aus der frauenklinik des universitätsklinikums erlangen ... · es sollte weiterhin darauf geachtet...
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Aus der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen- Nürnberg Direktor: Prof. Dr. M. W. Beckmann
Rolle neurotroper und muskulotroper Spasmolytika in der In- vitro Fertilisation (IVF): Untersuchungen am perfundierten Schweineuterus
Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Julian Künzel
Naila
Gedruckt mit Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. J. Schüttler
Referent: Prof. Dr. R. Dittrich
Korreferent: Prof. Dr. W. Beckmann
Tag der mündlichen Prüfung: 02. Dezember 2009
Widmung
Diese Arbeit ist der Forschung in der Reproduktionsmedizin sowie den unfruchtbaren
Paaren, die sich für eine In- vitro Fertilisation zur Erfüllung Ihres Kinderwunsches
entscheiden, gewidmet.
Inhaltsverzeichnis
1. Zusammenfassung................................................................................................................1
Summary..............................................................................................................................2
2.Einleitung..............................................................................................................................4
2.1. Zielsetzung......................................................................................................................7
3. Material und Methode..........................................................................................................8
3.1. Anatomie und Physiologie des Uterus............................................................................8
3.1.1. Anatomie des menschlichen Uterus...........................................................................8
3.1.2. Physiologie des menschlichen Uterus und hormoneller Regelkreis..........................8
3.1.3. Grundlagen des vegetativen Nervensystems und der Muskelphysiologie................11
3.1.3.1. Vegetatives Nervensystem..................................................................................11
3.1.3.2. Muskelphysiologie..............................................................................................12
3.1.4. Anatomie des Schweineuterus..................................................................................15
3.1.5. Physiologie des Schweineuterus und hormoneller Regelkreis.................................16
3.2. Schweineuterus..............................................................................................................18
3.3. Kanülierung...................................................................................................................19
3.4. Perfusionssystem...........................................................................................................19
3.5. Perfusionsmedium.........................................................................................................20
3.6. Intrauterine Druckmessung............................................................................................21
3.7. Vitalitätsparameter.........................................................................................................23
3.8. Medikamente..................................................................................................................23
3.8.1. Butylscopolamin (Buscopan®).................................................................................25
3.8.2. Belladonnysat® Bürger.............................................................................................25
3.8.3. Denaverin (Spasmalgan®)........................................................................................26
3.8.4. Paverysat® forte N....................................................................................................28
3.8.5. Pethidin (Dolantin®).................................................................................................29
3.8.6. Paveriwern®…………………………………………………………………….....30
3.8.7. Metamizol (Novaminsulfon- ratiopharm® 1)……………………………………...31
3.9. Verarbeitung der Daten und Statistik………………………………………………......32
3.9.1. Verarbeitung der Daten………………………………………………………….....32
3.9.2. Einführung der Software Origin 7.5 Professional……………………………….....33
3.9.3. Kurzanleitung zur Verwendung von Origin 7.5 Professional……………………....33
3.9.4. Statistik……………………………………………………………………………...39
4. Versuchsdurchführung und Ergebnisse………………………………………………….....39
4.1. Versuchsdurchführung……………………………………………………………….......39
4.1.1. Induktion rhythmischer Kontraktionen…………………………………………........39
4.1.2. Applikation der Medikamente……………………………………………………….....40
4.1.3. Dosierung………………………………………………………………………….....40
4.1.3.1. Buscopan®……………………………………………………………………......40
4.1.3.2. Belladonnysat® Bürger……………………………………………………….......40
4.1.3.3. Spasmalgan®………………………………………………………………….......41
4.1.3.4. Paverysat® forte N……………………………………………………………......41
4.1.3.5. Dolantin®………………………………………………………………………....41
4.1.3.6. Paveriwern®…………………………………………………………………........42
4.1.3.7. Novaminsulfon- ratiopharm® 1 ……………………………………………….....42
4.2. Ergebnisse..........................................................................................................................42
5. Diskussion..............................................................................................................................54
6. Literaturverzeichnis................................................................................................................63
7. Abkürzungsverzeichnis..........................................................................................................73
8. Danksagung............................................................................................................................75
9. Lebenslauf..............................................................................................................................76
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1. Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele:
Die Vermeidung iatrogen induzierter uteriner Kontraktionen und Hemmung der
individuell unterschiedlich stark ausgeprägten Grundaktivität der Gebärmutter
während der Prozedur des Embryotransfers in der IVF sind heute unter anderem
bekannte Schlüsselfaktoren für den Erfolg der Keimimplantation bzw. die
Verbesserung der Schwangerschaftsrate. Ziel dieser Studie war es nun den Effekt
verschiedener neuro- und muskulotroper spasmolytischer Medikamente
(Buscopan®, Belladonnysat®, Spasmalgan®, Paverysat®, Dolantin®,
Paveriwern®, Novaminsulfon®) auf spontane bzw. Oxytocin- induzierte
Kontraktionen am isolierten perfundierten Schweineuterus zu untersuchen.
Methoden:
Insgesamt wurden etwa 80 Schweineuteri in etablierter Art und Weise für die
Versuchsreihe präpariert. Mit dem verwendeten Perfusionsmodell ist es über einen
Zeitraum von bis zu 8 Stunden möglich verschiedenste Einflüsse auf die
Uterusfunktionen unter physiologischen Bedingungen zu simulieren. Nach
Initiierung spontaner Uteruskontraktionen wurden die Medikamente in aufsteigender
Dosierung im Bolus appliziert und die Druckänderung mit Hilfe eines intrauterin
platzierten Messsensors digital aufgezeichnet. Anschließend erfolgte eine Computer-
gestützte grafische sowie statistische Auswertung der erhobenen Daten.
Ergebnisse und Beobachtungen:
Vor allem für das muskulotrop relaxierend wirkende Spasmalgan® (Denaverin)
konnten für jede Dosierung und alle ermittelten Parameter signifikante Ergebnisse
(P� 0,05) erzielt werden. Unter Berücksichtigung der Muskelphysiologie lässt sich
2
an Hand dieses Experimentes ein Vorteil der muskulotropen, gegenüber den
neurotropen Spasmolytika bezüglich der Kontraktionshemmung erkennen. Auch die
Versuche mit Dolantin® lieferten Erfolg versprechende Resultate. Für Paverysat®
konnte initial eine Kontraktionszunahme beobachtet werden, was wiederum
interessante Querverbindungen einer möglichen Unterstützung des schnellen
gerichteten Samentransports zulässt.
Klinische Schlussfolgerung:
Unter Berücksichtigung der aktuellen Studienlage, der Physiologie des weiblichen
Menstruationszyklus und der standardisierten Technik des Embryotransfers scheint
im Moment eine Kombination verschiedener Medikamente mit positivem Einfluss
auf die Reduktion der Uterusaktivität die besten Voraussetzungen zu bieten, um die
Gebärmutter optimal auf die Keimimplantation vorzubereiten. Hierbei könnten auch
auf Grund dieser Studie insbesondere Spasmalgan® und Dolantin® eine
entscheidende Rolle zur Verbesserung der Schwangerschaftsrate nach IVF spielen.
Summary
Background and aim:
The aim of this thesis is to avoid iatrogenic induced uterine contractions and the
inhibition of the basal activity of the uterus, which differs individually, during the
procedure of embryo transfer in IVF. The embryo transfer is one of the key- factors
for successful embryo implantation and for the improvement of the resulting rate of
pregnancy. The aim of this study was to investigate the effect of different
neurotropic and musculotropic spasmolytic agents (Buscopan®, Belladonnysat®,
Spasmalgan®, Paverysat®, Dolantin®, Paveriwern®, Novaminsulfon®) on the
spontaneous as well as Oxytocin- induced contractions in perfused isolated swine
uteri.
3
Methods:
Altogether approximately 80 swine uteri were prepared for these experiments in an
established perfusion system. The perfusion model used provides physiological
conditions for at least 8 hours and makes it possible to simulate various influences
on the uterine function. After initiation of spontaneous uterine contractions
increasing dosages of the spasmolytic agents were applied with a bolus injection and
the changes in uterine pressure were recorded with an intrauterine placed tip-
catheter. Afterwards this was followed by a computer- based graphical and statistical
evaluation.
Results and observations:
Particularly with the musculotropic acting relaxants Spasmalgan® (Denaverin) it
was possible to achieve significant results (P� 0, 05) for all dosages and parameters
investigated. Considering the physiology of muscles one can recognize an advantage
of the musculotropic agents compared to neurotropic spasmolytics with reference to
the inhibition of contractions. Also the experiments with Dolantin® showed
promising results. For Paverysat® there was an initial increase of contractions
observed that allows interesting connections to a possible support of the rapid
directed sperm transport.
Conclusion:
Considering the latest studies, the physiology of the female menstrual cycle and the
standard technique of embryo transfer, it seems that at present a combination of
different drugs with a positive ability to reduce uterine contractions provides the best
conditions to prepare the uterus sufficiently for embryo implantation. Especially
Spasmalgan® and Dolantin® could play an important role in improving the
pregnancy- rate after IVF in the future.
4
2. Einleitung
Adäquate uterine Kontraktilität und ein intakter utero- tubaler Transportprozess sind
einerseits für den Transport von Samen und Gameten sowie für eine erfolgreiche
spontane oder assistierte Implantation des Embryos notwendig. Andererseits kann
eine inadäquate Uterusaktivität zu ektoper Schwangerschaft, Abortneigung,
retrograden Blutungen und Endometriose führen (3, 6, 7, 43, 50).
Bulletti et al. entwickelten bereits 1986 ein extrakorporales Perfusionssystem für den
menschlichen Uterus und führten an extirpierten Uteri unterschiedliche in- vitro
Untersuchungen, wie z.B. Hormonbestimmungen im Endo- und Myometrium und
Ableitung elektromechanischer Aktivität der glatten Muskulatur durch. Außerdem
beschäftigten sie sich mit den hormonellen Einflüssen auf die uterine Kontraktilität,
während unterschiedlicher menstrueller Zyklusphasen und konnten 1987 sogar die
erste frühe menschliche Schwangerschaft in einem perfundierten Uterus erzeugen
(4, 8, 9, 10).
Messungen der uterinen Kontraktilität, während verschiedener Phasen des
menstruellen Zyklus, mit Hilfe von nicht- invasivem trans- vaginalem Ultraschall
und intrauteriner Druckmessung, bestärkten die Annahme einer hormonellen
Beeinflussung der Uterusaktivität. In der Follikelphase führen Östrogene zu einer
Zunahme der uterinen Kontraktionen und unterstützen somit auch den gerichteten
Spermientransport. Nach dem Eisprung kommt es in der Lutealphase zu einer
deutlichen, Progesteron- abhängigen, Abnahme der Kontraktionen (4, 28, 29).
Fanchin et al. untersuchten, mittels trans- vaginalem Ultraschall, den
Zusammenhang zwischen Schwangerschaftsrate nach IVF und der Frequenz von
uterinen Kontraktionen. Es zeigte sich eine schrittweise Abnahme der Erfolgsrate
bei steigender Kontraktionsfrequenz (29).
Auf Grund dieser Erkenntnisse wird der Unterdrückung von Uteruskontraktionen
zum Zeitpunkt der Keimimplantation eine entscheidende Rolle, für den Erfolg der
spontanen und artifiziellen Fertilisation, zugeschrieben. Bulletti et al. beschreiben
neuerdings den Einfluss proteolytischer Enzyme bei der Anhaftung und der Invasion
5
des Embryos am Endometrium. Diese Enzyme benötigen zur Aktivierung ebenfalls
ein relaxiertes intrauterines Milieu (6).
Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass heute nicht nur die künstliche
Stimulation uteriner Kontraktionen, mit dem Ziel den Spermientransport in der
präovulatorischen Phase zu fördern, sondern auch die Kontraktionsdämpfung,
hinsichtlich der optimalen Vorbereitung für eine Keimimplantation während der
Lutealphase viel versprechende und innovative Möglichkeiten zur Optimierung der
künstlichen Reproduktionsmedizin bieten (28).
Ein ausführliches Schema zu Vorbereitung, hormoneller Stimulation und
Durchführung eines IVF- Zyklus ist zum Beispiel im Internet unter
„www.fertinet.de“ zu finden (31).
In jüngster Zeit konzentriert sich weltweit die Forschungsarbeit in der
Reproduktionsmedizin zunehmend mit der Frage der Optimierung von embryonalem
Transfer und in- vitro Fertilisation (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 28, 29, 55, 76).
Mansour et al. beschreibt den Embryotransfer als den abschließenden und kritischen
Schritt während der IVF (55). Ungefähr 80 % der Patienten, die sich für eine IVF
entscheiden, erreichen das Stadium des Embryotransfers, jedoch in nur weniger als
20 % der Fälle resultiert eine klinische Schwangerschaft (76). Diese geringe
Schwangerschaftsrate lässt sich auf mehrere Faktoren, wie die Qualität der
transferierten Embryos, der uterinen Empfänglichkeit und letztlich auch der
Transfertechnik selber zurückführen (30, 47, 55, 70, 76). Der embryonale Transfer
wird routinemäßig trans- zervikal durchgeführt. Diese blinde Arbeitstechnik ist
verständlicherweise mit verschiedenen potentiell negativen Faktoren assoziiert, die
zum Misserfolg der IVF führen können. Die Auslösung uteriner Kontraktionen ist
hierbei wohl einer der empfindlichsten Parameter und führt in vielen Fällen zum
unmittelbaren oder verzögerten Ausstoß des implantierten Embryos (28, 29, 55).
Ménézo et al demonstrierten, dass lediglich 45 % der Embryos eine Stunde nach
dem Transfer in der Uterushöhle nachzuweisen waren (58).
6
Um Affektionen der Zervix beim Embryotransfer, die zu einem Anstieg von Oxytocin
und somit zu Uteruskontraktionen führen (25), zu vermeiden, empfiehlt Mansour et al.
die Verwendung weicher flexibler Katheter (55).
Es sollte weiterhin darauf geachtet werden, den Embryo im mittleren Fundusbereich zu
platzieren, da eine Manipulation im Fundusbereich Missempfindungen der Patienten
und somit eine Zunahme der Kontraktionen bedingt (63, 72, 85).
Somit sind die Schlüsselfaktoren zur Optimierung der Transfertechnik die Vermeidung
jeglicher uteriner Kontraktionen, die genaue Untersuchung und Darstellung der
anatomischen Verhältnisse, die Entfernung von zervikalem Schleim und schließlich die
richtige Positionierung des Katheters bei der Abgabe der Embryos (55).
In der Vergangenheit wurden auch verschiedenste pharmakologische
Einflussmöglichkeiten auf die Uterusaktivität geprüft, jedoch mit bisher nicht eindeutig
befriedigenden Ergebnissen.
So wurden Sedativa, wie zum Beispiel Diazepam, verabreicht, um die Ängstlichkeit der
Patienten zu reduzieren und somit eventuell auch die uterine Kontraktilität zu dämpfen
(57). Weiterhin wurden Dolantin und Ritodrine (18) und verschiedene NSAIDS (68)
getestet. Jedoch konnte die Schwangerschaftsrate mit den genannten Medikamenten
nicht signifikant gesteigert werden. Ebenso wenig Erfolg versprechend war der Versuch
den Embryotransfer unter epiduraler Anästhesie (47) und Vollnarkose (32)
durchzuführen.
Shaker et al. überprüften den Effekt von Glyceryltrinitrate, einem Relaxans der glatten
Muskulatur, jedoch konnte auch hier nur eine geringe, nicht signifikante Verbesserung
der Schwangerschaftsrate erzielt werden (76).
Es wurde schon mehrmals nachgewiesen, dass die Verwendung von Schweineuteri im
Perfusionsmodell geeignet ist, um an einer großen Stückzahl von Organen die Wirkung
unterschiedlichster Medikamente unter physiologischen Bedingungen zu untersuchen
und dass die Ergebnisse gut mit humanen Verhältnissen vergleichbar sind (24, 53, 54,
60, 61).
