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Bei kreuzen Sie bitte das Zutreffende an.
Neuzulassung Fahrzeugwechsel zu Vs.- Nr.
Anfrage zur Kraftfahrtversicherung bei Greensurance® | Für Mensch und Umwelt
Antragsteller/Versicherungsnehmer
Herr FirmaFrau
Name, Firma* Vorname* Geburtsdatum* Titel, ggf. Geburtsname
Straße, Hausnummer* PLZ, Ort* Familienstand
Telefon, privat* HandyFax, privat
eMail*Fax, geschäftlichTelefon, geschäftlich
Pflichtfelder sind mit einem * gekennzeichnet.
VersicherungsbeginnGewünschter Versicherungsbeginn
Beruf*
Home: www.greensurance.deeMail: [email protected]
Service-Nr.: (0800) 700 77 01 (gebührenfrei, Mo-Fr von 9-17 Uhr)
Versicherungwechsel zu Vs.- Nr. Vor-Versicherung
jaÖffentlicher Dienst (B-Tarif)jaAgrarier
Klimafreundlichstellung durch CO2-Kompensation Unsere Mobilität setzt klimawirksame Gase frei. Beim Kauf von Autos können wir zwar möglichst sparsame oder solche mit alternativen Antriebskonzepten bevorzugen. Dennoch entstehen bei der Nutzung fossiler Brennstoffe oder der Stromerzeugung unvermeidbare, klimaschädliche Gase. Klimafreundlichstellung bietet an, diesen Ausstoß zu kompensieren, indem Geld für die Vermeidung von Emissionen andernorts investiert wird. Die Greensurance Stiftung stellt dafür eigene Klimaschutzprojekte zur Verfügung. Bitte nehmen Sie Ihre Klimafreundlichstellung vor unter:
www.greensfair.de
CO2-Emission des Kfz in g/km (Pflichtangabe nach Fahrzeugschein V.7)
Kompensation bereits erfolgt? (bei ja bitte Nachweis beilegen)
Alternative Antriebskonzepte
Pflanzenöl - I-Tank-System
Gas
Pflanzenöl - II-Tank-System
Flexi-Fuel-Fahrzeug (FFV) Mildhybrid (E-Motor zur Leistungssteigerung), Paralleler Hybrid
Range Extender, Vollhybrid bzw. Serieller Hybrid
Mischhybrid (seriell/parallel), Leistungsverzweigter Hybrid
Besitzen Sie eine BahnCard oder eine Monats-/Jahreskarte des ÖPNV? neinja
Neuwert Fahrzeug gesamt: Neuwert Karosserie:**** Neuwert Batterie:****EUR EUR EUR
Pflanzenöl - I-Tank-System
**** freiwillige Angaben, wenn vorhanden
Hybrid mit Plug in und Strommix
Ökostromanbieter:**** Volle Ökopunkte werden nur bei Ökostromanbietern, die mit dem "Grüner Strom-" oder OK-Power-Label ausgezeichnet sind, vergeben
Mikrohybrid (Start-Stopp-Automatik)
Hybrid mit Plug in und Ökostrom
ja nein
ja nein
STROMER (Elektrofahrzeuge)
STROMER mit Strommix***
STROMER mit Ökostrom
Daten zur Greensurance® -Tarifeinstufung
*** Kompensation von Strommix nicht möglich, da eine Umstellung auf Ökostrom sinnvoller ist.
Nehmen Sie zusätzlich am CarSharing teil? neinja
Haben Sie den Fragebogen zu den Greensurance-Spritspartipps beantwortet? neinja
Freiwillige Angaben
Greensurance® versichert Fahrzeuge nur dann, wenn die CO2-Emissionen jährlich kompensiert, d.h. klimafreundlich
gestellt werden.
jaBanken & Versicherungen
> 180
< 180
< 160
< 140
< 120
< 95
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
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Home: www.greensurance.deeMail: [email protected]
Service-Nr.: (0800) 700 77 01 (gebührenfrei, Mo-Fr von 9-17 Uhr)
Angaben zum Fahrzeug
Fahrzeughersteller*
Hersteller-Nr. (HST)*
Typ des Fahrzeugs (Verkaufsbezeichnung)*
Typschlüssel-Nr. (TSN)*
kW*
(voraussichtliche) Erstzulassung*
SaisonFahrzeug-Ident.-Nr.
Amtliches Kennzeichen (immer die Zulassungsstelle LKR/Stadt angeben)
(voraussichtliche) Zulassung auf VN*
Fahrzeugart und -verwendungHinweis: Wird das Fahrzeug zu einem anderen als dem hier angegebenen Zweck verwendet (auch gelegentlich), ist der Versicherer je nach dem Grad des Verschuldens von der Verpflichtung zur Leistung frei.
