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Was ist der „Body of Knowledge“ in der Psychiatrischen Pflege? Betrachtung

einer pflegewissenschaftlichen Kontroverse in England

Was ist der „Body of Knowledge“ in der Psychiatrischen Pflege? Betrachtung

einer pflegewissenschaftlichen Kontroverse in England

Dr. rer. medic. Michael Schulz

Darmstadt

Jahrestagung DG-Pflegewissenschaft

Gilead Krankenanstalten

Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Münster

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin

Gliederung des VortragesGliederung des Vortrages

• Wichtige Entwicklungsschritte der akademisierten psychiatrischen Pflege in England

• Darstellung von drei Konfliktfeldern• Diskussion

• Bewertung des Konfliktes durch andere Autoren

• Implikationen für die psychiatrische Pflege in Deutschland

UK:59 Mio. EinwohnerNHSCPNEBNPersonalmangelDrei Professoren

• „Discussion and debate is the lifeblood of any discipline that aspires to intellectual status“• Phil Barker, 1997

• Phil Barker• Psychologe, RN

• Seit 1993 erster Professor for Psychiatric Nurrsing Practice

• University of Newcastle

• Kevin Gournay• Psychologe, RN

• Professor for Psychiatric Nursing practice

• Seit 1996 am Institute of Psychiatry in London

• Seit 1999 CBE

Die großen DebattenDie großen Debatten

• What to do with Nursing Models? (1995)

• What future for research in mental health Nursing? (1997)

• Prescribing for mental health nurses (2002)

Die großen DebattenDie großen Debatten

• What to do with Nursing Models? (1995)

• What future for research in mental health Nursing? (1997)

• Prescribing for mental health nurses (2002)

• Ausgangspunkt: Assessmentinstrumente• Pflegemodelle nutzen anachronistisches Wissen • Peplau habe in ihrer Theorie keine biologischen

Annahmen zu Halluzinationen berücksichtigt• Ideologie vs. Evidence• Psychologen erforschen kognitive

Zusammenhänge • Thorn Programme

• Multidisziplinarität• Case Management

• „What seems to be clear is, that over the next few years there will be a merging of roles of those working within mental health services“.

• Gournay, 1995

• Wesentliche Aspekte der Theoriebildung• Definition, Operationalisierng• Empirische Überprüfung von Interventionen

Rediscovering the proper focus of nursing: - a critique of Gournay‘s position on theory

and models J psychiatirc ment health nurs, 1996

Rediscovering the proper focus of nursing: - a critique of Gournay‘s position on theory

and models J psychiatirc ment health nurs, 1996

• Modelle sind keine Theorien und finden von daher keine universelle Anwendung

• Bei Peplau handelt es sich um eine Theorie

• Gournay‘s Kritik an Orem und Roy, kann nicht einfach als Kritik an allen Modellen und Theorien verallgemeinert werden.

• Keine biologischen Theorien haben Peplau‘s Theorie beachtet

• Gournay verlangt, dass Pflege die Schärfung des eigenen Berufsprofils aufgibt und stattdessen gemeinsam mit Psychiatern einen biomedizinischen Ansatz zu verfolgen

• Will Gournay den „mental health worker“?• Unterordnung unter den medizinischen Dienst• Unser erstes Interesse gilt der Person und nicht

dem, was Patienten „gewöhnlich von andern Menschen unterscheidet“

Gournay‘s AntwortGournay‘s Antwort

• Wesen der Schizophrenie und der Gebrauch von Diagnosen

• Das Thorn Programm

• Evidence-basierter Ansatz

• Das Wesen Psychiatrischer Pflege und die Position im interdisziplinären Team

Die großen DebattenDie großen Debatten

• What to do with Nursing Models? (1995)

• What future for research in mental health Nursing? (1997)

• Prescribing for mental health nurses (2002)

Eröffnung: Gournay (JPMHN, 4, 1997)

Eröffnung: Gournay (JPMHN, 4, 1997)

• Psychiatrische Pflegeforschung ist in einer sehr schlechten Verfassung• Hat sich isoliert• Folgt nicht dem evidenzbasierten Paradigma• „Much of this work uses methods, that are

completly unacceptabel to any conventional researchdisciplin“.

