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Basispräsentation SwissDRG + 04/11/23
SwissDRG
Christoph SchöniBetriebsökonom FH, Executive MHSALeiter Tarife / Statistik / eHealth, Mitglied der GLH+ Die Spitäler der [email protected] / 031 335 11 53
Basispräsentation SwissDRG
Stand: 08.05.2008
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/232
Diskussionspunkte
Gesetzliche Grundlage
Aufbau einer DRG-Pauschale
Vom Projekt zur Aktiengesellschaft
Aufgaben der Tarifpartner
Vorkehrungen im Spital
Ziele, Wünsche und Hoffnungen
Gefahren und Bedenken
Zwingende flankierende Massnahmen
Wichtige Themen für H+
Einführungsverlauf nach Vorstellungen H+
Empfehlungen an Berufsverbände
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/233
Revision KVG, Spitalfinanzierung
In der Wintersession 2007 vom Parlament (endlich) verabschiedet
Neue Regelungen treten am 01.01.09 in Kraft
Übergangsbestimmungen: „Die Einführung der leistungsbezogenen Pauschalen nach Art. 491 sowie die Anwendung der Finanzierungsregelung nach Art. 49a mit Einschluss der Investitionskosten müssen spätestens am 31. Dezember 2011 abgeschlossen sein.“
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/234
Revision KVG, Spitalfinanzierung
Vollkostenprinzip (inkl. aller Investitionen)
Separate Finanzierung der gemeinwirtschaftlichen Leistungen – insbesondere:
- regionalpolitische Spital(über)kapazitäten
- Forschung und universitärer Lehre
Gleichstellung der auf den kantonalen Spitallisten geführten öffentlichen und privaten Leistungserbringer (= Listenspitäler) und Wegfall Defizitgarantie.
Freie Spitalwahl (Listenspital) (OKP: max. Tarif Wohnkanton).
Leistungsbezogene (Fall)Pauschalen, national einheitliche Strukturen ( SwissDRG, …)
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/235
Revision KVG, Spitalfinanzierung
IST NEU
(Tages)Pauschalen Fallpauschalen (SwissDRG-System)
Defizit-Kostendeckung Leistungsfinanzierung für Allgemeinpatienten über Pauschal-Preise
Defizitdeckung Staat Rechnung aufwandseitig ertragsseitig Trägerkanton Wohnsitzkanton
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/236
Revision KVG, Spitalfinanzierung
anrechenbareKosteninkl. Abschrei-bungen undKapital-Zinsen
KVG
anrechenbareKosteninkl. Abschrei-bungen undKapital-Zinsen
KVG
Gemeinwirt-schaftlicheLeistungen
Gemeinwirt-schaftlicheLeistungen
WohnsitzkantonWohnsitzkanton
Obligatorische Krankenpflege-versicherung(OKP)
Obligatorische Krankenpflege-versicherung(OKP)
Lehre (gemäss VKL)
und ForschungLehre (gemäss VKL)
und Forschung
Gemeinwirt-schaftlicheLeistungen
Gemeinwirt-schaftlicheLeistungen
Lehre (gemäss VKL)
und ForschungLehre (gemäss VKL)
und Forschung
durch Standortkanton / Trägerschaft finanziert
durch Bund / Träger-schaft finanziert
FinanzierungVollkosten 100%
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/237
Aufbau einer DRG-Pauschale
Diagnosen
Personen-daten
Prozeduren
Summe aller Fallkosten aller Spitälergemäss der anrechenbaren Kosten geteilt durch Anzahl aller Fälle bzw. CM= rechnerische Baserate / Basisfallrate
Grouper
EindeutigeDRG
mitKosten-
gewicht / Kostengewichtmal Baserate
= Fallpreis-pauschale
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/238
Begriffsklärung
Kostengewicht = Costweight (CW) = Relativgewicht:
Jede DRG-Fallgruppe hat ein bestimmtes Kostengewicht, welches anzeigt, wie hoch der durchschnittliche Behandlungsaufwand für Patienten dieser Fallgruppe ist, verglichen mit dem durchschnittlichen Behandlungsaufwand für alle akut-stationär behandelten Patienten in der Schweiz. Beispiele G-DRG 2008:
I29Z, Komplexe Eingriffe am Schultergelenk:CW = 1,020
A05B, Herztransplantation ohne Beatmung > 179 Stunden, Alter > 15 Jahre: CW = 17,903
O60D, Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose: CW = 0,568
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/239
Begriffsklärung
Basisfallwert = Baserate:
Durchschnittlicher Fallwert eines Spitals (wird ausgehandelt) = Preis
Casemix (CM):
Summe der Fallgewichte eines Spitals; Bewertungs- und Vergleichswert entweder bezogen auf einzelne Fälle oder auch auf das in einem Spital behandelte Patientenspektrum.