Nutzung des Fahrzeuges*Nutzung privat & Arbeitsweg
Nutzung gewerblich
Nutzung privat/gewerblich
Finanzierung*Eigenfinanzierung
Kredit
Leasing
Zusätzliche Angaben, verpflichtend bei Campingfahrzeugen
4stellig, Feld 2.1 im Fahrzeugschein
3stellig, Feld 2.2 im Fahrzeugschein
Fahrzeugwert (Neuwert oder aktueller Zeitwert, falls möglich beides)
Versicherungsumfang Kraftfahrzeug-HaftpflichtversicherungSchadenfreiheitsklasse (SF) Zusatzbausteine
Rabattschutz
Schutzbrief
für das Jahr:Sie können einen Schaden pro Jahr ohne Herabstufung des SFR melden.Haftpflicht-Schäden im letzten Jahr Anzahl:
Insassen-Unfall
Verkehrsrechtsschutz
Empfehlung: bei regelmäßiger Beförderung Dritter, z.B. Kinder.
Vollkasko (VK)
EUR Selbstbeteiligung (SB)
SB bei TeilkaskoEUR
Ausschluss der SB bei Teilkasko
Teilkasko (TK)
Selbstbeteiligung (SB)EUR
ohne Selbstbeteiligung
mit
sowie
mit
Rabattschutz (VK)
Für Elektrofahrzeuge: Akku-Mitversicherung gewünscht?
ja nein
Versicherungsumfang Fahrzeugversicherung (Kasko)Schadenfreiheitsklasse (SF) für das Jahr:
Vollkasko-Schäden im letzten Jahr Anzahl:
Teilkasko-Schäden im letzten Jahr Anzahl:
ZusatzbausteinSie können einen Schaden pro Jahr ohne Herabstufung des SFR melden.
GAP-Deckung für Leasing
Vorversicherung (freiwillige Angabe für die spätere Bearbeitung)
Bestand in den letzten Jahren bereits eine Kfz-Versicherung? neinja
Wurde der Kfz-Vertrag gekündigt: aufgrund Fahrzeugwechsel Ablaufkündigung Kündigung durch Versicherer
Um den Schadenfreiheitsrabatt abrufen zu können:
Versicherungsgesellschaft:
Versicherungsscheinnummer:
Amtl. Kennzeichen Vorversicherung:
GAP-Deckung für Finanzierung
Differenzdeckung zwischen Wiederbe- schaffungswert und Restbetrag aus Leasingvertrag oder Finanzierung.
Zulassung als* Pkw
Sonstiges (z.B. Campingfahrzeug, Wohnwagenanhänger)
Lieferwagen bis 3,5 t
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Service-Nr.: (0800) 700 77 01 (gebührenfrei, Mo-Fr von 9-17 Uhr)
jährliche Fahrleistung .000 km
nächtlicher Stellplatz
Einzel-/Doppelgarage Mehrfach-/Tiefgarage gesichertes Grundstück/Carport beliebig
Fahrer des Fahrzeugs* (hier bitte nur regelmäßige Fahrer angeben)
Alter der Fahrer Name
selbst genutztes Wohneigentum
VNIn häuslicher Gemeinschaft lebende(r) (Ehe-)PartnerInIn häuslicher Gemeinschaft lebender Sohn
beliebige Fahrer
jüngster männlicher Fahrer
jüngste weibliche Fahrerin
älteste(r) weibliche/männlicher Fahrer(in)
Ein-/Zweifamilienhaus
Eigentumswohnung
Abweichender Halter
(Ehe-) Partner in häusl. Gemeinschaft Kind des VN in häusl. Gemeinschaft
Geschäftsführer der eigenen Firma sonstige
Name des abweichenden Halters
begleitetes Fahren
Adresse (Straße, PLZ, Ort)
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)
In häuslicher Gemeinschaft lebende Tochter
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)
aktueller km-Stand .000 km
kein abweichender Halter
Wenn KontoinhaberIn von AntragstellerIn abweicht:
PLZ, OrtStraße, Hausnummer
VornameName oder Firma
Kontoangaben (freiwillige Angabe - für möglichen Vertragsabschluss sinnvoll)
Zahlungsweise
jährlich monatlichvierteljährlich halbjährlich
Lastschriftverfahren Rechnung
Weitere Informationen zum Versicherungsschutz
Hinweis: Bei unterjähriger Zahlungsweise Ratenzahlungszuschlag und zwingend Lastschrift.
Zusatzangaben
Geldinstitut, Ort
IBAN (IBAN und BIC finden Sie auf Ihrem Kontoauszug oder Ihrer EC-Karte, die deutsche IBAN ist immer 22 Stellen lang.)
BIC