P.b.b. 04Z035850M, Verlagsort : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21 Preis: EUR 10,–

Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

GefäßmedizinZeitschrift für

Bildgebende Diagnostik • Gefäßbiologie • Gefäßchirurgie • Hämostaseologie • Konservative und endovaskuläre Therapie • Lymphologie • Neurologie • Phlebologie

Offizielles Organ der Österreichischen Gesellschaft für Internistische Angiologie (ÖGIA)

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Die konventionelle Aortenchirurgie

- Altes Eisen oder Goldstandard?

Assadian A, Senekowitsch C

Hagmüller GW

Zeitschrift für Gefäßmedizin 2008;

5 (2), 6-10

mit Workshopsder Vereinigung der Primarärzte und ärztlichen Direktoren des Landes Steiermark

in Zusammenarbeit mit derÖsterr. Gesellschaft für Laboratoriumsmedizin und Klinische Chemie

Interdisziplinären Gerinnungsrunde Steiermark

ÖGIA

Grazer Gerinnungstage16. Sailersymposium

für Innere Medizin und Laboratoriumsmedizin

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24. und 25. Juni 2021 Seminarzentrum des LKH Universitätsklinikums Graz

Kongressorganisation:Assoz. Prof. Priv.-Doz. Dr. Thomas Gary

Priv.-Doz. Dr. Reinhard B. RaggamAss. Dr. Paul Gressenberger

Klinische Abteilung für AngiologieUniv.-Klinik für Innere Medizin, Graz

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Anmeldung: https://registration.maw.co.at/sailersymposium2021

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Vor Ort&

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Österreichischer Verband für GefäßmedizinAustrian Union of Vascular MedicineDachverband der Österreichischen Gesellschaften für Gefäßchirurgie, Internistische Angiologie,Interventionelle Radiologie, Phlebologie und dermatologische Angiologie und Vaskuläre Biologie

Kongressorganisation: Assoc. Prof. Priv.-Doz. Dr. Thomas Gary, GrazPrim. Dr. Friedrich Schmöller, AmstettenKlaudia Schossleitner, PhD, DI, Wien Univ.-Prof. Priv.-Doz. Dr. Hannes Deutschmann, GrazAo. Univ.-Prof.in Dr.in Kornelia Böhler, Wien

Fachausstellung/Sponsoring:Medizinische Ausstellungs- und WerbegesellschaftFreyung 6, 1010 WienIris Bobal, Daniella Jokesch

Tel.: +43 1 536 63-48, E-mail: maw@media.co.atWeb: www.maw.co.at

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Inserat_2021_2xA5 15.03.21 09:58 Seite 1

6 Z GEFÄSSMED 2008; 5 (2)

Konventionelle Aortenchirurgie

Die konventionelle Aortenchirurgie –Altes Eisen oder Goldstandard?

A. Assadian, C. Senekowitsch, G. Hagmüller

Kurzfassung: Die chirurgische Therapie des infra-renalen Bauchaortenaneurysmas ist ein mehr als 50Jahre altes Behandlungskonzept, das sich in den ver-gangenen Jahrzehnten erheblich weiterentwickelthat. Dennoch sollte in der Aneurysmachirurgie – wiein der gesamten invasiven Gefäßmedizin – ein Para-digmenwechsel hin zur patientenoptimierten Be-handlungsmodalität stattgefunden haben. Es gehtnicht mehr so sehr darum, welche Behandlung, kon-ventionell oder endovaskulär, die bessere ist, son-dern welche für einen spezifischen Patienten – auf-grund von Komorbidität, Anatomie, Morphologie undzuletzt auch Erwartung einer definitiven Behandlung– die optimale Lösung darstellt. Die offene Aorten-chirurgie hat sich in den vergangenen 15 Jahren seitEinführung der endovaskulären Aneurysmatherapiedramatisch verändert. Verbesserte chirurgischeTechniken und anästhesiologische Methoden, zu-sammen mit zunehmender interdisziplinärer Koope-ration, haben eine Optimierung der Ergebnisse er-möglicht. Beide Methoden – offene Operation undendovaskuläre Therapie – dürfen jedoch nicht alskonkurrierend, sondern müssen als komplementär

angesehen werden. Eine weitere Voraussetzung füroptimale Patientenbetreuung ist eine unvoreinge-nommene Patientenselektion, idealerweise indembeide Behandlungen im Team aus einer Hand erfol-gen. Nur so können die Ergebnisse für den Patientenhinsichtlich Morbidität, Mortalität, Sekundäreingrif-fen und Rekonvaleszenz deutlich verbessert werden.

