vorlesung adhs 15 januar 2009.ppt [kompatibilitätsmodus] · 2017-07-14 · allgemeinärzte und...
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Aufmerksamkeitsdefizit-AufmerksamkeitsdefizitHyperaktivitätsstörung
ADHS
PD Dr. med. Andrea G. LudolphKlinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/PsychotherapieUniversitätsklinikum Ulm
Stellungnahme der Bundesärztekammer vom Dez. 20059. Ausbildung, Weiterbildung, Fortbildung
Angesichts der Bedeutung der Störung muss gefordert werden, dass sie sowohl im Studium als auch in der Weiterbildung und Fortbildung S g gverschiedener Berufsgruppen verankert wird. Für die Ärzteschaft ist die zertifizierte Fortbildung hierfür ein geeignetes Medium (vgl. (14)).
9.1 Medizinstudium, ärztliche Weiterbildung und FortbildungEs ist zu fordern, dass die ADHS / HKS, ebenso wie andere psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters, sowohl im Curriculum für Studierende der Humanmedizin stärker verankert als auch in die Weiter- und Fortbildung der Kinder- und Jugendpsychiater, Kinder und Jugendärzte, Allgemeinärzte und aller anderen Arztgruppen die mit Kindern und Jugend-Allgemeinärzte und aller anderen Arztgruppen, die mit Kindern und Jugend-lichen zu tun haben, stärker einbezogen wird. Auch in den Prüfungsfragenfür die verschiedenen Abschnitte der ärztlichen Prüfung muss die ADHS / HKSfür die verschiedenen Abschnitte der ärztlichen Prüfung muss die ADHS / HKS stärker berücksichtigt werden. Sie ist ebenso umfassend in die Weiterbildungsgänge der oben genannten Facharztgruppen einzubeziehen g g g g g ppund in Fortbildungsveranstaltungen stärker zu berücksichtigen.
http://www.bundesaerztekammer.de
ADHS
DefinitionDefinition
Epidemiologie
Diagnostik
Pathophysiologie
Therapie
DER SPIEGELDER SPIEGELDER SPIEGELvom 15.7.2002DER SPIEGELvom 15.7.2002
ADHS
I. Definition
II. Epidemiologie
III PathophysiologieIII. Pathophysiologie
IV. Diagnostik
V. Therapie
Was kennzeichnet ADHS / ADS oder HKS?
UnaufmerksamkeitHyperaktivitätypImpulsivität
Symptome treten mindestens in zwei unterschiedlichen Kontexten aufSymptome treten mindestens in zwei unterschiedlichen Kontexten auf (meist Schule und zu Hause)Manifestation vor dem 7. Lebensjahr und Dauer von mindestens 6 Monaten
Nach DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual, American Psychiatric Association, 1994) gibt es 3 Subtypen:Der unaufmerksame Typ (IN),der hyperaktive-impulsive Typ (HI), der kombinierte Typ (CB)CB entspricht am ehesten der hyperkinetischen Stö h ICD 10 (F 90)Störung nach ICD 10 (F 90)
In der ICD 10 kann die häufige Komorbidität mit St des Sozialverhalten extraIn der ICD 10 kann die häufige Komorbidität mit St. des Sozialverhalten extra diagnostiziert werden (Hyperkinet. Störung des Sozialverhaltens)
SymptomatikDie zehn wichtigsten Symptome bei ADHS: Unaufmerksamkeit und leichte Ablenkbarkeit
Hyperaktiv und/oder verträumt Impulsivität
Vergesslichkeit und schlechtes Kurzzeitgedächtnis
das Kind wirkt zerstreut und chaotisch
große Probleme beim Einhalten von Regeln
Schul- und Lernprobleme, Vermeidungsverhalten beim Lernen
Große Stimmungsschwankungen in kurzer Zeit
Geringer Selbstwert
Problematisches Sozialverhalten, gliedert sich nicht in Gruppen iein
Häufigste Komorbiditäten und
Differentialdiagnosen
Teilleistungsstörungen
LernbehinderungLernbehinderung
Störung des Sozialverhaltens
iti ll V h lt töoppositionelle Verhaltensstörung
Angststörung
Zwangstörung
posttraumatische Belastungsstörung
Depression
bipolare Störungbipolare Störung
Tic-Störungen
AnpassungsstörungenAnpassungsstörungen
ADHS
Hyperactive Inattentive Combined childhoodyp atte t e
F l S bth h ld Sl i hFormerly combined type
SubthresholdCombined type
SluggishCognitive tempo
adult-hood
Symptomatik im Erwachsenenalter1. Sehr leicht ablenkbar durch äußere Stimuli (DSM IV TR)
2. Trifft Entscheidungen oft sehr impulsiv (EF).g p ( )3. Hat Schwierigkeiten Tätigkeiten zu unterbrechen oder zu
beenden, wenn es gefordert ist (EF).4. Beginnt oft ein Projekt oder Aufgabe ohne die Instruktionen
ausreichend oder sorgfältig zu lesen oder zu hören. (EF)5 K ft V h d Z i ht i h lt5. Kann oft Versprechungen oder Zusagen nicht einhalten.6. Hat oft Probleme Aufgaben in der geforderten Reihenfolge zu
absolvieren (EF)absolvieren. (EF)7. Fährt sehr viel schneller Auto als andere
(exzessives zu schnell fahren). (EF)( ) ( )Nicht-Fahrer: kann sich nicht ruhig und entspannt bei Freizeitaktivitäten verhalten.
