bedarfsermittlungsbögen (beb) · 2017. 9. 17. · beb zur erwachsenenversorgung - anlage zur...

Liebe Betroffene/Angehörigen, Ärzte und Therapeuten, Fachhändler und Kostenträgermitarbeiter,

Der BEB wird von allen an der Hilfsmittelversorgung beteiligten Personen gemeinsam ausgefüllt. Dies dient dazu, ein gemeinsames, von allen akzeptiertes Bild des Patienten zu erstellen.Der BEB stellt keinen Befund dar sondern dient als Grundlage für die Auswahl eines Hilfsmittels. Des-halb ist es sinnvoll, ihn erst dann auszufüllen, wenn bereits die notwendigen Informationen zur Konzepti-onierung erhoben wurden. Sollten genauere Informa-tionen zu einzelnen Bereichen wichtig sein, werden sie von der entsprechenden Fachkraft erhoben. Dies werden in den meisten Fällen die Therapeuten sein, es gibt aber viele Fälle, in denen die anderen Betei-ligten (Betroffene/Angehörigen, Mediziner, Rehabera-ter) gefordert sind. Das Ausfüllen des BEB wird unter solchen Bedingungen nicht mehr als 15 Minuten in Anspruch nehmen. Die Verwendung der interaktiven PDF-Datei als Download kann helfen diese Arbeit noch effektiver zu gestalten.

Die Version 2/2015 orientiert sich an der ICF (WHO, Stand 2005), einige Punkte wurden aufgrund der Erfah-rungen mit den Vorläuferlisten herausgenommen, einige Punkte aufgrund der Aufgabenstellung des BEBs detaillierter ausgeführt. Um den Grad der Einschränkung einzuschätzen wird die Skalierung der ICF angewandt.

Einige Punkte sind in sich untergliedert um ein genaueres Bild zu ermöglichen als in Vorläuferversi-onen. Bei Kommunikation als Sender und bei Fort-bewegung kreisen Sie bitte die zutreffende Form an und bewerten nur diese.

Gibt es Unterschiede zwischen den Körperregionen bei einem Merkmal kennzeichnen Sie dies wie folgt: R: rechte KörperhälfteL: linke KörperhälfteO: obere ExtremitätU: untere Extremität.

Informationen zum Ausfüllen der Bögen für das interdisziplinäre Team:

– Bedarfsermittlungsbögen (BEB)

die rehaKIND-Bedarfsermittlungsbögen für die Hilfs-mittelversorgung im Erwachsenenbereich (BEB) sol-len dafür sorgen, dass die Qualität unser aller Arbeit gewahrt bleibt und dass die Transparenz der Versor-gung für alle Beteiligten gegeben ist. Durch Änderungen in der Gesundheitsgesetzgebung wird einerseits die messbare, nachvollziehbare Qua-lität der Versorgung und deren Dokumentation immer wichtiger - andererseits möchten wir alle natürlich dafür sorgen, dass Erwachsene mit Behinderungen bestmöglich versorgt werden, um ein möglichst selb-ständiges Leben führen zu können. Damit Sie in der Lage sind, die rehaKIND-Bögen pro-blemlos einzusetzen, möchten wir zu Beginn einige grundsätzliche Dinge zum Gebrauch bzw. zum Vor-gehen in der Erwachsenenversorgung empfehlen:

1. Die Verwaltung dieser Papiere liegt bei den Betroffenen/Angehörigen oder bei den Betreuern.. Kopien sollten an alle Teile des Versorgungsteams (Arzt/Therapeut und OT-Techniker/Rehaberater sowie nach Einverständniserklärung an die Kranken-kasse) gehen. Nur so kann ein möglichst reibungs-loser Prozess gewährleistet werden.

2. Die Bögen orientieren sich am Hilfsmittelverzeichnis und wurden aus diesem Grund nach Produktgruppen sortiert.

3. Zu den Produktbögen gibt es einen Statuserhebungs-bogen, welcher die Dokumentation vervollständigt und die Grundlage bildet. Dieser Bogen muss – wenn er einmalig vorliegt - nicht für jede Hilfsmittelverord-nung neu ausgefüllt werden. Wir empfehlen aber eine aktualisierte Statuserhebung immer dann, wenn der Erwachsene sich deutlich entwickelt hat, gewachsen ist oder sich die Lebensumstände verändert haben bzw. spätestens einmal im Jahr.

4. Die Bögen zu den einzelnen Produktgruppen liegen ihrer Nummerierung nach chronologisch. Die grauen Kästen auf der rechten Seite der jeweils 2. und 3. Seite dienen einer späteren Überprüfung. Das Kästchen, welches mit Kontrolle bei Auslieferung überschrieben ist, sollte auch unbedingt beim Termin der Ausliefe-rung oder ganz zeitnah vom Versorgungsteam über-prüft werden und das Kästchen zur Überprüfung der Ergebnisüberprüfung wird nach einer 2 monatigen Benutzungsphase des Hilfsmittels ausgefüllt.

5. Statuserhebung sowie Zielformulierung bzw. Ziel-überprüfung und Abnahme des Hilfsmittels in technischer Sicht, sollten immer zusammen mit dem Arzt und/oder Therapeuten erfolgen. Es ist entscheidend, dass alle Beteiligten des interdizip-linären Teams unterschreiben und so die Versorgung mittragen, mitverantworten und gemeinsam an „einem Strang ziehen“.

rehaKIND e.V. Internationale Fördergemeinschaft Kinder- und Jugend-Rehabilitation e.V.