Schlussfolgerung: Die konventionelle Aorten-chirurgie entsprechend modernster Gesichtspunkte– retroperitonealer Zugang, „Fast Track“-Konzeptund rückenmarksnahe Anästhesie – ist für mehr als50 % aller Aneurysmapatienten weiterhin hinsicht-lich Komplikationsraten, Nachhaltigkeit, technischerDurchführbarkeit und Kosteneffizienz der Goldstan-dard der Behandlung.

Abstract: Conventional Aortic Surgery – ScrapHeap or Golden Standard? Surgical repair ofinfrarenal abdominal aortic aneurysms (AAA) is awell known method applied for more than 5 decades.However, significant improvement and technical ad-vances for this therapeutic concept changed the face

Einleitung

Die chirurgische Therapie des infrarenalen Bauchaortenaneu-rysmas ist ein mehr als 50 Jahre altes Behandlungskonzept,das sich in den vergangenen Jahrzehnten nicht unerheblichweiterentwickelt hat. Die Erweiterung des Durchmessers derBauchschlagader (Bauchaortenaneurysma, BAA) ist eineernst zu nehmende Erkrankung. Ab einer Erhöhung desDurchmessers von mehr als 50 % spricht man von einemAneurysma. Im Durchschnitt entspricht dies > 3 cm bei derBauchschlagader. Ziel der Aneurysmaexklusion ist es, eineRuptur der Aorta nachhaltig zu verhindern. Die Operationper se ist für eine präventive, elektive Maßnahme mit einerbeachtlichen Morbidität und Mortalität verbunden. Der Ein-griff ist im Regelfall jedoch dem natürlichen Verlauf einesBAA größer 5,5 cm – der Ruptur –, der mit einer mehr als80 %-Mortalität vergesellschaftet ist, weit überlegen. DamitPatienten jedoch einen Vorteil aus der konventionell chirurgi-schen, offenen Therapie genießen, müssen einige Parametereinerseits vonseiten des Patienten und andererseits durch diebehandelnde Institution erfüllt werden.

Die operative Morbidität und Mortalität muss weit unter derjährlichen Rupturgefahr eines BAA sein. Diese liegen beiBAA < 5 cm bei weniger als 2 % pro Jahr, bei BAA von 5,5–

6 cm um die 15 %, bei BAA von 6–7 cm um die 25 % und beiBBA > 7 cm bei mehr als 30 % pro Jahr. Daher ist die Opera-tion bei BAA über 5 cm bei Patienten, die eine zu erwartendeLebenszeit von mehr als 3 Jahren haben, rechnerisch sinnvoll.Weiters ist natürlich die Gesamtmorbidität des Patienten vonBedeutung. Sollte der Patient nicht kurzfristig lebenslimitie-rende Komorbiditäten aufweisen, die ihn dennoch zu einemoperativen Risikopatienten machen – wie zum Beispiel eineCOPD GOLD III –, ist alternativ eine endovaskuläre Therapiein Lokalanästhesie, wie in unserer Institution angeboten, inErwägung zu ziehen. Dazu müssen jedoch anatomische Gege-benheiten gewährleistet sein, um eine nachhaltige endovasku-läre Rupturprävention zu ermöglichen.

Von der behandelnden Institution ist es sicherlich im Sinnedes Patienten, zu fordern, dass beide Methoden – die konven-tionelle und endovaskuläre Aneurysmabehandlung – gleicher-maßen auf höchstem Niveau angeboten werden, um geringst-mögliche perioperative Komplikationen mit optimalen Lang-zeitergebnissen zu ermöglichen.