8. Hat oft Schwierigkeiten aufmerksam zu bleiben sowohl bei beruflichen Aufgaben als auch Freizeitaktivitäten. (DSM-IV-TR optional)
9 Hat oft Schwierigkeiten Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren9. Hat oft Schwierigkeiten Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren.(DSM-IV-TR optional)
Cut-off: 4 der ersten 7 oder 6 von 9 Symptomen; Beginn < 16 Jahre
ADHS
I. Definition
II. Epidemiologie
III PathophysiologieIII. Pathophysiologie
IV. Diagnostik
V. Therapie
Die Prävalenz der ADHS bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. gErste Ergebnisse aus dem Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KIGGS)g g y ( )
Eltern beantworteten Fragebögen
- Von 7569 Jungen und 7267 Mädchen im Alter von 3 – 17 Jahren3 17 Jahren
Verhaltensbeobachtungen von 7919 Kindern- Verhaltensbeobachtungen von 7919 Kindern (Alter 3 - 11 Jahre)
Als Kind mit ADHS wurde eingruppiertW A t d P h l ADHS- Wenn zuvor von Arzt oder Psychologen ADHS Diagnose nach Angaben der Eltern gegeben
Schlack et al., Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 5/6 2007
worden war (4,8 %)
Die Prävalenz der ADHS bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. gErste Ergebnisse aus dem Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KIGGS)g g y ( )
Als „ADHS-Verdachtsfall“ wenn die Eltern im SDQ > 7 auf der Unaufmerksamkeits/HyperaktivitätsskalaSDQ 7 auf der Unaufmerksamkeits/Hyperaktivitätsskala gaben (4,9%).
Bei Jungen um den Faktor 4,3 häufiger als bei Mädchen.Bei 1,8% aller teilnehmenden Vorschulkinder wurde ADHS diagnostiziert.Im Grundschulalter bei jedem 10. Jungen und jedem 43. Mädchen.
Schlack et al., Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 5/6 2007
Epidemiologie:ADHS im ErwachsenenalterADHS im Erwachsenenalter
Metaanalyse von 21 internationalen epidemiologischen S %Studien ergibt eine Prävalenzrate bei Erwachsenen 1-6%(Wender PH, et al, Adults with ADHD. An overview;Ann N Y Acad Sci 2001 Jun;931:1 16 J Clin Psych 1995)Ann N Y Acad Sci. 2001 Jun;931:1-16 J Clin Psych 1995)
Verlaufsstudien zeigen bei mindestens einem Drittel der Erkrankten ein Fortbestehen ins Erwachsenenalter, d.h. 2-3% der Erwachsenen(Biedermann, J.;Impact of comorbidity in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder J Clin Psychiatry 2004;65 Suppl 3:3 7 Reviewdisorder.J Clin Psychiatry. 2004;65 Suppl 3:3-7. Review.
Verlaufstypen der ADHS bis zum Erwachsenenalter
Remission bis zur AdoleszenzRemission bis zur Adoleszenz
Fortdauer des klinischen Vollbildes oder residualer ADHS
Fortdauer der ADHS mit komorbiden psychiatrischen Störungen
(Angststörungen 47,1%,
affektive Störungen 38 1%affektive Störungen 38,1%,
Impulskontrollstörung 19,6%,
Substanzabhängigkeit 15 2 %Substanzabhängigkeit 15,2 %,
N = 3199 Erwachsene mit ADHS; Kessler et al., 2007)
MPH prescriptions in GermanyDDD = 30 mg; 40 X increase in the last 10 years
30
DDD = 30 mg; 40 X increase in the last 10 years0.3 million DDD in 1990
25
30 DDD in 1990
18.3 million
20
5in 2001
26 million
15Million DDD
26 million 2004
10
Million DDD
5 DDD =
01990 1992 1994 1996 1998 2000 2004
Defined dailydose
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2004
80x in the last 15 years
ADHS
I. Definition
II. Epidemiologie
III PathophysiologieIII. Pathophysiologie
IV. Diagnostik
V. Therapie
ADHS Genetik
Zwillingsstudien zeigen genetische Vulnerabilität.Zwillingsstudien zeigen genetische Vulnerabilität.(> 2000 Paare, monozygote Zw. 50-80% Konkordanz,Dizygote 35%)yg )
Adoptionsstudien zeigen einen stärkeren genetischen p g gEinfluss als Umwelteinfluss („shared environment in Adoptionsstudien).
