chirurgie der benignen struma:...
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Chirurgie der benignenStruma
Was - Wann - Wie
Dr. med Andreas Walter
Chirurgie München Nord
www.chirurgie-muenchen-nord.de
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Chirurgie der benignenStruma
Was - Wann - Wie
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Erkrankungen der Schilddrüse - Einteilung
• morphologische Erkrankungen:
– Struma diffusa
– Struma nodosa (uni-/multinodosa)
– Zystische Veränderungen
– Inhomogene, atrophe u.a. Parenchymveränderungen (z.B. Hashimoto)
• funktionelle Störungen:
– Schilddrüsenautonomie:
• autonomes Adenom (50%)
• multifokale Autonomie (30%)
• dissiminierte Autonomie (20%)
– M. Basedow (Autoimmunthyreopathie)
– Hypothyreose (z.B. angeboren, Hashimoto)
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Erkrankungen der Schilddrüse – Ätiologie
Struma diffusa et nodosa / Autonomie
• Jodmangel im Schilddrüsengewebe
Freisetzung von Wachstumsfaktoren
Hyperplasie der Schilddrüsenfollikel
Vermehrung der Fibroblasten und Angioneogenese
• Zusätzlich fördert TSH das Wachstum der einzelnen Thyreozyten
Hypertrophie, Volumenzunahme
• Bei jahrelangem Jodmangel
Entstehung von Knoten, Autonomie und
degenerativen Veränderungen
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Erkrankungen der Schilddrüse – Ätiologie
Autoimmunthyreopathie
• Häufigste Formen in Deutschland sind:
– die Autoimmunthyreoiditis vom Hashimoto-Typ (atrophe Form)
– die Immunhyperthyreose (M. Basedow)
• Als Auslöser werden Virusinfekte und übermäßige Jod-Zufuhr
• Bei der Hashimoto-Thyreoiditis spielen Antikörper gegen
Thyreoperoxidase (A-TPO) eine entscheidende Rolle
Auf humoralem und zellulären Weg kommt es zu einer
Zellzerstörung und im Verlauf meist zu einer Atrophie
• beim M. Basedow binden Ak an den TSH-Rezeptor (TRAK)
TRAK steigern wie TSH Größe und Funktion der SD
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Erkrankungen der Schilddrüse –
Zahlen & Fakten (1/4)
SHIP – Study of Health in Pomerania:
4.310 Teilnehmer aus Nord-Ost-Deutschland
Alter 20-79 Jahre
35,9% Schilddrüsenvergrößerung
20,2% Schilddrüsenknoten
• Über 30 % der Erwachsenen leiden an einer krankhaften
Schilddrüsen-Veränderung
• Mit zunehmendem Alter steigt die Häufigkeit von Schilddrüsenknoten
• Zudem sind Frauen diesbezüglich deutlich häufiger betroffen als
Männer
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Erkrankungen der Schilddrüse –
Zahlen & Fakten (2/4)
Nicht-diagnostizierte krankhafte Schilddrüsenveränderungen:
Völzke et al., 2003, Thyroid (SHIP)
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Erkrankungen der Schilddrüse –
Zahlen & Fakten (2/4)
Nicht-diagnostizierte krankhafte Schilddrüsenveränderungen:
<35
>59
Völzke et al., 2003, Thyroid (SHIP)
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Erkrankungen der Schilddrüse –
Zahlen & Fakten (3/4)
Krankhafte Schilddrüsen-
Veränderungen insgesamt:(vergrößerte Schilddrüse und/
oder Knoten)
• Es gibt regionale Unterschiede der Inzidenz von Schilddrüsen-
Erkrankungen
Copyright © 2005-2014 Sanofi - Alle Rechte vorbehalten
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Erkrankungen der Schilddrüse –
Zahlen & Fakten (4/4)
• Hashimoto-Thyreoiditis:
– Nur bei ca. 1% der Bevölkerung klinisch relevant
– Prävalenz subklinisches Stadium 4-9%
– Frauen sind 5-10x häufiger betroffen
– vermutlich deutlich erhöhtes Tumorrisiko (wird jedoch kontrovers diskutiert)
• Morbus Basedow:
– Prävalenz 2-6% der Bevölkerung
– Verhältnis zwischen Männern und Frauen 1 : 5-7
– Tumorrisiko bzgl. Schilddrüsen-Ca unklar
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Zusammenfassung – Was?