Von Vorteil wäre es weiters, wenn eine unvoreingenommenePatientenselektion erfolgt – idealerweise indem beide Behand-lungen im Team aus einer Hand erfolgen. In der Aneurysma-chirurgie – wie in der gesamten invasiven Gefäßmedizin –sollte der Paradigmenwechsel hin zur patientenoptimiertenBehandlungsmodalität stattgefunden haben. Es geht nichtmehr so sehr darum, welche Behandlung – konventionell oderendovaskulär – die bessere ist, sondern welche für einen spe-zifischen Patienten die optimale Lösung darstellt. Somit istdie konventionelle Chirurgie für bestimmte Patienten sicher

of aneurysm surgery during the last years. Moreover,endovascular interventions for AAA were estab-lished in the last decade as a routine therapy. Cur-rently, both modalities have to be offered at institu-tions treating patients with AAA in order to provideoptimal care. Physicians have to be able to assesspatients objectively and offer the optimal interven-tion without bias aiming at reducing aneurysm re-lated mortality – including perioperative and longterm mortality. It is no longer relevant which methodis better, but which patient is optimally suitable forthe respective method.

Surgical and anaesthesiological techniques ofmodern AAA intervention representing the goldstandard for younger and low risk patients as com-pared to EVAR consist of the fast track concept in-cluding retroperitoneal surgical approach, high epi-dural anaesthesia perioperatively and an aggressivephysical therapy concept. Thus, more than 50 % ofpatients undergoing conventional surgical AAA re-pair can be treated with low perioperative morbidity,mortality and optimal long term results. Z Gefäßmed2008; 5 (2): 6–10.

Aus der I. Chirurgischen Abteilung mit Schwerpunkt Gefäßchirurgie, Wilhelminen-spital der Stadt WienKorrespondenzadresse: PD Dr. med. Afshin Assadian, I. Chirurgische Abteilungmit Schwerpunkt Gefäßchirurgie, Wilhelminenspital der Stadt Wien, A-1160 Wien,Montleartstraße 37; E-Mail: afshin_assadian@yahoo.de

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

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weiterhin der Goldstandard, und das betrifft mehr als 50 %aller Aneurysmapatienten. Die verbleibenden Patienten kön-nen mit optimalen, der konventionellen Chirurgie vergleich-baren Langzeitergebnissen – bei geringerer perioperativerMortalität jedoch deutlich höherer Reinterventionsrate –endovaskulär behandelt werden. Im Folgenden gehen wir aufeinige wichtige technische Aspekte der modernen, dem Gold-standard entsprechenden Aortenchirurgie ein.

Epidemiologie, operative Morbidität und

Mortalität

Die am häufigsten betroffene Altersgruppe mit BAA ist die65–80-jährige Bevölkerung mit einer Prävalenz an opera-tionswürdigen BAA von 0,5–2,5 %. Die degenerative, dilata-tive Erkrankung der Bauchaorta ist eine Pathologie des hohenAlters. Die Prävalenz des BAA bei Männern in der 9. Lebens-dekade ist mehr als 5× so hoch wie bei Männern in der7. Lebensdekade. Im Allgemeinen sind Männer mehr als5× häufiger betroffen als Frauen. Raucher oder Personen, dielange geraucht haben, haben ebenfalls eine überproportionalhöhere Prävalenz – rund 5× – ein BAA zu entwickeln, als ihreAlters- und Geschlechtsgenossen.

Screeninguntersuchungen bei Menschen dieses Alters sindsehr sinnvoll und ermöglichen in mehr als 90 % der Fälledie Früherkennung (vor Ruptur) eines BAA. Da BAA in derRegel keine Beschwerden verursachen, gibt es keine Warn-zeichen, die eine drohende Ruptur – und somit den sehr wahr-scheinlichen Tod unter meist dramatischen Bedingungen –ankündigen. Die Screeninguntersuchung der Wahl ist einabdomineller Ultraschall. Bei Durchmessern > 3 cm solltenbetroffene Patienten an einer Gefäßchirurgie vorstellig wer-den und in jährlicher Kontrolle bleiben, bei Durchmessern< 5 cm sollte die geplante Sanierung eingeleitet werden.

