bedeutung von case management in der sozialen
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Bedeutung von Case Management in der
sozialen Krankenversicherungam Beispiel der OÖ Gebietskrankenkasse
Jahrestagung der DGCC 201010. und 11. Juni
Urania Berlin
Mag. Dr. Andrea Wesenauer
Ressortdirektorin, OÖ GKK
Präsentationsunterlage: Wesenauer/Hummer
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Inhalt
1. Die OÖGKK stellt sich vor
2. Entwicklung von CM in der OÖGKK
1. Makro-, Meso-, Mikroebene
2. Betreuungsphilosophie der OÖGKK
3. Ergänzende Angebote
3. Vorstellung unseres CM-Modells „Netzwerk Hilfe“
1. Definition von CM in der OÖGKK
2. Ablauforganisation von Netzwerk Hilfe
3. Zukünftige Fallrekrutierung
4. NWH-Evaluationsergebnisse
1. Hauptdiagnosen
2. Altersstruktur
3. Der/die typische KlientIn
5. Fallbeispiel
1. Exkurs: Schmerzreha-Patientin
2. Cost-effectiveness analysis
6. Warum CM in der sozialen Krankenversicherung?
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Die ÖGKK
- ist die zweitgrößte Gebietskrankenkasse (nach den Versicherten)
ca. 850.000 Versicherte
ca. 1.175.000 betreute Personen
- wird nach dem Prinzip der Selbstverwaltung geführt
- Nicht der Staat, sondern ArbeitnehmerInnen und ArbeitgeberInnen übernehmen die Verwaltung der Sozialversicherung, da sie als BeitragszahlerInnen und Versicherte unmittelbar betroffen sind.
- hat als Krankenversicherungsträger folgende Aufgaben:
- Vorsorge für den Versicherungsfall
- der Krankheit
- der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit
- der Mutterschaft
- Zahnbehandlung und Zahnersatz
- Gesundheitsförderung und Festigung der Gesundheit
- Rehabilitation
- Verhütung und Früherkennung von Krankheit
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Die ÖGKK
- bewältigt diese Aufgaben mit ca. 2000 MitarbeiterInnen
- arbeitet mit über 3100 VertragspartnerInnen zusammen
- bietet mit 23 Kundenservicestellen ein direktes Betreuungsnetz in ganz OÖ an
- betreibt an 17 Standorten eigene medizinische Einrichtungen
- Fachambulatorien
- Zahnambulatorien
- Kur- und Erholungsheime
- mit einem jährlichen Budget von rd. 1,7 Mrd. €
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Die ÖOGKK im Wandel
Finanzieller Absturz Anfang der 90er Jahre
Schlechtestes Finanzergebnis aller GKK
Höchste Verwaltungskosten aller GKK
Heute hat die GKK hervorragende Werte
Organisationsentwicklungsprojekt
„GKK2000“
Kundenzufriedenheit
Finanzergebnis, Verwaltungskosten
Leistungsniveau
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Entwicklung von CM in der OÖGKK I
Makro-Ebene
Gesetzliche Grundlagen
Meso-Ebene II
Regionales
Nahtstellenmanagement
NSM Projekt (2007-2001)
Zuweisungsmanagement
Entlassungsmanagement
Heilmittel, Heilbehelfe,
Hilfsmittel
Koordinationsstrukturen
Meso-Ebene I
Angebotsplanung
Stellenpläne
Honorarabrechnung
Zielvereinbarung
OÖGKK/OÖÄK
BSC OÖGKK/OÖÄK
Disease Management
Programme
Integrierte Versorgung
Schlaganfall
Care Management
Mikro-Ebene
Netzwerk-Hilfe
KlientInnen
Angehörige
Vertragspartner u. Netzwerk
Partner
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Entwicklung von CM in der OÖGKK II
2003 Implementierung von
CM in der OÖGKK
2004 PGA
Qualifizierungsprogramme
2006 Gründung des
Vereins ÖGCC
2006 Netzwerk Hilfe
Heute: flächendeckendes
Angebot mit 74 Netzwerk-
Hilfe BetreuerInnen
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Entwicklung von CM in der OÖGKK III
Neue
Betreuungsphilosophie
in der OÖGKK
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Ergänzende Angebote
ANNA – Angehörige
nehmen Auszeit EMMA – Eltern mit Kind
machen Auszeit
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Zugrunde liegende Definitionen von CM
ÖGCC 2008
„over the time“
„across services“
„package of care“
Balance zw. Humanität und Ökonomie!
