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Aus der Sicht des Sozialpädiaters - Was soll ein Medizinisches Zentrum für Erwachsene mit
geistigen Behinderungen und schweren Mehrfachbehinderungen (MZEB) leisten?
21.11.2014
Dr.med. Burkhard Mehl, Institutsdirektor Sozialpädiatrisches Institut – Kinderzentrum Bremen
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Sozialpädiatrische Zentren
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• nach § 119 SGB V: institutionelle Sonderform interdisziplinärer ambulanter Krankenbehandlung unter ärztlicher Leitung
• Auftrag: Untersuchung und Behandlung von Kindern und Jugendlichen im Kontext mit dem sozialen Umfeld einschließlich der Beratung und Anleitung von Bezugspersonen
• Behandlungsspektrum: insbesondere Krankheiten, die Entwicklungsstörungen, drohende und manifeste Behinderungen sowie Verhaltens- oder seelische Störungen jeglicher Ätiologie bedingen
• Voraussetzung: interdisziplinär, multiprofessionell
• „High-End-Versorger“ im Netzwerk ambulanter und stationärer Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Entwicklungsstörungen / Behinderungen
• Aktuell 146 bestehenden Sozialpädiatrischen Zentren in Deutschland
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Aufgaben und Ziele eines SPZ
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• Interdisziplinäre Diagnostik, Behandlungsplanung , Beratung und Therapie
• Koordination ärztlicher, psychologischer, therapeutischer, sozialer und pädagogischer Tätigkeit
• Verlaufsuntersuchungen und Begleitung des Patienten und seiner Familie bei kindheitslang bis zum 18. Lebensjahr
• umfassende Linderung der Folgen entwicklungsneurologisch bedingter Erkrankungen; Nutzung der Ressourcen des Patienten
• Förderung der Persönlichkeitsentwicklung und Selbstständigkeit der Kinder und Jugendlichen
• Stärkung der familiären Ressourcen
• Verbesserung des Krankheitsbewältigungsprozesses und der Lebensqualität für den Patienten wie für die Familie
• Sicherung/Optimierung der sozialen Integration in Familie und Umfeld
• Vernetzung mit anderen Institutionen und Behandlern
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Professionen des SPZ-Teams
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• Pädiatrie / Neuropädiatrie • (Entwicklungs- und Neuro-)Psychologie / Psychotherapie • Physiotherapie • Logopädie • Ergotherapie • Musiktherapie • Heilpädagogik • Sozialarbeit • Organisation, Sekretariat, Schreibbüro
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Sozialpädiatrische Zentren
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• Flächendeckendes Angebot (146 Zentren)
• Ca. 250.000 Kinder-und Jugendliche / Jahr
• Breites Behandlungsspektrum
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Behandlungsspektrum (Diagnosen) im SPI
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Haupt-Diagnosen 2008 – 2014 (ca. 9000 Patienten)
ICD10 Hauptdiagnose in %
F83, F88, F89 Entwicklungsstörung, allgemein 26,0%
F80 Sprachentwicklungsverzögerung 11,7%
F81 Schulprobleme 10,9%
F91 - F93 Verhaltensstörungen 9,7%
F82 Störung motorischer Funktionen 8,6% F90 ADHS 7,4%
P07Z Z.n. Frühgeburtlichkeit 6,7%
F70 - F79 Intelligenzminderung 5,0%
F84 Autismus 2,7%
F94, Z61 Deprivation, Eltern-Kind-Interaktionsstörung 2,0%
Q9x (V.a.) genetisches Syndrom 1,9%
G40 Neurologische Störung / Epilepsie 1,2%
Q90 Down-Syndrom 1,1%
F98.2 Fütterstörungen 1,1%
H90, H54 Einschränkungen Hören / Sehen 0,9%
Q05 Spina bifida 0,2%
G80 Cerebralparese 2,4%
G70 - G73 Neuromuskuläre Erkrankung 0,6%
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Haupt-Diagnosen 2008 – 2014 (ca. 9000 Patienten)
ICD10 Hauptdiagnose in %
F83, F88, F89 Entwicklungsstörung, allgemein 26,0%
F80 Sprachentwicklungsverzögerung 11,7%
F81 Schulprobleme 10,9%
F91 - F93 Verhaltensstörungen 9,7%
F82 Störung motorischer Funktionen 8,6% F90 ADHS 7,4%
P07Z Z.n. Frühgeburtlichkeit 6,7%
F70 - F79 Intelligenzminderung 5,0%
F84 Autismus 2,7%
F94, Z61 Deprivation, Eltern-Kind-Interaktionsstörung 2,0%
Q9x (V.a.) genetisches Syndrom 1,9%
G40 Neurologische Störung / Epilepsie 1,2%
Q90 Down-Syndrom 1,1%
F98.2 Fütterstörungen 1,1%
H90, H54 Einschränkungen Hören / Sehen 0,9%
Q05 Spina bifida 0,2%
G80 Cerebralparese 2,4%
G70 - G73 Neuromuskuläre Erkrankung 0,6%
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Behandlungsspektrum (Diagnosen) im SPI
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Altersstruktur der Patienten