Casemix-Index (CMI):
Durchschnittliches Fallgewicht eines Spitals: auch Fallmischindex genannt; der Fallmischindex ist das durchschnittliche Kostengewicht aller Paitent eines Spitals. Casemix dividiert durch Anzahl Fälle Spital = Casemix-Index
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/2310
Was wurde bisher geleistet (Projekt)2002 gemeinsamer Bericht GDK und H+
2004 Vereinsgründung (Projektstart: 2003)
2005 Regeln Fallabrechnung und Berechnung Relativgewichte
2006 Systemwahl: G-DRG
2007 nativer Grouper 0.0
2007 Mapping und Helvetisierung (ICD-10, CHOP, weitere)
2007 Überarbeitung Regeln Fallabrechnung und Berechnung Relativgewichte
2008 Gründung SwissDRG AG (Geschäftsführer: S. Hölzer)
laufend: Datenerhebungen (2004 – 2006)
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/2311
SwissDRG Aktiengesellschaft (AG)
Gesetzliche Basis (KVG 492): „Die Tarifpartner setzen gemeinsam mit den Kantonen eine Organisation ein, die für die Erarbeitung und Weiterentwicklung sowie die Anpassung und Pflege der Strukturen zuständig ist (...)“
Triparitätische Trägerschaft:
+ Kantone (Gesundheitsdirektorenkonferenz GDK), Krankenversicherer (santésuisse) und Leistungserbringer (H+ und FMH).
Verwaltungsrat:
+ 3 Regierungsräte, 3 Versicherer und 3 Leistungserbringer (2 H+ und 1 FMH) zwei sich einige Gruppen können die dritte Gruppe überstimmen!
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/2312
Aufgaben SwissDRG AG (VR)
Verwaltungsrat (VR):
Strategische Führung Casemix Office
Tarifstruktur genehmigen
Tarifstruktur beim Bundesrat zu Genehmigung einreichen
Kontaktpflege mit Behörden und Ämtern
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/2313
Aufgaben SwissDRG AG (CMO)
Casemix Office (CMO):
Operative Geschäftsführung
Datenerhebung und Berechnung der Relativgewichte
Anträge analysieren und beurteilen (z.B. DRG-Split oder Innovationen)
Ziel: sachgerecht & kostenhomogen
System verbessern (z.B. Analyse von möglichen Kostenverzerrungen)
Ziel: sachgerecht & kostenhomogen
Änderungsvorschläge Kodierung / Kodierrichtlinien
Zusammenarbeit mit Institut für Entgeltsysteme im Krankenhaus (InEK)
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/2314
Nächste Schritte SwissDRG AG (CMO)
Einbindung verschiedenster Akteure in den weiteren Prozess
Rekrutierungen / Teambildung im Casemix Office (CMO)
Kalkulation von Kostengewichten (Version 0.1) und Beurteilung der Homogenität
Bereitstellung bis Mitte 2008: (Web)Grouper, Fallpauschalenkatalog, Definitionshandbuch
jährliches Antragsverfahren über Partner / Aktionäre SwissDRG etablieren
Übersetzung der Kataloge ins Französische
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/2315
Aufgaben der Tarifpartner
Einführungs-/Rahmenvertrag aushandeln (H+ – santésuisse – MTK – Kantone)
Tarifverträge aushandeln (santésuisse – Spitäler / MTK – Spitäler / Spitäler - Kanton)
Elektronischer Rechnungsstandard anpassen
Anträge an das CMO aufbereiten, formulieren und einreichen
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/2316
