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VL Schizophrenie - Psychologie
Klinik und Hochschulambulanz für Psychiatrie und PsychiatrieCharité-Campus Benjamin Franklin (CBF)
Hindenburgdamm 30, 12203 Berlin
Berlin, 21. November 2017
Dr. Felicitas Ehlen / Dr. Eric Hahn
Gliederung
Was ist Schizophrenie ?
ein Fallbeispiel
Geschichte und Symptome
Wie entstehen schizophrene Störungen ?
Früherkennung
Risikofaktoren
Wie ist der Verlauf ?
Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es ?
Pharmakotherapie
Psychotherapie
Epidemiologische Kennzahlen
• Lebenszeitprävalenz weltweit in (fast) allen Kulturen ca. 1%
• Inzidenz: in Deutschland jährlich ca. 10 Neuerkrankungen pro 100.000
• In Deutschland (ca. 82 Mio Einwohner) jährlich ca. 8.200
• In Berlin (ca. 3,5 Mio Einwohner) jährlich ca. 350
• Erkrankungsgipfel ca. 20-25 Jahre
• Geschlechtsunterschiede:
• Männer früher erkrankt, ca. 15. - 25. LJ
• Frauen später erkrankt, ca. 20. - 30. LJ
• Bei Frauen zweiter Erkrankungsgipfel 45. - 50. LJ
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
Alter unter 40 40-44 45-49 50-54 55-59
Männer Frauen
Schizophrenie ist die bedeutendste einzelne Ursache für Verrentungen unter 40 - Jährigen!
Schnabel, Clouth 2002
Fallbeispiel aus der Klinik
• Ein 24 jähriger Student der Elektrotechnik wird im Nachtdienst in Begleitung der Eltern vorgestellt. Er habe sich in den letzten Monaten zunehmend zurückgezogen und seit einem Semester die Universität nicht mehr besucht.
• Am Abend habe er die Eltern beschimpft, sie seien vom Teufel geschickt und würden ihn vergiften wollen. Als sie ihn beruhigen und in die Klinik bringen wollten, sei er laut und aggressiv geworden, habe sich nach drei Stunden jedoch bereit erklärt zum Krankenhaus mit zu kommen.
• In der Exploration berichtet der Student von Ängsten, Verfolgungserleben, seit vier Wochen dialogische und kommentierende Stimmen sowie reduzierterLeistungsfähigkeit im Studium.
• Er könne seit Wochen nicht mehr schlafen und habe aus Angst vor Vergiftung 10 kg abgenommen.
Fallbeispiel aus der Klinik
• Mit Freunden würde er seit dem Abitur gelegentlich Cannabis rauchen, habe jedoch vor etwa 6 Monaten damit aufgehört, da er die Freunde weniger treffe.
• Ein Onkel sei an einer Psychose erkrankt.
• Er würde in der Klinik bleiben um „vor denen“ sicher zu sein.
• Der Patient wird zunächst stationär aufgenommen, verweigert jedoch jegliche Medikation.
• Am Folgetag zeigt sich vermehrtes Misstrauen gegenüber Personal und Mitpatienten, nach einem Streit im Fernsehraum („Ihr steckt doch alle unter einer Decke“; „Ich durchschaue euer dreckiges Spiel“; „Ihr seid doch alle Schauspieler und gehört auch zu denen“).
Gliederung
Was ist Schizophrenie ?
ein Fallbeispiel
Geschichte und Symptome
Wie entstehen schizophrene Störungen ?
Früherkennung
Risikofaktoren
Wie ist der Verlauf ?
Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es ?