Derzeit gibt es 2 invasive Behandlungsmethoden für das BAA– die offene Operation und die endovaskuläre Ausschaltung(EVAR). Randomisierte Studien konnte zeigen, dass EVAReinen unmittelbaren Überlebensvorteil von mehr als 3,5 %gegenüber der offenen Operation hat, dieser Vorteil geht je-doch nach 5 Jahren verloren. Diese Ergebnisse wurden vonvielen „konservativen“ Gefäßchirurgen angezweifelt. Einerezente nicht-randomisierte Studie aus den USA, die mehr als45.000 gematchte Medicare-Patienten untersuchte, konntediese Ergebnisse bestätigen. Die Studie muss jedoch im be-sonderen Umfeld der USA gesehen werden, in dem EVAR fastübermäßig stark forciert wird. Die Abrechnung für das Kran-kenhaus erfolgt per Fallpauschale, verlängerte Aufenthalts-kosten bedeuten somit eine Verringerung des Gewinnes.Gleichzeitig werden Folgeeingriffe und Folgeuntersuchun-gen, wie jährliche CT-Kontrollen und Sekundäreingriffe beiEVAR, nicht in die unmittelbaren Behandlungskosten einbe-zogen.

Trotz dieses Kostendrucks zuungunsten der Operation wurdenin den Jahren 2001 bis 2004 weiterhin 60 % der BAA offenoperiert, ein eindeutiger Hinweis dafür, dass für die Mehrzahlder Patienten die offene Operation sicherlich vor allem ausanatomischen Gesichtspunkten weiterhin die Therapie der

Wahl bleibt. Einige weitere relevante neue Erkenntnisse sindaus dieser Studie erwachsen. Erwartungsgemäß ist der Vorteilbei älteren Patienten für EVAR deutlich höher, bei der Popula-tion über 85 Jahren etwa betrug der Mortalitätsunterschiedzugunsten von EVAR 8,5 %, was ein zu erwartendes Ergebnisist. Bei dieser Patientenpopulation sollte man daher auchKompromisse hinsichtlich anatomischer Erfordernisse fürEVAR eingehen. Bei Patienten von 65–70 Jahren betrug derVorteil 2 %. Dies ist noch immer ein beachtlicher Mortalitäts-unterschied, bei der zu erwartenden Langlebigkeit dieser Pati-enten sind Folgeeingriffe jedoch unausweichlich. Weiters istder unmittelbare Überlebensvorteil nach 4 Jahren verloren.

Aus der rigiden CT-Kontrolle erwachsen zusätzlich potenzi-elle Probleme wie kontrastmittelverursachte Nierenschäden,Allergien und eine nicht zu vernachlässigende Strahlenbelas-tung. In einer rezenten Arbeit im „New England Journal ofMedicine“ wurden 2 % aller neu auftretenden bösartigenTumore in den USA auf CT-Anwendungen zurückgeführt.CT-Angiographien für EVAR-Surveillance haben diesbezüg-lich eine besondere Bedeutung, da bei einer Untersuchung3 Serien gefahren werden müssen, um Endoleaks in den Spät-phasen festzustellen. Weiters lässt sich aus der Studie ablei-ten, dass an vielen Abteilungen die offene BAA-Operationnicht nach modernsten Standards durchgeführt wird. So ist diemediane Laparatomie die Ursache für Langzeitmorbidität inFolge von Hernienoperation – 5,8 % aller Patienten hattennach 4 Jahren eine operativ versorgte mediane Narbenhernie –und laparatomieassoziierter Hospitalisation wie Dünn- undDickdarmilieus. Die Anwendung eines retroperitonealen Zu-ganges vermeidet diese Komplikationen und führt zu einerOptimierung des Langzeitergebnisses, besonders bei jungenPatienten.

Durch genaue präoperative Abklärung von Risikofaktorenund Durchführung einer Nutzen-Risiko-Analyse für jedenPatienten können bei beiden Therapieformen optimale Ergeb-nisse für den Patienten hinsichtlich perioperativer Morbiditätund Nachhaltigkeit der Behandlung bei Anwendung moderns-ter Konzepte erzielt werden.

