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Ernst Klar

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Hauptvorlesung Chirurgie 3.11.2016

Indikation zur operativenTherapie des Ileus

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„Über einem (Dünndarm-) Ileusdarf die Sonne

weder auf- noch untergehen!“

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Ätiologie des Ileus3

Falk et al., Acta Oncol, 2006Deutschland 2004, Quelle RKI

Dünndarm(70-80% der Ileuserkrankungen)

Dickdarm(20-30% der Ileuserkrankungen)

Adhäsion56%

Hernie25%

Andere9%

Neoplasie10%

Neoplasie60%

Volvulus20%

Andere10%

Divertikel10%

Kompl.ObstruktionStrangulation

aus: Turnage und Bergen, W.B.Saunders 1998, S.1800

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IleusV.a. akute vaskuläre Genese

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V.a. arterielleGenese

V.a. venöseGenese

Peritonitis Keine Peritonitis

Spiral-CT oderAngiographie

Arterielle Genese Venöse GeneseSpiral-CT

OP OP KatheterlyseOPKatheterlyse

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AdhäsionsileusOP-Inzidenz

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Overall-Rate

39%

Biondo et al, Br J Surg 2003 13 / 90 14%

Choi et al, Ann Surg, 2002 25 / 139 18%

Cox et al, Aust N Z Surg, 1993 38 / 123 31%

Sosa et al, Am Surg, 1993 33 / 95 35%

Fevang, Eur J Surg, 2002 73 / 166 44%

Williams, Dis Colon Rectum 2005 187 / 329 57%

OP-Rate

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Risikofaktoren für Versagender konservativen Therapie (48h)

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Choi et al, World J Gastroenterol, 2005

GeschlechtAlterSymptomdauer vor Aufnahme nicht signifikantAnzahl der VoroperationenAnzahl bisheriger IleusepisodenDünndarmdurchmesser bei Aufnahme

Erfolg Versagen(46 Patienten) (184 Patienten)

Fördervolumender Magensonde 19 ml/h 33 ml/h p=0.003

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Dünndarmileusdringliche OP-Indikation

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Komplette Obstruktion Strangulation

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AdhäsionsileusMaximale Verzögerung chirurgischer Therapie

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24 Stunden

Fevang et al., Ann Surg 2000

Jenseits:- Steigerung der

Komplikationen- Verlängerung

des Krankenhaus-aufenthaltes

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„V.a. Strangulation“ in Studien9

§ Dauerschmerz mit peritonitischer Reizung

§ Fieber

§ Leukozytose

§ Tachykardie

§ Metabolische AzidoseBiondo et al., Br J Surg 2003

Sarr et al, Am J Surgery, 1983

nicht geeignet!

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Strangulation:Unschärfe der Diagnose

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Sarr et al., Am J Surgery 1983

Experience Clinical Judgement in Small Bowel Obstruction(Preoperative Diagnosis of Strangulation)

Sensitity 10 / 21 48%

Specificity 25 / 30 83%

Predictive Value Strangulated assessmentAssessment of no strangulation

10 / 1525 / 36

67%69%

Efficiency 35 / 51 70%

Komplett !

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Diagnostikum:Gastrografin-Breischluck

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Biondo et al., Br J Surg 2003

§Differenzierung von partieller und kompletterObstruktion

§Gastrografingabe nach stat. Aufnahme

§Prädiktive Wertigkeit hinsichtlich konservativerTherapie und Operation 100%

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Therapeutische Wirkung von Gastrografin12

Chen et al, Br J Surg, 1998Assalia et al, Surgery, 1994Stordahl et al, Acta Radiol, 1988

1900 mOsm/l (= 6 x Extrazelluläre Flüssigkeit)

Positive Effekte:

§ Förderung der intraluminalen Flüssigkeitsverschiebung

§ Erhöhung des Druckgradienten über die Obstruktion

§ Verdünnung des Darminhaltes zur besseren Passage

§ Verringerung des Darmwandödems

§ Steigerung der Darmwandmotilität

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Gastrografinverkürzt die Liegezeitprospektiv randomisiert

Biondo et al., Br J Surg 2003

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DünndarmobstruktionTherapiezeitpunkt determiniert

Komplikationen und Tod

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Fevang et al., Ann Surg 2000

Relatives RisikoKomplikationen Tod

Therapie 0-24h 1 1

Therapie >24h 2,4 3,5

retrospektiv, Pat. n=166

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Dünndarmobstruktion: Risikofaktor AlterOhne Komorbidität

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Fevang et al., Ann Surg 2000

Risiko der Strangulation

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Ileus bei disseminiertem TUOP-Planung durch CT

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Weiblich, 74 Jahre,Bekannte Peritoneal-carcinose bei Ovarial-CA

Sigmastenose

Therapie:Adhäsiolyseund Anlage einesdoppelläufigenTransversostoma

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Stenosierendes kolorektales KarzinomStentdekompression verzögerte OP

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Saida et al, Dis Colon Rectum, 2003Mucci-Hennekine et al, Surg Endosc, 2007

* signifikantweiblich, 70 J.stenosierendesSigmakarzinomprimäre OP:SubtotaleKolektomie

Primäre OP OP n. DekompressionPostoperative Wundinfektionen 14% 2%*Anastomoseninsuffizienzrate 11% 3%*Hohe technische Erfolgsrate 93%Hohe klinische Erfolgsrate 88%

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Ileus18

Peritonitis

ja

ja nein

Komplette ObstruktionStrangulation

nein

OP OP

Gastrografin

im Colon

nein ja

OP konservativ

24 h

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Zusammenfassung19

Gastrografin§ induziert keine Komplikationen

§ Applikation sofort

§ Forciert die Indikationsstellung zur OP (innerhalb 24h!)

§ reduziert nicht die Notwendigkeit zur chirurgischen Therapie

§ verbessert das Management des Dünndarmileus durch: - Detektion kompletter Verschluss OP- Frühere Oralisierung als bei alleiniger konservativer Therapie

§ Verkürzt die Liegezeit bei konservativer Therapie

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ZusammenfassungStrangulation

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Risiko der Strangulation korreliert mit dem Alter(einziger Risikofaktor!)

Zuwarten bei kompletter ObstruktionKalkuliertes Risiko Strangulationzu übersehen: 31%

Therapieverzögerung > 24hkorreliert mit Komplikationen und Tod

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Zusammenfassung21

Disseminierte TU-Erkrankung:- nicht primär aussichtslos- CT zur OP-Planung

Dickdarmileus:- überbrückende Dekompression - aufgeschobene OP Darmerhalt

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CAVE !

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Pat.W.H., 89 J. - Subileus, Megakolon

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Pat.W.H., 89 J. - Subileus, Megakolon

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Patient W. H. 89 J. männlich Subileus

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Patient W. H. 89 J. männlich Subileus

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Patient W. H. 89 J. männlich Subileus

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Patient W. H. 89 J. männlich Subileus

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Patientin A.W., 42 Jahre29

§ stationäre Aufnahme über Notaufnahme mit erstmaligen kolikartigen Beschwerden im gesamten Abdomen,Erbrechen, Stuhlgang wohl gestern noch normal

§ PMH:

- gyn. Total-OP 2004

- Spätabszess 2010 nach gyn. Total-OP mit Penetration des Dünndarms � Peritonitis � Anlage Ileostoma � Rückverlagerung 2011 in domo

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