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Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
Klinikum St. Georg gGmbH / Prof. Köhler / Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Leiter des Nordwestsächsischen Brustzentrums
Wissenschaftliches Symposium
der Sächsischen Krebsgesellschaft e.V., Machern
14.11.2009
U. Köhler
Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Leiter des Brustzentrums
Klinikum St. Georg gGmbH Leipzig
Palliative Therapie des Mammakarzinoms
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
Klinikum St. Georg gGmbH / Prof. Köhler / Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Leiter des Nordwestsächsischen Brustzentrums
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
Klinikum St. Georg gGmbH / Prof. Köhler / Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Leiter des Nordwestsächsischen Brustzentrums
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
Klinikum St. Georg gGmbH / Prof. Köhler / Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Leiter des Nordwestsächsischen Brustzentrums
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
Klinikum St. Georg gGmbH / Prof. Köhler / Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Leiter des Nordwestsächsischen Brustzentrums
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
Klinikum St. Georg gGmbH / Prof. Köhler / Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Leiter des Nordwestsächsischen Brustzentrums
Metastasiertes Mammakarzinom
Behandlungsstrategie beim metastasierten Mammakarzinom*
*Heinemann 2006
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
Klinikum St. Georg gGmbH / Prof. Köhler / Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Leiter des Nordwestsächsischen Brustzentrums
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
Klinikum St. Georg gGmbH / Prof. Köhler / Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Leiter des Nordwestsächsischen Brustzentrums
1. Überlebensvorteil durch komplette Exzision des
Primärtumors?
2. Hormontherapie
3. Chemotherapie
4. Bisphosphonate
5. Targeted Therapy / Neue Substanzen
Metastasiertes Mammakarzinom
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Leiter des Nordwestsächsischen Brustzentrums
Überlebensvorteil durch komplette Exzision des Primärtumors?
n = 16.023
(NCDB)
3-JÜR (%) 5-JÜR (%) Medianes Überleben
(Monate)
keine OP (n = 6861) 17,3 6,7 11,9
*OP mit freien
Schnitträndern
BET
Mastektomie
34,7
35,7
16,6
18,4
22,9
25,3
*OP mit positiven
Schnitträndern
BET
Mastektomie
26,4
26,1
11,3
11,5
17,6
20,6
Khan SA, Stewart AK, Morrow M. 2002
Does aggressive local therapy improve survival in metastatic breast cancer?
Surgery 132: 620 - 627
* n = 9162, davon BET = 3513 und Mastektomie 5649
n. s.
n. s.
Metastasiertes Mammakarzinom
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
Klinikum St. Georg gGmbH / Prof. Köhler / Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Leiter des Nordwestsächsischen Brustzentrums
Überlebensvorteil durch komplette Exzision des Primärtumors?
Rapiti E, Verkooijen HM, Vlastos G, et al. 2006: Complete exzision of primary breast tumor
improves survival of patients with metastatic breast cancer diagnosis.
J. Clin Oncol 24: 2743 - 2749
Anteil der Stadium-IV-Brustkrebs-Patientinnen –
gesondert nach lokaler Therapie – die nach der
Diagnose metastasiertes Mammakarzinom bis
zu fünf Jahre überlebten.
Metastasiertes Mammakarzinom
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Hormontherapie
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Leiter des Nordwestsächsischen Brustzentrums
Endokrine palliative Therapie in der Prämenopause:
Metaanalyse (4 Studien, n=506)
Endpunkt
Objektives Ansprechen
Progressionsfreies
Überleben (median,
Monate)
Gesamtüberleben
(median, Jahre)
GnRH
Agonist
allein
(n=256)
29.7%
5.4
2.5
GnRH
Agonist und
Tamoxifen
(n=250)
38.8%
8.7
2.9
Hazard
Ratio/ Odds
Ratio
(95% CI)
0.67
(0.46, 0.96)
0.70
(0.58, 0.85)
0.78
(0.63, 0.96)
Log
rank
p Wert
0.03
0.0003
0.02
Klijn et al. J Clin Oncol 2001;19:343-353
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Leiter des Nordwestsächsischen Brustzentrums
Aromatasehemmer sind beim metastasierten
MCa signifikant besser als Tamoxifen
Mediane TTP: Arimidex 10.7 Monate
Tamoxifen 6.4 Monate
p=0.022 (2-seitig)
Ante
il P
at. o
hne P
rogre
ssio
n (
%) Arimidex (n=305)
Tamoxifen (n=306)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 6 12 18 24 30 36 42
Monate
(Arimidex® Zulassungsstudien 27+30 „First Line“)TTP für Patientinnen mit positivem Rezeptorstatus
nach Buzdar et al., #609D, ASCO 2000
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Leiter des Nordwestsächsischen Brustzentrums
n RR KB TTP OS Tox
6681 ns ns ns
3532,3 ns ns
Anastrozol
2384 ns ?
Letrozol 9165,6 ns ns
Exemestan* 3827,8 ns ns
*>6 Monate nach adj. Tamoxifen Therapie, erneut 1st line Tamoxifen möglich
1Bonneterre et al. J Clin Oncol 18: 3748-57, 2000; 2Nabholtz et al. J Clin Oncol 18: 3758-67, 2000; 3Nabholtz et al.
Eur J Cancer 39: 1684-9, 2003; 4Milla-Santos et al. Am J Clin Oncol 26: 317-22, 2003; 5Mouridsen et al. J Clin
Oncol 19: 2596-606, 2001; 6Mouridsen et al. J Clin Oncol 21: 2101-9, 2003; 7Paridaens et al. Ann Oncol 14: 1391-
8, 2003, (8)ASCO2004 #515.
Endokrine palliative Therapie in der Postmenopause:
Übersicht - 1st Line, AH vs Tamoxifen
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Therapiealgorithmus
Anhang 5
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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OH
HO (CH2)9SO(CH2)3CF2CF3
Estradiol
Chemische Struktur :
FulvestrantEffektive Therapieoption bei HR+ MCa mit neuartigem
Wirkmechanismus
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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OH
HO (CH2)9SO(CH2)3CF2CF3
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Leiter des Nordwestsächsischen Brustzentrums
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Leiter des Nordwestsächsischen Brustzentrums
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Leiter des Nordwestsächsischen Brustzentrums
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Leiter des Nordwestsächsischen Brustzentrums
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Leiter des Nordwestsächsischen Brustzentrums
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Leiter des Nordwestsächsischen Brustzentrums
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Wo geht die Reise hin?
• Kombination von endokrinen Therapien
• Kombination der endokrinen Therapie
mit „Targeted Therapies“
• Dosissteigerungen
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Chemotherapie
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Knochenmetastasen
und
Bisphosphonate
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Diffuse Metastasierung durch ein Mammakarzinom mit
multiplen Tumorherden in Humerus, Skapula, Clavicula
und Rippen
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48-jährige Patientin mit diffusem Skelettbefall und Hyperkalzämie
Knochenmetastasen beim Mammakarzinom
Lokalisation von Knochenmetastasen
sehr häufig
häufig
selten
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Pathogenese osteolytischer Knochenmetastasen
TumorzelleOsteoklast
TGF-,
IL-6
PTHrP,
Prostaglandin E
4