Lütgendortmunder Str. 153 · D-44388 Dortmund Telefon 0231 – 610 30 56 · Telefax 0231 – 610 34 23 E-Mail [email protected] · www.rehaKIND.com

Statuserhebungsbogen:Einteilung des Behinderungsgrades in Anlehnung an das GMFCS (Gross Motor Function Classification System):Nach dieser Einteilung sollte nach den üblichen und nicht nach den bestmöglichen Fähigkeiten geschaut werden. Die Stufen sollen die Fähigkeiten verdeutlichen, welche voraussichtlich vom Betroffenen erreicht werden kön-nen. Die Klassifikation der Person sollte von einem Arzt oder Therapeuten vorgenommen werden und stellt eine Einteilung im Sinn einer Prognose dar. Nähere Informa-tionen zur Einteilung finden Sie im Internet unter www.rehaKIND.com.

Tabelle zu Körperstrukturen, Funktionen und Aktivi-täten: Um mit dieser Tabelle arbeiten zu können, benutzen Sie bitte die Legende am unteren Teil. Kreuzen Sie immer nur eine Nummer pro Punkt an, mit der Sie bewerten, wie gravierend die Einschränkungen der Person in die-sem einzelnen Bereich sind. Eine 1 bedeutet: In die-sem Bereich liegen keinerlei Schwierigkeiten vor, eine 5 bedeutet: Die Schwierigkeiten sind maximal bzw. die Funktion ist komplett unmöglich.

Wichtiger Hinweis:Auch wenn zum Versorgungsteam ein Therapeut gehört und der Arzt nicht bei den einzelnen Schritten des Ver-sorgungsprozesses unmittelbar anwesend ist, ist eine ärztliche Verordnung und die enge Absprache zwischen dem Therapeuten und dem Arzt von entscheidender Bedeutung und unbedingt erforderlich.

Einverständniserklärung:Die Betroffenen/Angehörigen erklären sich mit der Ein-verständniserklärung dahingehend zustimmend, dass die Erprobung bzw. der Versorgungsprozess mit Fotos dokumentiert werden darf. Zudem erklären sie sich einverstanden, dass sowohl die Sanitätshausmitarbei-ter, als auch die Krankenkasse diese Dokumentation erhalten darf. Dieser Punkt ist wichtig, damit der Versor-gungsprozess von allen Beteiligten mitgetragen werden kann und durch mehr Transparenz der Bewilligungsvor-gang bei der Krankenkasse positiv beeinflusst werden kann.

Bedarfsermittlungsbögen zu den einzelnen Produktgruppen:Zielsetzung:Bei der Zielsetzung (Punkt 5) sind in den jeweiligen Produktbögen Versorgungsziele vorgegeben, die zeit-sparend angekreuzt werden können. Sie sind im Sinne der ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfä-higkeit, Behinderung und Gesundheit) gegliedert und beziehen sich auf die verschiedenen ICF-Ebenen des Bio-Psychosozialen Modells „Körperfunktionen/Struk-turen“ und „Aktivitäten/Teilhabe“. (Weitere Informationen zur ICF finden Sie unter www.dimdi.de/static/de/klassi/icf/index.htm oder auf der Homepage der WHO). Zusätzlich ist im unteren Teil jeweils Platz für frei formulierte individuelle Zielset-zungen (SMART-Regel).

S Spezifisch Ziele müssen eindeutig definiert sein

M Messbar Ziele müssen messbar sein (wer was wann wie viel, wie oft)

A Angemessen Ziele müssen erreichbar sein (Ressourcen)

R Relevant Ziele müssen bedeutsam sein (Mehrwert)

T Terminiert zu jedem Ziel gehört eine klare Terminvorgabe

Hier sollte unbedingt darauf geachtet werden, dass die Ziele so formuliert sind, dass bei einer Kontrolle, 3-6 Monate nach Erhalt des Hilfsmittels bewertet werden kann, ob die Ziele erreicht wurden bzw. mit dem vor-handenen Hilfsmittel erreicht werden können.

Kontrolle bei der Auslieferung:Bei der Auslieferung des Hilfsmittels durch das Sanitäts-haus sollte unbedingt geprüft werden, ob das Hilfsmittel so gestaltet bzw. ausgerüstet ist, wie es ursprünglich besprochen wurde. Es soll angekreuzt werden, ob die Teile vorhanden sind und ob sie passgerecht sind. Ist eines der beiden nicht der Fall, erklärt sich der Leis-tungserbringer ganz rechts in dem Kästchen bereit, diese Punkte schnellstmöglich zu ändern bzw. zu ver-bessern.

Unterschriften des Versorgungsteams:Ein wesentlicher Punkt dieser Bögen ist, dass die Ziel-setzung, welche mit dem Hilfsmittel verfolgt wird und die praktische Umsetzung vom gesamten beteiligten Versorgungsteam mitgetragen werden. Zu diesem Team gehören immer: Die Betroffenen/Angehörigen bzw. Betreuer, ein Arzt oder Therapeut und der Leistungser-bringer (OT-Techniker/Rehaberater).

