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Post on 31-Aug-2019
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1
Das Lesen einer
Polysomnographie
Schlafstörung und Depression
Dr. med. F.- J. Sauer
Lindenberg
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Schlafstörungen
• Schlafstörungen sind sehr häufig.
• 42% der Befragten in der
Allgemeinarztpraxis berichten über
Schlafstörungen, die länger als 4
Wochen anhielten (Göttinger Studie)
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Was ist Schlaf ?
• Schlaf ist nicht bloße Abwesenheit
unseres Bewusstseins, sondern eine
komplexe Leistung des menschlichen
Gehirns,bei der körperliche und
seelische Erholungsvorgänge
ineinandergreifen.
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Schlaf als regulierter Vorgang
n.Borbely
Prozess S
Prozess C
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gesunder Schlaf
• Der gesunde Schlaf ist gekennzeichnet durch eine
regelhafte Abfolge verschiedener Schlafstadien:
• Leichtschlaf (NREM 1 und 2)
• Tiefschlaf (NREM 3 und 4, „slow wave sleep“)
• Traumschlaf (REM)
• Entscheidend für die Erholungsfunktion des Schlafes
ist nicht die Dauer, sondern ein ausreichender Anteil
an Tiefschlaf und Traumschlaf bzw. die
Schlafeffizienz.
• Die dafür notwendige Schlafdauer ist individuell
verschieden und kann zwischen 4,5 und 11 Stunden
variieren.
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6 Gestörter Schlaf
Ein gestörter Schlaf hat keine ausreichende Erholungsfunktion
und äußert sich in einer Beeinträchtigung der
Tagesbefindlichkeit, die von Reizbarkeit,
Konzentrationsstörungen, Körpersymptomen wie
morgendlichem Kopfschmerzen,Beklemmungen bis zu erhöhter
Tagesmüdigkeit mit unwillkürlicher Einschlafneigung
„Hypersomnie“ reichen kann. Durch die nächtliche Aktivierung
des vegetativen Nervensystems kann zu nächtlichen
Erhöhungen des Blutdrucks kommen.
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Schlafstadien
Entscheidend für die Bestimmung der
Schlafstadien im Schlaf-EEG ist die
Einteilung aus dem Jahr 1968 nach
Rechtschaffen und Kales
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Wie kann man Schlaf messen ?
Ableitung der Hirnströme im Schlaf (sogenanntes
Schlaf-EEG) und anderer Biosignale
Erstellung eines Hypnogramms durch Auswertung
der Schlafstadien nach Rechtschaffen und Kales
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9 Elektrodenpositionen in der PSG
Elektrodenpo sitionen in der
Polysomnographie
Abb. n. Sturm, Clarenbach,
Checkliste Schlafmedizin
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� • E le k tro d e n im p ed a n z
� • Vid e o
� • B l in ze ln
� • Au g e n ro lle n
� • Au g e n n a c h lin ks b ew e ge n
� • Au g e n n a c h re ch ts be w eg e n
� • Z ä h n e k n i rs c he n
� • S c h n a rc h e n
� • S p re c h e n
� • H u s te n
� • Z e h e n s p i tze l in ks a n zie h en
� • Z e h e n s p i tze re c h ts a n zie he n
� • S c h n e l l a tm e n
� • Ate m a n h a l te n
� • B e i g e s ch los s e n em M u n d u nd N as e a tm en
� • R e fe re n ze p o c h e Au g e n au f
� • R e fe re n ze p o c h e Au g e n zu
B io e ic hung
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11 L e ic h ts c h la f (N R E M 1 )
• In N R E M 1 z e ig t s ic h
c h a ra k t e r is t is c h la n g s a m e
-A k t ivi t ä t m it ve r e in z e l t e n
-E in s t re u u n g e n u n d
la n g s a m e n
A u g e n b e w e g u n g e n
(S E M ), M u s k e lt o n u s
a b n e h m e n d
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12 Leichtschlaf (NREM2)
• In NREM 2 herrscht -
Aktivität vor mit <20% -
Aktivität und Einstreuung
typischer Graphoelemente
wie Spindeln und K-
Komplexe. Keine Augen-
bewegungen,ab-nehmender
Muskeltonus
Spindel
K-Komplex
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Tiefschlaf (NREM 3 + 4)
Im Tie fs c hla f auc h S W S
(s low -w a ve-s le ep ) ode r -
S c hlaf g ena nnt he rrs c ht