Präoperative Abklärung

Patienten mit BAA weisen oft eine Vielzahl an Komorbiditä-ten auf, daher ist die präoperative Abklärung relevanterOrgansysteme besonders wichtig. Diese erfolgt an unsererInstitution nach einem Algorithmus, der zwingend den Anäs-thesisten mit einschließt. Es werden der pulmonale Statusmittels Lungenfunktion, die Herzfunktion zumindest mittelsHerzecho sowie der Status der Karotiden mittels Duplex prä-operativ erhoben. Nach Erhebung des operativen (anato-misch-morphologisch), internistischen und anästhesiologi-schen Risikos wird mit dem Patienten die weitere Vorgehens-weise besprochen. Behandlungswürdige Befunde der unter-suchten Organe werden im Regelfall vor der BAA-Operationtherapiert, um das perioperative Risiko zu reduzieren. DenPatienten werden immer sowohl die offene Operation als auchdie endovaskuläre Behandlung zur Sanierung des BAA ange-boten. Bei nicht-optimaler Morphologie oder der Notwendig-keit einer zusätzlichen intestinalen Gefäßrekonstruktion istdie offene Operation sicherlich die primäre Therapie. Hybrid-

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Konventionelle Aortenchirurgie

eingriffe – Rekonstruktion von Intestinalgefäßen mittels Bypassund endovaskulärer Versorgung – nehmen ebenfalls an Häu-figkeit zu, da das Beste aus beiden Welten – der konventio-nell chirurgischen sowie endovaskulären Therapie –vereintwerden kann. Bei regelrechter Anatomie und Morphologiedes Aneurysmas sowie geringer Komorbidität ist der Patien-tenwunsch nach entsprechender Beratung das hauptsächlicheEntscheidungskriterium zur jeweiligen Therapie.

Perioperativ: Das „Fast Track“-Konzept

Seit mehr als einem Jahr wenden wir für die Aortenchirurgiedas „Fast Track“-Konzept an. Neben Optimierungen opera-tiver Techniken wie Zugang, Anastomosensequenz und zu-letzt auch Auswahl des Prothesenmaterials, ist die periopera-tive Betreuung des Patienten hinsichtlich Reduktion vonStress und Schmerzen, Mobilisierung am Operationstag undfrüher Implementierung oraler Ernährung ein rezentes Kon-zept in der Aortenchirurgie. Einer der Schlüssel dazu ist diekombinierte Anästhesie. Diese setzt sich aus thorakaler Epi-duralanästhesie und oberflächlicher Allgemeinnarkose zu-sammen. Dadurch kann eine Reduktion kataboler Prozesseinfolge verringerter Stressantwort des Organismus sowie ide-aler Analgesie gewährleistet werden. Zusätzlich ist der Patientdeutlich früher mobilisierbar. Dies führt zu einer Reduktionrespiratorischer, kardialer und thrombotischer Komplikatio-nen.

Die Vermeidung einer katabolen Stoffwechsellage ist einnicht zu unterschätzender Vorteil bei betagten Patienten mitdurchaus reduzierten physiologischen Reserven. Es konnte imRahmen der zusätzlichen Epiduralanästhesie eine frühereErholung der Intestinalfunktion mit besserer Utilisation vonSubstraten, verringertem Proteinabbau und Erhaltung zellu-lären Proteins beobachtet werden. Erst durch die kombinierteAnästhesie ist die frühe orale Ernährung mit dem Ziel, dieHomöostase ohne parenterale Zufuhr zu erreichen, sinnvolldurchführbar. Somit ist die obligate intensivmedizinischeBetreuung ebenfalls nicht mehr notwendig, was zu einerReduktion von Kosten und iatrogenen Komplikationen führt.

Die Operation

Der retroperitoneale Zugang

Die Operation des BAA an der I. Chirurgische Abteilungerfolgt per retroperitonealem Zugang. Dieser ist chirurgischsicherlich aufwendiger als die mediane Laparatomie (Bauch-schnitt). In dieser Schnittführung liegen jedoch einige techni-sche Vorteile für die Operation und auch für die postoperativeBetreuung von Patienten. Generell ist, wie schon erwähnt, dieMorbidität, die aus der medianen Laparatomie erwächst, nichttrivial und der retroperitoneale Zugang die chirurgische Ant-wort auf die meisten Probleme.