Verknüpfung der personalen
Handlungsebene mit dem Organisations-
bzw. Systemkonzept
advocacy, broker, gate-keeper
(Ewers/Schaeffer 2000)
Netzwerk Hilfe
Auslöser: Krankheit oder Unfall
komplexe Problemstellung
hohe Akteursdichte, d.h. mind. 2
Netzwerkpartner außerhalb der SV
mangelnde Selbstversorgungskompetenz
sowie mangelnde Ressourcen des
Klientensystems
Schriftlich festgehaltene
Zielvereinbarungen
Einhaltung des Regelkreises
Case Management ist eine auf den Einzelfall ausgerichtete … Methode zur Realisierung von Patientenorientierung und Patientenpartizipation sowie Ergebnisorientierung in komplexen und hochgradig arbeitsteiligen Sozial- u. Gesundheitssystemen (Ewers/Schaeffer 2000,8).
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Kundenservice - Leiter
Chefärztin
Vertragspartner
Sozialservice
Kundenservicestellenleiter
Assistenz
AU-Management
Mob. Kundenbetreuer
Koordination und Leitung
Administrator
Innviertel
Salzkammergut
Rohrbach, Freistadt, Urfahr
Pregarten, Perg
Grieskirchen, Eferding, Wels
Enns, Steyr, Traun
Kirchdorf
Steuerung/Erfolgsplan
Direktor, Ressortdirektorin,
KSOÖ-Leiter, Chefärztin
ExpertInnenteamAlle MentorInnen und
Serverteam-
MitgliederInnen
(Vertragspartnerbereich,
Leiterin Kurheim, KS-Lt.)
Netzwerk Hilfe
BetreuerInnen
CM-Ausbildung
Kundenservicestellen
MitarbeiterInnen
MentorInnenCM - Serverteam
Leiterin
Nahtstellenmanagement
Behandlungsökonomie
Linz
Organisation von NWH
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Ablauforganisation – „Regelkreis“
Ergebnisbe-
wertung
ENDE
Monitoring
Neubewertung
Koordination
Verbindung zu
Organisationen
Zielver-
einbarung
Assessment
(Bedarfser-
hebung)
Fallaufnahme
KlientInnen
identifizieren
Ablaufmodell
Regelkreis
Ergebnisbe-
wertung
ENDE
Monitoring
Neubewertung
Koordination
Verbindung zu
Organisationen
Zielver-
einbarung
Assessment
(Bedarfser-
hebung)
Fallaufnahme
KlientInnen
identifizieren
Ablaufmodell
Regelkreis
Ergebnisbe-
wertung
ENDE
Monitoring
Neubewertung
Koordination
Verbindung zu
Organisationen
Zielver-
einbarung
Assessment
(Bedarfser-
hebung)
Fallaufnahme
KlientInnen
identifizieren
Ablaufmodell
Regelkreis
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Netzwerk Hilfe
eine besondere Art der Kundenbetreuung
OSS (One-Stop-
Service)AU-ManagementCase Management
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Beratungsgespräch
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Zukünftige Fallrekrutierung/Lotsung
Geschützte Personen
fast 1,2 Mio.
46% Erwerbstätige Krankheit AU Meldung
28% Angehörige
22% Pensionisten
4% sonstige
Schalter
Kurantrag
(786.373/2009)
Bagatell Diagnosen (AU-AF):
369.956 (47%)Bsp.
• A 09 Gastroenteritis
• J 06 Grippaler Infekt
• K 29 Gastritis
• R 51 Kopfschmerz
Nicht AUAF: 416.417 (53%)Bsp.: leichtere Verletzungen, …..