Jede Chance auf Lebensfreude und Teilhabe wahren

A Statuserhebung – Seite 1 Bedarfsermittlungsbogen zur Erwachsenenversorgung - Anlage zur Verordnung Stand Februar 2015

rehaKIND e.V. � Lütgendortmunder Str. 153 � D-44388 Dortmund � Tel.: 0231 / 61 03 056 � Fax: 0231 / 61 03 423 � E-Mail: [email protected] � www.rehakind.com

Diagnosen:

Name und Adresse des verordnenden Arztes:

Name/Art und Anschrift der Institutionen, die der Erwachsene besucht oder bewohnt:

Stammdaten für die zukünftigen Versorgungen. Gemeinsam vom Therapeuten/Arzt/Betroffenen/Angehörigen unter Einbeziehung des Leistungserbringers zu erheben

Begleitende therapeutische Maßnahmen/Heilmittel:

Physiotherapie: _______________________________________________ Name ____________________________________________________________ Telefon: ________________________________________________ e-mail: ______________________________________________________________________

Logopädie/Sprachtherapie: ___________________________________ Name ____________________________________________________________ Telefon: ________________________________________________ e-mail: ______________________________________________________________________

Ergotherapie: _______________________________________________ Name ____________________________________________________________Telefon: ________________________________________________ e-mail: ______________________________________________________________________

Sonstige: _______________________________________________ Name ____________________________________________________________Telefon: _______________________________________________ e-mail: _______________________________________________________________________

Welche umwelt- und/oder personbezogenen Kontextfaktoren müssen für die Hilfsmittelversorgung berücksichtigt werden?

Weitere Anlagen/Therapieberichte etc.

Röntgenbilder vorhanden: nein ja Körperregion 1 Datum Körperregion 2 Datum

versicherte Person: Name Vorname

Geburtsdatum: Geschlecht: männlich weiblich

Straße:

PLZ: Wohnort:

Angehörige/Betreuer: Name Vorname

Telefon: e-mail:

Kostenträger: Telefon: KV-Nummer:

Bedarfsermittlungsbogen zur Erwachsenenversorgung - Anlage zur Verordnung Stand März 2012

A Statuserhebung – Seite 1

Einteilung des Behinderungsgrades in Anlehnung an das GMFCS (GROSS MOTOR FUNCTION CLASSIFICATION SYSTEM)

Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4 Stufe 5Gehen ohne Einschränkung;

Einschränkung der höheren

motorischen Fähigkeiten

Freies Gehen ohne Gehhilfen; Einschränkung beim Gehen

außerhalb der Wohnung und auf der Straße

Gehen mit Gehhilfen; Einschränkung beim Gehen

außerhalb der Wohnung und auf der Straße

selbstständige Fortbewegung ein-geschränkt; Erwachsene werden

geschoben o. benutzen E-Rollstuhl für draußen auf der Straße

selbstständige Fortbewegung selbst mit

elektrischen Hilfsmitteln stark eingeschränkt

Unterschriften des Versorgungsteams: Name Unterschrift Datum

Versicherte Person/

Angehöriger/Betreuer:

Arzt/Therapeut:

Leistungserbringer:

Ich bin damit einverstanden, dass für die Person (Vor- und Zuname): zum Zwecke einer optimalen Hilfsmittelversorgung erhobene – auch medizinische – Daten einschließlich einer Fotodokumentation zur Auswertung auf einem Fragebogen festgehalten werden. Dieser Fragebogen wird ausschließlich von dem am Verfahren beteiligten medizinischen Fachperso-nal und dem ebenfalls am Verfahren beteiligten Hilfsmittelleistungserbringers (z.B. Sanitätshaus) genutzt. Mit einer Weiterleitung an meine Kran-kenkasse bin ich im Rahmen dieser Versorgung einverstanden, wenn die Daten ausschließlich zu dieser Versorgung verwendet werden. Ferner bin ich darüber informiert, dass die Beantwortung der Fragen freiwillig ist und nachteilige Folgen einer Nichtbeantwortung sich nicht ergeben. Der Fragebogen unterliegt dem Sozialdatenschutz.

Einverständniserklärung der versicherten Person / des Angehörigen / des Betreuers / sonstigen Verantwortlichen

Unterschrift Datum

Körperfunktionen- strukturen und Aktivitäten-Teilhabe (nach ICF)

1 ohne Schwierigkeiten 2 geringe Schwierigkeit 3 mäßige Schwierigkeit 4 große Schwierigkeit 5 unmöglich

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2015

Abbildungen entnommen mit frdl. Genehmigung dem Band „GMFM und GMFCS - Messung und Klassifikation motorischer Funktionen“, Dianne Russel u.a. Verlag Hans Huber, CH-Bern, Abb. Prof. Kerr Graham/Melbourne/Australia.