Pharmakotherapie
Psychotherapie
Historische Entwicklung
Eugen Bleuler 1857-1939
1750 1800 1850 1900 1950 2000
Emil Kraepelin 1856-1926
„Dementia praecox“
Organischer Krankheitsvorgang
Persönlichkeit, Lebenssituation und
soziale Beziehungen als
Faktoren, die den Verlauf der Erkrankung beeinflussen
können
Philippe Pinel 1745-1826
Behandlung ohne Zwangsbehandlung
„Befreiung der Kranken von ihren
Ketten“
Therapieversuche u.a. mit Drehstuhl, kaltem Wasser und
Hunger
„Gruppe der Schizophrenien“
Grundsymptome:• Affektstörung• Assoziationslockerung• Autismus• AmbivalenzAkzessorische Symptome:• Wahn • Halluzinationen• formale Denkstörungen • Bewegungsstörungen
Kurt Schneider1887–1967
Erstrangsymptome:• Wahnwahrnehmung• Dialogisierende und
kommentierende Stimmen• Gedankeneingebung, -entzug,
Leibliches Beeinflussungserleben• Gefühl des „Gemachten“
Zweitrangsymptome:• Sonstige Halluzinationen• Gefühlsverarmung• Wahneinfälle• Ratlosigkeit
Akustische Halluzinationen Wahn (Verfolgung, Beobachtung)
„Positivsymptome“ – alles was dazu kommt
• Motivationslosigkeit
• Willensschwäche
• Sozialer Rückzug
• Vermindertes erwartetes Belohnungsgefühl
für angenehme Aktivitäten (z.B. soziale
Interaktionen)
• Verarmung der Sprache
• Verminderter emotionaler Ausdruck
• Verminderte Resonanzfähigkeit
„Negativsymptome“ – alles was wegfällt
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Kernsymptome
POSITIVSYMPTOMATIK„Übersteigerungen und Fehlinterpretationen des normalen
Erlebens“
Wahn, Halluzinationen
NEGATIVSYMPTOMATIK„Einschränkungen des normalen Erlebens.“
Alogie, Affektverflachung, Antriebslosigkeit, Anhedonie
ICH-STÖRUNGEN„Störungen von Einheitserleben, Identität und Ich-Umwelt-
Grenzen“
Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug,
Gedankenausbreitung
KOGNITIVE STÖRUNGEN„Störungen von kognitiven Funktionen“
Formale Denkstörungen
Reduzierte kognitive Leistungsfähigkeit
KATATONE SYMPTOME„Körperliche Symptome der Schizophrenie“
Stupor oder Mutismus, Erregung, Haltungsstereotypien,
Negativismus, Kataleptische Starre, Wächserne Biegsamkeit,
Befehlsautomatismus
Assoziierte Symptome
VERHALTENSSTÖRUNGEN„Veränderungen des Verhaltens
aufgrund schizophrener Symptome“
Erregung, Feindseligkeit, aggressives
Verhalten, sozialer Rückzug,
mangelnde Einsichtsfähigkeit,
Unkooperativität, Sozialangst
AFFEKTIVE STÖRUNGEN„Veränderungen des Affektes im
Rahmen schizophrener Erkrankungen“
Depression, Angst, Suizidalität
STÖRUNGEN DURCH
KOMORBIDE PSYCHISCHE
ERKRANKUNGEN„Symptome / Verhaltensauffälligkeiten,
welche durch komorbide Störungen
bedingt sind“
Mangelnde Impulskontrolle,
selbstverletzendes Verhalten,
Zwangssymptome
Zusammenstellung Prof. M. Lambert, UK Hamburg
Symptomgruppe 1
• Gedankeneingebung, -entzug, -ausbreitung
• Verfolgungs-, Beeinflussungswahn, „Gefühl
des Gemachten“, Wahnwahrnehmung
• Kommentierende oder dialogisierende
Stimmen
• anhaltender, kulturell unangemessener
oder völlig unrealistischer Wahn
• Mindestens 1 Symptom aus Gruppe 1 oder 2 Symptome aus Gruppe 2
• Halluzinationen und/oder Wahn steht im Vordergrund
• Keine Substanzen und medizinische Krankheitsfaktoren
• Zeitkriterium: ≥ 1 Monat exklusive Prodrom
Schizophrenie nach ICD-10
Symptomgruppe 2
• anhaltende sonstige
Halluzinationen
• Zerfahrenheit durch Gedanken-
abreißen oder –einschiebung
• Katatone Symptome
• Negativsymptome
• Es sind zwei Regeln zu beachten:
(I) Man darf immer nur eine Scheibe umlegen.
(II) Man darf eine größere nicht auf eine kleinere Scheibe legen.
• Der Turm steht zu Beginn auf Platz 1 und soll auf Platz 2 neu aufgebaut. Platz 3 =
Lager
1 2 3
Kognitive Symptome - Exekutivfunktionen (Turm von Hanoi)
Nach Kühl, KP, Klinik für Psychiatrie, Charité, CBF
Gliederung
Was ist Schizophrenie ?
ein Fallbeispiel
Geschichte und Symptome
Wie entstehen schizophrene Störungen ?
Früherkennung
Risikofaktoren
Wie ist der Verlauf ?
Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es ?
