A et al, Gastroenterology 1998
Mueller MH et al, J Gastrointest Surg 2007
Stoma-Rate mit & ohne perinealem Befall
Perinealer Morbus Crohn
…entwickeln einen perianalen Crohn
1/3
Schwartz DA et al, Gastroenterology 2002 Gecse KB et al, J Crohns Colitis 2016 Chaparro M et al, Gastroenterol. 2016 Eglinton TW et al, Dis Colon Rectum 2012 Molendijk I et al, Inflamm Bowel Dis 2014 Bell SJ et al, Aliment Pharmacol Ther 2003
…gelten als komplexe Analfisteln
50 - 80%
…erleiden einen Rückfall innert 10 Jahren
~40%
Krebsrisiko beim perinealen Crohn
Risikofaktoren - Ausgedehnter , nicht therapierte Colitis - Schwerer analer Befall, therapierefraktär - Strikturen / Stenosen - Primär sklerosierenden Cholangitis
Annese et al, European Evidence-based Consensus: Inflammatory Bowel Disease and Malignancies. J Crohns Colitis. 2015 Bemelmann et al, ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease, Journal of Crohn's and Colitis, 2017 Feldstein et al, Small bowel adenocarcinoma in Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis. 2008
Histologischer Typ
1/3 Platte
2/3 Adeno
Karzinomrisiko - 0.2-0.7/1000 Patienten pro Jahr
1 2
3 4
Kryptoglanduläre Fisteln (>90%)
Ursprung: Krypten der Proktodealdrüsen
SAE
SAI
Einteilung: Bezug zum Sphinkter
Parks Klassifikation: 1 submucosal 2 inter- 3 trans- 4 supra-/extra-
Parks AG et al, BMJ 1976
Merke: Der Perianalabszess ist die akute Form des Analfistel-Leidens
Kryptoglanduläre Fisteln (>90%)
Ursprung: Direkt penetrierende anorektale Ulcerationen
Crohn Fisteln (<10%)
ileokolisch kolon rektal
Steigende Inzidenz je
nach Befallsmuster
Schwartz DA et al, Gastroenterology 2002
Besonderheiten des analen Crohn’s
Supralevatorischer Abszess
Klassischer Fistelverlauf n. Parks
Rektovaginale Fistel
Multiple Fisteln Hufeisenabszess
Pragmatische Klassifikation der Crohn Fisteln
Simpel/Einfach - Solitär - Submukös - Wenig Sphinkter betroffen
Komplex - Supralevatorisch - Rektovaginal - Multipel - Verzweigt - Viel Schliessmuskel einnehmend - Rezidivierend - …
Therapie Ziele?
Simpson JA et al, BMJ 2012
Weniger Schmerzen Weniger Sekretion
Weniger Inkontinenz Kein Stoma Passageres Stoma
Arbeitsfähig Emotionale Stabilität Zufriedenstellende Sexualität Erhaltene Fertilität
Verhindern eines definitiven Stomas
Lapidus A et al, Gastroenterology 1998
Mueller MH et al, J Gastrointest Surg 2007
Stoma-Rate mit & ohne perinealem Befall
Stoma-Rate Einfach vs. Komplexe Fisteln
Symptomatische simple Fisteln
Bemelmann et al, ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease, Journal of Crohn's and Colitis, 2017
Therapie Algorithmus – Indikation
Alle komplexen Fisteln
Abszedierende Fisteln (simpel/komplex)
Pelvic Sepsis vorbeugen
Bemelmann et al, ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease, Journal of Crohn's and Colitis, 2017
Therapie Algorithmus
Abszesse drainieren
Setons platzieren
Step 1 - Akutphase
Ggf. Antibiotika
Medikamentöse Therapie - Antibiotika initial - Immunmodulatoren - Anti-TNFα
Step 2 – Crohn Therapie
Setons belassen
Step 3a – Ansprechen
Erhaltungs-Therapie - Immunmodulatoren - Anti-TNFα
Ggf. rekonstruktive Chirurgie