KöRPERFUNKTIONEN: 1 2 3 4 5Mentale FunktionenBewusstseinOrientierungSinnesfunktionen und SchmerzSehenHörenSchmerz empfinden

Funktionen des kardiovaskulären SystemsHerzfunktionAtemfunktionFunktionen des VerdauungssystemsNeuromuskuläre und bewegungsbezogene FaktorenGelenkbeweglichkeit: 1 2 3 4 5

WirbelsäuleSchulterEllenbogenHandHüfteKnieFußSonstige

Muskeltonus MuskelkraftFunktionen der HautKöRPERSTRUKTUREN:Versorgungsrelevante Strukturen:

AKTIVITäTEN UND TEILHABE:(Beurteilung ohne Hilfsmittel) 1 2 3 4 5

Lernen und WissensanwendungAllg. Aufgaben und AnforderungenKommunizieren Als Empfänger Als Sender (sprechen/nonverbal) Mobilität Die Körperposition ändern Die Körperposition aufrechterhalten sitzen stehen Gegenstände tragen, bewegen, handhabenFortbewegung GehenArm- und Handgebrauch Stützen Greifen/erreichenSelbstversorgungKörperpflegeAn- u. AusziehenToilette benutzenNahrungsaufnahmeWeitere relevante Daten:

1. Versorgungsanlass*

Erstversorgung Zweitversorgung Folgeversorgung Umversorgung

Anlass:

* Erstversorgung = Erstmalige Verordnung eines Hilfsmittels einer bestimmten Produktart zu einem bestimmten Versorgungszweck.* Folgeversorgung = Erneute Verordnung eines bereits genutzten – durch Veränderung der Person- oder Verschleiß aufgebrauchten – Hilfsmittels.* Zweitversorgung = Verordnung der Zweitausstattung mit einem bereits vorhandenen oder artgleichen Hilfsmittel * Umversorgung = Verordnung eines anderen Hilfsmittels, wenn das bereits vorhandene aus bestimmten Gründen nicht (mehr) geeignet ist

2. Einsatzort bzw. -bereich (Mehrfachnennung möglich)

familiärer Bereich Institution außer Haus im Haus

Besonderheiten (z.B. hohes Stockwerk ohne Aufzug o.ä.):

3. Bisherige vorhandene Hilfsmittelversorgung (soweit für diese Versorgung relevant)

4. Wichtige, versorgungsrelevante Informationen zur Person

a) Definitiv geplante OPs:

b) Maße:

Falls Sie ein Maßblatt benötigen können Sie dieses unter www.rehakind.com downloaden.

B Produktbezogener TeilPG 10 Gehhilfen

Bedarfsermittlungsbogen zur Erwachsenenversorgung - Anlage zur Verordnung Stand Februar 2015

Ergänzende Angaben zur Verordnung vom (Datum)



Kostenträger: KV-Nummer:

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5. Zielsetzung der Versorgung (PG 10)Bitte kreuzen Sie die Ziele auf der Funktions- sowie der Aktivitäts- und Teilhabeebene an. (ICF) Für die Formulierung von SMART-Zielen sind die Linien vorgesehen. Für die Zielfestlegung sind Arzt/Therapeut sowie der Betroffene, Ange-hörige bzw. Betreuer verantwortlich.

Körperfunktionen und -strukturen Verbesserung der Gewichtsübernahme auf die Beine Kräftigung der Rumpf- und Beinmuskulatur Prävention von Sekundärschäden (Inaktivitätsosteoporose,

Gelenkfehlbildungen, Weichteilkontrakturen) Verbesserung der Vitalfunktionen

(Herzkreislauf, Atmung, Verdauung) Training der Muskelkraft und -tonus Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit und -stabilität

Aktivitäten und Teilhabe Schaffen einer Möglichkeit zur selbständigen Fortbewegung Verbesserung des Gangbildes Unfallprävention/Sturzprophylaxe

beim selbständigen Gehen Förderung der räumlichen Orientierung Verbesserung der Körperkoordination- und kontrolle Erweiterung des Bewegungsradius Vermeidung von Fixierungen

Sonstiges

Ergebnisprüfung nach 2 monatiger Nutzung des Hilfmittels: Dieser Teil wird von Arzt und/oder Therapeut zusammen mit der versi-cherten Person nach einer 2 monatigen Nutzungsdauer des Hilfsmit-tels ausgefüllt. Unterschreiben Sie den Teil bitte seperat unten. Vorgesehenes Datum des Kontrolltermins:

Zielerreichung voll teilweise nichtZielerreichung voll teilweise nichtZielerreichung voll teilweise nicht

Zielerreichung voll teilweise nicht



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Bemerkungen:

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6. Anforderungen an die Ausstattung

Rollator Posterior Walker Gehtrainer schienengeführter Gehtrainer Schleifbremse Rücklaufsperre Kippschutz Arm/Unterarmauflage Gesäßpelotte Hüftpelotte/Seitenführungspelotte Rückenpelotte Brustpelotte-Ring Kopfstütze Sitz/Sattel Sitzhose Beinführungsschiene Beintrennplatte Schiebebügel Transporttablett/Korb/Tisch Einstellbarer Neigungswinkel

Vierpunktgehstütze Unterarmgehstütze Gehstock Derbygriff anatomischer Handgriff

Sonstiges

NAME / VORNAME DER PERSON:

Kontrolle bei der Auslieferung Bitte füllen Sie diesen Teil unbedingt zum ZEITPUNKT DER AUSLIE-FERUNG aus. Zur Auslieferung gehört auch immer eine Einweisung zu dem Hilfs-mittel für die Benutzer/Betroffenen/Angehörigen.Datum der Auslieferung:

vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern

Bemerkungen:

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7. Notwendige Besonderheiten (z.B. Ablagefläche für Sauerstoffgerät)Be

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8. Versorgungsempfehlung vom Versorgungsteam

Typ: HMV-Nr.:

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Versicherte Person/An-gehöriger, Betreuer:

Arzt/Therapeut: Leistungserbringer:

Ich bin damit einverstanden, das für die Person (Vor- und Zuname): zum Zwecke einer optimalen Hilfsmittelversorgung erhobene – auch medizinische – Daten einschließlich einer Fotodokumenta-tion zur Auswertung auf einem Fragebogen festgehalten werden. Dieser Fragebogen wird ausschließlich von dem am Verfahren beteiligten medizinischen Fachpersonal und dem ebenfalls am Verfahren beteiligten Hilfsmittelleistungserbringers (z.B. Sani-tätshaus) genutzt. Mit einer Weiterleitung an meine Krankenkasse bin ich im Rahmen dieser Versorgung einverstanden, wenn die Daten ausschließlich zu dieser Versorgung verwendet werden. Ferner bin ich darüber informiert, dass die Beantwortung der Fragen freiwillig ist und nachteilige Folgen einer Nichtbeantwortung sich nicht ergeben.

Der Fragebogen unterliegt dem Sozialdatenschutz.


Unterschrift Datum



Anlass:






4. Versorgungsrelevantes Dekubitusrisiko der Person

Risikoerhebung rehaKIND (in Anlehnung an Ehebungsbögen BVMed)Liegt derzeitig ein aktueller Dekubitus vor? nein jaBitte ermitteln Sie das Dekubitusrisiko anhand der Braden-Skala(Download unter www.rehakind.com.)Gesamtergebnis Score nach Braden _________________Somit liegt folgendes Risikoergebnis vor:Geringes Risiko (18–15 Punkte) Mittleres Risiko (14–12 Punkte) Hohes Risiko (11–9 Punkte) Sehr hohes Risiko (9–6 Punkte)

Besonderheiten:

Gewicht: ________ kg Größe: ________ cm

B Produktbezogener TeilPG 11 Hilfsmittel gegen Dekubitus






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Körperfunktionen und -strukturen Behandlung eines bestehenden Druckgeschwüres/ einer

bestehenden Druckstelle Prävention von Druckstellen aufgrund einer erhöhten

Gefahr bzw. vorausgegangenen Druckgeschwüren Reduzierung der Schmerzen Verbesserung der Atmungsfunktionen Verbesserung des Bewusstseins Verbesserung und/oder Erhalt der Haltungskontrolle

im Sitzen Verbesserung und/oder Erhalt des symetrischen Sitzens Dekubitusschutz durch verbesserte Druckverteilung

Aktivitäten und Teilhabe Ermöglichen von Wohlbefinden / Entspannung Verbesserung der Schlafsituation Verlängerung der möglichen Sitzintervalle

zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben Integration am Gemeinschafts- und sozialen Leben

Sonstiges

Ergebnisprüfung nach 2 monatiger Nutzung des Hilfmittels: Dieser Teil wird von Arzt und/oder Therapeut zusammen mit der versi-cherten Person nach einer 2 monatigen Nutzungsdauer des Hilfsmittels ausgefüllt. Unterschreiben Sie den Teil bitte seperat unten. Vorgesehenes Datum des Kontrolltermins:




Zielerreichung voll teilweise nichtZielerreichung voll teilweise nicht






Unterschrift:

Versicherte Person / Angehöriger / Betreuer

verantwortlicher Arzt / Therapeut

Leistungserbringer Datum

Bemerkungen:

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Ganzkörperlagerung Teilkörperlagerung Spezielles Sitzkissen: ___________________________ Spezielles Rückenkissen: ________________________ Weichlagerungsauflage oder -matratze Auflage zur intermittierenden Entlastung Spezieller Wirkmechanismus (z.B. Weichlagerung, Microstimulation, etc.)

Größe der Liegefläche

Zubehör:

Inkontinenzbezug

Sonstiges


Kontrolle bei der Auslieferung Bitte füllen Sie diesen Teil unbedingt zum ZEITPUNKT DER AUSLIE-FERUNG aus. Zur Auslieferung gehört auch immer eine Einweisung zu dem Hilfs-mittel für die Benutzer/Betroffenen/Angehörigen.Datum der Auslieferung:

vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern

vorhanden passend nachzubessern


Einweisung: erfolgt nicht erfolgt

Bemerkungen:

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7. Notwendige Besonderheiten (z.B. Ablagefläche für Sauerstoffgerät)

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Typ: HMV-Nr.:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Weitere Informationen zur Versorgung mit einem Sitz- und Liegehilfsmittel gegen Dekubitus:

Wie lange muss der Betroffene durchschnittlich im Sitzen verweilen: 1. am Stück _____Std. / 2. am Tag _____Std.

