assessmentinstrumente des pflegerischen

Masterarbeit

Assessmentinstrumente des pflegerischen

Entlassungsmanagements im Setting Akutspital

Spezielle Betrachtung am Beispiel LKH- Universitätsklinikum Graz

Eine systematische Literaturübersicht

eingereicht von

Andrea Streit, BSc

zur Erlangung des akademischen Grades

Master of Science

(MSc)

an der

Medizinischen Universität Graz

ausgeführt am

Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft

unter der Anleitung von

Mag.a phil. Dr.in phil. Susanna Schaffer

Univ.-Prof.in Dr.in rer.cur. Christa Lohrmann

Graz, 24.12.2016

Eidesstattliche Erklärung

Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne

fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet

habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen

als solche kenntlich gemacht habe.

Graz, am 24.12.2016

Streit Andrea eh.

Danksagung

An dieser Stelle möchte ich mich bei allen bedanken, die mich im Laufe meines

Studiums und speziell bei meiner Abschlussarbeit unterstützt haben.

Ein besonderer Dank gilt meiner Betreuerin Frau Mag.a phil. Dr.in phil. Susanna

Schaffer, die mich bei meiner Masterarbeit durchwegs unterstützt hat und jederzeit

bereit war, meine Fragen zu beantworten.

Ein weiterer Dank geht an meinen Vorgesetzten Herrn Univ. Prof. Dr. med.

univ. Rudolf Stauber und an meinen Kollegen Andreas Posch, Bsc. Durch ihre

Unterstützung und Bereitschaft, mir flexible Arbeitszeiten zu ermöglichen, konnte ich

die Zeit für das Verfassen der Masterarbeit aufbringen.

Des Weiteren möchte ich mich ganz besonders bei meinen Eltern Hermann und

Herta Streit bedanken, die mir mein Studium ermöglich haben und mir immer alle

Möglichkeiten eröffnet haben. Außerdem möchte ich mich bei meinen Brüdern

Bernhard und Gerald Streit bedanken, welche mich immer motiviert und unterstützt

haben.

Ein weiterer Dank gebührt meinen Kolleginnen und Freundinnen Barbara Erjauz und

Veronika Gombotz, die mich mit ihren Fachkenntnissen unterstützt haben.

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Glossar

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Zusammenfassung

Abstract

1. Einleitung.........................................................................................................1

1.1 Ziel der Arbeit…………………………………………………………………....2

2. Hintergrund.....................................................................................................3

2.1 Begriffsklärung Entlassungsmanagement…………………………….……....3

2.1.1 Case Management……………………………………………………....4

2.1.2 Managed Care…………………………………………………………...6

2.1.3 New Public Management……………………………………………….7

2.1.4 Brückenpflege……………………………………………………………7

2.2 Pflegerisches Entlassungsmanagement und Entlassungsplanung………..8

2.3 Bundesqualitätsleitlinie zum Aufnahme- und Entlassungsmanagement

(BQLL AUFEM)..........................................................................................10

2.4 Expertenstandards in der Pflege……………………………………………...13

2.4.1 Entwicklung und Einführung von Standards………………………...13

2.4.2 Entstehung eines Expertenstandards………………………………..14

2.4.3 Expertenstandard Entlassungsmanagement………………………..15

2.5 Assessment und Screening……….…………………………………………..20

2.5.1 Assessment des pflegerischen Entlassungsmanagements……….20

2.5.2 Instrumente pflegerisches Entlassungsmanagement………………21

2.6 Das LKH- Universitätsklinikum Graz………………………………...…………24

2.6.1 Entlassungsmanagement am LKH- Universitätsklinikum Graz…....25

3. Methodenteil…………………………………………………...28

3.1 Design…………………………………………………………………………...28

3.2 Literatursuche…………………………………………………………………..28

3.3 Ein- und Ausschlusskriterien………………………………………………….30

3.4 Bewertung……………………………………………………………………….30

3.5 Relevanzprüfung…………………………………………………………….…31

4. Ergebnisse..........................................................................32

4.1 Der Blaylock Risk Assessment Screening score (BRASS)…………….….32

4.2 Das Identification of seniors at risk (ISAR)…………………………...……..41

4.3 Das Hospital admission risk profile (HARP)…………….…………………..45

4.4 Das Care complexity prediction instrument (COMPRI)…………………….48

4.5 Das Leeds Elderly Assessment Dependency Screening tool (LEADS)….50

4.6 Der Predictive score…………………………………………………………...52

5. Diskussion..........................................................................55

5.1 Gütekriterien…………………………………………………………………….55

5.2 Der Blaylock Risk Assessment Screening Score (BRASS)……………….56

5.3 Das Identification of seniors at risk (ISAR)…………………………………..60

5.4 Das Care complexity prediction instrument (COMPRI)…………………….62

5.5 Das Leeds Elderly Assessment Dependency Screening tool (LEADS)….63

5.6 Das Hospital Admission Risk Profile (HARP)……………………………….63

5.7 Der Predictive score…………………………………………………………...64

6. Schlussfolgerung……….…………………………………….65

7. Literaturverzeichnis ..........................................................69

8. Anhang ...............................................................................78

8.1 Suchprotokolle………………………………………………………………….78

8.2 Bewertung der Studien………………………………………………………...80

8.3 Instrumente……………………………………………………………………..93

Abkürzungsverzeichnis

ADL Activities of daily living

AMTS Abbreviated Mental Test Score

ASA American Society of Anesthesiologists Score

AUC Area under the Curve

BMG Bundesministerium für Gesundheit und Frauen

BMI Body- Mass- Index

BQLLAUFEM Bundesqualitätsleitlinie zum Aufnahme- und

Entlassungsmanagement

BRASS Blaylock Risk Assessment Score

CSI Caregiver Strain Index

COMPRI Care Complexity Prediction Instrument

DNQP Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege

ED Emergency Department

EDV Elektronische Datenverarbeitung

GDS Geriatric Depression Scale

GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and

Evaluation

GUG Get up and go

HARP Hospital Admission Risk Profile

ICN International Council of Nurses

IADL Instrumental Activities of Daily Living

ISAR Identification of Seniors at Risk

KAGes Krankenanstaltengesellschaft

LEADS Leeds Elderly Assessment Dependency Screening Tool

LKH Landeskrankenhaus

MMSE Mini Mental State Examination

MBI Modified Barthel Index

MMA Mini Mental Test

NPDS Northwick Park Dependency Score

NIMH National Institute of Mental Health

NPW negativer prädiktiver Wert

PPW positiver prädiktiver Wert

ROC Receiver Operating Characteristics

SA-HFE Standardised Audit of Hip Fractures in Europe

SBT Short Blessed Test

SPMSQ Short Portable Mental Status Questionnaire

USA United States of America

Glossar

BMI Body- Mass- Index: Der Body- Mass- Index, kurz BMI wird berechnet, indem

das Körpergewicht in Kilogramm durch die Körpergröße in m zum Quadrat (kg/m²)

dividiert wird. Dieser Index wird verwendet um Untergewicht, Übergewicht oder

Adipositas bei Erwachsenen festzustellen. (WHO 2006)

Convenience Sample: Bei einem Convenience Sample bedient sich der/ die

ForscherIn Personen, welche zufällig für eine Studie ausgewählt werden und für

den/die ForscherIn einfach zu erreichen sind. Das muss nicht zwingend heißen, dass

der/ die ForscherIn diese Personen aus dem nahen Umfeld wählt, sondern zum

Beispiel eine Zeitungsanzeige anfertigt um TeilnehmerInnen für seine/ ihre Studie zu

gewinnen. (Polit & Beck 2012)

Cronbach's Alpha: Cronbach's Alpha ist ein Wert, mit der die Interne Konsistenz

eines Instruments bewertet wird. (Polit & Beck 2012)

Cut off Punkt: Der sogenannte Cut off Point, oder Cut off Wert kann als

Schwellenwert übersetzt werden. Ein niedriger Schwellenwert führt dazu, dass eine

größere Anzahl an Personen mit einem Risiko identifiziert werden und erhöht somit

auch die Rate der falsch- positiven Ergebnisse. Umgekehrt führt ein niedriger Cut off

Wert dazu, dass weniger Personen mit einem Risiko identifiziert werden und somit

die Rate der falsch- negativen Ergebnisse gesteigert wird. (Reuschenbach & Mahler

2011)

Evidence: Evidence benennt Wissen, welches nachprüfbar ist und von einer zweiten

Person überprüft werden kann, wodurch es intersubjektiv ist. Der Begriff Evidence-

basiert wird meist verwendet um darauf hinzuweisen, dass etwas wissenschaftlich

fundiert ist. Laut Behrens & Langer (2006) ist Evidence gegenüber dem deutschen

Begriff Evidenz zu bevorzugen, da nur der englische Begriff das überprüfbare Wissen

korrekt ausdrückt. (Behrens & Langer 2006)

Interne Konsistenz: Die Interne Konsistenz ist ein Parameter, der für die

Überprüfung der Reliabilität herangezogen wird. Er gibt Auskunft über die

Homogenität eines Verfahrens. (Reuschenbach & Mahler 2011)

Interrater Reliabiliät: Bei der Interrater Reliabilität wird die Reproduzierbarkeit der

Ergebnisse getestet. Dabei wird bei wiederholter Messung durch verschiedene

Anwender geprüft, in wie weit die Ergebnisse übereinstimmen. (Reuschenbach &

Mahler 2011)

Konstruktvalidität: Die Konstruktvalidität gibt an, in wie weit die Items ein

bestimmtes Konstrukt messfehlerfrei, vollständig und genau abdecken.

(Reuschenbach & Mahler 2011)

Negativer prädiktiver Wert: Der negative prädiktive Wert gibt die Wahrscheinlichkeit

an, mit der eine ohne Gefährdung eingestufte Person auch tatsächlich keine hat.


Outcome: Ein Outcome kann als Ergebnis oder Konsequenz bezeichnet werden und

kann durch zuvor festgelegte Ziele und Indikatoren bewertet werden. Im

Gesundheitsbereich wird der Begriff Outcome verwendet, um die Folge einer

Behandlung oder Intervention zu benennen. (Doran 2011, Bellabarba & Kuch 2009)

Positiver prädiktiver Wert: Die Wahrscheinlichkeit, mit der eine Person mit einem

Risiko oder einer Gefährdung, auch wirklich krank ist. (Reuschenbach & Mahler

2011)

Receiver Operating Characteristics/Area under the curve: Mithilfe einer Receiver-

Operating-Characteristics-Kurve können Sensitivität und Spezifität eines

diagnostischen Tests graphisch dargestellt werden. Dabei ergibt die Area under the

curve, auf Deutsch die Fläche unter der Kurve einen Wert, der aussagt, ob der Test

ausreichend ist. (Behrens & Langer 2006)

Regressionsanalyse: Eine Regressionsanalyse ist ein statistisches Verfahren,

welches dazu dient, die Beziehung zwischen einer abhängigen und einer, oder

mehreren unabhängigen Variablen festzustellen. Dabei wird nicht nur festgestellt ob

eine Beziehung besteht, sondern auch in welche Richtung dieser Zusammenhang

geht. (Schendera 2014)

Reliabilität: Die Reliabilität kann mit Zuverlässigkeit gleichgesetzt werden und sagt

aus, mit welcher Genauigkeit ein Verfahren oder ein Test ein Ergebnis liefert,

welches reproduzierbar ist. Die Reliabilität gibt somit an, mit welcher Präzision ein

Instrument misst. Ein Instrument kann eine hohe Reliabilität aufweisen, aber dennoch

nicht das messen, was es messen soll. (Reuschenbach & Mahler 2011)

Sensitivität: Die Sensitivität gibt die Wahrscheinlichkeit an, mit der eine Person

richtig als gefährdet eingeschätzt wird. (Reuschenbach & Mahler 2011)

Spezifität: Unter Spezifität versteht man die Wahrscheinlichkeit, mit der eine Person

richtig als nicht gefährdet identifiziert wird. (Reuschenbach & Mahler 2011)

Systematic review: Systematic review bezeichnet eine narrative Zusammenfassung

von quantitativen Studien. Dabei soll Evidence- basiertes Wissen dargestellt werden,

welches zur Zeit der Verfassung des Reviews aktuell ist. (Polit & Beck 2012)

Validität: Validität kann mit Gültigkeit gleichgesetzt werden und die Erhebung von

Validitätskriterien sagt aus, ob ein Instrument das misst, was es vorgibt zu messen.

Die Validität wäre beispielsweise vermindert, wenn die Items eines Instruments in

einer kaum verständlichen Sprache angegeben wären und das Instrument folglich

eher das Sprachverständnis als die Items selbst messen würde. (Reuschenbach &

Mahler 2011)

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Kernprozess Aufnahme (angelehnt an BQLL AUFEM 2012)…………..11

Abbildung 2: Kernprozess Entlassungsvorbereitung (angelehnt an BQLL AUFEM 2012)………………………………………………………………………...12

Abbildung 3: Hospital Admission Risk Profile (HARP) (angelehnt an Sager et al 1996 zit. nach Graf2008)………………………………………………………….46

Abbildung 4: COMPRI Items (angelehnt an de Jonge et al 2003)…………………….48

Abbildung 5: Blaylock Risk Assessment Screening Score (Molin et al 2013)……….93

Abbildung 6: ASA physical status classification system (ASA 2014)…………………94

Abbildung 7: The Short Portable Mental Status Questionnaire (Pfeiffer 1975 zit. nach Stanford 2010)………………………………………………………………95

Abbildung 8: Katz Index of Independence in Acitivities of Daily Living (Shelkey et al

2007 zit. nach The Hartford Institute for Geriatric Nursing)…………….96

Abbildung 9: Mini Mental State Examination (Folstein et al 1975 zit. nach

Dementia Today 2016)…………………………………………………...97

Abbildung 10: Instrumental Activities of Daily Living (Lawton & Brody 1969 zit. nach

The University of IOWA 2016)…………………………………………….98

Abbildung 11: Abbreviated Mental Test Score (NCBI 1993)…………………………..99

Abbildung 12: Modified Barthel Index (Shah et al 1989 zit. nach Government of

Western Australia 2016)………………………………………………...100

Abbildung 13: Northwick Park Dependency Score (Kings College London 2016)...101

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Formblatt zur Planung der Entlassung (angelehnt an Dangel 2004)…….17

Tabelle 2: Treffer…………………………………………………………………………...31

Tabelle 3: Ergebnistabelle Titel…………………………………………………….……..31

Tabelle 4: Ergebnistabelle Abstracts……………………………………………………..31

Tabelle 5: Gütekriterien…………………………………………………………………….56

Tabelle 6: Suchverlauf PubMed Medline………………………………………………...78

Tabelle 7: Suchverlauf CINAHL………………..…………………………………………78

Tabelle 8: Suchverlauf Embase 1996 bis 2016…...…………………………………….79

Tabelle 9: Suchverlauf Chochrane Database of systematic reviews…………………79

Zusammenfassung

Hintergrund: Die verkürzte Verweildauer im stationären Bereich führt oftmals dazu,

dass PatientInnen und Angehörige ungenügend auf die Entlassung aus dem

Akutspital vorbereitet sind. Dadurch können sich Probleme wie ein verlängerter

Krankenhausaufenthalt, oder unerwünschte Ereignisse nach der Entlassung

ergeben, die wiederum mit einer frühen Rehospitalisierung einhergehen können. Um

PatientInnen mit einem Risiko für Probleme rund um den Entlassungsprozess

identifizieren zu können, wird ein geeignetes Instrument benötigt.

Ziel: Das Ziel ist es, ein Evidence- basiertes Risikoscreeninginstrument für das

initiale Assessment des Entlassungsmanagements zu finden und hinsichtlich dessen,

eine Empfehlung für die Anwendung am LKH- Universitätsklinikum Graz abzugeben.

Dabei sollen verschiedene Instrumente identifiziert und hinsichtlich ihrer Merkmale

und Praktikabilität beleuchtet werden.

Methode: Für die Arbeit fand eine systematische Literaturrecherche in Datenbanken

im Zeitraum von Februar bis Juli 2016 statt, die insgesamt elf relevante Volltexte

ergab. Diese Studien wurden mittels Bewertungsbögen und GRADE beurteilt.

Ergebnisse: Aus den eingeschlossenen Studien gingen sechs

Risikoscreeninginstrumente hervor: BRASS, ISAR, LEADS, HARP, COMPRI und

Predictive Score. Die Instrumente wurden hinsichtlich verschiedener Probleme rund

um den Entlassungsprozess untersucht.

Diskussion: Aufgrund der vorliegenden Ergebnisse konnten der BRASS und das

ISAR als Evidence-basierte Risikoscreeninginstrumente identifiziert werden. Sowohl

die Gütekriterien als auch die Praktikabilität dieser Instrumente geht ausreichend aus

den Studien hervor, weswegen diese für die Anwendung im Bereich Akutspital

empfohlen werden können.

Abstract

Background: A shorter length of stay in acute care hospitals can often lead to

problems regarding the discharge process, such as rehospitalization, prolonged

hospitalization or adverse events after hospital discharge. There is a need for an

evidence based risk screening tool to identify patients with a risk for problems

according the hospital discharge.

Aim: The aim of this study was to find an evidence based risk screening tool for the

initial assessment for the hospital discharge management, which can be

recommended for the usage at the LKH- Universitätsklinikum Graz. Therefore,

different tools were identified and examined according to their characteristics and

their practicability.

Method: For this paper a systematic literature research on different databases from

February until July 2016 was conducted. The results of the research were eleven

relevant full texts. These studies were assessed with critical appraisal worksheets

and GRADE.

Results: From the included studies, six different risk screening tools emerged:

BRASS, ISAR, LEADS, HARP, COMPRI and Predictive Score. The tools were

examined related to different problems which can occur regarding the hospital

discharge process.

Discussion: Based on the available results the BRASS and the ISAR can be

identified as evidence based risk screening tools. Not only the scientific quality

criteria, but also the practicability of these tools are sufficiently shown in the studies

and can therefore be recommended for the usage in an acute care hospital.

1

1. Einleitung

Die Aufenthaltsdauer von PatientInnen im stationären Bereich hat sich seit der

Einführung der leistungsorientierten Krankenhausfinanzierung im Jahr 1997 stark

verkürzt und führt dazu, dass die Nachsorge vermehrt in den extramuralen Bereich

verlegt wird. (BMG 2010) Unabhängig von Alter oder Diagnose sehen sich viele

PatientInnen nach der Entlassung mit neuen Herausforderungen konfrontiert, sei es

nach einer Operation oder nach einer neugestellten Diagnose.

Mithilfe des sogenannten „Drehtüreffekts“ wird der Umstand beschrieben, dass

PatientInnen, deren Entlassung unzureichend geplant war, oft nach kurzer Zeit

wieder im Krankenhaus aufgenommen werden. (Dangel 2004) Durch die Verkürzung

der Aufenthaltsdauer hat sich somit ein Bedarf entwickelt, der das

Gesundheitssystem vor neue Herausforderungen stellt.

Die Entlassung des Patienten/der Patientin ist ein komplexer Prozess, der nicht

durch eine einzelne Berufsgruppe, sondern nur interdisziplinär abgedeckt werden

kann. (Nussbaumer 2015) Entlassungsmanagement war anfangs im Bereich der

Sozialarbeit angesiedelt und wurde im Laufe der Zeit auch zu einer wichtigen

Aufgabe der professionellen Gesundheits- und Krankenpflege. (Wendt 2001)

Für die Unterstützung des Patienten/der Patientin im Entlassungsprozess wurden

verschiedene Modelle entwickelt, zum Beispiel Case Management, Care

Management, Entlassungsplanung und Entlassungsmanagement. (Dörpinghaus et al

2004) Obwohl diese Ansätze unterschiedlich sind, verfolgen sie alle das Ziel,

Probleme nach der Entlassung, die durch zu geringe Vorbereitung des Patienten/der

Patientin entstehen können, zu vermeiden. So kann es zu unerwünschten

Ereignissen wie einer Wiedereinweisung oder einer signifikanten Verschlechterung

des Gesundheitszustands der PatientInnen innerhalb von sechs Monaten nach der

Entlassung, oder einem verlängertem Krankenhausaufenthalt kommen. (McCuster et

al 1999, Cunic et al 2014)

Um das Risiko für unerwünschte Ereignisse nach der Entlassung frühzeitig erkennen

zu können, bedarf es adäquater Assessmentinstrumente. (Preyde & Brassard 2011)

Aus dem Expertenstandard Entlassungsmanagement des „Deutschen Netzwerks für

Qualitätssicherung in der Pflege“ geht hervor, dass das Assessment einen wichtigen

2

Teil des Entlassungsmanagements darstellt. Durch das initiale Assessment sollen

RisikopatientInnen für Probleme nach der Entlassung identifiziert werden und

geeignete Maßnahmen rechtzeitig eingeleitet werden. Für die Erfassung dieses

Risikos gibt es verschiedene Instrumente, die für das Entlassungsmanagement

angewendet werden können; doch für die Auswahl eines Instruments gibt es laut

Expertenstandard keine klare Vorgabe und somit wird dies von jeder Einrichtung

unterschiedlich gehandhabt. Das Fehlen einheitlicher Assessmentinstrumente ist ein

Problem hinsichtlich der Umsetzung des Expertenstandards für

Entlassungsmanagement. (Dangel 2004)

Im Jahr 2013 startete das Pilotprojekt für pflegerisches Entlassungsmanagement am

LKH-Universitätsklinikum Graz. Mittlerweile ist es an 25 Stationen des

Krankenhauses implementiert. Das pflegerische Entlassungsmanagement wird von

vier diplomierten Krankenpflegepersonen ausgeführt, von denen zwei Personenin

Vollzeit und zwei Personen in Teilzeit beschäftigt sind. Das pflegerische

Entlassungsmanagement am LKH-Universitätsklinikum Graz geschieht in enger

Zusammenarbeit zwischen EntlassungsmanagerInnen und SozialarbeiterInnen,

wobei die Aufteilung der Aufgaben aufgrund der Komplexität des

Entlassungsmanagements nicht immer klar abgegrenzt werden kann.

Somit entstand vor allem in Hinblick auf das Assessment vonseiten der

Pflegedienstleitung des LKH-Universitätsklinikums Graz der Wunsch, jene

PatientInnen, welche ein Entlassungsmanagement und vor allem ein erweitertes

Entlassungsmanagement benötigen, frühzeitig identifizieren zu können, um die

wertvollen Ressourcen des pflegerischen Entlassungsmanagements und der

SozialarbeiterInnen jeweils sinnvoll einsetzen zu können. Des Weiteren wurde der

Bedarf vonseiten der Pflegedienstleitung nach einem Evidence- basierten

Assessmentinstrument festgestellt, um die PatientInnen im Sinne des Evidence-

based Nursing rund um den Entlassungsprozess betreuen zu können.

1.1 Ziel der Arbeit

Der Zweck dieser Arbeit ist, durch eine systematische Literaturrecherche ein

Evidence- basiertes Instrument für das initiale Assessment des

3

Entlassungsmanagements zu finden, mithilfe dessen PatientInnen mit einem Risiko

für Probleme nach der Entlassung identifiziert werden können. Außerdem sollen die

Merkmale dieses Instruments dargestellt werden und die Praktikabilität durch Studien

belegt werden, was zu den folgenden Forschungsfragen führt:

1. Welche Instrumente gibt es für das Entlassungsmanagement im Setting

Akutspital?

2. Welche Merkmale zeigen diese Instrumente auf?

3. Wie gestaltet sich die Praktikabilität dieser Instrumente?

Das Ziel ist, ein Instrument auszuwählen und diesbezüglich eine Empfehlung für das

Entlassungsmanagement des LKH-Universitätsklinikums Graz abzugeben.

2. Hintergrund

Im nachfolgenden Teil der Arbeit werden relevante Begriffe rund um die Entlassung

der PatientInnen aus dem Akutkrankenhaus abgegrenzt und genauer erläutert. In

weiterer Folge werden die Begriffe Entlassungsmanagement und

Assessmentinstrumente genauer definiert und es wird auf das

Entlassungsmanagement in der Pflege näher eingegangen. Die

Bundesqualitätsleitlinie für Entlassungsmanagement in Österreich sowie der

Expertenstandard Entlassungsmanagement werden angeführt und beschrieben. Des

Weiteren wird das LKH-Universitätsklinikum Graz vorgestellt und der Ist-Zustand des

derzeitigen Entlassungsmanagements an dieser Einrichtung aufgezeigt. Dabei wird

genauer auf die Anforderungen an das Entlassungsmanagement und das

Risikoassessment der PatientInnen eingegangen.

