Die Arthroskopie des Radiokarpal-, Midkarpal-und distalen Radioulnargelenkes

- Eine Einführung in Diagnostik und Therapie -

1100 ARTHROSKOPIE AKTUELL

HELMUT-SIEGFRIED NEUMANN

DR. MED. HELMUT-SIEGFRIED NEUMANNLeitender Oberarzt „Arthroskopische Chirurgie“

Klinik und Poliklinik für Unfall- und Handchirurgie(Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. E. Brug)

Westfälische Wilhelms-Universität

Waldeyerstraße 1, D-48149 Münster

Tel. ++49-251-8356302Fax ++49-251-8356318

E-Mail neumanh@uni-muenster.de

DIE ARTHROSKOPIEDES RADIOKARPAL-, MIDKARPAL-

UND DISTALEN RADIOULNARGELENKES

- Eine Einführung in Diagnostik und Therapie -

Inhalt

1. Zur Entwicklung der Handgelenksarthroskopie

2. Indikation

3. Technisches Equipement

4. Anästhesieverfahren, Lagerung und Abdeckung

5. Anatomie

6. Die arthroskopischen Zugangswege

7. Ablauf der diagnostischen Arthroskopie

8. Pathologische Veränderungen des Gelenkknorpels

9. Pathologische Veränderungen der Synovialis, synoviale Impingementsyndrome

10. Pathologische Veränderungen des Discus articularis, Läsionen des TFCC

11. Pathologische Befunde an extrinsischen und intrinsischen ligamentären Verbindungen

12. Frische knöcherne Verletzungen

13. Sonstige pathologische Veränderungen

14. Komplikationen

15. Abschließende Bemerkungen zur operativen Arthroskopie bei pathologischen

Befunden im Radiokarpal-, Midkarpal- und distalen Radioulnargelenk

Literaturverzeichnis

Abb. der 1. Umschlagseite modifiziert [nach 47]

1. Zur Entwicklung der Handgelenks-arthroskopie

Schon 1931 untersuchte der Amerikaner M. S. Burman im Lei-chenversuch Handgelenke mit einer 3 mm großen Optik, sahaber keine Perspektive für die Arthroskopie von Handgelenken, dadie Befundübereinstimmung zwischen Arthroskopie und Arthro-tomie nur gering war [6].Mit der Entwicklung neuer lichtleitender Materialien Ende der60er Jahre wurde die Herstellung dünnerer Optiken mit trotzdemausreichender Lichtstärke möglich. 1971 berichtete der JapanerM. Watanabe über erste Erfahrungen nach 19 Arthroskopien desRadiokarpalgelenkes mit einem 1.7 mm durchmessenden Arthro-skop [46]. 1978 und 1981 stellte der Amerikaner L. L. Johnson sei-ne ersten Ergebnisse vor [18]. 1979 wurden erste Mitteilungen ausdem deutschsprachigen Raum von Plank bekannt [32]. 1986 leg-te der Amerikaner T. L. Whipple eine detaillierte Beschreibung derarthroskopischen Technik vor [48, 49]. Er beschrieb zahlreicheneue, an den einzelnen Strecksehnenfächern orientierte Zugän-ge und empfahl die Arthroskopie unter Distraktion des Handge-lenkes. 1992 veröffentlichte er sein Buch "Arthroscopic Surgery -The Wrist" [50], im gleichen Jahr gab H. Hempfling das erstedeutschsprachige Buch zur Handgelenksarthroskopie heraus [16].Seitdem wird die Arthroskopie des Radiokarpal-, Midkarpal- unddistalen Radioulnargelenkes zunehmend häufiger bei persistie-renden Beschwerden im Handgelenksbereich eingesetzt; all-mählich findet sie auch den Eingang beim frisch traumatisierten Pa-tienten, z. B. bei der distalen intraartikulären Radiusfraktur oder beiVerletzungen des intrinsischen Bandapparates [2, 9-11, 17, 24, 40].

2. Indikation

Die Indikation zur Durchführung einer Arthroskopie wird nach ei-ner eingehenden klinischen und apparativen Diagnostik formuliert.Dabei sind chronische Schmerzen sowie unklare Schwellungs-zustände im Bereich des Handgelenkes, abgesehen von unmit-telbar posttraumatischen oder anderen akuten Beschwerden, ei-nige der Hauptgründe, die den Patienten zum Arzt führen [1, 3, 16,21, 22, 28, 38, 40, 50].Die Erhebung der vollständigen Anamnese und die klinische Un-tersuchung mit Inspektion, Palpation, Funktions- und Stabilitäts-prüfung ist auch an diesem Gelenk selbstverständlich. Je nach kli-nischem Befund werden zunächst die sog. Standardröntgenauf-nahmen in 2 senkrecht aufeinander stehenden Ebenen durchge-führt. Spezielle Projektionen (z. B. Kahnbeinquartett) und Funk-tionsaufnahmen (z. B. p.a.-Projektionen in maximaler Ulnar- undRadialduktion) können sich anschließen. Zunehmend werdenergänzend Computertomographien (CT) und auch Magnetreso-nanztomographien (MRT) veranlaßt. Weitere diagnostische Toolswie die konventionelle Arthrographie, z.T. in Verbindung mit derMRT, sollten wegen der Invasivität des Verfahrens streng indiziertsein.Allerdings unterstreichen u. a. Hempfling und Whipple die Tatsa-che, daß trotzdem die Mehrzahl v.a. posttraumatischer - hier v. a.ligamentärer - oder degenerativer - hier v. a. chondromalazischer -Läsionen am Handgelenk nicht immer genau reproduzierbar undausreichend sicher differentialdiagnostisch dargestellt werdenkönnen [7, 16, 48-50].Die im folgenden aufgeführten Erkrankungen und Verletzungensind in die differentialdiagnostischen Erwägungen v. a. des chro-nischen Handgelenksschmerzes einzubeziehen und sind als In-dikationen zur Handgelenksarthroskopie zu sehen (Tab. 1).

3. Technisches Equipement (s. Tab. 2, 3 und 4)

Für die diagnostische Arthroskopie des Handgelenkes kommenprinzipiell die gleichen Instrumente wie für die Arthroskopie großerGelenke zur Anwendung, nur daß die Dimensionen natürlich ent-sprechend kleiner ausfallen müssen (sog. small joint set)[33, 35, 38].In der Handhabung dieser feinen Instrumente ist besondere Sorg-falt notwendig, da gerade die arthroskopische Optik sehr emp-findlich auf Biegebelastungen reagiert. Auch in der Vorbereitung(Sterilisation, Vorbereiten der Instrumententische, Beziehen der Ka-mera mit der angeschlossenen arthroskopischen Optik mit einersterilen Einmalhülle) sollte man sehr vorsichtig hantieren, umnicht die Lebensdauer des Systems drastisch zu reduzieren.Zur intraoperativen Befunddokumentation - die Video-Arthro-skopie ist Standard - kann auf einen Videoprinter, ein VHS-, S-VHS- oder, auch professionellen Ansprüchen genügend, einU-Matic-Aufzeichnungssystem zurückgegriffen werden. Auch fin-det die digitale Befunddokumentation zunehmend Eingang in denarthroskopischen Bereich, zumal die Kosten für die entspre-chende Hardware - z. B. Videosteckkarten mit der Option der Ein-zelbildaufnahme (sog. frame grabbing) und anschließender Bild-bearbeitung - deutlich gesunken sind.Zur vollständigen diagnostischen Arthroskopie gehört immer auchdie Palpation mit dem Tasthaken, der durch einen separaten, deminspektorischen Befund angepaßten Instrumentenzugang einge-führt wird.Die für arthroskopische Operationen in diesem kleinen Gelenk kon-zipierten mechanischen Instrumente sind prinzipiell so aufgebautwie übliche Faß- oder Schneidezangen, sie unterscheiden sich vondiesen nur durch ihre kleinere Dimensionierung. Man sollte sichaber vergegenwärtigen, daß zum Öffnen der Instrumente doch we-sentlich mehr Platz im Gelenk benötigt wird, als man vielleichtzunächst meint, zum anderen aber wegen der Feinheit der Bran-chen die Bruchgefahr nicht unerheblich ist.

4

Tab. 1. Indikationen zur und Möglichkeiten der Arthroskopie

Indikation Möglichkeiten der Arthroskopie

Synoviale Veränderungen PE zur Diagnosesicherung, (Teil-)SynovialektomieChondrale Läsionen (Arthrosen) Shaving, Abtragen mechanisch behindernder/instabi-

ler Korpelanteile, ggf. Methoden zur KnorpelinduktionDorsoulnares/ulnokarpales Synoviale Genese: TeilsynovialektomieImpingementsyndrom Bei diskreter Ulnaplus-Variante: Wafer-Procedure

Indikation zur UlnaverkürzungsosteotomieTFCC-Läsionen Diagnosesicherungv. a. Läsionen des Discus articularis Débridement, (Teil-)Resektion, Diskus-RefixationLigamentäre Verletzungen Beitrag zur Differenzierung zwischen dissoziierten und

nicht-dissoziierten InstabilitätenDébridement, ggf. arthroskopisch assistierte temporäreArthrodesierung

Distale (intraartikuläre) Primär: ggf. arthroskopisch gestützte FrakturversorgungRadiusfrakturen nach Beurteilung und Therapie versorgungspflichtiger

intraartikulärer VerletzungsfolgenSekundär: Débridement („Gelenktoilette“)Indikation zur Umstellungsosteotomie

Abrißfrakturen des Proc. Stabilitätsprüfung des TFCC, ggf. arthroskopischstyloideus ulnae gestützte Refixation