• Schilddrüsenerkrankungen werden nach morphologischen,
funktionellen und ätiologischen Gesichtspunkten eingeteilt
• Häufigste Ursache einer Schilddrüsenerkrankung
ist der Jodmangel
• Die Anzahl an Schilddrüsenerkrankungen nimmt im Alter deutlich zu
• Das Tumor-Risiko (gut-differenzierte Karzinome) scheint bei
Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis deutlich erhöht zu sein
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Chirurgie der benignenStruma
Was - Wann - Wie
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Diagnostik - Anamnese
• Alter, Geschlecht
• Familienanamnese
• Beschwerden durch mechanische Verdrängung
• Beschwerden durch Hypo- bzw. Hyperthyreose
• Zeichen einer malignen Erkrankung
(Heiserkeit/Rec.-Parese, Dysphagie, Husten)
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Diagnostik – Klinische Untersuchung &
Klinisch-chemische Untersuchung
• Inspektion
• Palpation
• Grad-Einteilung:
0 keine Struma
I tastbare, nicht-sichtbareVergrößerung
II sichtbare Vergrößerung
III stark vergrößerte Schilddrüse
• TSH basal, fT3, fT4
• A-TPO, TRAK bei V.a. Autoimmunthyreopathie
• Calcitonin bei kalten Knoten (und Mikrokalzifikation)
• Ggf. BKS/Blutbild (de Quervain)
• Präoperativ immer Calcium
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Diagnostik – Sonographie
• SD-Volumen
• Echogenität
• Parenchymstruktur
• Vaskularisation
• Knoten
• Charakterisierung
der Knoten(Lage, Form, Größe,
Abgrenzbarkeit,
Echogenität, Vaskularisation)
• Cervikale Lymphknoten
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Diagnostik – Sonographie
• SD-Volumen
• Echogenität
• Parenchymstruktur
• Vaskularisation
• Knoten
• Charakterisierung
der Knoten(Lage, Form, Größe,
Abgrenzbarkeit,
Echogenität, Vaskularisation)
• Cervikale Lymphknoten
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Diagnostik – Szintigraphie
• Mit 99mTc-Pertechnetat(geringe Strahlenexposition,geringe Kosten)
• Nur bei Knoten >1cm odersupprimiertem TSHmit knotigen Veränderungen
• Alle kalten Knoten sindals suspekt einzustufen!(unter Berücksichtigung desSonographie-Befundes)
• Warme bzw. heiße Knotennur in Ausnahmefällen maligne
Mit Genehmigung der Radiologie-München-Nord
Mit Genehmigung der Radiologie-München-Nord
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Diagnostik – Szintigraphie
• Mit 99mTc-Pertechnetat(geringe Strahlenexposition,geringe Kosten)
• Nur bei Knoten >1cm odersupprimiertem TSHmit knotigen Veränderungen
• Alle kalten Knoten sindals suspekt einzustufen!(unter Berücksichtigung desSonographie-Befundes)
• Warme bzw. heiße Knotennur in Ausnahmefällen maligne
Mit Genehmigung der Radiologie-München-Nord
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Diagnostik – FNP
• Empfehlung: bei suspekten Knoten > 1cm(insbesondere bei abwartendem Vorgehen)
• In der präoperativen Diagnostik weist die FNP unter optimalen
Voraussetzungen die größte Sensitivität (65-98%) und Spezifizität
(72-100%) auf.