7
Vor allem die jüngsten guten Resultate einer Studie zum Vergleich nahezu aller klinisch
relevanten tokolytischen Medikamente im Perfusionsmodell (Fenoterol, Ritodrin,
Terbutalin, Propofol, Acetylsalicylsäure, Alkohol, Atosiban, Verapamil,
Glyceryltrinitrat), in Bezug auf die Effizienz der Unterdrückung stimulierter
rhythmischer Kontraktionen (54), beeinflussten die im folgenden Abschnitt
beschriebene Zielsetzung dieser Arbeit.
2.1. Zielsetzung
Wie bereits ausführlich beschrieben, hat die Vermeidung uteriner Kontraktionen,
während der Prozedur des Embryotransfers einen entscheidenden positiven Einfluss auf
den Erfolg der IVF und letztendlich auf die Verbesserung der Schwangerschaftsrate.
Jedoch nicht nur die Unterdrückung spontaner Uterusaktivität, sondern auch die
Relaxierung der Muskulatur zur Erleichterung der Katheterisierung, ist hierbei von
Bedeutung.
Das Ziel dieser Studie ist nun einen weitgehend neuen alternativen Ansatz zur
Unterdrückung rhythmischer Uteruskontraktionen zur Verbesserung der
Schwangerschaftsrate nach Embryotransfer zu entwickeln.
Daher sollte nun die Wirkung verschiedener, im pharmazeutischen Handel erhältlicher,
neurotroper- und muskulotroper Spasmolytika im Schweineuteri- Perfusionsmodell
untersucht werden.
Die in der vorliegenden Arbeit getesteten Medikamente wurden unter Berücksichtigung
der aktuellen Studienlage, Wirkmechanismus, Verfügbarkeit, geeigneter
Darreichungsform, klinischer Relevanz und günstigem Nebenwirkungsprofil
ausgewählt.
8
3. Material und Methode
3.1. Anatomie und Physiologie des Uterus
3.1.1. Anatomie des menschlichen Uterus
Der menschliche Uterus ist ein flüssigkeitsgefülltes birnenförmiges und vorwiegend
muskuläres Hohlorgan. Anatomisch unterteilt sich die Gebärmutter in das Corpus uteri,
welches die kranialen 2/3 einnimmt und in die kaudal gelegene Cervix uteri.
Beide Abschnitte gehen an einer Engstelle, dem so genannten Isthmus uteri, ineinander
über. Die Wand ist dreischichtig, bestehend von innen nach außen aus dem
sezernierenden Endometrium (1-8 mm), dem Myometrium (1,5- 2,5 cm) und dem
Perimetrium als peritoneale Verschiebeschicht. Der Uterus einer gebärfähigen Frau
wiegt 80- 120 g. In der Schwangerschaft wird das Gewicht jedoch durch Hypertrophie
und Hyperplasie des Myometriums mehr als verzehnfacht (13, 23).
Die Gebärmutter dient vor allem der Entwicklung und Austreibung des embryonalen
Keimes. Weiterhin verhindert sie weitgehend die Aszension pathologischer Keime und
gewährleistet den Spermientransport. Der Uterus ist im Becken durch einen
bindegewebig- elastischen Halteapparat fixiert, durch den auch die versorgenden
Blutgefässe und Nervenbahnen ziehen. Die Blutversorgung stammt vorwiegend aus der
Arteria uterina, die ein Ast der Arteria iliaca interna ist und im Ligamentum latum zum
Uterus verläuft. Hier anastomosiert sie über einen Ramus ovaricus mit der Arteria
ovarica. Innerhalb des Versorgungsgebietes sowie zur Gegenseite bestehen zahlreiche
Kollateralen. Die vegetative Innervation stammt aus dem Plexus uterovaginalis, der mit
sympathischen Fasern aus dem lumbalen Grenzstrang und parasympathischen Fasern
aus dem sakralen Plexus pudendus gebildet wird (26, 71).
3.1.2. Physiologie des menschlichen Uterus und hormoneller Regelkreis
Das Endometrium der geschlechtsreifen Frau unterliegt ausgeprägten zyklischen
Veränderungen, die durch wechselnde hormonelle Einflüsse verursacht werden.
9
Der Zyklus kann in vier Phasen eingeteilt werden: Proliferations-, Sekretions-,
Ischämie-, und Desquamationsphase.
Der menschliche Zyklus dauert gewöhnlich 28 Tage und beginnt mit der
Desquamationsphase, der so genannten Menstruation, in der die innerste Schicht des
Endometriums, die Lamina functionalis, abgestoßen wird.
Die Proliferationsphase ist durch die Östrogenstimulation geprägt, wodurch es vom
5. bis 14. Tag zu einer Regeneration der Lamina functionalis kommt. Diese Phase endet
zur Zyklusmitte mit dem Follikelsprung. Am 15. Tag geht der Zyklus in die
Sekretionsphase über, in der die Schleimhaut unter dem Einfluss des
Gelbkörperhormons Progesteron auf die Implantation der Blastozyste vorbereitet wird.
Hierbei kommt es zu einer Verdickung des Endometriums auf bis zu 8 mm durch
starkes Längenwachstum der Drüsenschläuche und vermehrte Schleimsekretion.
Bleibt eine Konzeption in dem jeweiligen Zyklus aus, so sinken Östrogen- und
Progesteronspiegel durch Degeneration des Corpus luteum und es kommt zu einer, von
periodischen Kontraktionen begleiteten, ischämischen Abstoßungsreaktion der Lamina
functionalis. Anschließend beginnt der Zyklus erneut (26, 75, 77, 78, 79).
Die übergeordnete Regulation dieses Systems übernehmen Kernareale im
Hypothalamus, die das Gonadotropin- releasing hormon (GnRH) pulsatil alle 70- 90
min freisetzen und in der Hypophyse die Freisetzung des Follikel- stimulierenden
Hormons (FSH) und luteinisierenden Hormons (LH) stimulieren (Abb.1).
Abb.1
10
Übersteigt die pulsatile Freisetzung von FSH und LH einen bestimmten Schwellenwert,
beginnt die Follikelreifung im Ovar. Der reifende Follikel wird von Granulosazellen
ausgekleidet, die FSH- Rezeptoren besitzen und nach FSH- abhängiger Induktion der
Aromatase, das aus den Thekazellen stammende und durch LH- Stimulus synthetisierte
Testosteron zu Östradiol aromatisieren. Östradiol inhibiert über einen „negativen feed-
back“ Mechanismus die Ausschüttung von GnRH aus dem Hypothalamus. Im Rahmen
eines „positiven feed- back“ wird die präovulatorische LH-Freisetzung massiv
stimuliert. Es kommt zum so genannten LH- peak, der die Ovulation und die
nachfolgende Entstehung des Gelbkörpers (Corpus luteum) aus dem rupturierten
Follikel auslöst. Das freigesetzte Östradiol bewirkt eine Proliferation des Endometriums
und eine Sensibilisierung des Myometriums für Oxytocin. Oxytocin ist ein Hormon des
Hypophysenhinterlappens und eines der stärksten Uterotonika. Der Gelbkörper
produziert Progesteron, das die Zahl der Östrogenrezeptoren am Uterus vermindert und
die Sekretion des Endometriums fördert. Außerdem hemmt Progesteron über ein
„negatives feed- back“ die Freisetzung von FSH und LH aus der Hypophyse. Gegen
Ende der Lutealphase bildet sich der Gelbkörper zurück, sofern keine Konzeption
stattgefunden hat. Die Progesteronkonzentration und Östrogenkonzentration sinken, die
FSH und LH Ausschüttung nimmt wieder zu, die Menstruationsblutung setzt ein
(Abb.2) (23, 75, 77, 78).
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
Tag
FSH
und
LH
in IU
/l
0
20
40
60
80
100
120
140
16017
ß- Ö
stra
diol
in p
g/m
l und
P
roge
ster
on in
ng/
ml
FSH LH 17ß- Östradiol Progesteron
Abb. 2: Zyklus der Frau
11
3.1.3. Grundlagen des vegetativen Nervensystems und der Muskelphysiologie
3.1.3.1. Vegetatives Nervensystem
Bevor vergleichend auf die anatomischen Verhältnisse des Schweineuterus eingegangen
wird, beschäftigt sich der folgende Abschnitt mit der autonomen Innervation und den
elektromechanischen Verhältnissen, die an der glatten Muskulatur des Myometriums zu
periodischen Kontraktionen führen.
Dies erscheint sinnvoll, da sich die Wirkungsweise von muskulo- und neurotropen
Spasmolytika auf genau diese physiologischen Grundsätze begründet.
Ein umfassendes Wissen bezüglich der vegetativen, bzw. autonomen Steuerung der
Uteruskontraktionen ist unumgänglich, wenn man den Ablauf der Geburt und alle damit
verbundenen Risiken sowie Vorgänge, die sowohl für eine erfolgreiche natürliche und
künstliche Befruchtung, als auch für den Embryotransfer in der Reproduktionsmedizin,
verstehen will und eventuell therapeutisch bzw. unterstützend eingreifen möchte.
Das vegetative Nervensystem ist im Allgemeinen für die Regelung der Funktionen
innerer Organe und des Kreislaufs verantwortlich. Man unterscheidet bekannter Weise
den thorako- lumbal organisierten Sympathikus vom kranio- kaudalen Zentrum des
Parasympathikus. Aus den entsprechenden vegetativen Zentren im Rückenmark ziehen
präganglionäre Nervenfasern zur Peripherie, um dann in den zugehörigen Ganglien auf
postganglionäre Fasern umgeschaltet zu werden.
Der Sympathikus wird an den Grenzstrangganglien, an den Hals- und
Bauchganglienplexus, oder an so genannten terminalen Ganglien zunächst cholinerg
(Überträgerstoff: Acetylcholin) umgeschaltet, um anschließend das Endorgan mit den
postganglionären Fasern im Regelfall adrenerg (Überträgerstoff: Noradrenalin) zu
erregen.
Die Ganglien des Parasympathikus liegen in der näheren Umgebung oder sogar
innerhalb des Zielorgans und die synaptische Umschaltung, als auch die Erregung,
erfolgt hier ausschließlich cholinerg.
12
Die meisten Organe werden von beiden Systemen, entweder gegensätzlich (z.B. Herz)
oder synergistisch (z.B. Sexualorgane), gesteuert.
Tetsuro Taneike et al. zeigten jedoch, dass es schichtspezifische Unterschiede der
funktionellen Innervation des Schweinemyometriums gibt. Somit scheint die zirkuläre
Muskelschicht eher cholinerg innerviert zu sein und die longitudinale äußere
Muskelschicht mehr unter dem Einfluss adrenerger Innervation zu stehen (82).
Am Uterus führen G- Protein gekoppelte adrenerge �1- Rezeptoren, nach Aktivierung
durch Noradrenalin, über eine Aktivierung der Phospholipase C zu einem Anstieg der
Second Messenger Inositoltriphosphat (IP3) und Diacylglycerin (DAG). Dies wiederum
erhöht die zytosolische Calciumkonzentration und löst somit Uteruskontraktionen aus.
Im Gegensatz dazu kommt es durch die Bindung von Adrenalin an �2- Adrenozeptoren
über Aktivierung der Adenylatcyclase zur Bildung des Second Messengers cAMP
(zyklisches Adenosinmonophosphat) und durch Senkung des intrazellulären Calciums
zu einer Erschlaffung der Uterusmuskulatur.
Die cholinerge Innervation der Gebärmutter erfolgt durch Acetylcholin vermittelte
Aktivierung muskarinischer M3- Cholinozeptoren, die ebenfalls G- Protein gekoppelt
über einen Calcium- Einstrom zu Kontraktionen führen (42, 44, 75, 77, 78).
3.1.3.2. Muskelphysiologie
Das Myometrium besteht aus glatter Muskulatur vom Single- Unit Typ (Magen, Darm,
Harnblase, Ureter, Uterus), d.h. die glatten Muskelzellen sind hier über intrazelluläre
Membranverbindungen, so genannte Gap junctions zu größeren Funktionsgruppen
zusammengefasst. Die Erregung breitet sich daher von einer Zelle auf benachbarte
Zellen aus. Schrittmacherpotentiale sind in der Lage spontane Erregungen auszulösen,
die durch umgebende nervale Ganglienplexus und zahlreiche Neurotransmitter sowie
Gewebehormone, koordiniert werden.
Da der Tonus der Uterusmuskulatur somit myogen gesteuert ist, sind auch nach
Isolierung und Denervierung spontane Kontraktionen möglich. Auf dieser Tatsache
beruhen die nachfolgenden Untersuchungen mit kontraktions- modulierenden
13
Medikamenten nach Organentnahme und Durchtrennung der vegetativen nervalen
Versorgung.
Hiervon unterscheidet sich die glatte Muskulatur vom Multi- Unit Typ, die bei
weitgehendem Fehlen von Gap junctions, vorwiegend direkt von vegetativen Nerven
erregt wird und somit die Erregung lokalisiert bleibt (z.B. Arteriolen, Samenleiter, Iris,
Ziliarkörper).
Der Grundprozess der Kontraktion ist ein zyklisches Anlagern und Lösen
(Filamentgleiten) von Querbrücken zwischen den beiden Myofilamenten Actin und
Myosin, wobei unter ATP- Verbrauch Kraft erzeugt wird.
Im glatten Muskel ist zur Auslösung einer Kontraktion neben dem Anstieg des
intrazellulären Calciums, die Bildung eines Calcium- Calmodulin Komplexes nötig, der
sich wiederum im Anschluss unter ATP- Spaltung an das Aktin blockierende Protein
Caldesmon anlagert und somit die Bindungsstelle für das ebenfalls phosphorylierte
Myosin freigibt.
Die Zahl der am Kontraktionsprozess beteiligten Querbrücken hängt von der
Ruhedehnung des Muskels und von der sarkoplasmatischen Calciumkonzentration ab.
In der Wand von Hohlorganen verbessert eine zunehmende Wanddehnung zunächst die
Arbeitsbedingungen der glatten Muskulatur, jedoch erhöht eine Radiuszunahme die
Wandspannung und es muss für die gleiche Druckentwicklung mehr Kraft erzeugt
werden.
Der glatte Muskel reguliert den transmembranösen Calciumeinstrom über
Aktionspotentiale, durch graduelle Membrandepolarisationen oder über
Neurotransmitter. Diese Transmitter und Gewebehormone sind am Uterus vor allem
Acetylcholin, Noradrenalin, Östrogene, Progesteron, Prostaglandine und Oxytocin
(75, 77, 78).
Es liegen bereits mehrere Studien zur Untersuchung der Rezeptorausstattung an der
Uterusmuskulatur und den dort agonistisch, wie antagonistisch, wirkenden Mediatoren
vor (40, 44, 52, 54, 69).
Somit beruht der tokolytische Effekt der �2- Sympathikomimetika (z.B. Fenoterol) auf
dem Vorhandensein von Adrenalin stimulierten �2- Adrenozeptoren, die zu einer
Senkung des intrazellulären Calciums und somit zu einer Muskelrelaxation führen.
14
Das Hypophysenhinterlappenhormon Oxytocin führt dosis- und zyklusabhängig zu
rhythmischen Uteruskontraktionen und ist somit wesentlich an den physiologischen
Vorgängen während der Geburt beteiligt (2, 6, 11, 12, 14, 15, 21, 24, 25, 28, 40, 54, 56,
62, 69, 73).
Oxytocin scheint außerdem eine entscheidende Rolle in der Entstehung vorzeitiger
Wehentätigkeit zu spielen. Da die Frühgeburtlichkeit immer noch eines der größten
Probleme der Geburtsmedizin darstellt, untersuchten unter anderem Reinheimer et al.
den tokolytischen Effekt verschiedener Oxytocin- Rezeptor Antagonisten (z.B.