-A k ti vität vo r (in NRE M 3
20-50% , in N RE M 4 >
50% ).In N RE M 3 s ind auc h
noc h S pin del n z u
beo bac hte n, nied rig er
M us k eltonus , k eine
A uge nbe w egu ng en
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14 NREM 4
NREM4: fast ausschließlich -Aktivität
EOG-Artefakte, niedriger EMG-Tonus
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REM-Schlaf
• Der REM-Schlaf unterscheidet sich
deutlich von allen anderen
Schlafstadien. Er ist gekennzeichnet
durch eine niedrigamplitudige relativ,
schnelle (4-7 Hz) -Aktivität, gelegent-
liche Sägezahnwellen, schnelle
konjugierte Augenbewegungen (REM)
und den niedrigsten Muskeltonus aller
Schlafstadien
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REM-Schlaf
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17 Stadium Wach (Wake)
Bei offenen Augen: -Wellen,
bei geschlossenen Augen: -Rhythmus, rasche
kleine Augenbewegungen, Blinks, hoher Muskeltonus
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N o rm ale s H yp n o g ram m
N o rm ales H yp n o g ram m , n .R as ch e 19 91
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19 Hypnogramm
Polysomnographie eines 70-jährigen Patienten mit gemischtem
Schlafapnoesyndrom. Gesamtnachtansicht: Pathologisches Hypno-
gramm, Verlust an SWS,wenig REMS, schlechte Schlafeffizienz
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Prozentuale Verteilung der
Schlafstadien (bez.auf TIB )
• Wach < 5%
• NREM1 5- 10%
• NREM2 50%
• NREM3 10%
• NREM4 10%
• REMS 20-25%
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Arousal
• Nach der ASDA-Definition (Sleep 15(2),1992 ist eine Arousal jede
abrupte Änderung der EEG-Frequenz, die Theta-(4-7 Hz),Alpha(8-13
Hz) und /oder Frequenzen > 16 Hz, aber keine Spindeln umfasst.
• Vor dem Arousal muss der Patient 10 sec. Schlafen unabhängig vom
vorausgehenden Schlafstadium
• Zwischen 2 Arousal muss 10 sec. Schlaf liegen
• Die EEG-Änderung muss mindestens 3 sec lang sein
• Im NREMS kann ein Arousal ohne EMG-Aktivierung auftreten, im
REMS ist das Vorhandensein einer EMG-Aktivierung notwendig
• EMG-Änderungen allein bedingen nicht die Diagnose Arousal
• Artefakte,K-Komplexe oder Deltawellen (0,5- 3 Hz) sind keine Arousal
• Alpha-Aktivität von < 3 sec Dauer mit einer Häufigkeit von > 1 Ereignis
in 10 sec. Ist kein Arousal
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Obstruktive Apnoe
Polysomnographie: 5-Minuten-Fenster, Nachweis
obstruktiver Apnoenmit schweren Desaturation
und respiatroisch bedingten Arousal, 65-jähriger
Patient, Adipositas, erhebliche Tagesschläfrigkeit
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Gemischte Apnoe
Gemischete Apnoe bei einem 42-jähr.Pat:
Sistieren des Atemgasflusses, bei anfangs ebenfalls
fehlendem Bewegungen von Brustkorb und Bauch,
Sauerstoffdesaturation
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Zentrales Schlafapnoesyndrom
Zentrale Apnoenbei einem 9-jähr.Kind mit schwerer
perinataler hypoxischerHirnschädigung:
Sistieren des Atemgasflusses, bei ebenfalls
fehlenden Bewegungen von Brustkorb und Bauch,
kaum Sauerstoffdesaturationen,Arousal
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Periodische Atmung
Periodische Atmung bei einem 60-jährigen Patienten
nach Major Stroke. Kardiorespiratorische Polygraphie
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Periodische Beinbewegungen
KardiorespiratorischePolygraphie: 5-minuten-
Fenster, Nachweis periodischer Beinbewegungen
im Schlaf, 68-jähr. Pat. mit restless-leg-Syndrom
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Definitionen
Apnoe Atempause von mehr als 10m sec Dauer
Hypopnoe Verminderung der Atemamplitude auf >50%
von mehr als 10 sec Dauer
AHI od.RDI Apnoe/Hypopnoe-Index
oder Respiratory-Disturbance-Index:
Anzahl der Apnoen bzw.Hypopnoen/Stunde
pathologisch > 10/h
Arousal Weckreaktion, zentralnervöse Erregung,
die entweder spontan oder durch Störungen der Atmung
ausgelöst wird, erkennbar im Schlaf-EEG.