• OP-Indikation bei:
Karzinom
Malignitätsverdächtig
follikuläre Neoplasie
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Diagnostik – Ergänzende Untersuchungen
• MRT Hals
bei neu-aufgetretener
Rec.-Parese oder
V.a. infiltratives Wachstum
• CT Thorax (nativ!)
ggf. z.A. eines Bronchial-Ca
• Rö-Thorax
bei sonographisch
nicht-abgrenzbarer Struma
• HNO
präop. immer z.A. einer Rec.-Parese
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Diagnostik – Ergänzende Untersuchungen
• MRT Hals
bei neu-aufgetretener
Rec.-Parese oder
V.a. infiltratives Wachstum
• CT Thorax (nativ!)
ggf. z.A. eines Bronchial-Ca
• Rö-Thorax
bei sonographisch
nicht-abgrenzbarer Struma
• HNO
präop. immer z.A. einer Rec.-Parese
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Diagnostik – Ergänzende Untersuchungen
• MRT Hals
bei neu-aufgetretener
Rec.-Parese oder
V.a. infiltratives Wachstum
• CT Thorax (nativ!)
ggf. z.A. eines Bronchial-Ca
• Rö-Thorax
bei sonographisch
nicht-abgrenzbarer Struma
• HNO
präop. immer z.A. einer Rec.-Parese
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Indikationsstellung – struma nodosa
OP-Indikation?
• Sonographische oder klinische Malignitätskriterien
• Mechanische Probleme, Struma permagna,
retrosternale/thorakale Ausdehnung
• Größenprogredienz einzelner Knoten/Gesamt-Volumen
• Junger Patient, insbesondere Frauen
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Indikationsstellung – Autonomie (1/2)
Wann Therapie?
• Bei (sub-)klinischer Hyperthyreose
Therapie-Optionen?
• Radio-Jod-Therapie
• Operation
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Indikationsstellung – Autonomie (2/2)
OP-Indikation?
• Diagnostische oder klinische Malignitätskriterien
• Gleichzeitiges Vorliegen kalter bzw. multipler Knoten
• Junger Patient, insbesondere Frauen im gebärfähigen Alter
• Mechanische Komplikationen
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Indikationsstellung –
Autoimmunthyreopathie Hashimoto
OP-Indikation?
• Neu-aufgetretene auffällige Knoten
• Mechanische Komplikationen
• Ggfs. problematische Einstellung mit hohem Leidensdruck
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Indikationsstellung –
Autoimmunthyreopathie M. Basedow (1/2)
Wann Therapie?
• (Sub-)klinische Manifestation
• Mechanische Komplikationen
• Endokrine Orbitopathie
• Zusätzlich auffällige Knoten
Therapie-Optionen:
• Thyreostatika (Option für 1 Jahr)
• Radio-Jod-Therapie
• Operation
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Indikationsstellung –
Autoimmunthyreopathie M. Basedow (2/2)
OP-Indikation?
• Starkes Schilddrüsenwachstum
• endokrine Orbitopathie
• auffällige Knoten
• therapierefraktäre oder schwere Hyperthyreose
• Ablehnung der Radiojodtherapie durch den Patienten
• Junger Patient, insbesondere Frauen im gebärfähigen Alter
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Zusammenfassung – Wann?