Indikation zur ArthrotomieScaphoidfrakturen Ggf. arthroskopisch gestützte VerschraubungScaphoidpseudarthrose Knorpelbeurteilung, ggf. proximale oder distale

PolresektionLunatummalazien Knorpelbeurteilung, ggf. (Teil-)ResektionHandgelenkszysten Ausschluß und ggf. Therapie intraartikulärer Ursachen

Ggf. arthroskopische ResektionDorsale Handgelenksganglien Ausschluß und ggf. Therapie intraartikulärer Ursachenv. a. beim Rezidiv Ggf. arthroskopische ResektionOsteochondralfrakturen Diagnosesicherung, Gelenkkörperentfernung

Ggf. Indikation zur ArthrotomieOsteochondrosis dissecans Diagnosesicherung, Gelenkkörperentfernung

Evtl. arthroskopisch gestützte RefixationKontrastmittelallergie Diagnosesicherung

Das - in aller Regel bereits vorhandene - motorgetriebene Systemsollte daraufhin geprüft werden, ob Fräsaufsätze für kleine Gelenke(small joint set) auf das Handstück aufgesetzt werden können. Esist sicherlich auch von Vorteil, wenn der Fräsaufsatz einfach ge-gen einen Bohraufsatz ausgetauscht werden kann, denn so kön-nen dann z. B. Pridie-Bohrungen vorgenommen oderKirschnerdrähte für temporäre Arthrodesen oder zur gezieltenMobilisation von Knochenfragmenten plaziert werden.Auch im Handgelenk bietet das Hochfrequenz-Chirurgiegerät(HF-Messer, Elektromesser) mit entsprechenden Mini-Haken-elektroden viele Vorteile. Allerdings sollte sein Einsatz in einer elek-trolytfreien Spüllösung (z.B. Purisole™) erfolgen.Die Lasertechnologie mit der geringen Dimensionierung der indas Gelenk einzubringenden Laserfaser ist prädestiniert für ope-rative Eingriffe in solch kleinen Gelenken. Neben Diskus(teil)re-sektionen und (Teil-)Synovialektomien können Osteophyten ab-getragen oder die partielle Resektion des Ulnaköpfchens i. S. e.Wafer-Procedure [36] vorgenommen werden.

4. Anästhesieverfahren,Lagerung und Abdeckung

Für die Anästhesie bei der Arthroskopie kleiner Gelenke stehen dieAllgemeinanästhesie, verschiedene Formen der Leitungs-anästhesie sowie prinzipiell auch die Lokalanästhesie zur Verfü-gung.Sicherlich stellt die Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) gute Be-dingungen für den Operateur zur Verfügung; sie ist jedoch ein denPatienten oft belastendes Verfahren. Im eigenen Patientengut(n=181) wurden über 80 % aller Arthroskopien des Handgelenkesin subaxillärer Plexusanästhesie durchgeführt, in nur 3 % (n=6)war dabei ein Verfahrenswechsel auf die Allgemeinanästhesie not-wendig.Die supraklavikuläre Plexusanästhesie gewinnt erst zuneh-mend Bedeutung und ist wegen der nicht unerheblichen Kompli-kationsmöglichkeiten wie Pneumo- und Hämatothorax, Media-stinal- und Hautemphysem, Punktion der A. subclavia und para-zervikaler Hämatombildung noch kein Verfahren der ersten Wahl.Auch ist prinzipiell und vom Operateur selbst durchführbar die Lokalanästhesie möglich. Allerdings wird keine Muskelrelaxa-tion erzielt, der Patient kann während einer Operation durch will-kürliche Bewegungen nicht unerhebliche intraartikuläre Läsionenprovozieren. Problematisch ist außerdem die Toleranz einerBlutsperre oder Blutleere am Oberarm, abgesehen vom psychi-schen Druck, dem der Arthroskopiker bei nachlassender odernicht ausreichend wirksamer Lokalanästhesie - und somit unru-higem Patient - ausgesetzt ist.Die Operation erfolgt in Rückenlage des Patienten auf dem Ope-rationstisch, wobei der Oberarm im Schultergelenk auf 90° ab-duziert und der Unterarm im Ellenbogengelenk auf 90° flektiert wird.Ziel der sich dann anschließenden speziellen Lagerungstechnikenist die ausreichende Distraktion der zu spiegelnden Gelenkkom-partimente (Radiokarpal-, Midkarpal- und distales Radioulnarge-lenk).Die Distraktion erfolgt im allgemeinen über sog. Mädchenfänger.Selbst wenn diese weich und flexibel sind und die Zugbelastunggleichmäßig auf ein entsprechendes Areal verteilen, ist bei allenLagerungstechniken Vorsicht geboten. Es können Verletzungender Haut, Dehnungsschäden der Hautnerven und des Kapsel-Band-Apparates der Fingergelenke auftreten, wenn die mecha-nische Traktionsbelastung unangemessen hoch gewählt wird[14, 34].

5

Tab. 2. Basisausrüstung zur Arthroskopie

Tab. 3. Ausrüstung für die diagnostische Arthroskopie

Tab. 4. Ausrüstung für die operative Arthroskopie

Ausrüstung für die operative Arthroskopie (sog. „small joint set“)Mechanische Instrumente (Ø 2,5 mm, gerade und/oder nach oben abgewinkelt)SchneidezangeFaßzange

Motorisierte Instrumente eines Shaver-Systems (Ø der Fräsaufsätze 2.5 bzw. 3 mm)Cutter, seitlich schneidend, z.B. zur (Teil-)Resektion des Discus articularisTrimmer, z.B. zur (Teil-)Synovialektomie (sog. Full radius- oder Rosenberg-Resektor)Kugelfräse, z.B. zur Bearbeitung ossärer StrukturenShaver, z.B. zur Glättung von Knorpelschichtdefekten

Hochfrequenz-Chirurgiegerät mitKabel zum Anschluß von handelsüblichen EinmalneutralelektrodenEinmalneutralelektrodeElektrodenhandgriff mit Elektrodenarretierung und 2 Fingertastern(Koagulieren, Schneiden)Mini-Hakenelektrode (sog. Elektromesser)

Weitere spezielle Instrumente/Materialien in Abhängigkeit der geplantenoperativen Maßnahmekleine Meißel zum Abtragen von Osteophyten bzw. im Rahmen der Wafer-Procedure, Materialien zur Naht oder Refixation des Discus articularisFakultativ: Laser

Abb. 1

Lagerung beifrei hängendemArm mit amOP-TischangesetzterArmstütze

BasisausrüstungOP-TischSeitlich anzubringender HandtischSystem zum Anlegen einer watteunterpolsterten Oberarmblutleere oder -sperreWasserdichte EinmalabdeckmaterialienWasserdichte OP-Kittel2 InstrumententischeDistraktionseinheit (z.B. Traction Tower)Sterile MädchenfängerSteriler HautmarkierungsstiftPunktionskanüle (22 Gauge)Einmalspritze (20 ml)11er Skalpellfeines Mosquitoklemmchen

Ausrüstung für die diagnostische ArthroskopieVideokette mit

Chipkamera mit nachregelbarem ObjektivKaltlichtquelle und KaltlichtkabelMonitor Videodokumentation (Printer, (S)-VHS, U-matic)

Spüllösung (z.B. Purisole™)Y-SchlauchsystemY-Saugschlauch30°-Weitwinkel-Optik (1.9 oder besser 2.7 mm Schaftdurchmesser)Schleuse (2.5 oder 3.8 mm Ø) mit

2 Hähnen zum gleichzeitigen Spülen und Absaugenstumpfem Obturator

Mini-TasthakenWechselstab (Wissinger rod oder Bündelnagel der entsprechenden Dicke)

Zunehmend setzt sich auch am Handgelenk die aus der Kniege-lenksarthroskopie schon bekannte Technik durch, zwar präoperativeine watteunterpolsterte pneumatische Manschette am proxima-len Oberarm anzulegen, diese aber erst dann zu füllen, wenn imFalle einer neu auftretenden Blutung auch mit dem HF-Messer kei-ne ausreichende Blutstillung vorgenommen werden konnte. DerVorteil dieser Technik mit einer Blutsperre liegt darin, daß ohneBlutleere der Unterschied zwischen den verschiedenen anatomi-schen Strukturen deutlicher hervortritt. Zum anderen erzieht sichder Arthroskopiker selbst zu einem atraumatischen intraartikulärenVorgehen [39].Großlumige, die Streckseite des Handgelenkes und der Hand-wurzel querende Venen sollten bereits vor dem Auswickeln desArmes mit einem wasserfesten Stift markiert werden, um deren Ver-letzung zu vermeiden. Somit werden lästige postoperative Nach-blutungen noch weiter minimiert.Die Desinfektion des Operationsgebietes wird, wie in der Hand-chirurgie üblich, mit ungefärbtem, steril filtriertem 80%igem Alko-hol vorgenommen.Für die Arthroskopie im flüssigen Medium ist eine Abdeckung desOperationsgebietes mit wasserdichten Einmalmaterialien erfor-derlich.Dazu werden zunächst Rumpf und Thorax des Patienten, an-schließend der Oberarm bei der Lagerung mit frei hängendem Armabgedeckt. Abschließend erfolgt die Abdeckung der Hand ein-schließlich der Mädchenfänger und der Aufhängevorrichtung mitEinmalklebetüchern (s. Abb. 2). Wesentlich einfacher gestaltet sichdie Abdeckung bei Verwendung des Traction Towers: dieser unddie Mädchenfänger sind sterilisierbar und brauchen somit nicht ab-gedeckt zu werden. Es wird lediglich ein wasserdichtes Loch-tuch über die obere Extremität bis unmittelbar zur Oberarmman-schette gezogen (Abb. 3, 4).Die Positionen von Operateur, Assistent und Operationsschwestersind mit der Lagerung des Patienten vorgegeben (Abb. 5). Es soll-ten aber der Übersicht und Ordnung halber alle Kabel und Schläu-che aus einer Richtung zum Operationstisch führen. Absaugung,Shaverwelle, Kamera- und Lichtkabel sowie das Kabel des HF-Messers werden vom Arthroskopieturm, der sich seitlich amFußende des Patienten befindet, auf einen ersten Instrumenten-tisch, der zwischen Arthroskopieturm und Handtisch steht, geführt,abrutschsicher fixiert und dort während der arthroskopischen In-terventionen zwischengelagert. Alle anderen Instrumente, auch dieShaveransätze, werden auf einem zweiten Instrumententisch be-reitgestellt und können – da sicher vor dem „Kabelsalat“ - von derOperationsschwester schnell und gezielt angereicht werden.