Liegen bei dem Betroffenen Anomalien der Körpersymetrik (z.B. Skoliose, Beckenschiefstand, Amputation, Hemiparese, Gelenk-versteifung) vor? __________________________________________________________________________________________

Bestehen bei dem Betroffenen Sensibilitätsstörungen? ja neinWelche: _________________________________________________________________________________________________

Welche sonstigen Erkrankungen (z.B. Diabetes) bestehen bei dem Betroffenen? _______________________________________

Liegt bei dem Betroffenen eine Inkontinenz vor? ja (Inkontinenzbezug ankreuzen) neinErprobung: erfolgt nicht erfolgt







Unterschrift Datum

B Produktbezogener TeilPG 15 Inkontinenzhilfen


1. Versorgungsanlass* Erstversorgung Folgeversorgung Umversorgung Blasenfunktionsstörung Darmfunktionsstörung

Anlass:







b) Besonderheiten:

Allergien: nein ja:

Medikamente zu Behandlung der Blasen- und Darmfunktionsstörung? keine





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Körperfunktionen und -strukturen Erreichen von Kontinenz Ermöglichen von selbständiger Blasen- und Darmentleerung Vermeidung von Hautschäden Vermeidung von Harnwegsinfekten Vermeidung von Verstopfung/Rückstau des Darminhaltes

Aktivitäten und Teilhabe Teilhabe an möglichst uneingeschränkten familiären und

gesellschaftlichen Aktivitäten

Sonstiges


Zielerreichung voll teilweise nichtZielerreichung voll teilweise nichtZielerreichung voll teilweise nichtZielerreichung voll teilweise nichtZielerreichung voll teilweise nichtZielerreichung voll teilweise nicht




Unterschrift:




Bemerkungen:

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Einmalkatheter Kondomurinal Urinbeinbeutel Analtampon anale Irrigation aufsaugende Versorgung Sonstiges

Intermittierender Einmalkatheterismus Selbstkatheterismus Fremdkatheterismus Wie oft tgl. _________________________________ Kondom Urinal Kondom Urinal, Schaftlänge ______cm, Ø _____mm Beinbeutel, Volumen ______ml Analtampon, Größe _________________________ anale Irrigation Irrigationssystem, Frequenz ____________________ Irrigationsmenge ____________ml Sonstiges


Kontrolle bei der Auslieferung Bitte füllen Sie diesen Teil unbedingt zum ZEITPUNKT DER AUSLIEFE-RUNG aus. Zur Auslieferung gehört auch immer eine Einweisung zu dem Hilfsmittel für die Benutzer/Betroffenen/Angehörigen.Datum der Auslieferung:

vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern

vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern

Bemerkungen:

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7. Notwendige Besonderheiten

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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8. Versorgungsempfehlung vom Versorgungsteam (falls möglich mit HMV-Nr.)

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Unterschrift Datum

B Produktbezogener TeilPG 16 Hilfsmittel für Kommunikation und Information




Anlass:




Bestehende Kommunikation bei der Person:

Mimik Gesten / Handzeichen Symboltafel Einwortäußerung

Lautieren Gebärden (z.B. DGS, GuK, Schau doch meine Hände an...)

Buchstabentafel Mehrwortäußerung

Lautsprache Symbole Schreiben

Mögliche Ansteuerung:

direkte Ansteuerung Scanning Maus / Joystick

Tastatur Augen Fingerführraster





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5. Zielsetzung der Versorgung (PG 16)Bitte kreuzen Sie die Ziele auf der Funktions- sowie der Aktivitäts- und Teilhabeebene an. (ICF) Für die Formulierung von SMART-Zielen sind die Linien vorgesehen. Für die Zielfestlegung sind Arzt/Therapeut/Pädagoge sowie der Betrof-fene, Angehörige bzw. Betreuer verantwortlich.

1. Ausgleich einer körperlichen Beeinträchtigung durch angemessene Ansteuerung

Hilfsmittel direkt ansteuern (z.B. mit Fingerführung, Kopf-maus, Augensteuerung)

Hilfsmittel indirekt ansteuern ( z.B. im Scanning)

2. Orientierung im Alltag und in der Kommunikation Orientierung in Räumen, bei Personen, in der Zeit, für Hand-

lungsabläufe, für Verhaltensweisen (z.B. Konsequenzpläne)

3. Handlungen/Kommunikation eigenständig initiieren / Handlungsurheber sein

Ursache-Wirkungs-Prinzip (Grundlage jeglicher Kommuni-kation) erwerben /festigen

Beziehungen gestalten und Dialoge aufbauen (wechselseitig Handeln, Turn/Taking, im Gruppengeschehen bestimmen)

4. Soziale Kontakte fördern / Teilhabe, Inklusion in der Gruppe

von Erlebnissen berichten (z.B. vom Schultag) Handlungen steuern (z.B. beim Bäcker bestellen) Aufgaben ausführen (Dienste übernehmen, Ansagen

machen, Mitschüler auswählen)

5. Vokabular/Themen eigenständig auswählen Gezielt auswählen (z.B. Lebensmittel, Spielsachen) Mehrwortaussagen bilden, Spracherwerb ausbauen (z.B.

mit Einzelwortstrategien) sich komplex mitteilen, angemessen großes Vokabular nutzen Kommunikation über Schriftsprache tätigen,

Schriftspracherwerb ausbauen














Unterschrift:


verantwortlicher Arzt / Therapeut / Pädagoge


Bemerkungen:

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Gerät: Sprachausgabe Schrifteingabe Symboleingabe Umfeldsteuerung Bildschirmtastatur Sonstige Tastatur:

Vokabular / Inhalt: Vokabelstrategie individuelle Erweiterung des Vokabulars Rasterstruktur (z.B. 3 x 3 Felder pro Seite) freie Struktur (z.B. mit Szenenbildern / Fotos) Förderung des Schriftspracherwerbs

Zubehör: Halterung (z.B. für Rollstuhl, Tisch, Rollständer) Tasche Tragesystem Sensoren / Taster, externe Maus etc. Sonstiges:



vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern

vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern

vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern

Bemerkungen:

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6. Versorgungsempfehlung vom Versorgungsteam (falls möglich mit HMV-Nr.)