Betreuung durch Hausarzt
davon 2% langwierige Fälle für AUM
Diagnosen/Fälle: AU >60 Tage
• F… psych. Erkrankungen (20%)
• M… Muskel-Skelett (Schmerz, 20%)
• S/T… Verletzungen, Erschöpfung (51%)
• C-D…. Karzinomerkrankungen (13%)
FallmanagementO,6%
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Evaluationsergebnisse I/ Diagnosegruppen
Hauptdiagnosen unserer
KlientInnen 2009
Neubildungen
15%
Verletzungen,
Vergiftungen u.
bestimmte andere
Folgen äußerer
Ursachen
13%
and.Diagnosen
21%
Kreislaufsystem
13%
Nervensystem
9%
Muskel-Skelett-
system u.
Bindegewebe
16%
psych. Krh.
u.Verhaltens-
störungen
13%
(Kern-Homolka 2010)
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Evaluationsergebnisse II/Altersstruktur
Altersdekaden unserer KlientInnen (2009)KlientInnen nach Altersdekaden nach Geschlecht
34
15
22
27
36
12
8
6
1 1
15
22
36
21 2120
1
35
0
5
10
15
20
25
30
35
40
AD 0 AD 1 AD 2 AD 3 AD 4 AD 5 AD 6 AD 7 AD 8 AD 9
Altersdekaden
An
zah
l d
er
Klien
tIn
nen
Männlich Weiblich
Media
n a
lle
Media
n F
rauen
Media
n M
änner
(Kern-Homolka 2010)
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Evaluationsergebnisse III/
Der/die typische NWH-KlientIn
Ist zwischen 40 und 60
Jahre alt
ErwerbstätigeR oder
PensionistIn
leidet an einer Erkrankung
des Muskel-Skelett-
Bindegewebes oder einer
Krebserkrankung
(Kern-Homolka 2009)
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Fallbeispiel: chron. Rückenschmerzpatientin
Patientin: Frau Eva-Maria P., 29 Jahre
Diagnose(n) M 51 (Bandscheibenschäden)
F 32 (depressive Episode)
Krankenbehandlung/
Diagnostik
(extramural)
Hausarzt, Neurologe, Orthopäde,
Neurochirurg, Radiologe
CT Untersuchungen, MRT
Passivtherapie (Elektrotherapie, Moor,
Massagen)
Aktivtherapie (Heilgymnastik)
Heilmittel, -behelfe Orale Medikation
Infusionstherapie
TENS-Gerät
Krankenanstalt Schmerzambulanz
Tagesklinisch: CT-gezielte
Infiltrationen
Arbeitsunfähigkeit seit 4 Monaten AUM CM
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Wer braucht wann was?
Kompetente
Führung durch den
Dschungel des
Gesundheitswesens
Frau Eva-Maria P.
Schmerz-Reha
![Page 21: Bedeutung von Case Management in der sozialen](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022071408/62ce791c7740c9213d1e48c4/html5/thumbnails/21.jpg)
Exkurs: Cost-effectiveness analysis der
ambulanten Schmerzrehabilitation I/Foko-Daten, OÖGKK
Direkte Kostenvorher
Krankenbehandlung 1.113 € 000787 €
Medikamente… 0.291 € 000196 €
Krankenanstalten 1.344 € 000949 €
Summe 2.748 € 1.932 €
Differenz: 816 € (- 29,7%)/Person
(Habelsberger/Grunt-Göschl 2008, n=43)
Indirekte Kosten
Arbeitsausfall
Krankengeld
Invaliditätspension
Entgeltfortzahlung
…..
Effekte
zB. Return-to-Work (RTW)
53
75 78
38
15
10 10
18
5
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 Mo 2 Mo 12 Mo
Pension
arbeitslos
arbeitsunfähig
arbeitsfähig
(Habelsberger/Grunt-Göschl 2008)
(n=43)
1 Jahr
nachher
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Exkurs: Cost-effectiveness analysis der
ambulanten Schmerzrehabilitation II/Foko-Daten,
OÖGKK
Effekte - Nutzen für unsere
KundInnen
Reduzierung von Schmerz u.
