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FBPW8-01Rev. - Nr. 009
Besonderheiten/Bemerkungen:
Erstellt vonBenedikt Preisler
Datum: 21.08.2009Seite 1 / 8
BestellbogenDynamic GPS Soft-OrtheseBitte per Fax an: (0 61 03) 7 06 42 - 39
Sanitätshaus/Ansprechpartner:
Adresse:
Interne Kontroll-Nr.:
Bestell-Nr.
Name des Patienten:
Körpergröße: Alter: Gewicht:
abweichende Lieferadresse:
männlich weiblich
Folgeversorgung Erstversorgung
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Farbmuster siehe Farbkarte!
© Pr
o Walk
PM-
PW-D
yn.G
PS B
B10,
09/19
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sion 0
10
Bitte beachten Sie folgende Hinweise:
1) Die Richtlinien des Maßnehmens und der Versorgungsoptionen sind dem jeweils aktuellen Handbuch zu entnehmen. DiesesistBestandteilderZertifizierungs-undRefresherseminare.2) Grundsätzlich gilt: die Maße sind locker und ohne Spannung zu nehmen.3) An den jeweiligen Abschlussmaßen sind 5% Maßzugabe hinzuzugeben, da die Orthesen volumenreduziert gefertigt werden, um ihre volle Wirkung entfalten zu können. Wird dies nicht berücksichtigt, kann es zu Einschnürungen an den Orthesenenden kommen.4) Die Lyrcalagen sind sorgfältig und nachvollziehbar mit dem Versorgungsziel abzugleichen.5) Um Verzögerungen und Rückfragen im Bestellprozess zu vermeiden, sollte die Bestellung auf Vollständigkeit und Plausibilität überprüft werden.
Angebot Bestellung
Zeichnen Sie hier den Verlauf der Verschlüsse und die Besonderheiten der Dynamic GPS Soft-Orthese ein.
DGPS-33DGPS-28.1 DGPS-32
FBPW8-01Rev. - Nr. 009
Name des Patienten: Bestell-Nr.
Umfangsmaße
Längenmaße
Kniedrehpunkt
Taille
Trochanterprominenteste
Stelle
Rippen
DGPS-33 DGPS-28.1
K =
Taille (Bauch) durchden Schritt Taille (Rücken) bei gestreckten Hüften
Taille = ZwischenraumDornfortsatz LWK 2/3
Schritt offen
Schritt geschlossen
N =
A =
J =
R13 =
R14 =
R15 =
R16 =
R17 =
R33 =
R18 =
L13 =
L14 =
L15 =
L16 =
L17 =
L33 =
L18 =
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Umfangsmaße/Abschlußmaße, Maßzugabe berücksichtigen
FBPW8-01Rev. - Nr. 009
Name des Patienten: Bestell-Nr.
Trochanterprominenteste
Stelle
Taille = ZwischenraumDornfortsatz LWK 2/3
bis Ende der Orthese
Taille
bis Ende der Orthese bis Ende der Orthese
N =
A =
J =
R13 =
R14 =
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K =
Taille (Bauch) durchden Schritt Taille (Rücken)bei gestreckten Hüften
Schritt offen
Schritt geschlossen
Wenn von Ihnen nicht anders angegeben, wird die von Ihnen bestellte Dynamische GPS Soft-Orthese mit den hier markierten Standardoptionen geliefert. Wenn Sie diese nicht wünschen, streichen Sie diese deutlich aus und ergänzen den Bogen entsprechend.Bitte berücksichtigen Sie, dass maximal sechs (6) Lycralagen übereinander vernäht werden können, d.h. maximal drei (3) Lycralagen vorne und drei (3) Lycralagen auf der Rückseite der Orthese.
StandardspezifikationenStandardspezifikationenwievorgeschlagengeänderteStandardspezifikationen plus Zusatzoptionen plus Zusatzoptionen
Verstärkungspelotte über dem Gesäß DGPS-GLU 1
Verstärkte Außenrotation für die Hüfte DGPS-TAR.1 1 DGPS-TAR.2 1 þþ þ
Anzahl der Lagen
Option gewünscht
rechts Anzahl der Lagen
Option gewünscht
LINKsBeschreibung:
L14 =
DGPS-32
FBPW8-01Rev. - Nr. 009PrO WALK Gmbh, Woogstraße 48, D-63329 Egelsbach, Tel.: (0 61 03) 7 06 42 - 0, Fax: (0 61 03) 7 06 42 - 39 www.prowalk.de
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oDGPS-LSP
Zusätzliche Verstärkungslage über dem M. Gluteus. Erhöht die Kompressionswirkung auf den M. Gluteus.
oDGPS-LAB
Orthese mit Beinansatz in 10°/20°/30° Abduktion zur Korrektur einer übermäßi-gen Adduktion der Beine, rechts/links(bitte Seite angeben).
oDGPS-LPC
Verstärkungslage – wirkt der ventralen Beckenkippung entgegen.