Geschwister: Prävalenz 2-4fach erhöhtEltern: Prävalenz 8-10x höherKinder von Eltern mit ADHS: zu ca 60% betroffen
ADHS: Genetik
Polymorphismen verknüpft mit ADHS:
10-repeat Allel für DAT 1 (Dopamintransporter)
und
7-repeat Allel für den DRD4 und DRD5 Rezeptor
ADHS: Umweltfaktorenpränatal:
- Nikotin und Alkohol intrauterin
- Drogen (Cannabis, Kokain, Heroin)
Bl i (?)- Blei (?)
- Diät (?)Diät (?)
- psychosozialer Stress in der Schwangerschaftp y g
perinatal-Frühgeburtlichkeit (Hypoxie)
Lehn H, Derks EM, Hudziak JJ, Heutink P, van Beijsterveldt TC, Boomsma DI.
Attention problems and attention-deficit/hyperactivity disorder in discordant and concordant monozygotic twins: evidence of environmental mediators.J A A d Child Ad l P hi t 2007 J 46(1) 83 91J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007 Jan;46(1):83-91.
Schmitz M, Denardin D, Laufer Silva T, Pianca T, Hutz MH, F S R hd LAFaraone S, Rohde LA.
Smoking during pregnancy and attention-deficit/hyperactivitySmoking during pregnancy and attention deficit/hyperactivity disorder, predominantly inattentive type: a case-control study.a case control study.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 Nov;45(11):1338-45.
Prenatal smoking predicts non-responsiveness to an intervention targeting attention deficit/hyperactivityan intervention targeting attention-deficit/hyperactivity symptoms in elementary schoolchildren.
Vuijk P, van Lier PA, Huizink AC, Verhulst FC, CrijnenJ Child Psychol Psychiatry. 2006 Sep;47(9):891-901. y y y p; ( )
Association between maternal smoking and increased symptom severity in Tourette's syndromeincreased symptom severity in Tourette's syndrome.
Mathews CA Bimson B Lowe TL Herrera LD Budman CLMathews CA, Bimson B, Lowe TL, Herrera LD, Budman CL, Erenberg G, Naarden A, Bruun RD, Freimer NB, Reus VI.Am J Psychiatry. 2006 Jun;163(6):1066-73.y y ; ( )
Früher Fernsehkonsum
Einführung von Babyfernsehen (Teletubbies) und permanentes Fernsehen als familiäre Backgroundgestaltung vor allem in Unterschichtfamilien.
Christakis (2004) fand in einer nationalen Langzeitstudie einen, durch eine logistische Regression abgesicherten, Zusammenhang zwischen frühem Fernsehkonsum und ADHD im Alter von 7 Jahren.
1278 Kinder wurden mit einem Jahr,
1345 Kinder mit drei Jahren untersucht.
Ein klarer Zusammenhang mit der Menge des täglichenEin klarer Zusammenhang mit der Menge des täglichen Fernsehkonsums und dem Auftreten von ADHD [log. Regression: 1. Lj. mit ADHD im 7. Lj. als abhängiger Variable 1.09 (1.03 – 1.15) und j g g ( )Fernsehkonsum 3. Lj. und ADHD im 7. Lj. ebenfalls 1.09 (1.02 – 1.16)]
Neurobiologie von Fernsehkonsumfolgen“„Neurobiologie von Fernsehkonsumfolgen
Das kindliche Gehirn entwickelt sich nach der Geburt rasch weiterDas kindliche Gehirn entwickelt sich nach der Geburt rasch weiter (Barkovich et al. 1988, Yamada et al. 2000)
Umweltfaktoren, insbesondere der Grad der Stimulation, beeinflusst di Z hl d Di ht l Sdie Zahl und Dichte neuronaler Synapsen.
Greenough et al. (1987), Hypothese: Überstimulation durch schnell wechselnde Bilder führt zu kürzerer Aufmerksamkeitsspanne pbei Kindern und damit erlernten ADHD, z. B. Hartmann (1996).
Koolstra und van der Voort fanden statistisch signifikante Z sammenhänge ischen frühem Fernsehkons m ndZusammenhänge zwischen frühem Fernsehkonsum und schlechterem Schriftspracherwerb bzw. weniger Lesen im Schulalter.
Die Geschichte von Hans Guck-in-die-Luft
Wenn der Hans zur Schule ging,Stets sein Blick am Himmel hing.Nach den Dächern, Wolken, SchwalbenSchaut er aufwärts allenthalben:Vor die eignen Füße dicht,Ja, da sah der Bursche nicht,Also daß ein jeder ruft:"Seht den Hans Guck-in-die-Luft!"