2.1 Begriffsklärung Entlassungsmanagement

Für die Betreuung des Patienten/der Patientin vor, nach und während der Entlassung

aus dem Akutkrankenhaus gibt es eine Vielzahl an verschiedenen Konzepten und

Begriffen, welche oftmals synonym verwendet werden. Obwohl sich einzelne

Bereiche decken, ist es wichtig, die Konzepte voneinander abzugrenzen. Deshalb

4

werden im nachfolgenden Abschnitt einige Begriffe und deren Entstehung rund um

die Entlassung des Patienten/der Patientin erläutert.

2.1.1 Case Management

Ein Begriff, welcher oftmals synonym mit Entlassungsmanagement und

Entlassungsplanung verwendet wird, ist der Terminus „Case Management“. Case

Management hat seinen Ursprung in der Sozialarbeit und wurde als methodische

Einzelfallhilfe (Case Work) bezeichnet. (Nussbaumer 2015) Da erkannt wurde, dass

nicht nur Einzelhilfen benötigt wurden, sondern vernetzte Prozesse, wurde dieser

Begriff in weiterer Folge ausgeweitet. (Wendt 2001) Case Management ist ein

Handlungsprozess, an dem alle indirekt oder direkt beteiligten Personen arbeiten und

ist nicht auf den Handlungsrahmen eines Case Managers/ einer Case Managerin

eingeschränkt. (Pape 2008) Case Management entstand in den USA in den 1970er

Jahren, wo sich viele chronisch kranke Personen in institutioneller Pflege befanden

und man darin einen geringen Nutzen für die Allgemeinheit sah.(Wendt 2001) Dabei

spielten unter anderem Kosten für die Unterbringung und fehlende Integration in die

Gesellschaft (z. B. bei psychischen Erkrankungen) eine tragende Rolle, woraufhin

das Konzept der „Deinstitutionalisierung“ entstand. Dieses erntete in weiterer Folge

immer häufiger die Kritik, dass viele PatientInnen nach der Entlassung ihrem

Schicksal überlassen wurden und wenige Möglichkeiten hatten, eine ambulante

Betreuung in Anspruch zu nehmen. In diesem Zusammenhang sollte Case

Management mit der Aufgabe betraut werden, diese Personen mit der geeigneten

Hilfeleistung zu vernetzen. (Wendt 2001) Diese Konzepte wurden „gemeindenahe

Versorgung“ oder „Community Care“ genannt. Das National Institute of Mental

Health(NIMH) rief 1977 ein „Community SupportProgram“ ins Leben, bei dem eine

Fachkraft oder ein Team mit einem Klienten/einer Klientin in Kontakt steht. Dabei

übernahm die Fachkraft die Koordination der einzelnen Unterstützungsangebote und

machte sie für den Einzelnen zugänglich. (Wendt 2001) Festzuhalten ist auch, dass

mit „Case“ nicht ein Fall oder eine Person gemeint ist, sondern eine Situation, die ein

Problem darstellt. Zuerst muss also abgeklärt werden, „was der Fall ist“, um

gemeinsam mit PatientInnen, Angehörigen und interdisziplinär im Team an einer

Lösung zu arbeiten. (Wendt 2005)

5

Im Laufe der Zeit entwickelten sich verschiedene Modelle des Case Managements:

- Broker Model: Der/die Case ManagerIn führt Personen und die von ihnen

benötigten Dienstleistungen zusammen.

- Strength Model: Der Fokus liegt dabei auf den Stärken einer Person, auf

welchen der Unterstützungsbedarf aufgebaut wird.

- Rehabilitation Model: Dabei liegt die Integration von Menschen mit

Beeinträchtigungen in die Gesellschaft im Vordergrund.

- Program for Assertive Community Training: Personen mit

Unterstützungsbedarf sollten möglichst selbständig im alltäglichen Leben

zurechtkommen.(Dörpinghaus et al 2004)

Bis in die1980er Jahre waren in Großbritannien und in den USA SozialarbeiterInnen

hauptverantwortlich für die Ausübung des Case Managements. Mit verschiedenen

Reformen des Gesundheitswesens beanspruchte die professionelle Gesundheits-

und Krankenpflege ab den 1980er Jahren diese Aufgabe für den stationären Bereich

für sich. Dabei wurde versucht, das „interne Case Management“, bei dem es um die

Rehabilitation nach dem stationären Aufenthalt ging, und das „externe Case

Management“, also die Überleitungspflege und Nachsorge, zu verbinden. (Wendt

2001) Ein wichtiger Grund für die Entstehung des Case Managements im

englischsprachigen Raum war das Anliegen, das Gesundheitswesen kostengünstiger

und leistungsfähiger zu gestalten. Die Ziele dabei waren Leistungsvereinbarungen,

Qualitätssicherung und die Zuordnung von Kosten und Nutzen. (Nussbaumer 2015)

Case Management kann in keinem Fall auf das Handeln einer Berufsgruppe

reduziert werden, vielmehr findet es interdisziplinär statt. Es sollte in der Pflege die

Verbindung zwischen stationärer und ambulanter Versorgung darstellen.

(Nussbaumer 2015, Wendt 2001) Durch den Aufenthalt in einem Akutkrankenhaus

und der damit vorhergegangenen Erkrankung oder dem Unfall kann sich eine

neuerliche Pflegeabhängigkeit entwickeln oder in manchen Fällen verstärken.

Zeitweise ist die Überleitung des Patienten/der Patientin in eine

Langzeitpflegeeinrichtung nicht gewünscht und somit muss bei Pflegeabhängigkeit

die Versorgung zu Hause geklärt und organisiert werden. (Wendt 2001) Dabei kommt

6

auch die sogenannte „Überleitungspflege“ zum Tragen, die von Pflegefachpersonal

oder eigens dafür angestellten Überleitungs- oder BrückenpflegerInnen übernommen

wird. Dadurch entstehen Anreize, dass PatientInnen früher aus dem Krankenhaus

entlassen werden können. Dabei sollen unter anderem folgende Aspekte bearbeitet

werden: Koordination der Pflege, hauswirtschaftliche Unterstützung, Umgestaltung

der Wohnung und die Finanzierung.(Wendt 2001)

Wird ein/e PatientIn zu Hause informell, also von Angehörigen oder anderen

Bezugspersonen gepflegt, ist es die Aufgabe des Managements, professionelle

Dienstleistungen mit diesen Personen zu verknüpfen. Anhand von Pflegeplanung –

das heißt Assessment, Planung, Durchführung und Evaluation –kann so eine

geeignete Koordination stattfinden. Informelle Pflege wird bestenfalls in das

Alltagsleben des Patienten/ der Patientin eingegliedert und liefert Unterstützung in

verschiedenen Bereichen, sei es bei der Grundpflege, der medizinischen Pflege oder

im Haushalt. (Wendt 2001)

Um die verschiedensten Angebote des Case Managements vernetzen zu können,

wurden sogenannte Koordinierungsstellen eingerichtet. In Österreichsind dafür

Sozial- und Gesundheitssprengel zuständig, die eine flächendeckende Versorgung

der Sozial-, Medizin- und Pflegedienste sicherstellen sollen. Dies soll durch

ausreichende Information und Koordination der Dienstleister erfolgen. (Wendt 2005)

2.1.2 Managed Care

Managed Care ist ein übergeordneter Begriff für Maßnahmen und Konzepte, welche

die Versorgungsprozesse im Gesundheitswesen verbessern sollen. (Pape 2008)

Managed Care beinhaltet die Regelung zwischen Finanzierung und effizienter

Erbringung der Leistung. Dabei sollte der Zugang zu medizinischen und

pflegerischen Leistungen bei Notwendigkeit erfolgen und nach Möglichkeit die

ökonomischere Behandlungsvariante bevorzugt werden. Üblicherweise findet der

Abschluss eines Vertrags zwischen einem Arzt (Leistungserbringer) und der

Krankenkasse (Finanzierung) statt. So soll für den Leistungserbringer durch die

Kopfpauschale eine Überversorgung verhindert werden und eine kostensparende

Leistungserbringung gewährleistet werden. Die Aufgabe des Case Managers

7

übernimmt in diesem Fall der Hausarzt/ die Hausärztin, welche/r die PatientInnen zu

den weiteren Leistungen überweist. (Wendt 2001)

2.1.3 New Public Management

Im Gegensatz zu den USA liegt die Finanzierung des Gesundheitswesens in

europäischen Ländern meist in öffentlicher Hand. 1993 führte Deutschland „Neue

Steuerungsmodelle“ ein, nach denen Ämter und Einrichtungen

Leistungsvereinbarungen treffen sollten. Wichtig dabei sind: dezentrale

Ressourcenverantwortung und Budgetierung, Wettbewerbsdenken,

Kundenorientierung, Produktbeschreibung und Outputorientierung. Die „Neue

Steuerung“ hat zum Ziel, dass die Prozesse im Bereich des Case Managements

sichtbar, kontrollierbar und abrechenbar gemacht werden können. (Wendt 2001)

2.1.4 Brückenpflege

Für die Weiterbetreuung von onkologischen PatientInnen zu Hause fand in den

1980er Jahren die sogenannte Brückenpflege ihren Anfang. Dabei lag der Fokus

nicht auf der Erhaltung der Selbständigkeit, sondern auf der bestmöglichen

Lebensqualität. (Dahlhaus 1996 zit. nach Dörpinghaus et al 2004) Die Brückenpflege

erfordert ein hohes Maß an Kooperation zwischen den einzelnen Berufsgruppen, vor

allem von niedergelassenen ÄrztInnen und mobilen Pflegediensten. Wichtig dabei ist

auch die Schulung der MitarbeiterInnen betreffend palliativer Versorgung und

spezieller Pflegetechniken sowie nicht zuletzt das Einbeziehen von Angehörigen.

(Dangel 2004)

Die Brückenpflege wird laut Dangel (2004)in der Regel durch Pflegefachkräfte

durchgeführt, deren Aufgaben sich in zwei Domänen teilen.

- Vorbereitung der Entlassung

Zuerst wird der individuelle Unterstützungsbedarf des Patienten/der Patientin

ermittelt. Danach erledigt die Pflegefachperson vor allem organisatorische Dinge,

beispielsweise das Besorgen von Hilfsmitteln und Behördengänge.

8

- Maßnahmen im häuslichen Bereich

Bei diesem Teil der Brückenpflege liegt der Fokus auf der Versorgung des

Patienten/der Patientin und den Anliegen der Angehörigen. Die Pflegefachkraft

erledigt in der Regel keine Aufgaben wie Grundpflege, sondern soll durch engen

Kontakt zu PatientInnen und ihren Angehörigen frühzeitig auf Probleme aufmerksam

werden und durch Hausbesuche als Ansprechpartner für Fragen und Anliegen

bereitstehen. (Dangel 2004)

2.2 Pflegerisches Entlassungsmanagement und

Entlassungsplanung

Pflegerische Entlassungsplanung und -management sind Begriffe, die laut Dangel

(2004) erst seit der Einführung des Expertenstandards Entlassungsmanagement

diskutiert werden. (Dangel 2004) In der Literatur werden diese Begriffe weitgehend

synonym verwendet. (Wingenfeld 2011, Dangel 2004) Laut DNQP (2009) beinhaltet

Entlassungsmanagement das Assessment, die Planung, Durchführung und

Bewertung der Tätigkeiten rund um eine Entlassung. Die Bezeichnung

Entlassungsplanung unterstreicht das Prozesshafte in diesem Verfahren und kann

mit dem englischen Begriff „discharge planning“ verglichen werden. (DNQP 2009)

„Die pflegerische Entlassungsplanung ist ein Prozess zur Unterstützung des

Patienten bei der Bewältigung des Übergangs vom Krankenhaus in ein anderes

Versorgungssetting.“ (Wingenfeld 2011, S.4)

Menche (2007) bezeichnet pflegerische Entlassungsplanung als „[a]lle Tätigkeiten im

Zusammenhang mit der Entlassung oder Verlegung des Patienten von einer

Einrichtung in eine andere, um den Pflege- und Unterstützungsbedarf des Patienten

frühzeitig festzustellen, die weitere Versorgung zu planen und zu organisieren. Sie

findet berufs-, einrichtungsübergreifend und über Versorgungszentren hinweg

statt.“(Menche 2007, S.58)

Dangel (2004) beschreibt sie als einen systematischen, regelhaften Prozess, der

beim Transfer eines Patienten/einer Patientin vom stationären in einen ambulanten

Sektor zum Tragen kommt. Entlassungsmanagement soll im bestmöglichen Fall alle

9

Einrichtungen umfassen, die vom Entlassungsprozess betroffen sind. Damit gemeint

sind: Krankenhäuser, Ambulanzen, teil- und zeitstationäre Pflegeeinrichtungen,

vollstationäre Pflegeeinrichtungen und Hospize. Der Zeitpunkt der

Entlassungsplanung kann unterschiedlich sein. Er kann entweder zum Zeitpunkt der

Aufnahme, während des Krankenhausaufenthalts oder erst bei der Entlassung sein.

Es ist möglich, dass Beziehungen zu weiterversorgenden Einrichtungen bestehen

und die Kontaktaufnahme zu diesen entweder zum Zeitpunkt der Entlassung oder

bereits früher erfolgt. Entlassungsplanung findet in der Regel direkt zusammen mit

PatientInnen und deren Angehörigen statt. Der zeitliche Rahmen hängt wiederum

davon ab, ob die Entlassungsplanung zum Zeitpunkt des Verlassens der Klinik oder

bereits früher beginnt. (Dangel 2004)

Die Tätigkeiten im Rahmen des pflegerischen Entlassungsmanagements können

vielfältig sein und hängen von der jeweiligen Einrichtung ab. (Menche 2007) Es ist

möglich, dass Entlassungsmanagement nur administrative Aufgaben umfasst oder

auch beispielsweise Schulungen, Anleitungen und Informationen beinhält. (Dangel

2004)

Das pflegerische Entlassungsmanagement und die Überleitung in eine andere

Einrichtung kann ausschließlich durch eine Pflegefachkraft oder ein multidisziplinäres

Team erfolgen. Dabei kann die Entlassungsplanung wie folgt stattfinden:

Dezentral (direkt):Jede involvierte Pflegeperson wird in die pflegerische

Entlassungsplanung einbezogen. Das bedeutet, dass beispielsweise alle

Pflegefachkräfte einer Station bei der Entlassungsplanung mitwirken können.

Zentral (indirekt):Die pflegerische Entlassungsplanung erfolgt durch eine

Pflegeperson, die speziell dafür ausgebildet und/oder für diese Aufgabe ernannt

wurde (Überleitungspfleger, -schwester).

Im Team: Die Aufgaben im Rahmen des Entlassungsmanagements können vielfältig

sein und somit kann es notwendig sein, auch andere Berufsgruppen

einzubeziehen.(Dangel 2004, Menche 2007)

10

2.3 Bundesqualitätsleitlinie zum Aufnahme- und

Entlassungsmanagement (BQLL AUFEM)

Die Bundesqualitätsleitlinie zum Aufnahme- und Entlassungsmanagement (2012)

wurde von der Gesundheitsagentur Österreich in Auftrag gegeben. Das vorrangige

Ziel der BQLL lag in der Optimierung des Nahtstellenmanagements und darin, die

lückenlose Behandlung von PatientInnen an Versorgungsübergängen

sicherzustellen. Dabei standen organisatorische Rahmenbedingungen im Fokus und

die qualitative Sicherung der Kontinuität der Versorgung. Die BQLL soll in diesem

Fall Rahmenvorgaben bezüglich der Prozesse an den Nahtstellen geben. (BQLL

AUFEM 2012)

Die BQLL AUFEM soll als individuelle Entscheidungshilfe für alle

Gesundheitsdienstleister im medizinischen, pflegerischen, therapeutischen,

psychosozialen und sozialen Bereich gelten.

Die grundlegenden Prinzipien der BQLL AUFEM sind wie folgt festgelegt:

- Patientenorientierung

- Transparenz und systematische Verbesserung der Versorgung

- quantitativ und qualitativ optimaler Mitteleinsatz. (BQLL AUFEM 2012)

In der Bundesqualitätsleitlinie werden Empfehlungen hinsichtlich der Zuweisung,

Aufnahme, Entlassungsvorbereitung und Entlassung gegeben. Die

Entlassungsvorbereitung umfasst Tätigkeiten, die zu einem bestmöglichen Übergang

aus dem stationären Bereich nach Hause oder in eine andere Einrichtung führen.

Optimal wäre die Vereinbarung des Entlassungstermins frühestmöglich nach

erfolgtem Assessment des Unterstützungsbedarfs des Patienten/der Patientin.

(BQLL AUFEM 2012)

Bevor der/ die PatientIn laut der Bundesqualitätsleitlinie AUFEM (2012) zum direkten

bzw. indirekten Entlassungsmanagement geleitet werden kann, muss ein

Risikoassessment angewendet werden, welches den poststationären

11

Unterstützungsbedarf feststellen soll. Der Einsatz eines Risikoassessments wird in

der Leitlinie bereits bei der Aufnahme empfohlen.

Abbildung 1: Kernprozess Aufnahme (angelehnt an BQLL AUFEM 2012)

Die Leitlinie führt hier den BRASS (Blaylock Risk Assessment Screening Score) und

den DRS (Discharge Risk Screen) als Assessmentinstrumente an und gibt an, dass

der DRS laut einer Studie von Graham et al (2010) zu wenig Compliance bezüglich

des Pflegepersonals geführt hat. (Graham et al 2010 zit. nach BQLL AUFEM 2012)

Der Discharge Risk Screen wurde in Australien entwickelt und besteht aus vier

Fragen, welche mit Ja oder Nein beantwortet werden können. Wird eine Frage davon

mit Ja beantwortet, sollte das Entlassungsmanagement angefordert werden. Der

BRASS besteht aus 10 Items und wurde von Ann Blaylock entwickelt, um

PatientInnen mit einem Nachversorgungsbedarf nach der Entlassung aus dem

Krankenhaus zu identifizieren. (BMG 2012)

12

In der Bundesqualitätsleitlinie werden nur beispielhaft Instrumente für das

Risikoassessment erwähnt, jedoch wird keine Empfehlung oder Vorgabe für ein

Instrument abgegeben.

Die Kernprozesse der Entlassungsvorbereitung werden in der Bundesqualitätsleitlinie

wie folgt dargestellt.

Abbildung 2: Kernprozess Entlassungsvorbereitung (angelehnt an BQLL AUFEM

2012)

(BQLL AUFEM 2012)

Laut der Bundesqualitätsleitlinie 2012 müssen Maßnahmen für das indirekte und

direkte Entlassungsmanagement im Falle folgender Punkte getroffen werden:

- Der Gesundheitszustand des Patienten/der Patientin verschlechtert sich

während des stationären Aufenthalts in der Weise, dass ein besonderer

poststationärer Unterstützungsbedarf notwendig wird.

- Das Assessment ergibt einen poststationären Unterstützungsbedarf. (BQLL

AUFEM 2012)

13

Der Zeitpunkt der Entlassung und Änderungen bezüglich des Unterstützungsbedarfs

sollten zwischen dem behandelnden medizinischen Personal und den

Verantwortlichen für das Entlassungsmanagement fortlaufend besprochen werden,

um ehestmöglich Maßnahmen planen zu können. Dabei sollten auch andere

Angehörige der Gesundheits- und Sozialberufe einbezogen werden. Nicht zuletzt

sollen der/die PatientIn und dessen/deren Vertrauenspersonen frühestmöglich über

die Entlassungsvorbereitungen informiert und in den Prozess involviert werden.

Dabei geht es um den Gesundheitszustand des Patienten/der Patientin, den

Zeitpunkt der Entlassung und bei Bedarf Schulungsmöglichkeiten für das Erlernen

neuer praktischer Fähigkeiten, die nach der Entlassung notwendig sind. Für diese

Schulung soll die jeweilige fachkundige Person hinzugezogen und Termine dafür

koordiniert werden. (BQLL AUFEM 2012)

2.4 Expertenstandards in der Pflege

Aus der Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) geht hervor, dass ein

Standard zu einem einheitlichen Qualitätsniveau führt und pflegefachlich ein Ziel

festlegt. (Dahlgard & Schiemann 1996 zit. nach Dangel 2004) Ein Beispiel dafür

wäre, dass jede/r PatientIn eine individuelle Entlassungsplanung erhält, wodurch

Versorgungslücken vermieden werden sollen. Ein Standard soll drei Ebenen

beinhalten: Struktur, Prozess und Ergebnis. (Menche 2007) Die Standardaussage

soll das Ziel festlegen, welches erreicht werden soll. Ist dies nicht der Fall, sollen

mithilfe des Standards Punkte zur Verbesserung der Pflege formuliert

werden.(Dangel 2004) Ein Standard ist ein Qualitätsentwicklungsinstrument und soll

laufend anhand der Erkenntnisse aus der Pflegewissenschaft aktualisiert werden.

(Menche 2007)

2.4.1 Entwicklung und Einführung von Standards

Laut International Council of Nurses (1985) werden Pflegestandards benötigt, um

Arbeitsbedingungen sicherzustellen und die Grundlage für die Personalbemessung

14

zu bieten. Standards leisten ebenfalls einen wichtigen Beitrag zur Eigenständigkeit

der Pflege.

Das International Council of Nurses hat Richtlinien zur Entwicklung von Standards

formuliert:

- Standards sollen ein Ziel beinhalten, welches erreicht werden soll.

- Definitionen von beruflicher Tätigkeit und Verantwortung sollen als Grundlage

dienen.

- Standards sollen zur größtmöglichen Entwicklung des Berufs beitragen.

- Standards sollen einerseits weitgefasst und flexibel sein und gleichzeitig

Raum für Innovation, Wachstum und Veränderung zulassen.

- Sie sollen für berufliche Identität und Beweglichkeit einstehen.

- Standards sollen die Anerkennung zwischen verschiedenen Berufsgruppen

fördern.

- Die Formulierung sollte so gewählt werden, dass Standards einfach in der

Praxis angewendet werden können.(Stösser 1991)

Laut Schroeder (1991) ist die Einführung von Pflegestandards in die Praxis oft

schwierig. Standards sollen Orientierung geben, die Richtung festlegen und

professionelle Pflege definieren. Dabei gibt es allerdings eine Vielzahl von

Instrumenten die ungenutzt sind, da sie zum Beispiel unrealistische Erwartungen

beinhalten. Dies führt zu einer fehlenden Verbindung zwischen Standards und

Pflegepraxis. (Schroeder 1991)

2.4.2 Entstehung eines Expertenstandards

Ein Expertenstandard beinhaltet Instrumente, die dazu dienen, die Qualität von

Leistungen zu definieren, zu bewerten und einzuführen. (Moers & Schiemann 2004)

Im Jahr 2000 wurde der erste Expertenstandard zum Thema „Dekubituspflege“ vom

Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) entwickelt.

(Menche 2007)

Expertenstandards werden von einer Gruppe aus acht bis zwölf Personen entwickelt,

die ExpertInnen des jeweiligen Gebiets sind und einen pflegewissenschaftlichen

15

Bezug haben. Ein/e von der Lenkungsgruppe ausgewählter Experte/ausgewählte

Expertin übernimmt die Leitung der Gruppe. Die Festlegung eines zeitlichen

Rahmens erfolgt im Vorfeld. Ein Expertenstandard zum Thema

Entlassungsmanagement wurde 2002 erarbeitet. Zu Beginn des Standards werden

die aktuelle Literatur und der aktuelle Forschungsstand analysiert. Darauf aufbauend

wird eine Präambel formuliert, also eine Standardaussage mit dazugehörigen

Kriterien auf den Ebenen Struktur, Prozess und Ergebnis. Der Standard beinhaltet

die Standardaussage mit Begründung, Kriterien mit dazugehörigen Kommentaren

und Ergebnisse der Literaturanalyse. Die Standardaussage beinhaltet das Ziel,

welches durch die Begründung näher erklärt werden soll. Zur Überprüfung der

Aussage dienen die messbaren Kriterien.(Dangel 2004) Anschließend wird der

Standard in einer Konsensus-Konferenz der Fachöffentlichkeit präsentiert und

diskutiert. Der Standard wird bei Bedarf daraufhin entsprechend modifiziert. Der

nächste Schritt ist die wissenschaftliche Testung des Instruments an verschiedenen

Einrichtungen. Gegebenenfalls wird der Standard abermals verändert, um schließlich

veröffentlicht zu werden. Anschließend soll er alle drei Jahre durch die

Expertengruppe evaluiert werden. (Schmidt 2016)

2.4.3 Expertenstandard Entlassungsmanagement

Der Expertenstandard Entlassungsmanagement wurde 2002 im Rahmen einer

Konsensus-Konferenz vorgestellt und anschließend an 19 Einrichtungen getestet.