1
3
2
Die Tumorzelle setzt Zytokine/Mediatoren frei, welche Osteoklasten anlocken und aktivieren
Die Osteoklasten resorbieren Knochenmatrix Lakunen entstehen
Im Rahmen der Knochen-resorption werden wiederum Wachstumsfaktoren frei, die die Tumorzellen zur Proliferation anregen
Ein Circulus vitiosus von Tumorprogredienz und pathologischem Knochenumbau beginnt
1
2
3
4
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Häufigkeit der Komplikationen bei
Knochenmetastasen
Knochenschmerzen 50 – 90%
pathologische Frakturen 10 – 40%
spinale Kompressionssyndrome < 10%
Knochenmarkkarzinose < 10%
Hyperkalzämie 10 – 20%
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Therapie ossärer Metastasen
operative Stabilisierung
Strahlentherapie
Bisphosphonate
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Operative Therapie
1. Absolute Operationsindikationen
- pathologische Frakturen von Femur, Tibia oder Acetabulum
- instabile pathologische Wirbelfrakturen
- progrediente spinale oder radikuläre Kompressionen
2. Relative Operationsindikationen
- drohende Frakturen
- Spinalkanalstenosen ohne neurologische Symptomatik
- Metastasenprogredienz nach Strahlentherapie
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Humerusdiaphysenprothese
Knochenmetastasen beim Mammakarzinom
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71-jährige Patientin mit pathologischer 2-Etagen-Fraktur des linken Femur;
30 Monate zuvor Versorgung einer pathologischen subtrochantären
Femurfraktur kontralateral durch Verbundosteosynthese mit Kondylenplatte
Knochenmetastasen beim Mammakarzinom
Relative Potenz verschiedener
BisphosphonateR
ela
tive
in
hib
ito
risch
e P
ote
nz in
vitro
,
Ma
us-K
alv
arie
n-K
noche
nkulture
n
100 101 102 103 104 105 106
104
103
102
101
100Etidronat
Neridronat
Pamidronat
Alendronat
Risedronat
Clodronat
Olpadronat
Ibandronat
Zoledronat
Relative inhibitorische Potenz in vivo, hyperkalzämische Ratte
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Zoledronat wirkt nachweislich bei
osteoblastischen Knochenmetastasen4
osteolytisch osteoblastisch
ZOLDimopopoulus et al., 20062
Lipton et al., 20033
Saad et al., 20024
PAMBerenson et al., 19965 Nicht wirksam
Small et al., 20036
IbanFür skelettale Komplikationen zugelassen beim
Mammakarzinom, kein Beleg zur Wirkpotenz bei rein
osteolytischen oder osteoblastischen Knochenmetastasen.7
Knochenmetastasen beim Mammakarzinom1
Belege für die Wirksamkeit bei den unterschiedlichen Knochenmetastasen
1 Quattrocchi et al., Radiol Med 2007, 112:1049-59; 2 Dimopopoulos et al., Abstract-Präsentation ASCO Annual-Meeting, Atlanta/USA 02.-06. Juni 2006; 3 Lipton et al., Cancer 2003, 98:962-69;
4 Saad et al., J Natl Cancer Inst 2002, 94:1458-68; 5 Berenson et al., N Engl J Med 1996, 334:488-93; 6 Small et al., 2003, J Clin Oncol 21:4277-84; 7 Body et al., Breast 2003, 12: 37-44
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Bisphosphonate – Unerwünschte Ereignisse
grippeähnliches Syndrom Akute-Phase-Reaktion (10-20 %) bei
den ersten Infusionen
Renale Nebenwirkungen Anstieg der Kreatinin-Clearance
(bis zu 10%)
Empfehlungen Kreatinin-Clearance vor jeder Infusion
kontrollieren
Beim Anstieg der K-Cl Dosisanpassung
notwendig
Infusionsdauer und –volumen einhalten
oder erhöhen
Am Infusionstag 1-2 l Wasser trinken
Hypokalzämie Abfall des Serum-Kalzium-Spiegels(ca. 3 %)
Gastrointestinale Nebenwirkungen Übelkeit (ca. 6%), Erbrechen (ca. 3%),
Appetitlosigkeit (1,5%) …
Kieferosteonekrose – freiliegender Knochen
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Zahnmedizinische Präventivmaßnahmen
• präventive zahnärztliche Untersuchung vor der
Bisphosphonattherapie
Überprüfung des Zahnstatus, Mundhygiene etc.
• falls erforderlich: Zahnsanierung vor Beginn der Therapie
• Recall der Patienten alle 6 Monate
Kontrolle des Zahnstatus, Untersuchung auf Ulzerationen,
Druckschmerz etc.