Ggf. ablative Chirurgie
Step 3b – Versagen
Ggf. Stoma Anlage Therapie Reevaluation
Bemelmann et al, ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease, Journal of Crohn's and Colitis, 2017
Akutphase – Schwerpunkt Chirurgie
Abszesse drainieren
Setons platzieren
Step 1 - Akutphase
Ggf. Antibiotika
Akutphase – Schwerpunkt Chirurgie
Grosszügige Indikationsstellung zur präoperativen Bildgebung (CT oder MRI)
Akutphase – Schwerpunkt Chirurgie
Grosszügige Indikationsstellung zur Untersuchung in Narkose bei Vd. a. Abszess
Akutphase – Schwerpunkt Chirurgie
Anale Endosonographie
Akutphase – Schwerpunkt Chirurgie
Fistel Suche – Indigocarmin Blau
Akutphase – Schwerpunkt Chirurgie
Cave: Via false bei der Fistelsuche mit der Sonde
Akutphase – Schwerpunkt Chirurgie
Setons – so viele wie notwendig
Bemelmann et al, ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease, Journal of Crohn's and Colitis, 2017
Therapie Algorithmus
Abszesse drainieren
Setons platzieren
Step 1 - Akutphase
Ggf. Antibiotika
Medikamentöse Therapie - Antibiotika initial - Immunmodulatoren - Anti-TNFα
Step 2 – Crohn Therapie
Crohn Therapie – Schwerpunkt Gastroenterologie
Multimodale Therapie als Goldstandard
Bemelmann et al, ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease, Journal of Crohn's and Colitis, 2017
Therapie Algorithmus
Abszesse drainieren
Setons platzieren
Step 1 - Akutphase
Ggf. Antibiotika
Medikamentöse Therapie - Antibiotika initial - Immunmodulatoren - Anti-TNFα
Step 2 – Crohn Therapie
Setons belassen
Step 3a – Ansprechen
Erhaltungs-Therapie - Immunmodulatoren - Anti-TNFα
Ggf. rekonstruktive Chirurgie
Vor einer Sanierung der perianalen Manifestation
muss der intestinale Crohn beherrscht sein!
Abszesse/Kollektionen müssen saniert sein!
Setons belassen oder entfernen?
Entfernen
Belassen - Dauertherapie - Keine weiteren Eingriffe notwendig - Tiefes Risiko für Inkontinenz/Stoma
Heilungsrate ohne Anti- TNF 13-100% - Extrem heterogen Gruppe - Schlechte Studienqualität
Bemelmann et al, ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease, Journal of Crohn's and Colitis, 2017 Haennig J, Colorectal Dis 2014
Heilungsrate mit Anti- TNF - Abhängig von Seton Dauer - Keine Abszesshöhlen
<2.5 Monate
2.5-8 Monate
> 8 Monate
Rekonstruktive Chirurgie
Obliterieren/Verstopfen Anal Fistulo Plug
VAAFT
Laser
Fibrin glue
Adipose-derived stem cells
Plateled-rich plasma
Unterbinden LIFT
Resezieren Fistulektomie & Flap
Fistulektomie mit Sphinkterrekonstruktion
Fistulotomie
Fistelspaltung - Wenig Muskel betroffen - Solitäre Fistel - Entzündungsfreies Rektum
Heilungsrate bis 80%
Bemelmann et al, ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease, Journal of Crohn's and Colitis, 2017
Fistulotomie
Fistelspaltung - Wenig Muskel betroffen - Solitäre Fistel - Entzündungsfreies Rektum
Heilungsrate bis 80%
Bemelmann et al, ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease, Journal of Crohn's and Colitis, 2017
Fistulotomie
Bemelmann et al, ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease, Journal of Crohn's and Colitis, 2017 Fotos: André D’Hoore
Keine Fistulotomie
perineal bei Frauen!