Pharmakotherapie
Psychotherapie
• Genetik
• Entwicklungsfaktoren, z.B. pränatale Exposition, Geburtsmonat, Geschlecht
• Umwelteinflüsse
Multifaktorielle Genese
Genetik: familiäres Erkrankungsrisiko
Gottesman & Erlenmeyer-Kimling, Schizophr Res 2001
Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium, Nature, 2014
Genetik - GWAS – Genome-wide association studies
Verschiedene genetische und Umweltfaktoren in sensiblen Phasen der Hirnentwicklung führen zur Manifestation der Erkrankung
Millan et al., Nature Review Drug Discoveries; 2016
Zukunftsziel: Beeinflussung des Verlaufs schon im Frühstadium vor psychotischer Erstmanifestation
Frühwarnzeichen sind wichtig aber unspezifisch
• Ruhelosigkeit (72 %)
• Schlafstörungen (64 %)
• Nervosität, Gespanntheit (62 %)
• Schwierigkeiten bei der Arbeit (60 %)
• die anderen verstehen mich nicht (56 %)
• sich überfordert fühlen (54 %)
• weniger Freude empfinden (52 %)
• weniger Kontakt mit Freunden (52 %)
• sehr aufgeregt sein (48 %)
• die anderen reden über mich/lachen mich aus (40 %)
• weniger aktiv sein als gewöhnlich (40 %)
• Angst vor der Zukunft (38 %
• Konzentrationsschwierigkeiten (38 %)
Gliederung
Was ist Schizophrenie ?
ein Fallbeispiel
Geschichte und Symptome
Wie entstehen schizophrene Störungen ?
Früherkennung
Risikofaktoren
Wie ist der Verlauf ?
Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es ?
Pharmakotherapie
Psychotherapie
Verlauf und Prognose
Shepherd et al., Psychol Med Monogr Suppl 1989
Progression der Schizophrenie
Yasui-Furukori, Drug Design, Development and Therapy 2012:6
Gliederung
Was ist Schizophrenie ?
ein Fallbeispiel
Geschichte und Symptome
Wie entstehen schizophrene Störungen ?
Früherkennung
Risikofaktoren
Wie ist der Verlauf ?
Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es ?
Pharmakotherapie
Psychotherapie
Die „3 Säulen“ des Gesamtbehandlungsplan
Biologische Therapien
• Pharmakotherapie
• EKT
Psychosoziale Maßnahmen
• Sozialpsychiatrischer
Ansatz
• Soziotherapie
• Ergotherapie
• Rehabilitation und
Integration
• Selbsthilfe
Psychotherapie &
Psychoedukation
• Spezialisierte Ansätze
Hypoaktivität (D1-Rezeptor) in mesocorticalen Bahnen bedingt negative, kognitive und affektive Symptome
Mesokortikale dopaminerge Hypoaktivität = Negative, Affektive und Kognitive Symptome
der Schizophrenie
Kognitive Symptome
Negativ-Symptome
Affektive Symptome
D2
Stahl’s Essential Psychopharmacology, 4th edition. 2013.
Hyperaktivität (D2-Rezeptor) in mesolimbischen Bahnen erklärt Positivsymptome der Schizophrenie
Stahl’s Essential Psychopharmacology, 4th edition. 2013.
mesolimbische dopaminerge Hyperaktivität
Positivsymptome
D2
mod. nach Hiemke, 2013
D1
D2
D3
D4
5-HT1A-Pag.
5-HT1D
5-HT2A
5-HT2C
5-HT6
5-HT7
Alpha1
Alpha2
H1
M1
M3
DAT
NAT
SERT
Hal Ris ZipAmi Ari Cpz Clo Ola Que
Rezeptorbindungsprofile
• Schnelle Symptomkontrolle
Akute Phase Stabilisierungsphase Erhaltungstherapie
• Aufbau einer tragfähigenBeziehung
• Förderung einermedikamentösenBehandlungsmotivation
• Rückfall-Prävention
• Adhärenz
• Funktionelle Recovery
• Erreichen einertherapeutisch wirksamenDosis
• Verzicht auf Titration nachVerträglichkeit
• Kombination mitBenzodiazepinen
• GeringesInteraktionspotential
• Wirksamkeit and Sicherheit
• Patientenpräferenz
• Ermittelung einer möglichstniedrig dosierten effektivenDosis
• Depot, add-on
• Psychotherapie
Behandlung nach Krankheitsphasen
Gliederung
Was ist Schizophrenie ?
ein Fallbeispiel
Geschichte und Symptome
Wie entstehen schizophrene Störungen ?
Früherkennung
Risikofaktoren
Wie ist der Verlauf ?
Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es ?
Pharmakotherapie
Psychotherapie
• Psychoedukation– z. B. Aufklärung über die Erkrankung und über die Behandlung
– Aufbau eines funktionalen Krankheitskonzeptes (?)
– Förderung eines selbstverantwortlichen Umgangs mit der Erkrankung
– Förderung der Compliance
– Verbesserung der Krankheitsbewältigung
– cave: Suizidalität (!)