Verstärkungszüge wirken der ventralen Beckenkippung entgegen und unterstützen die Außenrotation der Hüfte.
Rückansicht
Horizontale Abnäher (3 Reihen) –zusätzlicher äußerer Widerstandgegen die Innenrotation undAdduktion
oDGPS-LHS
LHS LPC
RückansichtVorderansicht
LSP
Vorderansicht
LPC (D)
oDGPS-LPC(D)
Vorderansicht
LAB
oDGPS-LAP.1 rechts
RückansichtVorderansicht
LAP Verstärkungspelotte gegen die Adduktionrechts/links (bitte Seite angeben).
RückansichtVorderansicht
oDGPS-LAP.2 links
FBPW8-01Rev. - Nr. 009PrO WALK Gmbh, Woogstraße 48, D-63329 Egelsbach, Tel.: (0 61 03) 7 06 42 - 0, Fax: (0 61 03) 7 06 42 - 39 www.prowalk.de
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oDGPS-LAX
oDGPS-LKX
LKX – zusätzliche Lycra-Lage über dem Knie um die Kniestreckung zu unterstützen und um dem Material-verschleiß beim Krabbeln entgegenzu-wirken
V-förmiger Abnäher – im Lordosebereich
LAX
Vorderansicht
LLT
oDGPS-LLT
Rückansicht
Vorderansicht
LKX LHX
Vorderansicht
oDGPS-LHX
LHX – Genu recurvatum „X“(Vorsicht bei Kindern die Krabbeln,ACHTUNG: Immer OSG mit einbeziehenbei der Überlegung das Genu recurvatum mit einzubeziehen)
OptiOnen füR die Beine und die Knie
X-förmige Verstärkung – im Bauchbereich
Verstärkungszug zur Derotation des Beckens und der Hüfte
Verstärkungszug zur Derotation des Beckens
RückansichtVorderansichtRückansichtVorderansicht
oDGPS-LPR.1 rechts*
oDGPS-LPR.2 links**
* bringt die rechte Hüfte nach vorne** bringt die linke Hüfte nach vorne
oDGPS-LPR(D).1 rechts
oDGPS-LPR(D).2 links** bringt die linke Hüfte nach vorne und wirkt außenrotierend auf dem OS.
LPR (Abb. für rechts)
LPR (D)(Abb. für rechts)
FBPW8-01Rev. - Nr. 009PrO WALK Gmbh, Woogstraße 48, D-63329 Egelsbach, Tel.: (0 61 03) 7 06 42 - 0, Fax: (0 61 03) 7 06 42 - 39 www.prowalk.de
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oDGPS-LKH.1 rechts
Verstärkungsfeld – zur Lage zur Verbesserung der Hüft- und Kniekontrolle
oDGPS-LER.1 rechts
Spiralförmige Verstärkung am Bein –zur Korrektur der Innenrotation (unter-stützt die Außenrotation).
Lycra-Lage – zur Stabilisierung der Knies,oft kombiniert mit LQR
Verstärkungspelotten an Ober- undUnterschenkel gegen semiflektiertenGang
Lycra-Lage – zur Stabilisierung der Knies,oft kombiniert mit LHR
LQR
Vorderansicht
LKH
RückansichtVorderansicht
Vorderansicht
oDGPS-LIR.1 rechts
Extra-Verstärkungspelotte fürInnenrotation der Hüfte – zur Verbesse-rung der Innenrotation bzw. Verstärkung der Innenrotation in der Hüfte
Vorderansicht
oDGPS-LQR.1 rechts
LHR
oDGPS-LHR.1 rechts
RückansichtVorderansicht
oDGPS- LFP.1 rechts
Rückansicht RückansichtVorderansicht
LFP(Abb. für rechts)
LER (Abb. für rechts)
LIR (Abb. für rechts)
oDGPS-LQR.2 links oDGPS-LHR.2 links
oDGPS-LKH.2 links oDGPS- LFP.2 links
oDGPS-LER.2 linksoDGPS-LIR.2 links
FBPW8-01Rev. - Nr. 009
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Verstärkung gegen Genu valgum – ober- und unterhalb des Knies, um einer z. B. durch Hypermobilität hervorgeru-fenen Valgusstellung der Beine entgegenzuwirken.