Flap Techniken
Nasseri et al, Systematic review, Colorectal Disease 2016
Goldstandard - Diverse Modifikationen
Abdecken des inneren Fistelostiums mit vitalem, stabilem Gewebe
Ca. in 50% Heilung
LIFT
Chen HJ et al, Long-term Outcome for LIFT in Crohn, Int J Colorectal Dis 201
Ligation of intersphincteric fistula tract
Fisteldébridement & Ligatur der Fistel im Intersphinktärraum
Schwache Datenlage beim Crohn
Ca. in 50% Heilung
Schwierig bei hohen Fisteln
Anal Fistulo Plug
Bioresorbierbares Material - Porcin oder synthetisch - Füllt den Fistelkanal aus - Ideal bei langen, unverzweigten
Fisteln
Christoforidis, Dis Colon Rectum 2010 Nasseri et al, Systematic review, Colorectal Disease 2016
Heilung primär Fistel ca. 58% Heilung bei Rezidivfistel ca. 25% Rezidiv ca. 14%
Anal Fistulo Plug
Mesenchymale Stammzell Therapie
Panés et al, ADMIRE Trial, Lancet 2016 Panés et al, ADMIRE Trial Longterm Results, Gastroenterology 2018
Mesenchymale Stammzell Therapie
Panés et al, ADMIRE Trial, Lancet 2016 Panés et al, ADMIRE Trial Longterm Results, Gastroenterology 2018
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patent “Identifi cation and isolation of multipotent cells from non-osteochondral mesenchymal tissue” (10157355957US), pending to TiGenix, and a patent “Use of adipose tissue derived
stromal stem cells in treating fi stula” (US11/167061), pending to TiGenix. GVA has received personal fees from TiGenix, MSD, Janssen, and Takeda; and grants and personal fees from
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Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation, MSD, Otsuka, PDL, Pharmacosmos, Schering-Plough, Shire, Takeda, Therakos, Vifor, and Yakult; has served as a consultant for Abbott Laboratories,
AbbVie, Aesca, Amgen, AM Pharma, Astellas, AstraZeneca, Avaxia, BioClinica, Biogen IDEC, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Cellerix, Chemocentryx, Celgene, Centocor, Celltrion,
Covance, Danone Austria, Elan, Falk Pharma, Ferring, Galapagos, Genentech, Gilead, Grunenthal, ICON, Index Pharma, Inova, Janssen, Johnson & Johnson, Kyowa Hakko Kirin Pharma, Lipid
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Clinical Trial, Schering-Plough, Second Genome, Setpointmedical, Takeda, Therakos, TiGenix, UCB, Vifor, Zyngenia, and 4SC; has served as an advisory board member for Abbott
Laboratories, AbbVie, Aesca, Amgen, AM Pharma, Astellas, AstraZeneca, Avaxia, Biogen IDEC, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Cellerix, Chemocentryx, Celgene, Centocor,
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DCB reports unrestricted research grants from Shire and Hitachi; personal fees and non-fi nancial support from AbbVie, Merck (MSD), Takeda, Ferring, Recordati, Genentech (Roche Group),
Janssen, and Dr Falk; personal fees from Biogen, Foreward Pharma, and Tigenix; and non-fi nancial support from Nestle. All of his activities and contracts conformi with the “FSA-Kodex
Fachkreise” (voluntary selfmonitoring code for expert consultants to the pharmaceutical industry), have been checked by the legal department of Charite Universitatsmedizin Berlin, and have
been approved by the directorate of the Faculty of Medicine Charite Universitatsmedizin Berlin. AD has received grants and non-fi nancial support from TiGenix; and personal fees and non-fi
nancial support from AbbVie, Dr Falk, Ferring, MSD, Takeda, Pharmacosmos, Mundipharma, Vifor, Hospira, Hexal, Allergosan, Janssen, Otsuka, and TiGenix. MN has received personal
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and non-fi nancial support from Takeda; and personal fees and non-fi nancial support from MSD, Janssen, AbbVie, Chiesi, Tillotts, Ferring, Falk, Mitsubishi, Zeria, and Boehringer Ingelheim.