Der Standard beschränkt sich auf die Entlassung aus dem Krankenhaus, da der

zeitliche Rahmen zu eng war, um das Instrument weiter zu fassen. Außerdem ergab

die Literaturrecherche wenige Ergebnisse über die Entlassung und Verlegung aus

der häuslichen Pflege oder eines Pflegeheims. (DNQP 2009) Die Aussage des

Standards lautet wie folgt: „Jeder Patient mit einem erhöhten Risiko poststationärer

Versorgungsprobleme und einem daraus resultierenden weiter andauernden Pflege-

und Unterstützungsbedarf erhält ein individuelles Entlassungsmanagement zur

Sicherung einer kontinuierlichen bedarfsgerechten Versorgung.“(DNQP 2009, S.25)

Die dazugehörige Begründung beinhaltet das Ziel des Standards: „Die Entlassung

aus der Klinik birgt das Risiko von Versorgungsbrüchen, die zu unnötiger Belastung

von Patienten und ihren Angehörigen sowie zu hohen Folgekosten führen können.

16

Mit einem frühzeitigen und systemischen Assessment sowie Beratungs-, Schulungs-

und Koordinierungsleistungen und deren abschließender Evaluation trägt die

Pflegefachkraft dazu bei, eine bedarfsgerechte poststationäre Versorgung

sicherzustellen und den Patienten bei der Bewältigung seiner veränderten

Lebenssituation zu unterstützen.“ (DNQP 2009, S.25)

Gemäß Expertenstandard lauten die Phasen des Entlassungsprozesses äquivalent

zu den Stufen des Pflegeprozesses wie folgt: Assessment, Planung, Durchführung

und Evaluation. (DNQP 2009)

Assessment

Das initiale (anfängliche) Assessment sollte innerhalb von 24 Stunden nach der

Aufnahme erfolgen. Dabei werden der Versorgungsbedarf des Patienten/derPatientin

und die Bereiche, in welchen dieser auftritt, festgestellt. Das initiale Assessment dient

dazu, dass RisikopatientInnen, welche ein ausführliches Entlassungsmanagement

benötigen, erkannt werden und benötigte Maßnahmen frühestmöglich eingeleitet

werden können. (Dangel 2004) Wurde beim anfänglichen Assessment ein

voraussichtlicher Versorgungsbedarf nach der Entlassung festgestellt, benötigt

der/die PatientIn in weiterer Folge ein differenziertes Assessment. (DNQP 2009)

Durch das initiale Assessment sollen jene PatientInnen anhand von Kriterien

herausgefiltert werden, die eine Entlassungsplanung benötigen. (Menche 2007)

Beispiele für diese Kriterien:

- Alter

- Lebenssituation

- Wohnsituation

- Versorgungssituation

- Zahl der Krankenhausaufenthalte

- Pflegesituation

- Bedarf an Hilfsmitteln (Dangel 2004)

Außerdem sollte das initiale Assessment wiederholt werden, wenn sich der Zustand

des Patienten/der Patientin während des Krankenhausaufenthaltes ändert. Das

17

Instrument, welches für das initiale Assessment verwendet wird, sollte möglichst kurz

und einfach sein, aber dennoch alle wichtigen Bereiche beinhalten. (Dangel 2004)

Beim differenzierten Assessment werden Bereiche besprochen, die im initialen

Assessment einen Versorgungsbedarf ergeben haben. Diese Kriterien werden im

differenzierten Assessment genauer behandelt und der individuelle

Versorgungsbedarf wird erhoben. Danach können die erforderlichen Maßnahmen

unter Einbeziehung des Patienten/der Patientin und dessen/deren Angehörigen

geplant werden. (Menche 2007)

Das Assessment wird als Teil des Entlassungsmanagements im Expertenstandard

sozusagen vorgegeben, wobei auch hier eine eindeutige Empfehlung für ein initiales

Assessmentinstrument fehlt.

Planung

Nachdem das differenzierte Assessment durchgeführt wurde, kann mit dem nächsten

Schritt, der Planung, begonnen werden. Dabei ist es wichtig, PatientInnen und

Angehörige in die Planung der Maßnahmen einzubeziehen. Die geplanten

Maßnahmen sollten evaluiert, dokumentiert und aktualisiert werden. Wichtig dabei ist

auch, andere Kompetenzen hinzuzuziehen, falls dies notwendig wird. Damit gemeint

sind beispielsweise SozialarbeiterInnen und ÄrztInnen, aber auch KollegInnen. Die

Planung sollte so früh wie möglich beginnen und sich am individuellen Bedarf der

PatientInnen orientieren. Bei der Dokumentation sollen unbedingt das Problem, das

Ziel und die Maßnahme der Planung enthalten sein. (DNQP 2009)

Tabelle 1: Formblatt zur Planung der Entlassung (angelehnt an Dangel 2004)

Problem

Ziel

Maßnahme

Geplant

Hdz./Datum

Geprüft

Hdz./Datum

PatientIn benötigt

entlassungs-

relevante

Pflegehilfsmittel

• Sicherstellung

der Hilfsmittel

zu Hause

• Erhaltung der

• Pflegehilfsmittelberat-

ung

• Pflegehilfsmittel-

koordinierung

18

Selbständigkeit

des Pflege-

bedürftigen

• Beantragung des

Hilfsmittels

Durchführung und Edukation

Eine zentrale Rolle bei der Durchführung des Entlassungsprozesses spielen vor

allem Beratung, Anleitung, Schulung, Edukation und Koordination. (Boyle et al 1992,

Fenerty et al 1993, JCAHO 2000 zit. nach DNQP 2009) Dabei ist es wichtig, dass

Pflegepersonen über ausreichende Fähigkeiten verfügen, um geforderte

Maßnahmen auch umzusetzen. Wichtig sind dabei pädagogische und vermittelnde

Kompetenzen und das Vermögen, andere beteiligte Berufsgruppen zu koordinieren.

(Dangel 2004)

Der Begriff der Edukation wird verwendet, da die Bezeichnungen Schulung und

Anleitung für den Prozess der Entlassung nicht weitreichend genug sind. Bei der

Edukation sollen der/die PatientIn und seine/ihre Angehörigen mit den nötigen

Selbstpflege- und Selbstmanagementkompetenzen ausgestattet werden, um

selbständig leben zu können. (Dangel 2004) Grundlegend ist dabei die Evaluierung

der Kenntnisse, Fähigkeiten und Kompetenzen, die bereits bei dem Patienten/der

Patientin und seinen/ihren Angehörigen vorhanden sind. (Rorden & Taft 1990 zit.

nach DNQP 2009) Nach der Durchführung der Anleitung sollte die Edukation und der

Lernerfolg überprüft und gegebenenfalls überarbeitet werden. Wichtig bei der

Edukation sind Informationen über die aktuelle Situation. Bei Bedarf kann eine

Schulung, die Gabe von Informationen oder das Hinzuziehen von anderen

Berufsgruppen erfolgen. (DNQP 2009)

Nicht unerheblich ist auch die Abstimmung des Entlassungstermins mit dem

gesamten Team und die regelmäßige Absprache bei etwaigen Änderungen.

PatientInnen und Angehörige sollten ebenfalls rechtzeitig über den

Entlassungstermin informiert werden. Auch die Verantwortung der Pflegefachkraft

sollte im Entlassungsprozess schriftlich dokumentiert werden. (Dangel 2004

19

Evaluation

Die Evaluation der Entlassungsplanung sollte laut dem Expertenstandard zu zwei

Zeitpunkten erfolgen.

- 24 Stunden vor der Entlassung wird die Planung von der zuständigen

Pflegefachkraft überprüft.

- 24 bis 48 Stunden nach der Entlassung sollte die Pflegeperson Kontakt mit

dem Patienten/der Patientin und dessen/deren Angehörigen aufnehmen, um

zu überprüfen, ob die Ziele der Entlassungsplanung erreicht wurden. (DNQP

2009)

Die eigene Überprüfung der Arbeit der Pflegefachperson hat Einfluss auf die Qualität

in der Pflege. So sollte 24 Stunden vor der Entlassung zum Beispiel mithilfe einer

Checkliste überprüft werden, ob die Planung umgesetzt wurde und ob

gegebenenfalls Änderungen notwendig sind. Abweichungen und Änderungen

können aus verschiedenen Gründen entstehen: veränderter Zustand des

Patienten/der Patientin, inadäquate Durchführung von Maßnahmen oder die

häusliche Versorgung ist aus verschiedenen Gründen nicht gesichert. Die Evaluation

ist dann zufriedenstellend, wenn der/die PatientIn die eigenen Aufgaben kompetent

bewältigen kann. Die zuvor genannte Checkliste sollte die Frage beinhalten, ob

Maßnahmen wie geplant durchgeführt wurden. Außerdem sollten die Fähigkeiten und

Kenntnisse des Patienten/der Patientin überprüft werden. (DNQP 2009)

Die Überprüfung der Qualität der Entlassungsplanung erfolgt 24 bis 48 Stunden nach

der Entlassung des Patienten/der Patientin. Dabei werden der/die PatientIn bzw.

seine/ihre Angehörigen nach der Entlassung telefonisch kontaktiert und von einer

Pflegefachperson befragt, ob die Planung passend war und umgesetzt wurde. Dabei

geht es um Fragen, ob benötigte Hilfsmittel bereitstanden oder der Pflegedienst

informiert war. Im Zuge dessen ist es auch notwendig, die PatientInnen darauf

hinzuweisen, dass sie sich bei Problemen jederzeit bei der Pflegefachperson melden

können. Dies geschieht, um eine lückenlose Versorgung sicherzustellen. Auftretende

Probleme können für die Pflegefachperson eine wertvolle Erfahrung sein, um diese in

Zukunft zu vermeiden und die Pflegequalität verbessern zu können. (Menche 2007)

20

2.5 Assessment und Screening

In der Literatur werden die Begriffe Assessment und Screening teilweise synonym

verwendet oder auch voneinander abgegrenzt. Es ist für das Verständnis der

vorliegenden Arbeit wichtig, diese Begriffe vorab zu klären.

Ein Assessment ist ein multidisziplinärer, diagnostischer Prozess, mit dem die

gesundheitliche Situation des Patienten/der Patientinerfasst werden kann. (Grob

2006 zit. nach Spirig et al 2007) Dabei werden nicht nur Defizite des Patienten/der

Patientin erfasst, sondern auch dessen Ressourcen sowie das personelle und

materielle Umfeld und die Verhaltensweisen. (Spirig et al 2007) Ein Assessment ist

laut Reuschenbach & Mahler (2011) eine zielgerichtete Einschätzung, auf der die

Planung und Durchführung von Maßnahmen aufgebaut werden kann.

(Reuschenbach & Mahler 2011) Es ist Teil des Pflegeprozesses und stellt dabei die

Grundlage der Planung, Durchführung und Evaluierung der Maßnahmen dar. Der

Begriff Assessment kann aber auch Instrumente für die Risikoeinschätzung

beinhalten und ist im Bereich der Pflege nicht nur auf den Pflegeprozess beschränkt.

(Spirig et al 2007)

Screening ist laut Reuschenbach & Mahler 2011 sozusagen eine Vorstufe des

Assessments, welches den ersten Schritt im diagnostischen Prozess darstellt. So

folgt auf das Screening eine genauere Einschätzung durch das Assessment.


In der vorliegenden Arbeit werden die Begriffe Risikoscreeninginstrument und

Assessmentinstrument weitgehend synonym verwendet, da auch in der Literatur

diese Begriffe abwechselnd und sinngemäß gleich verwendet werden.

2.5.1 Assessment des pflegerischen Entlassungsmanagements

Am Anfang des Entlassungsmanagements steht das initiale Assessment zur

Einschätzung des Risikos eines Patienten/einer Patientin für Probleme nach der

Entlassung. Dadurch soll der Bedarf nach einer umfangreichen Betreuung des

Patienten/der Patientin zum Zeitpunktder Entlassung eingeschätzt werden. (Menche

2007) Die richtige Einschätzung entscheidet darüber, ob der/die PatientIn im

21

Rahmen des Entlassungsmanagements die passende Unterstützung rechtzeitig

erhält oder nicht. Der Startzeitpunkt der Entlassungsplanung entscheidet maßgeblich

über ein erfolgreiches Entlassungsmanagement. Würde ein/e EntlassungsmanagerIn

beispielsweise nur einen Tag vor der Entlassung eines Patienten/einer Patientin über

dessen/deren Unterstützungsbedarf benachrichtigt werden, wäre es schwierig,

kurzfristig ein bedarfsgerechtes Entlassungsmanagement anzubieten. (Wingenfeld

2011)

Das differenzierte Assessment setzt bei PatientInnen mit hohem Risiko für

poststationäre Probleme an. Zuerst wird mithilfe des Risikoassessments festgestellt,

ob ein differenziertes Assessment für betreffende PatientInnen notwendig ist.

Danach wird bei diesen PatientInnen der Unterstützungsbedarf festgestellt, welcher

jedoch nicht den jetzigen Zeitpunkt, sondern die zukünftige Situation erfasst. Dabei

sind die Erhebung der Wohnsituation des Patienten/der Patientin und das Erfassen

der Unterstützungsmöglichkeiten der Angehörigen besonders wichtig.(Wingenfeld

2011)

2.5.2 Instrumente pflegerisches Entlassungsmanagement

Für die initiale Risikoeinschätzung im pflegerischen Entlassungsmanagement gibt es

verschiedene Instrumente. Für die Verwendung dieser besteht keine Empfehlung im

Expertenstandard pflegerisches Entlassungsmanagement. (Wingenfeld 2011)

Vielmehr soll das Instrument passend für die jeweilige PatientInnengruppe sein und

die Verwendung des Instruments soll von der Einrichtung festgelegt werden. Da

einheitliche Assessmentinstrumente fehlen, stellt dies ein Problem für die Umsetzung

des Expertenstandards dar. Verschiedene Instrumente, die international in Gebrauch

sind, können nicht einfach auf den deutschsprachigen Raum übertragen werden.

Dagegen spricht das unterschiedliche Ausbildungs- und Tätigkeitsniveau des

Pflegepersonals. Dadurch wird vielfach auf bereits bekannte und erprobte

Instrumente zurückgegriffen. Die folgenden fünf Instrumente können sowohl für das

initiale, als auch für das differenzierte Assessment verwendet werden. (Dangel 2004)

22

Barthel- Index

Der Barthel-Index wird mittels Punktevergabe in zehn Bereichen bewertet. Dabei

kann der/die PatientIn maximal 100 Punkte erreichen, was eine vollständige

Unabhängigkeit bedeuten würde. (Schmidt 2012) Allerdings erfasst der Barthel-Index

nicht alle notwendigen Alltagsfunktionen und behandelt folgende Bereiche: Essen

und Trinken, Transfer von Bett zu Rollstuhl, persönliche Pflege, Toilettenbenutzung,

Baden/Duschen, Fortbewegung mit Rollstuhl, Gehen, Treppensteigen, An- und

Auskleiden, Stuhlkontrolle und Harnkontrolle. (Dangel 2004)

Skala der Pflegeversicherung

Diese Skala dient in Deutschland zur Überprüfung der Pflegebedürftigkeit von

PatientInnen und wird auch in verschiedenen Einrichtungen als

Assessmentinstrument verwendet. Sie ist im Vergleich zum Barthel-Index

ausführlicher und patientenorientierter und beinhaltet 21 Verrichtungen, wobei die

Selbständigkeit aus Sicht der PatientInnen im Gespräch mit der Pflegeperson

bewertet wird. Dadurch werden PatientInnen stärker in das Assessment einbezogen,

es kann jedoch zu Unterschieden in der Bewertung zwischen Pflegeperson und

PatientIn kommen. Im Gegensatz zum Barthel-Index wird bei der Skala der

Pflegeversicherung auch der hauswirtschaftliche Versorgungsbedarf erhoben. Das

Instrument ermöglicht es der Pflegeperson, den Versorgungsbedarf auch aus der

Sicht des Patienten/der Patientin und dessen/deren Angehörigen zu erheben und zu

berücksichtigen. Dadurch wird eventuell ein Bedarf aufgedeckt, der ansonsten

verborgen geblieben wäre. (Dangel 2004)

Die Kriterien des Assessmentinstruments lauten wie folgt: Waschen, Duschen,

Baden, Rasieren, Darm- oder Blasenentleerung, mundgerechtes Zubereiten der

Nahrung, Aufnahme der Nahrung, Aufstehen, zu Bett gehen, An- und Auskleiden,

Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,

Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der

Wäsche und Kleidung sowie Beheizen der Wohnung. Ebenfalls enthalten in der

Verrichtung der Pflegeversicherung sind Definitionen der Kategorien der

Selbständigkeit. Somit bedeutet „selbständig“ völlig unabhängig, „bedingt

23

selbständig“ die langsamere Verrichtung von Tätigkeiten bzw .unter Rückgriff auf ein

Hilfsmittel, „teilweise selbständig“ bedeutet Hilfsbedarf und „unselbständig“ bedeutet,

dass eine andere Person die Aufgaben teilweise oder ganz übernehmen muss.

(Dangel 2004)

Funktionale Selbständigkeitsmessung (FIM)

Die FIM ist ein weiteres Instrument, welches für ein Assessment angewendet werden

kann und den Grad der Selbständigkeit bzw. Abhängigkeit eines Patienten/einer

Patienten einstufen soll. (Menche 2007) Mit diesem Instrument werden nicht nur

funktionsbezogene, alltägliche Verrichtungen, sondern auch psychosoziale und

kognitive Merkmale erhoben. Das Instrument wird in sechs Dimensionen aufgeteilt:

Selbstversorgung, Kontinenz, Transfer, Fortbewegung, Kommunikation, soziale und

kognitive Fähigkeiten. Diese Dimensionen werden mit einer Siebenpunkteskala von 1

(völlig unselbständig) bis 7 (völlig selbständig) bewertet. Dabei werden auch hier, wie

bei der Verrichtung der Pflegeversicherung die einzelnen Punkte definiert: 1 –völlig

unselbständig, 2 –ausgeprägte Hilfestellung, 3 –mäßige Hilfestellung, 4 –

Kontakthilfe, 5 – Beaufsichtigung/Vorbereitung, 6 – eingeschränkte Selbständigkeit,

7 –völlige Selbständigkeit. (Dangel2004)

Blaylock Risk Assessment Score (BRASS)

Der BRASS wurde in der Bundesqualitätsleitlinie für Aufnahme- und

Entlassungsmanagement (2012) angeführt und besteht aus 10 Items. Die einzelnen

Kriterien werden im Rahmen des Assessments bewertet und schließlich addiert. Das

Ergebnis wird in drei Abstufungen bewertet. So bedeuten zehn Punkte, dass der/die

PatientIn ein geringes Risiko für die Entwicklung von Komplikationen hat. Bei 11 bis

20 Punkten benötigen PatientInnen ein Entlassungsmanagement und mehr als 20

Punkten bedeuten, dass der/die PatientIn ein erweitertes Entlassungsmanagement

benötigt und mit großer Wahrscheinlichkeit in eine poststationäre Einrichtung

überstellt und nicht nach Hause entlassen wird. (Cunic et al 2014)

24

Identification of Seniors at Risk (ISAR)

Das Instrument ISAR besteht aus einem kurzen Fragebogen und beinhaltet sechs

Fragen, welche mit Ja oder Nein beantwortet werden können. Die Themen dieser

Fragen umfassen vorhergehende Hospitalisierung, Vorerkrankungen, den mentalen

Status, Sehfähigkeit und Medikamenteneinnahme. PatientInnen mit zwei oder mehr

Punkten weisen ein erhöhtes Risiko für einen sich verschlechternden

Allgemeinzustand dar. Das ISAR ist ein einfaches und kurzes Instrument, welches

sowohl vom Patienten selbst als auch von einer Fachperson ausgefüllt werden kann.

(Hoogerduijn et al 2010)

Auch für das differenzierte Assessment werden verschiedene Instrumente

verwendet. Hier gibt es wie beim Risikoassessment keine genaue Vorgabe, welches

Instrument verwendet werden soll. Verschiedene Einrichtungen haben eigene

Lösungen gefunden, das jeweils passende Instrument in das

Entlassungsmanagement zu integrieren und gegebenenfalls an den jeweiligen

Fachbereich anzupassen. Ein häufig verwendetes Instrument ist hierbei der Barthel-

Index. Allerdings wurde die Verwendung des Barthel-Index häufig kritisiert, da er

nicht für das Entlassungsmanagement entwickelt wurde und somit nicht darauf

zugeschnitten ist. Allgemein sollte ein Instrument für die differenzierte Entlassung die

Probleme sowie den Unterstützungsbedarf und seine Deckung erfassen und die

Ressourcen der PatientInnen beschreiben. (Wingenfeld 2011)

2.6 Das LKH-Universitätsklinikum Graz

Das LKH-Universitätsklinikum Graz liegt in der Landeshauptstadt des Bundeslandes

Steiermark in Österreich. Eigentümer ist das Land Steiermark und Rechtsträger ist

die Steiermärkische Krankenanstaltengesellschaft mbH (KAGes). Das LKH-

Universitätsklinikum Graz ist eine Zentralkrankenanstalt öffentlichen Rechts für das

Bundesland Steiermark und dient als Basisversorgung im Großraum Graz östlich der

Mur, Schwerpunktkrankenhaus für den Raum südlich der Mur und

25

Universitätsklinikum für den südoststeirischen Raum. (LKH-Univ.-Klinikum Graz,

Zentralkrankenanstalt 2010)

Das Landeskrankenhaus besteht aus 20 Universitätskliniken, 38 klinischen

Abteilungen, einer gemeinsamen Einrichtung und zwei Instituten. Des Weiteren

bestehen am LKH-Universitätsklinikum Graz unter anderem 52 Pflegestationen, 13

Intensivstationen, 16 Ambulanzbereiche, acht tagesklinische Bereiche, dreiIntensiv-

Überwachungsbereiche, zwölf OP-Bereiche und zwei Anästhesiebereiche. (LKH-

Univ.-Klinikum Graz, Organisationseinheiten 2016)

Für das Jahr 2015 wurden 83 694 stationäre Aufnahmen und Entlassungen

verzeichnet, wobei die durchschnittliche Verweildauer 6,04 Pflegetage und 5,04

Belagstage betrug. (LKH-Univ.-Klinikum Graz, Ambulanzen – stationäre Aufnahmen

2016) Nach dem Stand 2014 sind gesamt 6 896 Personen mit unterschiedlichsten

Professionen am LKH-Universitätsklinikum Graz beschäftigt. Den größten Teil der

Beschäftigten stellt der Pflegedienst mit 3515 MitarbeiterInnen dar. (LKH-Univ.-

Klinikum Graz, Mitarbeiter 2016) Demgegenüber stehen gesamt1 495 Betten, davon

1 336 der Normalpflege und 159 des Intensivbereiches (Stand 2015). (LKH-Univ.-

Klinikum Graz, Betten 2016)

Für das pflegerische Entlassungsmanagement sind vor allem Pflegestationen von

Bedeutung, da die Verweildauer und das Ziel der Entlassung eines komplexeren

Assessments bedarf. Die Entlassung aus einer Intensivstation findet zumeist an eine

Pflegestation statt, während die Entlassung aus einer Ambulanz meist an den

gleichen Ort geht, von dem der/die PatientIn gekommen ist. Deshalb fand die

Implementierung des Entlassungsmanagements vorwiegend auf internen und

chirurgischen Stationen statt.

2.6.1 Entlassungsmanagement am LKH-Universitätsklinikum Graz

Für das Entlassungsmanagement am LKH-Universitätsklinikum Graz sind

verschiedene Berufsgruppen zuständig. Zum einen handelt es sich dabei um

SozialarbeiterInnen und zum anderen um diplomierte Gesundheits- und

Krankenpflegepersonen, die als EntlassungsmanagerInnen fungieren und den

26

Bereich des pflegerischen Entlassungsmanagements übernehmen. Zurzeit (Stand

August 2016) sind vier Personen als EntlassungsmanagerInnen am LKH-

Universitätsklinikum Graz im Einsatz, zwei davon als Vollzeit- und zwei Personen als

Teilzeitbeschäftigte.

Das Pilotprojekt für pflegerisches Entlassungsmanagement startete im Oktober 2013

mit der Abteilung der Universitätsklinik für Urologie. In weiterer Folge wurde das

pflegerische Entlassungsmanagement bis 2015 an der Universitätsklinik für

Unfallchirurgie, Universitätsklinik für Chirurgie, Universitätsklinik für Neurochirurgie,

Universitätsklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und der

Universitätsklinik für Innere Medizin auf insgesamt 25 Stationen mit rund 720 Betten

ebenfalls implementiert. Weitere mögliche Bereiche des LKH-Universitätsklinikums

Graz werden derzeit für die Umsetzung des pflegerischen Entlassungsmanagements

evaluiert.