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0 - 0;11 Jahre 4,0 %
1;0 - 2;11 Jahre 11,3 %
3;0 - 5;11 Jahre 23,5 %
6;0 - 9;11 Jahre 30,7 %
10;0 - 11;11 Jahre 11,3 %
12;0 - 14;11 Jahare 11,4 %
15;0 - 17;11 Jahre 6,6 %
18;0 Jahre und älter 1,2 %
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Sozialpädiatrische Zentren
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• Flächendeckendes Angebot (146 Zentren)
• Ca. 250.000 Kinder-und Jugendliche / Jahr
• Breites Behandlungsspektrum
• Davon ca. 7% bis zum 18. Lebensjahr (17.500 Pat.)
• Bedarf (bezogen auf Diagnosen) >18-jähriger: ca. 15 – 20%
Aber: die Betreuung endet in der Regel ab dem 18. Lebensjahr
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Fortschritte der Sozialpädiatrie
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• Behandlungsergebnisse
• Lebenserwartung
• Funktionsfähigkeit
• Teilhabe
• Spezialisierte Angebote
• Interdiziplinarität
• Vernetzung
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Lebenserwartung
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• Trisomie 21: 60 Jahre
• Schwere geistige Behinderung: 59 Jahre
• Leichte geistige Behinderung: 74 Jahre
• Spina bifida: z.T. fast normal*
• Zerebralparese: 20 -> 80 J* * abhängig vom Ausprägungsgrad
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Krankheitsbewältigung bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen
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• Identitätsfindung, Autonomie, Berufs-und Lebensplanung
• Defizite: Körperfunktionen, Fähigkeiten, Aussehen
• Selbstbild, Identitätsfindung, Rollenverhalten
• Spezifische Verhaltensmuster: oppositionell, Sprunghaftigkeit, Risikoverhalten
• Probleme der Adhärenz zu medizinischen Maßnahmen
• Probleme bei Freundschaft, Partnerschaft, Ausbildung, Beruf, Wohnen, Freizeit
• Dysfunktionelle Verarbeitungsstrategien, Verschlechterung somatischer Störungen, psychische Erkrankungen
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Organische und psychische Probleme bei Kindern und Jugendlichen mit Behinderungen
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• Spina bifida • Infantile Cerebralparese (ICP) • Geistige Behinderung • Down-Syndrom
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Einige Beispiele aus der Sozialpädiatrie:
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Spina bifida
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Ursache: Entwicklungsstörung des ZNS (Verschlussstörung der primären Anlage des ZNS, dem Neuralrohr in der frühen Embryonalperiode) Folge: Schlaffe Querschnittslähmung
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Spina bifida
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In hohem Prozentsatz weitere ZNS- Fehlbildungen und Folgeprobleme: z.B. Hydrozephalus internus
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Eigenschaften der Spina bifida
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• Variabilität der Ausprägung in Bezug auf die primäre Störung und der assoziierten ZNS-Fehlbildungen o Unterschiedliche Lokalisation und Ausprägung des
primären Defekts • Dynamik im Krankheitsverlauf mit potentiell
(bedrohlicher) Progredienz in jedem Lebensalter
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Probleme bei Menschen mit Spina bifida
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Komplexe Mehrfachbehinderung durch Beteiligung vieler Organsysteme :
• Hirnnervenstörungen, Schlafstörungen
• Orthopädische Probleme (Skoliose, Fußfehlstellungen, Hüftprobleme, Kontrakturen)
• neurogene Blasenentleerungsstörungen (Harnabflussstörungen, Harnwegsinfekte, Inkontinenz)
• neurogene Darmentleerungsstörung (chronische Obstipation, Inkontinenz)
• eingeschränkte Sensibilität, verzögerte Wundheilung
• Störungen der Pubertätsentwicklung (Pubertas präcox)
• Wachstumshormonmangel
• Adipositas
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Probleme bei jungen Erwachsenen mit Spina bifida
Seite 20
Psychosoziale Problematik durch Auswirkungen des Behinderungsbildes auf alle Lebensbereiche:
• IQ-Durchschnitt bei Hydrozephalus signifikant unterhalb des Normmittelwertes
• Charakteristisch : gutes Sprachverständnis, Probleme beim Erfassen von Inhalten
• Teilleistungsstörungen der räumlich-konstruktiven Kompetenzen, im problemlösenden Denken, in Aufmerksamkeit, Konzentration, Arbeitsgeschwindigkeit, Kurz- und Langzeitgedächtnis.