Erfolgt die Distraktion des Handgelenkes über ein Gegengewichtvon 3-5 kg am frei hängenden Oberarm, werden im allgemeinenan allen Fingern Mädchenfänger angebracht (Abb. 1). Ein we-sentlicher Nachteil dieser zugegeben kostengünstigen Lage-rungstechnik liegt sicherlich in der sterilen Abdeckung aller Teiledistal der Mittelhand bzw. Finger (Abb. 2). Zum anderen kann derArthroskopiker seine Ellenbogen nur auf einer schmalen Armstützeablegen, auf der ein entspanntes Operieren nicht so ohne weite-res möglich ist.

Whipple entwickelte einen sog. Traction Tower, der steril ange-reicht auf einem seitlich anzusetzenden Handtisch ruht, auf densich der Operateur auch mit seinen Ellenbogen bequem aufstüt-zen kann. Die Distraktionskraft wird wiederum über Mädchen-fänger, nun aber durch eine vom Operateur während der Opera-tion einstellbare Federwaage aufgebracht [50]. Somit wird das OP-Personal nicht mehr für Änderungen der Distraktionskraft benötigt,wie das bei der zuvor beschriebenen Technik der Fall und nichtimmer unproblematisch seitens der Sterilität ist. Zudem sind so-wohl die Ulnar- und Radialduktion als auch die Palmarflexionund Dorsalextension im Handgelenk variierbar. Außerdem könnenje nach intraartikulärer Befundkonstellation durch den Wechsel derMädchenfänger auf (Daumen), Zeige- und Mittelfinger das ra-diale Kompartiment (s. Abb. 4) oder durch Plazierung derMädchenfänger an Mittel-, Ring- und Kleinfinger das ulnare Kom-partiment gezielt aufgedehnt werden [40].Nach Auswickeln des Armes mit einer Esmarch-Binde wird dieBlutleere durch das Auffüllen einer watteunterpolsterten, pneu-matischen Manschette am Oberarm, beim Erwachsenen auf 300mm Hg und bei Kindern und Jugendlichen angepaßt an den sy-stolischen Blutdruck, gehalten. Somit kann während der Arthro-skopie keine Blutung in das Gelenk hinein erfolgen, die zur Ein-schränkung der intraartikulären Sichtverhältnisse im Sinne einesRed-out führen kann [39]. Die Manschette sollte bei der Lagerungim Traction Tower so weit proximal wie möglich angelegt werden,damit der Haltegurt den distalen Oberarm sicher auf der Grund-platte fixieren kann.

6

Abb. 3 Einfache Abdeckung mit nur einem wasserdichten Lochtuch bei derLagerung im Traction Tower

Abb. 2 Aufwendige und zeitraubende Abdeckung für den frei hängenden Arm

Die wesentliche Stabilisierung erfolgt durch einen dorsalen, pal-maren und seitlichen Kapsel-Band-Apparat, wobei ein extrinsischesSystem, das den Carpus mit Radius und Ulna verbindet, von ei-nem intrinsischen System, das die einzelnen Karpalknochen un-tereinander verbindet, unterschieden wird [16] (s. Abb. 6).

6. Die arthroskopischen Zugangswege

Jeder arthroskopische Zugangsweg muß unbedingt anatomischrelevante Strukturen respektieren [16, 39, 45, 49, 50]. Allein ausdiesem Grunde verbieten sich schon palmare Zugangswege. So-mit sind dorsale Zugangswege zu wählen (Abb. 7). Diese sindrelativ einfach zu positionieren, wenn als Orientierung das Tu-berculum Lister und die Strecksehnenfächer gewählt werden.Wenn sie den R. profundus a. radialis und die Rr. superficiales n.radialis et ulnaris respektieren, sind diese auch minimal trauma-tisierend und ermöglichen trotzdem eine ausreichende Übersichtauch intraartikulärer dorsaler Strukturen.3 Zugangswege zum Radiokarpalgelenk werden zwischenStrecksehnenfächern plaziert und nach ihnen benannt (1-2-, 3-4-und 4-5-Zugang). Dabei ist der 1-2-Zugang wegen seiner unmit-telbaren Gefahr für den R. superficialis n. radialis sowie den R. pro-fundus a. radialis absoluten Ausnahmeindikationen vorbehalten.Der Standardzugang, über den der erste diagnostische Rundgangerfolgt, ist der 3-4-Zugang; er liegt ca. 1 cm distal des TuberculumLister zwischen dem 3. und 4. Strecksehnenfach. Neben dem 4-5-Zugang sind die beiden ulnaren Zugangswege, die radial und ul-nar des 6. Strecksehnenfaches (6-R- und 6-U-Zugang) plaziert wer-den, im wesentlichen Instrumentenzugänge, in die aber auch wiein den 4-5-Zugang zur Inspektion radialer Gelenkanteile dasArthroskop in der Wechselstabtechnik eingebracht werden kann.

5. Anatomie

Das Radiokarpalgelenk setzt sich aus der distalen Radiusge-lenkfläche und dem triangulären fibrokartilaginösen Komplex (tri-angular fibrocartilage complex, TFCC) sowie dem Os scaphoideum,Os lunatum und Os triquetrum zusammen (Abb. 6).Eine besondere Rolle spielt dabei der TFCC, der aus dem Discusarticularis, der Sehnenscheide des M. extensor carpi ulnaris, denradioulnaren Bändern und einem inkonstant angelegten sog.Meniskushomolog gebildet wird [16, 17, 30, 31]. Im Längsschnittist der Discus articularis als dreieckige, faserknorplige, bikonkaveScheibe anzusprechen, die zentral sehr dünn, sogar perforiert seinkann [41]. Dabei kann nicht in jedem Fall hinreichend genau ge-klärt werden, ob die dann bestehende Verbindung von Radiokarpal-und distalem Radioulnargelenk anlagebedingt, traumatisch oderdegenerativ bedingt ist.Biomechanisch gesehen dient er der konstanten Verteilung vonDruck- und Stoßkräften im ulnaren Radiokarpalkompartiment(Kräfteverteilung bei intaktem Diskus auf Radius und Ulna 80:20 %,nach einer Diskusresektion 94:6 % mit der Gefahr der vorzeitigenradiokarpalen Arthrose!) [16, 31].Das Midkarpalgelenk (Mediokarpalgelenk, Interkarpalgelenk) fin-det sich zwischen der proximalen und der distalen Handwurzel-knochenreihe, wobei ihre Einzelkomponenten Os trapezium, Ostrapezoideum, Os capitatum und Os hamatum kaum gegenein-ander beweglich sind. Hinzu kommt noch das distale Radio-ulnargelenk, an dem auch die kraniale Fläche des Discus articularis beteiligt ist.

7

Abb. 4 Distraktion des radialseitigen Gelenkspaltes über Mädchenfänger anZeige- und Mittelfinger

Abb. 5 Nach Abschluß der Lagerung und Plazierung der Instrumententische

Abb. 6 „Explosionszeichung“ des Handgelenkes. Os capitatum (C), Oshamatum (H), Os lunatum (L), Radius (R), Os scaphoideum (S), Ostrapezoideum (Tr), Os trapezium (TR), Os triquetrum (Tq), Ulna (U),Lig. radioscaphocapitatum (RSC), Lig. radioscapholunatum (RSL),Lig. radiolunotriquetrum (RLT), „synovial tuft“ (ST), Triangulärer fi-brokartilaginöser Komplex (TFCC), Lig. ulnolunatum (UL), Lig. ul-notriquetrum (UT) [nach 51]

4. Auffüllen des Gelenkes (Abb. 10)Einbringen von etwa 5-10 ml Spüllösung in das Radiokar-palgelenk; tritt diese nach Absetzen der Spritze im Strahl her-aus („positiver Kanülentest“, Abb. 11), ist die Lage derKanüle korrekt.

5. Herausziehen der Kanüle

6. Hautinzision (Abb. 12)Inzision nur der Haut mit einem 15er, besser 11er Skalpellauf 3-5 mm Länge. Beim tiefen Hineingehen bis auf oder so-gar durch die Gelenkkapsel besteht die Gefahr der Läsionvon Hautnervenästen, kleinen Gefäßen und sogar Strecksehnen.

7. Stumpfes Spreizen des Subkutangewebes mit einem feinenMosquito-Klemmchen bis zur Gelenkkapsel (Abb. 13)

8. Einführen der Trokarhülse mit einem stumpfen Trokar(Abb. 14). Läßt man einen Zulaufhahn offen und hat vorhermit dem Klemmchen nicht die Gelenkkapsel perforiert, trittin dem Moment, in dem die Trokarhülsenspitze den Ge-lenkbinnenraum erreicht, Spüllösung aus dem geöffnetenHahn (Abb. 15). Wie bei der Kniegelenksarthroskopie soll-te der dem Trokarschaft anliegende Zeigefinger als „Not-bremse“ das tiefe „Hineinrauschen“ in das Gelenk unbedingtvermeiden! Vorsichtiges Hin- und Herbewegen der Trokar-hülse.

