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Ihr Arzt in Nürnberg für ganzheitliche Medizin und aktive Vorsorge
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AnamnesebogenBitte füllen Sie diesen Anamnese-Fragebogen aus, soweit Sie es können.
Evtl. offenbleibende einzelne Punkte klären wir dann gern gemeinsam im Gespräch.
Patienteninformationen
Allgemeine Informationen
Titel / Vorname / Nachname
Straße
PLZ / Ort
Geburtstag / Geburtsort
Beruf / Position
Arbeitgeber / Firma
Familienstand
Krankenversicherung
Kinder
Anzahl / Alter / Geschlecht
Kommunikation
Telefon (privat)
Telefon (Arbeit)
FAX
Mobil
THREEMA ID
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Größe kg
Gewicht cm
Vorstellungsgrund / Beschwerden:
Rauchen Sie? Nein Ja, wieviel?
Haben Sie Allergien? Nein Ja, gegen
Operationen / Frühere Erkrankungen:
Bisher behandelnde Ärzte
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Freunde / Bekannte Internet-Suche Durchblutungsstörungen
Telefonbuch Anti-Aging / Prävention
Apotheke Biologische Krebstherapie
Gelbe Seiten Akupunktur
zufällig vorbeispaziert Sonstiges
Datum Unterschrift
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Aktuelle Beschwerden: - Ort der Beschwerden
- Seit wann bestehen die Beschwerden
- “Qualität“ der Beschwerden: wie, zu welcher Zeit, wodurch besser oder schlechter, etc.
Ereignis(se) unmittelbar vor den jetzigen Beschwerden: - Erkrankung, Impfung, Kummer, Sorgen, Schock, Unfall, Ärger, etc.
Medikamenteneinnahme: - Handelsname oder Wirkstoff
- Dosierungen
- ... jeweils seit wann
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Einnahme von Antibiotika oder Cortison in den vergangenen 12 Monaten
Nein Ja, wegen
Wie häufig mussten Sie Antibiotika / Cortison in Ihrem Leben einnehmen?
Ihnen bekannte Krankheiten in Ihrer Familie (Geschwister, Eltern, Großeltern, Kinder):
Allergien Rheuma
Asthma Schlaganfall
Diabetes Seelische Erkrankungen
Epilepsie Stoffwechselerkrankungen (z. B. Gicht)
Erhöhter Blutdruck Sucht (Alkohol, Drogen, Nikotin, …)
Gallen- oder Nierensteine Suizid
Gefäßerkrankungen Tuberkulose
Geschlechtskrankheiten Übergewicht
Hautkrankheiten Verdauungskrankheiten
Herzkrankheiten Krebserkrankungen
Sonstige:
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Impfungen, die Sie bekommen haben (bitte bringen Sie den Impfpass mit).
Pocken Masern
Röteln Mumps
Diphtherie Tetanus
Keuchhusten Polio
Tuberkulose FSME
Hepatitis Meningokokken
Sonstige:
Gab es Reaktionen auf die Impfungen?
NEIN Hautveränderungen
Fieber Schlaflosigkeit
Unruhe Lymphknotenschwellungen
Magen-Darm-Beschwerden
Sonstige:
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Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht?
Masern Mumps
Röteln Keuchhusten
Scharlach Windpocken
Pfeiffer’sches Drüsenfieber
Sonstige:
Haben Sie Beschwerden in Bezug auf:
Kopf
Kopfschmerzen Schwindel
Benommenheit
Sonstiges:
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Augen
Rötung Juckreiz
Brennen Lichtempfindlichkeit
Doppeltsehen Druckgefühl
Fremdkörpergefühl
Sonstiges:
Nase
Trockenheit Niesreiz
Schnupfen Krustenbildung
Nasenbluten
Sonstiges:
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Ohren
Mittelohrentzündung Schwerhörigkeit
Geräuschempfindlichkeit Gleichgewichtsstörungen
Ohrgeräusche Tinnitus
Sonstiges:
Mund
Geschmack Trockenheit
Speichelfluss Aphten
Brennen der Zunge / Schleimhäute
Sonstiges:
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Zähne
Zahnfleischentzündung Amalgamfüllungen
Wurzelbehandelte Zähne Zahnersatz
Kronen
Sonstiges:
Hals
Mandelentzündungen Schluckbeschwerden
Kloßgefühl Heiserkeit
Sonstiges:
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Schilddrüse
Unterfunktion Überfunktion
Druck-/Kloßgefühl
Sonstiges:
Lunge
Häufiger Husten morgens
mittags
abends
Schmerzen beim Husten
beim Atmen
Auswurf Asthma
Bronchitis COPD
Sonstiges:
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Herz
Druckgefühl Stechen
Brennen Beklemmungen
Herzinfarkt gehabt Stent(s)
Bypass
Angina Pectoris
Sonstiges:
Leber / Galle
Druck- und Völlegefühl im rechten Oberbauch
Hepatitis
Operationen Gallensteine
Sonstiges:
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Milz-Bauchspeicheldrüse
Schmerzen Druckempfindlichkeit
Pankreatitis Diabetes
Operationen
Sonstiges:
Bewegungsapparat
Stechen Ziehen
Schmerzen Steifigkeit
Kribbeln Taubheitsgefühl
Krämpfe Gelenkbeschwerden
Sonstiges:
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Durchblutung
Krampfadern Venenentzündungen
Durchblutungsstörungen
Sonstiges:
Rücken
Hexenschuss Wirbelsäulenveränderungen
Ischiasbeschwerden Operationen
Bekannte Bandscheibenschäden
Sonstiges:
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Magen-Darm-Trakt
Aufstoßen Sodbrennen
Übelkeit Erbrechen
Schmerzen Appetitlosigkeit
Blähungen Koliken
Verstopfung Durchfall
Sonstiges:
Stuhlgang
täglich mal täglich
Jeden ten Tag
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Wie ist die Beschaffenheit des Stuhls?
