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Einführung in die Sozialpolitik
Gesundheitspolitik
Günter Roth
www.sozial-politik-seminar.de
Leitfragen ! Welche Einflüsse / Determinanten wirken auf die Gesundheitspolitik?
! Wie beurteilen Sie die Strukturen des deutschen Gesundheitswesens, insbesondere der GKV ! Finanzierung, Aufgabenverteilung, Organisation, Leistungen?
! Wie bewerten Sie die Entwicklung der Gesundheitsausgaben in Deutschland?
! Welche Probleme bestehen in der dt. Gesundheitspolitik?
! Welche Notwendigkeiten und Perspektiven der Weiterentwicklung oder Veränderung sehen Sie in der deutschen Gesundheitspolitik?
Übersicht ! Grundzüge u. Probleme der Gesundheitspolitik
! Einstellungen der Bürger zur Gesundheitspolitik
! Grundlagen der Krankenversicherung
! Gesundheitsausgaben (Entwicklungen, Strukturen)
! Reformdiskussion
! Fazit
! Literatur
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Gesundheitsreformen 1 ! Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1992
! ‘Lahnstein-Kompromiss’ Seehofer/Drechsler (CDU/CSU/SPD)
! Kassenwettbewerb, Risikostrukturausgleich, Budgetierung, Erhöhung Zuzahlungen
! Beitragsentlastungsgesetz (1996) ! Streichung Zuschüsse Zahnersatz (geb. > 1978), Brillengestelle; Kürzung bei Krankengeld;
Erhöhung Zuzahlung Arzneimittel & Kuren
! GKV-Neuordnungsgesetze (1997) ! erhöhte Zuzahlungen Arznei, Heilmittel, Khaus“, Reha, Fahrtkosten
! GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz (SPD-Grüne) (1999) ! ‘Vorschaltgesetz’ für folgende Reformen
! Rücknahme Budgets/-kürzungen Ärzte, Krankenhäuser, Arznei- und Heilmittel, wieder Zahnersatzzuschüsse (geb. < 1978), Senkung Zuzahlungen Medikamente & Heilmittel
Gesundheitsreformen 2 ! GKV-Gesundheitsreformgesetz (2000) (DRG)
! Wiedereinführung Budgets für Arzthonorare, Krankenhäuser, Arznei- und Heilmittelbudgets, Regress bei Überschreitungen, Senkung Zuzahlungen für Medikamente & Heilmittel, Stärkung Hausärzte, Integrierte Versorgung, DRG, Prävention
! Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz (AABG) (2002) ! Beitragssatzsicherungsgesetz (2002)
! Kürzung Sterbegeld, Verschärfung Budgets für Arzthonorare und Krankenhäuser ! GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) (2003)
! Ausweitung Selbstbeteiligung (u.a. Praxisgebühr), Streichung Leistungen (Entbindungs-, Sterbegeld, Fahrtkosten ambulant)
! Arbeitnehmersonderbeitrag 0,9% für Zahnersatz & Krankengeld ! Arzneimittelfestbeträge auf Wirkstoffe mit nachgewiesener Wirkung, Pauschalhonorar
Apotheker 8,10 €/Packung, Zuschlag Investitionskosten nach Umsatz, Preiswettbewerb bei nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten, Zulassung Versandhandel
Neuere Gesundheitsreformen 3 ! Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (2006)
! Staatliche Preisvorgaben, Rabattverbot für Industrie an Apotheken
! Rabatte für Kassen von 10% u. Preisfestlegung für nicht patentgeschützte Arzneimittel ! Bonus-Malus für Ärzte bei Überschreitung von Durchschnittstherapiekosten um 10-15%
! GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (2007) ! Gesundheitsfonds, Gesetzliche Beitragsfestlegung
! Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der GKV (2010) ! Anhebung Beiträge, Zusatzbeitrag, Sozialausgleich, Ausgabenbegrenzung GKV
! Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen i.d. GKV (GKV-VSTG) (2011) ! Veränderung der Zulassung für Ärzte, Honorare für strukturschwache Regionen
! GKV-Versorgungsstrukturgesetz (2013) ! Reform Ärztefinanzierung, regionale Differenzierung
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Determinanten der Gesundheitspolitik /-ausgaben (1 von 2) ! Nachfrageseite
! Demographie / ges. Alterung <-> Mortalität & Morbidität ! Ökonomie & Soziale Ungleichheit ! Gesellschaftliche Einstellungen & Werte
! Angebotsseite ! Technischer Fortschritt ! Ökonomie (auch: ‘angebotsinduzierte Nachfrage’) ! Personalkostenintensität / mangelnde Rationalisierbarkeit ! Institutionelle Eigendynamik & Selbstreferentialität
Determinanten der Gesundheitspolitik / -ausgaben (2 von 2) ! Politische Ideen / Ideologien (policy)
! Links/Sozialist. <-> SPD <-> GRÜNE <-> Liberal <-> Konservativ-Rechts ! Universell, egalitär, solidarische Versorgung <-|-> Subsidiarität, Markt
! Politische Interessen / Akteure & Prozesse (politics) ! Parteien u. Parteienwettbewerb <-> Koalitionen ! Organisierte Interessen / Verbände <-> Öffentliche Meinung ! Internationalisierung (z.B. EU)
! Politische Entscheidungsstrukturen (polity) ! Eigendynamik, Pfadabhängigkeit u. Isomorphie von Institutionen ! ‘Politikverflechtung’ / ‘Veto-Spieler’ <-> Zentralisierung <-> Föderalismus ! Mehrparteiensystem/Koalitionen <-> Mehrheitswahlrecht ! Pluralismus <-> Korporatismus
‚Zwei-Kassen-System‘ = Zwei Klassen ?
Karikatur Christian Heinrici Quelle: Neue Rheinische Zeitung, http://www.nrhz.de
Probleme Gesundheitspolitik (1 v. 2) ! Kostenwachstum
! Techn. Ökon. Fortschritt, demographisch, epidemiologisch <-> ! Angebotsinduzierte Nachfrage
! Einkommensschwäche der GKV ! Geringe Löhne, Arbeitslosigkeit, Frühverrentung ! Beitragssteigerung <-> Abwanderung hoher Einkommen in PKV
! Komplexe Politische Steuerung ! Korp. Selbstverwaltung <-> Markt, Wettbewerb <-> Staat ! Konsensorientierung (SPD/CDU, Verbände/Selbstverwaltung) ! Pfadabhängigkeit u. ‘Politikverflechtung’ ! Trad. Korporatismus <-> Disparität der Interessenorganisation <-> Pluralismus ! Trad. Dominanz reaktiver Kostendämpfung / Inkrementalismus
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Probleme Gesundheitspolitik (2 v. 2) ! Hohe Qualität & Gleichheit der Versorgung
! Hohe Erwartungen & Zufriedenheit von Patienten
! Fragmentierung, geringe Effizienz ! Über- Unter- und Fehlversorgung
! Chronische Krankheiten, Prävention u. Public Health ! Koordinationsprobleme (z.B. soziale Dienste <-> Pflege, Reha) ! Dominanz somatischer Akutversorgung u. Spezialisierung
! Geringe Transparenz <-> Kosten, Bürokratie
! ‘Interne’ & formale, wenig ‘externe’ Qualitätssicherung
Einstellungen zum Solidarprinzip in der GKV
Quelle: Bundeszentrale politische Bildung 2013
Einstellungen zu Reformvorschlägen
Quelle: Bundeszentrale politische Bildung, bpb 2013
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Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) (SGB V) (1 v. 5) ! Begrenztes Solidarprinzip
! ‚höhere -> geringe Löhne‘, ‚gesund -> krank‘, ‚jung -> alt‘ u. ‚Singles‘ -> ‚Familien‘