Atosiban, Barusiban). Die Ergebnisse zeigen, dass diese vergleichsweise neuen
Medikamente eine potentiell gut wirksame Alternative zu den häufig mit
Nebenwirkungen behafteten �2- Sympathikomimetika darstellen (69).
NSAIDS, wie z.B. Indomethacin, Rofecoxib, Acetylsalicylsäure, zur Unterdrückung der
Prostaglandin induzierten Uteruskontraktionen, zeigten ebenfalls eine effektive
tokolytische Wirkung. Auf Grund der nicht unwesentlichen Nebenwirkungen
(Oligohydramnion, Thrombozytenaggregationshemmung, vorzeitiger Verschluss des
Ductus Botalli und Nephrotoxizität), sollte hier eine strenge Indikationsstellung
beachtet werden (54). Zukünftig könnten neuartige Prostaglandin- Antagonisten eine
Alternative zu den NSAIDS darstellen.
Eine Kontraktion des glatten Muskels ist in calciumfreiem Medium nur kurzfristig, auf
Grund der geringen intrazellulären Calciumspeicher im sarkoplasmatischen Retikulum
und den Mitochondrien, möglich. Denn bei diesem Muskeltyp steht der
transmembranöse Calciumtransport ganz im Vordergrund.
Man unterscheidet im glatten Muskel potentialgesteuerte und rezeptorgesteuerte
Calciumkanäle in der Zellmembran. Wie bereits oben erwähnt handelt es sich bei der
Uterusmuskulatur um glatte Muskulatur vom Single- Unit Typ, deren peristaltisch
koordinierte Spontantätigkeit vornehmlich über einen potentialgesteuerten
Calciumeinstrom (voltage operating channels) ausgelöst wird. Dieses Phänomen
bezeichnet man auch als elektromechanische Kopplung.
Bei der Muskelrelaxation werden die Calcium- Ionen mittels hochwirksamer Pumpen in
die intrazellulären Calciumspeicher oder in den Extrazellularraum zurückbefördert
(42, 75, 77, 78).
15
Kontraktilität und Durchblutung des Uterus stehen in engem Zusammenhang mit der
hormonellen Situation und variieren, je nach Einwirkung von Östrogenen, Gestagenen
und Mediatoren des adrenergen und parasympathischen Systems. Die stärksten
Kontraktionen (Amplitude bis 90 mmHg/ Frequenz 0,7 pro Minute) des nicht- graviden
Uterus finden sich während der Menstruation. In der Follikelphase nimmt die Frequenz
(2-4 pro Minute) bei abnehmender Amplitude (bis 20 mmHg) zu und in der Lutealphase
bleibt die Frequenz unverändert, jedoch sinkt die Amplitude unter 10 mmHg (26).
Somit wird deutlich, dass der weibliche Menstruationsprozess, der Samen- und
Gametentransport, sowie die Implantation der Blastozyste, ganz entscheidend von den
adäquaten Steuervorgängen der uterinen Kontraktilität abhängig sind. Andererseits
können Störungen zu Spontanaborten, Endometriose, ektopen Schwangerschaften und
Dysmenorrhoen führen (3, 5, 6, 7, 43, 50).
Grundsätzlich entsprechen die physiologischen und biochemischen Vorgänge beim
Schwein, die zur Kontraktion der Uterusmuskulatur führen, denen beim Menschen
(siehe oben).
3.1.4. Anatomie des Schweineuterus
Der Uteruskörper (Corpus uteri) ist kurz, steht über die beiden Uterushörner (Cornua
uteri) mit den paarigen Eileitern strukturell und funktionell in Verbindung und wird
durch den Gebärmutterhals (Cervix uteri) von der Vagina getrennt. Die langen Hörner
beschreiben Windungen ähnlich dem Dünndarm und gehen in die ca. 30 cm langen
Eileiter (Tuba uterina) über. Die Ovarien sind ca. 5 cm lang, rundlich, unregelmäßig
höckerig und durch die vielen vorspringenden Follikel brombeerartig geformt. Die
Wand der Gebärmutter gliedert sich anatomisch von Innen nach Außen in eine:
1) Tunica mucosa (Endometrium)
Lamina propria mucosae
2) Tunica muscularis (Myometrium)
3) Tunica subserosa
4) Tunica serosa
16
Endometrium:
Die Gebärmutterschleimhaut setzt sich aus einem einschichtigem bis mehrschichtigem
und hochprismatischem Epithel und der drüsenreichen Lamina propria mucosae
zusammen. Die Zellen tragen zeitweise Kinozilien und Microvilli.
Die sekretorische Aktivität der ekkrinen Drüsen unterliegt auch zyklusabhängigen
Hormonveränderungen.
Myometrium:
Die Tunica muscularis besteht aus glatten Muskelfaserbündeln, die in den
Uterushörnern und im Uteruskörper zirkulär (Stratum musculare circulare) angeordnet
sind. Zusätzlich sind in äußeren Schichten modifizierte Fibroblasten ausgebildet, die als
kontraktile Myofibroblasten die glatten Muskelzellen unterstützen. Dieser zirkulären
Muskelschicht liegt außen eine ausgeprägte Gefäß- und Nervenschicht auf, von der aus
das Endometrium versorgt wird.
Perimetrium:
An das Myometrium schließt sich nach außen eine glatte Muskelschicht, mit
longitudinalem Faserverlauf (Stratum musculare longitudinale) an, welche beidseitig
ins Ligamentum latum uteri einstrahlt und sich kaudal in die Zervixmuskulatur fortsetzt
(66, 74).
3.1.5. Physiologie des Schweineuterus und hormoneller Regelkreis
Durch die Ausschüttung gonadotroper Hormone aus der Hypophyse, dem Follikel-
stimulierenden Hormon (FSH), dem luteinisierenden Hormon (LH) und Prolaktin, wird
der Zyklus des Tieres reguliert und gesteuert. Insgesamt dauert der Zyklus bei der Sau
20 – 21 Tage (61, 66, 74).
Wie beim Menschen stimuliert FSH die Ovarfollikel und LH die Stromazellen der
Theka follikularis Androgene (Androstendione, Testosteron) zu bilden, welche
17
nachfolgend von den Granulosazellen zu Östrogenen aromatisiert werden. Außerdem
löst der LH- peak die Ovulation aus. Prolaktin hingegen steuert die Produktion von
Progesteron im Corpus luteum. Über Prostaglandin E2 besteht ein
Rückkopplungsmechanismus, der die Abgabe gonadotroper Hormone aus der
Adenohypophyse reguliert.
Man unterscheidet beim Tier den Proöstrus (Vorbrunst), den Östrus (Brunst), den
Metöstrus (Nachbrunst) und den Disöstrus (Zwischenbrunst). Unter klinischen
Gesichtspunkten fasst man neuerdings Metöstrus, Disöstrus und Proöstrus als
Interöstrus zusammen und stellt es dem Östrus gegenüber.
Die Zahl der Follikel, die während eines Zyklus der Sau heranreifen variiert von 8 bis
20 (45).
Im Proöstrus wachsen unter Östrogeneinfluss die Follikel heran und die Proliferation
des Endometriums beginnt. Im Östrus reifen die Follikel aus und der Östrogenspiegel
erreicht vor der Ovulation sein Maximum. Die Schleimhaut baut sich zum
Sekretionsepithel auf. Der Zeitpunkt des Eisprungs variiert von Tier zu Tier zwischen
dem Ende des Östrus und unterschiedlichen Zeiten des Metöstrus.
Während des Metöstrus baut sich das Corpus haemorrhagicum zum Corpus luteum um,
womit auch die Synthese von Progesteron einsetzt.
Der Disöstrus stellt sozusagen die Phase der Hochblüte des Gelbkörpers dar und bildet
sich unter dem Einfluss von Prostaglandin F2a aus der Uterusschleimhaut zurück.
Gleichzeitig kommt es, vermittelt durch Progesteron, zu maximaler Sekretabgabe, die
bei einer eintretenden Trächtigkeit aufrechterhalten wird. Bleibt eine Nidation aus,
verringert sich in der Involutionsphase kontinuierlich die Sekretabgabe, die Dichte der
Vaskularisation nimmt ab und die Schlauchdrüsen bilden sich zurück (Abb.3) (66).
18
0
2
4
6
8
10
12
14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Tag (hier: Tag 12=Ovulation)
FSH
und
LH
in IE
/l
0
10
20
30
40
50
60
70
17ß-
Öst
radi
ol u
nd
Pro
gest
eron
in p
g/m
l
LH FSH 17ß- Östradiol Progesteron
Abb.3: Zyklus der Sau
Zwischen Mensch und Schwein ergeben sich zwar Unterschiede in Anatomie und
Physiologie des Uterus, dennoch sind die Organe im makroskopischen wie im
mikroskopischen Aufbau durchaus vergleichbar (80). Auch die Systematik der
Funktionen der endokrinologischen Regelkreise und der oben ausführlich
beschriebenen Muskelphysiologie ist ähnlich und erlaubt daher direkte Vergleiche.
3.2. Schweineuterus
Die verwendeten Schweineuteri wurden jeden Morgen unmittelbar nach der
Schlachtung der Tiere, dank hervorragender Kooperation mit dem lokalen Erlanger
Schlachthof, persönlich abgeholt. Die Organe stammen alle von 5 bis 18 Monate alten
gesunden Schweinen. Anschließend wurden ca. 80 Uteri nach Größe, Gewicht,
Allgemeinzustand und Kanülierbarkeit der Arteriae uterinae für die Versuche
ausgewählt.
Das mittlere Gewicht lag bei 120 g (73 g- 193 g). Die Schweineuteri werden, nachdem
das Tier durch Elektroschock (1,5 A, 400 V, 4 s) von professionell ausgebildetem
Personal getötet wurde, relativ einfach, innerhalb von zwei Minuten, vom Rest des
Tierkörpers herausgelöst (60, 61).
19
3.3. Kanülierung
Die geeigneten Uteri wurden in jeweils gleicher Weise für die Kanülierung präpariert,
indem mit Skalpell, anatomischer sowie chirurgischer Pinzette die Arteria uterina
beidseits im Ligamentum latum uteri von umgebendem Bindegewebe bis auf die
Adventitia befreit wurde. Anschließend wurden die Arterien mit Abbocaths der Größe
16 G kanüliert und mit Fäden der Sorte Vicryl 3-0 (Fa. ETHICON Johnson & Johnson
Int., Brüssel) durch Knoten fixiert. Nach geglückter Kanülierung wurde die richte Lage
des Abbocaths und die Durchgängigkeit des uterinen Gefäßsystems durch beidseitige
Spülung mit 5 ml Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %) überprüft. Zusätzlich wurden die
Tuben und der, das Ovar umgebende, Gefäßplexus abgebunden, damit die
Perfusionslösung nicht entweichen konnte und so ein uteriner Perfusionsdruck
aufgebaut werden konnte. Außerdem sollten somit, eventuell die Versuchsergebnisse
störende hormonelle Einflüsse, durch Östrogene und Gestagene der Ovarien, minimiert
werden.
3.4. Perfusionssystem
Nach der Kanülierung wurden die zur Perfusion vorbereiteten Organe in ein
temperiertes Organbad gelegt. Das Organbad besteht anfangs aus einem Liter Krebs-
Ringer Pufferlösung und die Temperatur wird mittels konstanter Messung, während des
gesamten Versuchs zwischen 36,5 und 37,5 Grad Celsius eingestellt
(Temperaturmesssonde, Raumedic, Fa. Rehau AG & Co., Germany).
Anschließend werden die Abbocaths über ein Silikonschlauchsystem mit dem
Perfusionsmedium (Krebs- Ringer- Bikarbonat- Glukose Pufferlösung) verbunden,
welches bei einer konstanten Flussrate von ca. 15 ml/min über eine Rollenpumpe (Fa.
Heidolph, Germany) in den Uterus befördert wurde. Dieses Nährmedium wird in einem
beheizten Wasserbad vorgeheizt und mit Carbongas (95% O2, 5% CO2, Fa. Linde,
Frankfurt) oxygeniert (siehe Abb. 4).
20
3.5. Perfusionsmedium
Auf Grund der großen Menge an benötigtem Nährmedium wurde auch aus
Kostengründen, die Krebs- Ringer- Bikarbonat- Glukose Pufferlösung aus folgenden
Komponenten, nach Anleitung der Firma Sigma- Aldrich, Steinheim, selbst hergestellt.
Menge an benötigten Substanzen für eine 10fach konzentrierte Lösung:
MgCl2: 0,5 g
KCL: 3,4 g
NaCl: 70,0 g
Na2HPO4 : 1,0 g
NaH2PO4 * H2O: 1,8 g
Glukose * H2O: 19,8 g
NaHCO3: 12,6 g
CaCl * 2 H2O: 0,5 g
Die Substanzen wurden dann in einem Liter destilliertem Wasser gelöst und zusätzlich
in einem gewärmten Schwenkbad gut durchmischt.
Um schließlich 1 Liter einfach konzentrierte Lösung zu erhalten, wurden jeweils 100 ml
Konzentrat mit 900 ml destilliertem Wasser verdünnt.
21
Abb. 4
3.6. Intrauterine Druckmessung
Der intrauterine Druck (IUP) wurde mit Hilfe eines Doppelchip- Microkatheter (Urobar
8 DS-F, Raumedic, Fa. Rehau AG & Co., Rehau, Germany) aufgezeichnet (siehe Abb.
5). Die Messsensoren sind im Abstand von 8 cm im Katheter integriert, so dass nach
behutsamem Einführen der distale Sensor im Corpus uteri und der proximale Sensor
entsprechend der Biegung des Katheters im Isthmus uteri spannungsfrei zu liegen kam
(siehe Abb. 4). Anschließend wurde der Druckkatheter mittels Einzelknopfnaht bei ca.
11 cm fixiert, um ein heraus gleiten während der Messung zu verhindern.
Danach wurde der Druckkatheter über ein Verbindungskabel mit dem zugehörigen
Monitorgerät (Datalogger, MPR1, Raumedic, Fa. Rehau AG & Co., Rehau, Germany)
verbunden (siehe Abb. 6).
Der Datalogger ermöglichte eine zeitgleiche getrennte Aufzeichnung der
Druckänderungen an beiden Messpunkten (ICP1, ICP2), eine kontinuierliche
Temperaturmessung sowie, mittels eines im klinischen Bereich eingesetzten ZVD-
Messmoduls, ein Monitoring der Druckverhältnisse im Gefäß- und Schlauchsystem.
22
Abb. 5
.
Abb. 6
23
Bevor nun mit der Perfusion des Organs und der Aufzeichnung begonnen werden
konnte, wurden die Messpunkte ICP 1 und ICP 2 sowie die ins Schlauchsystem
zwischengeschaltete ZVD- Messung noch auf 0 mmHg geeicht.
Der Datalogger stand während der gesamten Messung über ein USB- Kabel mit einem
PC in Verbindung, so dass der Versuchsablauf mit Hilfe der zugehörigen Software
(Datalogg, Raumedic, Fa. Rehau AG & Co., Rehau, Germany) auch grafisch
mitverfolgt sowie im Anschluss gespeichert und ausgewertet werden konnte.
3.7. Vitalitätsparameter
Bei 5 Organen wurde zu Beginn der Versuchsreihe im 1 Stunden Intervall über
insgesamt 4 Stunden eine Vitalitätsparameterbestimmung durchgeführt, um die
Lebensfähigkeit des Gewebes und damit die Reproduzierbarkeit der Ergebnisse
sicherzustellen.
Aus venöser Abtropfflüssigkeit wurden pH, pO2, HCO3 und Laktat analysiert.
In früheren Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass unter optimalen
Versuchsbedingungen, die Vitalitätsparameter für bis zu 8 Stunden im physiologischen
Bereich gehalten werden konnten (24, 53, 54, 60, 61).