Kerninhalte Kerninhalte

• Zu wenig quantitative Arbeiten• Standard bei Dissertationen entspricht nicht

dem in anderen Berufsgruppen• Kaum Publikationen der Lehrenden• Keine multiprofessionellen

Forschungsteams• Forschungsbedarf aus Gournay‘s Sicht:

• Wirksamkeit von Pflegeinterventionen• Überprüfung von Schulungsprogrammen

AntwortenAntworten

• „criticizing a car for beeing a bad bycicle“

• Keine Probleme zwischen qualitativer und quantitativer Forschung bis Mitte der 90er Jahre, dann kam der Wendepunkt

• Rolfe, 1997

Report of the Taskforce on the Strategy for Research in Nursing, Midwifery and Health

Visiting (DoH, 1994)

Report of the Taskforce on the Strategy for Research in Nursing, Midwifery and Health

Visiting (DoH, 1994)

• Drei Empfehlungen: • 1. Forschung im Gesundheitsbereich soll

generalisierbare Ergebnisse erzielen. Um dies zu erreichen sollen RCT‘s zum Einsatz kommen, die schon lange die Basis der klinischen biomedizinischen Wissenschaft sind.

• 2. Pflegeforschung soll unter multidisziplinärer Forschung subsumiert werden

• 3. Wesentliche Aufgabe von Forschung ist es, klinische Interventionen auf ihre Wirksamkeit hin zu überprüfen.

• Hier wird deutlich, auf was Gournay und Ritter sich in ihrem Kommentar bezogen

Die großen DebattenDie großen Debatten

• What to do with Nursing Models? (1995)

• What future for research in mental health Nursing? (1997)

• Prescribing for mental health nurses (2002)

Sollen Pflegende Medikamente verschreiben?

Sollen Pflegende Medikamente verschreiben?

• Hintergrund: • Ärztemangel• Entsprechende Überlegungen in der Regierung• „Playing Doctores or natural extension of

nurses‘ roles?“

Gournay: Ja, auf jeden FallGournay: Ja, auf jeden Fall

• In den USA in jedem Staat möglich• Ärzte haben nicht genug Zeit, um mit den

Patienten Probleme mit Medikamenten zu besprechen

• Medication Management als eine pflegerische Aufgabe

• Entsprechende Trainingprogramme können gut auf das routinemäßige Verschreiben vorbereiten

• Ärzte gewinnen Zeit

• Pflegende sind implizit seit langem an Medikamentenentscheidungen beteiligt

• Patient profitiert, Pflegende sind zufriedener, haben mehr Autonomy

• Ausbildung muss gut sein und Stellen müssen geschaffen werden

Barker: Barker:

• Das Privilegium der Verschreibung lenkt vom eigentlichen Auftrag Pflegender ab: • Die individuellen Pflegemaßnahmen zu entwickeln, die der

Patient benötigt• Warum?

• Um sich im Licht der Psychiater zu sonnen?• Weil man glaubt, dass sei der richtige Weg der weiterentwicklung?

• Nur Oberfläche, kein Inhalt• Falscher amerikanischer Weg: je mehr verschreiben können

um so besser• Das bedeutet: weniger Professionelle, die mit weniger

drastischen und alternativen Maßnahmen auf die Probleme der Menschen reagieren

• „Compliance Therapie“ versagt das Recht, „nein“ sagen zu können, damit wird Pflege zum Kontrolleur, zum Spritzengeber usw.

