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Wege zum optimalen Herzrhythmus
Prof. Dr. med. Helmut DrexlerAbtlg. Kardiologie und Angiologiedrexler.helmut@mh-hannover.de
5. Innovationsgipfel23. April 2007
Medizinische Klinik Schwerpunkt Kardiologie und Angiologie
Kasuistik
seit 2000 intermittierendes Vorhofflimmern.
ursächlich keine strukturelle Herzerkrankung, arterieller Hypertonus
Mehrere stationäre Aufenthalte wegen Elektro-schockbehandlung bei anhaltendem Vorhofflimmern
2004 Ausschluss von Engstellen der Herzkrangefässe
Medikamentöse Behandlungsversuche nicht wirksam, trotz umfangreicher Versuche und multiplen Arztwechseln
Typische Patientin mit anfallsweisem Vorhofflimmern
H., K., weiblich, 57 Jahre
Inzidenz
Häufigste Herzrhythmusstörung des Erwachsenenca. 5% bei >65-jährigen, ca. 10% bei > 80-jährigen
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der Volkskrankheit Vorhofflimmern
Die Zukunft wird noch düsterer
Inzidenz von Hospitalisationenwegen Herzrhythmusstörungen
~ 1/3 aller Hospitalisationen wegen Herzrhythmusstörungen erfolgt aufgrund von (anfallsweisem) Vorhofflimmern
Medizinische Klinik Schwerpunkt Kardiologie und Angiologie
Wirtschaftliche Bedeutung für das Gesundheitssystem
Fuster et al., JACC 2006; 48(4):149Le Heuzey et al., Am Heart J. 2004; 147:121
Medizinische Klinik Schwerpunkt Kardiologie und Angiologie
rd. 3.000 €/Jahr/Patient
für Medikamente und rezidivierende stationäre Aufenthalte (Elektroschockbehandlung u.a.)
Elektrische Ursache des Vorhofflimmern
Multiple elektrische Kurzschlüsse im linken und rechten Vorhof
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Auslöser des Vorhofflimmerns
Lungenvenen
Linker Vorhof
Sehr häufig werden diese elektrischen Kurzschlüsse durch Extraschläge aus den Lungenvenen hervorgerufen.
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Therapieoptionen beim Vorhofflimmern
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Rezidiv ist möglich
Ablationverhindert das Wiederauftreten des Vorhofflimmerns langfristig.
70-80% Erfolgsrate nach 12 Monaten
Elektroschockbehandlungbeseitigt kurzfristig Vorhofflimmern.
Extraschläge aus den Lungenvenen bleiben jedoch unverändert.
Ziel der Vorhofflimmerablation
ist, die elektrische Verbindung zwischen Vorhof und Lungenvene zu unterbrechen(Elektrische Isolation der Lungenvenen).
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Lungenvenen
Linker Vorhof
Seit ca. 1999 wird diese Behandlung weltweit und in der MHH mit Radiofrequenzenergie durchgeführt.
Internationale Leitlinien empfehlen Vorhofflimmerablation
Fuster et al., JACC, 48 (4): e149; 2006
IIaLungenvenenisolation bzw. zirkuläre Ablationim linken Vorhof
EmpfehlungsklasseVerfahren
Aufgrund der guten Ergebnisse empfehlen die internationalen Gesellschaften für Kardiologie (ESC, ACC, AHA) die Vorhofflimmer-ablation bei anfallsweisem Vorhofflimmern.
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aber.....
Komplikationen der Ablation
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verursacht durch physikalische Eigenschaften der Radiofrequenzenergie
- Verkohlung an der Katheterspitze
- Entstehung von Blutgerinnseln auf der Ablationsläsion
- fehlender Katheterstabilisierung unter Ablation
- ungewollter Schädigung von Gefässenund anderen benachbarten Strukturen; z.B. Speiseröhre
Radiofrequenzenergie wandelt elektrische Energie im Herzen in Wärmeenergie um. Diese „verschmort“ das Myokardgewebe und zerstört die elektrische Leitfähigkeit.
Dabei können im linken Vorhof folgende Komplikationen auftreten:
Komplikationen
Cappato et al., Circuation 2005; 111:1100
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
Gesamt Schlaganf./TIA PV-Stenose Tamponade
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der Radiofrequenzablation von Vorhofflimmern
- 8.547 Untersuchungen
- 76% rezidivfrei mit/ohne Antiarrhythmika
Kryoenergie
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Gleicher Effekt, weniger Komplikationen
Gefrieren und AuftauenApoptosisNecrosis
Unter Hochdruck einströmendes Lachgas führt zu Kälteproduktion
Während der Ablation klebt der Kryo-Katheteram Gewebe fest, dies führt zu einer Reduktion der Strahlenbelastung für Patient und Untersucher, da eine Kontrolle der Katheterposition während der Behandlung mit Durchleuchtung nicht notwendig ist.
Reduzierte Strahlenbelastung
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Schon mal mit der Zunge am Eis hängengeblieben?