Schmerzbeeinträchtigung
Lebensqualität, Lebensfreude
Wiederherstellung von funktionellen
Fähigkeiten
Reintegration ins Erwerbsleben
68,4
45,8
72
53
24,6
15,4
36
27
0
10
20
30
40
50
60
70
80
NRS SES ADS PDI
NRS = numerische Rating Scala für Schmerz (p=0,01)
SES= Schmerzempfindungsscore, Befinden (p=0,01)
ADS = Allgm. Depressionsscore (p=0,05)
PDI = pain disability index/Schzmerzbeeinträchtigung (p=0,01)
(Habelsberger/Grunt-Göschl 2008, n=43)
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1.
Effektive und effiziente Versorgung
braucht
ein hervorragendes
Case Management
zur individuellen Fallsteuerung
und Fallbegleitung
hervorragende
Versorgungssysteme
![Page 24: Bedeutung von Case Management in der sozialen](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022071408/62ce791c7740c9213d1e48c4/html5/thumbnails/24.jpg)
CM in der sozialen Krankenversicherung
Warum?
1. Ausdifferenzierung des
Gesundheitswesens
2. Steigende Komplexität
3. Knappe Ressourcen
Ergebnis
1. KundInnenzufriedenheit
2. Effektivität u.
Qualitätssteigerung
3. Effizienz
4. Imagegewinn u.
Systemakzeptanz
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Literaturquellen
Angerbauer, Gerald (2007): Handbuch – Netzwerk Hilfe, OÖGKK,Linz.
Angerbauer, Gerald/Kern-Homolka, Ingrid (2009): Gebietsverantwortung – Evaluierung der Aktivitäten 2008, OÖGKK, Linz.
Ewers, Michael/Schaeffer, Doris (2000, Hg): Case Management in Theorie und Praxis, 1. Aufl.,Verlag, Hans Huber, Bern.
Czypionka, Thomas/Kraus, Markus/Röhrling, Gerald/Straka, Heidemarie (1008): Case Management in Österreich und Europa; in: Health System Watch, Soziale Sicherheit, S. 1-15.
Habelsberger, Winfried (2008): Interdisziplinäres Schmerzmanagement, Physikalische Therapie und Rehabilitation, S.9-10.
Kleve, Heiko et aL(2006): Systemisches Case-Management. Falleinschätzung und Hilfeplanung in der Sozialen Arbeit;Carl-Auer-Verlag, Heidelberg.
Kern-Homolka, Ingrid (2009): Evaluierung der Netzwerk Hilfe Fälle 2007/9; OÖGKK, Linz.
Olzinger, Karl (2009): Österr. Gesellschaft für Case und Care Management, Case Management Initiativen in Österreich – Teil 2; in: Case Management, 2/2009, S. 95-97.
Olzinger, Karl (2006): Gesundheitspreis der Stadt Linz 2006.
ÖGCC: Grundlagenpapier (homepage)
Popper, Hans (2005): Care & Case Management auf regionaler Ebene – Netzwerk Hilfe (Präsentation für die Landesgesundheitsplattform) L:\KSOOE\KS_USER\Projekte\Case-Management-DANOL\Direktion\Popper (25. Juni 2005)
Popper, Hans (2005): Med. Rehabilitation in der Krankenversicherung – ein „Fall“ für case-management; in: Soziale Sicherheit 10/2005.
Ribeiro, Marlene (2010): Case Management im österreichischen Gesundheitswesen, Zukunftsszenarien anhand von Experteninterviews. Paper 28,Gespol-JKU/OÖGKK, Linz.
Wesenauer/Sebinger (2009): (Un)Gleich? Ein Thema der sozialen Krankenversicherung, in: Soziale Ungleichheit und Gesundheit, Wesenauer/Sebinger (Hrsg.) Marbuse-Verlag, Frankfurt/Main 2009, S 41 ff.