Auch hier konnte man auf Grund gemessener konstanter physiologischer Säure- Base
Verhältnisse und Vitalitätsparameter von optimalen Versuchsbedingungen ausgehen
(siehe unten).
3.8. Medikamente
Wie bereits in der Einleitung beschrieben sollte die Wirkung einer Auswahl klinisch
relevanter pflanzlicher sowie synthetischer Spasmolytika, auf die rhythmisch
periodischen Kontraktionen der Uterusmuskulatur, untersucht werden.
Die Medikamente wurden aus der aktuellen Auflage der „Roten Liste (2007)“
ausgewählt, wobei auf eine flüssige Darreichungsform (Tropfen, Ampullen) geachtet
wurde, und in der Apotheke der Universitätsklinik Erlangen- Nürnberg erworben.
24
Der Wirkmechanismus neurotroper Spasmolytika ist im Allgemeinen
parasympatholytisch bzw. anticholinerg. Das heißt es handelt sich um Substanzen, die
durch kompetitive Hemmung der M- Cholinozeptoren die Wirkung von
Parasympathomimetika (Acetylcholin, Carbachol, Pilocarpin) antagonisieren.
Die Wirkung eines Parasympatholytikums ist jedoch entscheidend vom Vagotonus, also
bei gleichzeitigem Vorhandensein parasympathischer Innervation oder endogenem
Acetylcholin, abhängig.
Zu den lokalen und systemischen Haupteffekten der Anticholinergika zählen Mydriasis,
Bronchodilatation, Zunahme der Herzfrequenz, Abnahme der Peristaltik des Magen-
Darm Traktes, Lösung von Spasmen der glatten Muskulatur und Tonusabnahme der
Harnblase. Weiterhin werden einige Vertreter auch zur Behandlung des M. Parkinson
eingesetzt (Akineton®).
Der Hauptvertreter der Parasympatholytika ist Atropin, das Hauptalkaloid der Pflanze
Atropa belladonna (Tollkirsche).
Auf Grund der erheblichen Nebenwirkungen von Atropin ist die Anwendung v. a. auf
die Behandlung bradykarder Herzrhythmusstörungen (in der Reanimation bei
Asystolie), zur Prämedikation in der Anästhesie und als Antidot bei einer
Alkylphosphatvergiftung (E605) beschränkt (42).
Damit sind die Hauptindikationen für den Gebrauch von Anticholinergika in der
klinischen Medizin die Therapie bradykarder Herzrhythmusstörungen, der Einsatz als
Prämedikation in der Anästhesie zum Schutz vor reflektorischer Bradykardie/ Asystolie
sowie reflektorischem Broncho- und Laryngospasmus während der Intubation und
Beatmung, die notfallmäßige Behandlung einer Alkylphosphat- Intoxikation, die
Herstellung einer Mydriasis in der Ophthalmologie zur vollständigen Untersuchung des
Augenhintergrundes und die Minderung vagaler Nebenwirkungen anderer Pharmaka.
Zu den weiter gefassten Indikationen gehören der Einsatz bestimmter Anticholinergika
bei Spasmen der glatten Muskulatur des Verdauungstraktes sowie der Gallen- und
Harnwege (Butylscopolamin), die Behandlung obstruktiver Atemwegserkrankungen
(Ipratropiumbromid inhalativ) und Therapie von Magen- Darm Ulzera bei
Hyperazidität (Pirenzepin) sowie Biperiden bei Parkinsonismus.
25
Es ist zu beachten, dass es für den Einsatz von parasympatholytischen Medikamenten
beim Menschen streng einzuhaltende Kontraindikationen gibt, wie zum Beispiel eine
Glaukomerkrankung, eine Prostatahypertrophie, bekannte Stenosen im Magen- Darm
Trakt, akute Tachykardie oder Tachyarhythmie und eine ausgeprägte Hyperthyreose
(42).
3.8.1. Butylscopolamin (Buscopan®)
Für den Versuch wurde daher Butylscopolamin (Buscopan®), als Medikament der
ersten Wahl bei Spasmen des Magen- Darm Trakts, der Gallenwege, der ableitenden
Harnwege und des weiblichen Genitaltrakts verwendet. Außerdem ist Buscopan® ein in
der Geburtshilfe häufig eingesetztes Medikament. Indiziert ist Buscopan® daher auch
zur Erleichterung von endoskopischen Untersuchungen, wie zum Beispiel der
Gastroskopie oder Koloskopie (42).
3.8.2. Belladonnysat® Bürger
Belladonnysat® Bürger (Presssaft aus frischen Belladonnablättern) wurde als
pflanzlicher Vertreter der anticholinerg wirkenden Spasmolytika untersucht. Die
Anwendungs- und Indikationsgebiete von Belladonnysat® Bürger umfassen gemäß
einer Monographie (59) und laut Herstellerangaben (37) auf der Basis klinischer
Erfahrungen Spasmen und kolikartige Schmerzen im Bereich des
Gastrointestinaltraktes, der Gallenwege, der Harnwege, der Bronchialmuskulatur sowie
der weiblichen Genitalorgane (Dysmenorrhoe).
Die Wirksamkeit von Belladonnysat® beruht hauptsächlich auf dem Gehalt an
L- Hyoscyamin und L- Scopolamin.
Das Atropin- artige Hauptalkaloid L- Hyoscyamin beeinflusst besonders die
Drüsentätigkeit und die glatte Muskulatur. Es reduziert die Speichel- und
Schweißsekretion sowie die Schleimsekretion des Verdauungstraktes. Es vermindert
den Tonus und die Motilität des Magen- Darm- Kanals, der Gallenwege, der Harnwege,
der weiblichen Genitalorgane und der Bronchialmuskulatur.
26
Daraus resultiert eben auch eine spasmolytische und schmerzlindernde
Wirkkomponente (37).
3.8.3. Denaverin (Spasmalgan®)
Auf Grund der Tatsache, dass die uterine Aktivität wie beschrieben von diversen
Einflüssen abhängig ist, war ein Ziel dieser Arbeit eine Medikamentengruppe zu
untersuchen, die an der glatten Uterusmuskulatur einen direkt relaxierenden Effekt
aufweist.
Somit viel die Wahl auch auf vorwiegend myotrop wirkende Spasmolytika.
Der Hauptvertreter dieser Substanzen ist Papaverin.
IUPAC-Name: 6,7-Dimethoxy-1- (3,4-dimethoxybenzyl)isochinolin
(86)
Papaverin ist zu einem Prozent in Rohopium enthalten, besitzt jedoch nicht die
Nebenwirkungen von Morphin.
Der Wirkmechanismus myotroper Spasmolytika ist laut aktueller Studienlage noch
nicht völlig geklärt. Einige Studien zeigen, dass der relaxierende, bzw. regulierende
Effekt an der glatten visceralen Muskulatur hauptsächlich auf einer Hemmung der
transmembranösen Calciumaufnahme depolarisierter Muskelzellen beruht, was
wiederum scheinbar auf eine Blockade chemosensibler und langsamer
potentialgesteuerter Calciumkanäle der Zellmembran zurückzuführen ist. Außerdem
wird Papaverin eine hemmende Wirkung auf Calciumtransporter, die für die
Aufrechterhaltung des Muskeltonus verantwortlich sind, zugeschrieben.
27
Des Weiteren beschleunigt Papaverin die Relaxierungsphase nach Spontankontraktion
(33, 34, 64, 81).
Da es nicht ohne weiteres möglich war den Wirkstoff Papaverin im Handel zu
erwerben, wurde das Papaverin- artige Derivat Denaverin (Spasmalgan®) für die
folgenden Versuche verwendet.
Denaverin ist ein Spasmoanalgetikum und hat sowohl neurotrope, als auch
insbesondere direkt myotrope Eigenschaften.
Die Studienlage bezüglich dieses Medikaments ist jedoch so lückenhaft, dass man zur
Beschreibung von Wirkmechanismus und Effektivität der Muskelrelaxation, auf
Rociverin, einem dem Denaverin verwandten Vertreter, zurückgreifen muss.
Die antimuskarinerge Aktivität ist schwächer, als die von Atropin und
Butylscopolamin, wobei die direkt Muskel relaxierende Potenz mit der Wirkung von
Papaverin nahezu gleichzusetzen ist. Dieses balancierte Verhältnis zwischen
neurotropen und myotropen Eigenschaften verdeutlicht, dass der krampflösende Effekt
das Ergebnis beider Komponenten ist. Besonderes interessant ist es daher den
kontraktions- hemmenden Effekt dieser Substanzen an visceraler glatter Muskulatur zu
beobachten, die wie der Uterus nur unter einem geringen Einfluss cholinerger
Innervation steht. Der myotrope Wirkmechanismus entspricht im Wesentlichen dem des
Papaverin, wobei eine mögliche Interaktion mit der Phosphodiesterase ausgeschlossen
werden kann. Dies erklärt vielleicht die vernachlässigbare Wirkung an der glatten
Gefäßmuskulatur (16, 17, 84). Laut Herstellerangaben sind die Anwendungsgebiete von
Spasmalgan® Nephrolithiasis mit Nieren- und Harnleiterkoliken, Blasentenesmen,
Magen- Darm Koliken sowie Gallenkoliken. Außerdem zu erwähnen ist der Einsatz zur
Behandlung postoperativer Schmerzen insbesondere nach urologischen und
gynäkologischen Eingriffen, der Dysmenorrhoe und migränoider Kopfschmerzen.
Spasmalgan® wird auch in der Geburtshilfe zur Geburtserleichterung und zur
Behandlung einer Lochiometra eingesetzt (35).
28
3.8.4. Paverysat® forte N
Als pflanzlicher Vertreter der muskulotropen Spasmolytika wurde die ebenfalls
Papaverin- artige, krampflösende Wirkung von Paverysat® forte N untersucht.
Paverysat® besteht aus einem Extrakt des Schöllkrauts.
Laut Herstellerangaben enthält Schöllkraut (Chelidonium majus) mehr als 20 Alkaloide,
die sich u. a. aus Coptisin, Chelidonium, Berberin, Chelerythrin und Sanguinarin
zusammensetzen. Das Hauptalkaloid in der Krautdroge ist entgegen üblicher
Gehaltsangaben nicht Chelidonium, sondern Coptisin (37).
Chelidonium und Coptisin wirken ähnlich wie Papaverin spasmolytisch mit direktem
Angriff an der glatten Muskulatur und besitzen durch Herabsetzung des Tonus der
Sphinkter leicht analgetische und darüber hinaus zentral- sedierende Wirkungen. Diese
Alkaloide wirken mild beruhigend und entspannen die glatte Muskulatur des Magen-
Darm- Traktes, der Bronchien und anderer Organe.
Hiervon ist auf Nachfrage, laut zusätzlicher schriftlicher Information seitens des
Herstellers, die Uterusmuskulatur ausgenommen, da hier Kontraktionen verursacht
werden sollen.
Betrachtet man anschließend die Ergebnisse dieser Studie im Detail, lässt sich diese
Feststellung interessanter Weise nur teilweise nachvollziehen und kann keineswegs
verallgemeinernd angenommen werden (siehe unten). Mit Paverysat® können somit
krampfartige Beschwerden im Gastrointestinaltrakt einschließlich der Gallenwege und
Gallenblase behandelt werden. Es öffnet die entzündliche und verkrampfte Gallenblase
und erweitert die Gallenwege. Ein krankhaft gesteigerter Abfluss von Gallenflüssigkeit
wird reduziert und die Magensaftsekretion gefördert. Es wird empfohlen Paverysat®
forte Bürger mit anderen choleretisch wirkenden Drogen bei dyspeptischen
Beschwerden, die mit Störungen der Gallenblasenfunktion und mangelnder
Fettverdauung zusammenhängen, wie z.B. Curcuma, aber auch mit Belladonna und
Pfefferminze zu kombinieren. Der Wirkungseintritt von Paverysat® forte N Bürger kann
bei täglicher Einnahme innerhalb von 14 Tagen erwartet werden (37).
Niederau et al. gelang 1999 erstmals in einer Placebo- kontrollierten Studie ein
Wirksamkeitsnachweis für Schöllkraut, bezüglich biliärer Dyskinesie (65). Laut
Herstellerangaben ist in Einzelfällen, während der Behandlung mit
29
Schöllkraut- Extrakten, ein Anstieg von Leberenzymen und Bilirubin im Serum, bis hin
zu einer medikamentös- toxischen Hepatitis mit Ikterus, beschrieben. Diese Symptome
sollen sich jedoch im aufgetretenen Fall nach Absetzen des Medikaments wieder
normalisieren. In einer Mitteilung der Arzneimittelkommission der deutschen
Ärzteschaft im Deutschen Ärzteblatt (22) wird, auf Grund der äußerst dürftigen
Datenlage und im Hinblick auf die teilweise schweren hepatischen oder biliären
Nebenwirkungen, davon abgeraten Schöllkraut- Extrakte anzuwenden.
Trotz dem Mangel an klinisch validen Studien zur Wirksamkeit von
Chelidoninpräparaten werden diese dennoch teilweise in großem Umfang von Patienten
als Selbstmedikation eingenommen.
3.8.5. Pethidin (Dolantin®)
In der „Roten Liste“ ist unter der Medikamentengruppe der spasmolytisch wirkenden
Substanzen auch das Opioid Pethidin (Dolantin®) zu finden. Daher wurde auch diese
Substanz in die Versuchsreihe mit eingeschlossen. Da das Opiat Morphin als klinisch
wichtigstes Analgetikum als Referenzsubstanz für die Beurteilung der anderen Opioide
dient, beschränkt sich die Beschreibung von Wirkung und Nebenwirkung auf eben
diese Substanz. Anschließend sollen nur die typischen Charakteristika des verwendeten
Dolantin® hervorgehoben werden. Opioide bewirken eine hocheffektive Analgesie und
sind daher entsprechend des WHO- Stufenschemas bei schwersten Schmerzzuständen
indiziert. Des Weiteren haben Opioide einen psychotrop sedierenden sowie antitussiven
Effekt. Zu den wichtigsten Nebenwirkungen zählt, abhängig von der analgetischen
Potenz, die Atemdepression, die jedoch auf Grund der schmerzbedingten Stimulation
des Atemzentrums und bei schmerzorientierter Medikamentengabe klinisch weniger
relevant ist. Toleranzentwicklung sowie psychische und physische Abhängigkeit
machen häufig eine Dosissteigerung oder ein langsames Ausschleichen des
Medikamentes notwendig, bzw. bedarf es nach Absetzen häufig der Behandlung von
Entzugssymptomen. Auf Grund der zu Beginn oftmals zu beobachtenden emetischen
Wirkung, sollten Opioide immer mit einem antiemetisch wirksamen Adjuvans
kombiniert werden (z.B. Metoclopramid).
30
Morphin zeigt außerdem einen zentral sympatholytischen und daher hämodynamisch
günstigen Effekt beim akuten Myokardinfarkt und akuter Linksherzinsuffizienz.
Die wohl klinisch bedeutsamste Nebenwirkung in der Dauertherapie mit Opioiden ist
die Tonuszunahme der glatten Muskulatur, was zu Obstipation, Pankreassekretstau,
Gallengangs- und Ureterkonstriktion sowie Miktionsbeschwerden und Harnverhalt
führen kann. Daher sollte die Gabe von Opioiden auch immer prophylaktisch mit der
Verabreichung eines Laxants (z.B. Bifiteral®) kombiniert werden.
Es sei jedoch speziell für den Gebrauch in der Geburtsmedizin erwähnt, dass Morphin
gut plazentagängig ist und daher auch zu einer Atemdepression des Neugeborenen
führen kann.
Bezüglich einer genaueren Ausführung zu Wirkprofil, Kontraindikationen und
Medikamenteninteraktionen sei an dieser Stelle auf die entsprechende Fachliteratur
verwiesen.