Die EntlassungsmanagerInnen arbeiten in Kooperation mit SozialarbeiterInnen,

wobei die Aufgabengebiete innerhalb des gesamten Entlassungsmanagements nicht

immer abgegrenzt werden können. Auf der Universitätsklinikfür Unfallchirurgie wurde

im August 2016 die gemeinsame elektronische Anforderung „Entlassungsberatung“

über OpenMEDOCS eingeführt. OpenMedocs ist ein EDV-System und ein

Dokumentations- und Kommunikationsnetzwerk, welches am LKH-

Universitätsklinikum Graz seit 2006 der medizinischen und pflegerischen

Dokumentation dient. (Gsund.net 2006)

Auftragserteilung

Die Auftragserteilung erfolgt mittels eines Faxformulars von der Station aus. Hier

erfolgt die Entscheidung, ob ein erweiterter Assessmentprozess und somit die

Anforderung eines Entlassungsmanagers/einer Entlassungsmanagerin notwendig ist.

Um das pflegerische Entlassungsmanagement zu fordern, müssen folgende Punkte

erfüllt werden:

- hoher Pflege- und Betreuungsbedarf: therapeutisch, pflegerisch, sozial

- hoher Schulungsbedarf: PatientInnen bzw. Angehörige

- hoher Informationsbedarf

27

Trifft dies auf einen Patienten/eine Patientin zu, der/die entlassen wird, liegt eine

komplexe Versorgungssituation vor. Diese Punkte und die Charakterisierung einer

komplexen Versorgungssituation orientieren sich an der Serviceunterlage

Koordiniertes Entlassungsmanagement in der KAGes (Serviceunterlage 2000.0105)

des KAGes Management, Medizinische Versorgungsplanung und Steuerung

(vormals OE Pflege) und der Bundesqualitätsleitlinie zum Aufnahme und

Entlassungsmanagement (BQLL AUFEM) des Bundesministeriums für Gesundheit

und Frauen (2012).

Assessment

Die MitarbeiterInnen des pflegerischen Entlassungsmanagements verwenden für das

Differentialassessment einen eigens entwickelten Assessmentbogen, der an die

zwölf Lebensaktivitäten des Roper-Logan-Tirney-Pflegemodells angelehnt ist. Dieser

Bewertungsbogen ist ähnlich dem pflegerischen Assessment des LKH-

Universitätsklinikums Graz, welches Teil des Pflegeprozesses ist.

Für das initiale Assessment, welches vor dem Differentialassessment stattfinden

sollte, gibt es derzeit am LKH-Universitätsklinikum Graz kein gesondertes Instrument,

bzw. keinen Fragebogen. An dieser Stelle soll die vorliegende Arbeit ansetzen und

schließlich eine Empfehlung für ein geeignetes Instrument hervorbringen. Die

Entscheidung, ob eine komplexe Versorgungssituation vorliegt, wird von der

zuständigen diplomierten Pflegeperson getroffen. Je nachdem wie die Entscheidung

ausfällt, wird entweder ein Faxformular an den/die jeweilige/n SozialarbeiterIn

gesendet oder zusätzlich ein Formular per Fax an das pflegerische

Entlassungsmanagement. Dabei ist nicht immer eindeutig feststellbar, ob eine

komplexe Versorgungssituation vorliegt. Vonseiten des LKH-Universitätsklinikums

Graz, im Speziellen des pflegerischen Entlassungsmanagements, ist daher der

Wunsch entstanden, ein Evidence- basiertes Instrument einzubringen.

28

3. Methodenteil

In diesem Teil der Arbeit werden die Forschungsfragen und das vorliegende Design

erläutert. Des Weiteren wird die Literaturrecherche beschrieben, außerdem werden

die Ein- und Ausschlusskriterien angeführt und begründet.

Um ein Evidence- basiertes Instrument für das initiale Assessment des pflegerischen

Entlassungsmanagements zu finden, wurden folgende Forschungsfragen formuliert:

1. Welche Instrumente gibt es für das Entlassungsmanagement im Setting

Akutspital?

2. Welche Merkmale zeigen diese Instrumente auf?

3. Wie gestaltet sich die Praktikabilität dieser Instrumente?

3.1 Design

Bei der vorliegenden Masterarbeit handelt es sich um eine zusammenfassende

Literaturübersicht. Dabei wurde nach Literatur und Studien zum Thema

Entlassungsmanagement und im Speziellen pflegerisches Entlassungsmanagement

gesucht. Die Ergebnisse werden in der vorliegenden Arbeit dargestellt und mittels

Schlussfolgerung und Ausblick zusammengefasst.

3.2 Literatursuche

Es wurde eine systematische Literaturrecherche in den folgenden Datenbanken

durchgeführt: PubMed, CINAHL, Embase 1996 bis 2016 und Chochrane Database of

Systematic Reviews. Des Weiteren wurde eine Handsuche durchgeführt und die

Literatur an der Bibliothek der Medizinischen Universität Graz einbezogen. Die

Literatursuche wurde im Zeitraum zwischen Februar 2016 und Juli 2016

durchgeführt. Die Schlüsselwörter wurden nach eingehender Beschäftigung mit

Literatur zum Thema Entlassungsmanagement ausgewählt. Dabei wurden Begriffe

gewählt, welche die Thematik des pflegerischen Entlassungsmanagements bei

stationären PatientInnen im Akutbereich umfassen:

29

- Nursing Assessment

- Assessment

- Inpatient

- Hospital

- Discharge planning

- Patient discharge

- Discharge

- Risk

Die Schlüsselwörter (Keywords) wurden mit OR und AND verbunden. Ebenfalls

wurde nach MeSH-Terms gesucht. Folgende Limitationen wurden für die Suche in

den Datenbanken gesetzt:

- Languages: German, English

- Published in the last 10 years

- Field:Title, Abstract

- Species: Human

- Adults 18+ years

Die Limitationen bezüglich der Sprache wurden wegen der Verständlichkeit

ausgewählt. Die Studien sollten zwecks Aktualität nicht vor mehr als 10 Jahren

publiziert worden sein. Die Auswahl aufgrund der Relevanz ist nur bei Vorhandensein

eines Titels und Abstracts möglich. Limitiert wurde die Suche des Weiteren auf

Erwachsene, da Entlassungsmanagement im pädiatrischen Bereich nicht

einbezogen wurde.

Die Details des Suchprotokolls werden im Anhang dargestellt. Nachdem die Suche in

einer Datenbank abgeschlossen war, wurden die Titel der einzelnen Studien auf

Relevanz überprüft. Des Weiteren wurden die Abstracts der als passend erachteten

Studien auf Relevanz überprüft. Danach wurde der Volltext aus der Datenbank

heruntergeladen. War der Volltext nicht vorhanden, wurden die AutorInnen der

betreffenden Studie kontaktiert. Die Suche in der Datenbank MEDLINE über die

Oberfläche PubMed ergab 665 Studien, von denen 48 Titel und schließlich neun

Abstracts als relevant beurteilt wurden. Die Suche in CINAHL ergab 700 Treffer,

wovon 25 Titel relevant für die vorliegende Arbeit waren. Schließlich wurden sieben

30

Abstracts als relevant eingestuft. In der Datenbank Embase 1996 bis 2016 wurden

708 Studien gefunden. Davon wurden 17 relevante Titel und sechs Abstracts

ausgewählt. Die Suche in der Datenbank Chochrane ergab dreizehn Treffer, wovon

drei Titel ausgewählt wurden. Keiner dieser Abstracts konnte jedoch aufgrund

fehlender Relevanz selektiert werden.

3.3 Ein- und Ausschlusskriterien

Eingeschlossen wurden sowohl qualitative als auch quantitative Studien, die sich mit

der Thematik Entlassungsmanagement befassen. Ausgeschlossen wurde der

pädiatrische Bereich, da sich das Entlassungsmanagement am LKH mit der

Erwachsenenpflege befasst. Außerdem wurden Studien ausgeschlossen, die eine

Beschränkung auf eine spezielle medizinische Diagnose oder einen speziellen

Fachbereich aufweisen, da ein Instrument sowohl für chirurgische als auch

internistische PatientInnen gesucht wurde.

3.4 Bewertung

Die ausgewählten Studien wurden mithilfe von zwei verschiedenen Fragebögen

bewertet. Für Diagnosestudien, die den Hauptteil der ausgewählten Studien

darstellen, wurde das Diagnostic Study Appraisal Worksheet der Universität Oxford

verwendet. Für systematic reviews wurde der Fragebogen AMSTAR ausgewählt.

Die Studien wurden mithilfe von vier Evidenzgraden(Grad eins bis vier) bewertet.

Grad eins geht mit einem sehr niedrigen Evidenzgrad einher, der einen unsicheren

Effekt der Forschung besagt. Bei einem Grad von zwei ist der Evidenzgrad niedrig,

das heißt, dass weitere Forschung mit großer Wahrscheinlichkeit einen wichtigen

Einfluss auf den Effekt hätte, bei drei ist der Evidenzgrad moderat und bedeutet,

dass weitere Forschung eher mit einem größerem Effekt einhergehen würde. Grad

vier bedeutet, dass weitere Forschung höchstwahrscheinlich keinen Einfluss auf den

Effekt hätte. (Atkins et al 2004)

31

3.5 Relevanzprüfung

Die Suchwörter wurden miteinander verknüpft und brachten die folgende Anzahl an

Treffern.

Tabelle 2: Treffer

PubMed CINAHL Embase Chochrane

665 700 708 13

Aus diesen Titeln wurden relevante Abstracts herausgefiltert. Die Anzahl dieser wird

in der folgenden Tabelle gezeigt.

Tabelle 3: Ergebnistabelle Titel


48 25 17 3

Tabelle 4: Ergebnistabelle Abstracts


7 4 2 0

Relevante Abstracts wurden schließlich noch einmal genauer überprüft. In weiterer

Folge konnten 20 relevante Studien ausgewählt werden, wobei sich zwei Studien in

den Datenbanken CINAHL und PubMed deckten. Daraufhin wurden relevante

Studien quergelesen und bewertet. Sieben Studien wurden in dieser Phase

ausgeschlossen. Elf Studien wurden endgültig in die vorliegende Arbeit

eingeschlossen.

32

4. Ergebnisse

In diesem Teil der Arbeit werden die Ergebnisse der systematischen

Literaturrecherche dargestellt. Die Literaturrecherche hat ergeben, dass es speziell

für das initiale Assessment verschiedene Instrumente gibt, die bereits angewendet

werden. Diese Instrumente werden in weiterer Folge mittels der Studien beschrieben

und deren Ergebnisse unter anderem in Bezug auf vergleichbare Werte wie Spezifität

und Sensitivität dargestellt. Aus der systematischen Literaturrecherche gingen elf

Studien hervor, welche als relevant erachtet wurden. In dieser Masterarbeit geht es

zwar vorwiegend um das Entlassungsmanagement bei stationären Patienten, jedoch

wurden in weiterer Folge auch drei Studien eingeschlossen, bei denen das

Instrument im Bereich der Notaufnahme getestet wurde, da dies ebenfalls relevant

für die vorliegende Thematik ist.

4.1 Der Blaylock Risk Assessment Screening Score

Ein Instrument, welches in den ausgewählten Studien am häufigsten untersucht wird,

ist der Blaylock Risk Assessment Screening Score, kurz BRASS. Wie bereits im

Theorieteil erwähnt, wird der BRASS in der Literatur häufig als Instrument für die

Einschätzung von RisikopatientInnen, die ein erweitertes Assessment benötigen,

angeführt.

Der BRASS ist ein Risikoscreeninginstrument, welches PatientInnen identifizieren

soll, die ein Risiko für Probleme nach der Entlassung und einen verlängerten

Krankenhausaufenthalt aufweisen und somit ein frühestmögliches

Entlassungsmanagement benötigen. (Panella et al 2012) Es wurde für den akuten

stationären Bereich entwickelt und sollte möglichst früh nach der Aufnahme in das

Krankenhaus bewertet werden. Der BRASS (siehe Anhang) besteht aus 10 Items,

die wie folgt lauten: „Age, Living Situation/ Social Support, Functional Status,

Cognition, Behavior Pattern, Mobility, Sensory Deficits, Number of previous

Admissions/ Emergency Room Visits, Number of Acitve Medical Problems, Number

of Drugs.” (Cunic et al 2014, S. 392) Die Items werden mit Punkten von 0 bis

maximal 40 bewertet. Je höher die Punkteanzahl, desto höher ist das Risiko für

den/die betroffene/n Patienten/Patientin. (Blaylock et al 1992 zit. nach Cunic et al

33

2014) Die Bewertung der Punkte wird genauer differenziert, so bedeuten 0–10

Punkte ein geringes Risiko, bei 11–20 Punkten wird ein Entlassungsmanagement

benötigt und bei mehr als 20 Punkten sollte ein erweitertes Entlassungsmanagement

angewendet werden. (Blaylock et al 1992 zit. nach Cunic et al 2014)

Cunic et al (2014) verfolgen in ihrer Studie das Ziel, zu bewerten, ob der BRASS

korrekt vorhersagen kann, welche PatientInnen ein erhöhtes Risiko bezüglich eines

verlängerten Spitalaufenthalts haben. Dabei geht es speziell um PatientInnen mit

geplanter Hüft-, oder Knieoperation. In der Studie wurden auch andere

Risikofaktoren betrachtet, wie Body Mass Index (BMI), American Society of

Anesthesiologists (ASA) Score und die Unterscheidung zwischen den

Operationsarten. Dafür wurde die Krankengeschichte von 241 PatientInnen

herangezogen. Es zeigte sich, dass eine höhere Punkteanzahl bei der Bewertung

des BRASS und eine Hüftoperation signifikante Indikatoren für einen längeren

Spitalaufenthalt sind. In diesem Zusammenhang wurde ein erhöhter BRASS mit > 8

Punkten definiert und ein Krankenhausaufenthalt, der länger als fünf Tage andauert.

(Cunic et al 2014) PatientInnen, die eine höhere Punkteanzahl auf der Skala

erreichten, blieben nicht nur signifikant länger im Krankenhaus, sondern waren auch

älter und hatten einen höheren ASA-Score. Unterschiede bezüglich des BMI gab es

in dieser Gruppe nicht. Des Weiteren wurde untersucht, ob der Zielort der Entlassung

mit der Bewertung des BRASS zusammenhängt. Dabei fand man in der Studie

heraus, dass PatientInnen mit einem längeren Krankenhausaufenthalt und einer

höheren Punkteanzahl (> 8 Punkte) häufiger in ein anderes Krankenhaus, oder eine

Pflegeeinrichtung entlassen werden, als nach Hause. PatientInnen, welche nach

Hause entlassen wurden, wiesen einen durchschnittlichen Score von 5,3 auf, bei der

Entlassung in betreutes Wohnen waren es 2,5 Punkte, bei einem anderen

Krankenhaus waren es 8,7 Punkte und bei der Entlassung in ein Pflegeheim 18

Punkte. Der BRASS ergab eine hohe Spezifität mit 83 % bei ≥ 8 und 92 % bei ≥ 10

Punkten bei einem Aufenthalt von mehr als fünf Tagen. Dabei assoziierten beide Cut-

off-Punkte mit einem hohen negativ prädiktiven Wert (83 % bei ≥ 8 und 80 % bei ≥ 10

Punkten). (Cunic et al 2014) Daraus schließen die Autoren, dass PatientInnen mit

einer Punkteanzahl von 8 und besonders von 10 oder mehr Punkten öfter nach einer

Operation fünf Tage oder länger im Krankenhaus bleiben. Die Sensitivität mit 49 %

bei ≥ 8 und 29 % bei ≥ 10 Punkten und der positiv prädiktive Wert mit 48 % bei ≥ 8

und 53 % bei ≥ 10 Punkten waren in der Studie eher niedrig. In der Studie wird

34

angeführt, dass ältere Personen speziell nach einer Operation einen schlechteren

funktionellen Status haben als davor und diese PatientInnen eventuell nicht von

einem Risikoinstrument erfasst werden, welches vor der Operation bewertet wird. In

diesem Zusammenhang wird empfohlen, für chirurgische PatientInnen andere

Faktoren wie BMI, ASA-Score, fortgeschrittenes Alter und Art der Operation in den

BRASS zu integrieren, um auch diese PatientInnen erfassen zu können. Dies würde

ebenfalls die Sensitivität und den positiv prädiktiven Wert erhöhen. Bei PatientInnen

mit einem Punktewert von 10 oder höher wird empfohlen, frühestmöglich mit

erweitertem Entlassungsmanagement anzusetzen. Dies würde zu einer Verkürzung

des Krankenhausaufenthaltes und zu einer früheren Verfügbarkeit von Betten für

nachfolgende PatientInnen führen. Als erweitertes Entlassungsmanagement wird in

der Studie angeführt, dass Maßnahmen geplant werden und evaluiert wird, ob

der/die PatientIn nach Hause entlassen werden kann oder auf eine andere

Station/Einrichtung verlegt werden muss. Cunic et al (2014) führen in ihrer Studie

den BRASS als signifikanten Prädiktor für die Dauer des Krankenhausaufenthaltes

bei geplanter orthopädischer Operation an. (Cunic et al 2014)

Eine multizentrische, prospektive Studie zum Thema Blaylock Risk Assessment

Screening Score analysiert die prädiktive Validität und Reliabilität des BRASS. Zu

diesem Zweck wurden 712 PatientInnen anhand eines Convenience Sample an

verschiedenen Krankenhäusern in Italien in die Studie eingeschlossen. Der BRASS

wurde an zwei unterschiedlichen Zeitpunkten erhoben, zuerst innerhalb von 48

Stunden nach der Aufnahme und ein weiteres Mal kurz vor der Entlassung. Dabei

wurde nicht nur der BRASS, sondern auch weitere Daten wie Alter, Geschlecht und

der Zielort der Entlassung erhoben. Außerdem wurden die PatientInnen 40 Tage

nach der Entlassung kontaktiert und zu Problemen und einer Wiederaufnahme nach

der Entlassung befragt. Die PatientInnen, für die mittels BRASS ein geringeres Risiko

– das heißt weniger als 10 Punkte – ermittelt wurde, wurden häufiger nach Hause

entlassen als PatientInnen mit einem mittleren (10 bis 19 Punkte) und einem höheren

(mehr als 19 Punkte) Risiko. (Molin et al 2014) PatientInnen mit einem BRAS-Score

von mehr als 19 Punkten hatten öfter einen verlängerten Aufenthalt im Krankenhaus

als PatientInnen mit einem Score von weniger als 10 Punkten. Der Großteil der

PatientInnen mit einem höheren Risiko wurde nicht nach Hause, sondern in eine

andere Einrichtung oder in die häusliche Pflege eines Angehörigen entlassen. Die

Daten der Sensitivität und Spezifität bei einem Cut-off von 10 Punkten ergaben, dass

35

der BRASS in der Lage ist, PatientInnen zu erfassen, die nicht nach Hause entlassen

werden(Sensitivität 81 %, Spezifität 65 %). (Molin et al 2014) Die Sensitivität und

Spezifität bezüglich Problemen nach der Entlassung (Sensitivität 65 %, Spezifität

59 %) und Rehospitalisierung und neuerlichem Besuch in der Notaufnahme

(Sensitivität 69 %, Spezifität 60 %) hat ergeben, dass der BRASS in diesem Fall als

nicht reliabel anzusehen ist, um diese PatientInnen identifizieren zu können. In der

Studie wird die Vermutung angeführt, dass diese Resultate darauf rückzuführen sind,

dass PatientInnen in der mittleren und höheren Risikogruppe eine bessere Schulung

durch das Entlassungsmanagement erhielten als Personen mit geringem Risiko.

Daraus schließen die Autoren, dass eine Schulung der PatientInnen und ihrer

Angehörigen durch Pflegefachpersonen ein wichtiger Teil des

Entlassungsmanagements sind. In der Studie wird des Weiteren angeführt, dass ein

neuer Cut-off-Punkt zu einer Verbesserung der Sensitivität und Spezifität bezogen

auf den Zielort der Entlassung sinnvoll wäre. So zeigen die Ergebnisse hinsichtlich

einer Sensitivität von 70 % und einer Spezifität von 78 %, dass ein Cut-off-Punkt von

14 Punkten jene PatientInnen bestmöglich identifizieren würde, die entweder nicht

nach Hause entlassen werden können oder eine Hilfestellung zu Hause benötigen.

Die Daten zeigen ebenfalls, dass der BRASS für die Vorhersage der

Wiedereinweisung und von Problemen nach der Entlassung laut AUC (Area under

the Curve) keine ausreichende Genauigkeit aufweist. (Molin et al 2014) Der Blaylock

Risk Assessment Screening Score korreliert zwischen Aufnahme und Entlassung

stark miteinander, was zeigt, dass sich das Risiko für einen verlängerten

Krankenhausaufenthalt nicht verändert und somit der Zeitraum der Ersterhebung

innerhalb von 48 Stunden nach der Aufnahme passend ist. Die interne Konsistenz

mit einem Cronbach's Alpha Wert von 0,683 wurde in der Studie als fragwürdig

angeführt und die Interrater-Reliabilität ergab, dass keine mehrdeutigen Items im

BRASS enthalten sind. Molin et al (2014) führen in der Studie an, dass der BRASS

ein nützliches Instrument ist, um PatientInnen zu erfassen, welche ein Risiko für

einen verlängerten Aufenthalt aufweisen und ein Entlassungsmanagement

benötigen. Der BRASS wird in dieser Studie empfohlen, da er einfach zu handhaben

ist, in etwa drei Minuten bewertet werden kann und als reliables und valides

Instrument für Pflegepersonen bei der Entlassungsvorbereitung von PatientInnen

und Angehörigen unabdinglich ist. (Molin et al 2014)

36

Panella et al (2012) untersuchten die interne Konstruktvalidität und prädiktive

Validität des Blaylock Risk Assessment Screening Score bei 104 PatientInnen in

einem Krankenhaus in Italien. Dabei wurden PatientInnen eingeschlossen, die auf

einer Station untergebracht waren, die der frühen Rehabilitation nach beispielsweise

einem elektiven orthopädischen Eingriff dient. PatientInnen wurden in die Studie

eingeschlossen, wenn sie auf diese Station überstellt wurden und ihr Einverständnis

für die Teilnahme gaben. Der BRASS wurde innerhalb von 24 Stunden nach der

Aufnahme von einer Pflegeperson bewertet. (Panella et al 2012)

Die eingeschlossenen StudienpatientInnen verbrachten in der Akutphase

durchschnittlich 13,6 Tage auf einer anderen Station, bevor sie aufgenommen

wurden. Der Großteil der PatientInnen hatte laut BRASS bei der Aufnahme ein

mittleres Risiko (47,1 %) oder ein hohes Risiko (36,5 %). Die restlichen PatientInnen

(16,3 %) wiesen ein geringes Risiko laut BRASS auf. Die interne Konstruktvalidität

betreffend, zeigten die Items „living situation/emotional support“ und „previous

admission/ER visits“ laut Studie immer wieder andere Ausprägungen auf. (Panella et

al 2012) Panella et al (2012) geben an, dass dies mit vorangegangenen

Studienergebnissen vereinbar ist, vor allem bezüglich Besuche in der Notaufnahme

und Wiederaufnahme. Demnach ist das Item und dessen Frage, ob sich in den zwölf

Wochen vor dem Assessment eine Einweisung in das Krankenhaus oder ein Besuch

in der Notaufnahme ereignet hat, kein signifikanter Prädiktor für Probleme nach der

Entlassung. (Holland et al 2003 zit. nach Panella et al 2012) Die Autoren vermuten,

dass die Häufigkeit der ambulanten und stationären Vorbesuche zum Großteil von

der Einstellung gegenüber der eigenen Gesundheit abhängt, also von persönlichen

Faktoren, als vom tatsächlichen Gesundheitszustand. Das zweite Item „living

situation/emotional support“ wird in der Studie von Panella et al (2012) im Gegensatz

zu anderen Studien als kein guter Prädiktor für poststationäre Probleme beschrieben.