• Anamnese, klin. Untersuchung, Sonographie und TSH-basal stellen
die Basis der Abklärung einer Schilddrüsenerkrankung dar
• Die FNP ist bei suspekten Knoten >1cm, insbesondere bei
abwartendem Vorgehen empfohlen
• Eine OP-Indikation ist bei tumor-suspekten Befunden, mechanischen
Komplikationen und in bestimmten Fällen einer Hyperthyreose
gegeben
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Chirurgie der benignenStruma
Was - Wann - Wie
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Therapie - Übliche Resektionsverfahren
• Enukleation
• Isthmusresektion
• Unterpolresektion
• Hemithyreoidektomie
• Operation nach Dunhill
• Totale ThyreoidektomiePaulsen, Waschke, Sobotta Atlas der Anatomie des Menschen,
23.Auflage 2010 © Elsevier GmbH, Urban & Fischer, München
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Therapie - Übliche Resektionsverfahren
• Enukleation
• Isthmusresektion
• Unterpolresektion
• Hemithyreoidektomie
• Operation nach Dunhill
• Totale ThyreoidektomiePaulsen, Waschke, Sobotta Atlas der Anatomie des Menschen,
23.Auflage 2010 © Elsevier GmbH, Urban & Fischer, München
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Therapie - Übliche Resektionsverfahren
• Enukleation
• Isthmusresektion
• Unterpolresektion
• Hemithyreoidektomie
• Operation nach Dunhill
• Totale ThyreoidektomiePaulsen, Waschke, Sobotta Atlas der Anatomie des Menschen,
23.Auflage 2010 © Elsevier GmbH, Urban & Fischer, München
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Therapie - Übliche Resektionsverfahren
• Enukleation
• Isthmusresektion
• Unterpolresektion
• Hemithyreoidektomie
• Operation nach Dunhill
• Totale ThyreoidektomiePaulsen, Waschke, Sobotta Atlas der Anatomie des Menschen,
23.Auflage 2010 © Elsevier GmbH, Urban & Fischer, München
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Therapie - Übliche Resektionsverfahren
• Enukleation
• Isthmusresektion
• Unterpolresektion
• Hemithyreoidektomie
• Operation nach Dunhill
• Totale ThyreoidektomiePaulsen, Waschke, Sobotta Atlas der Anatomie des Menschen,
23.Auflage 2010 © Elsevier GmbH, Urban & Fischer, München
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Therapie - Übliche Resektionsverfahren
• Enukleation
• Isthmusresektion
• Unterpolresektion
• Hemithyreoidektomie
• Operation nach Dunhill
• Totale ThyreoidektomiePaulsen, Waschke, Sobotta Atlas der Anatomie des Menschen,
23.Auflage 2010 © Elsevier GmbH, Urban & Fischer, München
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Therapie - Übliche Resektionsverfahren
• Enukleation
• Isthmusresektion
• Unterpolresektion
• Hemithyreoidektomie
• Operation nach Dunhill
• Totale ThyreoidektomiePaulsen, Waschke, Sobotta Atlas der Anatomie des Menschen,
23.Auflage 2010 © Elsevier GmbH, Urban & Fischer, München
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Therapie - Operationsschritte
• Collierschnitt
• Präparation des Isthmusbereichs
caudal, danach cranial bis zur
Trachea bzw. zum Larynx
• Kapselnahe Durchtrennung
der Oberpolgefäße
• Entwickeln des Schilddrüsen-
lappens mit Durchtrennung der
Kocher´schen Vene
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Therapie - Operationsschritte
• Collierschnitt
• Präparation des Isthmusbereichs
caudal, danach cranial bis zur
Trachea bzw. zum Larynx
• Kapselnahe Durchtrennung
der Oberpolgefäße
• Entwickeln des Schilddrüsen-
lappens mit Durchtrennung der
Kocher´schen Vene
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Therapie - Operationsschritte
• Collierschnitt
• Präparation des Isthmusbereichs
caudal, danach cranial bis zur
Trachea bzw. zum Larynx
• Kapselnahe Durchtrennung
der Oberpolgefäße
• Entwickeln des Schilddrüsen-
lappens mit Durchtrennung der
Kocher´schen Vene
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Therapie - Operationsschritte
• Ab jetzt Neuro-Monitoring
• Tracheale Präparation von caudal
beginnend mit Durchtrennung
aller Äste der A. thyroidea inf.
• Schonende Darstellung des
N. laryngeus recurrens
• Darstellung aller Nebenschild-
drüsen, ggfs. mit Replantation
• Vor dem Zuwenden zur Gegenseite
obligate Neuromonitoring-Kontrolle
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Therapie - Operationsschritte
• Ab jetzt Neuro-Monitoring
• Tracheale Präparation von caudal
beginnend mit Durchtrennung
aller Äste der A. thyroidea inf.