Pethidin (Dolantin®) verfügt über die 0,1 fache analgetische Potenz von Morphin und
besitzt eine kurze Wirkdauer von 2- 4 Stunden. Die Tatsache, dass Dolantin® in der
Gruppe der krampflösenden Medikamente zu finden ist, scheint mir im Vergleich zu
Morphin auf die als deutlich geringer beschriebene spasmogene Wirkung
zurückzuführen zu sein. Obwohl die fetale Plasmakonzentration auf Grund des
niedrigeren pH- Wertes höher als die der Mutter ist, besteht in Relation zu Morphin
eine viel geringere Gefahr der Atemdepression beim Neugeborenen. Daher darf
Pethidin unter strenger Indikationsstellung auch bei schweren Schmerzen in der
Geburtshilfe angewandt werden. Weitere Indikationen für Dolantin® sind die
Prämedikation in der Anästhesie und die Therapie von Kältezittern und Schüttelfrost
(42).
3.8.6. Paveriwern®
Als pflanzlicher Vertreter der Morphin- artigen Substanzen wurde die spasmolytische
bzw. kontraktions- hemmende Wirkung auf die Uterusmuskulatur des
Schlafmohnkraut- Fluidextrakts Paveriwern® (0,143 mg/ml Morphin) untersucht.
Paveriwern® wird zur symptomatischen Behandlung bei krampfartigen Magen- Darm
Beschwerden eingesetzt. Die Nebenwirkungen und Kontraindikationen entsprechen in
31
abgemilderter Form denen von Morphin und sollten daher bei der Verabreichung dieses
Arzneimittels ebenfalls genauestens beachtet werden (39).
3.8.7. Metamizol (Novaminsulfon- ratiopharm®1)
Als weitere Substanz mit spasmolytischer Wirkung wurde Metamizol (Novaminsulfon-
ratiopharm®1) in die Versuchsreihe mit eingeschlossen. Metamizol gehört zur Gruppe
der Nicht- Opioid- Analgetika (NSAIDS). Diese wirken in unterschiedlicher
Ausprägung im Allgemeinen durch Hemmung, der für die Prostaglandinsynthese
zuständigen, Cyclooxygenase (COX) analgetisch, antipyretisch sowie antiphlogistisch.
Als klinisch besonders wichtige Nebenwirkungen der COX- Hemmung sind
Magenbeschwerden bis hin zu Ulzerationen, Diureseminderung und mögliches
Nierenversagen sowie Schwindel und Hör- und Sehstörungen zu beachten. Außerdem
kann es durch die vermehrte Produktion an bronchokonstriktorisch wirkenden
Leukotrienen auch zum so genannten „Aspirin- Asthma“ kommen. Zusätzlich ist eine
tokolytische Wirkung dieser Arzneimittelgruppe bekannt, was man sich in der
Geburtshilfe bei vorzeitiger Wehentätigkeit zu Nutzen macht (54).
Die Thrombozytenaggregationshemmung spielt klinisch und therapeutisch vor allem für
Acetylsalycylsäure (ASS) eine bedeutende Rolle, da durch ASS eine irreversible
Hemmung der COX 1 verursacht wird. Alle anderen Nicht- Opioid- Analgetika mit
Ausnahme der COX 2 Inhibitoren, hemmen die COX 1 nur reversibel. Auch hier darf
an dieser Stelle auf detailiertere Ausführungen der entsprechenden weiterführenden
Fachliteratur, bezüglich dieser großen und in der Medizin häufig angewandten
Arzneimittelgruppe, verwiesen werden.
Metamizol besitzt von allen Nicht- Opioid- Analgetika die höchste analgetische und
antipyretische Potenz und wirkt zusätzlich als einziges Medikament dieser Gruppe
spasmolytisch. Novalgin® ist somit bei starken, akuten Schmerzen sowie zur
Behandlung postoperativer Schmerzzustände und Tumorschmerzen genauso indiziert,
wie zur Therapie von Koliken der Gallen- und ableitenden Harnwege. Die gefährlichste
spezifische Nebenwirkung von Metamizol ist eine Agranulozytose (Risiko:
1:1.000.000) und weitere mögliche Überempflindlichkeitsreaktionen, bis hin zum
32
anaphylaktischen Schock. Daher sollte auch hier, trotz einer großen therapeutischen
Sicherheit, eine sorgfältige Indikationsstellung erfolgen und die Kontraindikationen
genauestens beachtet werden (38, 42).
3.9. Verarbeitung der Daten und Statistik
3.9.1. Verarbeitung der Daten
Wie oben beschrieben konnte der gesamte Versuchsablauf jeweils am Computer mit
Hilfe der Datalog- Software über den Menüpunkt „Live- Darstellung“ grafisch
mitverfolgt werden. Am Ende eines jeden Versuchs wurden die erhobenen Daten
unverzüglich gespeichert und über die Funktion „Daten exportieren“ in ein Microsoft
Windows Excel Format zur weiteren Verarbeitung übertragen.
In allen dem Autor bekannten vorausgegangen Arbeiten mit dem beschriebenen
Perfusionsmodell wurde die Aufarbeitung der erhobenen Daten ausschließlich,
mathematisch wie grafisch, mit Hilfe von Microsoft Excel durchgeführt. Diese Methode
allein erscheint nicht optimal, da vor allem die grafische Darstellung der Ergebnisse im
Excel wenige Möglichkeiten bezüglich der Berechnung mathematischer Funktionen
bietet.
Außerdem bestand schon seit längerer Zeit großes Interesse daran das Flächenintegral,
die so genannte AUC („area under the curve“), als neuen Parameter in die
Versuchsauswertung zu integrieren und diese Ergebnisse mit den jeweiligen erreichten
absoluten Druckwerten der Uteruskontraktionen zu vergleichen. Der mathematische
bzw. physikalische gedankliche Hintergrund ist hierbei mit Hilfe der AUC einen Wert
zu erhalten, der im Prinzip der physikalischen Größe Arbeit W = Kraft F × Weg s
entspricht.
Es war jedoch auch nach reiflicher Überlegung nicht ohne weiteres möglich einen
validen und reproduzierbaren mathematisch einwandfrei nachvollziehbaren
Zusammenhang zwischen dem Flächenintegral der Druckkurve und der von der
Uterusmuskulatur verrichteten Arbeit W, unter Berücksichtung des Versuchsaufbaus
und des verwendeten Druckaufnahmekatheters, herzustellen. Auf telefonische Anfrage
bei der technischen Abteilung der Firma Rehau AG & Co konnten freundlicherweise
33
genaue Daten zu den Abmessungen der Messelektroden des verwendeten
Druckkatheters ermittelt werden. Mit fachlich professionellem Rat bezüglich dieser
Problematik, durch Herrn Dr. rer. nat. Jochen Dittmann (Leipzig), kam man nach
eingehenden Überlegungen gemeinsam zu dem Ergebnis, dass für die mathematische
Reproduzierbarkeit der verrichteten Arbeit W, nur die Berechnung der Volumen-
Änderung im Hohlsystem der Gebärmutter einen sinnvollen Parameter, auch bei
Verwendung einer nicht- baugleichen Messsonde, darstellen würde. Dies ist jedoch nur
unter Verwendung eines geschlossenen gasförmigen oder flüssigen Versuchssystems
möglich. Im vorliegenden Fall lässt sich zwar theoretisch die Arbeit der Muskulatur an
der Messelektrode bestimmen, was aber bei Verwendung einer nicht- baugleichen
Sonde keine Reproduzierbarkeit der Ergebnisse gewährleisten würde.
Im Grunde ist jedoch das Integral der Druckkurve, als Summe aller gemessenen
Druckwerte in einem bestimmten Zeitinterval, proportional zu der verrichteten Arbeit
sowie Leistung der Gebärmuttermuskulatur anzusehen.
3.9.2. Einführung der Software Origin 7.5 Professional
Da Microsoft Excel keine optimalen Voraussetzungen zur mathematischen
Kurvendiskussion bietet, recherchierte der Verfasser im Internet nach einer mit Excel
kompatiblen Software, die zur grafischen Auswertung und Integralberechnung geeignet
ist.
Fündig wurde man schließlich bei der Firma OriginLab Corporation (One Roundhouse
Plaza, Northampton, MA 01060 USA). Nach Testung der kostenlosen Demoversion
Origin 7.5., kam der Autor mit seinem Doktorvater und Betreuer Herrn PD Dr. Dittrich
überein, die dauerhafte Nutzungslizenz für Origin 7.5. Professional über das
Rechenzentrum der Universität Erlangen- Nürnberg für das IVF- Labor der
Universitätsfrauenklinik zu erwerben und erstmals in der Versuchsauswertung
anzuwenden.
34
3.9.3. Kurzanleitung zur Verwendung von Origin 7.5 Professional
Da bisher im IVF- Labor keine Erfahrung mit der Verwendung der Software bestand,
aber diese neue Methode auch für diverse nachfolgende Arbeiten der Kollegen sowie
insbesondere für den weiteren Erfolg der Forschungsarbeit des IVF- Labors in vielerlei
Hinsicht hilfreich sein könnte, soll im folgenden Abschnitt an Hand eines Beispiels eine
Kurzanleitung der vollzogenen Arbeitsschritte mit Origin 7.5 gegeben werden.
Beispiel:
Nachdem die erhobenen Daten vom Datalogger in Excel exportiert werden konnten,
wurde für das zu untersuchende Zeitintervall ein Kurvendiagramm in Excel erstellt
(siehe Abb. 7).
585 s.c.+Spasmalgan 2,0 mg/ml
-4
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
Zeit in s
Dru
ck in
mm
Hg
ICP1ICP2
Spasmalgan 2,0mg/ml
Wirkeintrittsdauer:17min
Wirkdauer: 33min
Abb.7
Als nächster Schritt wurden die Daten eines bestimmten Zeitintervalls, von z.B. 20
Minuten (d.h. 10 Minuten vor sowie nach Wirkeintritt des untersuchten Medikaments),
aus dem Excel Format in eine neu angelegte Arbeitsmappe von Origin 7.5 kopiert.
Nach Markierung der Spalte A (Zeit in s) und B (ICP1) wurde über die Funktion „Plot“
und „Line“ ein weiteres Kurvendiagramm erstellt (siehe Abb. 8).
35
Über die Funktionen „Tools“, „Smooth“ und „FFT- Filter“ (Settings: Average/Points:
15) konnte die Kurve geglättet werden, um einen anschaulichen Kurvenverlauf zu
erhalten sowie entstandene Messartefakte auszugleichen (siehe Abb. 9). Bei diesem
Arbeitsschritt reduzieren sich zwar einzelne Absolutwerte, was jedoch bei konsequenter
und gleicher Anwendung dieses Arbeitsschrittes auf die gesamte Versuchsreihe keinen
nachteiligen oder verfälschenden Effekt auf die Aussagekraft der erhobenen Daten hat.
Abb. 8
Abb. 9
36
Beim Vergleich der beiden Kurven ist der quantitative und qualitative Verlauf der
Uteruskontraktionen in der geglätteten Kurve einfach und anschaulich dargestellt.
Nun müssen zur Erstellung einer so genannten Basislinie zunächst die Fußpunkte der
einzelnen Kontraktionen mit der Funktion „Draw Data“ (linke Menüleiste) markiert und
verbunden („Return“ - Taste) werden (siehe Abb. 10).
Abb. 10
Über die Menüpunkte „Tools“, „Baseline“, „Create Baseline“(„Use existing Dataset:
z.B.: Draw1_B“) und „Substract” wird nun eine Basislinie erstellt, die dem
Kurvenverlauf für die spätere Berechnung des Flächenintegrals den nötigen definierten
Nullpunkt bei 0 mmHg zuweist (siehe Abb. 11).
Im Übrigen kommt die Abweichung vom Nullpunkt in der Rohkurve durch die nicht
immer exakt mögliche Eichung der Messsonde und der im Verlauf der Untersuchung
auftretenden Veränderungen der Ruhedruckverhältnisse im Organ (u. a. intrauteriner
Flüssigkeitseinstrom, Wandödem, erhöhter Muskeltonus) zustande.
Die Herstellung eben dieser Basislinie war vor der Verwendung von Origin eines der
Hauptprobleme der Flächenintegration.
37
Abb. 11
Als Nächstes werden die absoluten Maxima der Kontraktionen über die Menüpunkte
„Tools“, „Baseline“ und „Peak“ (z.B.: Properties: Minimum Width: 2; Maximum
Width: 3; Minimum Height: 4) markiert (siehe Abb. 12). Diese Werte werden von
Origin automatisch berechnet und können dann ganz einfach nach Excel zur weiteren
statistischen Auswertung kopiert und übertragen werden.
Abb. 12
38
Der letzte Schritt in Origin ist schließlich die Herstellung des Flächenintegrals (AUC)
über den Menüpunkt „Analysis“, „Calculus“ und „Integrate“ (siehe Abb. 13).
Abb. 13
Origin summiert ausgehend vom Nullpunkt, die für jede Sekunde gemessenen
Druckwerte, was dem Integral der Kurve entspricht. In diesem Beispiel brachte die
Muskulatur an der Messelektrode über 20 Minuten einen Gesamtdruck von
136,36 mmHg auf.
Auf Grund der genauen zeitlichen Dokumentation der Bolusapplikationen der
untersuchten Substanz war es immer möglich bestimmte Zeitintervalle, von z.B.
10 Minuten vor und nach Applikation, sowohl in Bezug auf die Absolutwerte, als auch
für das Integral der Funktion, mit Origin getrennt auszuwerten und im Anschluss die
Werte nach Excel zu übertragen.
Selbstverständlich muss der gerade beschriebene Arbeitsgang für die Messelektrode
ICP 2, nach Markierung der Spalte A (Zeit in s) und C (ICP2) in gleicher Weise
wiederholt werden.
39
3.9.4. Statistik
Die in Origin ermittelten Daten wurden dann wieder in Microsoft Excel und nach
Mittelung der Ergebnisse mit Hilfe eines einseitig gepaarten TTEST statistisch
aufgearbeitet. P- Werte � � 0,05 wurden als statistisch signifikant angesehen.
Verglichen wurden immer die absoluten Drücke sowie die Druckunterschiede (Delta P)
für ICP1 und ICP2 über einen definierten Zeitraum, jeweils vor und nach
Medikamentengabe bzw. Wirkeintritt der Substanz. Das Gleiche galt auch für die
statistische Auswertung der Flächenintegrale.
4. Versuchsdurchführung und Ergebnisse
4.1. Versuchsdurchführung
4.1.1. Induktion rhythmischer Kontraktionen
Nachdem die Organe in beschriebener Art und Weise präpariert und alle weiteren
Versuchsbedingungen optimal gegeben waren, wurde die Organperfusion mit Krebs-
Ringer- Bikarbonat Pufferlösung gestartet. Um die Uteri für die folgenden
Untersuchungen optimal mit Sauerstoff, Nährstoffen und Elektrolyten zu sättigen,
wurde diese initiale Perfusion für ca. eine Stunde ohne jegliche Medikamentengabe auf-
recht erhalten. Konnten in dieser Phase bereits kräftige sowie regelmäßige
Spontankontraktionen registriert und beobachtet werden, wurde auf eine weitere
medikamentöse Induktion der Kontraktionen verzichtet und mit der ersten
Medikamentenapplikation begonnen. Zeigten sich jedoch nur wenige schwache und
vereinzelte Kontraktionen, wurde Oxytocin (Syntocinon® 10 I.E. = 50mg/ml, Fa.
Novartis Pharma, Nürnberg) in aufsteigender Dosierung von 0,1 I.E., 0,5 I.E., 1 I.E. im
Abstand von jeweils ca. 15 min zur Induktion rhythmischer Uteruskontraktionen
verabreicht.
