vasopressin & trauma volker wenzel a-innsbruck univ.-klinik für anästhesie und allgemeine...
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Vasopressin & Trauma
Volker Wenzel
A-Innsbruck Univ.-Klinik für Anästhesie und
AllgemeineIntensivmedizin
Univ.-Klinik für Anästhesie und
AllgemeineIntensivmedizin
Todesursachen in den USA, 2000
Rauchen 435.000Ernährung/phys. Inaktivität 400.000Alkohol 85.000Infektionen 75.000Vergiftungen 55.000Straßenverkehr 43.000Schusswaffen 29.000AIDS etc. 20.000Drogen 17.000Gesamt 1.159.000
Mokdad AH et al., JAMA 2004;291:1238-1245.
38%
28%
12%
8%
14%
Unfälle VerletzungenSelbstmord KrebsAndere
29.000 Tote jährlich: Trauma ist die Todesursache #1 für junge Europäer
• Die meisten Verkehrsunfälle in Belgien, Griechenland, Österreich und Portugal
• Trend: weniger Verkehrsunfälle, mehr Selbstmorde Finnland: Selbstmorde > Unfälle
• Sterblichkeit (15-24 Jahre) in der EU: 59 / 100.000
Notfallmedizin in einer sich
verändernden Gesellschaft
• Amoklauf eines Schülers
• D-Erfurt; 26.4.2002
• 16 Tote
NAW Rohrbach, Ober-Österreich, Unfall bei der Anfahrt– 2 Tote
21.1.2003
Christoph 19 . . . Flog unter Brücke durch . . .NAH 3m, Brücke 5,6 m . . .Berührt das Eis . . .Stürzt ins Wasser . . . Notarzt ertrinkt . . .Pilot, Sanitäter schwim-men ans Ufer . . .
Risiko von RTH vs. Privatwagen: Mortalität 196 vs. 16/100.000 jährlich
Rashford S et al., Emerg Med Australasia 2004;16:269-270.
Statistik kann gerade signifikant, oder gerade nicht signifikant sein
Bickell W et al., N Engl J Med 1994;331:1105-1109.
Über-lebt
Tot
Verzögerte Infusion von Volumen (289)
203
202
289 – 203 = 86; P = 0.046
289 – 202 = 87; P = 0.057
Sofortige Infusion von Volumen (309)
193
194
309 – 193 = 116; P = 0.046
309 – 194 = 115; P = 0. 057
Volumeninfusion in Bickell‘s Studie wurde nach Wochentagen randomisiert, was das Ergebnis verfälschen kann
Wir fanden keinen Beweis für oder gegen frühe oder späte Infusionen großer Volumina bei unkontrolliertem hämorrhagischemSchock
Kwan I et al., Cochr Database Syst Rev 2003;3:CD002245.
Vasopressin-Defizit im SchockVasopressin-Defizit im Schock
• Erhöhter Verbrauch- leere Vesikel ?• Fehlende Stimulation ?• Fehlende Produktion?
• Erhöhter Verbrauch- leere Vesikel ?• Fehlende Stimulation ?• Fehlende Produktion?
Landry DW et al., N Engl J Med 2001;345:588-95.
Normale Hypophyse MAP ~40 mmHg ~60min
0
40
80
120
160
ED 4 h 6 h 24 h
Time after Admission to the ED
AVP (pmol/L)
Copeptin (pmol/L)
SAP (mmHg)
MAP (mmHg)
DAP (mmHg)
Vasopressin und Copeptin Spiegel bei Polytraumen in Innsbruck
Westermann I et al., Shock im Druck 2007
Vasopressin im hämorrhagischen Schock?Vasopressin im hämorrhagischen Schock?
Morales D et al., Circulation 1999;100:226-9.