-
The frontal lobesThe frontal lobes play important roles in a variety of higher psychological processes - like planing, decision making, impulse control, language, memory, and others. There is mounting evidence that neuronal circuitry in the frontal lobes is shaped and fine tuned during adolescence, and that experience plays a prominent role in these changes. (Aaron M. White, PhD, Dep of Psychiatry, Duke University Medical Center, Durham, NC, USA)
Mechanismus des MPH EffektsA
NA
TOM
IE UN
D Z
AN
ATO
MIE U
ND
ZMechanismus des MPH Effekts ZELLBIO
LOG
IEZELLB
IOLO
GIE
H+Cl-
Ca++DA
DA
MPH MPH
Ca++
ATP
DAT DA
DADADA
DA
DA
MPH MPHNa+
Na+ Cl-Na+
Na+ Cl-
Dysregulation im Belohnungs-Schaltkreis
Aus: Kalivas &Volkow, American Journal of Psychiatry 162: 8, August 2005
ADHS
I. Definition
II. Epidemiologie
III PathophysiologieIII. Pathophysiologie
IV. Diagnostik
V. Therapie
DIAGNOSTIK IPsychiatrische Anamnese des Kindes
Psychopathologischer Befund
Fremdanamnese der Bezugspersoneng p
Familiengespräch
Körperlich – neurologische Untersuchung
EEG, EKG, Labor, (MRT), , , ( )
Anamnese: Familienanamnese: genetische BelastungFamilienanamnese: genetische Belastung
Risikofaktoren in der Schwangerschaft:psychosozialer Stress (Cortisolausschüttung epigenetische Beeinflussungpsychosozialer Stress (Cortisolausschüttung, epigenetische Beeinflussung
der embryonalen HPA Achse, veränderte Cortisol-Rezeptor-Expression)Nikotin- oder Alkoholkonsum, SubstanzkonsumMedikamenteneinnahmeMedikamenteneinnahme
Geburtsanamnese: Hypoxie, Apgar-Index, Nabelschnur-pH
DIAGNOSTIK II
Häufig eingesetzte FragebögenHäufig eingesetzte Fragebögen- YSR / CBCL / TRF- Symptomspezifische Eltern-, LehrerfragebögenSymptomspezifische Eltern , Lehrerfragebögen
(z.B. DYSIPS, Döpfner, Köln FBB-HKS, SNAP IV...)- Kiddie-SADS (Standardisiertes Interview)( )
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kurze Projektive Verfahren
3 – Wünsche Probe SatzergänzungstestSatzergänzungstest„Familie in Tieren“
DIAGNOSTIK III
Testpsychologische Untersuchungen:
– Leistungstests: Intelligenztests– Leistungstests: Intelligenztests
(K-ABC, HAWIWA, HAWIK IV)
– Aufmerksamkeitstests (d2, TAP)
Diagnostik im Erwachsenenalter
Standardisierte Diagnoseinstrumente retrospektivg pWURS-k Wender-Utah-Rating-Scale (Retz-Junginger, 2002)
ADHS-Symptome , 8.-10. Lj, Cut-off >30 PktADHS Symptome , 8. 10. Lj, Cut off 30 Pkt
Standardisierte Diagnoseinstrumente aktuellStandardisierte Diagnoseinstrumente aktuellADHS-SB (Rösler et al, 2003), aktuelle ADHS-Symptomatik
W d R i h I t i (W d 1995) dt V lidi i V b itWender-Reimherr-Interview, (Wender 1995), dt. Validierung in Vorbereitung
CAARS Conners Adult Rating Scales , (Conners et al., 1999)
ASRS V1 1 S i T t it S lb tb t il k l fü E h WHOASRS-V1.1 Screening-Test mit Selbstbeurteilungsskala für Erwachsene, WHO
St d di i t Di i t t F dStandardisierte Diagnoseinstrumente FremdanmaneseWURS-f Wender-Utah-Rating-Scale Fremdbeurteilung (Retz-Junginger, 2002)
ADHS
I. Definition
II. Epidemiologie
III PathophysiologieIII. Pathophysiologie
IV. Diagnostik
V. Therapie
Ethical concerns
„I´d rather be myself,” he said.
“Myself and nasty. Not somebody else, however jolly.”
[Aldous Huxley, 1932]
Brave new world revisited ?Meanwhile new drugs are being synthesized- drugs that reinforce or correct or interfere with the actions of the various chemicals, by means of which the nervous system performs its daily and hourly miracles as the controller of the body, the instrument and mediator of consciousness. From our present point of view the most interesting fact about these new drugsour present point of view, the most interesting fact about these new drugs is that they temporarily alter the chemistry of the brain and the associated state of mind without doing any permanent damage to the organism as a whole.In this respect they are like Soma- and profoundly unlike the mind-h i d f th tchanging drugs of the past.