• Psychosoziale Belastungen: durch organisch bedingte Einschränkungen (Mobilität, Inkontinenz etc.).
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Seite 21
Psychosoziale Problematik durch Auswirkungen des Behinderungsbildes auf alle Lebensbereiche:
• Durch hohen Betreuungs- und Pflegebedarf besonders intensive Bindung an die Eltern
• Erschwerte Ablösung vom Elternhaus und Entwicklung von Autonomie; evtl. Ablehnung wichtiger Maßnahmen als „Protest“
• Beeinträchtigung der Persönlichkeitsentwicklung durch das erlebte „Anders sein“, negative Erlebnisse (Ausgrenzung) oder fehlende Orientierungsmöglichkeit an Gleichaltrigen (Peer-roup)
• unrealistische Sichtweise bei perspektivischen Lebenszielen wie Beruf, Familie oder selbständigem Wohnen (Fehleinschätzung eigener Kompetenzen und Ressourcen)
Probleme bei jungen Erwachsenen mit Spina bifida
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Infantile Zerebralparesen (ICP)
• Häufigkeit: 1,5–2,0 pro 1.000 lebendgeborener Kinder
• gleiche Prävalenz im Erwachsenenalter (verbesserte medizinische und technische Behandlungs- und Unterstützungsmöglichkeiten)
• führt zu Störung von Bewegung, Haltung und motorischer Funktion
• Entstehungszeitpunkt der Störungen: o Pränatal (genetische, infektiöse, metabolische und toxische Störungen) o Perinatal (Früh- und Risikogeburt mit Hirnblutungen und Asphyxie) o postnatal (Infektionen und Blutungen des Gehirns)
• nicht progrediente Läsion des sich entwickelnden unreifen Gehirns
• Störungen sind permanent, aber nicht unveränderlich
• klinische Verlaufsbilder erfordern koordinierende multidisziplinäre und lebenslange Betreuung
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Formen der ICP
• Spastische CP (90% der Fälle) o Steife Lähmung von Gliedmaßen, schwache
Rumpfmuskulatur, Verstärkung der Symptomatik bei Intention
• Dyskinetische CP (6%) o Schwankende Muskelspannung, ruckartig
ausfahrende Bewegungen
• Ataktische CP (4%) o Schwere Koordinations- und
Gleichgewichtsstörungen
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Kernsymptome bei zerebralen Bewegungsstörungen
• Störung der normalen motorischen, sprachlichen und mental-kognitiven Entwicklung.
• vermindertes Bewegungsrepertoire mit stereotypen Bewegungsmustern und Koordinationsstörungen.
• Beeinträchtigung von Körperwahrnehmung und Bewegungs- und Haltungskontrolle
• funktionelle Fehlentwicklungen • strukturelle Veränderungen der Gelenke (Kontrakturen,
Deformierungen)
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Folgeerkrankungen und Komorbiditäten der ICP
• Sehstörungen • Sprachstörungen • Epilepsien • Lern- und Kognitionsschwächen • Verhaltensstörungen
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Veränderungen bei ICP während der Adoleszenz und Pubertät
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Durch körperliches Wachstum zunehmend motorische Probleme
• verminderte muskuläre Leistungsfähigkeit
• Deformierungen der Gelenke und Knochen
• Funktionsverluste motorischer Fähigkeiten (vorzeitiges biologisch-funktionelles Altern)
• zunehmender Verlust von muskulärer Flexibilität, Muskelkraft und Elastizität.