Die Darstellung der Aorta ohne Beeinträchtigung der Einge-weide und deren Vorliegen im Operationssitus ist gewährleis-tet. Zusätzlich ist die Exposition der suprarenalen Aorta bes-ser und eine Klemmung derselben einfacher und sichererdurchführbar. Die Inzision, die wir derzeit anwenden, ist eine

Modifikation des klassischen retroperitonealen Zugangs(Abb. 1, 2). Die seitliche Bauchmuskulatur wird nicht mehrdurchtrennt, sondern alle 3 Schichten werden im Faserverlaufauseinandergedrängt (Wechselschnitt). Dadurch ergibt sicheine geringere Nachblutungsgefahr und eine funktionell er-haltene Bauchdecke mit unmittelbar postoperativ bessererrespiratorischer Funktion.

Ein weiterer großer Vorteil des retroperitonealen Zugangs istdie Vermeidung von Bauchwandhernien, die bei mehr als20 % aller Patienten, die per medianer Laparatomie operiertwerden, auftreten. Die Behandlung dieser Pathologie bei Pati-enten mit Bindegewebsdefekten ist zumeist komplex undautolog nur sehr aufwendig zu bewerkstelligen. Weiters wirdder Peritonealsack im Regelfall nicht eröffnet, ein Umstand,der die frühe Nahrungsaufnahme und Mobilisierung im Sinnedes „Fast Track“-Konzeptes weiter begünstigt. Zusätzlich isteine geringere Einschwemmung von Endotoxinen, geringerehämodynamische Instabilität, geringere Auskühlung des Pati-enten und Verschiebung von Flüssigkeitsvolumina zu beob-achten. Daraus resultiert eine deutliche Reduktion der ent-zündlichen Reaktion des Organismus und somit eine frühereRehabilitation.

Abbildung 1: Links retroperitonealer Zugang bei Patientem mit 5,4 cm durchmessen-den BAA ohne Beteiligung der Iliakalgefäße. Zugang per Wechselschnitt, Inzisions-länge 10 cm.

Abbildung 2: Eröffnetes Aneurysma (grüne Pfeile: Lumen des Aneurysmasackes),Durchstechung der refluxblutenden Lumbalgefäße, retroperitonealer Zugang (10 cmLänge).

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Ausschaltung des BAA und Revaskularisation

von Viszeralgefäßen

Die offene Operation hat zwar sehr viele technische Vorteile –und ist auch deutlich kostengünstiger als die endovaskuläreTherapie – ist aber mit einer etwas höheren operativen Kom-plikationsrate und Sterblichkeit verbunden als der Endograft.Die Mortalität liegt im internationalen Schnitt bei 5 % für dieoffene und 2 % für endovaskulär behandelte BAA. An unsererAbteilung liegt die Mortalität bei elektiven Griffen unter 2 %.

Abbildung 3: Eingenähte Bifurkationsprothese (Y-Prothese) bei aortobiiliakalem An-eurysma (gelber Pfeil: proximale, infrarenale Anastomose; violette Pfeile: periphereAnastomosen auf die Iliacae communes). Der Aneurysmasack (grüner Pfeil) ist nochnicht über der Prothese verschlossen. Operation per retroperitonealem Zugang.

Abbildung 4: „Trifurkationsprothese“: Bifurkationsprothese mit zusätzlichem Schenkelauf die A. iliaca interna links (weißer Pfeil) zur Rekonstruktion der Beckenversorgungbei aortobiiliakalem Aneurysma.

Dafür ist das Ergebnis nachhaltig und bedarf in der Langzeit-beobachtung in den allerseltensten Fällen eines weiteren Ein-griffes. Einige Schlüsselparameter zur Verbesserung der Er-gebnisse für den Patienten sind entsprechend hohe Fallzahlen– sowohl offen als auch endovaskulär –, damit alle beteiligtenFachgruppen dem Krankheitsbild gegenüber eine hohe Expo-sition haben und eine Früherkennung von Komplikationen

Abbildung 5: Tangentiale Klemmung der Bifurkationsprothese zur Replantation derA. mensenterica inferior (weißer Pfeil) bei verschlossenen A. iliacae internae.

Abbildung 6: In die Prothese replantierte A. mensenterica inferior (weißer Pfeil).

