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Perikarditis
Myokarditis
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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Perikarditis
Myokarditis
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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Perikarditis: Epidemiologie
häufigste Perikarderkrankung
- ca. 3 Fälle pro 100.000 EW
- 0.1% aller klin Einweisungen
- <1% Pericarditis constrictiva
- 1.1% Mortalität bei high-risk-Patienten
- 1 – 2% Perikardtamponade
- 2 – 10% Autopsiediagnose
- 5% aller pädiatrischen Brustschmerzfälle
- 80% low-risk-Patienten
Rezidivrate
- 15 – 30% mit Colchicin-Therapie
- bis zu 50% ohne Colchicin-Therapie
- 50% Rezidivrate nach dem 1. Rezidiv
Adler, Eur Heart J 2015 – Hoit, UpToDate 2016 – Cremer, JACC 2016 – Seichter, Dtsch Med Wochenschr 2016 – Maisch, Kardiologe 2017
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Perikarditis: Ätiologie & Symptome
Hoit, UpToDate 2016 – Adler, ESC Guidelines 2015 – Seichter, Dtsch Med Wochenschr 2016
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Perikarditis: Abklärungsalgorithmus
Adler, ESC Guidelines 2015 – Rybczynski, Universum Innere Medizin 2015
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Perikarditis: Management Perikarderguss
Adler, ESC Guidelines 2015
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Perikarditis: Einteilung nach Horowitz
Maische, Internist 2008
Behandlungsdauer
- 1 – 2 Wochen
- CRP-Normalisierung
Sportverbot
- Leistungssport mind. 3 Mo
- Freizeitsport bis symptomlos
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Perikarditis: Therapiealgorithmus
Adler, ESC Guidelines 2015 – Rybczynski, Universum Innere Medizin 2015
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Perikarditis: Rezidivtherapie
Adler, ESC Guidelines 2015
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Perikarditis: Rezidivtherapie
Adler, ESC Guidelines 2015
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Perikarditis: Anakinra & Colchicin
Imazio, Lancet 2014 – Brucato, JAMA 2016
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Perikarditis: Kortikosteroide
Adler, ESC Guidelines 2015
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Perimyokarditis: Procedere
Adler, ESC Guidelines 2015
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Perikarditis
Myokarditis
Endokarditis
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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Plötzlicher Herztod
Ludwig, Urologe 2014
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24%
Pat ≤ 35 J
CAA: coronary artery anomaly
CAD: coronary artery disease
SUD: sudden unexplained death
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Myokarditis: Epidemiologie
Prävalenz ca. 22 Fälle pro 100.000 Pat/Jahr
Todesursache Nr. 3 bei Wettkampfathleten mit
plötzlichen Herztod
junge Männer häufiger als junge Frauen
ältere Frauen häufiger schwere Verläufe mit
lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen
ca. 30% entwickeln später dilatative Kardiomyopathie
Genese
- Europa & Amerika: Virusinfektionen
- global: Chagas (Trypanosoma cruzi) Kytö, Heart 2013 – Fung, Circ Res 2016 – Kindermann, Kardiologe 2016
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Myokarditis: Präsentation & Verlauf
AKS … akutes Koronarsyndrom, DKM … dilatative Kardiomyopathie, SCD … sudden cardiac death
Naegeli, Kardiovaskuläre Med 2004
Verlaufsformen
- akut • fulminant
- subakut
- chronisch
Ätiologie
- infektiös
- nicht-infektiös
Kindermann, Kardiologe 2016
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Myokarditis: Verlaufsformen & Ätiologie
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Myokarditis: Pathogenese
Caforio, Eur Heart J 2013 – Frick, Universum Innere Medizin 2014
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Myokarditis: Klinische Symptomatik
breites Spektrum an klinischen Symptomen
uncharakteristische Anfangssymptome
Herzsymptomatik
- Palpitationen
- Belastungsdyspnoe
- Angina pectoris
- akuter Myokardinfarkt
- kardiogener Schock
Naegeli, Kardiovaskuläre Med 2004
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Myokarditis: Symptome
Pankuweit, Internist 2010
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Myokarditis: Kardiolog Klinik
Kindermann, Kardiologe 2016
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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Myokarditis: Labordiagnostik
Entzündungsmarker
- BB, BSG, CRP
Herzenzyme
- CK, CK-MB, Troponin-T, NT-pro-BNP
- kardiale Autoantikörper
Erregernachweise
- Virusserologie
- Borrelien-Serologie
Myokardbiopsie
Ukena, Clin Res Cardiol 2014 – Kindermann, Kardiologe 2016
wenig Aussagekraft
bzw.
niedrige Sensitivität
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Myokarditis: Bildgebung
Echokardiographie
- Perikarderguß
- Auswurffraktion (normale EF bei ≥ 55%)
Kardinale Magnetresonanztomographie
- Lake-Louise-Kriterien
- Mapping-Sequenzen
- PPV 80%, NPV ca. 60%
Coronar-CT
Friedrich, J Am Coll Cardiol 2009 – Chu, Int J Cardiovasc Imaging 2013 – Tschöpe, Dtsch Med Wochenschr 2016
Kindermann, Kardiologe 2016
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Myokarditis: Endomyokardbiopsie
Goldstandard !
dringende Indikation
- schwere bzw. lebensbedrohliche Verlaufsformen
- neu aufgetretene Herzinsuffizienz (Anamnese <2 Wo)
- LVAD-Notwendigkeit
- MCI-Symptomatik nach KHK-Ausschluss
- V. a. spezifische, therapierbare Myokarditisursache
Endomyokardbiopsie
- Komplikationsrate <1% (RV-EMB > LV-EMD)
- mind. 5 Biopsien
Kindermann, Kardiologe 2016
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Myokarditis: Endomyokardbiopsie
Karotolios, Hellenic J Cardiol 2006 – Pankuweit, Internist 2010
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Myokarditis: Therapie
Herzinsuffizienztherapie
- ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorantagonisten
- Betablocker
- Aldosteronrezeptorantagonisten
- Schleifendiuretika
Nichtsteroidale Antiphlogistika
- KONTRAINDIZIERT, da im Tiermodell verstärkte
Entzündungsreaktion und erhöhte Mortalität
- Viruspersistenz ► langfristig ungünstiger Krankheitsverlauf
Körperliche Aktivität & Sport
- KONTRAINDIZIERT für mind. 3 bis 6 Monate
- vor Trainingsbeginn: Ruhe-EKG, ERGO, Herzecho (EF )
- Serummarker für Myokardnekrose im Normbereich Frustaci, Circulation 2003 – Kindermann, Circulation 2008 – Caforio, Eur Heart J 2013
Ponikowski, Eur Heart J 2016 – Kindermann, Kardiologe 2016
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Myokarditis: Therapie
Tschöpe, Dtsch Med Wochenschr 2016
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Myokarditis: chronisch-entzündlich
Kühl, Dtsch Ärztebl 2012
Baseline & 6 Monate später
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Myokarditis: Therapie
Tschöpe, Dtsch Med Wochenschr 2016
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Myokarditis: Therapie
Tschöpe, Dtsch Med Wochenschr 2016
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Perikarditis
Myokarditis
Endokarditis
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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: "Kennzahlen"
Mylonakis, NEJM 2001 – Naber, Chemother J 2004 – Tleyjeh, JAMA 2005 – Peschek, Thesis 2007 – Verhagen, CID 2009
Sy, Eur Heart J 2010 – Federspiel, AIM 2012 – Chirouze, Curr Infect Dis Rep 2014 – Hoen, NEJM 2013 – Cahill, Lancet 2016 – Duval, CID 2017
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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: Blutkulturen
Entnahmezeit & -modus
- unabhängig von Fieberhöhe
- möglichst vor antibiotischer Therapie
- BK-Flaschen nicht belüften
- aerobe BK vor anaerobe BK
Anzahl & Volumen
- "eine ist keine!"
- 2 – max. 4 BK durch getrennte Punktionen
- Blutvolumen: wesentl Faktor für Sensitivität • Erwachsene 8 – 10 ml pro Flasche
• Kinder > 20 kg 0 – 05 ml pro Flasche
• Kinder < 20 kg 0.5 – 5 ml pro Flasche
• Neugeborene 0.5 ml pro Flasche DGK, Pocketguideline Infektiöse Endokarditis 2016
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: Symptome & Erreger
Naber, Chemotherapie J 2004 – Murdoch, JAMA 2009 – DGK, ESC Pocket Guidelines 2015 – Rose, Clin Infect Dis 2017
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: Bildgebung
Saby, J Am Coll Cardiol 2013 – DGK, Pocketguideline Infektiöse Endokarditis 2016 – Gomes, Lancet 2017
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: Henne oder Ei?
Friedman, J Pharmacol Exp Ther 1938 – Nathanson, Proc Soc Exp Biol Med 1946 – Hamburger, J Clin Invest 1952
Durack, Br J Exp Pathol 1972 – Frehel, J Microb Pathogen 1988 – Cremieux, AAC 1992 – Donlan, Clin Microbiol Rev 2002
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: Therapieprinzipien
Christie, Br Med J 1948
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: Welche ist die Beste?
Martí-Carvajal, Cochrane Database Systematic Reviews 2016
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: Empfehlungen 2015 – 16
Baddour, Circulation 2015 – Lancellotti, Eur Heart J 2015 – Frantz, Kardiologe 2016
DGK, Pocketguideline Infektiöse Endokarditis 2016 – Thalhammer, CS Infektiöse Endokarditis 2016
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: Streptokokken
DGK, Pocketguideline Infektiöse Endokarditis 2016
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: Öster Empfehlungen
Thalhammer, Öster Ärztezeitung, Supplementum Infektiöse Endokarditis – www.oegit.eu
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: Aminoglykoside
The addition of aminoglycosides to an antibiotic with activity
against Gram-positive bacteria is the synergistic association most commonly recommended by international guidelines. However,..
… nur sehr wenige randomisierte Studien
… Aminoglykosid-Kombination reduzierte nicht
- die Mortalität
- die klinische Versagensrate
- die Notwendigkeit der Herzoperation
- die mikorbiologische Versagensrate
… 2.2-fache Steigerung der Nephrotoxizität
… keine Studien Vanco mono vs Vanco+AG
Abrams, Ann Intern Med 1979 – Korzeniowski, Ann Intern Med 1982 – Coppens, Antimicrob Agents Chemother 1983
– Ribera, Ann Intern Med 1996 – Cosgrove, Clin Infect Dis 2009 – Marcus, Int J Antimicrob Agents 2011 – Thuny, Lancet 2012
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: Aminoglykoside
Gentamicin 1 mg/kg KG 3 x tgl. über 4 Tage
Cosgrove, Clin Infect Dis 2009
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: Cefazolin & Ceftarolin
Quinn, JID 1973 – Bryant, JAMA 1977 – La Plante, AAC 2004 – Fernandez-Guerrero, CID 2005 – Rayner, Int Med J 2005
Nannini, AAC 2009 – Thwaites, Lancet ID 2011 – Zhanel, JAC 2011 – Rao, AAC 2015 – McDanel, CID 2017 – Karchmer, CID 2017
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: Vancomycin
Frantz, Kardiologe 2016
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: Teicoplanin
Calain, J Infect Dis 1987 – Goldstein, Antimicrobial Agents Chemother 1990 – Gilbert, AAC 1991 – Pea, J Antimicrob Chemother 2003
Bassetti; Ferrara 2012 – Matsumoto, Biol Pharm Bull 2013 – Matthews, J Infect 2014 – Falcone, J Infect Chemother 2015
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: Daptomycin
Creamieux, Fundam Clin Pharmacol 1991 – Cremieux, J Infect Dis 1989 – Caron, AAC 1992 Souli, AAC 1998 – Saleh-Mghir, AAC 1999
Mortin, ICAAC 2001 – La Plante, Exp Opin Pharmakother 2004 –Raad, AAC 2007 – Stock, Chemother J 2008 John, AAC 2009
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: Daptomycin
kein Benefit
- mit Gentamicin
- von Vancomycin mit Betalaktam
Unterlegenheit
- von Vanco gegen Dapto
wirkt synergistisch
verhindert Resistenzbildung Miro, AAC 2009 – Dhand, CID 2011 – Miro, AAC 2012 – Miro, ECCMID 2013 – Gould, Int J Antimicrob Agents 2013
DAPTO 10 + Cefazolin
Fosfomycin
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: Daptomycin
Yim, J Antimicrob Chemother 2017
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: Daptomycin
Mainardi, AAC 1995 – Fernandez, CID 2013 – Miro, Circulation 2013 – Snyder, JAC 2014 – Foo, JAC 2014 – Pericas, CMI 2014
AMPI + CTX/DAPTO
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: APAT
Graninger, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995 – Boucher, N Engl J Med 2014 – Andrews, Clin Infect Dis 2001 – Habib, Eur Heart J 2015
Thalhammer, Österreichische Ärztezeitung 2016
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: Dalbavancin
Biedenbach, Antimicrob Agents Chemother 2009 – Dunne, Antimicrob Agents Chemother 2015
Crotty, J Clin Microbiol 2016 – Knafl, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: Dalbavancin
Tobudic & Thalhammer, Data on file
ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Endokarditis: Historisches
Mortalität in der prä-antibiotischen Ära
- Osler, 1909 100% (010/010)
- Horder, 1909 099% (149/150)
- Kelson, 1945 100% (250/250)
Mortalität in der Antibiotika-Ära
- Van der Meer, 1992 020% (1986 – 1988)
- Ferreiros, 2006 025% (2001 – 2002)
- Murdoch, 2009 018% (2000 – 2005)
Osler, Q J Med 1909 – Horder, Q J Med 1909 – Kelson, Ann Intern Med 1945 – Meer, Arch Intern Med 1992
– Ferreiros, Am Heart J 2006 – Murdoch, Arch Intern Med 2009 – Thuny, Lancet 2012
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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS
Fazit
Perikarditis
- NSAR & Colchizin
- Sportverbot mind. 3 – 6 Monate - Kortikosteroide in der Primärtherapie obsolet
Myokarditis
- Todesursache Nr. 3 bei Wettkampfathleten - NSAR kontraindiziert
- Endomyokardbiospie erwägen
- Sportverbot mind. 3 – 6 Monate
Endokarditis
- Anamnesezeit immer noch lang und Mortalität hoch
- Staphylokokken Erreger Nr. 1
- APAT-Optionen prüfen
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im App Store
www.antibiotika-app.eu
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Google Play Store