! Versicherungspflicht ! Allg. Versicherungspflicht (seit 2007) <-> Basistarif PKV (max. 627,75 €/M.) (2014) ! Arbeitnehmer (< 4687,50 €/M), Azubis, Landwirte, Künstler, Studenten, Rentner,
Familienmitglieder (bis 450 €), ggf. freiwillige Mitgliedschaft in GKV ! Wahlrecht u. Kontrahierungszwang (seit 1997) ! Wahltarife / Kostenerstattung / Rückerstattung Beiträge in GKV (2007)
! Finanzierung ! Allg. Beitragssatz: 15,7% x Bruttoeinkommen bis 4.237,5 € /M. (max. 309,34 €/M.) ! Arbeitnehmer 8,3% (darunter: Sonderbeitrag 0,9%, seit 2005) / Arbeitgeber 7,4% ! Zusatzbeiträge (M=1,1%) (bis max. 1% v. Einkommen) ! Gesundheitsfonds ab 1.1.09, Steuerzuschuss "
Quelle: sozialpolitik-aktuell.de
GKV: Organisation / Selbstverwaltung (2 von 5) ! Gemeinsamer Bundesausschuss (seit 2004, GKV-Modernisierungsgesetz)
! 3 Unparteiische, 5 (KBV/ZKBV/DKG) <-> 5 GKV, bis 5 Patientenvertreter (konsultativ) ! Richtlinien zur Versorgung, Festbeträge Arznei- / Hilfsmittel ! Institut für Qualität u. Wirtschaftlichkeit (Kosten-Nutzen-Bewertung)
! Krankenkassen ! ca. 150 (abnehmende Tendenz), selbst verwaltet (AG/AN) mit Spitzenverband ! Wettbewerb <-> Risikostrukturausgleich (ca. 16 Mrd. € 2004) ! Kollektivverträge <-> Selektive Verträge mit Ärzten / Versorgungszentren
! Kassenärztliche Vereinigung (KV) ! Auftrag zur Sicherstellung der ambulanten Versorgung ! Kollektivverträge / Budgets mit Kassen -> Verteilung Geld an Ärzte <-> Kontrolle
! Krankenhäuser / DGK ! Sicherstellungsauftrag bei Ländern <-> Planung, Infrastruktur, Steuerung ! Kollektivverträge wg. Betriebskosten mit Kassen (Fallpauschalen, DRG) ! Ausweitung ‘ambulantes Operieren’ <-> Versorgungszentren
GKV Grundlagen: Leistungen (3 von 5) ! Bedarfsdeckung u. Recht auf notwendige Therapie ! Freie Arztwahl / Krankenhaus ! Wirtschaftlichkeit <-> Fester Leistungs- u. Preiskatalog
! Ausschluss best. Therapien/Leistungen (Schnupfen, Brillen, Schönheits-OP etc.) ! Selbstbeteiligung u. Sachleistungen <-|-> Kostenerstattung ! Mutterschaftshilfe u. -geld ! Krankengeld bei Einkommensausfall
6 Wo. Ag. 100%, ab 7. Wo. 70% bis Beitragsbemessungsgrenze, max. 78 Wo. GKV
! Kostendämpfung seit 1970er/-80er <-> Staatseingriffe /-steuerung ! ‘Einnahmenorientierte Ausgabenpolitik’ <-> Orientierung an Beitragsstabilität ! Administrierte Budgets u. Preise (Arzneimittel), Posititv-/Negativliste ! Planung & Steuerung Niederlassung u. Großgeräte ! Leistungsbegrenzung, Selbstbeteiligung (< 2% Bruttoeinkommen, < 1% Chroniker)
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Selbstbeteiligung bei GKV (4 von 5) ! Stationäre Behandlung
! 10 € / Tag, max. 28 Tage im Kalenderjahr
! Arzneimittel, Verbandmittel, Hilfsmittel, Häusl. Krankenpflege, Fahrtkosten: ! 10% bei Kosten für Arzneimittel, Verbandmittel und bei Hilfsmitteln; ! min. 5 max. 10 € pro Rezept/Fahrt (ab 1.1.2004)
! Fahrten ambulante Behandlung: 100% (Ausnahmen auf Antrag)
! Ges. max. 2% der Bruttoeinnahmen
! 1% bei chronisch Kranken plus Kinderfreibeträge
Finanzierung von Leistungen (5 von 5) ! Ambulant
! GKV ! Administrierte Preise wg. Marktversagen