Vorkehrungen im Spital
Kostenträgerrechnung (vgl. REKOLE®)
Falldokumentation mit Fokus Kodierung sicherstellen
Kodierung regeln (z.B. professionelle Kodierer)
Verantwortlichkeiten regeln (sinnvoll: Klinikleitung)
Informatik anpassen
Ängste abbauen (Viele wissen nicht was DRG ist)
Schattenrechnung bzw. notwendige Baserate berechnen
Einhaltung Datenschutzgesetzt sicherstellen
Ziel 1: korrekte Abrechnung
Ziel 2: Welche Prozesse müssen optimiert werden
Ziel 3: Angebotsüberprüfung
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/2317
Ziele, Wünsche und Hoffnungen
Leistungsabgeltung und nicht Kostenrückerstattung
Tarifvielfalt beseitigen
Transparenz schaffen wer macht was und wie oft!
Vergleichbarkeit der Leistungserbringung Achtung!
Verkürzung der Aufenthaltsdauer
Spezialisierung der Betriebe
Prozessoptimierung
Standardisierung
Ziel 1: Kosten sollen gesenkt werden!
Ziel 2: Fälle sollen strenger nach WZW beurteilt werden!
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/2318
Gefahren und Bedenken
Keine Kostensenkung sondern nur Kostenverschiebung
Einbussen in der Qualität der Leistungserbringung
Blutige Entlassungen und Überforderung der nachbehandelnden Stellen
Anreiz zur Behandlung von komplexen Fällen
Anmerkung 1: In DE haben sich Befürchtungen nicht bestätigt. Übrigens: Fallpauschalen ≠ Revolution!
Anmerkung 2: In DE kaum Effekte bei ökonomischen Indikatoren (Bettenabbau, Kostenanstieg)
Aber: 20% der Spitäler haben Belegung kleiner 60%
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/2319
Zwingende flankierende Massnahmen
Qualitätssicherung
Mindestfallzahlen
Komplettes Angebot der OKP sicherstellen
Raum für Innovationen (Systempflege und kostenhomogene Abgeltung muss gewährleistet sein)
Finanzierung der gemeinwirtschaftlichen Leistungen
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/2320
Wichtige Themen für H+ (I)
Einführungsmodalitäten (vgl. auch Einführungsverlauf H+)
+ Schattenrechnung von 1 Jahr, nicht länger (auf der Basis des Rechnungsjahres des Spitals)
+ Korridor für Korrekturen = +/- 3%
+ Einführungsfristen und nicht Termine sind definiert
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/2321
Wichtige Themen für H+ (II)
Rechnungskontrolle (z.Z. in Verhandlung)
+ Wie in Deutschland erfolgt die Kontrolle einheitlich, für alle Versicherer und pro Spital nur durch eine Stelle.
+ Eine Kodierrevision gilt als zentraler Kontrollmechanismus für die Rechnungskontrolle. Sanktionen können hierauf Bezug nehmen.
+ Stichprobenkontrolle und Überprüfung der Leistungen durch Vertrauensarzt sind unbestritten.
+ Einzelfallprüfungen sollen bei guter Kodierqualität in der Anzahl limitiert sein.
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/2322
Wichtige Themen für H+ (III)
Wartung und Weiterentwicklung des Systems
+ Klare Abläufe für das Antragswesen (Anpassungen, neue Leistungen, Innovationen) und die ordentliche Systempflege
+ Das CMO Schweiz muss bewusste Entscheide für oder gegen jede Änderung fällen, die im deutschen System jährlich vorgenommen werden.