• Im Rahmen eigenständiger Profile im Team macht diese Schritt keinen Sinn

• Falsche Verwendung der Zeitressourcen, falsche Prioritäten

• Nur wenigen dieses Privileg einzuräumen bringt der Berufsgruppe keine wirkliche Weiterentwicklung

ZwischenstandZwischenstand

• Gournay• Evidence-based (RCT)

• Multiprofessionelles Team

• Biomedizinischer Ansatz

• Keine Pflegetheorien

• Medikamente verschreiben

• Kritik: Expertenzentriert, krankheitsorientiert, negative für Empowerment

• Barker: • Individualisierten und

patientenzentrierten Pflegemodellen

• Eigenes Pflegeprofil in Abgrenzung zu andren Berufsgruppen

• Medikamente nicht verschreiben

• „Psychiatrische Pflege ist nicht wegen eines zu geringen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes in einer schlechten Verfassung, sondern weil sie sich selbst überflüssig macht. Aber auf ein medizinisches Paradigma und das multidisziplinäre Team zu fokussieren, würde das Ende der psychiatrischen Pflege bedeuten“

Gary Rolfe, 1997

Bewertung der Debatte in der Literatur

Bewertung der Debatte in der Literatur

• Man kennt eine ähnliche Diskussion in zwischen dem Lager „Psychotherapie“ und „biologische Psychiatrie“

• Für die psychiatrische Pflege hat der Streit aber eine tiefergehende philosophische Dimension

• Forschuk, 2001: • „Should Nursing follow medicine or position

itself in an alternative / complementary position?“

Ramsay, 2006: Was sollen wir unseren Schülern vermitteln?Ramsay, 2006: Was sollen wir unseren Schülern vermitteln?

• Gefahr der Konfusion• Solche Debatten fokussieren auf Unterschiede, nicht

auf Gemeinsamkeiten• Verweis auf Altschul (1997)

• Psychiatrische Pflegende brauchen biomedizinische Kenntnisse genauso wie Kenntnisse zur therapeutischen Interaktion

• Kein Ansatz ist der einzig richtige• Curricularien versuchen heute beide Ansätze zu

verbinden• Es fehlt eine gemeinsame Grundlage, was auch in der

Komplexität der Thematik begründet ist.

Barker über GournayBarker über Gournay

• Ich yin, er yang

• Im Gegensatz zu Kevin bin ich sehr ängstlich im Hinblick auf neurowissenschaftliche Erkenntnisse

• I‘m not the lone voice but the loudest different voice

Gournay über Barker (1998)Gournay über Barker (1998)

• Übereinstimmung mit Barker: Caring als Hauptaufgabe und nicht Intervention

• Das „dehumanising-Argument trifft mich hart“• Man kann nie sicher sein aber mit RCT‘s kommen wir

der Wirklichkeit am nächsten• Psychoanalyse ist Hokuspokus• Psychiatrische Pflege ist nicht geteilt sondern hat einen

reichen Schatz an Sichtweisen• „Looking for the same thing in a different way“• Ich arbeite mit Patienten und schätze Phil‘s Arbeit mit

den Patienten sehr

Und heute?Und heute?

• Tidal Model

• Adherence Therapy

• Evidence-based

• Pflegende verschreiben Medikamente

• Gournay klingt anders

Wissenschaft-liche

Beweise

RessourcenPraktische Erfahrung

Wünsche des Patienten

Entscheidungsgrundlage evidenzbasierter Pflege.

264

65

9

0

50

100

150

200

250

300

Anzahl RCT's 15.11.2005 in Medline

OlanzapinQuetiapinDBT

• Rose D, Thornicroft G, Slade M• „Who decides what evidence is? Developing a

multiple perspectives paradigm in mental health“.

• ACTA PSYCHIATRICA SCANDINAVIA, 2006

• Nutzer• ECT• Behandlungsvereinbarung• Partizipation

• Angehörige• www.mentalhealthcare.org

DiskussionImplikationen für Deutschland

DiskussionImplikationen für Deutschland

• Es fehlt ein akademischer Diskurs über den richtigen Weg in der psychiatrischen Pflege

• Forschungsagenda• Strukturen (JPMHN)• Problemfall Fachweiterbildung und Bologna• Meinungsbildner ans Bett• Entscheidungsdruck in der Praxis• HORATIO

Gilead Krankenanstalten

Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Münster

Stiftungenv. Bodelschwinghsche Anstalten Bethel

Zentrum für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit