zugangswege für die enterale und parenterale ernährung katheterlock, katheterokklusion,...

Zugangswege für die enterale und parenterale Ernährung

Katheterlock, Katheterokklusion, Katheterrekanalisation

Dr. Edith Doberer

Medizinische Universität Wien

Abteilung für Nephrologie und Dialyse

Übersicht

I. Enteraler Ernährung:

1. Sondenokklusion, - rekanalisation

II. Parenterale Ernährung:

1. Katheter-Lock

2. Antitbiotika-Lock

- Prävention

- Therapie

3. Katheterokklusion-, rekanalisation

• Risikofaktor: Aspiration von saurem Magensaft (pH < 5)

Powell KS et al; JPEN, 1993; 17: 243-246

• Pankreasenzyme: 6000 IE Lipase, 4500 IE Amylase, 300 IE

Protease Aktivität, 300mg NaBic; 4h EinwirkzeitSriram K et al; JPEN, 1997; 21: 353-356

• Gallensalze: Taurochlorat (20-40 mmol/l)

Yeoh D et al; Nutr Clin Pract 1996; 11:105-107

• Pepsin, Natriumzitrat-Lösung

Kein Wiedereröffnungsversuch durch Einführung eines Mandrin

Enterale Ernährung:

Sondenokklusion,- kanalisation

Katheterplombe: Heparin – Zitrat - Taurolidin

• Heparin

• Lepirudin (rekomb. Hirudin): kein Vorteil gegenüber Heparin

• Zitrat

• Taurolidin: Derivat der Aminosäure Taurin

• antimikrobiell

• antikoag.: Hemmung der Staphylokokken Koagulase

• hohe Konzentrationen (keine system. Anwendung)

Taurolidin

Heparin Taurolodin

Quarello et al; Blood Purif; 2002; 20: 87-92

Superior antimicrobial activity of trisodium citrate over heparin for catheter locking Weijmer MC et al. Nephrol Dial Transplant 2002

Heparin TSC 7,5% TSC 15%

Staph aureus, 24h Inkubation, 37°C

Comparison of Trisodium Citrate 30% and Heparin as Catheter-Locking Solution

Weijmer MC et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2769-2777

tunneled, cuffeduntunneled, uncuffed

Management of Complications in Patients Receiving Home Parenteral Nutrition

Howard L et al Gastroenterology, 2003

Catheter sepsis 0,34

Catheter occlusion 0,071

Central vein thrombosis 0,027

Mild liver/biliary symptoms 0,42

Metabolic bone disease 0,024

Fluid/electrolyte problems 0,12-0,61

Frequency of HPN complications: Episodes per catheter year

Complications of Central Venous Catheters in Patients on Home Parenteral Nutrition

Shirotani N et al Surg Today, 2006; 36:420-424

0,1150,167-5,4860,958Sex

0,5010,928-1,0370,981

0,1870,08-1,6360,362Duration of HPN (< 405 d vs ≥ 405 d)

0,1150,699-27,3464,373Type of catheter (tunneled vs implanted)

P value95% Confidence intervallOdds RatioVariables

0,040,001-0,8520,035Disease

(benign vs malignant)

Risk factors for CVC related infection

Age

Organism Frequency Attempt catheter lock

Success rate of catheter lock

Staph coag.neg 30-40 % Yes > 85 %

Staph coag pos 15-20 % Rarely 50 % (risk of endocarditis)

Gram neg bact 30-40 % Yes 50 %

Fungi 6-9 % No Risk metastatic spread

Polymicrobial 12 % No Rarely cleared

Management of Complications in Patients Receiving Home Parenteral Nutrition

Howard L et al Gastroenterology, 2003

Biofilm – koag. neg Staphylokokken

1. primäre Bindung

2. Bakterienzellakkumulation, Glycocalyxbildung

Biofilm – Antibiotika-Plombe

• system. Antibiotika-Gabe: sine effectu

• hohe Antibiotika-Konzentrationen: 100-1000 fache Konzentration (1-5 mg/ml)

• Nebenwirkungen: Resistenzen, erhöhte Plasmaspiegel Saxena AK et al; Pharmacotherapy 2002; 22:105-108

• Antibiotika-Plombe nur in Kombination mit syst. AB-Gabe

• Therapiedauer ≥ 14 Tage

• Erfolgsrate 82,6% (versus 66,5 % nur system. AB-Gabe)

Guidelines for the Management of Intravascular catheter-related Infections

Mermel LA et al; Clin Infect Dis 2001; 32: 1249-1272

Antibiotik-Lock / Therapie

Ceftazidim 500mg/l (gram neg), Vancomycin 500mg/l (gram pos)

vs Heparin 100 U/ml; 46 Patienten; 8-12 h

Rijnder B; J Antimicrob Chemother 2005; 55: 90-94

Antibiotik-Lock / Therapie

• Vancomycin 2 mg/ml (gram pos), Gentamicin oder Ciprofloxacin 2 mg/ml (gram neg) vs nur iv Therapie; 48 Patienten