[Aldous Huxley, 1959]
Figure 1. Number and prevalence of stimulant users in 4 countries
Internationaler Vergleich der Stimulanzien-Medikation
300
1020
r 100
0
010
per
US Dutch German UK
n 3490 n 1239 n 2729 n 380n=3490 n=1239 n=2729 n=380
U.S. stimulant prevalence was 2.5, 3.6 and 13 times higher than that of their Dutch, German and UK counterparts, respectively
Zito et al., 2006
Stimulant prevalence for U.S. youths aged 0-4 years was 0.44%, whereas it was 0 in the UK and yminimal in the Netherlands (0.05%) and in Germany (0.02%).
160140160
100120
00
0-4 yrs5 9
6080
per 1
0 5-910-14
2040
p 15-19
020
US Dutch German UKUS Dutch German UK
Kurzer historischer Überblick1937 Charles Bradley, Arzt in Providence, Rhode Island,
beobachtete dass Benzedrin (D- und L-Amphetamin) einenbeobachtete, dass Benzedrin (D und L Amphetamin) einen beruhigenden Effekt auf das Verhalten von Kindern in einer Behandlungseinrichtung hatteg g
1971 Paul Wender postulierte in seinem Buch "Minimal Brain Dysfunction", dass die therapeutischen Effekte der Stimulanzien bei der ADHD auf Alterationen in der Neurotransmission der Katecholamine zurückzuführen sindNeurotransmission der Katecholamine zurückzuführen sind.
1978 "Idea of a paradoxical effect was finally laid to rest"1978 Idea of a paradoxical effect was finally laid to rest Judith Rapoport (Science 1978) zeigte in einer Studie am NIMH, dass sowohl normale Kinder, normale Erwachsene als auch Kinder mit ADHD alle mit erhöhter Aufmerksamkeit und Reduktion von Impulsivität und Hyperaktivität auf A h t i i tAmphetamin reagierten.
ABER…Dr. A. G. Ludolph
Selective effects of methylphenidate in attention deficit hyperactivity disorder: a functional magnetic resonance studya functional magnetic resonance study.
Vaidya CJ, Austin G, Kirkorian G, Ridlehuber HW, Desmond JE, Glover GH, Gabrieli JD.
Selective effects of methylphenidate in attention deficit hyperactivity disorder: a functional magnetic resonance studya functional magnetic resonance study.
Proc Natl Acad Sci USA 1998 Nov 24;95(24):; ( )14494-9.
HISTORIE
The Behavior of Children Receiving BenzedrineThe Behavior of Children Receiving Benzedrine
• 30 patients suffering from a variety of behavior problems hospitalized in the Emma Pendleton Bradley Homehospitalized in the Emma Pendleton Bradley Home
• 21 boys, 9 girls, age range 5 to 14 years• dosage of 20 mg per day
„Fourteen children responded in a spectacular fashion.“I t t t k b d d b f I k it it i d “„I start to make my bed and, before I know it, it is done.“
„I feel fine and can´t seem to do things fast enough today.“
Charles BradleyCharles Bradley, American Journal of Psychiatry,94, 577-585, 1937
Dr. A. G. Ludolph
HISTORIE
Leandro PanizzonLeandro Panizzongeb 1907synthetisierteMethylphenidatMethylphenidat1944,Auf dem Markt seit 19541954
Effekt ist milder and„Effekt ist milder and länger als die Wirkung von Coffein“CIBA 1957 The PanizzonsThe PanizzonsCIBA 1957
MargueriteMarguerite = RitaRita RITALIN®RITALIN®
Dr. A. G. Ludolph
Pharmakotherapie
Primäre Pharmakotherapie ist meist dann„Primäre Pharmakotherapie ist meist dann indiziert, wenn eine stark ausgeprägte, situationübergreifende hyperkinetische Symptomatik mit krisenhafter ZuspitzungSymptomatik mit krisenhafter Zuspitzung vorliegt.“( B U h l i S d h l i(z.B. Umschulung in Sonderschule, massiveBelastung der Eltern-Kind-Beziehung)Belastung der Eltern Kind Beziehung)
Psychopharmakologische Therapie
- Psychostimulanzien Methylphenidat (Ritalin®, Medikinet®,Equasym®, Methylphenidat Hexal®, R t d ä tRetardpräparate:Ritalin SR®, Concerta®, Medikinet ret®, Equasym ret®, Ritalin LA ®)Amphetamine (D-Amphetaminsaft)
- Selektive Noradrenalin WiederaufnahmehemmerSelektive Noradrenalin WiederaufnahmehemmerAtomoxetin (Strattera®)[Reboxetin (Edronax®)]
- Adrenerger alpha2-Agonist Clonidin (Catapresan®)(zentral u peripher, Aktivitätshemmung noradrenerger Neurone im LC)
- Antidepressiva Bupropion (Zyban®, Wellbutrin®(USA))Wellbutrin®(USA))
- Pemolin (Lebertoxizität) unterliegt nicht BtMVV, - Fenetyllin (D,L-Amphetamin und Theophyllin) seit Mitte 2003 nicht mehr verfügbar HerstellerFenetyllin (D,L Amphetamin und Theophyllin) seit Mitte 2003 nicht mehr verfügbar Hersteller
verzichtete auf Nachzulassung- Amfetaminil seit 2003 ebenfalls nicht mehr verfügbar (in der DDR – Aponeuron® -
einziges Stimulans)
METHYLPHENIDAT
Wirkmechanismus: nicht genau bekannt!