(Rahmen: Staat " Verhandlung, Selbstverwaltung) ! Budgets pro Versicherten <-> Verteilung durch Kassenärzte (KV) (regional) ! KV <-> Ärzte / Spezialisten mit Praxisbudgets <-> Punktwerte pro Einzelleistung, ! Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM), Z.T. Fallpauschalen, z.T. regional diff. ! Grundvergütung für Hausärzte u. Zuschläge für unterversorgte Regionen
! Privat (PKV): ! Gebührenordnung für Ärzte, GOÄ (Bundestag), Einzelleistungsvergütung
! Krankenhäuser ! Infrastruktur: Länder; Behandlungskosten: GKV/PKV u. privat ! Seit 2003/2006 Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups, DRG) statt
Tagessätze/Patient
Honorare selbständige Ärzte (brutto)
Netto vor Steuern: 166.000 (2011) (GKV-Spitzenverband)
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Health expenditure, total (% of GDP) 2013
Source: OECD Health Data
Ökon. Grunddaten Gesundheitswesen
Quelle: Statistisches Bundesamt n. www.sozialpolitik-aktuell.de
Ausgaben für Gesundheit nach Trägern (D)
Quelle: Statistisches Bundesamt n. www.sozialpolitik-aktuell.de
GKV-Beitragssätze u. -ausgaben / BIP
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Ausgabenstruktur der GKV Entwicklung Ausgaben GKV
Gesundheitsausgaben nach Trägern (2013) Out-of-pocket medical spending as sharea of final household consumption, 2011 (or nearest year)
Source: OECD Health Data
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Entwicklung Einnahmen & Ausgaben GKV / Mitglied & BIP Mitgliederstruktur GKV
Wanderung GKV-PKV Ausgabenentwicklung GKV – PKV
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Entwicklung der Zahl der Ärzte in D Entwicklung Krankenhausversorgung
SVR Gesundheitswesen: Empfehlungen (1 von 2)
! Gutachten 2003 -> GKV-MG ! (größtenteils realisiert, z.B. Selbstbeteiligungen)
! Analyse ! Einnahmenprobleme (Arbeitsmarkt, Verrentung) ! Ausgaben nicht ‘explodiert’, eher moderat gestiegen ! Effizienzreserven (Über- & Fehlversorgung)
! Empfehlung ! Weiterentwicklung GKV ! ‘Es gibt kein Idealmodell’ <-> Komplexe Steuerungsprobleme
Vorschläge SVR (2 von 2) ! Verbesserung Kosteneffizienz
! Reorganisation u. Integration von Systemen (Über- u. Fehlversorgung)
! Auslagerung ‘versicherungsfremder Leistungen’ (Steuer)
! Weitere Leistungseinschränkungen (-> Basisversorgung)
! Ausbau Selbstbeteiligung u. Wahltarife
! Einführung Kapitalfundierung
! Ausweitung Steuerfinanzierung (Tabak, Alkohol)
! Ausweitung der Bemessungsgrundlage
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Kapitalfundierung ? ! Mackenroth-Theorem
! Volkswirtschaft ist ein geschlossenes System " Rücklage unmöglich ! Auch kapitalgedeckte Systemen schöpfen aus aktuellem BIP
! Unklare Zinsentwicklung, internationale Finanzkrisen ? ! Zinsen/Gewinne müssten schneller steigen als Löhne
! " Überakkumulationskrise " Inflation " Nachfrageschwäche
! Realisierungsprobleme / Umstieg ! Woher kommt das Geld für den erforderlichen Kapitalstock? ! Kapitalstock Solidarausgleich <-> ca. 40 Mrd. €/Jahr (SVRKaiG 2003) ! Portabilität der Rückstellungen? (2007 ansatzweise realisiert für PKV)
Prämienmodell / Kopfpauschalen ! Gesetzliche Versicherung für alle
! Privatisierung des Gesundheitsrisikos
! Beitragssätze / Kopf ! Pauschal unabhängig vom Einkommen ! eingeschränkt nach Vorerkrankung, Alter, Geschlecht ! Rürup-Kommission: ca. 210 €/Monat, Herzog-Kommission: 260 €/M.