9. Anschluß der Spüllösung und der Absaugung

10. Herausnahme des Trokars und Einführen des Arthroskopes

11. Auffüllen des Gelenkes mit Spüllösung und intraartikuläre Orientierung (Abb. 16)

Das Anlegen eines Arthroskopzuganges zum Midkarpalgelenk(bevorzugt MCU) (Abb. 17, 18) oder zum distalen Radioulnar-gelenk (RUR) läuft prinzipiell in gleicher Weise ab.

Oft wird auch der 6-U-Zugang gelegt, um eine Zulaufkanüle pla-zieren zu können.Der radiale Zugang zum Midkarpalgelenk (Midcarpal Radial,MCR) liegt etwa 1 cm distal des 3-4-Zuganges, der ulnare (MCU)liegt etwa 1 cm distal des 4-5-Zuganges; beide befinden sich in ei-nem leicht palpablen „soft spot“, wobei der MCU-Zugang wegendes etwas größeren intraartikulären Raumes häufig leichter zu pla-zieren ist. Der triquetrohamatale und der scaphotrapeziotrape-zoidale Zugang [44] werden hier nicht weiter berücksichtigt.Ein Standardzugang zum distalen Radioulnargelenk liegt knapp1 cm proximal des 6-R-Zuganges (RUR), ergänzend kann auf etwagleicher Höhe ein ulnar des 6. Strecksehnenfaches gelegener Zu-gang (RUU) etabliert werden. Beschrieben wird auch ein Zu-gang, der proximal der „sigmoid notch“ liegt [17].Nachdem alle Vorbereitungen abgeschlossen worden sind (Ab-deckung und Lagerung des Armes frei hängend oder im TractionTower, Plazieren der Instrumententische, Funktionsbereitschaftsämtlicher Systeme), werden die Arthroskopzugänge zum Ra-diokarpal-, Midkarpal- und distalen Radioulnargelenk stan-dardisiert in folgenden Schritten etabliert [nach 40]:

1. Einzeichnen der Landmarks mit einem wasserfesten Mar-kierungsstift (Abb. 8)Tuberculum Lister, Proc. styloideus radii, Proc. styloideusulnae, Strecksehnenfächer

2. Palpation des radiokarpalen GelenkspaltesLokalisierung des „soft spot“ knapp 1 cm distal desTuber-culum Lister zwischen dem 3. und 4. Strecksehnenfach

3. Kanülen-Test (Needle-Test) (Abb. 9)Einstechen einer 12er Kanüle unter Berücksichtigung derleicht schlüsselförmigen Ausbildung der Radiusgelenkflächein einem Winkel von etwa 30-45°, wobei dann der intraarti-kuläre Raum erreicht ist, wenn sich die Kanülenspitze leichtnach radial und ulnar bewegen läßt (cave iatrogene Knor-pelläsionen!). Der Winkel, in dem das Gelenk erreicht wor-den ist, ist genau der Winkel, in dem später auch die Tro-karhülse einzuführen ist (also merken!).

8

Abb. 8 Einzeichnen der Landmarks

Abb. 7 Arthroskopische Zugangswege (Erläuterungen im Text) [nach 49]

9

Abb. 10 Auffüllen des Gelenkes

Abb. 9 Kanülentest für den 3-4-Standardzugang

Abb. 11 „Positiver Kanülentest“

Abb. 12 Oberflächliche Inzision mit einem 11er Messer

Abb. 13 Stumpfes Spreizen mit einem feinen Mosquito-Klemmchen

Nach dem diagnostischen Rundgang im Radiokarpalgelenk wird- auch in Abhängigkeit vom ersten orientierenden Befund - danndas ulnare Gelenkkompartiment eingestellt. Das Anlegen einesInstrumentenzuganges (4-5- oder - bevorzugt - 6-R-Zugang) ge-schieht wie bei der Arthroskopie anderer Gelenke in der bekann-ten „Kanülentechnik“ (Abb. 19). Auch hier sollte man bereits ver-suchen, mit der Kanüle diejenige Struktur zu erreichen, die u. U.operativ angegangen werden soll. Wegen der relativen Enge derGelenkbinnenräume (cave iatrogene Knorpelläsion!) sollte derPlazierung des Instrumentenzuganges besondere Beachtung ge-schenkt werden. Auch wird unter dem Aspekt der minimalenTraumatisierung nur die Haut inzidiert, weiter mit dem Klemmchenbis zur Gelenkkapsel gespreizt und diese dann vorsichtig unter op-tischer Kontrolle mit wohl dosiertem Druck perforiert (Abb. 20, 21).

Es gilt der Grundsatz:

„Lieber einen weiteren Instrumentenzugang anlegen,als iatrogene Läsionen mit einem inadäquat plaziertenZugang zu provozieren!“

10

Abb. 14 Einführen der Trokarhülse mit innenliegendem stumpfem Trokar. Zei-gefinger als „Notbremse“

Abb. 17 Palpation des „soft spot“ ulnar des Os capitatum

Abb. 18 Orientierungskanüle im MCR-ZugangAbb. 15 In dem Moment, in dem die Trokarspitze den aufgefüllten intraarti-

kulären Raum erreicht, tropft Spüllösung aus dem geöffneten An-schlußhahn aus.

Abb. 16 Nach Anschluß der Spüllösung und der Absaugung kann diediagnostische Arthroskopie beginnen.

Erforderliche Wechsel von Arthroskop- und Instrumentenzu-gang sollten wegen der sich kulissenartig gegeneinander ver-schiebenden extraartikulären Weichteile in der Wechselstab-technik (Abb. 22, 23) vorgenommen werden: diese traumatisiertwenig und ist zudem effektiv, weil zeitsparend (s. Abb. 25).

7. Ablauf der diagnostischen Arthroskopie

Auch für die Arthroskopie des Radiokarpal-, des Midkarpal- sowiedes distalen Radioulnargelenkes treffen die grundlegenden Über-legungen zu den Prinzipien der Arthroskopie, wie sie Strobeldidaktisch hervorragend für das Kniegelenk aufbereitet hat, zu [39].Auch diese Gelenke können in „Spalten“ oder „Schächte“ aufgeteiltwerden, in die die arthroskopische Optik vorgeschoben oder ausder sie zurückgezogen wird und in denen sie geschwenkt werdenkann. Diese können dann am besten eingesehen werden, wennman das Lichtkabel so dreht, daß es einen Spalt oder Schacht ide-al ausleuchtet: nach Ausrichtung des Horizontes am Monitor istdabei die Stellung des Lichtkabels die Orientierungshilfe für dieBlickrichtung. So blickt man z. B. dann orientierend in den radia-len Recessus eines rechten Radiokarpalgelenkes, wenn dasLichtkabel auf der Position 5 oder 6 Uhr steht. Durch Rota-tion der Optik lassen sich dann weitere Areale in diesem Gelenk-anteil ausleuchten und somit inspizieren.

Da zu jeder diagnostischen Arthroskopie auch die Palpationgehört, erinnere man sich an das Triangulationsprinzip.

Der arthroskopische Untersuchungsgang sollte, wann immer esgeht, standardisiert erfolgen, um keine intraartikuläre Pathologiezu übersehen.

11

Abb. 19 Orientierungskanüle im 6-R-Zugang unter arthroskopischer KontrolleAbb. 22 Einführen eines Wechselstabes und intraartikuläre Plazierung sei-

ner Spitze unter optischer Kontrolle

Abb. 23 Die Trokarhülse wird unter rotierenden Bewegungen vorsichtig in dasGelenk vorgeschoben (Zeigefinger als „Notbremse“)

Abb. 20 Nach Inzision und Spreizen des Subkutangewebes unter arthro-skopischer Kontrolle und wohldosiertem Druck Perforation der Ge-lenkkapsel und Aufweitung des Zuganges

Abb. 21 Der Tasthaken ist der „verlängerte Finger“ des Arthroskopikers(39)

Die diagnostische Arthroskopie des Radiokarpalgelenkes er-folgt nach der Anlage des 3-4-Zuganges nach folgendem Schema[nach 40] (Abb. 24-27):

1. Intraartikuläre OrientierungAusrichten des Horizontes auf dem Monitor: Os scaphoideumim oberen und Radiusgelenkfläche im unteren Bildschirmbereich

2. Gelenkfläche des Os scaphoideum

3 Radiale Kapsel mit radialem Recessus

4. Radiusgelenkfläche

5. Radiopalmare Kapsel

6. Scapholunärer Übergang und Gelenkfläche des Os lunatum

7. Übergang Radiusgelenkfläche - Discus articularis

8. Discus articularis

9. Ulnopalmare Kapsel

10. Ulnare Kapsel

11. Gelenkfläche des Os triquetrum mit Übergang zum Os lunatum

12. Dorsoulnare Kapsel

13. Anlage der 6-R-Zuganges (s. Abb. 19), ggf. dann

14. Umstecken des Arthroskops in den 6-R-Zugang

15. Inspektion der dorsalen und radiodorsalen Kapsel

Im Anschluß an die Inspektion sollte sich immer die Palpation mit demTasthaken als conditio sine qua non anschließen. Das weitere Vor-gehen richtet sich dann letztendlich nach dem speziellen pathologi-schen Befund.