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und deren Behandlung prompt durchgeführt werden kann.Weiters sollte ohne persönliche Präferenz jeder Patient, ent-sprechend seiner Morbidität und anatomischen Aortenkonfi-guration, entweder offen oder endovaskulär mit dem Ziel derReduktion der aneurysmaassoziierten Mortalität behandeltwerden. Im Rahmen der offenen Operation können auch sehrkomplexe anatomische Fälle behandelt werden, die endovas-kulär machbar, aber überproportional teuer und noch nichtnachgewiesenermaßen nachhaltig sind. Die einfachste chirur-gische Therapie stellt die Rekonstruktion mit einer geradenRöhre dar, aortobiiliakale Aneurysmen werden mittels Bifur-kationsprothesen saniert (Abb. 3).

Diese Pathologien sind der endovaskulären Behandlungroutinemäßig zugänglich und stellen in unserem Patientengutmehr als 60 % der BAA. Es wird generell die Erhaltung beiderIliacae internae angestrebt, bei Verschluss einer Iliaca internaund Aneurysma der letzten verbleibenden Beckenarterie istdie periphere Revaskularisierung bei Ausschaltung einesIliaca communis-Aneurysmas mittels zusätzlichem Prothesen-schenkel („Trifurkationsprothese“) möglich (Abb. 4).

Abbildung 7: In die Prothese replantierte linke Nierenarterie (weißer Pfeil).

Die Methode der Vermeidung der ischämischen Kolitis nachAorteneingriffen ist eine der unbeantworteten Fragen in derAortenchirurgie. Die klinisch relevante Inzidenz der ischämi-schen Kolitis für die offene und endovaskuläre Behandlungdes BAA beträgt 2–3 %. Die Replantation der A. mesentericainferior (AMI) (Abb. 5, 6) kann bei offenen Iliacae internaedie Kolitis nicht verhindern, bei okkludierten Iliacae internaeist die Replantation der AMI – sei sie offen oder nach Endar-terektomie – eine sinnvolle Strategie, die endovaskulär nichtdurchführbar ist. Somit ist eine weitere Strategie der Vermei-dung von Morbidität und Mortalität nur konventionell chirur-gisch möglich. Bei Mitbeteiligung einer oder beider Nieren-arterien oder Einengungen der Nierenarterien am Aorten-abgang können diese ebenfalls rekonstruiert werden. Dies er-folgt entweder mittels Replantation der Arterie in die Aorten-prothese oder mittels eines Bypasses (Abb. 7) von der Pro-these auf die Nierenarterie. Auch diese operative Strategie istmit einem nachhaltigen Ergebnis verbunden.

Zusammenfassung

Die offene Aortenchirurgie hat sich in den vergangenen 15Jahren seit Einführung der endovaskulären Aneurysmathe-rapie dramatisch verändert. Verbesserte chirurgische Techni-ken und anästhesiologische Methoden zusammen mit zuneh-mender interdisziplinärer Kooperation haben eine Optimie-rung der Ergebnisse ermöglicht. Beide Methoden – offeneOperation und endovaskuläre Therapie – dürfen jedoch nichtals konkurrierend, sondern müssen als komplementär angese-hen werden. Nur so können Patienten entsprechend Morpho-logie des Aneurysmas und Komorbidität der für sie jeweilsoptimalen Therapie zugeführt werden. Zur Abschätzung desRisikos für Patienten, das durch die Behandlung vorliegt, istdie theoretische und praktische Kenntnis beider Methodenund deren inhärenter Probleme unerlässlich. Dadurch lassensich die Ergebnisse für den Patienten hinsichtlich Morbidität,Mortalität, Sekundäreingriffen und Rekonvaleszenz deutlichverbessern.

Relevanz für die Praxis

Die moderne konventionelle Aortenchirurgie ist hinsicht-lich Nachhaltigkeit und Reinterventionsbedarf weiterhinder Goldstandard der Behandlung eines BAA. Die endo-vaskuläre Behandlung ist eine komplementäre Therapie,beide Behandlungsoptionen sollten von einer Institution,die Patienten mit BAA behandelt, auf höchstem Niveauangeboten werden. Nur dadurch kann eine patienten-gerechte Therapie hinsichtlich Morbidität, Mortalität undAnatomie des BAA gewährleistet werden.

Literatur: beim Verfasser

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