hell dunkel
fettig breiig
pastenartig schleimig
blutig übelriechend
geformt knollig
unverdaut hart
trocken dünn
wässrig
Sonstiges:
Urogenitaltrakt (Nieren / Blase / Genitalien)
Stechen Brennen
Juckreiz Schmerzen
Entzündung
Sonstiges:
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Urin
mal nachts mal während des Tages
viel viel
wenig wenig
Auffallende/r Farbe/Geruch (ggf. unten beschreiben
Auffallende/r Farbe/Geruch (ggf. unten beschreiben
Sonstiges:
Gynäkologie
Eierstockentzündungen Zysten
Myome Condylome / Warzen
Tumore Operationen
Geschlechtskrankheiten Fehlgeburten
Ausschabungen Wechseljahresbeschwerden
Sonstiges:
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Menses
stark schwach
kurz lang
hell dunkel
klumpig
schmerzhaft vor
während
nach
Abstand der Blutungen / Zyklus
Zwischenblutungen
Fluor (Ausfluss)
schwach stark
übelriechend wundmachend
Farbe
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Prostata
Vergrößerung Beschwerden beim Wasserlassen
Brennen Nachträufeln
Entzündungen
Sonstiges:
Sexualität
Verlangen Abneigung
Blutung Schmerzen
Sonstiges:
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Haut
trocken fettig
Rötungen Brennen
Juckreiz Akne
Ekzeme Herpes
Warzen Allergien
Neurodermitis Narben
Pilze Geschwüre
Viele Muttermale
Sonstiges:
Haare
Haarwuchs schnell
langsam
Plötzlicher Haarausfall
Sonstiges:
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Nägel
fleckig spröde
deformiert eingewachsen
Sonstiges:
Schlaf
Häufiges Aufwachen unruhig
Schwierigkeiten beim Einschlafen
Durchschlafen
Träume Kann mich nicht erinnern
Oft Alpträume
Schöne Träume
Schlaflosigkeit Sprechen im Schlaf
Zähneknirschen Nachtschweiß
Sonstiges:
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Schlaflage
Bauch Rücken
links rechts
zusammengerollt
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Appetit
normal keinen
wenig viel
Heißhunger nachts Heißhunger auf bestimmte Speisen
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Verlangen nach
Süßem Saurem
Salzigem Scharfem
Fleisch Fisch
Fett Milch
Ei Butter
Gemüse Zwiebeln
Obst Alkohol
Tabak Kaffee
Drogen
Sonstigem:
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Abneigung gegen
Süßes Saures
Salziges Scharfes
Fleisch Fisch
Fett Milch
Ei Butter
Gemüse Zwiebeln
Obst Alkohol
Tabak Kaffee
Drogen
Sonstiges:
Durst
Praktisch nicht viel
wenig auf Kaltes
große Mengen auf Warmes / Heißes
nachts
Sonstiges:
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Geschmacksbeeinträchtigung “für mich schmeckt alles ….“
sauer salzig
süß fade
bitter metallisch
faulig
Sonstiges:
Schweiß
Kopf Brust
Rücken Achseln
Hände Füße
kalt warm
klebrig überriechend
nachts nervös
extrem wenig
Sonstiges:
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Temperaturempfinden
Eher “frostig“ kalte Hände
kalte Füße / Beine
eher “hitzig“ warme Hände
warme Füße / Beine
Sonstiges:
Stimmung
ausgeglichen fröhlich
exaltiert / aufgeregt / übersteigert traurig
weinerlich depressiv
Sonstiges:
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Temperament
mutig zurückhaltend
lebhaft nervös
Sonstiges:
Geselligkeit
einsam gesellig
lieber allein so gut wie nie allein
Sonstiges:
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Gibt es etwas, wovor Sie Angst haben
Beschreiben Sie bitte kurz Ihre bisher schlimmsten Lebensereignisse
Beschreiben Sie bitte kurz die größten Freuden Ihres bisherigen Lebens
Was tun Sie wirklich gerne? (beruflich und privat)
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… und was überhaupt nicht?
Welche Ansichten und Launen passen nicht zu Ihnen?
Wie ist Ihre Lebenssituation bezüglich Familie, Freundeskreis, Arbeitsplatz?
Haben Sie Sorgen oder fühlen Sie sich unglücklich über irgendwelche persönlichen, häuslichen,
wirtschaftlichen, sozialen Umstände oder dergleichen? Wenn dem so ist, beschreiben Sie es bitte. Sollten Sie dies hier nicht im Detail beschreiben wollen, ist das auch kein
Problem. Ich möchte nur, dass Sie einmal darüber nachdenken. In unserem Gespräch sollten wir auch diesen Aspekt Ihres
Lebens kurz ansprechen.