Abb. 24 Os scaphoideum und Blick in den radialen Recessus (a). ChondromalazischeVeränderungen II° am proximalen Pol des Os scaphoideum (b). Radiopal-marer Bandapparat (RSC, RLT) (c). Scapholunärer Übergang mit beuge-seitigem „synovial tuft“ (d)

Abb. 25 Dorsoulnare Synovialishypertrophie mit Impingement (a). Tasthaken in ei-ner oberflächlichen Läsion des Discus articularis (Typ IIA nach Palmer) (b).Tasthaken am Radiusfirst (c). Wechselstab im 6-R-Zugang (d)

Abb. 26 19jährige Volleyballspielerin (Nationalkader) mit seit einigen Wochen zu-nehmenden unspezifischen Handgelenksbeschwerden. Radiopalmarer Band-apparat (RSC, RLT) (a). Ulnopalmarer , z. T. aufgefaserter Bandapparat (UL,UT) (b). Dorsoulnare Synovialishypertrophie (c). Tasthaken an einer chon-dromalazischen Läsion II-III° der dorsalen Radiuskante (d)

Abb. 27 Tasthaken in einer Läsion des Discus articularis (Typ IIC nach Palmer) (a),am Os lunatum chondromalazische Veränderungen II-III° (b).Tasthaken in der Diskusläsion (c, d)

Anmerkung zu den folgenden Abbildungen:a = links oben, b = rechts oben, c = links unten, d = rechts unten

12

Die diagnostische Arthroskopie des Midkarpalgelenkes erfolgtnach der Anlage des MCU-Zuganges (s. Abb. 17) nach folgendemSchema (Abb. 28, 29):

1. Intraartikuläre OrientierungAusrichten des Horizontes auf dem Monitor: Os capitatumim oberen und Gelenkflächen der proximalen Handwurzel-knochen im unteren Bildschirmbereich

2. Ulnare Gelenkfläche des Os capitatum

3. Ulnarer Recessus

4. Gelenkfläche des Os hamatum und Übergang zum Oscapitatum

5. Gelenkfläche des Os triquetrum und lunotriquetraler Übergang

6. Gelenkfläche des Os lunatum und scapholunärer Übergang

7. Gelenkfläche des Os scaphoideum

8. Dorsoradiale Kapsel und radialer Recessus

9. Radiale Gelenkfläche des Os capitatum

10. Anlage des MCR-Zugangs, ggf. dann

11. Umstecken des Arthroskopes in den MCR-Zugang

12. Inspektion der dorsoulnaren Kapsel

Auch hier sollte sich im Anschluß an die Inspektion immer die Pal-pation mit dem Tasthaken anschließen, die auch das weitereVorgehen mit bestimmt.

Die nur in Ausnahmefällen vorzunehmende diagnostische Ar-throskopie des distalen Radioulnargelenkes erfolgt nach derAnlage des RUR-Zuganges und sollte die Gelenkfläche des Proc.styloideus ulnae sowie die Unterseite des Discus articularis be-urteilen. Ob und wie weit sich das distale Radioulnargelenk ein-sehen läßt, ist vom Einzelfall abhängig. Auch ist in Abhängigkeitvon der Weite des subdiskalen Raumes immer neu abzuwägen,ob Tasthaken oder andere Operationsinstrumente mit der erforderlichen

13

Abb. 29 Midkarpalgelenk: Os capitatum (klein) und Os triquetrum (a). Tast-haken auf dem Os lunatum (b) und dem Os scaphoideum (c). Sy-novialitis im radialen Kompartiment (d)

Abb. 28 Midkarpalgelenk: Tasthaken zwischen Os lunatum (links unten) und Os tri-quetrum (rechts, darüber Os hamatum (a). Os capitatum (links) und Os ha-matum (b). Os hamatum (rechts oben) und Os triquetrum (c). Synovialitisim ulnaren Kompartiment (d)

Abb. 30 Distales Radioulnargelenk: Kanüle im RUU-Zugang (a). Tasthakenim Gelenk (b). Shaver nach dem Wechseln des Arthroskops imRUR-Zugang (c). Chondromalazische Veränderungen II-III° aufdem Ulnaköpfchen (d)

Abb. 31 Distales Radioulnargelenk: subdiskale Degenerationen (a). Shavernahe der „sigmoid notch“ (b). Tasthaken am distalen Radioulnar-gelenk (c). Dort chondromalazische Veränderungen IV° beider Ge-lenkpartner (d)

14

Sorgfalt in diesem Spatium bewegt werden können (Abb. 30,31). Häufig gelingt ja auch die Inspektion dieses Kompartimentesüber eine, im Einzelfall manchmal ausreichend große, zentrale de-generative oder traumatische Diskusläsion.Nach Abschluß der diagnostischen und ggf. operativen Arthro-skopie werden über die zu den einzelnen Gelenken gelegten Zu-gänge 6er Redondrainagen eingeführt. Nach Einzelknopfhaut-nähten mit einem nichtresorbierbaren Nahtmaterial der Stärke5x0 und Aufkleben kleiner Pflasterverbände können 5-10 ml einesLokalanästhetikums ohne Adrenalinzusatz intraartikulär über dieRedondrainagen appliziert werden. Nach dem Anlegen eineswatteunterpolsterten, elastokompressiven Hand-Unterarm-Ver-bandes und Öffnen der Blutleere oder -sperre empfiehlt sich dasAnmodellieren einer dorsalen Unterarmgipslonguette dann, wennzwei oder mehr Gelenke arthroskopiert worden sind. Diese verbleibtdann bis zur Entfernung des Nahtmaterials.Das für jeden Einzelfall festzulegende Therapieregime richtet sichnatürlich nach der intraartikulären Pathologie und der (den) durch-geführten arthroskopischen Operation(en).

8. Pathologische Veränderungen desGelenkknorpels

Wie an anderen Gelenken auch werden traumatische von in derüberwiegenden Mehrzahl vorzufindenden degenerativen Läsionenunterschieden. Diese können an allen Gelenkflächen, die arthro-skopisch einsehbar sind, manifestiert werden und verschiede-nen Klassifikationen zugeordnet werden (z.B. die modifizierteOuterbridge-Klassifikation nach Lindberg [39] oder die Klassifikationnach Bauer und Jackson [16]. Bei allen degenerativen Knor-pelläsionen muß jedoch in Anbetracht des äußerst komplexen bio-mechanischen Zusammenwirkens aller Gelenkpartner immernach der Ursache dieser Veränderungen gefahndet werden; nichtzuletzt sind interkarpale ligamentäre Insuffizienzen dafür verant-wortlich zu machen [3, 8, 9]. Die Osteochondrosis dissecans derHandgelenke ist eine äußerst seltene Erkrankung [43].In der Therapie von degenerativen Knorpelläsionen ergeben sichkeine grundlegenden Unterschiede zu der in großen Gelenken(Knorpelglättung [Abrasion, Shaving], Abtragen mechanisch be-hindernder und instabiler Knorpelanteile (Abb. 32), Entfernung vonfreien Flakes (Abb. 33) oder Dissekaten, Verfahren der Knorpel-induktion über Pridie-Bohrungen, die subchondrale Abrasions-chondroplastik (Abb. 34) oder die Micro-fracture-Technik).

Abb. 32 29jähriger Patient mit unspezifischen Handgelenksbeschwerdennach Entfernung eines Riesenzelltumors aus der Tabatière. Teil-synovialektomie an der dorsalen Kapsel nahe des scapholunärenÜberganges (a). Tasthaken über den 3-4-Zugang am Knorpel desOs scaphoideum (b). Tasthaken unter einer scholligen, instabilenKnorpellamelle des Os scaphoideum (c, d)

Abb. 33 29jährige Reiterin mit posttraumatischen Beschwerden nach ei-nem Sturz vom Pferd. Freier Gelenkkörper im ulnaren Radioulnar-gelenk: Orientierungskanüle für den Zugang (a). Greifen des Ge-lenkkörpers mit einer Faßzange (b). Einsatz des Rosenberg-Re-sektors bei dorsaler und dorsoulnarer Synovialishypertrophie (c). Dor-soradiale Synovialishypertrophie mit Zeichen der Entzündung (d)

Abb. 34 Chondromalazie IV° im ulnaren Anteil der Radiusgelenkfläche (a).Subchondrale Abrasionschondroplastik mit der Kugelfräse (b).Wafer-Procedure mit der Kugelfräse (c) und dem Meißelchen (d)

9. Pathologische Veränderungen derSynovialis, synoviale Impingement-syndrome

Die Arthroskopie ist in idealer Weise dazu geeignet, Veränderungender Synovialis (u. a. Entzündungen, generalisierte oder um-schriebene, faltenartige Hypertrophien, Fibrosierungen) zu beur-teilen und eine (Verdachts-)Diagnose über die histologische Auf-bereitung einer gezielt entnommenen, ausreichend großen Ge-webeprobe zu sichern [16, 17].Je nach der ursächlichen Pathologie können Veränderungen ge-neralisiert oder umschrieben in einzelnen Gelenkabschnitten auf-treten. Ausgeprägte Synovialishypertrophien können die Übersichtin einem von sich aus schon kleinen Gelenk z. T. erheblich ein-schränken. Auch hier muß wie bei chondralen Läsionen in ersterLinie immer danach gefragt werden, ob nicht auch interkarpale In-stabilitäten dafür verantwortlich zu machen sind (Abb. 35).