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Versicherte Person/An-gehöriger, Betreuer:Arzt/Therapeut/ Pädagoge:

Leistungserbringer:




Unterschrift Datum

B Produktbezogener TeilPG 18 Krankenfahrzeuge








Anlass:








b) Maße:


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Körperfunktionen und -strukturen Ermöglichen einer stabilen, sicheren und physiologischen

Sitzposition Verbesserung und/oder Erhalt der Haltungskontrolle im Sitzen Kräftigung der Arm- und Schultergürtelmuskulatur durch

selbstständiges Fortbewegen Verbesserung von Vitalfunktion

(Herzkreislauf, Atmung, Verdauung) Verbesserung und/oder Erhalt des symetrischen Sitzens Reduzierung der Schmerzen Verbesserung der Atmungsfunktionen Verbesserung des Bewusstseins

Aktivitäten und Teilhabe Schaffung und/oder Erhalt einer Möglichkeit zu selbstän-

diger Fortbewegung Förderung der Selbstständigkeit im Alltag Verbesserung der visuellen Orientierung zum Erkunden der

Umwelt Sichere Beförderung außer Haus (z.B. Arzt/Klinikbesuche) Teilhabe am organisierten sozialen Leben innerhalb der

Familie sowie anderen sozialen Gemeinschaften und Bildungseinrichtungen

Erweiterung des Lebensradius der Person und der Angehö-rigen durch gemeinsame Aktivitäten

Sonstiges

Ergebnisprüfung nach 2 monatiger Nutzung des Hilfmittels: Dieser Teil wird von Arzt und/oder Therapeut zusammen mit der versicher-ten Person nach einer 2 monatigen Nutzungsdauer des Hilfsmittels ausge-füllt. Unterschreiben Sie den Teil bitte seperat unten. Vorgesehenes Datum des Kontrolltermins:





Zielerreichung voll teilweise nichtZielerreichung voll teilweise nichtZielerreichung voll teilweise nichtZielerreichung voll teilweise nicht







Unterschrift:




Bemerkungen:

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Standardrollstuhl Aktiv- Adaptivrollstuhl Leichtgewichtrollstuhl Multifunktionsrollstuhl Toilettenrollstuhl Duschrollstuhl Elektrischer Zusatzantrieb Manueller Rollstuhl mit Stehfunktion Elektrische Aufstehfunktion

Elektromobile (Scooter) Elektrorollstuhl Vorderradantrieb Mittelradantrieb Hinterradantrieb Elektrische Sitzhöhenverstellung Elektrische Sitz zum Boden Verstellung Elektrisch einstellbare Sitzkantelung Aufstehfunktion Elektrisch einstellbare Beinstützen Elektrisch einstellbare Rückenlehnenneigung Biometrische Rückenverstellung

Kraftknoten Vorspannfahrrad (Handbike) Seitenarmverkürzung Verstellbare Kurbeln Automatischer Rückwärtsgang Elektro Drive Radstandverlängerung

Treppensteighilfe Sonstiges

Zubehör: Fußfixierung Restkraftunterstützender Antrieb Einhand-Antrieb Einstellbare Sitzkantelung Rückenwinkelverstellung Rückengurt verstellbar (Anpassrücken) Anpasssitzgurt höhenverstellbare Schiebegriffe Bremshebelverlängerung Speichenschutz Therapietisch höhenverstellbare Armlehnen abklappbare Armlehnen kurze-lange Armlehnen-Kleiderschutz Beinstütze höhenverstellbar Beinstütze mit Wadenauflage Kippschutz Lenkräder: Soft-Vollgummi, Vollgummi, Luftbereifung spezieller Rücken __________________________ Sonstiges

Bitte beachten: Therapieräder und Fahrräder findet man in der PG 22

Anpassbogen ist beigefügtNAME / VORNAME DER PERSON:

Kontrolle bei der Auslieferung Bitte füllen Sie diesen Teil unbedingt zum ZEITPUNKT DER AUSLIEFE-RUNG aus. Zur Auslieferung gehört auch immer eine Einweisung zu dem Hilfsmittel für die Benutzer/Betroffenen/Angehörigen.Datum der Auslieferung: vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern

vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern

Bemerkungen:

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Typ: HMV-Nr.:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Weitere Informationen zur Versorgung mit einem speziellen Rücken:

Wie lange muss der Betroffene durchschnittlich im Sitzen verweilen: 1. am Stück _____Std. / 2. am Tag _____Std.Liegen bei dem Betroffenen Anomalien der Körpersymetrik (z.B. Skoliose, Beckenschiefstand, Amputation, Hemiparese, Ge-lenkversteifung) vor? ____________________________________________________________________________________Bestehen bei dem Betroffenen Sensibilitätsstörungen? ja neinWelche: ________________________________________________________________________________________________Welche sonstigen Erkrankungen (z.B. Diabetes) bestehen bei dem Betroffenen? ____________________________________Erprobung: erfolgt nicht erfolgt







Unterschrift Datum

B Produktbezogener TeilPG 19 Krankenpflegeartikel / Behindertengerechte Betten








Anlass:



familiärer Bereich Internat/Wohnheim

Besonderheiten:




b) Maße:


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5. Zielsetzung der Versorgung (PG19)Bitte kreuzen Sie die Ziele auf der Funktions- sowie der Aktivitäts- und Teilhabeebene an. (ICF) Für die Formulierung von SMART-Zielen sind die Linien vorgesehen. Für die Zielfestlegung sind Arzt/Therapeut sowie der Betroffene, Ange-hörige bzw. Betreuer verantwortlich.