40
4.1.2. Applikation der Medikamente
Alle im Versuch verwendeten Medikamente wurden als Bolus über die arteriellen
Katheter verabreicht. Alle Substanzen wurden initial auf 1% bzw. 10% der
empfohlenen humanen Einzeldosis verdünnt, da lediglich ein einzelnes Organ
(ca. 120 g) ohne Stoffwechselverluste des Medikaments perfundiert wurde. Die
Medikamentengabe wurde nur bei ausreichend kräftigen und rhythmischen spontanen
oder induzierten Uteruskontraktionen begonnen.
Zeigte die verabreichte Konzentration einer Substanz keinen Effekt auf die
Uteruskontraktionen, wurde in Abständen von 30 min die nächst- größere
Konzentration verabreicht. Konnte andererseits ein Einfluss der Medikamentengabe auf
die Uteruskontraktionen festgestellt werden, wurde mit der nächsten Applikation so
lange gewartet, bis wieder spontane Kontraktionen des Uterus einsetzten, mindestens
aber 30 min, da nach dieser Zeit in den allermeisten Fällen die Medikamentenwirkung
vorüber schien. Es wurde an einem Organ immer nur eine Substanz in aufsteigender
Dosierung getestet. Insgesamt wurden für jede einzelne Dosierung eines Medikaments
zwischen 4 und 10 Organe untersucht. Zur Herstellung der jeweiligen
Verdünnungsreihe der einzelnen Substanzen wurde 0,9 % NaCl- Lösung verwendet.
4.1.3. Dosierung
4.1.3.1. Buscopan®
Die empfohlene Einzeldosis Buscopan® beträgt für Erwachsene bei akuten spastischen
Schmerzzuständen 20- 40 mg/ml Butylscopolaminiumbromid als i. v.- Injektion (36).
Dosierung: 0,2 mg/ml; 2 mg/ml; 4 mg/ml; 10 mg/ml
4.1.3.2. Belladonnysat® Bürger
Der Press-Saft aus frischen Belladonnablättern ist auf 0,5 mg/ml Alkaloide, berechnet
als Hyoscyamin, eingestellt, was auf Nachfrage beim Hersteller etwa 1 mg/ml Atropin
entspricht.
41
Somit: 1ml = 30 Tropfen = 0,5 mg/ml Alkaloide = 1 mg/ml Atropin
Die empfohlene Einzeldosis wird mit 3 Mal täglich 6- 24 Tropfen angegeben (37).
Dosierung: 0,6 Tropfen = 0,02 ml Lösung = 0,02 mg/ml Atropin
1,2 Tropfen = 0,04 ml Lösung = 0,04 mg/ml Atropin
3 Tropfen = 0,1 ml Lösung = 0,1 mg/ml Atropin
6 Tropfen = 0,2 ml Lösung = 0,2 mg/ml Atropin
12 Tropfen = 0,4 ml Lösung = 0,4 mg/ml Atropin
4.1.3.3. Spasmalgan®
1 Ampulle zu 2 ml enthält 20 mg Denaverinhydrochlorid. Laut Hersteller beträgt die
empfohlene Einzeldosis 20- 40 mg/ml Denaverin als i. v.- Injektion (35).
Dosierung: 0,2 mg/ml; 2 mg/ml; 4 mg/ml; 10 mg/ml
4.1.3.4. Paverysat® forte N
In 100 ml Lösung Schöllkrautextrakt sind 500 mg Chelidoniumalkaloide, berechnet als
Chelidonium, enthalten. Erwachsene nehmen 3 Mal täglich 1 ml, entsprechend 30
Tropfen Lösung, ein (37).
Dosierung: 3 Tropfen = 0,1 ml Lösung = 0,5 mg/ml Chelidonium
6 Tropfen = 0,2 ml Lösung = 1 mg/ml Chelidonium
9 Tropfen = 0,3 ml Lösung = 1,5 mg/ml Chelidonium
12 Tropfen = 0,4 ml Lösung = 2 mg/ml Chelidonium
15 Tropfen = 0,5 ml Lösung = 2,5 mg/ml Chelidonium
4.1.3.5. Dolantin®
1 Ampulle Dolantin® enthält 50 mg/ml Pethidin. Die empfohlene Einzeldosis zur
langsamen i. v.- Injektion beträgt 50 mg (bzw. 25- 100 mg) Pethidin (42).
Dosierung: 0,5 mg/ml; 5 mg/ml; 10 mg/ml
42
4.1.3.6. Paveriwern®
In 1 ml Schlafmohnkraut- Fluidextrakt sind 0,143 mg/ml Morphin enthalten. Dies
entspricht 25 Tropfen des Medikaments. Der Hersteller empfiehlt 1- 3 Mal täglich 25-
50 Tropfen einzunehmen (39).
Dosierung: 0,25 Tropfen = 0,01 ml Lösung = 0,001 mg/ml Morphin
2,5 Tropfen = 0,1 ml Lösung = 0,014 mg/ml Morphin
5 Tropfen = 0,2 ml Lösung = 0,03 mg/ml Morphin
12,5 Tropfen = 0,5 ml Lösung = 0,072 mg/ml Morphin
4.1.3.7. Novaminsulfon- ratiopharm®1
1 Ampulle Novaminsulfon- ratiopharm®1 enthält 1g / 2ml Metamizol- Natrium-
Monohydrat. Erwachsene erhalten als Einzeldosis, je nach Intensität der Schmerzen und
der individuellen Empfindlichkeit des Patienten 1- 2 ml, d. h. 0,5- 1 g Metamizol, als
i. v.- Injektion oder Kurzinfusion (38).
Dosierung: 5 mg/ml; 50 mg/ml; 100 mg/ml; 250 mg/ml
4.2. Ergebnisse
Das mittlere Gewicht der untersuchten Schweineuteri betrug 121,4 g (73- 193 g). Die
am Anfang der Versuchsreihe bestimmten Vitalitätsparameter zeigen wiederum die
Eignung des Versuchsmodells zur Untersuchung von Organen unter physiologischen
Bedingungen für bis zu 8 Stunden (24, 53, 54, 60, 61) (siehe Tabelle 1). Nach
Durchsicht aller Ergebnisse und Abschätzung der Wirkdauer eines jeden Medikaments
wurde für die meisten untersuchten Substanzen ein Zeitintervall von 10 bzw. 5 Minuten
vor und nach Medikamentengabe bzw. Wirkungseintritt, hinsichtlich der Auswirkungen
auf die Uteruskontraktilität, sinnvoller Weise betrachtet. Signifikante P- Werte mit � �
0,05 sind innerhalb der Diagramme durch Pfeile markiert.
43
Es wurden insgesamt 3 Organe von der Auswertung ausgeschlossen, da deren
gemessene Druckwerte mehr als 2 Standardabweichungen entsprachen und somit
statistisch gesehen nicht normal verteilt waren.
Auf die Interpretation der Resultate soll in der anschließenden Diskussion der
Ergebnisse eingegangen werden.
Buscopan® zeigte für alle untersuchten Dosierungen und Zeitintervalle, sowohl bei
Betrachtung der absoluten intrauterinen Druckwerte (siehe Diagramm 1 und 3), als auch
der Druckintegrale (AUC) (siehe Diagramm 2 und 4) keine signifikante Reduktion der
Uteruskontraktionen. Besonders bei einer Dosierung von 4 mg/ml Buscopan® ist sogar
eine Zunahme der Uterusaktivität festzustellen gewesen.
Tab. 1
Buscopan Delta P 10 min
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
Buscopan mg/ml
Del
ta P
in m
m H
g
Corpus
Isthmus
Corpus -0,29 -0,21 0,52 -0,47
Isthmus -0,25 -0,17 0,14 -0,78
0,2 2 4 10
Diagramm 1: Buscopan; Delta P; 10 min
Säure-
Base
pH
pO2 in mmHg Laktat in mmol/l
Puffer 7,25 406 0
2 h 7,56 158 1,4
3 h 7,5 155 1,8
4 h 7,45 145 2,2
44
AUC Buscopan 10 min
-300
-200
-100
0
100
200
300
Buscopan mg/ml
Del
ta A
UC in
mm
Hg
CorpusIsthmus
Corpus -123,5 -87,5 110,5 -65,5
Isthmus -248,3 51,6 230,2 -148,2
0,2 2 4 10
Diagramm 2: Buscopan; Delta AUC; 10 min
Buscopan Delta P 5 min
-1,2-1
-0,8-0,6-0,4-0,2
00,20,40,6
Buscopan mg/ml
Del
ta P
in
m m
H g
Corpus
Isthmus
Corpus -0,79 -0,87 0,19 -0,66
Isthmus -0,55 0,51 -0,11 -0,98
0,2 2 4 10
Diagramm 3: Buscopan; Delta P; 5 min
AUC Buscopan 5 min
-100
-50
0
50
100
150
200
Buscopan mg/ml
Del
ta A
UC
in
m m
H g
CorpusIsthmus
Corpus -72,6 -42 83,9 -6
Isthmus 7,3 146,6 129,6 -65
0,2 2 4 10
Diagramm 4: Buscopan; Delta AUC; 5 min
45
Die Gabe von Belladonnysat® Bürger, mit dem Wirkstoff Atropin, führte vor allem bei
einer Dosis von 0,2 mg/ml Atropin zu einer signifikanten Reduktion der Uterusaktivität.
Der weitere Kurvenverlauf lässt darauf schließen, dass geringere Dosen von Atropin
einen lediglich tendenziell hemmenden Effekt auf die Uteruskontraktilität besitzen und
bei Dosissteigerung eher wieder eine Zunahme der Aktivität zu beobachten ist (siehe
Diagramm 5 – 8).
Belladonnysat Delta P 10 min
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
Belladonnysat Atropin mg/ml
Del
ta P
in
m m
H g
Corpus
Isthmus
Corpus 0 -0,3 0,6 -1,5 -0,5
Isthmus 0 0,9 -1,2 -1,3 0,1
0,02 0,04 0,1 0,2 0,4
Diagramm 5: Belladonnysat; Delta P; 10 min
Belladonnysat Delta AUC 10 min
-500
-400
-300
-200
-100
0
100
200
Belladonnysat Atropin mg/ml
Del
ta A
UC
in m
m H
g
Corpus
Isthmus
Corpus -51,98 -217,4 96,04 -425,9 -66,83
Isthmus -189,78 45,9 -252,4 -266,8 -55,5
0,02 0,04 0,1 0,2 0,4
Diagramm 6: Belladonnysat; Delta AUC; 10 min
46
Belladonnysat Delta P 5 min
-3
-2,5-2
-1,5-1
-0,5
00,5
1
1,5
Belladonnysat Atropin mg/ml
Del
ta P
in m
m H
g
Corpus
Isthmus
Corpus -0,1 -0,1 -1 -2,3 0,2
Isthmus -2,3 0,5 -0,1 -2,4 1,3
0,02 0,04 0,1 0,2 0,4
Diagramm 7: Belladonnysat; Delta P; 5 min
Belladonnysat Delta AUC 5min
-300
-200
-100
0
100
200
300
Belladonnysat Atropin mg/ml
Del
ta A
UC
in m
m H
g
Corpus
Isthmus
Corpus 43 -199 -114,3 -271,5 40,6
Isthmus -179,5 -36,1 -13,6 -88,7 243
0,02 0,04 0,1 0,2 0,4
Diagramm 8: Belladonnysat; Delta AUC; 5 min
Spasmalgan® zeigte von allen untersuchten Substanzen die beste kontraktions-
hemmende Wirkung mit signifikanten Werten für alle Dosierungen und an beiden
Messelektroden. Dies gilt sowohl bei Betrachtung der absoluten Druckunterschiede, als
auch der Druckintegrale. Insbesondere bei einer Dosis von 4 mg/ml Denaverin ist eine
sehr gute Reduktion der Uterusaktivität zu beobachten (siehe Diagramm 9- 10).
Besonders beeindruckend war in den meisten Fällen, die auch grafisch eindeutig
nachvollziehbare Potenz zur Unterdrückung der Kontraktionen sowie der Zeitpunkt des
Wirkungseintritts und die häufig genau zu definierende Dauer bis zum Wiedereintritt
spontaner Kontraktionen (siehe Bsp.: Diagramm 11). Laut Herstellerangabe tritt die
47
Wirkung nach i. v.- Injektion mit ca. 5- 10 Minuten Verzögerung ein und hält etwa 30-
90 Minuten an (35). Da sich diese Werte in den meisten Fällen tatsächlich auch im
vorliegenden Versuch einstellten, wurde sofern möglich der grafisch zu identifizierende
Wirkeintritt der Substanz und nicht der Zeitpunkt der Medikamentengabe als
Ausgangspunkt für die Auswertung angesehen. Außerdem wurde auf Grund der langen
Wirkdauer auf eine Auswertung des 5 Minuten- Intervalls verzichtet.
Spasmalgan Delta P 10 min
-2
-1,5
-1
-0,5
0
Spasmalgan mg/ml
Del
ta P
in m
m H
g
Corpus
Isthmus
Corpus -1,29 -1,06 -1,8 -0,7
Isthmus -1,63 -1,03 -1,46 -1,06
0,2 2 4 10
Diagramm 9: Spasmalgan; Delta P; 10 min
Spasmalgan Delta AUC 10 min
-600
-500
-400-300
-200
-100
0
Spasmalgan mg/ml
Del
ta A
UC
in m
m H
g
CorpusIsthmus
Corpus -237,58 -132,6 -501,17 -203
Isthmus -281,29 -186,6 -369,82 -289,2
0,2 2 4 10
Diagramm 10: Spasmalgan; Delta AUC; 10 min
48
Spasmalgan 2,0mg/ml
-505
101520253035
0 2000 4000 6000 8000
Zeit in s
Dru
ck in
m m
Hg
ICP1
ICP2
Spasmalgan 2,0mg/ml
Wirkeintrittsdauer:17minWirkdauer :38min
Diagramm 11: Bsp.: Kurvenverlauf für Spasmalgan 2,0 mg/ml
Wie bereits oben beschrieben, soll Paverysat® forte N gerade an der
Gebärmuttermuskulatur Kontraktionen verursachen. In Diagramm 12 kann man an-
hand eines typischen Kurvenverlaufs für Chelidonium direkt nach
Medikamentengabe kräftige Kontraktionen beobachten, die jedoch nach ca. 1- 2
Minuten in eine recht ausgeprägte Phase gehemmter Uterusaktivität übergehen, bis
es wieder zum Einsetzen spontaner Uteruskontraktionen kommt (siehe Diagramm
12). Da dieses Phänomen bei nahezu allen Messungen zu beobachten war, wurde für
Paverysat® auch ein Zeitraum von 1 Minute vor und nach Medikamentengabe
ausgewertet. Man kann für jede Dosierung und an beiden Messpunkten einen
signifikanten initialen Anstieg der Uterusaktivität erkennen (siehe Diagramm 13).
Bei Betrachtung längerer Zeiträume von 10 bzw. 5 Minuten ist vor allem für einen
mittleren Dosisbereich von 1- 2 mg/ml Chelidonium, trotz anfänglicher
Kontraktionszunahme, eine Hemmung der Aktivität festzustellen. Insbesondere bei
einer Dosis von 2 mg/ml Chelidonium konnten fast ausschließlich signifikante
Werte erzielt werden. Ab einer Dosis von 2,5 mg/ml Chelidonium ist jedoch
insgesamt keine weitere Wirkungssteigerung mehr zu sehen und tendenziell eine
Zunahme der Uterusaktivität zu erwarten (siehe Diagramm 14- 17).