15

Abb. 35 59jährige Frau mit persistierenden Beschwerden 1 Jahr nach einemSturz auf die Hand. Scapholunäre Instabilität II-III° (a). Ulnare unddorsoulnare Synovialishypertrophie (b). Palpatorisch intakter Discusarticularis (c). Chondromalazie III° am radialen Anteil des Os luna-tum (d)

Erfahrungen im eigenen Krankengut bestätigen, daß sich dieMehrzahl synovialitischer Veränderungen und synovialer Hyper-trophien - v. a. posttraumatisch - im dorsoulnaren Kompartimentdes Radiokarpalgelenkes finden. Dort kann auch klinisch ein dor-soulnares Impingement-Syndrom reproduzierbar ausgelöst wer-den (gleichmäßiger milder Druck von dorsoulnar in Projektionauf den ulnodorsalen radiokarpalen Gelenkspalt und Hineingehenin die Dorsalextension) (s. Abb. 35). Intraoperativ sind immerauch Läsionen des Discus articularis bzw. des TFCC inspektorischund palpatorisch auszuschließen.In der Therapie stehen partielle Synovialektomien im Vorder-grund, bei gesicherten Erkrankungen aus dem rheumatischenFormenkreis sind auch komplette Synovialektomien arthroskopischmöglich. Histologische Untersuchungen sollten immer veranlaßtwerden, v. a. bei unklaren generalisierten Veränderungen und beiVeränderungen in mehreren Gelenken. Das rein arthroskopischeVorgehen reduziert im Vergleich zur ausgedehnten Arthrotomie dasRisiko postoperativer Bewegungseinschränkungen infolge nar-biger Kontrakturen und längerfristiger Immobilisation.

10. Pathologische Veränderungen desDiscus articularis, Läsionen des TFCC

Der Discus articularis ist diejenige Struktur des TFCC, die arthro-skopisch am besten beurteilt werden kann. Es können nicht nurdie Größe und Qualität einer Diskusläsion angesprochen werden,sondern es lassen sich auch assoziierte Knorpelläsionen undbesonders auch bei interkarpalen Insuffizienzen gerade der luno-triquetralen Verbindung nachweisen. Außerdem ist die direkteStabilitätsprüfung des ligamentären Aufhängeapparates palpa-torisch und in der dynamischen Untersuchung prüfbar.Im Rahmen dieser Einführung wird nicht auf die vielfältigen Ur-sachen einer Diskuspathologie eingegangen, es wird auf die ein-schlägige Literatur verwiesen [u. a. 16, 17, 19, 25, 39]. Unter-schieden werden anlagebedingte Veränderungen wie die zentralePerforation von traumatischen, degenerativen sowie sekundär-de-generativen posttraumatischen Veränderungen.

In der Literatur finden sich verschiedene Klassifikationen derTFCC-Läsionen (u.a. von Bittar [4], Martinek [26] und Osterman[30]; die am häufigsten zitierte stammt von Palmer [31]:

Traumatische Typ I-Läsionen

A Zentrale PerforationB Ulnare Ablösung mit oder ohne distale UlnafrakturC Distale Ablösung vom Os lunatum und Os triquetrumD Radiale Ablösung mit oder ohne Fraktur im Bereich der

„sigmoid notch“

Degenerative Typ II-Läsionen („ulnocarpal abutment syndrome“)

A ErweichungB Erweichung mit Knorpelschäden am Os lunatum

und/oder am UlnaköpfchenC Perforation mit Knorpelschäden am Os lunatum

und/oder am UlnaköpfchenD Perforation mit Knorpelschäden am Os lunatum

und/oder am Ulnaköpfchen sowie Ruptur des Lig.lunotriquetrum

E Perforation mit Knorpelschäden am Os lunatum und/oder am Ulnaköpfchen sowie Ruptur des Lig.lunotriquetrum und ulnokarpale Arthritis

Da der Discus articularis eine funktionell bedeutsame Struktur imulnaren Kompartiment darstellt, muß - ähnlich der Beurteilungvon Meniskusläsionen - die Frage beantwortet werden, ob nacheinem Débridement, das mit dem motorisierten Instrumentariumerfolgen kann [30, 55], resezierende oder erhaltende Opera-tionsverfahren zur Anwendung kommen sollen [31].Bei der Resektion werden in der Fragmentations- oder En-bloc-Technik nur diejenigen Anteile des Discus articularis entfernt, diemakroskopisch verändert sind (Abb. 36, 37) und/oder mecha-nisch stören. Finden sich zentrale Perforationen oder im zentra-len Bereich des Diskus gelegene Rupturen, ist nach einer Teilre-sektion zu prüfen, ob nicht durch Umwendebewegungen im distalenRadioulnargelenk ein anlagebedingtes, posttraumatisches, post-operatives oder sekundär-degeneratives ulnokarpales Impinge-ment-Syndrom („ulnar impaction syndrome“ [53] manifest wird(Abb. 38, 39). Es sollte dann zur Reduzierung möglicher weitererkonsekutiver Druckschäden des Diskus mit einer Fräse oder klei-nen Meißeln eine (Teil-)Resektion des Ulnaköpfchen durch den teil-resezierten Diskus hindurch angeschlossen werden („Wafer pro-cedure“ [36, 54]); dafür kann auch ein subdiskaler Arbeitszugangerforderlich werden.

Abb. 36 Diskusteilresektion (1). 50jährige Frau mit klinischem und magnetre-sonanztomographischem Verdacht einer Diskusläsion. Orientie-rungskanüle im 6-R-Zugang (a). Aufweiten der Kapsel mit einem fei-nen Mosquitoklemmchen (b). Palpatorische Verifizierung des Discusarticularis (Typ IIB/C nach Palmer) (c). Einsatz des E-Messers zur En-bloc-Resektion (d)

16

Frische Rupturen nahe der ulnaren Diskusaufhängung in einemgut vaskularisierten Areal [Arnoczky in 52] sollten nicht mit einerResektion beantwortet werden. Die Refixation des Discus arti-cularis kann nach Anfrischung mit dem motorisierten Instrumen-tarium prinzipiell so vorgenommen werden wie die Meniskusre-fixation. Sie erfolgt in der sog. Kanülentechnik mit resorbierbaremNahtmaterial der Stärke 3x0 (Abb. 40). Vor dem Knoten der Fä-den ist eine kurze Inzision zwischen den perkutan eingestochenenKanülen sinnvoll verbunden mit einem Spreizen des Subkutan-gewebes, um keine nervalen oder sehnigen Strukturen (cave 6.Strecksehnenfach!) in die Naht mit einzubeziehen. Postoperativ isteine Ruhigstellung in einer Unterarmgipslonguette für 6 Wochenerforderlich.Nahe der radialen Aufhängung lokalisierte Rupturen erfordernein spezielles Instrumentarium zur transossären Refixation; im ei-genen Krankengut fand sich bisher keine derartige frische oder re-fixationswürdige Verletzung.

Abb. 37 Diskusteilresektion (2). Fassen des bis auf wenige Restfasern abgelösten Dis-kusanteils mit dem Rongeur (a). Glätten der unruhigen Restbasis (b) mit demRosenberg-Resektor (c). Abschließende Palpation (d)

Abb. 38 Diskusteilresektion bei ulnokarpalem Impingement-Syndrom (1) eines 60jähri-gen Mannes ohne erinnerliches Trauma. Palpatorische Bestätigung einer Dis-kusläsion (a). Nach dem Einsatz des E-Messers (b). Palpation der Restbasis mitdem Tasthaken und Bestätigung einer Knorpelläsion III-IV° der Gelenkfläche desUlnaköpfchens, damit Diskusläsion Typ IIIC nach Palmer. Entschluß zur Wa-fer-Procedure, die durch den zentralen Diskusdefekt kontrolliert werden kann(c). Orientierungskanüle im RUU-Zugang (d)

Abb. 39 Diskusteilresektion bei ulnokarpalem Impingement-Syndrom (2). Aufweiten desZuganges (a). Subdiskales Débridement (b). Wafer-Procedure mit der Kugel-fräse (c). Versiegelnde Koagulation der Resektionsfläche mit dem E-Messer (d)

Abb. 40 Diskusrefixation in der Kanülentechnik. Perkutanes Einstechen einer Kanüle miteinem PDS-Faden 3x0 über die basisnah gelegene Ruptur (a). Einstechen ei-ner zweiten Kanüle mit einem zu einer Schlaufe gelegten Fangfaden (b). Durch-ziehen des ersten Fadens durch die Schlaufe (c). Mit dem Herausziehen der Fang-schlaufe wird die U-Naht fertiggestellt. Je nach Länge der Ruptur werden zweioder drei U-Nähte gelegt und auf der Kapsel bzw. dem Boden des 6. Streck-sehnenfaches geknotet (d)

11. Pathologische Befunde an extrinsi-schen und intrinsischen ligamentärenVerbindungen

Insuffizienzen des Kapsel-Band-Apparates sind häufig nur arthro-skopisch verifizierbar, und das manchmal erst nach einer Syno-vialisteilresektion. Unter Sicht kann nämlich mit dem Tasthaken einedynamische Prüfung einzelner ligamentärer Strukturen vorge-nommen werden.Allerdings herrscht Unklarheit über die Bedeutung der Arthro-skopie bei Schäden am extrinsischen Apparat (Abb. 41). Der in-traartikulär gelegene aber extrasynoviale radiopalmare Bandap-parat mit den Ligg. radioscaphocapitatum, radiolunotriquetrum, ra-dioscapholunatum (Testut-Ligament), ulnolunatum et ulnotrique-trum (s. Abb. 6) kann zwar eingestellt und auch palpiert werden- durch Impressionen der Synovialis werden auch die Kollateral-bänder inspizierbar -, letztendlich sind aber auch bei einer Rupturkeine definitiven Aussagen bezüglich der Gelenkstabilität möglich.Das „Fehlen“ eines Bandes könnte auch eine anatomischeextraartikuläre Variante sein.