LK-S has received non-fi nancial support from and been a principal investigator for a study sponsored by TiGenix; has been a principal investigator for a study sponsored by SigmaTau and
Sanofi ; has received personal fees from MSD, AbbVie, Ferring, MerckSerono/Dr Falk, Chiesi, Novartis, Roche, Abbott, and Phadia Austria/Thermo Fisher Scientifi c; and has received non-fi
nancial support from Mylan, Abbott, MSD, Gilead, MerckSerono/Dr Falk, and Novartis. MPR and AL have received personal fees from TiGenix. SD has received personal fees from AbbVie,
MSD, Takeda, Janssen, Mundipharma, Hospira, and Pfi zer.
JCG, FdlP, and EG declare no competing interests.
Mesenchymale Stammzell Therapie
Interessenkonflikte der Autoren der ADMIRE Studie
Mesenchymale Stammzell Therapie
Mesenchymale Stammzell Therapie
Spannender, vielversprechender Ansatz
Nur im Rahmen von randomisierten Studien
Kosten pro Patient ca. 70’000 CHF
Bemelmann et al, ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease, Journal of Crohn's and Colitis, 2017
Therapie Algorithmus
Abszesse drainieren
Setons platzieren
Step 1 - Akutphase
Ggf. Antibiotika
Medikamentöse Therapie - Antibiotika initial - Immunmodulatoren - Anti-TNFα
Step 2 – Crohn Therapie
Setons belassen
Step 3a – Ansprechen
Erhaltungs-Therapie - Immunmodulatoren - Anti-TNFα
Ggf. rekonstruktive Chirurgie
Ggf. ablative Chirurgie
Step 3b – Versagen
Ggf. Stoma Anlage Therapie Reevaluation
Rektovaginale Fisteln
Direkte Perforation durch Inflammation
< 10% aller Crohn Fisteln
Massive Lebensqualitätseinschränkung (sozial, sexuell, emotional)
Rektovaginale Fisteln
Hohe Stoma Rate (passager & permanent)
Bsp.: Komplexes Fistelsystem bei junger Patientin, unter TNFα Therapie mit Sigmoidostoma
Hohe Rezidiv Rate
Hohe Kurz- & Langzeits-Morbidität - Persistierendes Stoma - Anale Inkontinenz - Schwere Sexualfunktionsstörung - …
Rektovaginale Fisteln
Ruffolo et al, Outcome of surgery for RVF due to Crohn’s disease, Br J Surg 2009
Therapie Optionen (Auswahl): - Advancement Flap rectal / vaginal - Durchzugsanastomose coloanal (Soave) - Proktektomie - Gracillis Interposition - Martius Flap
Wiederholte Eingriffe lohnen sich!
56%
75% 78% 81%
Trompetto et al, Use of Martius advancment flap for low RVF, Colorectal Disease 2019
n = 25 Anti TNFα Therapie Protektive Ileostomie
Rektovaginale Fisteln – Martius Flap
M. Bulbospongiosus Schwenklappen zur Defektinterposition
Rektovaginale Fisteln – Martius Flap
Rektovaginale Fisteln – Martius Flap
Perinealer Crohn – Key Message
Interdisziplinäres Management
Therapieziel klar definieren - Keine «Heilung» erzwingen - Symptomreduktion, Lebensqualitäts-Verbesserung - Abwägen der Morbidität
Perinealer Crohn – Key Message
Therapie Algorithmus
Abszesse drainieren
Setons platzieren
Step 1 - Akutphase
Ggf. Antibiotika
Medikamentöse Therapie - Antibiotika initial - Immunmodulatoren - Anti-TNFα
Step 2 – Crohn Therapie
Setons belassen
Step 3a – Ansprechen
Erhaltungs-Therapie - Immunmodulatoren - Anti-TNFα
Ggf. rekonstruktive Chirurgie
Ggf. ablative Chirurgie
Step 3b – Versagen
Ggf. Stoma Anlage Therapie Reevaluation
Rasche, adäquate medikamentöse Therapie - Aktiver rektaler Crohn behandeln
Fistelsystem drainieren - Abszesse entlasten - Fisteln mit Setons schienen
Kontinuierliche Therapie Evaluation - Rückschläge sind zu erwarten
Herausfordernde Patientenführung
Herzlichen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit.
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