! Auszahlung des ‘Arbeitgeberanteils’ als Lohnbestandteil
! Solidarausgleich (aus Steuern)
Prämienmodell/Kopfpauschale ! Positiv
! Solidaritätsausgleich wird theoretisch effektiver ! Trennung von ‘Allokation’ u. ‘Verteilung’ ! Abkopplung Beiträge von Lohnentwicklung ! Theoretischer Wettbewerb zwischen PKV u. GKV
! Probleme ! Popularität der Sozialversicherung ! Sicherheit v. Beiträgen <-> polit. Unsicherheit von Steuern ! Finanzierungsvolumen: ca. 30-40 Mrd. €/Jahr aus Steuern ! Übergang u. Rolle von GKV unklar
Bürgerversicherung ! Integration aller Bürger und Einkommen in GKV
! Aufhebung Versicherungspflichtgrenze ! Einbezug Selbständige, Reiche, Beamte in Solidarsystem ! Einbezug von Kapitaleinkünften in Sozialversicherung ! Freibetrag Kapitaleinkünfte (1.601 €/J., Rürup)
! Anhebung Beitragsbemessungsgrenze auf RV-Niveau (5.600 €/M.)
! Reduktion Beitragssätze um 1-2%-Punkte
! Gerechtere Verteilung
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Bürgerversicherung: Mögliche Probleme ! Kapitalflucht, -verschleierung
! Sozialversicherung wird quasi zur zweckgebundenen Steuer
! Übergangsprobleme und Zukunft der PKV
! Möglicher Einstieg in Grundsicherungsmodell
! Geringere Abkopplung von Lohnentwicklung
Fazit ! Probleme
! ‚Finanzierbarkeit‘ wachsender Gesundheitsausgaben als Wertentscheidung ! Soziale Ungleichheit (Finanzierung u. Versorgung) ! Komplexität mit Über- Unter- und Fehlversorgung ! Steuerungsmix, unvollständige Solidarität <-> unvollständiger Wettbewerb
! Determinanten: ! Ökonomie/Soziale Ungleichheit, Techn. Fortschritt, Demographie ! Profitinteressen <-> Ansprüche, Moral Hazard, Medikalisierung / Kontrolle ! Politische Ideologien, Prozesse, Interessen u. Strukturen
! Lösungen ! Stärkung Solidarität mit Bürgerversicherung <-> Weitere Privatisierung ?
Literatur ! Bäcker, G./Bispinck, R./Hofemann, K./Naegele, G. (2010): Sozialpolitik und soziale
Lage in Deutschland Bd. 2, Opladen: Westdeutscher Verlag, www.sozialpolitik-aktuell.de.
! Bundesministerium für Arbeit und Soziales (Hg.) (2015): Übersicht über das Sozialrecht, Nürnberg: BW Verlag
! Gerlinger, Th. (2009): Der Wandel der Interessenvermittlung in der Gesundheitspolitik, in: in: Rehder, Britta/von Winter, Thomas/Willems, Ulrich (Ed.) (2009), Interessenvermittlung in Politikfeldern, Wiesbaden: Springer/VS, 33-51.
! Gerlinger, Th. (2014): Gesundheitsreform in Deutschland, in: Manzel, A./Schmiede, R. (Ed.): 20 Jahre Wettbewerb im Gesundheitswesen, Wiesbaden: Springer-Verlag, S. 35-69.
! Kevenhörster, P. (2014): Bilanz der Gesundheitspolitik, in: ders. Politikwissenschaft, Wiesbaden: Springer-Verlag, S. 311-358.
! Lampert, H./Althammer, J. (2014): Lehrbuch der Sozialpolitik, Berlin u.a.: Springer. ! Schönbach, K.-H. (2014): Reformbedarf der Versorgungsstrukturen in der GKV:
Systemdefekte behindern die Gesundheitspolitik, Gesundheits- und Sozialpolitik Nr. 1, S. 32-40.
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