17

Abb. 41 Verletzung großer Teile des extrinsischen Bandapparates bei einer perilunärenLuxation. Ruptur sämtlicher beugeseitigen Strukturen (a, b). Ruptur der sca-pholunären Bandverbindung (c). Tasthaken am insuffizienten lunotriquetralenÜbergang (d)

Abb. 43 Scapholunäre Instabilität III° (1). Pathologische Beweglichkeit des Os lunatum (a,b). Palpation des interkarpalen Ligamentes (c) und Darstellung seiner Insuffizienz (d)

Etwas anders ist die Situation beim intrinsischen System. Hiersind die scapholunären und lunotriquetralen interossären Ver-bindungen der arthroskopischen, von radiokarpal aus durchge-führten Untersuchung zugänglich (Abb. 42). Insuffizienzen könnenpalpatorisch und oft auch durch eine pathologische Beweglichkeitdieser Handwurzelknochen untereinander nachgewiesen wer-den (Abb. 43-45).

Hempfling schlägt für die arthroskopisch erkennbaren Manifesta-tionen einer scapholunären Instabilität folgende Einteilung vor[16]:

Grad I Fehlen des hyalinen KnorpelbelagesGrad II Lockerung mit oder ohne DissoziationGrad III Bandruptur mit oder ohne DissoziationGrad IV Fehlen des Bandes mit ungehindertem Blick zwischen

Mondbein und Kahnbein

Abb. 42 Scapholunäre Instabilität IV°. Nach sparsamem Débridement (a). Eingang in dieinsuffiziente scapholunäre Verbindung (b). Die Spitze des Arthroskopes kannmühelos in diesen Bereich hineingeführt werden (c) und ermöglicht schließlichden Blick in das Midkarpalgelenk auf das Os capitatum! (d)

Abb. 45 Scapholunäre Instabilität III° (3). Das Arthroskop wandert nach radial (a, b). Eskann die Spitze des vom 3-4-Zugang aus eingeführten Tasthakens im Radio-karpalgelenk identifiziert werden (c). Die interkarpale Verbindung war insuffi-zient (d)

Abb. 44 Scapholunäre Instabilität III° (2). Midkarpalgelenk: Tasthaken am scapholunären Über-gang (a) mit auch hier darstellbarer Insuffizienz (vermehrte Aufklappbarkeit) (b). DieSpitze des Tasthakens liegt auf dem Os lunatum und kann dieses nach radial hin-abdrücken mit daraus folgender Stufenbildung zum Os scaphoideum hin (c). Auchhier kann die Arthroskopspitze, nunmehr vom Midkarpalgelenk aus, mühelos in denscapholunären Spalt hineingeführt werden! (d)

18

Wird eine Kanüle in das Midkarpalgelenk eingestochen und ent-weicht dabei über diese Kanüle Spüllösung nach außen, sollte ge-zielt nach einer interkarpalen Bandinsuffizienz gesucht werden. DieArthroskopie des Midkarpalgelenkes kann darüber hinaus nochscapholunäre oder lunotriquetrale Stufenbildungen oder Knor-pelläsionen nachweisen (Abb. 46). Auch ist die Insuffizienz der ca-pitatohamatalen Verbindung nach einer perilunären Luxation ge-lungen (Abb. 47)Die arthroskopische Therapie bei Verletzungen interkarpaler Li-gamente ist z. Z. noch limitiert. Eine Anfrischung, kombiniert miteiner unter Bildwandlerkontrolle vorgenommenen temporärenKirschnerdrahtarthrodese, kann eine ausreichend suffizienteNarbenbildung provozieren [50]. Allerdings fehlen Ergebnisse aneinem ausreichend großen Kollektiv.

Abb. 46 Scapholunäre und lunotriquetrale Instabilität. Im Midkarpalgelenkkann eine Stufenbildung in der Gelenkfläche zwischen Os lunatum(Tasthaken) und Os scaphoideum manifestiert werden (a, b). Auchfindet sich eine Stufe zwischen Os triquetrum (Tasthaken) und Oslunatum (c, d)

Abb. 48 Lunatummalazie Delcoux III (1). Aufgebrochene Knorpeloberflächedes Os lunatum (a, b) mit Fragmentierung ossärer Binnenstruktu-ren (c, d)

Abb. 47 Verletzung großer Teile des intrinsischen Bandapparates bei einerperilunären Luxation. Instabilität zwischen Os capitatum und Os ha-matum (Tasthaken) (a), zwischen Os scaphoideum und Os lunatum(Tasthaken) (b, c) sowie zwischen Os lunatum und Os triquetrum(Tasthaken) (d)

12. Frische knöcherne Verletzungen

Die arthroskopisch assistierte Versorgung von frischen Frakturendes distalen Radius, des Proc. styloideus ulnae und radii oder desOs scaphoideum ist beschrieben [15, 22-23, 36]; eigene Erfah-rungen liegen noch nicht vor, allerdings wird das organisatorischeUmfeld vorbereitet. Bei der distalen Radiusfraktur kann nach ei-nem intraartikulären Débridement und der Reposition unter arthro-skopischer Kontrolle eine Frakturstabilisierung mit perkutan ein-gebrachten Kirschnerdrähten vorgenommen werden [15, 36].Auch werden verdeckte ligamentäre Verletzungen offengelegtund einer weiteren frühzeitigen Therapie zugänglich. Unter Kennt-nis der funktionellen Bedeutung des intakten TFCC für das ulno-karpale Gelenkkompartiment [53] und das distale Radioulnarge-lenk [19, 25] gewinnen bei der Fraktur des Proc. styloideus ulnaeseine exakte Reposition und Stabilisierung zunehmend Beachtung;arthroskopisch kann dabei eine TFCC-Läsion verifiziert werden.Auch können Kahnbeinfrakturen arthroskopisch assistiert ver-schraubt werden [50].

13. Sonstige pathologischeVeränderungen

Bei Lunatummalazien [36, 46] (Abb. 48, 49), Scaphoidpseudar-throsen [29, 50] (Abb. 50), zystischen intraossären Veränderungender Handwurzelknochen und interossärer Bänder [42], Rezidi-ven dorsaler Handgelenksganglien, intraartikulären posttraumati-schen oder postoperativen Verwachsungen (Arthrofibrosen) findensich einige weitere, noch nicht vollständig ausgeschöpfte Indika-tionen für die minimal-invasive arthroskopische Intervention. Ge-rade in der Planung eines weiteren arthrotomisch-operativen Ein-griffs kann die Arthroskopie des Radio- und Midkarpalgelenkes mitGewinn für die Patienten eingesetzt werden.

14. Komplikationen

Die Handgelenksarthroskopie ist ein schonendes und relativ kom-plikationsarmes Verfahren, wenn die sog. learning curve unter An-leitung eines erfahrenen Arthroskopikers frühzeitig ihr stabilesPlateau erreicht [34]. Trotzdem wird die Anzahl iatrogener in-traartikulärer Läsionen - und hier besonders chondraler Läsionen(Abb. 51) - sicherlich höher sein, als dies bei anderen, größerenGelenken der Fall ist [4, 14-16, 20, 27, 34, 37, 50].An postoperativen Komplikationen werden subkutane Emphyse-me nach Arthroskopien im gasförmigen Medium [12, 37, 50],Weichteilschwellungen bei Verwendung eines flüssigen Auffüll-mediums („local compartment syndrome“) [16, 20, 45], postope-rative Ergußbildungen, Neurombildungen im Bereich der arthro-skopischen Zugangswege [4], partielle Strecksehnenverletzungensowie eine Spätruptur der Sehne des M. extensor pollicis longus[13] neben passageren Weichteilaffektionen berichtet. Schwer-wiegende Komplikationen wie Gelenkempyeme oder Durchtren-nungen eines gesamten Sehnenquerschnitts oder relevanter ar-terieller Gefäß- und Nervenstrukturen sind bisher nicht publiziert.Im eigenen Krankengut (n=181) sind bisher auch keine ernsthaf-ten Komplikationen aufgetreten. Bei 2 Patienten wurden aller-dings Narbenrevisionen wegen persistierender elektrisierender Dysästhesien erforderlich.

19

Abb. 49 Lunatummalazie Delcoux III (2). Aufgebrochene Knorpeloberfläche des Os lu-natum auch im Midkarpalgelenk (a, b). Instabile Anteile des Os lunatum wur-den exstirpiert (c, d)

Abb. 50 Scaphoidpseudarthrose. Der Tasthaken befindet sich jeweils am proximalen Frag-ment. Es sind chondromalazische Veränderungen IV° am Os capitatum erkennbar(a, b). Das proximale Fragment ist eburnisiert (c, d)

Abb. 51 Iatrogene Knorpelläsion beim Eindringen der Trokarhülse in das Midkarpalge-lenk. Die Trokarhülse hat einen Knorpelflake vom Os capitatum ausgeschlagen(a), der als freier Gelenkkörper auf dem Os lunatum zu erkennen ist (b). DasMidkarpalgelenk zeigte bis auf eine diskrete Synovialitis (c) keinen weiterenpathologischen Befund (d)

15. Abschließende Bemerkungen zuroperativen Arthroskopie bei patholo-gischen Befunden im Radiokarpal-, Midkarpal- und distalem Radioulnar-gelenk

Die transarthroskopisch möglichen operativen Interventionsmög-lichkeiten unterscheiden sich prinzipiell nicht von den Leistun-gen, die z. B. am Kniegelenk erbracht werden können. Allerdingssind die apparativ-technischen Möglichkeiten immer noch nicht soweit entwickelt, wie das von der arthroskopischen Chirurgie desKnie- oder Schultergelenkes bekannt ist. Einerseits ist das In-strumentarium an die Kleinheit und die spezifischen anatomi-schen Verhältnisse dieser Gelenke anzupassen, andererseitssind noch nicht alle arthroskopisch verifizierbaren pathologischenVeränderungen auch unbedingt arthroskopisch therapierbar; mandenke hier nur an frische Verletzungen z. B. der scapholunärenoder lunotriquetralen Bandverletzungen. Auch befindet sich z. B.die transarthroskopisch gestützte Versorgung distaler intraarti-kulärer Radiusfrakturen noch in ihren „Kinderschuhen“. Ausrei-chende Kenntnisse werden vornehmlich in speziellen arthrosko-pisch-chirurgischen Einrichtungen gesammelt und müssen erst ihreVerbreitung „nach außen“ erfahren [10, 11, 16, 40].