49
Diagramm 12: Bsp.: Kurvenverlauf für Paverysat; 1,5 mg/ml Chelidonium
Paverysat Delta P 1 min initial
0
12345
678
9
Paverysat Chelidonin mg/ml
Del
ta P
in m
m H
g
Corpus
Isthmus
Corpus 2 2,8 2,8 1,4 3,4
Isthmus 3,2 8 2,2 5,8 3,5
0,5 1 1,5 2 2,5
Diagramm 13: Paverysat; Delta P; 1 min initial
Paverysat Delta P 10 Min
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
Paverysat Chelidonin mg/ml
Del
ta P
in m
m H
g
Corpus
Isthmus
Corpus -0,1 -0,9 -0,7 -1,7 -0,7
Isthmus -0,8 -1,2 -3,9 -3,4 0,4
0,5 1 1,5 2 2,5
Diagramm 14: Paverysat; Delta P; 10 min
Paverysat; 1,5 mg/ml Chelidonin
-5
0
5
10
15
20
25
30
0 1000 2000 3000 4000
Zeit in s
Dru
ck in
m m
H g
ICP1
ICP2
Chelidonin 1,5 mg/ml
Wirkeintrittsdauer: 0,3 minWirkdauer: 16,4 min
50
Paverysat Delta AUC 10 min
-1000
-800
-600
-400
-200
0
200
400
Paverysat Chelidonin mg /ml
Del
ta A
UC
in m
m H
g
Corpus
Isthmus
Corpus -101,36 -66,59 -171,3 -343,4 -178,9
Isthmus -282,74 186,8 -792 -579 -44
0,5 1 1,5 2 2,5
Diagramm 15: Paverysat; Delta AUC; 10 min
Paverysat Delta P 5 Min
-4
-3
-2
-1
0
1
2
Paverysat Chelidonin mg/ml
Del
ta P
in m
m H
g
Corpus
Isthmus
Corpus -0,1 -1,2 -0,3 -2,1 -0,6
Isthmus 0,2 -2,6 -3,4 -2,6 1
0,5 1 1,5 2 2,5
Diagramm 16: Paverysat; Delta P; 5 min
Paverysat Delta AUC 5min
-250
-200
-150
-100
-50
0
50
Paverysat Chelidonin mg /ml
Del
ta A
UC
in m
m H
g
Corpus
Isthmus
Corpus -35 20 -2,8 -152,8 -91
Isthmus -64 -103 -141,3 -231,3 -53,4
0,5 1 1,5 2 2,5
Diagramm 17: Paverysat; Delta AUC; 5 min
51
Dolantin® zeigt insbesondere im 5- Minuten Intervall nach Medikamentengabe einen
hemmenden Effekt auf die Aktivität der Gebärmutter. Vor allem bei einer Dosis von 5
mg/ml Pethidin konnten für Corpus und Isthmus signifikante Werte erzielt werden
(siehe Diagramm 20 und 21). Da bei Auswertung des 10- Minuten Intervalls, bis auf
eine Ausnahme, keine Signifikanz mehr erreicht werden konnte und außerdem
insgesamt der kontraktions- hemmende Effekt geringer ausfällt, ist von einer kurzen
Wirkdauer von Dolantin® am Uterus auszugehen (siehe Diagramm 18 und 19).
Dolantin Delta P 10 min
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
Dolantin mg/ml
Del
ta P
in
m m
H g
Corpus
Isthmus
Corpus -0,59 -0,94 -0,39
Isthmus 0,25 -1,38 -1,9
0,5 5 10
Diagramm 18: Dolantin; Delta P; 10 min
Dolantin Delta AUC 10 min
-200
-100
0
100
200
Dolantin mg/ml
Del
ta A
UC
in m
m H
g
Corpus
Isthmus
Corpus -84,83 -120,57 96
Isthmus -64,57 -127,84 7,7
0,5 5 10
Diagramm 19: Dolantin; Delta AUC; 10 min
52
Dolantin Delta P 5min
-3,5
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
Dolantin mg/ml
Del
ta P
in m
m H
g
Corpus
Isthmus
Corpus -1,72 -1,56 -0,85
Isthmus 0,32 -2,29 -2,98
0,5 5 10
Diagramm 20: Dolantin; Delta P; 5 min
Dolantin Delta AUC 5min
-200
-100
0
100
Dolantin mg/ml
Del
ta A
UC
in m
m H
g
Corpus
Isthmus
Corpus -92,7 -123,9 34,5
Isthmus -39,2 -168,8 -23,32
0,5 5 10
Diagramm 21: Dolantin; Delta AUC, 5 min
Novaminsulfon- ratiopharm® 1 wies an beiden Messelektroden nur bei einer Dosierung
von 5 mg/ml Metamizol im 5- Minuten Intervall sowohl für die absoluten
Druckunterschiede, als auch für das Druckintegral eine signifikante Reduktion der
Uterusaktivität auf (siehe Diagramm 24 und 25). Lediglich bei Betrachtung des
Druckintegrales für 250 mg/ml Metamizol ist im 10- Minuten Intervall eine Signifikanz
der Kontraktionshemmung für beide Drucksensoren zu verzeichnen (siehe Diagramm
22 und 23). Insgesamt zeigt Metamizol jedoch keinen nennenswerten hemmenden
Effekt auf die Uterusaktivität.
53
Novalgin Delta P 10 min
-3,5
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
Novalgin mg/ml
Del
ta P
in m
m H
g
Corpus
Isthmus
Corpus -0,97 0,13 0,18 -0,61
Isthmus -0,55 -3 0,61 -0,88
5 50 100 250
Diagramm 22: Novalgin; Delta P; 10 min
Delta AUC Novalgin 10 min
-300
-250
-200
-150
-100
-50
0
50
100
Novalgin mg/ml
Del
ta A
UC
in m
m H
g
Corpus
Isthmus
Corpus -124,2 -36,7 -14,2 -196,9
Isthmus -15 -281 37,8 -195,5
5 50 100 250
Diagramm 23: Novalgin; Delta AUC; 10 min
Novalgin Delta P 5 min
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
Novalgin mg/ml
Del
ta P
in m
m H
g
Corpus
Isthmus
Corpus -1,29 -0,13 0,34 -0,9
Isthmus -1,52 -1,46 1,06 -0,52
5 50 100 250
Diagramm 24: Novalgin; Delta P; 5 min
54
Novalgin Delta AUC 5 min
-200
-150
-100
-50
0
50
100
Novalgin mg/ml
Del
ta A
UC
in m
m H
g
CorpusIsthmus
Corpus -102,5 -59,4 1,4 -141,2
Isthmus -103,6 -13,2 41 -98,8
5 50 100 250
Diagramm 25: Novalgin; Delta AUC; 5 min
Da Paveriwern® nach Untersuchung von 6 Organen bei jeder Dosierung und an beiden
Messpunkten eine eindeutige Tendenz zur Kontraktionszunahme zeigte, wurde, auch
auf Grund der Fülle an bisher erfolgreich erhobenen Daten, auf weitere Versuche und
eine ausführliche Auswertung bzgl. Paveriwern® verzichtet.
5. Diskussion
Wie bereits eingangs beschrieben sind viele verschiedene Faktoren für den Erfolg der
IVF bzw. zur Optimierung der Embryotransfer- Technik zu beachten. Insbesondere die
hormonabhängige Grundaktivität der Gebärmuttermuskulatur und die Auslösung
uteriner Kontraktionen während der Keimimplantation sind wohl für die geringe
Schwangerschaftsrate von nur ca. 20 % nach Embryotransfer mitverantwortlich (3, 4, 5,
6, 7, 28, 29, 55, 76). Laut Mansour et al. sind die wichtigsten Schlüsselfaktoren zur
Verbesserung der Transfertechnik, die Vermeidung zusätzlicher uteriner Kontraktionen,
eine genaue Untersuchung der anatomischen Verhältnisse des Uterus, die Entfernung
von zervikalem Schleim sowie die sichere Passage des Muttermundes und die
anatomisch korrekte Implantation des Embryos (55). Die uterine Kontraktilität
unterliegt, während des gesamten weiblichen Zyklus, einer komplexen hormonellen
Steuerung. Insbesondere die Steroidhormone Östrogen und Progesteron spielen hierbei
in unterschiedlicher Ausprägung die entscheidende Rolle (4).
55
Eine adäquate Uterusaktivität ist für den Erfolg der spontanen sowie der artifiziellen
Fertilisation unumgänglich, so dass das Verständnis dieser Zyklus- abhängigen Abläufe
und die Möglichkeit der medikamentösen Beeinflussung hoffentlich in Zukunft die
Schwangerschaftsrate nach IVF weiter verbessern wird (6). Viele Autoren beschreiben
in der späten Follikelphase kurz vor der Ovulation einen Östrogen- abhängigen Anstieg
der Frequenz der Uteruskontraktionen (1, 4, 6, 19, 20, 27, 29, 51). Diese Kontraktionen
gehen nach Ultraschallanalyse hauptsächlich von der subendometrialen Muskelschicht
der Gebärmutter aus. Zu diesem Zeitpunkt finden sich vorwiegend retrograd gerichtete
Kontraktionen, die vor allem nach Kohabitation für den schnellen Samentransport von
der Zervix bis in das distale Ende der Tuben, wo die Befruchtung der reifen Eizelle
stattfinden soll, verantwortlich sind (15, 21, 28). Nach der Ovulation folgt in der
mittleren Lutealphase eine Zeit der relativen „Ruhe“ (4, 20, 46). Fanchin et al.
beschreiben eine negative Korrelation zwischen der Kontraktionsfrequenz und der
Serumkonzentration von Progesteron (29). Heute weiß man, dass ein ausreichend
relaxiertes Myometrium zum Zeitpunkt der Keimimplantation für eine erfolgreiche
Reproduktion ausgesprochen wichtig ist (4, 5, 6, 28, 29, 41). Zur Messung von Qualität
und Quantität der Uteruskontraktionen während verschiedener Phasen des
Menstruationszyklus stehen die invasive intrauterine Druckmessung mit Tip- Kathetern
sowie der trans- vaginale Ultraschall zur Verfügung (4, 6). Die Vorteile des Ultraschalls
sind neben der nicht- invasiven Technik, die Möglichkeit einer Richtungsbestimmung
der Kontraktionen und einer schicht- spezifischen Analyse der beteiligten
Muskelschichten (6). Der Embryotransfer wird heute routinemäßig trans- zervikal
durchgeführt. Somit stellen der Muskeltonus der Zervix und vor allem des inneren
Muttermundes, der zervikale Schleim sowie anatomische Variationen, ein
Passagehindernisse bei der Einführung des Katheters dar (55, 76). Bis zu 15% der zu
transferierenden Embryonen konnten direkt nach durchgeführtem Transfer am äußeren
Muttermund, an der Katheterspitze, oder aber am Spekulum nachgewiesen werden (68).
Allein durch die Manipulation der Zervix mit dem Spekulum kommt es zu einem
Anstieg der Serumkonzentration von Oxytocin und folgerichtig zu einem Anstieg der
Uteruskontraktilität (25, 55).
56
Es ist also möglich, dass der Uterus die transplantierten Embryonen unmittelbar oder
verspätet, auf Grund der provozierten inadäquaten Uterusaktivität, ausstößt und somit
eine mögliche Schwangerschaft verhindert wird (58, 68). Das körpereigene Hormon
Oxytocin wird klinisch zur Weheninduktion eingesetzt und ist eine der stärksten utero-
tonischen Substanzen mit einem weiten Spektrum an zentralen und peripheren
physiologischen Effekten (2, 11, 12, 14, 40, 56, 62, 73, 83, 87).
Daher sollte bei der Durchführung der IVF in jedem Fall auf eine behutsame und sanfte
Arbeitsweise geachtet werden, um zusätzlichen Stimulationen der Zervix und des
Endometriums vorzubeugen (55). Ist es auf Grund schwieriger anatomischer
Verhältnisse unumgänglich, zur Einführung des Katheters invasivere Instrumente, wie
z.B. eine Forzeps- Zange, zu Hilfe nehmen zu müssen, sollte man auch den zeitgleichen
Einsatz von tokolytisch wirksamen Oxytocin- Rezeptor Antagonisten in Erwägung
ziehen. Hierfür stehen unter anderem Barusiban und Atosiban als potente und effektive
Medikamente zur Abschwächung der zusätzlich durch Oxytocin induzierten
Kontraktionen zur Auswahl (54, 69).
Das Ziel dieser Arbeit war es nun, einen weitgehend neuen experimentellen Ansatz zur
Unterdrückung spontaner oder induzierter Uteruskontraktionen, zum Zeitpunkt des
Embryotransfers in der IVF, am Modell des perfundierten Schweineuterus zu
untersuchen und hiermit zur weiteren Verbesserung der Schwangerschaftsrate nach IVF
beizutragen. Somit wurde in dieser Arbeit die Fähigkeit, verschiedener synthetisch
hergestellter oder pflanzlich gewonnener, neurotroper und muskulotroper Spasmolytika,
zur Relaxierung der glatten Gebärmuttermuskulatur getestet.
Taneike et al. konnten 1991 zeigen, dass die zirkulär angeordnete Muskelschicht der
Gebärmutter hauptsächlich cholinerg innerviert wird und das Stratum circulare mit
muscarinischen M3- Cholinozeptoren ausgestattet ist (82). Kitazawa et al. benutzten
Acetylcholin und Carbachol zur Induktion von Kontraktionen im Myometrium des
Schweins und konnten diese erfolgreich mit Atropin kompetitiv antagonisieren (44).
In einer Studie von Liao et al. wird eine Affinität von Butylscopolamin (Buscopan®) zu
den cholinergen M- Rezeptoren im isolierten Uterus der Ratte beschrieben. Es konnte
jedoch auch gezeigt werden, dass sowohl Atropin als auch
57
Butylscopolamin nur zur Antagonisierung von Acetylcholin- induzierten Kontraktionen
fähig sind und somit keine Beeinflussung spontaner Kontraktionen zu beobachten ist
(52). Buscopan® wird in der klinischen Medizin und Geburtshilfe häufig zur
Behandlung schmerzhafter Spasmen der glatten Muskulatur eingesetzt und wurde daher
in dieser Arbeit als Vertreter der neurotropen Spasmolytika am perfundierten
Schweineuterus untersucht.
Bei Betrachtung der Ergebnisse zeigt Buscopan® auch hier, am isolierten Organ,
keinen hemmenden Einfluss auf spontane Uteruskontraktionen. Es konnte sogar bei
einer Dosierung von 4 mg/ml Buscopan® eine leichte Zunahme des Muskeltonus
festgestellt werden. Dies kann man sich vielleicht aus pharmakologischer Sicht mit dem
Phänomen des partiellen Agonismus einer eigentlich kompetitiv- antagonistisch
wirkenden Substanz am Rezeptor, bei Abwesenheit eines Agonisten, erklären (42). Es
ist also anzunehmen, dass am isolierten und denervierten Organ, also bei weitgehendem
Fehlen von Acetylcholin, für Buscopan® kein antagonisierender Effekt zu erwarten ist.
Diese Annahme wurde bestärkt, nachdem in einer zusätzlich durchgeführten kleinen
Versuchsreihe bei insgesamt 4 Organen, durch Carbachol induzierte uterine
Kontraktionen nach Gabe von Buscopan® deutlich antagonisierbar waren (Bsp.: siehe
Diagramm 26).
Carbachol 1 umol + Buscopan 10mg/ml
-10
0
10
20
30
40
50
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
Zeit in s
Dru
ck in
mm
Hg
ICP1
ICP2
Carbachol 1umolBuscopan 10mg/ml
Carbachol 1umol
Buscopan 10mg/ml
Diagramm 26: Carbachol 1µmol + Buscopan® 10 mg/ml
58
Carbachol ist ein Carbaminsäure- Ester und führt wie Acetylcholin zu einer
Motilitätszunahme glatter Muskulatur. Der Effekt ist jedoch insgesamt stärker und
insbesondere die häufig zu beobachtende Bradykardie führte 2003 dazu, dass Carbachol
aus dem Handel genommen wurde (42). Das Beispiel zeigt einen typischen
Kurvenverlauf dieser Versuche. Nach Applikation von 1µmol Carbachol ist eine
eindeutige Zunahme der Kontraktionen zu beobachten, die nach kurzer Zeit, durch die
Gabe von 10 mg/ml Buscopan®, nahezu vollständig antagonisierbar war. Da Carbachol
nur sehr langsam von den zuständigen Cholinesterasen inaktiviert werden kann (42),
kommt es nach einiger Zeit zum Re- entry der Wirkung. Im weiteren Verlauf ist die
Rezeptor- Liganden Bindung für Carbachol gesättigt und eine zusätzliche Applikation
von Buscopan® zeigt keinen nennenswerten Effekt mehr.