Lokale Verstärkungspelotte – ober- und unterhalb des Knies, um eine z.B. durch Hypermobilität hervor-gerufene Varusstellung der Beine entgegenzuwirken.
oDGPS-LGR.1 rechts oDGPS-LGV.1 rechts
Vorderansicht Rückansicht
LGV
Vorderansicht Rückansicht
zusätzliche Verstärkungslage nach Wahl DGPS-TDT obitte auf dem Maßblatt genau angeben
– ohne Abbildung –
sonderoptionen (ohne Abbildung):
Anzahl der Lagen
Option gewünscht
rechts Anzahl der Lagen
Option gewünscht
LINKsBeschreibung:
Lycrazüge unter Vorspannung DGPS-PSP o– ohne Abbildung –
genaue Angabe welcher Zug/Züge
Tieferer Saum/Bund vorn am Rumpf/Kurzleibschnitt: Tiefer Schnitt vorne an der Taille für Bauchausschnitt o
Bei stärkerem Bauchansatz (nur Becken-/ Beinorthesen).
DGPS-LFE
Ohne AbbildungSilikonstreifen am distalen Ende der Orthese DGPS-LSE.1 DGPS-LSE.2 o o
Komfort und Besonderheiten:
Klettverschluss zur Abdeckung am Ende des Reißverschlusses DGPS-T5.1 DGPS-T5.2
Schlaufe am Reißverschlussende zum einfachen Handhabung DGPS-T13.1 DGPS-T13.2
Reißverschluss von der Taille zur Hüfte DGPS-T16.1 DGPS-T16.2
Reißverschluss an der Außenseite des Unterschenkels DGPS-T17.1 DGPS-T17.2
Reißverschluss an der Innenseite des Oberschenkels DGPS-T18.1 DGPS-T18.2
Reißverschluss versetzt hin zur Mitte unterhalb des Knies* DGPS-T19.1 DGPS-T19.2
oo
o
oo
oo
oo
* nur erforderlich bei Us-Orthesen, wenn diese unterhalb der tibiaanlage offen sind.sonst keine reißverschlüsse, wenn die Dynamic GPs soft-Orthese in Unterschenkel-orthesen getragen werden soll.
o oo
Verschlüsse:
Datum: Ansprechpartner:
Bestellung erfolgt gemäß den AGB von Pro Walk GmbH:
Stempel/Unterschrift:
LGR (Abb. für rechts)
oDGPS-LGR.2 links oDGPS-LGV.2 links
Dynamic GPS Softorthesen• Farbmuster • Farbgestaltung
Gestalte Deine individuelle Orthese!
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Die neue Dynamic GPS Softorthese –
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Bitte per Fax an: (0 61 03) 7 06 42 - 39
Kommission
Orthopädietechniker/in Sanitätshaus
Telefon Telefax
PLZ Ort
Wähle aus jeder Rubrik eine Option 1–2–3 und fertig ist Deine individuelle Orthese!
Nahtfarben
Nahtfarben-Nr:
PRO WALK Rehabilitationshilfen und Sanitätsbedarf GmbH
Baumwollträgermaterial
Trägermaterial-Nr:
Lycra-Pelotten/Verstärkungszüge
Lycra-Lager-Nr:
2 31
Bitte beachten Sie, dass die farblichen Abbildungen auf dem Papier etwas anders zur Geltung kommen.
Racing Green
Grün
Orange
Gelb
Cerise
Dunkel Lila
Sky
Haut-farben
Lila
Dunkel-blau
Schwarz
Weiß
Knall Pink
Rot
Hell Rosa
Hautfarben
Lila
Dunkelblau
Schwarz
Weiß
Dunkel Lila
Rot
Sweetheart*
Iceage*
Hell Rosa
Sky
Woogstraße 48, D-63329 EgelsbachTel: (0 61 03) 7 06 42 - 0, Fax: (0 61 03) 7 06 42 - 39 www.prowalk.de
Racing Green
(nur ventral am Rumpf anwendbar und zusätzlich zur Grundfarbe)
Sky
Knall Pink
Rot
Hell Rosa
Hautfarben
Lila
Dunkelblau
Schwarz
Weiß
*