Körperfunktionen und -strukturen

Verbesserung und/oder Erhalt der Vitalfunktionen (Atmung etc.) durch unterschiedliche Liege-/Sitzpositionen

Reduktion von Schlafstörungen Vermeidung von Sekundärschäden durch adäquate Lagerung

Aktivitäten und Teilhabe Ermöglichen einer adäquaten Pflege des Patienten Verbesserung und/oder Erhalt der Situation bei elementaren

Pflegemaßnahmen (katheterisieren, Vorlagen wechseln) Ermöglichen einer sicheren, entspannten Lagerung ohne

die Gefahr des Herausfallens Ermöglichen eines selbstständigen Transfers (durch die

Höhenverstellbarkeit des Bettes)

Sonstiges









Bemerkungen:

Unterschrift:




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Bemerkungen:


Höhenverstellung manuell elektrisch Verstellbare Seitengitter Liegefläche verstellbar manuell elektrisch Bettverkürzer Aufrichtehilfen Fixiersystem Bettschutzeinlagen

Stehbett

Seitlagerungsbett

Sonstiges




vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern

vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern




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Unterschrift Datum

B Produktbezogener TeilPG 20 Lagerungshilfen




Anlass:



familiärer Bereich Institution

Besonderheiten:




b) Maße:






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Körperfunktionen und -strukturen Vermeidung/Aufhalten von Sekundärschäden Postoperative Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit und

-stabilisierung Ermöglichung einer stabilen sicheren, physiologischeren

Lagerung Ermöglichung einer schmerzfreien Lagerung Beeinflussung der muskulären Spannungsverhältnisse

Aktivitäten und Teilhabe Verbesserung des aktiven Einsatzes der Arme und Hände Teilhabe am familiären Leben bzw. an Aktivitäten in der

Einrichtung

Sonstiges


Zielerreichung voll teilweise nichtZielerreichung voll teilweise nicht Zielerreichung voll teilweise nicht





Unterschrift:




Bemerkungen:

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Anforderungen an die Ausstattung:

Lagerungshilfen Individuell angefertigte Lagerungsschale Lagerungssystem mit Vakuumtechnik Lagerungsschiene für folgende Körperteile:

Beschreibung:

Sonstiges



vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern


Bemerkungen:

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Unterschrift Datum

B Produktbezogener TeilPG 22 Mobilitätshilfen




Anlass:








b) Maße:






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Körperfunktionen und -strukturen Verbesserung und/oder Erhalt der Körperkoordination Erreichung einer besseren Gelenkbeweglichkeit Verbesserung der Vitalfunktionen

(Herzkreislauf, Atmung, Verdauung) Kräftigung der Beinmuskulatur Ermöglichung unterschiedlicher Liege-/Sitzpositionen Verbesserung des Gangbildes durch alternierende Bewegungen Entlastung für die Pflegeperson / Vermeidung von Schädi-

gungen der Köfu und -strukturen durch Überlastung

Aktivitäten und Teilhabe Teilhabe am familiären Leben bzw. an Aktivitäten in der

Einrichtung Soziale Integration Sichere, möglichst uneingeschränkte Fortbewegung/Beförderung Verbesserung und/oder Erhalt der selbständigen Fortbewegung Bessere Orientierung bzw. Beobachtung des Umfeldes Erleichterung von Transfer für alltagsrelevante Aktivitäten

Sonstiges



Zielerreichung voll teilweise nichtZielerreichung voll teilweise nichtZielerreichung voll teilweise nichtZielerreichung voll teilweise nicht



Zielerreichung voll teilweise nichtZielerreichung voll teilweise nichtZielerreichung voll teilweise nichtZielerreichung voll teilweise nichtZielerreichung voll teilweise nichtZielerreichung voll teilweise nicht


Unterschrift:




Bemerkungen:

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Umsetz- und Hebehilfen Drehscheibe Positionswechselhilfe Umlager/Wendehilfe Rutschbrett

Lifter Lifter zusammenklappbar benötigte Gurte am Lifter:

Rampensysteme teleskopierbare Rampen Therapierad mit Stützrädern Dreirad tiefer Einstieg

Starrer Zahnkranz entkoppelbar

3-Gang-Schaltung 7-Gang-Schaltung Spezielle Sattelform Rücken- oder Beckenpelotte Schiebestange lenkbar

Feststellbremse für Begleitperson Spezielle Lenkerform:

Fußhalterungen Kurbelverkürzer Elektroantrieb zur Kraftunterstützung Sonstiges

Bitte beachten: Vorspannräder/Handbikes findet man in der PG 18



vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern

vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern

vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern vorhanden passend nachzubessern

Anpassbogen ist beigefügt

Bemerkungen:

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Typ: HMV-Nr.:

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bedarfsermittlungsbögen (beb) · 2017. 9. 17. · beb zur erwachsenenversorgung - anlage zur...

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