Arousal-Index Anzahl der Weckreaktionen/Stunde
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Insomnie
Definition: ChronischeInsomnie meint Ein-und
Durchschlafstörungen ,die wenigstens 1 Monat andauern bzw.
nichterholsamen Schlaf verbunden mit dem subjektiven Gefühl
eines beeinträchtigten Tagesbefindens (DSM-IV)
Insomnien sind häufig Symptom einer internistischen oder
psychiatrischen Grunderkrankung ,und ein Kardinalsymptom der
Major Depression
Die primäre Insomnie ist nicht so häufig (1-2% aller SS) und nur
nach Ausschluss einer Grunderkrankung zu diagnostizieren
Ca.5-10% der erwachsenen Bevölkerung in den westlichen
Industrieländern leiden unter chronischer Insomnie
Die Patienten haben im Durchschnitt > 5 Jahre durch
verschiedenste Strategien versucht mit dem Problem fertig zu
werden, bevor sie professionelle Hilfe nachfragen
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Insomniemodell nach Monroe
Hyperarousal-Theorie (Monroe)
schlechte Schläfer unterscheiden. sich von guten Schläfern
nicht nur hinsichtlich verschiedenster Schlafparametern,sondern
auch hinsichtlich erhöhtem physiologischem Erregungsniveau:
Insomniker haben erhöhte Rektaltemperatur und
Hautw iderstand, erhöhten Muskeltonus, vermehrte
Vasokonstriktion.
Insomniker können nachts nicht abschalten, es besteht eine
Grübeltendenz mit der Sorge um die katastrophale Nacht und
die Folgen am Tag.
Neigung des Insomnikers zur Internalisierung von Konflikten
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Veränderung des Schlafs bei Insomnie
Viele Insomniker leiden an einer „ Fehlwahrnehmung „ ihres
Schlafs. Sie glauben schlechter geschlafen zu haben,als
dies tatsächlich der Fall ist. So berichten gute Schläfer
darüber, geschlafen zu haben, wenn sie nach der 1.Epoche
NREM2 geweckt werden, schlechte Schäfer erst nach 15min
NREM2.
Insomniker haben vermehrt nächtliche Wachphasen
(WASO), die Schlafeffizienz ist oft < 85%, häufiges
Früherwachen (EMA early morning awakening)
Der Anteil an Tiefschlaf ist gegenüber gesunden Probanden
jedoch nicht verändert, tendenziell eher mehr REM
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34 Veränderung des Schlafs bei Depression
• 60% aller Depressionen sind monopolar. In der depressiven Phase
überwiegen Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen und
Früherwachen. Eine enge Verknüpfung von Schlaf und Depression
ist wahrscheinlich.Früh aufwachen und nicht mehr einschlafen zu
können ist die Hauptbeschwerde.Die meisten depressiven Patienten
sind tagsüber objektiv nicht schläfrig, wohl aber abgeschlagen und
müde (sleepiness ggü.tiredness). Vgilanztests bzw. der MSLT fallen
normal aus.
• Depressive Patienten haben mehr REM-Schlaf und einen früheren
REM-Onset, die Depression unterhält sich nach dieser Hypothese
durch das Übermaß an REM-Schlaf.
•Eine andere Hypothese postuliert ein Cholinerg-aminerges
Ungleichgewicht.Demnach besteht bei der Depression eine
Überempfindlichkeit cholinerger Muskarinrezeptoren mit typischem
frühem REM-Onset und erhöhter REM-Dichte (. Hier setzt das
therapeutische Prinzip der Schlafrestriktion bzw. der REM-
inhibierenden Antidepressiva
•Die S-Defizit-Hypothese postuliert ein Defizit des
hömöostat.Prozesses S ggü. dem circadianen Prozess C
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Wie gehe ich bei einem Pat mit
Insomnie vor ?
• Anamnese (Bettzeiten,Schichtarbeit,Lärm, Schlafhygiene etc.)
• Begleiterkrankungen(Schnarchen,Hochdruck,RLS ,PNP etc.)
• Medikamente/Noxen (Schlafmittel,Alkohol etc.)
• Schlaftagebuch über 14 Tage (Fehlbeurteilung des Schlafs)
• Schlafskalen (ESS,SSS)
• Screeningfragebögen (BDI,FPI)
• Primär keine Polysomnographie nötig
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Becksches Depressionsinventar
das BDI ist ein Selbstbeurteilungsinstrument
zur Erfassung des Schweregrads einer Depression.
Obwohl speziell für depressive Patienten entwickelt,
wird es wegen seiner guten Reliabilität häufig
auch für andere Populationen eingesetzt.
Es umfasst 21 Items mit maximal 3 Punkten.
Der Cut-off liegt bei 11 Punkten, 12-17 Punkte
sprechen für eine leichte bis mittelschwere
Depressive Stimmungslage, ab 18 Punkten geht
man von einer
klinisch bedeutsamen Depressivität aus
Schlafhygiene
� • Allmähliche Verringerung geistiger und körperlicher Anstrengung vor dem
Schlafengehen. Der Tag sollte ruhig ausklingen (keine anstrengenden
körperlichen oder geistigen Aktivitäten unmittelbar vor dem Schlafengehen).