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Häufigkeit psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen mit Bewegungsstörungen
• Viele Studien, sehr unterschiedliche Studiendesigns • Psychische Störungen und Verhaltensprobleme: 10 – 35% • Häufigkeit und Ausmaß der Störung ist nicht abhängig vom Schweregrad
der Behinderung • Verhaltensauffälligkeiten bei ICP-Kindern im Vergleich zu Gesunden
(McDermott et.al. 1996)
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Zusammenhang zwischen Selbstbewertung und Depressivität bei Kindern mit Bewegungsstörungen
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Bedingungsgefüge bei der Ausbildung psychischer Störungen bei Kindern mit Körperbehinderungen
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Geistige Behinderung
• Einteilung: o Leichte Intelligenzminderung (IQ 50 – 70) o Mittelschwere Intelligenzminderung (IQ 35 – 49) o Schwere Intelligenzminderung (IQ <49)
• Häufigkeit: o 2 – 3 % Kinder und Jugendliche
• Ursachen: o Chromosomale Störungen (Down-Syndrom, Fragiles X-Syndrom etc.) o Pränatale Infektionen (Cytomegalie etc.) o Extreme Frühgeburtlichkeit mit Hirnblutungen, Hirnsubstanzschäden etc. o Schwere Anfallsleiden, Hirntumoren, Unfälle etc. o Unklare Ursachen
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Risiken für die Ausbildung psychischer Störungen bei GB
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• erschwerte Entwicklungsprozesse der Mobilität , Kognition, Kommunikation und emotionalen Selbstregulation
• Beeinträchtigung der Eltern-Kind-Beziehung (Bindungsqualität)
• Unsicherheiten im Gelingen sozialer Beziehungen mit anderen Kindern und Jugendlichen
• Gefährdung der Ausbildung eines positiven Selbstwertgefühls
• zusätzliche Belastungen der psychischen Gesundheit in Krisensituationen
• schlechtere Anpassungsfähigkeit, Strategien und Ressourcen für die Bewältigung besonderer Herausforderungen
Psychische Störungen behinderter Kinder = Störungen in der Interaktion und Beziehung zwischen dem Kind und seiner Umgebung
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Psychische Störungen bei Kindern mit geistiger Behinderung
• Häufigkeit psychischer Störungen bei geistiger Behinderung: o Bei 30 – 40% der Kinder Behandlungsbedüftigkeit
• Verhaltensstörungen: o Störungen des Sozialverhaltens o Aggressive Verhaltensstörungen o Aufmerksamkeitsstörungen
• Psychisch / psychiatrische Störungen (v.a. bei schwer GB): o Autistische Störungen o Selbstverletzendes Verhalten o Stereotypien o Depressionen
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• genetisch determinierte Entwicklungsstörung • Intrauterine Folgen:
o Entwicklungsstörung von Organsystemen und Stoffwechselprozessen
• kombinierten Entwicklungsstörung des Organismus und der Entwicklung des Kindes.
• Organfehlbildungen (manifestieren sich postpartal bzw. im frühen Kindesalter)
• komplexe Funktionsstörung durch Veränderungen der neuronalen Verarbeitung, endokriner und immunhistopatholgischer Prozesse
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Down-Syndrom / Trisomie 21
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Down-Syndrom / Trisomie 21
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• Äußere Merkmale dieser Prozesse: o verzögerte bzw. andersartige Entwicklung der
motorischen, sensorischen und kognitiven Funktionen.
• Folgen anatomischer Organstörungen führen zu o Beeinträchtigungen der Sinnesfunktionen o Störung endokrionologischer Funktionen o Entwicklungsstörungen, o Behinderungen im sozialen Miteinander o Teilhabe am gemeinsamen Leben
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Körperliche Probleme von Kindern mit Trisomie 21
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Körperliche Probleme von Kindern mit Trisomie 21
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Psychische Probleme von Kindern mit Trisomie 21
• Alzheimer‘sche Demenz • Depressionen (6 – 13%) • Autismus-Spektrumstörung (5 – 9%) • AD(H)S • Zwanghafte Langsamkeit • Herausfordernde Verhaltensweisen (v.a. bei Akzeptanzproblemen durch die Eltern)
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Psychische Probleme von Kindern mit Trisomie 21
• Alzheimer‘sche Demenz • Depressionen Symptome können gleichartig sein:
o Verlust täglicher Fertigkeiten o Schlafstörungen o Änderung des Appetitverhaltens o Apathie o Stimmungsschwankungen o Reizbarkeit, Aggressivität o Gedächtnisverlust
• Depression kann durch körperliche Erkrankungen verursacht werden: o Schilddrüsenunterfunktion, Zöliakie etc.