Präventivmaßnahmen reduzieren effektiv die Inzidenz
der Kieferosteonekrose (Ripamonti et al., SABCS 2007)
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Targeted Therapy / Neue
Substanzen
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Ist die ErbB2-Suppression nach
Progression unter Trastuzumab
weiterhin ein sinnvolles
Vorgehen??
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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2000
1500
1000
500
00 10 20 30 40 50 60 70
Control
Herceptin
Behandlungstage
Tum
our
Volu
men
(mm
3)
Pietras R, et al. Oncogene 1998;17:2235–49
Trastuzumab Entzug bedingt
erneutes Wachstum
Trastuzumab
Control
Kontinuierliche Suppression des HER2-
Signals kontrolliert das Tumorwachstum
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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GBG26: Trastuzumab + Capecitabine
vs Capecitabine nach Trastuzumab
Eligibility criteria• Her2 +, locally/advanced/
metastatic BC
• PD during trastuzumab tx– Trastuzumab has to be given
– previously (>=12 wks)
– Tx free interval: maximum 6 wks
• No more than 1 palliative ctx– Taxanes/trastuzumab as 1st
line
– Trastuzumab alone or in combi w other 1st L ctx
– Taxane/trastuzumab as adj tx
• LVEF >=50
Capecitabine
2500 mg/m² d 1 – 14 q 22
Capecitabine 2500 mg/m2/day,
days 1-14 q 21 days
Continuation of Trastuzumab
6 mg/kg q22
N=482 (TTP from 4 to 5.1 mon)
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Clinical Response (RECIST)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
X XH
% o
f p
ts
54
(42.1-65.7)
75.3%
(64.2-84.4)
27.0
(17.3-38.6)
48.0
(36.5-59.7)
2-sided p:
OR: 0.011
CB: 0.0068
CR+PR
NC
>24wks
OR = Overall response = CR+PR
CB = Clinical benefit = CR+PR+NC>24wks
CR: 7.7%
PR: 40.3%
CR: 2.7%
PR: 24.3%
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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P<0.0467
X : 5.6 (4.2 - 6.3) mos
XH : 8.2 (7.3 - 11.2) mos
HR=0.69 (two-sided p=0.034;
one-sided p=0.015)
median follow-up: 15.6 mos
Time To Progression
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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X : 20.4 (17.8 – 24.7) mos
XH : 25.5 (19.0 – 30.7) mos
HR=0.76 (two-sided p=0.26;
one-sided p=0.13)
Overall Survival
Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Therapie beim metastasierten
Mammakarzinom
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Metastasiertes Mammakarzinom
1. Targeted Therapy (Trastuzumab, Lapatinib,
Bevacizumab)
- Lapatinib-Therapie bei Hirnmetastasierung
2. Optimierung der Hormon- und Chemotherapie
3. Neue Substanzen (z. B. Sunitinib)
Zusammenfassung
Klinikum St. Georg gGmbH / Prof. Köhler / Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Palliative Brustkrebstherapie1980 – 2005 „Vernichtung der Krebszellen um jeden
Preis“
Piccart-Gebhart,M. J.: St. Gallen 2007, oral presentation # S3
Klinikum St. Georg gGmbH / Prof. Köhler / Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Palliative Brustkrebstherapieab 2005 „Ausrichtung auf das Ziel“
Piccart-Gebhart,M. J.: St. Gallen 2007, oral presentation # S3
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Zulassung neuer Substanzen in der Therapie des
metastasierten Mammakarzinoms seit 2000
Therapie Medikament Jahr der Zulassung in
Deutschland
Endokrine Therapie
Fulvestrant Faslodex 2004
Exemestan Aromasin 2000
Chemotherapie
Capecitabin Xeloda 2000
Gemcitabin (in Kombination mit Paclitaxel) Gemzar 2003
Vinorelbin Navelbine 2005
Liposomales Doxorubicin Caelyx 2001
Immuntherapie
Trastuzumab Herceptin 2000
Bevacizumab Avastin 2007
Lapatinib Tykerb 2008
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