- Dopamintransporterblocker, darüber hinaus
Veränderung der Signaltransduktion im dopaminergen System?g g p g y
Weiteres??? Beeinflussung des Glutamatmetabolismus über
direkte Wirkung am NMDA Rezeptor?direkte Wirkung am NMDA Rezeptor?
Präparate: Ritalin® Medikinet® Equasym® Methylphenidat Hexal®Präparate: Ritalin®, Medikinet®, Equasym®, Methylphenidat Hexal®,
Retardpräparate:
Rit li SR® C t ® Rit li LA® M diki t t®Ritalin SR®, Concerta®, Ritalin LA®, Medikinet ret®,
Equasym ret® Patches
METHYLPHENIDAT
Dosierung:
wenige kontrollierte Studien für Kinder unter 6 Jahrenwenige kontrollierte Studien für Kinder unter 6 Jahren
Alt üb 6 J h- Alter über 6 Jahre:
Beginn morgens 5mg, zweite mittägliche Dosis 5mg
allmähliche Dosissteigerung um 5-10 mg pro Woche,
maximale Tagesdosis liegt bei 60 mg.maximale Tagesdosis liegt bei 60 mg.
übliche optimale Dosis: 0,5 – 1,0 mg/kg, verteilt auf 2-3 Tagesgaben
METHYLPHENIDAT
Unerwünschte Wirkungen:
Häufig:Häufig:
Schlafstörungen, Einschlafstörungen,
i d t A tit ifi h t i t ti l B h dverminderter Appetit, unspezifische gastrointestinale Beschwerden,
Reizbarkeit, erhöhte Herzfrequenz, erhöhte emotionale Labilität vor
Allem im Kindergarten- und Grundschulalter
Selten:Selten:
Sozialer Rückzug, Depressive Verstimmung, Auslösung von Tics,
höht Bl td k S h i d l Üb lk it Ob ti tierhöhter Blutdruck, Schwindel, Übelkeit, Obstipation,
Kribbelparästhesien,
eingeschränkte kognitive Leistungsfähigkeit bei sehr hohen Dosen
(> 1mg/kg/d), z.B. Einengung der Aufmerksamkeit,( 1mg/kg/d), z.B. Einengung der Aufmerksamkeit,
verminderte Flexibilität im Denken, schlechtere Problemlösestrategien
Bedeutung der Pharmakotherapie unter verschiedenen Behandlungsansätzenverschiedenen Behandlungsansätzen
Trainings
PsychotherapiePsychotherapie
Pharmakotherapie
Multimodale BehandlungsansätzeMultimodale Behandlungsansätze
Multimodal Treatment Study of ADHD (MTA)(MTA)
3 Behandlungsmodalitäten für Schulkinder mit AHDS: –Pharmakotherapie (MedMgt)– Intensive behaviorale Therapie (Beh)–Kombination Medikation + behaviorale Therapie (Comb)–Routinebehandlung (Community Comparison=CC)
6 Studienzentren in den USA, N=579 Alter: 7-9 Jahre80% JungenBehandlung für 14 MonateDiagnosen: ADHS (hyperaktiv oder kombinierter Typ)
Parent SNAP-Hyperactive/Impulsive
3
2.5CC
Beh
Time x Tx: F=21.5, p<.0001Site x Tx: F=1.3, nsSit F 4 4 0006
2 MedMgtSite: F=4.4, p<.0006
Scor
e
1.5Comb
erag
e S
1
Comb MedMgt > Beh CC
Ave
0.5Comb, MedMgt > Beh, CC
00 100 200 300 400
Assessment Point (Days)Assessment Point (Days)
SNAP-ADHD (Parent/Teacher): Treatment Group Outcomes across 24 Months (Lower scores better)Outcomes across 24 Months (Lower scores better)
2 5
2
2,5co
re
1 5
2D
HD
S
CCComb/MedMgt > Beh/CC
p < .000031,5
AP
AD CC
CombMed Mgt
p < .00003
1
age
SN
Med MgtBeh
0,5
Ave
ra
0BL 14M 24M
Nebenwirkungserfassung nach BarkleyP bl b i Ei hl f d d S hl f töProbleme beim Einschlafen und andere SchlafstörungenAlpträumeStarrt ins Leere TagträumeStarrt ins Leere, TagträumeSpricht wenig mit anderenInteressiert sich wenig für andereInteressiert sich wenig für andereHat wenig AppetitIst empfindlich und reizbarpHat MagenschmerzenHat KopfschmerzenKlagt über SchwindelIst traurig; weint schnellIst ängstlichKaut exzessiv FingernägelI t üb di M ß f öhli h d h i hIst über die Maßen fröhlich oder euphorischIst müdeHat nervöse Zuckungen TicsHat nervöse Zuckungen, TicsHat Haarausfall
Nebenwirkungen im Langzeitverlauf
I d MTA St di füh t di E iti üb 6 J h biIn der MTA Studie führte die Exposition über 6 Jahre bis
in die frühe Adoleszenz
– nicht zu Effekten auf Puls und Blutdruck– Das Gewicht war im 3 Jahresverlauf geringer aber nicht
mehr am Ende des 6 Jahres Zeitraums– zu einem Wachstumsverminderungseffektzu einem Wachstumsverminderungseffekt
Kontraindikationen
relative absolute
Schwangerschaft/ Stillzeit
Akute Angstzustände
Manifeste Psychosen
Arterieller Hochdruck
Kardiale Arrhythmien
Ti tö T tt S dTistörung, Tourettes Syndr.