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Probleme in der Adoleszenz bei Jugendlichen mit Down-Syndrom
Menschen mit Down-Syndrom benötigen nach Abschluss der schulischen Förderung Unterstützung bei • der Berufsfindung (beschützende Werkstatt, berufliche Eingliederung z.B.
über Berufsbildungswerk, Belastungserprobungen etc.) • der Bewältigung von Pubertätsproblemen • Finden von Partnerschaften • Ablösung vom Elternhaus • Klärung von Wohn- und Lebensgemeinschaften • Fragen der Sexualität und Partnerschaft • sozialen Anpassungsproblemen • Auseinandersetzung mit ihrer Diagnose • Beratung bei sozialrechtlichen Fragen (z.B. Schwerbehindertenausweis,
persönliches Budget etc.)
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Jugendliche mit chronischen Erkrankungen und Behinderungen benötigen eine Transition in Einrichtungen der Erwachsenenmedizin
Aber: wohin?
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Transition
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...ist der beabsichtige und geplante Übergang Adoleszenter und junger Erwachsener mit einem chronischen physischen / medizinischen Zustand von einem kindzentrierten zu einem erwachsenenzentrierten System der Gesundheitsversorgung
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Probleme der Transition
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• Erkrankungen sind Erwachsenenmedizinern unbekannt
• Keine kompetente Fachleute bekannt / erreichbar
• Aufwändige Betreuung wird abgelehnt
• Weite Wege, kein barrierefreier Zugang
• Kinder-und Jugendärzte können schwer „loslassen“
• Eltern / Patienten haben Angst vor Veränderungen
• Administrative / finanzielle Restriktionen
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Methodik: Einbindung von drei Perspektiven: Betroffene, Angehörige, Mitarbeiter aus Einrichtungen der Eingliederungshilfe
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Pilotstudie im Auftrag der Ev. Stiftung Alsterdorf, Hamburg
„Die wohnortnahe medizinische Versorgung von Menschen mit geistiger Behinderung in zwei Hamburger Bezirken“
bei besonderer Berücksichtigung der Phase des Übergangs vom Jugend- in das Erwachsenenalter Dr. Petra Steffen, Dr. Karl Blum (DKI – Deutsches Krankenhaus-Institut) in Kooperation: Frau Professor Petra Weber (HAW – Hochschule für Angewandte Wissenschaften Hamburg) Oktober 2011
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Vertragsärztliche Versorgung
• Mangel an qualifizierten Fachärzten
• Deutliche Defizite in der psychologisch-psychiatrischen Versorgung
• Insbesondere Diagnosestellung und Symptomerkennung problematisch
• Symptomerkennung: Unterschiedliche Sicht von Mitarbeitern und Angehörigen
• Betreuer / Assistenten / Angehörigen spielen eine wichtige Rolle
• Verordnung von Medikamenten: Über- und Fehlmedikation / Zu wenig Beachtung von Wechselwirkungen oder Medikamentenunverträglichkeiten / Zu wenig Kontrolle der Medikamentenwirkung
• Schlechter Umgang der Ärzte mit behinderungsspezifischen Besonderheiten (z.B. Verhaltensauffälligkeiten), v.a. bei geistig behinderten Patienten
• Keine Barrierefreiheit
Ergebnisse
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Pilotstudie im Auftrag der Ev. Stiftung Alsterdorf, Hamburg
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Krankenhausversorgung
• schlechte Kommunikation zwischen Assistenten / Betreuern und KH- Mitarbeitern
• Nur wenige Krankenhäuser mit Erfahrung
• Fehlende Barrierefreiheit
• Zu wenig Zeit, auch aufgrund der hohen Arbeitsbelastung
• Optimierbare pflegerische Betreuung
• Eigentlich Begleitung vonnöten, aber oft nicht gegeben
• Stationsablauf für Klient inadäquat
• Räumliche Unterbringung inadäquat
• Nicht ausreichendes Angebot bei Psychiatrien bzw. Psychiater
• Meist (zu) schnelle Entlassung
Ergebnisse
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Pilotstudie im Auftrag der Ev. Stiftung Alsterdorf, Hamburg