Vasopressin
Volumen
Placebo
Unkontrollierter hämorrhagischer Schock und Langzeitüberleben
Stadlbauer KH et al.,Anesthesiology 2003;98:699-704.
pH/CO
2/O
2/BE/L
akta
t7,
28/3
2/49
9/-1
1/58
40jährige Frau, Sturz vom Dach (15m)
Noradrenalin
Vasopressin
Krismer AC et al., Anaesthesist 2005;54:220-224.
sAo
HR
dAo
7,10
/53/
452/
-13/
65
Vasopressin in Indien
• Whipple OP, Blutung, RR 50/30, ETCO2 15• 14 l Infusion, 3,5 l Blut, ZVD 14, NA /5h: RR 70/40• 2,4 IE/h Vasopressin, Katecholamin-weaning, extubiert
• 7d nach Whipple: Blutung, Schock, OP-Revision• 24 l Infusion, 5 l Blut, 1 l FFP, ZVD 10, NA, Dobut: RR 80/50• 2,4 IE/h Vasopressin, Katecholamin weaning, extubiert
Sharma RM et al., Anesth Analg 2005;101:833-4.
Vasopressin in Deutschland
• Polytrauma, Volumen, 0,8 µg/kg/min NA, syst RR 70• Hb 2,2; pH 7,18; BE -13 • 2 IE/h Vasopressin- 0,05 µg/kg/min NA, stabil• 8h OP: 9 l Kristalloide, 9 l Kolloide, 133x Blut (EK, TK, FFP)• ICU: pH 7,38; RR 120/65; HF 100; Hb 5,5; ohne Pressoren
Schummer W et al., Anaesthesist 2005;54:707-708.
Ist Vasopressin effizient? 4/5 Patienten starbenVor Vasopressin refraktärer Schock trotz Std-TherapieMit Vasopressin gelang immer eine StabilisierungLetale Fälle waren chirurgisch nicht sanierbar
Vasopressin (2,4 U/h) bei vasodilato-rischem Schock nach TAA-OP
Tsuneyoshi I et al., J Anesth 2005;19:170-173.
Vasopressin (2,4 U/h) bei vasodilato-rischem Schock nach HCC-OP
Tsuneyoshi I et al., J Anesth 2005;19:170-173.
CPR mit offenem Thorax bei 38 Trauma- Patienten in Wien
Leber-Ruptur: 13x
Milz-Ruptur: 6x
SHT: 5x
Polytrauma: 13x
A. Iliaca Abriß: 1x:
Fialka C et al., J Trauma 2004;57:809-814.
63% therapierbar?
37% schwierig zu beurteilen
Vasopressin im unkontrollierten hämorrhagen Schock
weniger Blutung unter
dem Zwerchfell
Bessere Perfusion über
dem Zwerchfell
Stadlbauer KH et al., Anesth Analg 2005;101:830-832.
Hämorrhagischer Schock:Volumen raus, Medikamente rein?[ . . . ] Unfortunately, dreams of resuscitation “cocktails” have been present before, and extrapolation into clinical practice was extremely difficult. Accordingly, an obvious item in the future is hard work to identify how which of the aforementioned interventions can be successfully employed in shock patients. [ . . . ]
Voelckel W et al., Crit Care Med 2003;31:2552-3.
Vasopressin beim post-traumatischen hämorrhagischen Schockwww.VITRIS.at Studie
• Einschluss: 10 min ATLS syst. RR <90 mm Hg • Ausschluss: Finalstadium, tödliche Verletzung, kein i.v.-Zugang, Alter <18 Jahre, Verletzung >60 min vor Randomisierung, Kreislaufstillstand, DNR.• 10 IU Vasopressin vs. NaCl• Zielgrößen: Hämodynamik, Infusionsmenge, Klinik-Aufnahme, Klinik-Entlassung
Sehr positive Ergebnisse; nützlich bei vielen
Erkrankungen ohne
Nebenwirkungen
Unerwartete Nebenwirkung; Forderungen
nach sofortigem Verbot der Substanz.
Studien in selek-tierten Patienten
bestätigen positive Effekte
Richtige Dosierung, Zeitpunkt, Patient: Sicher und effektiv
Erste Berichte.
Niemand hört zu.
Fortschritt besteht aus Gänseschritten,
nicht aus Sensationen.
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