Anfallsleiden
Medikamenten- undMedikamenten- und Drogenabusus
Neues zu MethylphenidatDiskussion zur Suchtentwicklung: Führt eine Sti l i b h dl N d t ti iStimulanzienbehandlung zur Neuroadaptation im dopaminergen System und sensitiviert für späteren Substanzkonsum?
Prospektive Follow-up Studie (Alter 6-12, späte Adoleszenz 18 Jahre, Erwachsenenalter 25 Jahre)176 Jungen176 JungenBeginn der Stimulanzientherapie mit 6 Jahren (14%), mit 7 Jahren(28%), mit 8 Jahren (16%), 9 Jahren (16%), 10 Jahren (13%), 11 Jahren (11%) 12 Jahren (2%)11 Jahren (11%), 12 Jahren (2%).
Durchschnittl. Tagesdosis 41,7 mg, mittlere Behandlungsdauer 23,2 Monate45% erfüllten irgendwann in ihrem Leben die Kriterien für eine SUDDeutlicher Zusammenhang mit : Alter des Behandlungsbeginn (je später, desto häufiger u. Entwicklung einer dissozialen PS)
Mannuzza et al.; Am J Psychiatry Mai 2008
(j p g g )
Atomoxetin
- Selektiver NoradrenalinwiederaufnahmehemmerBlockade des NERTs sofort, Wirkeintritt dauert bis zu 8 Wochen
- unterscheidet sich in der chemischen Struktur kaum von Fluoxetin
- war primär ebenfalls als Antidepressivum entwickelt
d l Mitt l fü ADHS i Ki d J d d- dann als Mittel für ADHS im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter getestet und zugelassen
- Gravierendste NW ähnlich wie SSRIs: Suizidalität
G t Alt ti M th l h id t b i k bid Ti tö- Gute Alternative zu Methylphenidat bei komorbiden Ticstörungen und natürlich auch bei emotionalen Störungen des Kindesalters
Atomoxetin
Niedrig dosierte Erhaltungstherapie nach 7-9wöchiger Akutphase und Response:Alter 6-16 Jahre, Beobachtungszeitraum 8 MonateBeibehaltung der alten Dosis (1,2-1,8 mg/kg KG tägl., N=116)Fortführung mit niedriger Dosis (0,5 mg/kg KG tägl., N=113)Primäres Messkriterium:Rückfall (entspr > 90%ADHD Rating Scale-IV-Parent Version des Ausgangswert)Ergebnis: kein Unterschied in den Gruppen bzgl der Rückfallqouten, affektive Labilität war unter niedriger Dosis höher, Erhöhung der Herzfrequenz war unter unverändert hoher Dosis höher,Gewichtszunahme war höher in der Niedrigdosisgruppe.
Newcorn et al., Pediatrics 2006
Atomoxetin
A randomized, double-blind study of continuation treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder after 1 year.
Kinder und Jugendliche mit ADHS nach DSM IV Kriterien n=163
1 Jahr effektive Behandlung mit Atomoxetin im Doppel-Blind-Versuch
Doppelblinde Randomisierung. Entweder 6 Monate weiterhin Atomoxetin
in derselben effektiven Dosis oder Placebo
ERGEBNIS: Atomoxetin war gegenüber Placebo überlegen in der
Rückfall-Prävention (Wilcoxon test, p = .008) und Symptombehandlung
(ADHD Rating Scale IV score, p < .001).
Allerdings auch hier bei den Rückfällen unter Placebo geringer ausgeprägte S t tik l d M dik ti it At ti ( h bli h V i bilität)Symptomatik als vor der Medikation mit Atomoxetin (erhebliche Variabilität)
SCHLUSSFOLGERUNG: Manche gut respondierende Individuen können nach
i A l h dik t f i bl ibeinem Auslassversuch medikamentenfrei bleiben.
