anmeldeformular heidelberger … · anmeldeformular heidelberger mammasonographiekurse 2019 zur...
TRANSCRIPT
ANMELDEFORMULARHEIDELBERGER MAMMASONOGRAPHIEKURSE 2019zur Fort- und Weiterbildung (gemäß den Richtlinien der KBV, der DEGUM, der AGR der DGGG, sowie der Deutschen Gesellschaft für Senologie)
Titel / Vorname / Name
Straße, Hausnummer
Telefon
Datum, Stempel, Unterschrift
Klinik / Praxis
PLZ, Ort
KURSLEITUNGProf. Dr. med. M. Golatta, MHBADEGUM III – Kursleiter
KURSGEBÜHR425,– Euro je Kurs (für Assistenzärzte 375,– Euro)
50,– Euro Bearbeitungsgebühr (zur Beurteilung der 200 Falldokumentationen)
Überweisen Sie die Kursgebühr bitte auf folgendes Konto:
Michael GolattaComdirect BankIBAN DE04 2004 1133 0769 1215 00
ANMELDUNGUniversitäts-Frauenklinik HeidelbergProf. Dr. med. Michael GolattaIm Neuenheimer Feld 44069120 Heidelberg
Tel.: 06221 56-7906Fax: 06221 56-33547E-Mail: [email protected]
KURSORTUniversitäts-Frauenklinik HeidelbergIm Neuenheimer Feld 44069120 Heidelberg
TERMINEZwischen Grund- und Abschlusskurs sollen neun Monate liegen!
02.02. – 03.02.2019 Grundkurs
04.05. – 05.05.2019 Aufbaukurs Refresherkurs
09.11. – 10.11.2019 Abschlusskurs Refresherkurs_____________________________________________________
Beurteilung der Falldokumentation Assistenzarzt – reduzierte Kursgebühr (bitte Nachweis beifügen)