20

18. Johnson LL (1981) Diagnostic and surgical arthroscopy:Wrist joint. In: Arthroscopic Surgery: Principles andPractice. CV Mosby, St. Louis. 400-403

19. Kauer JMG (1992) The distal radioulnar joint. Anatomicand functional considerations. Clin Orthop Rel Res 275:37-45

20. Knopp W, Neumann K (1988) Handgelenksarthroskopie.Hefte Unfallheilk 199: 155-167

21. Knopp W, Neumann K (1993) Indikationen zur dia-gnostischen und therapeutischen Arthroskopie „kleinerGelenke“ (Ellenbogen, oberes Sprunggelenk, Hand-gelenk, Hüfte). Chirurg 64: 163-169

22. Koman LA, Poehling GG, Toby EB, Kamire G (1990)Chronic wrist pain: indications for wrist arthroscopy.Arthroscopy 6: 116-119

23. Koman LA, Mooney, JF, Poehling GG (1990) Fracturesand ligamentous injuries of the wrist. Hand Clin 6:477-491

24. Levy HJ, Glickel SZ (1993) Arthroscopic assistedinternal fixation of volar intraarticular wrist fractures.Arthroscopy 9: 122-124

25. Linscheid RL (1992) Biomechanics of the distal radio-ulnar joint. Clin Orthop Rel Res 275: 46-55

26. Martinek H (1977) Traumatologie des Discus articularisdes Handgelenkes: Teil I/II. Arch Orthop Unfallchir 87: 285, 299

27. Nagle DJ, Benson LS (1992) Wrist arthroscopy:indications and results. Arthroscopy 8: 198-203

28. North ER, Meyer SM (1990) Wrist injuries: Correlation ofclinical and arthroscopic findings. J Hand Surg [Am] 15:915-920

29. Osterman AL, Mikulics M (1988) Scaphoid nonunion.Hand Clin 4: 437-455

30. Osterman AL (1990) Arthroscopic débridement oftriangular fibrocartilage complex tears. Arthroscopy 6: 120-124

31. Palmer AK (1990) Triangular fibrocartilage disorders:injury patterns and treatment. Arthroscopy 6: 125-132

32. Plank E, Burri C, Zeitler HP (1979) Die Technik derArthroskopie des oberen Sprunggelenks, des Ellen-bogengelenks und des Handgelenks. In: Blauth W,Donner K (Hrsg) Arthroskopie des Kniegelenks-Sym-posion Kiel 1978. Georg Thieme Verlag, Stuttgart.146-149

33. Poehling GG (1988) Instrumentation for small joints: thearthroscope. Arthroscopy 4: 45-46

34. Rodeo SA, Forster RA, Weiland AJ (1993) Currentconcepts: neurological complications due to arthro-scopy. J Bone Joint Surg [Am] 75: 917-926

Literaturverzeichnis

1. Adolfsson L (1992) Arthroscopy for the diagnosis ofpost-traumatic wrist pain. J Hand Surg [Br] 17: 46-50

2. Adolfsson L (1994) Arthroscopic diagnosis of ligament le-sions of the wrist. J Hand Surg [Br] 19: 505-512

3. Ahmadi A, Pomsel T (1990) Handgelenksarthroskopie beiunklaren posttraumatischen Beschwerden. Handchir Mikrochir Plast Chir 22: 71-73

4. Bittar ES, Dell PC, Smith P (1988) Arthroscopic surgeryof the wrist. Arthroscopy 4: 131

5. Bowers WH, Whipple TL (1991) Arthroscopic anatomyof the wrist. In: McGinty FB (ed) Operative arthroscopy.Raven Press, New York. 613-623

6. Burman MS (1931) Arthroscopy or the direct visualiza-tion of joints. J Bone Joint Surg 13: 669-695

7. Cerofolini E, Luchetti R et al (1990) MR evaluation oftriangular fibrocartilage complex tears in the wrist: com-parison with arthrography and arthroscopy. J ComputAssist Tomogr 14: 963-967

8. Cooney WP, Dobyns JH, Linscheid RL (1990) Arthro-scopy of the wrist: anatomy and classification of carpalinstability. Arthroscopy 6: 133-140

9. Dautel G, Goudot B, Merle M (1993) Arthroscopicdiagnosis of scapho-lunate instability in the abscenceof x-ray abnormalities. J Hand Surg {Br] 18: 213-218

10. De Smet L, Dauwe D, Fortems Y, Zachee B, Fabry G(1986) The value of wrist arthroscopy. An evaluation of129 cases. J Hand Surg [Br] 21: 210-212

11. Feldkamp G, Whipple TL (1992) Stellenwert der Arthro-skopie für die Handchirurgie heute. Handchir MikrochirPlast Chir 24: 296-303

12. Fischer M, Segmüller S, Sennwald G (1993) Lunatum-malazie - Indikation und Grenzen der Niveauoperation.Orthopäde 22: 52-56

13. Fortems Y, Mawhinney I, Lawrence T, Trial IA, StanleyJK (1995) Late rupture of extensor pollicis longus afterwrist arthroscopy. Arthroscopy 11: 323-323

14. Guhl JF, Olson DW, Sprague III NF (1989) Specificcomplications: elbow, wrist, hip and ankle. In: SpragueIII NF (ed) Complications in arthroscopy. Raven Press,New York. 199-223

15. Hanker GJ (1991) Diagnostic and operative arthrosco-py of the wrist. Clin Orthop 263: 165-174

16. Hempfling H (Hrsg) (1992) Die Arthroskopie am Hand-gelenk. Indikation, Technik und therapeutische Konse-quenzen. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH,Stuttgart

17. Hempfling H (1995) Farbatlas der Arthroskopie großerGelenke. Teil 1: Geschichte, Technik, Schulter, Ellen-bogen, Hand. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart.

35. Roth JH, Poehling GG, Whipple TL (1988) Hand instru-mentation for small joint arthroscopy. Arthroscopy 4: 126-128

36. Roth JH (1990) Arthroscopic "-ectomy" surgery of the wrist. Arthroscopy 6: 141-147

37. Small NC (1986) Complications in arthroscopy: the kneeand other joints. Arthroscopy 2: 253-258

38. Staehlin P (1993) Die Handgelenksarthroskopie.Orthopäde 22: 19-24

39. Strobel M, Eichhorn J, Schießler W (1989) Arthro-skopische Untersuchung des Kniegelenkes. Grundprin-zipien, normale und pathologische Befunde, Tips undKniffe. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln

40. Strobel M, Neumann H-S, Eichhorn J (1995) Arthro-skopie des Handgelenkes. In: Brug E, Rieger H, StrobelM (Hrsg) Ambulante Chirurgie. Lehrbuch und Atlas fürdas ambulante Operieren. 3. durchgesehene Auflage.Deutscher Ärzte-Verlag, Köln. 248-272

41. Tan ABH, Tan SK, Yung SW, Wong MK, Kalinga M(1995) Congenital perforations of the triangular fibro-cartilage of the wrist. J Hand Surg [Br] 20: 342-345

42. Viegas SF (1986) Intraarticular ganglion of the dorsalinterosseous scapholunate ligament: A case forarthroscopy. Arthroscopy 2: 93-95

43. Viegas SF (1988) Arthroscopic treatment of osteo-chondritis dissecans of the scaphoid. Arthro-scopy 4: 278-281

44. Viegas SF (1992) Midkarpal arthroscopy: anatomy andtechnique. Arthroscopy 8: 385-390

45. Watanabe M (ed) (1985) Arthroscopy of small joints.Igaku-Shoin, Tokyo New York

46. Watanabe K, Nakamura, R Imaeda T (1995) Arthroscopicassessment of Kienböck´s disease. Arthroscopy 11:257-262

47. Wehbe MA, Parisien JS (1988) Arthroscopy of the wrist.In: Parisien JS (ed) Arthroscopic surgery. McGraw-HillBook Company, New York. 293-299

48. Whipple TL (1986) Clinical applications of wristarthroscopy. Arthroscopy 2: 116-117

49. Whipple TL, Marotta JJ, Powell JH (1986) Techniques ofwrist arthroscopy. Arthroscopy 2: 244-252

50. Whipple TL (1992) Arthroscopic surgery: The wrist. JPLippincott, Philadelphia

51. Whipple TL, Poehling GG, Roth JH (1991) Surgicaltechnique for wrist arthroscopy. In: McGinty JB (ed)Operative arthroscopy. Raven Press, New York. 625-639

52. Whipple TL, Geissler WB (1993) Arthroscopic manage-ment of wrist triangular fibrocartilage complex injuries inthe athlete. Orthopedics 16: 1061-1067

21

53. Williams CS, Jupiter JB (1993) Das schmerzhafteUlnokarpalgelenk: Diagnostik und Therapie. Orthopäde22: 36-45

54. Wnorowski DC, Palmer AK et al (1992) Anatomic and biomechanical analysis of the arthroscopic waferprocedure. Arthroscopy 8: 204-212

55. Zachee B, De Smet L, Fabry G (1993) Arthroscopicsuturing of TFCC lesions. Arthroscopy 9: 242-243

STIFTUNG ZUR FÖRDERUNGDER ARTHROSKOPIEPostfach 29D-78501 TuttlingenTelefon (0 74 61) 7 74 96

22

1097/4 Ausgabe 10