(Holland et al 2003 zit. nach Panella et al 2012) Die Autoren begründen das damit,

dass die Bewertung dieses Items mehr soziale Informationen benötigen würde, als

24 Stunden nach der Aufnahme gesammelt werden könnten. Ein weiterer Grund für

die unerwarteten Ergebnisse ist, dass der BRASS für den Gebrauch auf

Akutstationen entwickelt wurde und nicht für eine Station konzipiert ist, die sich auf

Rehabilitation spezialisiert hat. (Panella et al 2012) Studienteilnehmer, welche ein

höheres Risiko laut BRASS aufwiesen, hatten auch ein höheres Risiko für einen

verlängerten Krankenhausaufenthalt und ein höheres Risiko, in eine andere

37

Einrichtung und nicht nach Hause entlassen zu werden. Das erhöhte Risiko war zum

Großteil darauf begründet, dass PatientInnen sowohl Mobilitäts- als auch kognitive

Einschränkungen aufwiesen. Panella et al (2012) stellten in der Studie fest, dass der

BRASS eine ausreichende Fähigkeit hat, PatientInnen mit einem geringen, mittleren

und hohem Risiko zu unterscheiden. Die Reliabilität wurde ebenfalls in der Studie

analysiert und mit einem Cronbachs-Alpha-Wert von 0,595 als unzureichend für die

Messung an individuellen PatientInnen befunden. Panella et al (2012) geben an,

dass sich der BRASS besser für die Einschätzung einer Gruppe und die Bestimmung

der Anzahl der RisikopatientInnen in dieser eignet als für den Gebrauch am/an der

individuellen Patienten/Patientin. Der BRASS ist laut Studie nicht als Instrument für

die Identifizierung von PatientInnen mit einem erhöhten Risiko für poststationäre

Probleme auf einer Rehabilitationsstation geeignet. Die Empfehlung lautet, dass der

BRASS modifiziert werden müsste, um ein intern valides und reliables Instrument für

die Erhebung von poststationären Problem bei individuellen PatientInnen zu sein. Im

Gegensatz dazu könnte der BRASS wie bereits erwähnt für die Einschätzung von

Patientengruppen und die Entwicklung eines weitreichenden Plans für das

Entlassungsmanagement verwendet werden. (Panella et al 2012)

Dagani et al (2013) führten eine Studie in zehn geriatrischen Akutstationen an vier

verschiedenen Krankenhäusern in Italien durch. Das Ziel der Studie war, Prädiktoren

für folgende Variablen zu finden: Aufenthaltsdauer, Zielort der Entlassung, Mortalität

und Rehospitalisierung. Eingeschlossen wurden 329 PatientInnen, die auf die Station

aufgenommen wurden, über 65 Jahre alt waren und die Einverständniserklärung

unterschrieben hatten. In der Studie wurden an drei verschiedenen Zeitpunkten

Daten von den PatientInnen erhoben: T0 – innerhalb von drei Tagen nach der

Aufnahme, T1 – bei Entlassung oder drei Monate nach der Aufnahme und T2 –

sechs Monate nach T1. (Dagani et al 2013) Im Rahmen der Erhebung zum Zeitpunkt

T2 wurde ein standardisiertes Interview mit dem Patienten/der Patientin oder einer

vertrauenswürdigen Pflegeperson des Patienten/der Patientin geführt. Für die

Datenerhebung wurde ein „patient schedule“ verfasst, der im ersten Teil, welcher

zum Zeitpunkt T0 angewendet wurde, auf die Erhebung von soziodemographischen

Daten des Patienten/der Patientin und verschiedenen gängigen Instrumenten im

geriatrischen Bereich abzielte. Darin enthalten waren unter anderem der Barthel

Index, Mini Mental State Examination (MMSE) und das Instrumental Activities of

Daily Living (IADL). (Dagani et al 2013)

38

Im zweiten Teil des „patient schedule“ stand die Erhebung des Blaylock Risk

Assessment Screening Score, den der/die behandelnde Arzt/Ärztin ausfüllte. Dabei

wurde in der Studie festgelegt, dass die Erhebung innerhalb von einer Woche nach

der Aufnahme erfolgen sollte, damit die Daten vollständig gesammelt werden

konnten. Bezogen auf die Länge des Aufenthalts geben Dagani et al (2013) an, dass

folgende Instrumente und Variablen zuverlässige Prädiktoren sind: Anzahl

medizinischer Diagnosen, MMSE score, funktionellen Status und soziale

Unterstützung. Dabei wird der BRASS als signifikanter Prädiktor für die Länge des

Aufenthalts hervorgehoben. Da die Stationen auf unterschiedliche Bereiche

spezialisiert waren, wurde auch diese Variable in die Auswertung der Studie

eingeschlossen. Dabei stellte sich heraus, dass die Spezialisierung der Station

ebenfalls ein signifikanter Prädiktor sowohl für die Dauer des Aufenthalts, als auch

für den Zielort der Entlassung war. (Dagani et al 2013) Die Ergebnisse der Studie

brachten hervor, dass der Zielort der Entlassung signifikant mit den Instrumenten

BRASS und MMSE korellierte. Weitere klinische Variablen korrelierten signifikant mit

dem Zielort der Entlassung: Grund der Einweisung, die Spezialisierung der Station,

Beziehungsstatus und die tägliche funktionelle Aktivität. Der Zielort der Entlassung

wurde in zwei Kategorien aufgeteilt, nämlich in die nach Hause entlassenen

PatientInnen und die in eine Pflegeeinrichtung entlassenen PatientInnen. Im

Speziellen fand man in der Studie heraus, dass ein BRAS-Score von mehr als 16

Punkten die Tendenz, nicht nach Hause entlassen zu werden, erhöht. Bezogen auf

die Wiedereinweisung in das Krankenhaus wurde herausgefunden, dass

PatientInnen die selbständig gehen können, ein geringeres Risiko für eine

Rehospitalisierung innerhalb von sechs Monaten nach der Entlassung hatten.

PatientInnen, die innerhalb des Follow-up-Zeitraums verstarben, wiesen ein höheres

Risiko für Probleme nach der Entlassung auf und hatten mehr Probleme bezogen auf

das Verhalten. Außerdem wurde das weibliche Geschlecht als höchster signifikanter

Prädiktor für Mortalität nach der Entlassung beschrieben. Dagani et al (2013)

kommen zum Schluss, dass der BRASS ein reliabler Prädiktor für die

Aufenthaltsdauer des Patienten/der Patientin ist. In der Studie wird empfohlen, den

BRASS routinemäßig in die Datenerhebung bei der Aufnahme des Patienten/der

Patientin einzuschließen und die Autoren meinen, dass der BRASS einfach und

schnell in der Anwendung ist. (Dagani et al 2013)

39

Breyde & Brassard (2011) führten ein systematic review durch, um einerseits

Assessmentinstrumente für das Entlassungsmanagement zu finden und andererseits

um Evidence- basierte Risikofaktoren für unerwünschte Outcomes für die Gesundheit

nach der Entlassung darzustellen. Das systematic review wurde für den Bereich der

Evidence- basierten Sozialarbeit durchgeführt, um zum einen ein Risikoprofil für

unerwünschte Ereignisse für PatientInnen zu erstellen, die aus dem Krankenhaus

nach Hause entlassen wurden. Dabei wurde nach Risikofaktoren gesucht, die

bestmöglich geeignet sind, um PatientInnen mit einem Risiko für unerwünschte

Ereignisse nach der Entlassung zu identifizieren. Ein weiteres Ziel des systematic

reviews war es, Assessmentinstrumente zu finden und zu bewerten, welche diese

Risikofaktoren bestmöglich abdecken können. Für die Thematik der vorliegenden

Arbeit sind die Assessmentinstrumente von Bedeutung, deswegen wird auf die

Risikofaktoren nicht weiter eingegangen. Als „adverse outcome“ wurde ein oder

mehrere Ereignisse definiert, welche innerhalb von sechs Monaten nach der

Entlassung auftreten und entweder die Wiederaufnahme in ein Akutspital, die

Mortalität, oder eine klinisch signifikante Verschlechterung von

psychischen/physischen Funktionen beinhaltet. (McCusker et al 1992) Eine

systematische Literatursuche wurde in den folgenden Datenbanken durchgeführt:

MEDLINE, CINAHL, Health Sciences, Science Citation Index, Social Science Citation

Index und Social Gerontology Database. Für die Suche nach

Assessmentinstrumenten wurden folgende Keywords ausgewählt: discharg*,

assess*, tool*, instrument und index. Die Suche wurde unabhängig voneinander von

zwei Wissenschaftlern durchgeführt, welche eine Übereinstimmung von 90 %

erreichten. Die Suche ergab 131 Artikel, aus denen vier Instrumente identifiziert

wurden, die für die Entlassung aus dem akuten Setting eingesetzt werden. Da das

systematic review auf den Fachbereich der sozialen Arbeit zugeschnitten war, wurde

bevorzugt nach einem Assessmentinstrument gesucht,das aufzeigen sollte, welche

PatientInnen durch das frühe Hinzuziehen eines Sozialarbeiters/einer

Sozialarbeiterin profitieren würden. Allerdings wurde in der Studie nur ein Instrument

gefunden, welches diese Anforderung erfüllte; die übrigen drei Instrumente waren

vorwiegend auf den Fachbereich der Pflege zugeschnitten. Dabei handelt es sich um

den Blaylock Risk Assessment Screening Score (BRASS), das Uniform Needs

Assessment Instrument (UNAI) und den Score Hospitalier d’Evalution du Risque de

Perte d’Autonomie (SHERPA). (Breyde & Brassard 2011)

40

Der Blaylock Risk Assessment Screening Score wird von den Autoren als Instrument

beschrieben, welches die Kontinuität der Pflege sicherstellen sollte, indem

PatientInnen identifiziert werden, die ein Entlassungsmanagement benötigen. Laut

Breyde & Brassard (2011) ergab der BRASS laut einer Studie von Mistiaen et al

(1997) eine Sensitivität von 19 bis 56 % und eine Spezifität von 78 bis 100 % und ist

daher fraglich für den klinischen Gebrauch. Dennoch wird in der Arbeit von Breyde et

al (2011) hervorgehoben, dass der BRASS einfach und umfassend in der

Anwendung ist. (Mistiaen et al 1997 zit. nach Breyde & Brassard 2011)

Der SHERPA wurde entwickelt, um PatientInnen mit einem Risiko für funktionellen

Abbau innerhalb von drei Monaten nach der Entlassung zu identifizieren. Das

Instrument beinhaltet fünf Faktoren, welche bewertet werden, um den Patienten/die

Patientin in die Risikogruppen hoch, moderat, niedrig oder wenig Risiko einzuteilen.

In der Studie von Cornette et al (2005) wies das Instrument eine Sensitivität von

67,9 % und eine Spezifität von 70,8 % auf. Breyde & Brassard (2011) sind der

Meinung, dass das Instrument aufgrund weniger Faktoren viele Risiken außer Acht

lasse, zum Beispiel medizinische oder soziale Unterstützung. (Cornette et al 2005 zit.

nach Breyde & Brassard 2011)

Das Instrument UNAI wurde entwickelt, um den Pflegebedarf von PatientInnen zu

ermitteln, die aus dem Krankenhaus entlassen werden. Dabei ist das Instrument vor

allem spezialisiert zu identifizieren, ob PatientInnen einen Unterstützungsbedarf bei

der Entlassung nach Hause aufweisen. Das Instrument beinhaltet zehn

Risikodomänen und wies eine hohe Sensitivität und Spezifität auf (jeweils über

85 %), doch wurde von den Autoren die Reliabilität bezüglich der Selbsteinschätzung

des Patienten/der Patientin angezweifelt. Westra et al (1998) geben an, dass

beispielsweise der kognitive Status durch den Patienten/die Patientin selbst

eingeschätzt werden soll, was nicht immer zuverlässig zu sein scheint. Die Autoren

meinen, es wäre vorzuziehen, dass das Instrument von einer Pflegeperson

(durchschnittliche Dauer der Bewertung in der Studie: 16 min) ausgefüllt werden

sollte und nicht vom Patienten/von der Patientin selbst (durchschnittliche Dauer der

Bewertung: 45 bis 75 Minuten). (Westra et al 1998 zit. nach Breyde & Brassard)

Breyde & Brassard (2011) geben in ihrer Arbeit an, dass keines der gefundenen

Assessmentinstrumente die in der Studie identifizierten Risikofaktoren abdeckt.

Allerdings erfolgte diese Bewertung der Instrumente aus dem Blickwinkel der

41

sozialen Arbeit. Somit wurden andere Aspekte fokussiert als für den Pflegebereich.

(Breyde & Brassard 2011)

4.2 Das Instrument Identification of Seniors at Risk (ISAR)

Das Instrument Identification of Seniors at Risk wurde ursprünglich entwickelt, um

PatientInnen mit einem Risiko für Mortalität, funktionellen Abbau und

Rehospitalisierung in der Notaufnahme zu erheben. (Suffoletto et al 2015) Das ISAR

besteht aus sechs Fragen, welche folgende Themen beinhalten: Vorerkrankungen,

kürzlich stattgefundener stationärer Aufenthalt, mentaler Status, Sehfähigkeit und

Medikamenteneinnahme. Die Fragen lauten wie folgt:

(1) „Before the illness or injury that brought you to the ED, did you need someone

to help you on a regular basis?

(2) Since the illness or injury that brought you to the ED, have you needed more

help than usual to take care of yourself?

(3) Have you been hospitalized for one or more nights the past six months

(excluding a stay in the ED)?

(4) In general, do you see well?

(5) In general, do you have serious problems with your money?

(6) Do you take more than three different medications every day?” (Suffoletto et al

2015, S. 5)

Die Fragen können jeweils mit Ja oder Nein beantwortet werden, wobei ein Ja mit

einem Punkt und ein Nein mit 0 Punkten bewertet wird. Die Daten können entweder

von einem Interviewer oder vom Patienten/von der Patientin selbst erhoben werden.

Hoogerdujin et al (2009) geben in ihrer Studie an, dass das ISAR in bereits mehreren

Studien untersucht und validiert wurde. Der Cut-off-Punkt für dieses Instrument

wurde bei zwei festgelegt, das heißt, dass PatientInnen mit mehr als zwei Punkten

ein erhöhtes Risiko aufweisen. (Hoogerdujin et al 2009)

Salvi et al (2012) hatten in ihrer Studie das Ziel, die Validität des Instruments

„Identification of Seniors at Risk“ (ISAR) zu prüfen. Bei der Studie handelt es sich um

42

eine sekundäre Analyse einer prospektiven Beobachtungskohorte von 200

PatientInnen, die in den Notaufnahmen zweier Krankenhäuser in Italien in die Studie

eingeschlossen wurden. Die Studie wurde im Jahr 2009 von Salvi et al durchgeführt.

(Salvi et al 2009 zit. nach Salvi et al 2012) PatientInnen wurden ausgeschlossen,

wenn sie kognitiv vermindert waren, unter 65 Jahre alt waren, kein Einverständnis

zur Teilnahme an der Studie gaben oder einen zu schlechten Allgemeinzustand

hatten, um die Fragen des ISAR zu beantworten.(Salvi et al 2009 zit. nach Salvi et al

2012) Daten der PatientInnen wurden zu drei Zeitpunkten erhoben: Bei der

Einweisung in das Krankenhaus, 30 Tage nach der Entlassung und sechs Monate

nach der Entlassung. Dabei wurde ein standardisiertes Arbeitsblatt verwendet, um

die PatientInnen zu befragen. Soziodemographische Daten wurden teilweise aus der

Krankenakte übernommen. Dabei konnte auch ein Familienmitglied befragt werden,

wenn der/die PatientIn bei der Aufnahme nicht dazu in der Lage war. Das

standardisierte Arbeitsblatt beinhaltete folgende Erhebungen: Katz Index of Daily

Living (ADL) und Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ). (Salvi et al

2009 zit. nach Salvi et al 2012) Gebrechlichkeit wurde in der Studie von Salvi et al

(2012) wie folgt definiert: Ein SPMSQ-Score von ≥ 4 und ein ADL-Score von ≤ 5 oder

≤ 4 bei inkontinenten Patienten. (Salvi et al 2012)

Salvi et al (2012) kamen in ihrer Studie zum Ergebnis, dass das ISAR geeignet ist,

um PatientInnen zu identifizieren, die ein Risiko für einen ungedeckten Pflegebedarf

haben und einen speziellen klinischen Bedarf aufweisen. Mit einem Cut-off-Punkt von

zwei zeigte das Instrument eine Sensitivität von 94 % und eine Spezifität von 63 %.

Bei einem Cut-off-Punkt von drei Punkten wurde eine Sensitivität von 95 % und eine

Spezifität von 95 % im Ergebnisteil dargestellt, um gebrechliche PatientInnen zu

identifizieren. Dabei wurde in der Studie hervorgehoben, dass das ISAR sich gut

eignet, um gebrechliche PatientInnen zu identifizieren. Auch die Anwendung von

verschiedenen Cut-off-Punkten je nach Zweck wird vorgeschlagen. So würde ein

Cut-off von zwei Punkten eine hohe Sensitivität zeigen, um PatientInnen in ein

Präventionsprogramm aufzunehmen, während ein Cut-off von drei Punkten dazu

führt, dass PatientInnen identifiziert werden, die ein hohes Risiko für ein

unerwünschtes Ereignis bei fehlenden Ressourcen haben. Das frühzeitige Erkennen

dieser RisikopatientInnen bei der Einweisung in ein Krankenhaus würde dazu führen,

dass rechtzeitig mit der Entlassungsplanung begonnen werden könnte. ISAR wird in

der Vorstudie von Salvi et al (2009) als valider und reliabler Prädiktor für

43

Wiedereinweisung in die Notaufnahme, stationäre Wiederaufnahme, funktionellen

Abbau und Tod innerhalb von sechs Monaten nach der Entlassung aus dem

Krankenhaus beschrieben. (Salvi et al 2009 zit. nach Salvi et al 2012) Die Autoren

schlagen vor, dass ISAR als Screeninginstrument in der Notaufnahme eingesetzt

werden könnte, welches von einer Pflegeperson gemeinsam mit dem Patienten/der

Patientin bewertet werden kann. (Salvi et al 2012)

Suffoletto et al (2015) unterteilten in ihrer Studie die sechs Fragen des ISAR in

„objektive“ und „subjektive“ Risikofaktoren. Dabei sollte untersucht werden, ob die

objektiven und subjektiven Risikofaktoren des ISAR das Risiko von PatientInnen für

Rehospitalisierung, Tod innerhalb von 30 Tagen und Besuch in der Notaufnahme

nach der Entlassung feststellen könnten. Dabei wurde die Hypothese aufgestellt,

dass die objektiven Risikofaktoren des ISAR eine bessere prognostische Genauigkeit

aufweisen als die subjektiven Risikofaktoren. Zusätzlich wollten die Forscher die

prognostische Genauigkeit der individuellen Risikofaktoren und die Korrelation

zwischen subjektiven und objektiven Risikofaktoren bestimmen. (Suffoletto et al

2015) Eingeschlossen wurden 202 PatientInnen in den Notaufnahmen von zwei

Krankenhäusern in Pittsburgh (USA), welche über 65 Jahre alt waren und nicht im

Pflegeheim oder in betreuten Wohnungen lebten. Ausgeschlossen wurden

PatientInnen ohne ausreichende Englischkenntnisse und mit schlechtem

Allgemeinzustand. Das ISAR besteht aus sechs Fragen, welche mit Ja oder Nein

beantwortet werden können. Die ursprünglichen sechs Fragen des ISAR wurden als

subjektive Risikofaktoren bestimmt.

Wenn ein Problem besteht, welches in der Frage enthalten ist, wird dies mit einem

Punkt bewertet. Das bedeutet, dass eine Punkteanzahl von 0 bis 6 möglich ist. Ein

Wissenschaftler führte ein strukturiertes Interview bei der Aufnahme und bewertete

anhand der Antworten der PatientInnen das Instrument ISAR und stellte somit die

subjektiven Risikofaktoren fest. Die objektiven Risikofaktoren sollten dazu dienen, die

subjektiven zu reflektieren. Sie lauteten wie folgt:

(1) „abnormal mobility

(2) medical record evidence of being hospitalised in the past six months prior to

the index ED visit

(3) poor vision

(4) severe cognitive impairment

44

(5) medical record evidence of taking ≥ 3 medications at time of index ED

visit”(Suffoletto et al 2015, S. 5)

Die Mobilität wurde anhand des GUG-Tests (get up and go) bestimmt, bei dem ein/e

PatientIn von einem Standardsessel mit der Höhe von 43 cm aufsteht, 3m weit weg

und wieder zurück geht und sich wieder hinsetzt. Dabei werden Geschwindigkeit und

Geschicklichkeit des Ganges beachtet und bewertet. (Mathias et al 1986 zit. nach

Suffoletto et al 2015)

Der kognitive Zustand des Patienten/der Patientin wurde mittels des SBT (Short

Blessed Test) erhoben, bei dem der/die PatientIn unter anderem das aktuelle Jahr

und den Monat wiedergeben muss. (Katzman et al 1983 zit. nach Suffoletto et al

2015) Für die übrigen Erhebungen wurde die elektronische Patientendokumentation

herangezogen. (Suffoletto et al 2015)

Insgesamt 46 PatientInnen hatten ein schlechtes Outcome innerhalb von 30 Tagen

nach der Entlassung, davon wurden 30 PatientInnen in ein Krankenhaus

eingewiesen, 15 PatientInnen besuchten die Notaufnahme erneut und ein Patient

verstarb. Bei den subjektiven Risikofaktoren war „severe memory impairment“ mit

11 % am wenigsten prävalent und „visual impairment“ mit 81 % am häufigsten. Der

subjektive Risikofaktor, welcher die beste Prognose bezüglich des 30-Tage-

Outcomes aufwies, war die Frage sechs, ob der/die PatientIn mehr als drei

Medikamente einnimmt. Dieser Risikofaktor wies eine Spezifität von 28 % und eine

Sensitivität von 89 % auf. PatientInnen, welche ein schlechtes Outcome innerhalb

von 30 Tagen aufwiesen, hatten durchschnittlich eine höhere Punktebewertung des

ISAR als PatientInnen, welche keine unerwünschten Ereignisse in diesem Zeitraum

hatten. Für das Instrument ISAR wurde in der Studie ein optimaler Cut-off von ≥ 2

Punkten errechnet, bei dem die Spezifität 19 % und die Sensitivität 91% betrug.

(Suffoletto et al 2015)

Suffoletto et al (2015) bringen hervor, dass der objektive Risikofaktor (2) „medical

record evidence of being hospitalised in the past six months prior to the index ED

visit“ bei den PatientInnen, welche ein schlechtes Outcome innerhalb von 30 Tagen

aufwiesen, signifikant häufiger zutraf, als bei PatientInnen ohne unerwünschtem

Ereignis nach der Entlassung. Dieser objektive Risikofaktor wies eine Sensitivität von

76 % und eine Spezifität von 53 % auf. Für die objektiven Risikofaktoren wurde ein

45

Cut-off von ≥ 3 Punkten festgelegt, welcher wiederum eine Sensitivität von 87 % und

eine Spezifität von 40 % ergab. (Suffoletto et al 2015) Die Korrelation zwischen

subjektiven und objektiven Risikofaktoren war allgemein gesehen gering, so gaben

87 % jener PatientInnen, welche aus objektiver Sicht eine eingeschränkte kognitive

Leistung hatten, an, keine Probleme mit ihrer Erinnerung und Merkfähigkeit zu

haben. Weitere Risikofaktoren, zwischen denen es nur eine geringe Korrelation gab,

waren Sehfähigkeit und Mobilität. Eine signifikante Korrelation gab es im Bereich der

Medikamenteneinnahme. So berichteten nur 18 % der PatientInnen, nicht mehr als

drei Medikamente pro Tag zu nehmen, während diese tatsächlich mehr als drei

Medikamente einnahmen. (Suffoletto et al 2015)

Suffoletto et al (2015) kommen in ihrer Studie zum Schluss, dass die Fragen, welche

anhand des ISAR vom Patienten/von der Patientin beantwortet werden, nicht

ausreichend mit der objektiven Dokumentation übereinstimmen und das ISAR

deshalb kein geeignetes Instrument für den Gebrauch in der Notaufnahme ist, um

den sogenannten Drehtüreffekt vorauszusagen. Selbst ein optimaler Cut-off-Wert von

> 2 würde laut Autoren dennoch dazu führen, dass viele Personen fälschlich als

RisikopatientInnen identifiziert werden. Die Autoren meinen, dass noch weitere

Forschung auf diesem Gebiet notwendig ist, um ein objektives Instrument für die

Praxis zu identifizieren. (Suffoletto et al 2015)

4.3 Das Hospital Admission Risk Profile (HARP)

Das „Hospital Admission Risk Profile“ wurde erarbeitet, um PatientInnen ≥ 70 Jahre

zu identifizieren, die ein erhöhtes Risiko während des stationären Aufenthalts und

drei Monate danach aufweisen, in sechs Aktivitäten des täglichen Lebens eine neue

Unfähigkeit zu entwickeln. Die sechs Aktivitäten waren Körperpflege, Ankleiden,

Transfer, Gehen, Ausscheiden und Essen.

46

Abbildung 3: Hospital Admission Risk Profile (HARP) (angelehnt an Sager et al 1996

zit. nach Graf 2008)

A. Age

Age category

> 75

75-84

≥ 85

Risk score

0

1

2

B. Cognitive function (abbreviated MMSE): orientation-year, season, month, date,

city, county, state, hospital, floor; registration – three unrelated items, recall –

same three items as in registration.

MMSE score

15-21

0-14

Risk score

0

1

C. IADL function: telephoning, shopping, cooking, doing housework, taking

medications, using transportation and managingfinances.

Independent IADLS

6-7

0-5

Risk score

0

2

Für jede korrekte Antwort auf die Fragen des MMSE-Tests wird ein Punkt vergeben

und für jede unabhängige Aktivität der IADLs ebenfalls. (Sager et al 1996 zit. nach

Graf 2008) Das Instrument beinhaltet 25 Fragen, die mit folgenden Punkten bewertet

werden: 0-1 niedriges Risiko, 2-3 mittleres Risiko und > 3 hohes Risiko. (Sager et al

1996 zit. nach Hoogerdujin et al 2009)

Grimmer et al (2013) führten eine Studie in einem Krankenhaus in Australien durch,

um das Risiko für funktionellen Abbau bei PatientInnen, die aus der Notaufnahme

entlassen wurden, zu bestimmen. Das HARP wird in diesem Krankenhaus

47

routinemäßig für alle PatientInnen bewertet, um vor der Entlassung herauszufinden,

ob der/die PatientIn Unterstützung benötigt. In der Studie wurden zwei Perioden (41

und 44 Tage) ausgewählt, um potentielle PatientInnen für die Studie zu finden.

Schließlich wurden 597 PatientInnen in die Studie eingeschlossen, wobei Daten wie

Alter, Geschlecht, Wohnort, Einkommensquelle, Sprache, Ausbildung und das HARP

erhoben wurden. Soweit es möglich war, wurden alle Informationen direkt vom

Patienten/von der Patientin erhoben. Die Einschlusskriterien waren: Alter > 65Jahre,

keine diagnostizierte Demenz, selbständiges Leben ohne Hilfe vor der Einweisung in

das Krankenhaus und keine stationäre Aufnahme. Ausgeschlossen wurden jene

PatientInnen, die einen sehr schlechten Allgemeinzustand hatten oder nicht Englisch

sprachen und keinen Übersetzer hatten. (Grimmer et al 2013) Die Autoren geben in

der Studie an, dass weder betreffend dem Alter noch dem Geschlecht und

Einkommen signifikante Unterschiede zwischen den Partizipanten bestanden. Um

einen besseren Vergleich zu haben, wurden die PatientInnen in 5-Jahres

Altersgruppen mit dazugehöriger Einteilung in ein niedriges, mittleres und höheres

Risiko laut HARP eingeteilt. Dabei wird in der Studie ersichtlich, dass ältere

PatientInnen dazu neigen, öfter mit einem höheren Risiko beurteilt zu werden als

jüngere. (Grimmer et al 2013) Dabei erwähnen Grimmer et al (2013), dass

PatientInnen unter 75 Jahren keinen hohen HARP-Score erreichen könnten alleine

aufgrund der Gewichtung der Punkte bezüglich des Alters, und umgekehrt über 85

Jahre alte TeilnehmerInnen keinen niedrigen Wert erreichen können. Die Autoren

erwähnen, dass in der Studie nicht erhoben wurde, welche Maßnahmen

routinemäßig bei PatientInnen mit niedrigem HARP-Score eingeleitet werden. Das

HARP bewertete 52,6 % der eingeschlossenen PatientInnen mit einem Risiko für

funktionellen Abbau nach der Entlassung. Die Autoren vermuten aufgrund des

mittleren Evidenzgrades der Validität jedoch, dass für mehr PatientInnen ein Risiko

für funktionellen Abbau bestand, welches nicht von HARP identifiziert wurde. (Sager

et al 1996 zit. nach Grimmer et al 2013) Grimmer et al (2013) heben hervor, dass

somit mehr als die Hälfte der PatientInnen ein Risiko für funktionellen Abbau in der

Studie aufwiesen und es somit wichtig ist, dass das Assessment für das Risiko

bereits in der Notaufnahme stattfinden sollte, um somit frühestmöglich Maßnahmen

diesbezüglich einleiten zu können. (Grimmer et al 2013)

48

4.4 Das Care Complexity Prediction Instrument (COMPRI)

Das „Care Complexity Prediction Instrument“ wurde entwickelt, um stationäre

PatientInnen herauszufiltern, welche ein Risiko für eine komplexe Pflegesituation,

einen verlängerten Krankenhausaufenthalt und einen verschlechterten

Gesundheitszustand bei der Entlassung aufweisen. (de Jonge et al 2003 zit. nach

Hoogerdujin et al 2009)Das Instrument muss von drei Personen bewertet werden:

dem/der behandelnden Arzt/Ärztin, einer Pflegeperson und vom Patienten/von der

Patientin selbst. Die Fragen werden unterschiedlich gewichtet, so werden für positive

Antworten auf die Fragen 1 bis 3 und 5 bis 7 zwei Punkte vergeben, während für die

restlichen Fragen ein Punkt gezählt wird. Dies ergibt eine Höchstpunktezahl von 19.

Der Cut-off-Punkt ist in diesem Fall sechs, das heißt, dass PatientInnen mit einer

Bewertung von mehr als sechs Punkten ein erhöhtes Risiko aufweisen. (de Jonge et

al 2003)

Abbildung 4: COMPRI-Items (angelehnt an de Jonge et al 2003)

Predictions made by the doctor

1) Do you expect this patient to have a hospital stay of 2 weeks or more?

2) Do you think the organization of care during hospital stay will be complex?

3) Do you think that this patient’s mental health will be disturbed during this hospital stay?

4) Is the patient known to have a currently active malignancy? Predictions made by the nurse

5) Do you expect this patient to have a hospital stay of 2 weeks or more?

6) Do you think the organization of care during hospital stay will be complex?

7) Do you think this patient will be limited in activities of daily living after discharge?

Additional questions by research nurse

8) Did the patient have a negative health perception during the last week?

9) Did the patient have walking difficulties during the last

49

months? 10) Did the patient have more than 6 doctor visits during the

last three months? 11) Did the patient take more than three different kinds of

medications the day prior to admission? 12) Is this an unplanned admission? 13) Is the patient retired?

Hoogerduijn et al (2009) hatten in ihrer Studie das Ziel, ein Screeninginstrument zu

finden, welches ältere PatientInnen im Krankenhaus identifiziert, die ein erhöhtes

Risiko für funktionellen Abbau haben. Dabei wurden drei Instrumente untersucht: Das

Identification of Seniors at Risk (ISAR), das Care Complexity Prediction Instrument

(COMPRI) und das Hospital Admission Prediction Instrument (HARP). Funktioneller

Abbau wird in der Studie mit einem neu auftretenden Verlust von Unabhängigkeit bei

Selbstpflegeaktivitäten oder einer Verschlechterung der Selbstpflegeaktivitäten

definiert. (Fortinsky et al 1999, Herbert et al 1999 zit. nach Hoogerdujin et al 2009)

Dieser funktionelle Abbau hat einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität und

wird mit einem erhöhten Risiko für die Wiedereinweisung in ein Krankenhaus,

Mortalität und die Überweisung in ein Pflegeheim in Verbindung gebracht. (Alarcon et

al 1999, Statish et al 1996, Carlson et al 1998, Covinsky et al 1997, Ingold et al 2000,

Fortinsky et al 1999 zit. nach Hoogerdujin et al 2009) Die signifikantesten Prädiktoren

für funktionellen Abbau sind Alter, verschlechterter funktioneller Status vor dem

Krankenhausaufenthalt, verminderter kognitiver Status, Depression und verlängerter

Krankenhausaufenthalt. (Hoogerdujin et al 2007) Laut Hoogerdujin et al (2009)

wurden die drei untersuchten Instrumente bereits in Vorstudien validiert, jedoch nicht

bei akut in das Krankenhaus zugewiesenen PatientInnen miteinander verglichen. In

die Studie wurden 245 PatientInnen eingeschlossen, die in ein Krankenhaus in den

Niederlanden aufgenommen wurden, mindestens 65 Jahre alt waren und sich

mindestens 48 Stunden stationär aufhielten. Ausgeschlossen wurden PatientInnen,

wenn deren Allgemeinzustand aufgrund der Erkrankung zu schlecht war, wenn sie

von einer anderen Einrichtung oder Station überwiesen wurden oder kein

Niederländisch sprachen und/oder verstanden. Die ersten Daten wurden innerhalb

von 48 Stunden von einer trainierten Pflegeperson nach der Aufnahme erhoben.

(Hoogerdujin et al 2009) Dazu gehörten die drei Instrumente ISAR, HARP und

50

COMPRI, demographische Daten, kognitiver Status und prämorbider funktioneller

Status. Ein Gerontologe vervollständigte die medizinischen Daten und drei Monate

nach der Entlassung wurde der funktionelle Status mittels Telefoninterview erhoben.

Der Katz-Index wurde dazu verwendet, um den funktionellen Status der PatientInnen

zu erheben. Dabei wurde folgendermaßen bewertet: 0 – unabhängig, 1 – abhängig.

Die maximale Punkteanzahl betrug sechs, da auch sechs Aktivitäten abgefragt

wurden. Der kognitive Status wurde mittels Mini-Mental-Test auf einer Skala von 0

(kognitiv eingeschränkt) bis 30 (exzellenter kognitiver Status). (Hoogerdujin et al

2009)

Hoogerdujin et al (2009) kommen in ihrer Studie zum Ergebnis, dass das ISAR das

sensibelste (Sensitivität 93 %) Instrument mit dem besten negativ prädiktiven Wert

(94 %) ist. Die Sensitivität ist laut Autoren am wichtigsten, um PatientInnen mit dem

Risiko für funktionellen Abbau zu identifizieren. Des Weiteren sind die Spezifität

(39 %) und der positiv prädiktive Wert (36 %) beim ISAR niedrig, beim Instrument

COMPRI liegen die Werte dagegen im Mittelfeld (Sensitivität 70 %, NPW 84 %,

Spezifität 62 %, PPW 42 %) im Vergleich zu den beiden anderen Instrumenten. Das

HARP zeigte die schlechtesten Ergebnisse betreffend Sensitivität (21 %), aber die

höchsten Ergebnisse bezüglich Spezifität (89 %) in der Hochrisikogruppe. Das heißt,

dass das HARP den Fokus auf PatientInnen ohne Risiko und nicht auf PatientInnen

mit Risiko legt. Hoogerdujin et al (2009) kommen zum Schluss, dass ISAR die besten

Ergebnisse liefert, um PatientInnen mit erhöhtem Risiko für funktionellen Abbau zu

identifizieren. Damit vergleichbar ist COMPRI, HARP dahingegen wird als Instrument

mit den schlechtesten Ergebnissen angeführt. Zur Praktikabilität wird erwähnt, dass

das ISAR ein einfaches Instrument ist, welches aufgrund der niedrigen Zahl an Items

(sechs) mit geringem Zeitaufwand bewertet werden kann. (Hoogerdujin et al 2009)

4.5 Das Leeds Elderly Assessment Dependency Screening

Tool (LEADS)

Das „Leeds Elderly Assessment Dependency Screening Tool (LEADS)“ wurde in

einer Studie mit dem Ziel untersucht festzustellen, ob drei Skalen zu einer

zusammengefasst werden können und ob diese Skala dazu geeignet wäre,

51

PatientInnen mit einem Risiko für die Entlassung in ein Pflegeheim zu erfassen. Die

Studienpopulation wurde in einem Krankenhaus in Großbritannien an drei

geriatrischen Stationen nach dem Zufallsprinzip ausgewählt. Dabei wurde jede/r

vierte PatientIn rekrutiert und PatientInnen, die ein erweitertes Assessment

benötigten. In der Studie wurden drei Instrumente erhoben: Der AMTS (Abbreviated

Mental Test), der MBI (Modified Barthel Index) und die NPDS (Northwick Park

Dependency Scale) (siehe Anhang). Diese Instrumente wurden in einer Vorstudie

von Slade et al (2004) aus sieben Instrumenten ausgewählt als jene, die das

Outcome für PatientInnen nach der Entlassung am besten vorhersagen konnten. Ein

Instrument wurde für das LEADS ausgeschlossen, da bei diesem die Voraussetzung

für den Patienten/die Patientin eine Person zu Hause ist, die Hilfestellung leistet. Da

nicht alle PatientInnen über eine solche Person verfügen, wurde der CSI (Caregiver

Strain Index) ausgeschlossen. (Slade et al 2004 zit. nach Slade et al 2006) Da die

Erhebung von drei Instrumenten im Pflegealltag von Slade et al (2006) als zu

zeitaufwendig angesehen wurde, wollte man in der Studie die drei Instrumente zu

einem zusammenfassen. Die drei Instrumente wurden aus diesem Grund zu einem

Instrument, dem sogenannten LEADS (Leeds Elderly Assessment Dependency

Scale) zusammengefasst. Die Ergebnisse werden in drei Stufen dargestellt. Zum

einen wurden die drei Instrumente zu einem Instrument zusammengefasst und dann

wurde versucht einen Cut off Punkt für das LEADS zu finden und den Zeitpunkt

herauszufiltern, wann Patienten ein erhöhtes Risiko für die Entlassung in ein

Pflegeheim hatten. Die dritte Phase diente dazu, Sensitivität und Spezifität

darzustellen. (Slade et al 2006) Für das LEADS wurden 17 Items mittels RASH-

Analyse ermittelt, die zusammen bestmöglich das Risiko für PatientInnen ermitteln,

nicht nach Hause entlassen zu werden. Das LEADS besteht nun aus folgenden

Items: “stairs, bathing, know current month, grooming, ambulation, dressing, mobility,

oriented to place, toileting bowels, bed transfer, wash/groom, urinary incontinence,

feeding, faecal incontinence, know date of birth, skin pressure und enteral feeding.”

(Slade et al 2006, S. 5)

In die Studie wurden 258 PatientInnen eingeschlossen, bei denen alle drei

ursprünglichen Skalen bewertet wurden. Von diesen PatientInnen wurden

demographische Daten gesammelt und Daten über den Zielort der Entlassung. Die

genaue Methode der Datensammlung wird in der Studie nicht erläutert. Es geht

52

jedoch hervor, dass die Studie von Slade et al 2006 auf der Vorstudie aufbaut und

die Datensammlung in der Folgestudie nicht ausführlich erwähnt wird. Demnach

wurden in der ersten Studie die Skalen für die TeilnehmerInnen bewertet und die

Bewertung der einzelnen Items in die Folgestudie einbezogen. (Slade et al 2006)

Wie zuvor erwähnt, wurde festgestellt, welche Items am häufigsten mit höherer

Abhängigkeit bewertet wurden, um somit RisikopatientInnen, die nicht nach Hause

entlassen wurden, am besten identifizieren zu könnten. Das Ergebnis war das

LEADS mit den oben beschriebenen 17 Items. (Slade et al 2006)

Das Item „stairs“ wurde am häufigsten mit PatientInnen, die nicht nach Hause

entlassen wurden, in Verbindung gebracht. Die Bewertung von 19 wurde als Cut-off-

Punkt ermittelt, der die Sensitivität maximiert und die Spezifität für das LEADS

minimiert. Das bedeutet, dass ab einem Score von 19 RisikopatientInnen eher

erkannt werden als risikofreie PatientInnen. Der Score ergab eine hohe Sensitivität

von 88 % und ebenfalls eine hohe Spezifität von 96 %. Der positiv prädiktive Wert

wurde mit 92 % ermittelt. Slade et al (2006) kommen in ihrer Studie zum Schluss,

dass das LEADS ein geeignetes Instrument ist, um PatientInnen zu identifizieren, die

in ein Pflegeheim entlassen werden. Laut der Studie kann das LEADS 85 % der

PatientInnen, welche ein Risiko für die Entlassung in ein Pflegeheim haben,

innerhalb von zwei Wochen nach der Aufnahme identifizieren. (Slade et al 2006)

4.6 Der Predictive Score

Simonet et al (2008) untersuchten in ihrer Studie Risikofaktoren für PatientInnen, in

eine post-akute Einrichtung entlassen zu werden. Da die Überstellung in eine

Einrichtung nach dem stationären Aufenthalt zu einer Verzögerung der Entlassung

führen kann, wollten die Autoren untersuchen, welche Faktoren dafür

ausschlaggebend sind, um in weiterer Folge ein Screeninginstrument zu entwickeln.

Ein weiteres Ziel der Studie war herauszufinden, zu welchem Zeitpunkt eine

Erhebung der Risikofaktoren am sinnvollsten wäre. (Simonet et al 2008) Dazu

wurden 349 PatientInnen in einem Krankenhaus in der Schweiz in die Studie

eingeschlossen und deren Daten zu zwei Zeitpunkten erhoben: innerhalb von 24

Stunden nach der Aufnahme und am dritten Tag des stationären Aufenthalts.

PatientInnen wurden ausgeschlossen, wenn sie komatös oder palliativ waren, in eine

53

andere akute Einrichtung oder in ein Pflegeheim, welches sie schon zuvor bewohnt

hatten, entlassen wurden. In erster Linie wurde der Fokus auf das primäre Outcome

gelegt, ob die PatientInnen nach Hause oder in eine post-akute Einrichtung

entlassen wurden. Das sekundäre Outcome war ein verlängerter

Krankenhausaufenthalt. Die PatientInnen wurden zu drei Zeitpunkten von

wissenschaftlichen MitarbeiterInnen des Pflegepersonals mittels eines strukturierten

Interviews befragt. (Simonet et al 2008) Das Interview beinhaltete Fragen zum

Thema Lebenssituation, formelle/informelle Hilfe zu Hause, Medikamente vor der

stationären Aufnahme, die Anzahl der stationären Aufnahmen und Arztbesuche der

letzten drei Monate, Aktivitäten des täglichen Lebens (activities of daily living – ADL)

und die instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (instrumental activities of

daily living). Die ADL und IADL wurden von einem/einer wissenschaftlichen

MitarbeiterIn des Pflegepersonals dichotom als unabhängig oder abhängig

eingestuft. Simonet et al (2008) kamen in ihrer Studie zum Ergebnis, dass 70 %

(245) der PatientInnen nach Hause und 30 % (104) der PatientInnen in eine post-

akute Einrichtung entlassen wurden. PatientInnen, die nicht nach Hause entlassen

wurden, wiesen die Merkmale höheres Alter und allein zu leben auf. Wenn

PatientInnen, welche in eine post-akute Einrichtung entlassen wurden, nicht allein

lebten, hatten sie weniger informelle als formelle Hilfe und wiesen eine höhere

Abhängigkeit in den ADLs und IADLs vor der stationären Aufnahme auf. Außerdem

hatten diese PatientInnen eine höhere Anzahl verschriebener Medikamente, wurden

eher von einer anderen Station verlegt, hatten einen niedrigeren Mini-Mental-Score

und eine höhere Anzahl an medizinischen Problemen im Vergleich zu PatientInnen,

die nach Hause entlassen wurden. In der Studie wurde kein signifikanter Unterschied

in den medizinischen Diagnosen gefunden im Vergleich zwischen nach Hause

entlassenen PatientInnen und PatientInnen, die in eine post-akute Einrichtung

entlassen wurden. (Simonet et al 2008)

Simonet et al (2008) verglichen die Daten, die an den zwei Zeitpunkten Tag 1 und

Tag 3 erhoben wurden. Zu beiden Erhebungszeitpunkten waren die Anzahl der

aktiven medizinischen Probleme des Patienten/der Patientin und das

Nichtvorhandensein informeller Pflege des Partners/der Partnerin zu Hause

signifikante Prädiktoren für die Entlassung in eine post-akute Einrichtung. Höheres

Alter und interne Verlegung im Krankenhaus waren signifikante Prädiktoren am Tag

1, aber nicht mehr am Tag 3. Am Tag 3 waren drei Faktoren der IADL (selbständige

54

Medikamentenvorbereitung und Einnahme, Körperpflege, Gehen und Transfer)

signifikant prädiktiv. Da nur 50 der 349 eingeschlossenen PatientInnen vor Tag drei

aus der Station entlassen wurden, entschloss man sich dazu, das Instrument anhand

der Daten der 299 verbliebenen PatientInnen auszuwerten. Daraufhin wurde eine

Regressionsanalyse durchgeführt und folgende Variablen als prädiktiv für die

Entlassung in eine post-akute Einrichtung und deren Bewertung bestimmt: Active

medical problems (1 Punkt), Inability of patient’s partner to provide home help (4

Punkte), Dependency of bathing (4 Punkte), Dependency of transfer (bed/chair) (4

Punkte), Inability of medication self-management before admission (4 Punkte).

(Simonet et al 2008)

Für jeweils ein aktives medizinisches Problem konnte ein Punkt vergeben werden.

Der Cut-off-Punkt wurde mit 8 Punkten gewählt, da 71 % der PatientInnen mit

diesem Score in eine post-akute Einrichtung entlassen wurden. Das Risiko für einen

Patienten/eine Patientin, in eine post-akute Einrichtung entlassen zu werden, wurde

ab 8 Punkten mit einer Spezifität von 63 % und einer Sensitivität von 87 %

vorhergesagt. Der positiv prädiktive Wert für das Instrument betrug 53 % und der

negativ prädiktive Wert 91 %. Auch ein Cut-off-Punkt von 16 wurde überprüft und

ergab eine Spezifität von 95 %, eine Sensitivität von 42 %, einen PPW von 80 % und

einen NPW von 78 %. Da in der Studie eher falsch positive PatientInnen

(RisikopatientInnen, die nicht in eine post-akute Einrichtung verlegt wurden) als

falsch negative PatientInnen (PatientInnen, die laut Score kein Risiko aufwiesen,

aber tatsächlich in eine post-akute Einrichtung verlegt wurden) in Kauf genommen

wurden, wurde ein Cut-off von 8 Punkten festgelegt. Simonet et al (2008) fassten die

Daten zusammen und unterteilten die Punktewerte des Instruments in drei Gruppen:

0–7 Punkte, 8–15 Punkte und > 16 Punkte und stellten einen Zusammenhang

zwischen höherer Punkteanzahl und einem verlängerten Aufenthalt im Krankenhaus

fest. Zur Validierung des Instruments wurden 161 PatientInnen in eine

Kohortengruppe für eine prospektive Validierung eingeschlossen. (Simonet et al

2008) Von diesen PatientInnen wurden 36 % (58) in eine post-akute Einrichtung und

64 % (103) nach Hause entlassen. Die Ergebnisse der beiden Patientengruppen

wurden mittels AUC (Area under the Curve) verglichen und ergaben laut Autoren

keinen signifikanten Unterschied. (Simonet et al 2008)

55

Simonet et al (2008) stellen in der Studie fest, dass viele ExpertInnen im

Gesundheitswesen die Erhebung der Daten in den ersten 24 Stunden nach der

Aufnahme empfehlen und stellen dem eine Anwendung des Instruments am dritten

Tag des Aufenthalts gegenüber. Die Autoren meinen, dass dies eine bessere

Datenerhebung ermöglicht und vermieden wird, dass PatientInnen, welche innerhalb

von zwei Tagen entlassen werden, unnötig einer Datenerhebung ausgesetzt werden.

Die Autoren stellen fest, dass der in der Studie entwickelte Score objektiv und

einfach in der Anwendung ist und an Tag drei des Krankenhausaufenthalts

PatientInnen mit einem Risiko für eine Verlegung in eine post-akute Einrichtung

verlässlich identifiziert. (Simonet et al 2008)

5. Diskussion

Das Resultat der systematischen Literaturrecherche sind elf Studien, deren

Ergebnisse bereits dargestellt wurden. Aus diesen Ergebnissen geht hervor, dass

insgesamt sechs Instrumente gefunden wurden, welche im nachfolgenden Teil der

Arbeit zusammengefasst und gegenübergestellt werden. Das Ziel dieser Arbeit ist,

ein Evidence- basiertes Instrument zu finden, welches für das initiale Assessment im

Rahmen des Entlassungsmanagements angewendet werden kann. Dabei soll es

sich um ein Instrument handeln, mit welchem jene PatientInnen identifiziert werden

können, die ein Risiko für Probleme nach der Entlassung haben. Durch dieses

Instrument soll es möglich sein, RisikopatientInnen zu erkennen und rechtzeitig

Maßnahmen im Rahmen des pflegerischen Entlassungsmanagements einleiten zu

können. Dabei soll eine Empfehlung für das Entlassungsmanagement des LKH-

Universitätsklinikums Graz für ein Instrument abgegeben werden können. Die

Instrumente werden im nachfolgenden Teil der Arbeit dargestellt und hinsichtlich ihrer

Merkmale und Praktikabilität genauer beleuchtet.

5.1Gütekriterien

Um die Ergebnisse ausreichend vergleichen und gegenüberstellen zu können,

werden Gütekriterien und Referenzwerte benötigt. Gütekriterien werden benötigt, um

56

eine Auswahl bezüglich mehrerer Instrumente treffen zu können und die Instrumente

hinsichtlich Reliabilität und Validität beleuchten zu können. (Reuschenbach & Mahler

2011) In der folgenden Tabelle werden Gütekriterien, welche für die vorliegende

Arbeit als relevant angesehen und herausgefiltert wurden und deren Referenzwerte

dargestellt.

Tabelle 5: Gütekriterien

Kriterium Referenzwert Quelle

Sensitivität > 80% (Behrens & Langer 2006)

Spezifität > 80% (Behrens & Langer 2006)

Cronbachs Alpha 0,5- 0,95 (Bland & Altman 1997)

Receiver Operating

Characteristics

> 80% (Behrens & Langer 2006)

An Hand dieser Referenzwerte wurden die Resultate der Studien genauer beleuchtet

und bewertet. Im nachfolgenden Teil werden die einzelnen Instrumente und die

Ergebnisse der Studien dazu, gegenübergestellt.

5.2 Der Blaylock Risk Assessment Screening Score

(BRASS)

Der BRASS wurde 1992 durch Anne Blaylock entwickelt und in einer Studie validiert.

Der BRASS besteht aus zehn Items und ermittelt ein geringes, mittleres oder hohes

Risiko für PatientInnen für einen verlängerten Krankenhausaufenthalt und einen

Bedarf für Ressourcen des Entlassungsmanagements. Dadurch sollten Probleme

nach der Entlassung reduziert werden. (Blaylock et al 1992 zit. nach Cunic et al

2014)

In den Studien wurden verschiedene Probleme nach der Entlassung in den Fokus

gerückt. So wurde unter anderem untersucht, ob der BRASS ein verlässlicher

Prädiktor für einen verlängerten Krankenhausaufenthalt ist. Cunic et al (2014)

57

definierten einen verlängerten Krankenhausaufenthalt als einen Aufenthalt, der mehr

als fünf Tage nach geplanter Hüft- oder Knieoperation dauert. Die Resultate ergaben

eine hohe Spezifität von 83 % bei mehr als acht Punkten und eine noch höhere

Spezifität von 92 % bei mehr als zehn Punkten des BRAS-Score. Diese Ergebnisse

gingen mit hohen negativ prädiktiven Werten (83 % bei mehr als acht Punkten und

80 % bei mehr als zehn Punkten) einher. Die Sensitivität war in diesem Fall niedrig

mit 49 % bei über acht Punkten und 29 % bei über zehn Punkten. Auch der negativ

prädiktive Wert ist in beiden Fällen mit 48 % bei über acht Punkten und 53 % bei

über zehn Punkten niedrig. Cunic et al (2014) kommen zum Schluss, dass die

Sensitivität deswegen niedrig ist, weil PatientInnen nach einer Operation einen

funktionellen Abbau aufweisen und dies nicht von einem Instrument, welches

präoperativ erhoben wird, erfasst werden kann. (Cunic et al 2014) Molin et al (2014)

testeten die Hypothese, dass PatientInnen mit einem höheren Risiko laut BRASS

einen längeren Krankenhausaufenthalt aufweisen als PatientInnen mit einem

geringen oder mittleren Risiko. Das Ergebnis war, dass PatientInnen mit einem

geringen Risiko (unter zehn Punkten) durchschnittlich acht Tage stationär im

Krankenhaus verbrachten, PatientInnen mit einem mittleren Risiko (10–19 Punkte)

durchschnittlich 14 Tage und PatientInnen mit einem hohen Risiko (> 19 Punkte) 18

Tage im Krankenhaus verbrachten. Somit haben PatientInnen mit > 19 Punkten laut

BRASS ein Risiko für einen verlängerten Krankenhausaufenthalt. (Molin et al 2014)

In einer anderen Studie von Panella et al (2012) betrug die durchschnittliche Dauer

des Aufenthalts der eingeschlossenen PatientInnen 30 Tage, wobei es sich um eine

Station handelte, die auf Rehabilitation spezialisiert war. Bei einem Cut-off von 17

Punkten hatten PatientInnen ein Risiko für einen Krankenhausaufenthalt von > vier

Wochen. PatientInnen in der Gruppe mit einer geringen Punkteanzahl von ≤ 11

Punkten laut BRASS hatten durchschnittlich einen weitaus kürzeren stationären

Aufenthalt mit 22 Tagen als PatientInnen mit einem BRASS von ≥ 12 und ≤ 16 (35

Tage) und einem BRASS von ≥ 17 (43 Tage). (Panella et al 2012) Interessant dabei

ist, dass in der Studie von Cunic et al (2014) ein viel niedrigerer Cut-off-Punkt(> 10

Punkte) für die Ermittlung des Risikos eines verlängerten Aufenthalts gewählt wird

als bei den Studien von Panella et al (2012) mit ≥ 17 Punkten und Molin et al (2014)

mit > 19 Punkten. Dagani et al (2013) geben in ihrer Studie an, dass eine Erhöhung

des BRAS-Score um einen Punkt mit der Verlängerung des Krankenhausaufenthalts

um einen Tag einhergeht und der BRASS ein signifikanter Prädiktor für die

58

Aufenthaltsdauer der PatientInnen ist. Einheitlich geht aus den Ergebnissen hervor,

dass PatientInnen, die mit einer höheren Punkteanzahl bewertet werden, ein Risiko

für einen verlängerten Krankenhausaufenthalt haben. Der BRASS ist somit ein

verlässlicher Prädiktor, um PatientInnen mit einem Risiko für einen verlängerten

Krankenhausaufenthalt zu identifizieren.(Cunic et al 2014, Molin et al 2014, Panella

et al 2012, Dagani et al 2013)

Bezüglich des Zielorts der Entlassung wurden folgende Ergebnisse dargestellt: In der

Studie von Cunic et al (2014) wurden von 241 PatientInnen 86 % nach Hause

entlassen und 14 % in eine andere Einrichtung. Dabei war der BRASS mit

durchschnittlich 5,3 Punkten signifikant niedriger als bei PatientInnen, die in eine

andere Einrichtung entlassen wurden. Dabei ergab der BRASS bei PatientInnen, die

in ein Pflegeheim entlassen wurden, durchschnittlich 18 Punkte und bei der

Entlassung in ein Krankenhaus 8,7 Punkte. Somit kann gesagt werden, dass

PatientInnen mit einem erhöhten Wert durch die Beurteilung des BRASS (Cut-off> 8

Punkte) ein höheres Risiko aufweisen, nicht nach Hause entlassen zu werden, als

PatientInnen mit einem score von < 8 Punkten. (Cunic et al 2014) Von PatientInnen,

welche in die Studie von Panella et al (2012) eingeschlossen waren, wurden 77,9 %

nach Hause entlassen, 21,1 % wurden in Langzeitpflegeeinrichtungen und 1 %

wurde in eine akute Einrichtung entlassen. Der Prozentsatz von 63 % der nach

Hause entlassenen PatientInnen war höher bei einem BRAS-Score von ≤ 11

Punkten, als 25% bei PatientInnen mit einem Score von ≥ 12 ≥ 16 Punkten und

10,6% bei PatientInnen mit einem Score von ≥ 17 Punkten. Somit geht ein BRAS-

Score von ≥ 12 Punkten mit einem höheren Risiko einher, nicht nach Hause

entlassen zu werden. (Panella et al 2012) In der Studie von Molin et al (2014) ergab

der BRAS-Score von mehr als 10 Punkten eine hohe Sensitiviät von 81 % und eine

niedrige Spezifität von 59 % PatientInnen, die nicht nach Hause entlassen werden,

zu identifizieren. Die BRASS-Bewertung war bei der Mehrzahl der PatientInnen

höher (> 19 Punkte) als bei nach Hause entlassenen PatientInnen. Der BRASS ist

demnach passend, um PatientInnen mit einem Risiko nicht nach Hause entlassen zu

werden zu identifizieren. Dagani et al (2013) geben an, dass PatientInnen, welche

nach Hause entlassen werden, einen durchschnittlichen BRAS-Score von 16,4 und

bei der Entlassung in eine andere Einrichtung einen Score von durchschnittlich 20,9

59

aufweisen. (Dagani et al 2013) Die Studien ergeben, dass ein höherer BRAS-Score

mit dem Risiko korreliert, nicht nach Hause entlassen zu werden. Obwohl bei den

Studien verschiedene Cut-off-Punkte für ein Risiko gewählt werden, ist einheitlich,

dass PatientInnen mit einer Punkteanzahl von unter 10 und somit mit geringem

Risiko laut der BRASS-Bewertung auch ein geringes Risiko aufweisen, nicht nach

Hause entlassen zu werden. (Cunic et al 2014, Dagani et al 2012, Panella et al 2012,

Molin et al 2014)

Laut Molin et al (2014) ergab der BRASS bei einem Cut-off von > 19 Punkten eine

eher niedrige Sensitivität von 69 % und eine Spezifität von 60 %, um das Risiko für

eine Rehospitalisierung zu identifizieren. Der BRAS-Score ist laut dieser Studie kein

geeignetes Instrument, um PatientInnen mit einem Risiko für eine Rehospitalisierung

innerhalb von 40 Tagen nach der Entlassung zu erkennen. (Molin et al 2014) Dagani

et al (2012) gaben den BRASS ebenfalls als nicht geeignetes Instrument dafür an,

um RisikopatientInnen für eine Wiedereinweisung identifizieren zu können.

Der BRASS wird in den Studien als Instrument beschrieben, welches einfach und

verständlich ist. (Cunic et al 2014, Molin et al 2014, Panella et al 2012, Dagani et al

2013) Molin et al (2014) beschreiben die Anwendung des BRASS als unkompliziert

und schnell. Das Instrument kann in etwa drei Minuten bewertet werden. Auch

Dagani et al (2013) meinen, dass der BRASS einfach und schnell angewendet

werden kann. Somit geht aus den Studien eindeutig hervor, dass der BRASS ein

Instrument ist, dass nach einer nur kurzen Einschulung von Pflegepersonen

angewendet werden kann. Für die Dauer der Bewertung gibt es nur eine genaue

Einschätzung von drei Minuten (Molin et al 2014), jedoch wird die kurze Dauer der

Bewertung auch in anderen Studien hervorgehoben.(Cunic et al 2014, Molin et al

2014, Panella et al 2012, Dagani et al 2013)

Der BRASS kann dafür angewendet werden, um PatientInnen zu identifizieren, die

ein erweitertes Entlassungsmanagement benötigen. (Cunic et al 2014, Molin et al

2014) Damit gemeint sind Maßnahmen, die rechtzeitig geplant werden können, und

die Evaluierung dieser. (Cunic et al 2014)

Hinsichtlich des Zeitpunktes der Erhebung gibt es in den Studien unterschiedliche

Ansichten. Cunic et al (2014) meinen, dass eine Erhebung des BRASS

frühestmöglich nach der Aufnahme durchgeführt werden sollte. (Cunic et al 2014)

60

Molin et al (2014) empfehlen die Erhebung des BRASS innerhalb von 48 Stunden

nach der Aufnahme und geben damit eine genauere Angabe an. (Molin et al 2014) In

der Studie von Panella et al (2012) wurde der BRASS innerhalb von 24 Stunden

nach der Aufnahme erhoben. (Panella et al 2012)

Panella et al (2012) untersuchten einzelne Items des BRAS-Score genauer und

kamen zum Schluss, dass die Konstruktvalidität der Items „living situation/emotional

support“ und „previous admission/ER visits“ nicht zufriedenstellend ist. Somit ist das

Item kein geeigneter Prädiktor für Probleme nach der Entlassung. Auch die interne

Konsistenz des BRASS wurde in der Studie mit einem Cronbachs-Alpha-Wert von

0,595 untersucht und ist ebenfalls als niedrig einzustufen. (Panella et al 2012)

In den Studien werden unterschiedliche Probleme rund um die Entlassung genauer

beleuchtet, beispielsweise die verlängerte Aufenthaltsdauer, Wiedereinweisung,

Probleme nach der Entlassung und Zielort der Entlassung. Dabei geht es um die

Fähigkeit des BRASS, einschätzen zu können, ob bei einem Patienten/einer

Patientin ein Risiko für diese Probleme besteht. Einzelne Faktoren werden unter

anderem durch die Spezifität und Sensitivität bewertet. Der Fokus eines Instruments

sollte darauf liegen, PatientInnen mit einem Risiko zu erkennen.

5.3 Das Identification of Seniors at Risk (ISAR)

Das Instrument Identification of Seniors at Risk wurde ursprünglich für den Bereich

der Notaufnahme konzipiert und besteht aus sechs Fragen, welche jeweils mit Ja

oder Nein beantwortet werden können. Sobald zwei Fragen bejaht werden, besteht

für diesen Patienten/diese Patientin ein Risiko für Probleme nach der Entlassung.

(Hoogerdujin et al 2009)

Laut Salvi et al (2012) ergibt das ISAR eine hohe Sensitivität von 94 % und eine eher

niedrige Spezifität von 63 % bei der Identifizierung von gebrechlichen PatientInnen.

Ein Cut-off von drei statt zwei Punkten würde die Sensitivität auf 95 % und die

Spezifität auf einen ebenfalls hohen Wert von 95 % heben. Daraus kann man

schließen, dass das ISAR bei einem Cut-off von drei Punkten gebrechliche

PatientInnen gut identifizieren kann und PatientInnen mit ungedecktem Pflegebedarf

und einem speziellen klinischen Zugang identifiziert. (Salvi et al 2012) Laut

61

Hoogerdujin ist ISAR im Vergleich zu den Instrumenten COMPRI und HARP

aufgrund der hohen Sensitivität von 93 % und einem ebenfalls hohen NPW von 94 %

das beste Instrument, um PatientInnen mit funktionellem Abbau zu identifizieren. Die

Spezifität (39 %) und der PPW (36 %) sind in diesem Fall niedrig. Bei der Wahl des

Cut-off-Punktes sind sich die Autoren der Studien nicht einig, da Salvi et al (2012)

einen Cut-off von > 3 Punkten empfehlen und Suffoletto et al (2015) > 2 Punkte.

Suffoletto et al (2015) gehen in ihrer Studie eher auf einzelne Fragestellungen des

Instruments ein. Der Risikofaktor, ob der/die PatientIn mehr als drei Medikamente

einnimmt, ergab eine hohe Sensitivität von 89 % und eine niedrige Spezifität von

28 %, um PatientInnen mit einem Risiko für unerwünschte Ereignisse nach der

Entlassung zu identifizieren. In der Studie wurden auch objektive Risikofaktoren

erhoben, wie eine Einweisung des Patienten/der Patientin innerhalb von sechs

Monaten vor der Aufnahme, welcher eine moderate Sensitivität von 76 % und eine

niedrige Spezifität von 40 % ergab. Bezüglich des Risikofaktors der

Medikamenteneinnahme gab es in dieser Studie keine ausreichende Korrelation

zwischen objektiven und subjektiven Risikofaktoren, was die Autoren zum Schluss

bringt, dass das ISAR kein ausreichend objektives Instrument für die Anwendung in

der Notaufnahme darstellt. (Suffoletto et al 2015) Dennoch kann aufgrund der guten

Sensitivitätswerte davon ausgegangen werden, dass das ISAR ein geeignetes

Instrument für das initiale Assessment wäre, da es RisikopatientInnen für Probleme

nach der Entlassung ausreichend identifiziert.

Des Weiteren ist das ISAR ein Instrument, welches laut Salvi et al (2012)

ausreichend gut PatientInnen identifizieren kann, welche ein Risiko für ein

unerwünschtes Ereignis nach der Entlassung haben und dabei fehlende Ressourcen

aufweisen. Außerdem wird die Vorstudie von Salvi et al (2006) angeführt, welche das

ISAR als validen und reliablen Prädiktor für die Wiedereinweisung in ein

Krankenhaus, den funktionellen Abbau und Tod innerhalb von sechs Monaten nach

der Entlassung beschreibt. (Salvi et al 2012) Dies wird nur in schriftlicher Form

dargelegt und nicht mittels Zahlen aufgezeigt.

Salvi et al (2012) empfehlen, dass das ISAR nicht nur von der Pflegeperson allein,

sondern gemeinsam mit dem Patienten/der Patientin bewertet wird. Das Instrument

wird für die Verwendung in der Notaufnahme empfohlen. (Salvi et al 2009)

62

Das ISAR wird in der Studie von Hoogerdujin et al (2009) als einfaches Instrument

beschrieben, welches in kurzer Zeit bewertet werden kann. Nicht zuletzt deshalb,

weil es nur aus sechs Fragen besteht, welche mit Ja oder Nein beantwortet werden

können. Auch die Punktebewertung von 0–6 kann in kurzer Zeit erfolgen und

ermöglicht es rasch, zwischen RisikopatientInnen und PatientInnenohne Risiko zu

unterscheiden. (Hoogerdujin et al 2009)

5.4 Care Complexity Prediction Instrument (COMPRI)

Das COMPRI beinhaltet 13 Fragen, welche teilweise von einer Pflegeperson, einem

Arzt/einer Ärztin und dem Patienten/der Patientin beantwortet werden. Die maximale

Bewertung für das Instrument liegt bei 19 Punkten, wobei PatientInnen mit mehr als

sechs Punkten ein erhöhtes Risiko für eine komplexe Pflegesituation, einen

verlängerten Krankenhausaufenthalt und einen verschlechterten Allgemeinzustand

aufweisen. (de Jonge et al 2003, Hoogerdujin et al 2009) Das COMPRI wurde in

einer Studie von Hoogerdujin et al (2009) mit den Instrumenten ISAR und HARP

verglichen. Während das ISAR wie bereits erwähnt die höchste Sensitivität und den

höchsten negativ prädiktiven Wert erreichte, um PatientInnen mit dem Risiko für

funktionellen Abbau zu identifizieren, ergab das COMPRI eine Sensitivität von 70 %

und eine Spezifität von 62 %. Der negativ prädiktive Wert ergab 84 % und der positiv

prädiktive Wert 42 %. (Hoogerdujin et al 2009) Im Vergleich zu den beiden anderen

Instrumenten liegt die Sensitivität an zweiter Stelle hinter dem ISAR und die

Spezifität ist niedriger als bei dem Instrument HARP, aber höher als bei ISAR. Somit

kann gesagt werden, dass das COMPRI durchaus vergleichbar mit den Instrumenten

HARP und ISAR ist und auf einer Station angewendet werden kann, um PatientInnen

mit einem Risiko für funktionellen Abbau zu identifizieren. Allerdings würde die Wahl

im Vergleich auf das Instrument ISAR fallen, da es die besten Ergebnisse hinsichtlich

der Sensitivität erreicht und somit den Fokus darauf legt, PatientInnen mit einem

Risiko richtig zu erkennen. Zur Praktikabilität werden in der Studie keine

Informationen angeführt.

63

5.5 Das Leeds Elderly Assessment Dependency Screening

Tool (LEADS)

Das LEADS wurde entwickelt, um PatientInnen mit einem Risiko für eine Entlassung

in ein Pflegeheim und nicht nach Hause zu identifizieren, und besteht aus 17 Items.

In der Studie wird keine Punkteanzahl für die einzelnen Items angegeben, da aber

das LEADS aus drei Skalen entwickelt wurde, kann angenommen werden, dass die

ursprüngliche Bewertung der Items beibehalten wurde. In der Studie von Salde et al

(2006) wurde ein geeigneter Cut-off-Punktvon 19 ermittelt, um PatientInnen mit

einem Risiko nicht nach Hause entlassen zu werden zu erkennen. Das LEADS

identifizierte 85 % jener PatientInnen, die nicht nach Hause entlassen wurden, als

RisikopatientInnen. Dabei wurden eine hohe Sensitivität von 88 % und eine ebenfalls

hohe Spezifität von 95 % ermittelt. Der positiv prädiktive Wert brachte ein Ergebnis

von 92 %. Der negativ prädiktive Wert wird nicht in der Studie angeführt. (Slade et al

2006) Auf diesen Ergebnissen basierend kann gesagt werden, dass das LEADS

geeignet ist, um PatientInnen mit einem Risiko, in ein Pflegeheim entlassen zu

werden, zu identifizieren. Allerdings muss erwähnt werden, dass bei der

systematischen Literaturrecherche keine weiteren Studien für dieses Instrument

gefunden wurden und somit kein Vergleich möglich ist.

Das LEADS wird von den Autoren als Instrument angeführt, welches leicht

anzuwenden ist. Das Instrument kann von allen professionellen Mitarbeitern im

Gesundheitswesen angewendet werden. (Slade et al 2006)

5.6 Das Hospital Admission Risk Profile (HARP)

Das HARP wurde entwickelt, um PatientInnen zu identifizieren, die ein Risiko

aufweisen für die Entwicklung einer Abhängigkeit während des stationären

Aufenthalts und drei Monate danach in einer der folgenden sechs Aktivitäten des

täglichen Lebens: Körperpflege, Ankleiden, Transfer, Gehen, Ausscheiden und

Essen. Das Instrument besteht aus drei Unterkategorien, dem Alter, dem MMSE-

score und dem Independent-IADLS-Score. Es kann eine Maximalpunktezahl von fünf

Punkten erreicht werden, die mit einem hohen Risiko einhergeht. (Sager et al 1996

zit. nach Graf 2008)

64

Das HARP wurde von Grimmer et al (2013) getestet, um das Risiko für einen

funktionellen Abbau bei einem ambulanten Besuch festzustellen. In der Studie

wurden keine Ergebnisse bezüglich der Sensitivität und der Spezifität angegeben.

Das Ziel war, zu untersuchen, wie viele der PatientInnen laut HARP ein Risiko

aufweisen. Laut Autoren wurden rund die Hälfte (52,6 %) der 597 PatientInnen mit

einem Risiko für funktionellen Abbau identifiziert. Da keine anderen Werte zum

Vergleich dieses Ergebnisses angegeben sind, kann nicht beurteilt werden, wie viele

PatientInnen tatsächlich einen funktionalen Abbau hatten. Die Autoren empfehlen

aufgrund der Ergebnisse, dass über die Hälfte der Partizipanten ein Risiko laut HARP

aufwiesen, dass ein Assessment bereits in der Notaufnahme unbedingt notwendig

ist. (Grimmer et al 2013)

Hoogerdujinet al (2009) untersuchten ebenfalls das Risiko für funktionellen Abbau

und das Ergebnis war, dass das HARP eine hohe Spezifität von 89 %und eine

niedrige Sensitivität von 21 % aufwies. Somit ist das HARP eher in der Lage,

PatientInnen ohne Risiko zu erkennen, als PatientInnen mit einem Risiko für

funktionellen Abbau. Die Autoren geben HARP im Vergleich mit ISAR und COMPRI

als jenes Instrument mit den schlechtesten Ergebnissen an, da es die höchste

Spezifität ergibt und die niedrigste Sensitivität. Somit legt das HARP den Fokus zu

sehr auf risikofreie PatientInnen. (Hoogerdujin et al 2009)

Zur Praktikabilität des HARP gibt es in den Studien keine Angaben. Da für dieses

Instrument zwei Subscores enthalten sind, scheint die Bewertung zeitaufwendiger zu

sein.