� • Einschlafritual hilft den Schlaf fördern (Konditionierung z.B.abendlicher .
Spaziergang, Glas heiße Milch, Musikhören aber nicht im Bett).
� • Im Schlafzimmer schlaffördende und angenehme Atmosphäre (Raum sollte
verdunkelt werden, Ausschalten störender Lärmquellen, Temperatur im
Schlafzimmer ca. 16 Grad). Schlafzimmer ist zum Schlafen da
� • Schlaf kann nicht willentlich erzwungen werden
� • In der Nacht nicht auf den Wecker schauen. Wecker vom Nachttisch wegstellen
oder umdrehen
� • Probleme gehören nicht ins Bett
� • Au sreichende Schlafdauer,
� • Regelmässige Bettzeiten, v. a. Regelmässiges Aufstehen
� • Meist Mittagsschlaf nicht sinnvoll
� • Weder mit vollem Magen noch hungrig ins Bett gehen
� • Nachts nicht essen
� • Nach dem Mittagessen keine coffeinhaltigen Getränke mehr
� • Verzicht auf Nikotin und Alkohol am Abend
� • Regelmässige körperliche Aktivität
•
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Antidepressiva und Schlaf
Manche Antidepessiva besitzen eine schlaffördernde
Potenz, sie können daher auch unabhängig vom
Vorliegen einer Depression zur Behandlung
vonSchlafstörungen eingesetzt werden.
Auswahl sedierender Antidepressiva
•Amitryptilin (Saroten)
•Doxepin (Aponal)
•Mianserin (Tolvin)
•Trimipramin (Stangyl)
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Wirkung sedierender Antidepressiva
meist mittelange bis lange HWZ (13-20 Std.)
Verkürzung der Einschlaflatenz, Verbesserung der
Schlafeffizienz Verlängerung des Tiefschlafs
Anticholinerge Wirkung REM-Schlafunterdrückung, aber
typische Nebenwirkuzngen
(Mundtrockenheit,Schwitzen,Obstipation,Tremor,Glaukom
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41 Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren in
der Behandlung der Insomnie
Allgemeine Regeln der Schlafhygiene
Entspannungstechniken : (AT,Muskelrelaxation nach
Jacobson, Biofeedback, Hypnose,Joga ) sind effektiv, jedoch
keine schnelle Hilfe möglich. Kein Erfolgsdruck (Entspannen ist
wichtig, Schlaf ist zweitrangig)
Paradoxe Intention (Frankl): Der Patient soll versuchen, wach zu
bleiben (bei gelöschtem Licht willentlich die Augen offen halten)
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Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren in
der Behandlung der Insomnie
• Stimuluskontrolle (Bootzin1972): Ziel,die verlorengegangene Kopplung
(Stimulus) Bett = Schlaf wiederherzustellen
• · Gehen Sie nur ins Bett, wenn Sie müde sind
• · Benutzen Sie das Bett nur zum Schlafen (d.h. kein Essen,Fernsehen
oder Lesen im Bett). Ausnahme Sex.
• · Wenn Sie nicht einschlafen können, stehen Sie auf und gehen in ein
anderes Zimmer. Sie sollten aufstehen, wenn sie nicht sofort
einschlafen können
• · Wenn Sie beim erneuten Zubettgehen nicht einschlafen können,
wiederholen Sie die letzte Regel. Tun Sie das so oft, wie es während
der Nacht notwendig ist.
• · Stellen Sie sich den Wecker und stehen sie jeden Morgen zur selben
Zeit auf ,unabhängig davon, wie viel Schlaf Sie in der Nacht bekommen
haben
• · Schlafen Sie nicht während des Tages
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Schlafrestriktion
Zunächst Schlafprotokoll meist über 2 Wochen.
Schlaffenster berechnen. (TST /Nacht durchschnittlich),
jedoch nie TIB < 4, h. Gibt der Pat.z.B. an, 5 h geschlafen
zu haben. Schlaffenster auf 5 h berechnen z.B. 01:00 bis
06:00. Festlegung der Aufwachzeit.Keine Naps.
Nach 8 Tagen Berechnung der Schlafeffizienz (TST/TIB).
Liegt die SE
• > 90% Schlafzeit um 15 min verlängern
• 85-90% Schlafzeit bleibt gleich
• < 85% Schlaffzeit wird um 15 min verkürzt
Pat darauf hinweisen ,dass in den ersten 1-3 Wochen ein
erhebliches Schlafdefizit auftreten kann
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