=> Erfolgsrate: ALT 84 % Kontrollgruppe 65 %

Fortun J; J Antimicrob Chemother 2006; 58: 816-821

• Vancomycin 2,5 mg/ml, Ceftazidim 5mg/ml, Cefazolin 5mg/ml, Heparin 2500 U/ml

=> gesamt Erfolgsrate: 70%

- Gram negativ: 87 %- Staph epidermidis: 75 %- Staph aureus: 40 %

Poole C; Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1237-1244

p = 0,27

Prevention of uncuffed catheter-related bacteremia using an antibiotic lock technique

Kim SH et al Kidney Int 2006; 69: 161-164

• In vivo; randomisiert, prospektiv

• Nicht tunnelierte Katheter; 120 Patienten

• 10mg/ml Cefazolin, 5mg/ml Gentamicin, 1000 U/ml Heparin

• Heparin 1000 U/ml

• Bakteriämien:

0,44 vs 3,12

events per 1000 catheter-days

Antibiotik-Lock / Prävention

• Gentamicin/Citrat vs Minocyclin/EDTA vs Heparin; 62 Patienten

• Heparin: 4 events / 1000 Kathetertage

• Gentamicin/Citrat: 0 events / 1000 Kathetertage

• Minocyclin/EDTA: 0,4 events / 1000 Kathetertage

Nori U; Am J Kidney Dis 2006; 48: 596-605

• Vancomycin 25µg/ml/ Heparin vs Heparin; 117 Patienten

• Heparin: 7 % Bakteriämie

• Vancomycin/Heparin: 0% Bakteriämie

Carratala J; Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2000-4

p = 0,008p = 0,02

p = 0,031

Do not routinely use antibiotic lock solutions to prevent CRBSI, Use

prophylactic antibiotic lock only in special circumstances (e.g.

treating a patient with a long-term cuffed or tunneled catheter or port

who has a history of multiple CRBSI`s despite optimal maximal

adherence to antiseptic technique)

Category II

2002

mg/ml % loss of activity ( 72h)

Ciprofloxacin 0,125 < 10%

Vancomycin 10 29,7 %

Cefazolin 10 27,4 %

Gentamicin 5 8 %

Ceftazidim 10 40,2 %

Stability of Antibiotics Used for Antibiotic Lock Treatment

Thiele U et al Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2074-2076

Indikationen für Katheter-Explantation

• schwere Sepsis

• therapierefraktär (>48 h keine Besserung)

• Infektionen durch gram-neg Keime (Pseudomonas aerug.), Pilze, Mischbild mehrerer Keime

• Granulozytopenie

• Herzklappenerkrankung, Endokarditis

• septische Thrombophlebitis

• metast. Abszesse

Katheterokklusion

• erstes Anzeichen: fehlende Aspiration bei erhaltener Infusion (=part. Okklusion)

• Fibrin-Thrombus an der

Katheterspitze

• 5000 IE Urokinase

• 5000 IE Streptokinase

(cave allerg. Reaktionen)

• 1-2 mg Alteplase

• 30 min – 120 min

Clase CM et al; J Thromb Thrombolysis 2001; 11: 127-136

Katheterokklusion

• Urokinase (5000 IU/ml) vs Placebo:

Wiedereröffnung 54 % vs 30 % (p= 0,02)

Haire WD et al; Thromb Haemost 2004; 92: 575-582

• Urokinase (10.000 IU/ml) vs Alteplase (1mg/ml):

Wiedereröffnung 59% vs 89 % (p= 0,013)

Haire WD et al; Thromb Haemost 1994; 72: 543-547

Treatment of Hemodialysis Catheter-associated Fibrin Sheats by rt-PA Infusion

Savader SJ et al; J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 711-715

• 55 Patienten; 124 Katheterdysfunktion; Thrombus

• Ausschlusskriterien: Insult, GI-Blutung < 6 Monate

• 2,5 mg rt-PA; 17 ml/h; 3 h

• 91 % erfolgreiche Wiedereröffnung

• kein erhöhtes Blutungsrisiko

Treatment of Hemodialysis Catheter-associated Fibrin Sheats by rt-PA Infusion

Liu CY et al; J Vasc Interv Radiol 2004; 15: 39-44

0

20

40

60

80

100

30 60 90 120

66,9 %

88,5 %94,7 % 94,7 %

First Dose Second Dose

min

Res

orat

ion

Rat

e

0,4 U Reteplase

Zusammenfassung

• Heparin, Zitrat, Taurolidin

• keine routinemäßige Antibiotika Plombierung zur Prävention von katheter-assoz. Infektionen

• AB-Lock bei katheterassoz. Infektionen:

• Koag-neg Staphylokokken: 7d iv Therapie plus 10-14 d AB-Lock

• S. aureus: 14 d iv Therapie plus 14 d AB-Lock (TEE negativ)

• Gram-neg Bakt.: 14 d iv Therapie plus 14 d AB-Lock

• Katheterokklusion: Alteplase, Urokinase