Psychotherapie: Psychoedukation
• Psychoedukation
• Selbstsicherheitstraining– selbstsicher Wünsche äußern
– Wünsche und deren Durchsetzung verhandeln
Psychotherapie: Selbstsicherheitstraining
• Psychoedukation
• Selbstsicherheitstraining
• VT bei chronisch produktiver Symptomatik– z. B. Identifizierung etwaiger “Funktionen” produktiver Symptome
– Erarbeitung eines subjektiven Krankheitskonzeptes
– Coping-Strategien
Psychotherapie: chronische Symptome
Stress: kritische Lebensereignisse, soziale Belastung, zu wenig Schlaf, Drogen….
Vulnerabilitäts-Stress-Modell
Motivationshindernisse zur Aufnahme einer KVT
• Angst, psychotische Symptome zu fokussieren
• Beeinträchtigte kognitive Funktionen
• Mangelnde „Krankheitseinsicht“
• Misstrauischer, feindseliger Begegnungsstil
• Vorschnelles, konfrontatives Vorgehen des Therapeuten
• Die Erfahrung, dass das reden über Symptome zu einer Medikamentenerhöhung führt
• Beeinträchtigung durch Vermeidungsverhalten
Interventionsbezogene Strategien zur Etablierung einer Beziehung
• Transparenter Ablauf der Therapie
• Exploration und Verständnis des subjektiven Erklärungsmodells des Patienten
• Fortschritt in kleinen Schritten
• Flexible Gestaltung des Settings
• Normalisierung durch Psychoedukation
Exploration der Problementwicklung
• Gemeinsame Erarbeitung des bisherigen Verlaufes zur Ableitung: Frühe Ereignisse und Prägungen und daraus abgeleitet belastende
Konzepte in Bezug auf sich und andere
Auslösende Bedingungen
Aufrechterhaltung durch Sicherheitsverhalten
Psychologisches Erkrlärungsmodell
Auslöser
Stress, Belastungen
Körperliche Erschöpfung,
negative Emotionen
(Angst, Depression)
Ungewöhnliche
(akustische, somatische
oder visuelle)
Erfahrungen unklarer
Ursache
Frühe Ursachen
Persönlichkeitszüge und
Kompetenzen (Veranlagung),
Erfahrungen, Modelle
Ungünstige Konzepte im Bezug
auf selbst und andere (kognitive
Vulnerabilität)
Tendenz zu voreiligen Schlussfolgerungen
und falscher Quellenattribution
Dysfunktionale Verarbeitung
Angst, Misstrauen, Gefühl, auf der Hut sein
zu müssen
Vermeidung und Sicherheitsmaßnahmen:
Fehlen korrigierender Erfahrungen für
paranoide Annahmen
Selektive
Aufmerksamkeit:
„Confirmation Bias“
Negative Reaktionen durch
andere Personen und Rückzug:
Fehlen positiver, korrigierender
Erfahrungen mit anderen
Menschen
Interventionen bei Wahn
Auslöser(z.B. mit anderen Personen an
der Bushaltestelle warten)
Beobachtungserleben(„Warum starren die mich so an“)
Stimmung und
körperliche Reaktionen•Misstrauen
•Angst
•Vermehrte Muskelanspannung
Verhalten•Hypervigilanz
•Meidung sozialer Situationen
•Versuche, Gedanken zu kontrollieren
•Andere durch Anstarren überwachen
•Direkten Augenkontakt meiden
Kognition•„Die reden über mich“
•„Die wissen, was ich denke“
•„Die wollen mich schlagen“
Interventionen bei Wahn
Kognitive Umstrukturierung
• Erarbeiten alternativer Erklärungen
• Selbstbeobachtungaufgaben
• Sammeln von belegenden und widerlegenden Erfahrungen
• Aufdecken von Widersprüchen
• Verhaltensexperimente/Rollenspiel
• Identifikation zugrunde liegender Schemata
Interventionen bei Halluzinationen
Äußere Belastungen und
Stressoren
Beispiel: Soziale Stressoren,
Cannabisgebrauch, Lärm
Katastrophisierende Bewertung:
„Geht das schon wieder los“
Anspannung/Körperliche ErregungAuftreten von akustischen
Halluzinationen
Interventionen bei Halluzinationen
Umstrukturierung dysfunktionaler Bewertungen
• Omnipotenzüberzeugung: die Stimme ist übermächtig und unausweichlich. Patienten fühlen sich der Macht der Stimme ausgeliefert.
• Omniscienceüberzeugung: Annahme, dass die Stimme alles über Überzeugungen, Einstellungen, Verhaltensweisen, Ängsten etc. weiß
Interventionen bei Halluzinationen
Copingstrategien
Kognitive Strategien: gedankliche Ablenkung, Aufmerksamkeitslenkung, Selbstinstruktionen
Verhaltensstrategien: Aufsuchen von sozialen Situationen, Rückzug von sozialen Interaktionen, Aktivitäten, Ablenkung
Sensorische Stimulation: Musik über Kopfhörer, Fernsehen, Radio, Natur
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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