Somit ist es offensichtlich notwendig die Rolle von Buscopan® für die IVF in einer
in- vivo Studie unter physiologischeren Bedingungen, bzgl. der Innervation der
Gebärmutter, zu untersuchen.
Bei Betrachtung der Ergebnisse von Belladonnysat® Bürger, mit dem Wirkstoff
Atropin, lassen sich im Grunde ähnliche Bewertungsmaßstäbe, wie bei Buscopan®,
anlegen. Jedoch ist der Inhaltsstoff Atropin der Hauptvertreter der parasympatholytisch
wirkenden Substanzen und besitzt eine höhere Affinität zu den M- Cholinozeptoren als
Butylscopolamin (42, 52). Somit lässt sich vielleicht auch die signifikante Reduktion
der Uteruskontraktionen bei einer Konzentration von 0,2 mg/ml Atropin erklären. Es ist
wohl anzunehmen, dass residuale Mengen von Acetylcholin auch nach Organentnahme
noch im Gewebe vorhanden sind, um die Atropin bei entsprechender Dosierung am
Rezeptor konkurrieren kann.
Spasmalgan® erwies sich in dieser Studie in jeder Form mit Abstand als am besten
geeignet, spontane Uteruskontraktionen zu hemmen und den Tonus der glatten
Muskulatur signifikant zu senken. Es konnten für alle untersuchten Dosierungen und
erhobenen Daten eindeutig signifikante P- Werte (� � 0,05) erzielt werden. Der
Wirkstoff Denaverin ist eine dem Papaverin (siehe oben) verwandte Substanz. Einige
Arbeiten zu Papaverin erklären den spasmolytischen Effekt an der glatten Muskulatur,
59
mit einer Blockade chemosensibler Calciumkanäle der Zellmembran sowie einer
zusätzlichen Blockade sog. Calcium-„leakage“ channels der Zellwand, die vor allem für
die Aufrechterhaltung des Grundtonus der Muskulatur verantwortlich sind (33, 34, 81).
Galkin et al. beschreiben auch die Existenz von „slow electroexcitable calcium
channels“ in der Zellmembran, die ebenfalls von Papaverin blockiert werden.
Unter der Wirkung von Papaverin kommt es neben der Reduktion der Kontraktilität zu
einem Anstieg der extrazellulären Calciumkonzentration. Dies geschieht einerseits
durch eine Hemmung des Calcium- Uptake sowie andererseits durch eine verstärkte
Ausschleusung von intrazellulärem Calcium ins sarkoplasmatische Retikulum bzw. in
den Extrazellularraum (33, 34, 81). Somit lässt sich also die muskulotrope Wirkung von
Spasmalgan® eindeutig auf eine Beeinflussung des Calciumstoffwechsels der glatten
Muskulatur zurückführen.
Die Resultate bezüglich Spasmalgan® bieten also viele hoffnungsvolle
Voraussetzungen einen positiven Effekt auf die beschriebenen Probleme der IVF zu
haben, was jedoch zukünftig in einer klinischen Studie zu beweisen wäre.
Die Untersuchungen mit Paverysat® forte N, dessen Papaverin- artiges Hauptalkaloid
Chelidonium für die muskulotrope Komponente der Spasmolyse verantwortlich ist,
zeigen mehrere interessante Aspekte. Einerseits konnte die vom Hersteller angegebene
Induktion uteriner Kontraktionen mit allseits signifikanten Ergebnissen nachvollzogen
werden, andererseits zeigte Paverysat® aber auch, vor allem für eine Dosierung von 2
mg/ml Chelidonium, eine signifikante Hemmung der Uterusaktivität. Auf Grund der
lückenhaften Studienlage zu diesem pflanzlichen Vertreter der muskulotropen
Spasmolytika, war es dem Autor nicht möglich eine wissenschaftliche Erklärung für
diese paradoxe Wirkweise zu finden. Der mögliche Einsatz von Paverysat® zur
Vermeidung von Kontraktionen während des Embryotransfers in der IVF scheint aber
dennoch, auf Grund der kontraktions- fördernden Wirkkomponente, ungeeignet zu sein.
Jedoch stellt sich hier die Frage, ob nicht die Fähigkeit dieses Medikaments zur
Kontraktionsauslösung einen interessanten und neuen Aspekt zur Unterstützung des
schnellen gerichteten Samentransports, nach stattgehabter Kohabitation oder artifizieller
Insemination, offen legt. So könnte man als ersten Schritt, unter Berücksichtigung der
hepatischen Nebenwirkungen, in einer klinischen Studie an Männern versuchen,
60
Chelidonium, nach längerer Einnahme von Paverysat®, in der Samenflüssigkeit
nachzuweisen, um anschließend, in einem zweiten Schritt, nach artifizieller
Insemination im günstigsten Fall einen Anstieg der Uteruskontraktionen z.B. im
perfundierten Schweineuterus verzeichnen zu können. Dies wäre bei positiven
Resultaten eine innovative Möglichkeit für den Mann die Chance auf eine
Wunschschwangerschaft der Frau zu erhöhen.
Pethidin (Dolantin®) wird als einzigem Vertreter der Opioide eine spasmolytische
Wirkkomponente zugeschrieben. Die Resultate zeigen vor allem für einen kurzen
Zeitraum von 5 Minuten nach Medikamentengabe, bei einer Dosierung von 5 mg/ml
Pethidin, eine signifikante Reduktion der Uterusaktivität. Insgesamt ist der
kontraktions- hemmende Effekt, verglichen mit Spasmalgan®, als eher gering
einzustufen. Diese Tatsache und insbesondere das zusätzlich schmerzlindernde und
sedierende Wirkspektrum von Dolantin® ergeben zusammen ein interessantes
Wirkprofil dieser Substanz. Frauen verspüren bei einer Manipulation mit dem IVF-
Katheter im Fundusbereich suprapubische Schmerzen und Missempfindungen, die
wiederum zur Initiierung uteriner Kontraktionen führen sollen. De Kretzer et al.
konnten 1973 in einer klinischen Studie keinen Vorteil für Pethidin alleine zur
Verbesserung der Schwangerschaftsrate nach IVF nachweisen (18). Es ist jedoch
vorstellbar, dass sich bei kombinierter Applikation von Pethidin und z.B. Spasmalgan®
während des Embryotransfers positive Effekte addieren und ergänzen.
Wie bereits erwähnt zeigte Paveriwern®, als pflanzlicher Vertreter morphinhaltiger
Spasmolytika, eher eine Tendenz zur Steigerung der Uterusaktivität. Die lindernde
Wirkung bei krampfartigen Magen- Darm Beschwerden ist wohl auch indirekt viel
mehr der analgetischen Wirkung, als einer direkten spasmolytischen Wirkung an der
glatten Muskulatur zu verdanken.
Pérez et al. konnten 1995 in einer in- vitro Studie an Rattenuteri keinen
spasmolytischen Effekt von Metamizol auf Prostaglandin F2� oder Methacholin
induzierte Kontraktionen beobachten, jedoch nach Dauerinfusion mit CaCl2-Lösung
eine Inhibition der Uterusaktivität durch Metamizol.
61
Somit lässt sich vermuten, dass die Relaxation glatter Muskulatur nach Gabe von
Metamizol auf eine Hemmung des transmembranösen Calcium- Influx zurückzuführen
ist (67). Bei Betrachtung der Ergebnisse zu Novaminsulfon® kann man leider nur bei
einer Dosierung von 5 mg/ml Metamizol im 5 Minuten Intervall von einer signifikanten
Reduktion der Uterusaktivität ausgehen. Um nun den Calcium- abhängigen
spasmolytischen Effekt von Novaminsulfon® an der glatten Muskulatur des
Schweineuterus weiter abzuklären, könnte man zukünftig, in Anlehnung an die Studie
von Pérez et al., die Wirkung von 5 mg/ml Metamizol auf steigende Konzentrationen
von CaCl2 untersuchen. An Hand dieser Ergebnisse scheint Novaminsulfon® jedoch
keine entscheidende Potenz zur Verbesserung der Schwangerschaftsrate nach IVF zu
besitzen.
Zusammenfassend ist also festzustellen, dass die in dieser Studie zur Untersuchung der
Inhibition spontaner und/oder Oxytocin- induzierter Kontraktionen des perfundierten
Schweineuterus angewandten und in der klinischen Medizin und Naturheilkunde häufig
eingesetzten, aus mehreren Medikamentengruppen unterschiedlichster
Pharmokodynamik stammenden, spasmolytischen Medikamente teilweise interessante
sowie viel versprechende neue Ansätze zum Einsatz in der Reproduktionsmedizin
bieten. Insbesondere sind hier die hervorragenden und signifikanten Resultate für das
muskulotrope Spasmolytikum Spasmalgan® sowie die interessanten Aspekte bezüglich
des pflanzlichen Vertreters der krampflösenden Medikamente Paverysat® zu erwähnen.
Frühere klinische Studien zur Untersuchung einzelner Medikamente, wie Pethidin,
Ritodrin, NSAIDS und Glyceryltrinitrat (NO- Donator) alleine (18, 57, 68, 76), konnten
bisher keine Verbesserung der Schwangerschaftsrate nach Embryotransfer beobachten
lassen.
Wenn man auch in Zukunft versuchen möchte medikamentös auf die Erfolgsrate nach
IVF Einfluss zu nehmen, sieht der Verfasser dieser Arbeit, auf Grund der Komplexität
der verschiedenen physiologischen Vorgänge, die den Muskeltonus der Gebärmutter
sowie die Qualität und Quantität der Uteruskontraktionen steuern, eher in der
Kombination mehrerer Medikamente eine Erfolg versprechende Perspektive.
62
So könnte man z. B. die muskulotrop relaxierende Wirkung von Spasmalgan® und den
analgetisch, sedierenden sowie leicht spasmolytischen Effekt von Dolantin®, mit einem
OT- Rezeptorantagonisten kombinieren, um so die Gebärmutter auf mehreren Ebenen
optimal auf den Zeitpunkt des Embryotransfers vorzubereiten sowie auch zusätzlich
iatrogen induzierten Kontraktionen entgegenwirken zu können.
Neben allen prospektiven medikamentösen Optionen zur Verbesserung der
IVF- Technik dürfen die umsichtige sowie sanfte Durchführung des Embryotransfers
zur Vermeidung unnötiger Uterusaffektionen (55) und die ausgeprägte hormonelle
Steuerung des weiblichen Zyklus als Schlüsselfaktoren für die zukünftige
Weiterentwicklung der Reproduktionsmedizin keinesfalls außer Acht gelassen werden.
Abschließend soll darauf aufmerksam gemacht werden, dass mit dieser Arbeit, zum
wiederholten Mal, die Eignung des erprobten Perfusionsmodells zur Untersuchung der
Uterusfunktion unter verschiedenen Bedingungen bewiesen werden konnte.
63
6. Literaturverzeichnis
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7. Abkürzungsverzeichnis
�: Signifikanz
µmol: mikromolar
A.: Ampere
Abb.: Abbildung
ATP: Adenosintriphophat
AUC: Area under the curve
Bsp.: Beispiel
bzgl.: bezüglich
bzw.: beziehungsweise
ca.: circa
CaCl * 2 H2O: Calciumchloriddihydrat
cAMP: cyclisches Adenosinmonophosphat
cm: Zentimeter
CO2: Kohlendioxid
COX: Cyclooxygenase
d.h.: das heißt
Delta: Unterschied
DAG: Diacylglycerin
F: Kraft
Fa.: Firma
FSH: Follikel- stimulierendes Hormon
g: Gramm
Glukose * H2O: Glukosemonohydrat
GnRH: Gonadotropin- releasing hormon
h: Stunde
HCO3: Bikarbonat
i. v.: intravenös
ICP: Messelektrode
Int.: international
IP3: Inositoltriphosphat
74
IUP: intrauteriner Druck
IVF: in- vitro Fertilisation
KCL: Kaliumchlorid
l: Liter
LH: luteinisierendes Hormon
mg: Milligramm
MgCl2: Magnesiumdichlorid
min: Minute
ml: Milliliter
mm: Millimeter
mmHg: Millimeter Quecksilbersäule
mmol: millimolar
Na2HPO4 : Dinatriumhydrogenphosphat
NaCl: Natriumchlorid
NaH2PO4 * H2O: Natriumdihydrogenphosphat- monohydrat
NaHCO3: Natriumbikarbonat
NO: Stickstoff
NSAID: Non- steroidal anti-inflammatory drugs
O2: Sauerstoff
P: Druck
pO2: Sauerstoffpartialdruck
s: Sekunde
s: Weg/Strecke
Tab.: Tabelle
V: Volt
W: Arbeit
WHO: World Health Organization
z. B.: zum Beispiel
ZVD: zentraler Venendruck
75
8. Danksagung
Für die Ermöglichung dieser Promotionsarbeit an der Frauenklinik der Universität
Erlangen- Nürnberg in der Abteilung für Endokrinologie und Reproduktionsmedizin
möchte ich dem Direktor der Klinik, Herrn Prof. M.W. Beckmann, herzlich danken.
Besonderer Dank gilt auch meinem Doktorvater, Herrn PD. Dr. rer. nat. Ralf Dittrich,
für die Bereitstellung des Themas und hervorragende Einführung sowie seine stetige
Förderung und kontinuierliche Betreuung meiner Arbeit.
Ebenso möchte ich dem gesamten Team des endokrinologischen Labors und
insbesondere Herrn PD. Dr. med. Andreas Müller und Frau Inge Hoffmann für Ihre
großartige menschliche und ideenreiche Unterstützung ganz herzlich danken.
Außerdem danke ich meinen Vorgängern im Doktorandenteam, Herrn Dr. med.
Theodoros Maltaris und Herrn Dipl. ing. Siegfried Müller, für die wissenschaftlichen
Vorlagen zu meiner Arbeit, die technische Hilfestellung sowie die immer
hervorragende Zusammenarbeit und eine schöne gemeinsame Zeit.
Ganz besonderer Dank gilt meinen lieben Eltern, meiner Schwester und Familie für die
Ermöglichung meines Studiums und Ihre stetige Unterstützung während der letzten
Jahre.
Für den motivierenden Antrieb und das Durchhaltevermögen beim Verfassen der
Dissertation, möchte ich außerdem meinen Freunden und Herrn Daniel Spachtholz
sowie Herrn Dr. rer nat. Jochen Dittmann, von Herzen danken.
76
9. Lebenslauf
Name: Julian Künzel
Geburtsdatum: 05. Februar 1983
Geburtsort: Naila
Staatsangehörigkeit: deutsch
Konfession: evangelisch
Familienstand: ledig
Eltern: Dr. Achim Künzel
Zahnarzt
Dr. Marion Weigel- Künzel
Zahnärztin
Schulausbildung: Grundschule Krötenbruck von 1989 bis 1993
Jean- Paul Gymnasium Hof von 1993 bis 2002
Erwerb der allgemeinen Hochschulreife
im Juni 2002
Studium: Studium der Humanmedizin
an der Friedrich- Alexander- Universität Erlangen
von April 2003 bis Juni 2009.
Staatsexamen im Mai 2009
Beruf: Seit 1. Juli 2009 Assistenzarzt an der Universitätsklinik
für Hals- Nasen- Ohrenheilkunde und Kopf- Hals
Chirurgie in Erlangen