Buitelaar JK et al., Biol Psychiatry 2007
ADHS und GlutamatstoffwechselMemantine
Antidementivum
NMDA-Rezeptor-Antagonist
verstärkt die Wirkung vonverstärkt die Wirkung von
Dopaminagonistenp gopen-label, 8wöchige Dosisfindungskurve,
8-12jährige Auftitrierung Saft (2mg/ml)8-12jährige, Auftitrierung Saft (2mg/ml),
10mg/Tag (n=8) oder 20 mg/Tag (n=8),
höh D i h tt b Wi k f S t d ktihöhere Dosis hatte bessere Wirkung auf Symptomreduktion
(ADHD Rating scale-IV, Clinical Global impression of Severity
(CGI-S)Findling et al, J Child Adolesc Psychopharmacol 2007
ADHS: BupropionSelektiver Noradrenalin- und Dopamin- (geringfügig auch Serotonin-) Wiederaufnahmehemmer (NDRI). Antidepressivum. Z R h t öh lDoppelblind, crossover Design
Zur Raucherentwöhnung zugelassen.
14 Tage ohne Medikation
15 ADHS Patienten (7-17 Jahre alt)
6 Wochen Methylphenidat (0,4-1,3 mg/kg tägl) oder Bupropion
(1,4-5,7 mg/kg tägl)( g g g )
Washout Phase 2 Wochen
crossed over“ zum anderen Medikament„crossed over zum anderen Medikament
B id B h dl i t i i ifik t d l i h tiBeide Behandlungen zeigten eine signifikante und gleichwertige
Verbesserung (p<.001) auf der Iowa-Conners Teacher´s Rating Scale
(Eltern und Lehrerurteil).Barrickman et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1995)
Diagnose ADHS - absolute Behandlungsindikation?
Therapieoptionen:
Pharmakologische TherapiePharmakologische Therapie
Psychotherapeutische Verfahren
Nicht-evidenzbasierte MethodenFür -psychodynamische Interventionen und für
E th i li k i- Ergotherapie liegen keineWirksamkeitsstudien vor, sie sind in der Behandlung der Primärsymptome nicht indiziert. Für eine Reihe weiterer alternativer Ansätze (z. B. Bachblüten-Therapie, Wahrnehmungs-Training, Vitamin- und Mineraliengaben, Nahrungsergänzungsmittel, Algen) liegen Berichte vor, ohne dass zu diesen Verfahren Wirksamkeitsnachweise vorliegen. Dies gilt auch für die Homöopathie, bezüglich deren Anwendung immerhin Publikationen existieren (Übersicht bei Thurneysen A Frei H :Publikationen existieren (Übersicht bei Thurneysen A, Frei H.: Homöopathie bei ADS im Kindesalter. Mschr f Kinderheilkunde 2004; 7: 741-50).
Diätetische Verfahren (Eliminationsdiät), die meist extrem aufwändig und wenig praktikabel sind sind bei sachgerechter Durchführung in etwa 1 2 % der Kinder mitpraktikabel sind, sind bei sachgerechter Durchführung in etwa 1-2 % der Kinder mit ADHS hilfreich und können nicht als regelhafte Therapie empfohlen werden.
Stellungnahme der Bundesärztekammer 2005
ADHS: Nichtmedikamentöse B h dl ti TMSBehandlungsoptionen - TMS
Transkranielle Magnetstimulationg
(niedrige Frequenz (1Hz, 1200 stim/d für 5 Tage)
Si ifik t V b di üb 4Signifikante Verbesserung, die über 4 Wochen anhielt.Wochen anhielt.
N=1
Niederhofer, Psychiatr Danub. März 2008)
ADHS: Nichtmedikamentöse B h dl ti Elt t i iBehandlungsoptionen: ElterntrainingBehavioral parent training, BPTp g,
94 niederländische Kinder mit ADHS im Alter von 4-12 Jahren
Zunächst alle Routinebehandlung (routine clinical care, RCC)
Randomisierung
5 MonateBPT + RCCN=47
5 MonateNur BPT N=47N=47 N=47
Messparameter 25 Wochen nach Beendigung des Elterntrainings:p g g gVerhaltensprobleme, ADHS-Symptome, internalisierende Verhaltens-Auffälligkeiten, Belastung der Eltern. Beide Gruppen zeigten deutliche Verbesserungen in allen vier Bereichen signifikante UnterschiedeVerbesserungen in allen vier Bereichen, signifikante Unterschiede Zugunsten BPT +RCC für Verhaltens- und internal. Probleme.
Van den Hoofdakker et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Oct 2007
Zusammenfassungg
Unverändert: MULTIMODALE THERAPIE
Je besser untersucht die beteiligten Gene sein werden, desto mehr medikamentöse Therapieoptionen des o e ed a e öse e ap eop o ewird es geben.
Medikation ist als Unterstützung gedacht.Der Gehstock der zum selbstständigen Gehen„Der Gehstock, der zum selbstständigen Gehen
beiträgt.“
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