• Schonende Darstellung des
N. laryngeus recurrens
• Darstellung aller Nebenschild-
drüsen, ggfs. mit Replantation
• Vor dem Zuwenden zur Gegenseite
obligate Neuromonitoring-Kontrolle
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Therapie - Operationsschritte
• Ab jetzt Neuro-Monitoring
• Tracheale Präparation von caudal
beginnend mit Durchtrennung
aller Äste der A. thyroidea inf.
• Schonende Darstellung des
N. laryngeus recurrens
• Darstellung aller Nebenschild-
drüsen, ggfs. mit Replantation
• Vor dem Zuwenden zur Gegenseite
obligate Neuromonitoring-Kontrolle
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Therapie - Präparat
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Therapie – 2 Jahre später
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Therapie – Postoperative Komplikationen
• Recurrensparese (2-5% pass., <1% perm.)(abhängig von Resektionsverfahren)
• Hypoparathyreoidismus (10-30% pass., 0-3% perm.)(abhängig von Resektionsverfahren)
• Nachblutung (1-2%)
• Wundinfektion (1-2%)
• Schluckstörung / Nackenschmerzen (häufig)
• Taubheitsgefühl im Narbenbereich
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Therapie – Perioperativer Ablauf
Prästationär
• Vorstellung in der Praxis
– Indikationsprüfung,
Sono-Kontrolle
– ggfs. ergänzende
Diagnostik
– OP-Besprechung
• Anmeldung im
Krankenhaus
• 3-7d vor Eingriff
ambulante vorstationäre
Aufnahme(OP-Vorbereitung,
Anästhesiegespräch)
Stationärer Aufenthalt
• 6h p.o. Kalzium-
Kontrolle (beidseitige
Eingriffe)
• 8h p.o. regelmäßige
Kontrolle des
Halsumfanges
• Rasche Mobilisation
• 1. und ggf. 3. p.o.-Tag
Kalzium-Kontrolle
• Entlassung am 2./3.
p.o.-Tag
Poststationär
4. p.o.-Tag
• HNO-Konsil
• Vorstellung in der Praxis
– Wundkontrolle und
Fadenzug
– Empfehlung Hormon-
Einstellung
– offene Fragen
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Therapie –
Postoperative Hormoneinstellung
Ziel:
• Vermeidung erneuter Knotenbildung
• Vermeidung von Größenprogress SD-Restes
• euthyreote Stoffwechsellage mit (niedrig-)normaler TSH-Spiegel
• Wohlbefinden des Patienten
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Therapie –
Knotenprophylaxe & Hormoneinstellung
• Beginn mit 50µg L-Thyroxin
• Fraktionierte Steigerung der Dosis
• TSH-Kontrolle nach 5 Wochen
• Fein-Einstellung in möglichst kleinen Schritten
• Bei Autoimmunthyreoiditis kein Jodid
Enukleation/ Hemi- Dunhill- Totale
Unterpolresektion Thyreoidektomie Operation Thyreoidektomie
Substitution Jodid L-Thyroxin L-Thyroxin L-Thyroxin
Jodid Jodid
vorläufige 150µg 50µg 100µg 150µgZiel-Dosis - 100µg - 150µg
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Zusammenfassung – Wie?
• Ziel der OP ist möglichst viel intaktes Schilddrüsengewebe zu
erhalten ohne pathologische Veränderungen zurückzulassen
• Die Rate der Komplikationen nach Schilddrüsen-Operationen ist
unter einem erfahrenen Operateur als gering einzustufen
• Bei der postoperativen Hormoneinstellung sollte die klinische
Beurteilung des Patienten nicht vergessen werden
• Bei allen gesundheitsökonomischen Zielstrebungen muss eine
unserer Hauptverantwortungen als Operateure die vernünftige
Indikationsstellung im Sinne des Patienten sein