+ Interne Regeln / Arbeitsabläufe des CMO definieren
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/2323
Einführungsverlauf nach H+
Voraussetzung für eine Einführung 2011 (Schattenrechnung):
+ am 1.1.2010 liegt eine qualitative gute Version vor (6 Monate Genehmigung BR und 6 Monate Umsetzung)! D.h. diese Version basiert auf Kostendaten 2008!
Problem:
+ Die Datenqualität 2008 wird nicht sehr gut sein (vgl. nächste Folie), ausser die Netzwerkspitäler machen Nachkodierung und Nachkalkulationen, was sehr aufwändig ist.
Mögliche Lösung:
+ Einführungsversion basiert auf CH- und DE-Kostengewichten
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/2324
Einführungsverlauf nach H+
Versionenneutralität:
+ Damit möglichst wenige Verschiebungen während der Einführungsphase (hier 2011 bis und mit 2013) provoziert werden, sollte in dieser Zeit immer mit der gleichen Version gearbeitet werden.
Probleme im Bereich Datenqualität:
+ Die Helvetisierung (ICD-10 GM, Anpassungen CHOP) steht den Netzwerkspitälern erst ab Mitte 2008 zur Verfügung. Daten 2009
+ Die einheitlichen Grundsätze der Anlagebuchhaltung wurde erst gerade versandt. Umsetzung läuft 2008. Daten 2009
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/2325
Einführungsverlauf nach H+
Graphische Darstellung Einführungsverlauf
Details zu den einzelnen Jahren
1. J
uli 2
008
1. J
an. 2
009
1. J
an. 2
010
1. J
an. 2
011
1. J
an. 2
012
1. J
an. 2
013
1. J
an. 2
014
1. J
an. 2
015
1. J
uli 2
010
Grouper V0.1
Bemessung
Verhandlung
Tarifvertrag
Einführung
Ausgleich
Eingabe Bundesrat
Grouper V1.0
Einführungsphase von 4 Jahren
Genehmigung Bundesrat
Grouper V1.0
Finalisierung und Unterschrift EV
Umsetzung
Eingabe Bundesrat Grouper V1.0 gemäss
neuem Gesetz
Start gemäss neuem Gesetz
Jahre
1 2 3 4 5
Bemessungsjahr
(BJ)
Verhandlungsjahr
(VJ)
Vollständige Umsetzung
(EJ)
Fakturierung nach:
Bisheriger OKP-Tarif
Fakturierung nach:
Bisheriger OKP-Tarif
Fakturierung nach:
SwissDRG
Fakturierung nach:
SwissDRG
Fakturierung nach:
SwissDRG
Kodierung der Fälle
gemäss vorgegebenen
Richtlinien.
Berechnungen des Start-
Basispreises für EJ
aufgrund der Daten aus
dem BJ.
Zuschlag Teuerung für
VJ.
Aushandeln des
Tarifvertrages oder
Tariffestsetzung
beantragen.
Schattenrechnung durch
Kliniken mit Tarifgrundlagen
aus BJ/VJ (inkl. Teuerung)
führen.
Monitoring kosten- bzw.
ertragsneutrale Einführung.
Allenfalls unterjährige
Anpassungen vornehmen.
Aushandeln des
Basispreises für Jahr 4.
Berechnung und
Abwicklung der möglichen
Ausgleichszahlungen aus
dem EJ.
Versionenneutralität der SwissDRG-Gruppierung und –Kostengewichte ist sicherzustellen (= Interessenkonflikt)
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/2328
Empfehlungen an Berufsverbände
Detaillierte, fallbezogene Leistungserfassung
+ Tarif oder Zeit
Analyse der Auswirkungen / Entwicklungen
+ Anteil Leistungen bei Behandlungen
+ Anzahl Ausbildungsplätze
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/2329
Zu guter letzt noch dies:
Prozesse kennen
Kosten kennen
Statistiken und Kennzahlen kennen
Basispräsentation SwissDRG + 04/11/23
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Referent: Christoph Schöni,
Leiter Tarife / Statistik / eHealth, Mitglied der GL