5.7 Der Predictive Score

Simonet et al (2008) entwickelten aus Risikofaktoren ein Screeninginstrument,

welches PatientInnen mit einem Risiko, nicht nach Hause entlassen zu werden,

erkennen soll und aus fünf Items besteht. In der Studie wurden zwei Cut-off-Punkte

getestet. Zum einen ein Cut-off von 16 Punkten, was eine Spezifität von 95 % und

eine niedrige Sensitivität von 42 % ergab. Im Gegensatz dazu wurde bei einem Cut-

off von acht Punkten eine Spezifität von 63 % und eine hohe Sensitivität von 87 %

ermittelt, um PatientInnen mit einem Risiko für die Entlassung in eine post-akute

65

Einrichtung zu identifizieren. (Simonet et al 2008) Bei einem Cut-off von acht Punkten

wäre das Instrument gut geeignet, um PatientInnen mit einem Risiko zu erkennen,

jedoch nicht, um risikofreie PatientInnen zu identifizieren. Der NPW betrug bei einem

Cut-off von acht Punkten 91 % und bei einem Cutoff von 16 Punkten 78 %. Der PPW

wiederum ergab 53 % bei einem Cut-off von acht Punkten bzw. 80 % bei einem Cut-

off von 16 Punkten. Die Autoren legen in der Studie ihren Fokus auf das Erkennen

von PatientInnen mit Risiko und entschieden sich somit für einen Cut-off von acht

Punkten. In der Studie wird ein Zusammenhang zwischen höherer Punkteanzahl des

Instruments und verlängerter Aufenthaltsdauer des Patienten/der Patientin

festgestellt. (Simonet et al (2008)

Ein Teil der eingeschlossenen PatientInnen wurde in eine prospektive Validierung

eingeschlossen. Die Anzahl der nach Hause entlassenen PatientInnenwurde den

PatientInnen, die in eine post-akute Einrichtung entlassen wurden,

gegenübergestellt. Dies ergab keinen signifikanten Unterschied. (Simonet et al 2008)

Simonet et al (2008) beschreiben den Predictive Score als Instrument, welches

einfach angewendet werden kann und PatientInnen mit einem Risiko für eine

Verlegung in eine post-akute Einrichtung bei einer Erhebung an Tag drei des

Aufenthalts verlässlich identifiziert. Während in anderen Studien die Erhebung

innerhalb eines Tages empfohlen wird, kommen Simonet et al (2008) zum Schluss,

dass eine Erhebung des Instruments an Tag drei RisikopatientInnen bestmöglich

identifizieren würde. (Simonet et al 2008)

6. Schlussfolgerung

Aufgrund der Literaturrecherche wurden BRASS, ISAR, Predictive Score, COMPRI,

LEADS und HARP als Screeninginstrumente für das initiale Assessment des

Entlassungsmanagements identifiziert. Die Instrumente dienen einheitlich dazu,

PatientInnen mit einem Risiko für Probleme vor und nach der Entlassung zu

identifizieren. In den gefundenen Studien wurden unterschiedliche Aspekte

beleuchtet, wie verlängerter Krankenhausausaufenthalt, Rehospitalisierung,

funktioneller Abbau des Patienten/der Patientin und Zielort der Entlassung. Auch der

Zeitpunkt der Erhebung wird in den Studien untersucht, so empfiehlt die Mehrheit der

66

Autoren eine Erhebung innerhalb der ersten 24 bzw. 48 Stunden nach der

Aufnahme. Für die Erhebung des Predictive Score wird hingegen der dritte Tag des

Aufenthalts als bestmöglicher Zeitpunkt beschrieben.

Der direkte Vergleich zwischen den einzelnen Instrumenten gestaltet sich als eher

schwierig, da nicht bei allen Studien psychometrische Faktoren angeführt sind und

wie bereits erwähnt verschiedene Aspekte der Probleme bei der Entlassung

beleuchtet werden. Auch die Stationen, auf denen die Instrumente getestet wurden,

sind vielfältig und auf Bereiche wie Chirurgie, Gerontologie oder Rehabilitation

spezialisiert. Studien wurden ebenfalls eingeschlossen, wenn die Instrumente im

Bereich der Notaufnahme getestet wurden, da sie für die vorliegende Arbeit als

relevant erachtet wurden.

Der BRASS wurde in den Studien als zuverlässiger Prädiktor für das Risiko der

PatientInnen für einen verlängerten Krankenhausaufenthalt und nicht nach Hause

entlassen zu werden dargestellt. Um das Risiko für eine Rehospitalisierung

vorauszusagen, wurde der BRASS allerdings als nicht geeignet befunden. (Cunic et

al 2014, Molin et al 2014, Panella et al 2012, Dagani et al 2013)

Das LEADS wurde in der Studie von Slade et al (2006) aufgrund der Sensitivitäts-

und Spezifitätswerte als geeignet befunden, PatientInnen mit einem Risiko für die

Entlassung in ein Pflegeheim zu identifizieren. Dabei muss angemerkt werden, dass

für dieses Instrument nur eine Studie aus der systematischen Literaturarbeit

herangezogen wurde. So ergibt auch der Predictive Score, welcher ebenfalls das

Risiko für die Entlassung in ein Pflegeheim angibt, ausreichend gute Werte. Dies

konnte jedoch nicht mit anderen Ergebnissen verglichen werden. (Slade et al 2006,

Simonet et al 2008)

Das Instrument ISAR ist hinsichtlich der Identifikation von PatientInnen mit einem

Risiko für funktionellen Abbau getestet und aufgrund der hohen Sensitivitätswerte als

geeignetes Instrument anzusehen. Die Spezifitätswerte waren eher niedrig, jedoch

wurde der Fokus in den Studien darauf gelegt, PatientInnen mit einem Risiko zu

erkennen, und nicht die risikofreien. (Suffoletto et al 2015, Salvi et al 2012) Das ISAR

wurde mit den Instrumenten COMPRI und HARP verglichen und wurde als bestes

Instrument für die Identifikation von RisikopatientInnen für funktionellen Abbau

67

befunden. Das COMPRI ergab moderate Sensitivitäts- und Spezifitätswerte und das

HARP wurde als nicht geeignet dargestellt. (Hoogerdujin et al 2009)

Hinsichtlich der Praktikabilität wurden in den Studien keine Erhebungen durchgeführt

und die Anwendbarkeit wird nur in Worten beschrieben. Instrumente wie ISAR,

COMPRI und BRASS werden als einfach und schnell bei der Anwendung angeführt

und es wird erwähnt, dass diese ohne vorherige Schulung von verschiedenen

Professionen des Gesundheitswesens angewendet werden können. Nur für den

BRASS wird eine Erhebungsdauer von drei Minuten angegeben, was zu einem

besseren Verständnis bezüglich der Praktikabilität des BRASS führt.

Bezüglich Limitationen für die vorliegende Arbeit muss erwähnt werden, dass die

Suche in den Datenbanken und die Handsuche nur von der Autorin selbst

durchgeführt und nicht durch eine zweite Person überprüft wurden. Auch die

Bewertung der Studien an Hand der Bewertungsbögen wurde lediglich durch eine

Person (die Autorin) vervollständigt.

Aufgrund der vorliegenden Ergebnisse können für das Entlassungsmanagement des

LKH-Universitätsklinikums Graz die Instrumente BRASS und ISAR empfohlen

werden. Der BRASS wurde in den Studien vielfältig hinsichtlich verschiedener

Probleme vor und nach der Entlassung untersucht und kann hinsichtlich der

Sensivitäts- und Spezifitätswerte als guter Prädiktor für RisikopatientInnen gesehen

werden. Das Instrument wird durchwegs als einfach anwendbares Instrument

beschrieben, welches in kurzer Zeit bewertet werden kann. Das ISAR liefert ebenfalls

zufriedenstellende Ergebnisse bezüglich der Sensitivität und Spezifität und legt den

Fokus auf PatientInnen mit einem Risiko für funktionellen Abbau. Das Instrument

wurde in erster Linie für den Bereich der Notaufnahme entwickelt, könnte aber

durchaus auch auf Stationen als kurzes und einfach handhabbares Instrument

dienen, um RisikopatientInnen im Rahmen des initialen Assessments zu

identifizieren. Grundsätzlich wäre der BRASS eher für die Anwendung im stationären

Bereich zu empfehlen, da dieses Instrument umfangreicher ist und mehr Bereiche

abdecken würde als das ISAR. Das ISAR wiederum wäre für den Bereich der

Erstaufnahme zu bevorzugen, da es kürzer ist und scheinbar noch einfacher

68

angewendet werden kann. Abschließend ist zu sagen, dass der BRASS

RisikopatientInnen bei geplanten stationären Aufnahmen frühestmöglich erkennen

könnte und das ISAR gut geeignet wäre, um PatientInnen mit einem Risiko bereits in

der Erstaufnahme zu erkennen. Somit könnten zukünftig frühestmöglich jene

PatientInnen identifiziert werden, welche einen Bedarf für ein pflegerisches

Entlassungsmanagement aufweisen. Die Übersetzung der Instrumente in die

deutsche Sprache und die Implementierung der Instrumente waren nicht Gegenstand

der vorliegenden Arbeit. Nach der Auswahl eines Instruments durch das LKH-

Universitätsklinikum Graz, könnte die Übersetzung und Implementierung dessen, die

Grundlage für eine zukünftige Forschungsarbeit bieten.

69

7. Literaturverzeichnis

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78

8. Anhang

8.1 Suchprotokolle

Tabelle 6: Suchverlauf Pubmed Medline

Datum 16.02.2016

Limitationen Abstract; published in the last 10 years; Humans;

English; Adult: 19+ years; Field: Title/Abstract

Suchstrategie („Patient discharge“ [Mesh] OR „discharge planning“

OR discharge) AND (hospital OR inpatient) AND

(„Nursing Assessment“ [Mesh] OR assessment) AND

risk)

Treffer 665

Titel relevant 48

Abstracts relevant 24

Eingeschlossene

Studien

7

Tabelle 7: Suchverlauf CINAHL

Datum 12.03.2016



Suchstrategie (((patient AND discharge)) OR ((MH "Patient

Discharge") OR (MH "Patient Discharge Education")

OR (MH "Discharge Planning")) OR discharge) AND

(hospital OR inpatient) AND risk AND (assessment OR

((MH "Nursing Assessment") OR (MH "Patient

Assessment") OR (MH "Clinical Assessment Tools")))

Treffer 700

Titel relevant 25

79


Eingeschlossene

Studien

4

Tabelle 8: Suchverlauf Embase 1996 bis 2016

Datum 18.04.2016

Limitationen (abstracts and human and english language and

(english or german) and (adult <18 to 64 years>or aged

<65+ years>) and last 10 years)

Suchstrategie Inpatient AND risk AND (patient assessment OR

nursing assessment OR assessment) AND (hospital

discharge OR discharge OR patient discharge)

Treffer 708

Titel relevant 17


Eingeschlossene

Studien

2

Tabelle 9: Suchverlauf Chochrane Database of systematic reviews

Datum 04.07.2016



Suchstrategie Nursing assessment AND risk AND (patient discharge

OR discharge) AND (hospital OR

inpatient)

Treffer 13

Titel relevant 3


Eingeschlossene

Studien

0

80

8.2 Bewertung der Studien

Bewertung qualitative Studien: Diagnostic Study Appraisal worksheet

(University of Oxford 2016)

Cunic D., Lacombe S., Mohajer K., Grant H., Wood G.(2014): Can the Blaylock Risk

Assessment Screening Score (BRASS) predict length of hospital stay and need for

comprehensive discharge planning for patients following hip and knee replacement

surgery? Canadian Journal of Surgery. Dec;57(6):391-7.

Yes No Unclear Comment 1 Was the diagnostic test evaluated in

a Representative spectrum of patients (like those in whom it would be used in practice)?

X Die Ein- und Ausschlusskriterien und der Zeitraum der Erhebung sind in der Studie ausreichend beschrieben.

2 Was the reference standard applied regardless of the index test result?

X In der Studie wurde der BRASS nur einmalig erhoben und auch mit keinem anderen Instrument verglichen.

3 Was there an independent, blind comparison between the index test and an appropriate reference ('gold') standard of diagnosis?

X

4 Are test characteristics presented?

X S. 393- 394

5 Were the methods for performing the test described in sufficient detail to permit replication?

X Das BRASS ist in der Studie sehr gut beschrieben und dargestellt. Auch die Methoden sind ausreichend dargestellt.

Evidenzgrad nach Atkins et al (2004): 2

81

Molin A.D., Gatta C., Derossi V., Guazzini A., Cocchieri A., Vellone E., Alvaro R.,

Rasero L. (2013): Hospital discharge: Results from an Italian Multicenter Prospective

Study using Blaylock Risk Assessment Screening Score. International Journal of

Nursing Knowledge 2014 Feb;25(1):14-21. doi: 10.1111/2047-3095.12016. Epub

2013 Dec 3.



X Die Stichprobe wurde durch ein sogenanntes Convenience sampling gezogen. Die Voraussetzung für die Teilnahme war das Alter <18 Jahr und die stationäre Aufnahme in eines dieser Krankenhäuser. Ansonsten sind keine Ein- und Ausschlusskriterien ausdrücklich in der Studie angeführt.


X Für die Patienten die in der Studie teilgenommen haben wurde ein alternativer Referenzstandard in Form eines Follow up angewendet. Der BRASS (Blaylock risk assessment screening score) wurde zu drei verschiedenen Zeitpunkten erhoben.


X

82


X Die Sensitivität und Spezifität wurde für folgende Fragestellungen mit Hilfe einer ROC Kurve dargestellt (receiver operating characteristics) und jeweilige cut off scores wurden dabei aus der ROC entnommen. Die Ergebnisse sind sowohl in tabellarischer, als auch in schriftlicher Form in der Studie verständlich dargestellt.


X S.15-17


Panella L., La Porta F., Caselli S., Marchisio S., Tennant A. (2012): Predicting the

need for institutional care shortly after admission to rehabilitation: Rasch analysis and

predictive validity of the BRASS Index. European Journal of Physical Rehabilitation

Medicine. 2012 Sep;48(3):443-54. Epub 2012 Apr 17.



X Einschlusskriterien sind in der Studie ausreichend beschrieben, wobei das einzige Ausschlusskriterium war das fehlende Einverständnis des Patienten.

83


X In der Studie wurde ein zweites Instrument als Referenzstandard angewendet.


X


X S. 5- 8


X Die Methode ist in der Studie ausreichend beschrieben, um eine Reproduzierbarkeit zu ermöglichen.


Hoogerduijn J.G., Schuurmans M.J., Korevaar J.C., Buurman B.M., de Rooij S.E.

(2010): Identification of older hospitalised patients at risk for functional decline, a

study to compare the predictive values of three screening instruments. J Clin Nurs.

2010 May;19(9-10):1219-25. doi: 10.1111/j.1365-2702.2009.03035.x. Epub 2010 Mar

16.

Yes No Unclear Comment 1 Was the diagnostic test evaluated

in a Representative spectrum of patients (like those in whom it would be used in practice)?

X Im Methodenteil sind Ein- und Ausschlusskriterien angeführt. Die Patienten wurden an Hand eines Convenience samples ausgewählt und zufällig rekrutiert.


X Die demographischen Daten und die drei Screeninginstrumente

84

bei jedem Teilnehmer an zwei Zeitpunkten erhoben. Die ersten Daten wurden innerhalb von 48 Stunden nach der Aufnahme erhoben und ein Follow up wurde drei Monate nach dem Aufenthalt telefonisch durchgeführt. Damit ist ein Referenz- Standard gegeben.


X


X S. 1221- 1223


X Die Tests werden im Methodenteil ausführlich beschrieben und die Items des jeweiligen Instruments werden dargelegt. Allerdings fehlt eine vollständige Darstellung der Instrumente und den darin enthaltenen Fragen in der Studie. Um die Ergebnisse zu reproduzieren, müssten die Instrumente zuerst in anderen Quellen gefunden werden.

Evidenzgrad nach Atkins et al (2004):2

85

Simonet M.L., Kossovsky M.P., Chopard P., Sigaud P., Perneger T.V., Gaspoz J.M.

(2008): A predictive score to identify hospitalized patients risk of discharge to a post-

acute care facility. BMC Health Services Research. 2008 Jul 22;8:154. doi:

10.1186/1472-6963-8-154.



X In der Studie wurde ein Convenience sample angewendet. In der Studie sind Ein- und Ausschlusskriterien beschrieben.


X Die Datenerhebung in der Studie wurde an zwei Zeitpunkten durchgeführt. Zum einen innerhalb von 24h nach der Aufnahme und zum anderen am dritten Tag des stationären Aufenthalts. Somit wurde ein alternativer Referenzstandard angewendet.


X


X Die Ergebnisse wurden ausreichend in tabellarischer schriftlicher Form dargestellt.

5 Were the methods for performing the test described in sufficient detail to

X Die Reproduzierbarkeit

86

permit replication?

der Studie ist gegeben.


Slade A., Fear J., Tennant A. (2006): Identifying patients at risk of nursing home

admission: The Leeds Elderly Assessment Dependency Screening tool (LEADS).

BMC Health Services Research.2006 Mar 13;6:31.



X Die Studienpopulation wurde in einem Krankenhaus an drei geriatrischen Stationen nach dem Zufallsprinzip ausgewählt.


X


X In der Studie wird keine Verblindung angeführt.


X Die Ergebnisse werden in drei Stufen dargestellt. Zum einen wurden drei Instrumente zu einem Instrument zusammengefasst, dann wurde ein Cut off point für das LEADS gefunden. Die dritte Phase diente dazu, die Sensivität und Spezifität darzustellen.

87

5 Were the methods for performing the

test described in sufficient detail to permit replication?

X Die Items der LEADS Skala wurden tabellarisch mit der Angabe des ursprünglichen Instruments dargestellt.


Dagani J., Ferrari C., Boero M.E., Geroldi C., Giobbio G.M., Maggi P., Melegari A.L.,

Sattin G., Signorini M., Volpe D., Zanetti O., Girolamo G. (2013): A prospective,

multidimensional follow- up study of a geriatric hospitalised population: predictors of

discharge and well-being. Aging Clinical and Experimental Research.2013

Dec;25(6):691-701. doi: 10.1007/s40520-013-0153-3. Epub 2013 Oct 30.



X Im Methodenteil wird die Rekrutierung der Studienteilnehmer beschrieben. Weiters wird in der Studie beschrieben, dass die Patienten zufällig und nicht gezielt ausgewählt wurden.


X In dieser Studie wurden an Hand eines „patient schedule“, der aus zwei Teilen bestand Daten an drei Zeitpunkten erhoben. Damit wurden nicht nur mehrere Instrumente angewendet,

88

sondern die Daten wurden auch zu verschiedenen Zeitpunkten erhoben. Daraus kann man schließen, dass ein Refernzstandard angewendet wurde.


X


X Die Ergebnisse wurden jedoch übersichtlich in Tabellen und Text dargestellt.


X Die Reproduzierbarkeit der Studie ist gegeben.


Grimmer K., Beaton K., Kumar S., Hendry K., Moss J., Hillier S., Forward J., Gordge

L. (2013): Estimating the risk of functional decline in the elderly after discharge from

an Australian public tertiary hospital emergency department. Australian Health

Review 2013 Jun;37(3):341-7. doi: 10.1071/AH12034.

Yes No Unclear Comment 1 Was the diagnostic test

evaluated in a Representative spectrum of patients (like those in whom it would be used in practice)?

X Die Studienpopulation wird ausreichend beschrieben, um von einem repräsentativen Spektrum von Patienten zu sprechen.

2 Was the reference standard applied regardless of the index

X In der Studie wurden auch andere Instrumente

89

test result?

erhoben, die als Referenzstandard dienten.


X


X S. 344- 345


X S.342- 343


Salvi F., Morichi A., Grilli A., Lancioni L., Spazzafumo L., Polonara S., Abbatecola

A.M., Tommaso G. D., Dessi- Fulgheri P., Lattanzio F. (2012): Screening for frailty in

elderly emergency department patients by using the identification of seniors at risk

(ISAR). Journal of Nutrition, Health & Aging.2012 Apr;16(4):313-8.



X Die Ein- und Ausschlusskriterien sind in der Studie im Methodenteil angeführt. Der Zeitraum der Rekrutierung wird mit Juni bis Juli 2006 angegeben. Die Studienteilnehmer wurden zufällig und fortlaufend eingeschlossen.


X Nach der Entlassung wurde ein Follow up Telefonat 30 Tage und sechs Monate danach geführt. In der Studie wurde somit ein ausreichender Vergleich mittels eines Referzstandards erzielt.

90


X


X S. 314- 315


X Studienteilnehmerrekrutierung, demographische Datenerhebung usw. sind in der Studie ausreichend beschrieben und reproduzierbar. Eine genauere Darstellung des ISAR wäre wünschenswert.


Suffoletto B., Miller T., Shah R., Callaway C., Yealy D.M. (2016): Predicting older

adults who return to the hospital or die within 30 days of emergency department care

using the ISAR tool: subjective versus objective risk factors. Emergency Medical

Journal. 2016 Jan;33(1):4-9. doi: 10.1136/emermed-2014-203936. Epub 2015 May

18.



X In der Studie wurde angeführt, wie die Patienten ausgewählt wurden und welche Ein- und Ausschlusskriterien für die Teilnahme an der Studie galten.

2 Was the reference standard X In der Studie wurde weder

91

applied regardless of the index test result?

ein anderes Instrument zum Vergleich herangezogen, noch das Instrument ISAR zu einem zweiten Zeitpunkt erhoben. Somit wurde in der Studie kein Referenzstandard angewendet.


X Ein Wissenschaftler untersuchte die Dauer des Krankenhausaufenthalts, Notaufnahme Wiederaufnahmen und das Überleben nach 30 Tagen. Dabei wurde er bezüglich des Assessments verblindet.


X Die Ergebnisse wurden übersichtlich in schriftlicher, als auch in Form von Tabellen und anderen Darstellungen angezeigt.


X In der Studie wird die Auswahl der Teilnehmer ausreichend beschrieben und ist nachvollziehbar. Auch das Instrument ISAR wird beschrieben und dessen einzelne Fragen aufgelistet. Auch die Auswertung der Ergebnisse ist ausreichend beschrieben. Somit kann gesagt werden, dass die Studie reproduziert werden könnte.


92

Systematic Review: Bewertung mit AMSTAR Systematic Review (Shea et al

2007)

Preyde M., Brassard K. (2011): Evdence based Risk Factors for Adverse Health

Outcomes in older patients after Discharge Home and Assessment Tools: A

systematic review. Journal of Evidence Based Social Work.2011 Oct 26;8(5):445-68.

doi: 10.1080/15433714.2011.542330.

Yes No Can not answer

Not applicable

1 Was an 'a priori' design provided?

X

2 Was there duplicate study selection and data extraction?

X

3 Was a comprehensive literature search performed?

X

4 Was the status of publication (i.e. grey literature) used as an inclusion criterion?

X

5 Was a list of studies (included and excluded) provided?

X

6 Were the characteristics of the included studies provided?

X

7 Was the scientific quality of the included studies assessed and documented?

X

8 Was the scientific quality of the included studies used appropriately in formulating conclusions?

X

9 Were the methods used to combine the findings of studies appropriate?

X

10 Was the likelihood of publication bias assessed?

X

93

11 Was the conflict of interest included?

X


8.3 Instrumente

Abbildung 5: Blaylock Risk Assessment Screening Score (Molin et al 2013)

94

Abbildung 6: ASA physical status classification system (ASA 2014)

ASA PS Classification

Definition Examples, including, but not limited to:

ASA I A normal healthy patient Healthy, non-smoking, no or minimal alcohol use

ASA II A patient with mild systemic disease Mild diseases only without substantive functional limitations. Examples include (but not limited to): current smoker, social alcohol drinker, pregnancy, obesity (30 < BMI < 40), well-controlled DM/HTN, mild lung disease

ASA III A patient with severe systemic disease Substantive functional limitations; One or more moderate to severe diseases. Examples include (but not limited to): poorly controlled DM or HTN, COPD, morbid obesity (BMI ≥40), active hepatitis, alcohol dependence or abuse, implanted pacemaker, moderate reduction of ejection fraction, ESRD undergoing regularly scheduled dialysis, premature infant PCA < 60 weeks, history (>3 months) of MI, CVA, TIA, or CAD/stents.

ASA IV A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life

Examples include (but not limited to): recent ( < 3 months) MI, CVA, TIA, or CAD/stents, ongoing cardiac ischemia or severe valve dysfunction, severe reduction of ejection fraction, sepsis, DIC, ARD or ESRD not undergoing regularly scheduled dialysis

ASA V A moribund patient who is not expected to survive without the operation

Examples include (but not limited to): ruptured abdominal/thoracic aneurysm, massive trauma, intracranial bleed with mass effect, ischemic bowel in the face of significant cardiac pathology or multiple organ/system dysfunction

ASA VI A declared brain-dead patient whose organs are being removed for donor purposes

95

Abbildung 7: The Short Portable Mental Status Questionnaire (Pfeiffer 1975 zit.

nach Stanford 2010)

QUESTION RESPONSE INCORRECT RESPONSES

1. What are the date, month, and year?

2. What is the day of the week?

3. What is the name of this place?

4. What is your phone number?

5. How old are you?

6. When were you born?

7. Who is the current president?

8. Who was the president before him?

9. What was your mother’s maiden name?

10. Can you count backward from 20 by 3’s?

96

Abbildung 8: Katz Index of Independence in Acitivities of Daily Living (Shelkey

et al 2007 zit. nach The Hartford Institute for Geriatric Nursing)

97

Abbildung 9: Mini Mental State Examination (Folstein et al 1975 zit nach

DementiaToday 2016)

98

Abbildung 10: Instrumental Activities of Daily Living (Lawton & Brody 1969 zit.

nach The University of IOWA 2016)

99

Abbildung 11: Abbreviated Mental Test Score (NCBI 1993)

100

Abbildung 12: Modified Barthel Index (Shah et al 1989 zit. nach Government of

Western Australia 2016)

103

Abbildung 13: Northwick Park Dependency Score (Kings College London 2016)

assessmentinstrumente des pflegerischen

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