Vorteile der Kryoenergie
Läsion durch Kryoenergie
Vorteile der Kryoenergie
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Läsion durch Radiofrequenzenergie
Vorteile der Kryoenergie
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- Keine Verkohlung an der Katheterspitze
- Keine Blutgerinnselbildung auf der Ablationsläsion
Reduktion von Schlaganfällen bei der Vorhofflimmerablation
- Keine ungewollten Schädigungen von Gefässenund anderen Strukturen (Speiseröhre)
Reduktion von Lungenvenen-Engstellen nach der Behandlung
Vermeidung gefährlicher Fisteln an der Speiseröhre
Anders als bei der Radiofrequenzablation wird bei der neuen Kryotechnik ein Ballon verwendet, der mit einer Ablation die komplette Lungenvene verödet.
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Vorteile der Kryoenergie
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Kasuistik
• seit 2000 intermittierendes Vorhofflimmern.
• ursächlich keine strukturelle Herzerkrankung, arterieller Hypertonus
• Mehrere stationäre Aufenthalte wegen Elektro-schockbehandlung bei anhaltendem Vorhofflimmern
• 2004 Ausschluss von Engstellen der Herzkrangefässe
• medikamentöse Behandlungsversuche nicht wirksam
H., K., weiblich, 57 Jahre
Kryoballon
Linke obere Lungenvene
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Der Kryoballon im Einsatz
Kryoballon an der MHH
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Erfolgsrate paroxysmale Vorhofflimmerablation
Das Kryoballonsystem ist seit Ende 2006 an der MHH verfügbar.
- 68 Pulmonalvenen abladiert bei 17 Pat.(12 Frauen, 5 Männer, Alter im Mittel: 61 Jahre).
- Im Mittel seit 4 Jahren paroxysmales Vorhofflimmern mit erheblichem Leidensdruck.
- im Mittel 2,6 anti-arrhythmische Medikamente ohne Erfolg
- Häufigkeit der Anfälle:a) mehrmals/Tag (4)b) mehrmals/Monat (3)
Keine der schwerwiegenden Komplikationen, die für konventionelle Ablationstechnik bekannt sind
Kryoenergie ist mindestens genauso effektiv wie Radiofrequenzenergie im linken Vorhof, aber komplikationsärmer:
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Fazit Vorteile der Kryoenergie
Auftreten von Schlaganfällen wird reduziert
Auftreten von Lungenvenen-Stenosenist beseitigt
keine Schädigung von benachbarten Strukturen (wie der Speiseröhre)
Das zur Zeit noch teure Kryoballonsystemwird durch das DRG-System nicht abgebildet und nicht vergütet.
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Wirtschaftlichkeit
Dem stehen reine MHH-Materialkosten
m Herzkatheterlabor gegenüber in Höhe von
5.902,40 € Ausgaben(exkl. Pflegekosten, Essen, Kosten für ärztl. Personal)
Beispiel
Patient, 78 Jahre altanfallsweises Vorhofflimmern, arteriellem Hypertonus und Diabetes mellitus(DRG F24Z)
5.539,16 € Einnahmen
Dagegen benötigt die konventionelle Ablatation zur Durchführung aufwendige und teure Mappingverfahren; d.h. das komplikationsträchtigere Standardverfahren ist teurer und wird im DRG-System besser vergütet:.
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Wirtschaftlichkeit
Beispiel
Patient, 78 Jahre altanfallsweises Vorhofflimmern, arteriellem Hypertonus und Diabetes mellitus(DRG F24Z)
5.539,16 € Einnahmen
Medizinische Klinik Schwerpunkt Kardiologie und Angiologie
Sonderentgelt für den Einsatz das KryoballonsystemLösung
und zwar durch Vermeidung der teuren Folgekosten von Komplikationen der konventionellen Ablationstechnik.
Das vorteihafte und schonende Kryoballonverfahrenwird bei Bezahlung eines Zusatz/Sonderentgeltes zu einer substantiellen Verbesserung der Patienten mit Vorhofflimmern führen,
Daher ist dieses Verfahren im Gegensatz zur konventionellen Ablation nicht erst als Ultima ratio einsetzbar und vermeidet wiederholte jährliche Kosten für medikamentöse Behandlung und Elektroschocks (ca. 3000 Euro/Patient/Jahr)
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Kardiologie ist
Herzenssache
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Vorhofflimmerablationbei anfallsweisem Vorhofflimmern
Seit ca. 1999 wird diese Behandlung weltweit und in der MHH mit Radiofrequenzenergie durchgeführt.
Es zeigt sich eine international vergleichbare Erfolgsrate von 70-80% Rezidivfreiheit nach 1 Jahr.
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Hohe Heilungsrate
Die frühzeitige definitive Ablationsbehandlung von Vorhofflimmerpatienten hilft Folgekosten zu redu-zieren, die durch Komplikationen des natürlichen Verlaufes beim Vorhofflimmern entstehen.
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Vorhofflimmern
Frühzeitige Ablation
Wirtschaftlichkeit
Win-win-Situation für Krankenkasse und Krankenhaus, ca. 3.000€ pro Patient pro Jahr1,2
da bei Patienten nach einer erfolgreichen Behandlung weder Kosten für Medikamente noch für Hospitalisa-tionen wegen Vorhofflimmern anfallen.
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Sonderentgelt für den Einsatz das KryoballonsystemLösung
Und zwar durch Vermeidung der teuren Folgekosten von Komplikationen der konventionellen Ablationstechnik
Das vorteihafte und schonende Kryoballonverfahrenkönnte bei Bezahlung eines Zusatz/Sonderentgeltes zu einer substantiellen Verbesserung der Vorhof-flimmerpatienten führen,
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