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• MZEB = Medizinisches Zentrum für Erwachsene mit geistigen und schweren Mehrfachbehinderungen
• Fortsetzung der multiprofessionellen interdisziplinären Versorgung von Erwachsenen analog zu den SPZ
• Ziel: Verbesserung der bio-psycho-sozialen Gesundheit der Menschen zur Unterstützung ihrer Möglichkeiten zur Teilhabe am gemeinschaftlichen Leben (Inklusion)
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MZEB
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• „Dienstleistungsangebot“ für niedergelassene primär versorgende Haus- und Fachärzte
• „High-End-Versorgung“ für mehrfach und geistig Behinderte
• Grundsätzlich bleibt die Betreuung beim Niedergelassenen
• Versorgt Patienten mit speziellen komplexen Fragestellungen, die eine enge Kooperation ärztlicher und nichtärztlicher Kompetenzen erfordern („Kompetenzzentrum“)
MZEB
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Charakteristika des MZEB
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• Zeit / finanzielle Absicherung
• Spezifische Fachkenntnisse der medizinischen Professionen
• Jugendmedizinische Kenntnisse
• Medizinische Grundkenntnisse der nichtmedizinischen Professionen
• Spezifische Kommunikationsfähigkeit der Professionen (besonders bei geistig Behinderten)
• Interdisziplinäre Angebote
• Erreichbarkeit / Barrierefreiheit / Hausbesuche
• Feste Ansprechpartner
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• individuelle, anliegenorientierte Versorgung der Patienten (Diagnostik,Therapie, Beratung und Begleitung)
• Fachliche Beratung, Förderung des Fachaustausches und der Fort- und Weiterbildung/Schulung professioneller Helfer und der Selbsthilfegruppen („Kompetenzzentrum“)
• Förderung der Teilhabe mittels Beratung, Vernetzung und Begleitung
• kurative Behandlung nur in den Fällen, in denen diese nicht wohnortnahe an anderer Stelle erbracht werden kann
• Berücksichtigung von Umfeld und Lebenssituation der Betroffenen
• Stabilisierung und Stützung von Lebenssituation und Hilfesystem
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Aufgaben des MZEB
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Aufgaben des MZEB
• Mehrdimensionale Diagnostik
• Erstellung eines Behandlungs- und Hilfe-/Teilhabeplanes
• Beratung im Hinblick auf Familie, Schule und Beruf
• Beratung und Fortbildung von Fachkräften und Multiplikatoren
• Sozialberatung
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Team
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Leitender Arzt/Ärztin (z.B. Arzt/Ärztin für Neurologie, Psychiatrie oder
Rehabilitationsmedizin oder für Physikalische Medizin)
FachärztInnen
PsychologInnen / Psychotherapeuten
Physio-therapeutInnen
weitere TherapeutInnen: LogopädInnen
ErgotherapeutInnen ArbeitspädagogInnen
(ggf. KunsttherapeutIn, MusiktherapeutIn )
SozialarbeiterInnen Verwaltung
Kompetenzen werden durch eigene Mitarbeiter/-innen, Kooperations- bzw. Konsiliarverträge oder Netzwerke sichergestellt.
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Vernetzung
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Transition – Übergang vom SPZ ins MZEB
Abhängig von Art und Schwere der Behinderung unterschiedliche Transitionsmodelle:
• Einfache Übergabe an den Erwachsenenmediziner • Weiterbetreuung durch Kinderarzt / SPI • Transitionsprozess für eine Übergangszeit • SPZ und MZEB unter einem Dach • MZEB als Folgebetreuung in enger Kooperation mit dem SPZ
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Aktueller Stand
• 2 MZEB in Deutschland (Kehl-Kork, Mosbach) • §119c SGB V – Vorschlag der GMK liegt vor • Referentenentwurf des BMG liegt vor (Oktober 2014) • Zahlreiche Initiativen in den Regionen • Rahmenkonzeption der Fachverbände für Menschen mit Behinderungen
v. 6./.11.14 • Arbeitsgruppe der BAG SPZ arbeitet Konzepte für Transition verschiedener
Krankheits- und Behinderungsarten aus • Arbeitsgruppe in Bremen seit März 2012
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !