vollmacht für die beantragung der ... - brunnen- · pdf fileerd- und bohrarbeiten...

VOLLMACHT Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen! Vollmacht Erdwärme Sachsen Hiermit bevollmächtige(n) ich/wir die Firma:

Erd- und Bohrarbeiten Jörg Kleemann

Hauptstraße 52

04519 Rackwitz

zur Beantragung der wasserrechtlichen Erlaubnis zum Bau und Betrieb einer

Erdwärmesondenanlage beim zuständigen Umweltamt und zur Anzeige der Bohrungen beim

Sächsischen Landesamt für Umwelt, Landwirtschaft und Geologie, sowie zur Durchführung der

Bohrarbeiten auf unserem Grundstück.

Die erforderlichen Anträge werden in meinem/unseren Namen gestellt. Die hierdurch entstehenden

Gebühren gehen zu meinen/unseren Lasten.

Anschrift Auftraggeber (Grundstückseigentümer/Betreiber der Anlage):

Name, Vorname:

Name, Vorname:

Firma:

Straße / Hausnummer:

PLZ / Wohnort:

Telefon (Festnetz):

Telefon (Mobil):

E-Mail Adresse:

Standort der Erdwärmeanlage:

Straße / Hausnummer:

PLZ / Ort:

Gemeinde:

Gemarkung:

Flurstücks-Nummer:

Flur / Blatt:*

Anzahl der Bohrungen:

Bohrmeter je Bohrung:

Gesamtbohrmeter: * -falls auf der Flurkarte (Katasterkarte) angegeben (diese Angaben gibt es nicht in allen Gebieten)

……………………………………. ……..…………………………………. Ort, Datum Unterschrift(-en)